Art. Alternativa en Fibrosis Origi PDF

volumen 3 numero 2 abril-junio 2011
Editor
Consulting Biostatistician
Juan Armendriz Borunda
Rogelio Troyo Sanromn
Associate Editors
Editorial Board
Estuardo Aguilar Crdova (Boston, USA)

Bertha Adriana lvarez Rodrguez (Guadalajara, Mxico)
Jaime Berumen Campos (Mexico City)
Adrin Daneri Navarro (Guadalajara, Mxico)
Bruno Escalante (Mexico City)
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Javier Eduardo Garca de Alba (Guadalajara, Mxico)
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Massimo Pinzani (Florence, Italy)
Horacio Rivera Ramrez (Guadalajara, Mxico)
Ana Soledad Sandoval Rodrguez (Guadalajara, Mxico)
Edgar Vzquez Garibay (Guadalajara, Mxico)
Blanca Estela Bastidas Ramrez (Guadalajara, Mxico)

Carlos Beas Zrate (Guadalajara, Mxico)
Ernesto Germn Cardona Muoz (Guadalajara, Mxico)
Alexandra Carnevale (Guadalajara, Mxico)
Alfredo Celis de la Rosa (Guadalajara, Mxico)
Claudia Chan Gamboa (Guadalajara, Mxico)
Alfredo Corona Rivera (Guadalajara, Mxico)
Alejandro Garca Carranca (Mexico City)
Jess Javier Garca Bauelos (Guadalajara, Mxico)
Roberto Javier Gmez Amaro (San Luis Potos, Mxico)
Baudelio Lara Garca (Guadalajara, Mxico)
Silvia Lucano Landeros (Guadalajara, Mxico)
Vicente Madrid Marina (Cuernavaca, Mxico)
Roco Mariaud Schmidt (Guadalajara, Mexico)
Armando Martnez Ramrez (Guadalajara, Mxico)
Jos Navarro Partida (Guadalajara, Mxico)
Daniel Ortuo Sahagn (Guadalajara, Mxico)
Rodrigo Ramos Ziga (Guadalajara, Mxico)
Ana Rosa Rincn Snchez (Guadalajara, Mexico)
Mara del Refugio Torres Vitela (Guadalajara, Mxico)
Mario Salazar Pramo (Guadalajara, Mexico)
Susana del Toro Arreola (Guadalajara, Mxico)
Mnica Vzquez del Mercado (Guadalajara, Mxico)
Brbara Vizmanos Lamotte (Guadalajara, Mxico)
Editorial Staff
Moiss Romero Vargas

Gustavo Lpez Prez
Marco Antonio Castillo Morn
Lesly Roco Aparicio
Nidia Magaly de la Cruz Gutirrez
Archivos de CIENCIA Revista en Ciencias de la Salud, Volumen 3, Nmero 2 abril-junio 2011, es una publicacin trimestral editada por la Universidad de Guadalajara a travs del Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Avenida Jurez No. 975, Col. Centro, Guadalajara, Jalisco, 44100, Tel. 31344661. http://www.cucs.udg.
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Nivel, Col. Independencia C.P. 44340, Guadalajara, Jalisco, Mxico. Tel. (0133)10585200 ext. 3943, 3882, fax: 3884. Nmero de reserva de Derechos al uso exclusivo:
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fuente y con autorizacin del editor.
Esta obra cont con apoyo financiero del Programa de Difusin y Divulgacin de la Ciencia, la Tecnologa y la Innovacin, del Consejo Estatal de Ciencia y Tecnologa
de Jalisco (2011, folio 615).
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Subdirector General de Enseanza e Investigacin
Mtro. Vctor Manuel Ramrez Anguiano
Consejo Editorial del Centro Universitario

de Ciencias de la Salud
Consejo Estatal de Ciencia y Tecnologa

del Estado de Jalisco
CONTENTS / CONTENIDO
ORIGINAL ARTICLES | ARTCULOS ORIGINALES
204

The brain and creativity

R Ramos-Ziga, A Quiones-Hinojosa,
MR Ochoa-Plascencia, PM Casillas-Espinosa,
JA Sanchez-Prieto
208

Factibilidad, relevancia y pertinencia de la

formacin profesional en gestin de la calidad
en los servicios de salud
A Martnez-Ramrez, AI Gonzlez-Ramella,
E Angulo-Castellanos, MR Kumazawa-Ichikawa,
CA Silva-Maciel, VM Ramrez-Anguiano,
S Chvez-Ramrez, JC Lpez-Mora
volumen 3 numero 2 abril-junio 2011
COVER FIGURE | EN PORTADA
CONCISE REVIEWS | ARTCULOS DE REVISIN

