IMAGENOLOGIA ABDOMINAL

Artculo original

Gastrostoma percutnea guiada por radioscopa.

Evaluacin de la tcnica, resultados y
complicaciones en 50 pacientes
Alberto A. Marangoni, Marcos R. Reginatto, Silvio Marchegiani, Alberto Surur, Juan P. Devallis

INTRODUCCIN

La gastrostoma percutnea bajo gua radioscpica es una tcnica ampliamente difundida en la actualidad, como una de las mejores opciones en pacientes
imposibilitados para efectuar una alimentacin oral
por sus propios medios, en razn de alteraciones de
la regin faringo-esofgica o por una alteracin de

Summary

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origen neurolgico. Si bien existen otras opciones de

colocacin de una gastrostoma, como son la quirrgica o la endoscpica, sta ha sido adoptada como una
tcnica menos invasiva y ha sido frecuentemente citada en la bibliografa mundial desde principios de la
dcada de 1980 (1-6).

Servicio de Diagnstico por Imgenes. Sanatorio Allende. Avda. Hiplito Irigoyen 384. (5000) Crdoba.
Correspondencia (corresponding author): Dr. A. Marangoni.
E-mail: albertomarangoni@hotmail.com
Recibido: Julio 2005; aceptado Octubre 2006
Received: July 2005; accepted: October 2006
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Introduction: The radioscopic percutaneous gastrostomy

is a wide developed technique making possible to provide
a way to feeding patients with deglution travels in fast
and safety form. The aim of this presentation is: to show
the importance of this technique; to evaluate the range of
complications; and to evaluate the results and advantages
of this procedure compared with others methods.
Material and Method: Is a review of 50 percutaneous
gastrostomy made at the Radiology Department, between
September 1999 and October 2004, in patients aged between 14 to 99 years old. It is a retrospectiv, analityc, and
descriptive study from 50 patients whose were send to the
radiology departement after a clinical determination of the
necessity of this procedure.
Results: It were put into the gastric cavity 50 flexible
catheters with Seldinger technique and with 3 gastropexie
sutures. There is no impossibility of catheter implant in
any patient and there is no need to suspend the procedure
because anomalies of the position of the stomach neither of
the others organs like left hepatic lobe. There was minor
complications as edematous of the soft tissue around the
ostomy and (in one patient) a major complication produced by a anomalous skin reaction to the intrinsic structure of the catheter.
Conclusion: We conclude that this technique using gastropexie sutures and flexible catheter implant to provide
feeding is a safe, fast and easy made procedure, with minimal range of complications.
Key Words: radioscopic percutaneous gastrostomy. Gastropexie.

RAR

Introduccin: La gastrostoma percutnea guiada

por radioscopia es una tcnica ampliamente difundida en la actualidad, que posibilita solucionar en
forma rpida y segura los problemas de alimentacin
en pacientes imposibilitados.
Objetivos: Demostrar la eficacia de la tcnica, evaluar las complicaciones, y considerar los resultados y
ventajas del procedimiento en relacin con otros mtodos, segn la revisin bibliogrfica.
Material y mtodo: Se analizaron en forma retrospectiva las gastrostomas percutneas efectuadas en
el Servicio de Diagnstico por Imgenes, en 50 pacientes sucesivos, con edades de entre los 14 a 99 aos,
examinados entre el 21 de septiembre de 1999 hasta
octubre del 2004. Es un estudio retrospectivo analtico descriptivo, de 50 pacientes sucesivos, que fueron
evaluados clnicamente para la realizacin de esta va
de alimentacin.
Resultados: Se colocaron 50 catteres flexibles de
gastrostoma con tcnica de Seldinger, con fijacin
gstrica con tres puntos de gastropexia. No hubo inconvenientes en la colocacin de la sonda en ningn
paciente, no existiendo necesidad de suspender el
procedimiento por posicin anmala del estmago
o por interposicin de otros rganos. Entre las complicaciones, hubo algunas alteraciones menores como
lesiones inflamatorias de la boca de ostoma y, en un
paciente, una lesin grave de la ostoma, secundaria
a una reaccin cutnea anmala a la estructura intrnseca del catter implantado.
Conclusin; La tcnica empleada con suturas de gastropexia y colocacin de sonda flexible para alimentacin por gastrostoma es segura, rpida y de fcil
realizacin, con escasas complicaciones inmediatas y
tardas y, prcticamente, sin complicaciones graves o
que puedan provocar riesgo de vida del paciente.
Palabras clave: gastrostoma radioscpica percutnea. Gastropexia.