213

Valor de la prueba pericial y la opinin

tcnico mdica en el conflicto mdico legal
AJL Marielarena-Marielarena,
A Martnez-Contreras, L Cote-Estrada,
E Lpez-Gavito
218

Aspectos embriolgicos genticos y

ambientales del labio hendido con o sin paladar
hendido no sindrmico (LPHN) una visin
para el profesional de la salud
EJ Ramrez-Lizardo, V Ledezma-Gmez,
IP Dvalos-Rodrguez, SE Totsuka-Sutto,
TA Garca-Coban, AG Ornelas-Hernndez,
ML Torres-Gonzlez, L Garca-Benavides,
EG Cardona-Muoz
225

Alternativa de tratamiento en fibrosis

BE Alcntar-Daz, BC Gmez-Meda,
J Armendriz-Borunda
232

Evaluacin, categorizacin y tratamiento en la

sala de urgencias ante el paciente peditrico
con trauma cerrado de trax
KI Avils-Martnez
El trasplante de 3x106 clulas endoteliales progenitoras por vena de la

cola en ratas sanas de la cepa Sprague dawley se monitorea empleando
tomografa por emisin de positrones con tomografa multicorte (PET/CT).
6 horas post-admnistracin se observa que la mayora de las clulas se
localizan en el bazo e hgado.
Author: Dra. Ana Soledad Sandoval Rodrguez
INSTRUCTIONS TO THE AUTHORS | INSTRUCCIONES

PARA LOS AUTORES
ORIGINAL ARTICLES / ARTCULOS ORIGINALES
archivos de ciencia vol. 3, no. 2, 2011
The brain and creativity

R Ramos-Ziga1, A Quiones-Hinojosa2, MR Ochoa-Plascencia1,
PM Casillas-Espinosa1, JA Sanchez-Prieto1
All types of artistic creativity have invariably been associated to one body organ or another. Historically, the heart
has been associated to poets and has been considered a vehicle for expression of the most sublime feelings that
are linked to the arts. However, starting with Hippocratess oath, about the scientific thought and more rational
theories of man and nature of disease, the descriptions of anatomists and functional discoveries about the brain,
this idea has changed. When the components of reflexes, biochemical maps and functional discoveries of the brain
came to light, the encephalon acquired a cognitive and existential connotation; since then, the brain has been the
focus of attention as the basic organ for creative activities in individuals. In conclusion, the emotions are involved
in and modulate our sensory perceptions of the environment. We come to a given response through the interaction of the most primitive feelings and we regulate them through the primary cortical inhibitory and excitatory
processes in the course of life. In conclusion, these feelings are ultimately expressed as a result of a mathematical
equation of adding the primary experiences to come to a finished product: a literary work, an essay, a musical piece
or a painting. The brain and creative activity will always share an unbreakable bond.
For most poets, poetry is nothing but a current comment about their
private life, a transcription in verse of the prose of destiny.
e. tegner
reative activity has invariably been associated to one body organ or another. The heart, for instance, has been associated
with poets and considered the vehicle for the expression of the
most sublime feelings that are linked to the arts. The heart-centered theory prevailed for a long time, and is still culturally present in many societies.
With the Hippocratess ideas, in relationship a more rational
and scientific explanation about the man, their anatomy and the
disease without a magic think, the descriptions of anatomists
and the functional discoveries of the brain, these ideas began to
change. The proposal from Ren Descartes cogito ergo sum, (I
think, therefore I am) gave the brain a cognitive and existential
connotation; and since then, this organ has been the center of attention as the basic organ in the creative activity of an individual.
Affiliations
1
Department of Neurosciences and Neurosurgical Research. CUCS. University of Guadalajara. Guadalajara, Jalisco; Mxico.
2
Neurosurgery Dept. The Johns Hopkins University. Baltimore, MD, USA.
Address reprint request to: Rodrigo Ramos Ziga, M.D., Ph.D. Department of
Neurosciences/Neurosurgical research. CUCS.University of Guadalajara. Guadalajara, Jalisco; Mxico. Victoria 1531. Providencia. CP 44630. Tels y Fax: 36427963,
36427964, 36420937, 36402277 Guadalajara, Jalisco. Mxico.
E-Mail: rodrigor@cencar.udg.mx
Potential conflict of interest: Nothing to report.
Key words: Brain cortex, reflexes, emotion, brain development, epilepsy,
neuropsychiatry.
Palabras clave: Corteza cerebral, reflejos, emociones, desarrollo cerebral, epilepsia,
neuropsiquiatra.
204
A text from H. Balzac say: The art is born in the brain, not in the
heart [2,3,7].
Deep in its environmental context, that is, its natural, cultural,
social, political and even religious or mystical surroundings, the
brain has responded with distinctive forms of artistic expression
that are a clear reflection of its circumstance and evolutionary nature in a human being. By means of the motor activity in the hand
of the painter, the musician, as well as the scribe, a typical neurophysiological reflex phenomenon is integrated, which allows to
capture environmental stimulation through sensory perception.
Later, through afferences and specific pathways this information
reaches different parts of the brain where it is deciphered and
processed by means of highly specialized circuits. Finally, this
information, already processed and with several touches of motor emissions and affective workings, looks for an ideal way to
express itself by means of an efferent system that transforms all
these products of nature in the brain to reach artistic expression
[5,6].
The word end is, however, utopic for artists. Their arts work no
end; creation never ends in terms of producing, reading or exhibiting a piece. The destiny of every piece of art will ultimately be
the revolution and the impact on the sensibility of all those who
are the recipients of their work. And more than being a transformation of the artist, it is simply a proposal that fosters our perception and reveals what we do not see, and that nature has always
provided for us in many ways of beauty through the beaux arts
[16,18,19,28].
Artists may express their interpretation of their natural environment through the artistic means that provides them with greater
plenitude, but they also seek to express it so that it, in turn, has
a greater impact on the receiver brains. As in the case of use of
natural products to stain in the pre-hispanic time Mxico and
Latin America, for example, from cochineal (Dactylopius coccus costa) and its red color (figure 1). This insect was the most
important natural source of red color by Indians in Mxico, because had a high concentration of carminic acid. Many choices of
color was possible, combining natural alkalis or acids substances
to stain their clothes, skin, and of course support many artistic
expression [21,22].
Figure 1. Picture in natural-organic red color from cochineal.