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Resumen

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Gastrostoma Percutnea Guiada por radioscopia

La utilizacin de puntos de gastropexia para la

fijacin de la pared gstrica a la pared abdominal ha
disminuido el riesgo de dislocacin del tubo, de hemorragias tempranas o de escape de contenido gstrico hacia el peritoneo.
Si bien algunos autores mencionaron que con esta
tcnica se incrementa el riesgo de infeccin por la ostoma, se ha impuesto sobre las otras formas de colocacin,
en razn de ser una tcnica segura, simple y confiable
para posibilitar la alimentacin en pacientes imposibilitados para efectuar ingesta oral de alimentos.
El objetivo del presente trabajo es demostrar la
tcnica, los resultados y las complicaciones de esta
tcnica de gastrostoma en 50 pacientes sucesivos, enviados al servicio de radiologa por derivacin de las
salas de clnica mdica, unidad de cuidados intensivos o del rea oncolgica, con trastornos graves que
imposibilitaban la alimentacin por va normal de dichos pacientes.

MATERIAL Y MTODO

Es un estudio retrospectivo analtico descriptivo

de 50 pacientes de los cuales fueron 33 hombres (66%)
y 17 mujeres (34%), con edades de 14 hasta 99 aos
(promedio de 56,2 aos).
Las indicaciones clnicas de las gastrostoma
incluyeron enfermedades neurolgicas (n 41, 82 %);
tumores malignos gastrointestinales (n 2, 4%) y patologa maligna de cabeza y cuello (n 7, 14%).
Para efectuar el procedimiento se realiz previamente una consulta con el departamento de intervencionismo, efectundose historia clnica directa o indirecta y examen fsico. Se requiri siempre un estudio
de la coagulacin y, en el comienzo del examen, se
evalu la posicin del estmago por va radioscpica
con el fin de determinar su accesibilidad descartando
una posicin intratorcica del mismo y, por medio de
la ecografa, se evalu la posicin del lbulo izquierdo
del hgado para evitar lesiones del mismo durante la
puncin.
La totalidad de las gastrostomas fueron realizadas por radilogos especialistas en intervencionismo
y, en caso de pacientes con alteraciones neurolgicas
severas, con la asistencia continua de mdicos del departamento de cuidados intensivos durante todo el
procedimiento.
Todos los procedimientos fueron efectuados solamente con anestesia local. Como medicacin previa,
se realiz inyeccin de antiespasmdico por va endovenosa para asegurar hipotona e inmovilidad gstrica y facilitar de esa manera la distensin continua
de la cavidad gstrica. No se utiliz antibioticoterapia
profilctica en ningn caso.
El procedimiento consisti en la colocacin de una
sonda nasogstrica para efectuar la distensin del estmago con aire insuflndose el mismo mediante una
jeringa con pico tipo Bonneau de 60 cc, realizndose
simultneamente la administracin de dos ampollas
de bromuro de hioscina endovenosa. Luego de la in-

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suflacin del estmago con aire a travs de la sonda