From R. Ramos-Ziga
The brain creativity has many expressions in the art in the same way of
nature. The Carmin (red) color, is from high concentrations of carminic
acid, from a natural insect (cochineal ) and prickly pears, were the cochineals that dyes them like blood and was source of inspiration for many
prehispanic artist. Here, they say that people carry a part of their land in
their veins, that the people also have blood of cochineal.
Sometimes this effect reaches such magnitude that the adrenergic discharge and the brain reaction was described in Stendhals
Syndrome, when the same author travels to Florence and admires
Volterranos painting: Good heavens, it is so beautiful! I went
into an emotional state in which heavenly sensations of the beaux
arts join the most passionate feelings. When I left the Santa Croce
my heart beat strongly, I was out of myself and was afraid of falling
to the floor. [27].
The brain training process takes place since the early years of life,
probably since the stage of nano-molecular development of the
brain early in the mothers womb. The first stimulation and environmental conditions are crucial for developing a certain pattern
of brain skills. Certainly genetic influence is crucial to consider
that possibly our primary biological armamentarium acts according to our capacities. But it is also crucial that there is a propitious
environment for these skills to develop [20].
Such is the case of the production of art, paraphrasing Descartess
concept applied to literature in which we can say: I read, therefore I am. Or: I paint; therefore I am, for the case of painters.
This information is gradually assimilated in the course of life and
if the cumulative conditions of these experiences find a precise
r ramos-ziga et al
moment and the right environment, they simply occur, are expressed and speak for themselves. Henri Matisse stated that the
artist works gradually to incorporate and assimilate the outside
world until the object that he draws becomes a part of him and
can be projected in the canvas as his own creation.
Emotions are also involved and they modulate our sensory perceptions of the environment. We produce a given response with
the interaction of the most primitive feelings of the brain: satiety,
hunger, wrath, sexuality, thirst; and we modulate them through
cortical inhibitory processes learned in the course of life. These
are ultimately expressed as the result of a mathematical equation
made of additions of primary experiences and subtractions of inhibited experiences, resulting in a finished product such as a literary work, an essay, a musical piece or a painting.
Even though it is now clear that the intellectual capacity to process sensory perceptions of an individual and translate them into
a voluntary command is an essential role of the brain in art creation; little have we thought about the behavior of the brain under conditions as peculiar as disease and its impact on creativity.
Apparently, adverse conditions and their effect on the perception
of the brain have been crucial for molding the creative behavior
of some artists, not only concerning their capacity, but also the
different topics, moments and tones with which these creative actions have been expressed by many of the geniuses in literature,
painting, music or the arts [1,4,10,11,14,15].
We do not always consider the normal brain behavior under
those circumstances. Often the abnormal behavior or reaction
of the brain is crucial for artistic expression (abnormal meaning
different or out of the ordinary in an average behavior curve of a
given population). That is, they represent the extremes of brain
behavior in a statistical pattern described in a Gauss plot. Thus,
curiously, the behavior extremes of the brain have been the most
productive. It seems as though disease or life complexities were
intimately linked to productivity in art and once in a while to science.
In the case of science, there are those who try to explain this
based on metaphors. It is thought that scientists are like revolutionaries; in the sense that they are unhappy with the status
quo and in looking for new options to solve the different ways
of approaching scientific problems. Likewise, artists are linked to
certain periods or productive cycles directly related to the level of
their emotions and the specific conditions of their environment.
They may live a self revolution because of their inner dissatisfaction and in its artistic expression present show the climax of their
dilemmas [8].
Systemic disease and interactions with psychotropic substances,
such as the opium dreams of De Quincey, or the mezcal expressions of Huxley [27], the Benzedrine use by Graham Greene
[13], and different neuropsychiatric diseases and even epilepsy
in its different clinical expressions have historically been a clinical
precedent in many of the masterpieces of the artistic creation of
the world. Such is the case of the sacred disease in which epilepsy had an apparently close relationship with geniality. Petrarch,
205
r ramos-ziga et al
Pascal, Moliere, Byron, Flaubert, sailed in these waters with oscillating waves between seizures and creativity. Dostoyevski himself
described his postictal behavior in the following way: For two or
three days it was impossible for me to work, write or even read,
since my mind and soul felt torn. Much of the information concerning his clinical pattern was captured in his characters: such is
the case of prince Myshkin from The Idiot. The strong impact
of epilepsy in this case on creative expression is referred to by the
author in one of his books: What do I care if it is a disease? What
do I care if it is normal or not, if when I remember it once it is
gone and I am healthy I still see that moment as perfectly beautiful and harmonious and if it makes me feel emotions until then
unsuspected, if I am left with a sense of magnificence, abundance
and eternity and I become reconciled with everyone, if it arises
gloriously and heavenly in the highest synthesis of life? [17,27].
In a different perspective of creativity, what would have been of
the artistic expression of the blooming years of Vincent van Gogh,
without the compulsive hypergraphy with which his disease was
expressed: I paint as if I am possessed, more than ever, in a silent
frenzy. I struggle with all my might to master my art and I tell myself that success would be the best medication for my disease. My
brushes run between my fingers as the bow in a violin. Crows
Over The Wheat Field (figure 2) reflects, as no other painting,
the maniacal component of his personality through stormy and
spinning brush strokes, added to the mysteriously and recurrently appearing crows, which were also the expression of the depression and anxiety that ultimately drove him to suicide. Van Gogh
once said: The crisis came while I was painting in the fields one
stormy day I felt scared from anxiety. You have to reach an extreme to be able to achieve those strident yellow tones [27].
finally been placed in the history of evolution of creativity. In this

day and age, we have come to understand the neuroanatomical
correlation and its functions. The brain has responded according
to the expectations of an enriched environment with all sorts of
information and has given way to a new brain with a restructured
functional circuitry. Although it might seem that the brain and
its cortex are the same as long ago, the evidence shows that its
evolutionary course has not stopped.
Today, our dilemma is that just when we have managed to have
a greater functional knowledge of this marvelous organ, seat of
intelligence and awareness, and after having thoroughly reviewed
its structure, we find ourselves with the news that the brain has
changed. Our commitment in this field of science and art is to go
on with further studies with the perspective of a revolutionary
contemporary brain with a transformed neocortex and its nanostructures, and thus help explain, at least partially, the creativity
of the present and what is expected for the future [9,23,24,25].
References
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11.
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13.
14.
Figure 2. Crows Over The Wheat Field by Van Gogh

Reflects, as no other painting, the maniacal component of his personality
through stormy and spinning brush strokes, added to the mysteriously and
recurrently appearing crows, which were also the expression of the depression and anxiety that ultimately drove him to suicide.
Finally, in musical terms, I will refer to the example of Robert

Schumann, who just like Haendel, composed with amazing speed
and ease during his manic phases. The Kreisleriana, for example,
a key work of his musical production, was composed in only six
days [12,26]. This duality concerning creativity and the brain has
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El cerebro y la creatividad
R Ramos-Ziga, A Quiones-Hinojosa, MR Ochoa-Plascencia, PM Casillas-Espinosa, JA Sanchez-Prieto
Todos los tipos de creatividad artstica tienen invariablemente una asociacin con algn rgano del cuerpo humano. Histricamente, el
corazn ha sido asociado con poetas y ha sido considerado el vehculo para la expresin de los ms sublimes sentimientos artsticos. Sin
embargo, esta idea ha cambiado; iniciando con las propuestas Hipocrticas acerca del pensamiento cientfico hasta las teoras ms racionales
acerca del hombre y la naturaleza de la enfermedad; desde las descripciones de anatomistas hasta los descubrimientos funcionales acerca del
cerebro. Cuando los componentes de los reflejos, los mapas bioqumicos y los descubrimientos funcionales del cerebro vieron la luz, el encfalo
adquiri una connotacin cognitiva y existencial; desde ese momento el cerebro ha sido el foco de atencin como el rgano bsico para las actividades creativas del individuo. En conclusin, las emociones estn involucradas en la modulacin de las percepciones sensoriales de nuestro
entorno. Hemos llegado a esa conclusin a travs de la interaccin de los sentimientos ms primitivos y los hemos regulado en el transcurso
de nuestra vida, por medio de procesos excitatorios e inhibitorios de la corteza primaria. Estos sentimientos son finalmente expresados como
resultado de una ecuacin matemtica donde se suman las experiencias primarias para llegar a un producto final: un trabajo literario, un
ensayo, una pieza musical o una pintura. El cerebro y la creatividad siempre tendrn una relacin interminable.
207
a martnez-ramrez et al
ORIGINAL ARTICLES
Factibilidad, relevancia y pertinencia de la

formacin profesional en gestin de la calidad
en los servicios de salud
A Martnez-Ramrez, AI Gonzlez-Ramella, E Angulo-Castellanos, MR Kumazawa-Ichikawa, CA Silva-Maciel,
VM Ramrez-Anguiano, S Chvez-Ramrez, JC Lpez-Mora
Introduccin. El objetivo del estudio fue identificar la factibilidad, relevancia y pertinencia de nuevos programas
acadmicos de alto nivel formativo: especialidad y maestra en gestin de la calidad y seguridad de los servicios
de salud. Metodologa. El Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara, Mxico,
realiz un estudio de mercado de enero a febrero de 2009, a travs de 20 entrevistas a profundidad a personas clave
de los servicios de salud de la zona metropolitana de Guadalajara Jalisco, Mxico. La entrevista fue realizada por un
entrevistador profesional, fue audiograbada y tuvo una duracin aproximada de 30 minutos. El anlisis se llev a
cabo en tres etapas: 1) Transcripcin textual; 2) Reduccin de datos o codificacin; 3) Disposicin y transformacin
de datos. Resultados. En general se percibe una necesidad creciente de contar con un especialista en gestin de la
calidad de los servicios de salud; la oferta de un programa acadmico con esa orientacin es altamente pertinente;
los criterios y polticas actuales justifican la creacin de un puesto para un especialista en calidad; los mdicos administradores son los ms interesados en cursar los programas acadmicos; los pasantes y residentes de medicina
los ven como una opcin a largo plazo. Conclusiones. 1) Existe una necesidad social de mejorar la calidad de los
servicios de salud. 2) Falta oferta educativa a nivel profesional sobre Gestin de la Calidad y Seguridad en los servicios de Salud en el estado de Jalisco y en el pas. 3) Existe una necesidad de crear expertos no slo en la evaluacin
de la calidad, sino tambin con una orientacin gerencial de investigacin y docencia.
Introduccin
a formacin de recursos humanos en gestin de la calidad, es