nasogstrica, se procedi a la gastropexia percutnea
con agujas adaptadas, incluidas en el set de gastrostoma, continuando mediante la tcnica de Seldinger
con la colocacin de gua metlica y de dilatadores de
calibre progresivo hasta llegar a un dimetro de 14 F.
Finalmente, se coloc un dilatador tipo Peel-Away,
por dentro del cual se posicion el catter flexible definitivo, con baln insuflable en su extremo para asegurar la fijacin del mismo y evitar la salida accidental. El baln fue insuflado con sustancia yodada para
su identificacin y, posteriormente, se fij en piel con
dos puntos de sutura cutnea.
La administracin de sustancias a travs de la
sonda comenz en todos los casos a las 6 horas de colocado el catter mediante la utilizacin de solucin
fisiolgica o dextrosa en flujo continuo lento para evaluar la tolerancia y funcionamiento correcto del catter. La alimentacin con sustancias de mayor consistencia, se comenz en un lapso de entre 12 y 18 horas
posteriores al procedimiento. Mientras, se asegur la
hidratacin de los pacientes mediante la sonda nasogstrica, la que fue retirada al comenzar la alimentacin. La indicacin de la cantidad de caloras y forma
de administracin del alimento fue efectuada por el
departamento de nutricin de nuestra institucin.
El promedio de duracin del procedimiento fue
de 30 minutos (+/- 15 minutos).
Las complicaciones fueron divididas en menores
y mayores. Se consideraron complicaciones mayores
a: peritonitis, hemorragia con necesidad de transfusin, o cualquier situacin que necesit la remocin
de la sonda; y complicaciones menores a: infecciones
superficiales, malfuncionamiento de la sonda, aspiracin con riesgo de neumona, recambio temprano de
sonda o lesiones de la boca de ostoma.
El criterio de recoleccin de datos fue definido al
principio del estudio y se incluyeron las indicaciones,la
colocacin inicial, las complicaciones, la mortalidad a
los 30 das y el seguimiento del intervalo, el nmero
y las indicaciones de recambios de sondas, como as
tambin el tiempo de iniciacin de la alimentacin.
Los pacientes con ascitis y aspiracin con bronconeumona, tambin se registraron.
Las complicaciones mayores y menores fueron
definidas antes del estudio y fueron tomadas como un
componente comparativo de aquellas observadas en
la literatura. Los pacientes con un seguimiento menor
de 14 das que no desarrollaron complicaciones se excluyeron del rango de complicaciones menores. Todos
los pacientes seguidos por un mes fueron excluidos
del rango de mortalidad de 30 das.

RESULTADOS

En todos los casos de nuestra serie la colocacin

de la sonda de gastrostoma fue posible, sin encontrar
impedimentos por la posicin del estmago y sin obstculos por interposicin del colon o del hgado.
La colocacin de los puntos de sutura mediante

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Alberto A. Marangoni et al.

Fig. 2: Se visualizan los tres elementos metlicos, en disposicin

triangular, correspondiente a los puntos de gastropexia (flechas).

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Fig. 3: Visualizacin de la gua metlica de dilatadores (flecha) y
dilatador avanzando hacia la cavidad gstrica (flecha gruesa).

yunostoma, utilizando la misma tcnica de entrada

pero con un catter de longitud apropiada para llegar
a la regin yeyunal.
De los 50 procedimientos realizados, hubo complicacin mayor en dos pacientes (4%). En uno de los
casos, se present en una paciente de 58 aos con cncer larngeo, a quien se le efectu la gastrostoma con
catteres de un material distinto al utilizado en el resto
de los pacientes. La paciente sufri en los primeros 5
das la aparicin de celulitis con algunas excoriaciones y un aumento en el tamao del rea de ostoma.Se
prescribieron antibiticos por sugerencia del servicio
de infectologa. Posteriormente, present una sepsis,
agravando su mal estado clnico, finalizando con defuncin a los 30 das del procedimiento.
En otra paciente de sexo femenino, con infarto
talmico bilateral, se produjo un neumoperitoneo du-

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Se efectuaron en todos los procedimientos tres

puntos de sutura o anclaje de gastropexia para atraer
la pared del estmago a la pared abdominal, sin inconvenientes de hemorragia. Se colocaron en forma
de tringulo para permitir la realizacin del abocamiento en su centro (Fig.2).
Para la colocacin del catter se comenz con la
introduccin de una aguja de puncin, a travs de la
cual se pas una gua metlica y, con tcnica de Seldinger convencional, se procedi a dilatar con dilatadores de dimetro progresivo hasta un dimetro de
14 F (Fig. 3). Al final del procedimiento de dilatacin,
se utiliz un dilatador tipo peel-away, por dentro del
que se pas finalmente el catter definitivo, facilitando con el uso de este sistema, la entrada del mismo
a la cavidad gstrica (Fig. 4). Por ltimo, una vez colocado el catter en posicin intragstrica adecuada,
se insufl el baln mediante sustancia yodada, para
evitar la salida accidental del catter y se asegur al
catter con dos puntos de sutura cutnea (Fig. 5).
Se consider consolidada a la ostoma despus
de diez das de la colocacin, lapso de tiempo necesario para permitir el recambio de la sonda si fuese
necesario o en caso de salida accidental de la misma
(Fig. 6 a y b), y despus de 30 das, para la colocacin
de un botn de gastrostoma en caso de indicarse el
mismo(Fig. 7 a y b). Este botn fue colocado en 4 pacientes de nuestra serie (8%) y se indic en aquellos
pacientes que deban portar la gastrostoma por tiempo muy prolongado.
En dos pacientes (4%), se realiz una gastroye-

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Fig. 1: Paciente con sonda nasogstrica, a travs de la cual se introdujo aire en cantidad necesaria para una distensin gstrica
mxima. Se identifica aguja para marcacin para realizar puntos
de sutura para la gastropexia.

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un sistema de anclaje metlico y traccin por hilo externo provisto por los sets de colocacin fue realizada
en todos los pacientes de nuestro trabajo (Fig. 1).

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Fig. 4: ltimo dilatador del procedimiento, de tipo Peel-Away

(cuyo extremo proximal se indica con flechas), para permitir el
paso sin dificultades del catter flexible definitivo.
Fig. 5. Catter en posicin intragstrica adecuada, con insuflacin
del baln mediante sustancia yodada.

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Gastrostoma Percutnea Guiada por radioscopia

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b
a
Fig. 6 (a y b): Insuflacin del baln con sustancia yodada para evitar la salida accidental (flecha en a) y prueba de permeabilidad, con
pasaje de contraste por la sonda definitiva, previo a la fijacin cutnea con puntos de sutura (b).

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b
Fig. 7 (a y b): Colocacin del botn de gastrostoma en un paciente
que necesita largo tiempo de nutricin por esta va. Se comprueba
la permeabilidad y correcta posicin mediante introduccin de sustancia baritada (a) y se muestra el tipo de dispositivo colocado en
dicho paciente (b).

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Gastrostoma
Gastroyeyunostoma

Grfico 1

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Complicaciones Menores
50
40
30

Total de Pacientes

20

Complicaciones
menores

10
0

Grfico 2

Complicaciones Mayores

50
40
30
20
10
0

Total de Pacientes

Grfico 3

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Tcnicas Utilizadas

Complicaciones Mayores

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rante las primeras 12 horas de la colocacin, debido

a una mala fijacin del estmago, con desplazamiento del mismo y pasaje de lquidos y aire al peritoneo
(Fig. 8 a y b). Se realiz tomografa axial computada
para confirmar la complicacin y se decidi traccionar al estmago con el baln insuflado atrayndolo
hacia la pared y continuando con alimentacin por
sonda nasogstrica por 72 horas hasta recomenzar
la alimentacin por la gastrostoma. Al cabo de ese
tiempo, la alimentacin se recomenz sin inconvenientes, no requiriendo ciruga correctora. Finalmente, se coloc a los 4 meses botn de gastrostoma en
esta paciente.
Las complicaciones menores se presentaron con
ms asiduidad, destacndose como la ms frecuente
la salida de sonda en forma temprana (antes de los 7
das) por mltiples causas, predominando las iatrognicas por inadecuada manipulacin o utilizacin de
la sonda, lo que se produjo en 8 pacientes de nuestra
serie (16%). Las tcnicas efectuadas y las complicaciones mayores y menores, se muestran en los Grficos
1, 2 y 3.
Todos los pacientes se vieron beneficiados por la
alimentacin efectuada por esta va, ya que las condiciones de nutricin de los mismos favorecieron la
evolucin clnica en forma clara y objetivada por los
mdicos a cargo de los pacientes, y posibilitando la
continuidad de los tratamientos iniciados en los enfermos, siendo particularmente beneficiados aquellos
con lesiones tumorales de la va area en tratamiento
con radioterapia.

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Fig. 8 (a y b): Una complicacin mayor en una paciente de sexo femenino en la que se produjo pasaje de aire y lquido a cavidad (flechas en
a y b), procedindose a la traccin accesoria de la pared gstrica hacia la pared abdominal, utilizando el baln de la sonda y fijndolo traccionando, con puntos de sutura cutnea. Se detuvo la alimentacin por esta sonda durante 48 horas, y no requiri ciruga correctora.

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DISCUSIN

Los resultados observados a partir de esta revisin de los procedimientos de gastrostoma con tcnica de fijacin por medio de gastropexia con tres puntos de sutura para adhesin del estmago a la pared
abdominal, bajo gua radioscpica, han demostrado
el importante aporte de la tcnica en ofrecer una alternativa til y eficaz en pacientes que presentan imposibilidad para la ingesta oral de alimentos. El desarrollo que ha alcanzado actualmente el intervencionismo
guiado por imgenes, las condiciones de asepsia que
se observan en los procedimientos, la disponibilidad
de alta tecnologa para la gua, la cada vez ms alta
calidad de los materiales disponibles para los procedimientos intervencionistas y la habilidad adquirida
por los especialistas en el intervencionismo, ha posibilitado que esta tcnica de gastrostoma sea muy segura, de rpida realizacin, efectiva y de menor costo
que otras tcnicas, para ofrecer una alternativa til en
el manejo de estos pacientes.
El procedimiento de gastrostoma percutnea se
comenz a implementar desde principios de la dcada del 80 y, en sus comienzos, se desarroll experimentalmente en animales, permitiendo llegar en la
actualidad con pocas complicaciones y a hacer ms
aceptable este procedimiento. (7)
En este trabajo se evalu la tcnica de gastrostoma percutnea con tcnica de Seldinger, utilizada
en los pacientes de esta serie. Este mtodo de realizacin, ha sido adoptado por la mayora de los autores
citados en la bibliografa, debido a su practicidad y
fcil control.(1,2,3,4,8,9) Adems, tiene un menor costo
en relacin con otros mtodos o tcnicas empleadas,
como la endoscopa y la quirrgica, segn lo sealado por muchos autores.(10,11,12) No obstante, estas ltimas no deben ser desechadas totalmente, ya que
pueden contribuir a la realizacin de la gastrostoma
en determinadas situaciones clnicas o inherentes a la
condicin del paciente que puedan contraindicar la
gastrostoma percutnea, tales como imposibilidad
de posicionar una sonda nasogstrica para insuflacin del estmago, signosintomatologa de gastritis
severa o de lcera gstrica, o malas condiciones de
coagulacin.
En nuestros pacientes, la gastrostoma fue elegida
en la mayora de los casos sobre la gastroyeyunostoma, debido a que es ms prctico para su realizacin
y para el emplazamiento del catter. No hay diferencia entre ellas en cuanto a las complicaciones pos procedimiento (6,13,14) y puede ser considerada como ms
fisiolgica en el aporte de alimentos o de elementos
nutritivos en los pacientes (2).
Algunos autores han desarrollado y aplicado
en sus pacientes la gastroyeyunostoma percutnea
abandonando a la gastrostoma simple, aduciendo
un mayor nmero de complicaciones secundarias
a los puntos de gastropexia. (15,16,17) Si bien esto debe
ser considerado como una posibilidad, ya que los
puntos de fijacin realizados en forma inadecuada o

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con demasiada traccin pueden originar alteraciones

isqumicas cutneas, no ha sido una complicacin
importante observada en nuestros pacientes, ya que
siempre fue cuidadosa la realizacin de las suturas,
tratando de evitar una exagerada retraccin de los tejidos para preservar su viabilidad.
Una alteracin fisiolgica posible con la tcnica
de gastrostoma observada en algunos pacientes de
nuestra serie, es la posibilidad del reflujo gastroesofgico. Pero este problema no fue considerado como
importante y fue incluido como una complicacin
menor. Los pacientes que mostraron esta condicin no
sufrieron alteraciones de mayor cuidado, como puede
ser la aspiracin broncopulmonar, y el inconveniente
fue solucionado reposicionando el extremo del catter en situacin ms distal dentro de la cavidad gstrica o modificando la posicin del paciente durante la
administracin del alimento. En otros casos, se produjo una adaptacin espontnea a la nueva situacin de
alimentacin, sin requerir reposicionamientos u otras
maniobras.
Una de las ventajas ms importantes de esta tcnica es la posibilidad de comenzar con alimentacin
en forma rpida, pocas horas despus de instalada
la gastrostoma. Coincidiendo con la mayora de los
autores, la introduccin de sustancias lquidas puede
comenzarse en forma prcticamente inmediata (en un
promedio de 4 a 6 horas posteriores en nuestros pacientes) y el aporte de sustancias ms slidas en un
promedio de 12 a 18 horas, sin aparicin de inconvenientes en los pacientes evaluados para este trabajo.
Slo se debi reposicionar con mayor traccin al catter en un paciente para su mejor adhesin a la pared
abdominal.
Se evaluaron por separado las complicaciones
mayores y menores. Las consideradas como mayores
(neumoperitoneo por falta de adhesin adecuada y
sepsis secundaria a complicacin de la ostoma, respectivamente), se presentaron en dos pacientes (4%)
de nuestra serie, siendo esta cifra similar, aunque levemente superior, en comparacin con otros trabajos.
(5,6,10,17)

Las consideradas menores se presentaron tambin en nmero levemente mayor en relacin a otros
trabajos publicados. No obstante, la comparacin y la
identificacin de complicaciones menores es difcil, ya
que cada grupo de trabajo observa de manera diferente a las situaciones menores que pueden dificultar
la viabilidad de las gastrostomas. Hechos que pueden ser considerados anormales o como dificultades
para algunos autores, pueden no ser considerados
como complicaciones por otros. Estas complicaciones
menores pueden estar tambin en relacin a la experiencia y al aporte cuidadoso del resto del equipo de
salud, ya que el cuidado inmediato es patrimonio del
mdico actuante, pero el mediato debe ser observado
en forma idnea por el resto del equipo de salud (personal de enfermera, nutricionistas, fisioterapistas) e
incluso por los familiares a cargo del cuidado de los

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Alberto A. Marangoni et al.

pacientes en estas condiciones. Sin embargo, y a pesar

de nuestro estricto control y seguimiento en nuestros
pacientes, las complicaciones menores aparecieron en
forma frecuente (en 14 de nuestros 50 pacientes: 28%).
De esto se deduce que los pacientes deben continuar
en la esfera del control y cuidado de los pacientes por
parte del mdico actuante, interesndose en las condiciones futuras y la evolucin de la ostoma, como
as tambin solucionar paso a paso los inconvenientes
que pueden surgir de la colocacin del catter.
Tambin se debe resaltar que se han descrito otras
formas de realizacin de la gastrostoma con gua diferente a la radioscpica. Es el caso, por ejemplo, de la
gua bajo Tomografa Computada que fue realizada
en pacientes con antecedentes quirrgicos de gastrostoma parcial y cirugas en esfago, segn lo referido
por algunos autores en la bibliografa consultada (18).
No hemos utilizado esta metodologa en nuestros pacientes pero debe ser tenida en cuenta como opcin en
pacientes con cirugas gstricas importantes.
Para resaltar su importancia, hay que recordar
que puede ser til en pacientes portadores de tumores
del tubo digestivo alto, debido a la imposibilidad de
posicionar una sonda nasogstrica que permita la insuflacin del estmago, condicin indispensable para
iniciar el procedimiento (19).
Finalmente, un hecho importante a sealar es que
una vez finalizada la utilidad de la gastrostoma, el
catter puede ser retirado en forma rpida y sencilla y
la ostoma se cierra per se, sin necesidad de recurrir a
otros procedimientos. Esto acontece en pacientes tratados por tumores de la va area alta con radioterapia, los que, con la disminucin del efecto de masa o
la desaparicin de la tumoracin que dificultaba la ingesta oral por el tratamiento efectuado, pueden recomenzar con su alimentacin oral sin inconvenientes.
En el resto de los pacientes afectados por alteraciones
neurolgicas, generalmente en los que la sonda debe
permanecer por tiempo muy prolongado, tambin es
sencillo el recambio de sondas o la colocacin de botones de gastrostoma, que posibilitan un manejo ms
simple de la alimentacin por dicha va.

cacin de una opcin de alimentacin de enfermos

incapacitados para la alimentacin oral.
Las complicaciones se han minimizado en forma
extrema y slo se requiere una adecuada preparacin
e instruccin del resto del equipo de salud y de los
encargados del cuidado de los pacientes para evitar
salidas accidentales del catter o alguna otra complicacin menor.

CONCLUSIN

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Pgina 119

La tcnica de gastrostoma percutnea guiada por

radioscopia y efectuada en las salas de radiologa en
adecuadas condiciones de asepsia y control, se ha impuesto y difundido ampliamente en los ltimos aos
en todo el mundo.
Se ha constituido en un opcin vlida, sencilla de
realizar y de bajo costo, para la alimentacin en pacientes altamente incapacitados para la alimentacin
oral.
La correcta eleccin de los pacientes como candidatos a recibir este procedimiento, el desarrollo de
habilidad por parte de los mdicos actuantes, la creciente tecnologa en aparatos y en set de catteres y
sondas, han favorecido la evolucin de esta tcnica
que puede considerarse como de eleccin en la apli-

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