una estrategia fundamental para innovar y mejorar los servicios
de salud, por tanto en Mxico en general y en Jalisco en particular,
es urgente que se implementen programas docentes (Diplomado,
especialidad, maestra y doctorado) orientados a la capacitacin
y formacin especfica sobre aspectos tericos, metodolgicos e
instrumentales para el mejoramiento continuo de la calidad [1].
En este sentido, corresponde a las universidades formadoras reflexionar sobre las demandas del mercado, ya que no se pueden
seguir ignorando, en una sociedad en permanente transformacin,
la versatilidad profesional, es decir, formar profesionales capaces
de actualizarse para asumir diferentes funciones y retos [2].
Affiliations
1
Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.
2
Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca.
3
Asociacin Mdica de Jalisco.
Address reprint request to: Dr. Armando Martnez Ramrez, Universidad de Guadalajara. Sierra Mojada #950 Colonia Independencia. S.L. Guadalajara, Jalisco. E-mail:
drmartinezr@hotmail.com
Palabras clave: formacin acadmica, gestin de la calidad, gestin de la seguridad,
servicios de salud, estudio de mercado.
Key words: Academic training; Quality Management; Health Services; Marketing.
208
Es indudable que las intervenciones de atencin a la salud se

realizan con el propsito de beneficiar al paciente, pero tambin
pueden causarle dao. La combinacin compleja de procesos,
tecnologas e interacciones humanas, que constituyen el sistema
moderno de prestacin de servicios sanitarios puede aportar beneficios importantes. Sin embargo, tambin conlleva un riesgo
de que ocurran eventos adversos, y, efectivamente ocurren con
demasiada frecuencia [3].
Por lo anterior, se hace necesaria la formacin de personal profesional para incorporar la cultura de la calidad y seguridad, con
claro convencimiento de que los resultados de la capacitacin generen mayor responsabilidad social y disminucin de costos por
la no-calidad, as como prevenir riesgos para los pacientes. [2]
Con el propsito de llevar a cabo un anlisis estratgico de pertinencia y factibilidad para nuevos programas acadmicos en gestin de la calidad de los servicios de salud, el Centro Universitario
de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara realiz
un estudio cualitativo de mercado, de enero a febrero de 2009, a
travs de 20 entrevistas a profundidad a directores de hospitales,
gestores de calidad hospitalarios, directores mdicos de aseguradoras, jefaturas mdicas delegacionales, jefes de servicio mdicos
y de enfermera, coordinadores de calidad de la Secretara de Salud, pasantes y residentes de medicina, y comisionado, subcomisionado y responsable jurdico de la comisin de arbitraje mdico
en Jalisco (camejal).
Metodologa
Los especialistas en diseo curricular recomiendan realizar, como
primer momento de la metodologa, un estudio de mercado que
indique la pertinencia, relevancia y factibilidad de los programas
que se pretenden disear y ofertar. Elegir la metodologa para
realizar el estudio de mercado es determinante, ya que existe un
vnculo indisoluble entre metodologa e informacin requerida.
El estudio de mercado bajo la metodologa cualitativa en este caso,
tena la finalidad de indagar, analizar y presentar las necesidades
y demandas sociales que justificarn la elaboracin de programas
acadmicos en gestin de la calidad de los servicios de salud. La
informacin recabada se sum a dos dimensiones ms de anlisis, la revisin bibliogrfica de la disciplina y la oferta educativa
existente a nivel regional, nacional e internacional. La suma de
estas dimensiones de anlisis permiti evidenciar la pertinencia,
relevancia y factibilidad de dichas propuestas educativas.
Para recabar la informacin cualitativa se seleccion un instrumento que nos permitiera, en poco tiempo, tener la gama de informacin necesaria con las caractersticas antes mencionadas de
localidad, temporalidad y situacionalidad.
Para este estudio de mercado se semiestructur la entrevista de
acuerdo a los siguientes indicadores: problemas de calidad en las
unidades mdicas, demanda laboral, posibilidad y caractersticas
de insercin laboral, necesidad y pertinencia de los programas,
perfil de ingreso, perfil de egreso, antecedentes del perfil laboral,
prctica profesional existente (puestos, formacin y funciones)
y prctica profesional sugerida, formacin de los gerentes de calidad existentes, investigacin en el rea, nuevos criterios de calidad, y por ltimo, inters de los pasantes y residentes de ingresar
a los programas educativos propuestos.
Las fuentes de informacin e informantes clave se seleccionaron
de acuerdo a la informacin requerida, obteniendo el siguiente
listado: directivos de hospitales pblicos y privados, agentes responsables de la calidad de las instituciones, responsables de la
calidad en la secretara de salud, el responsable de la camejal,
directores mdicos de las aseguradoras, pasantes y residentes, jefes de servicios: mdicos y enfermeras, jefaturas delegacionales
mdicas y coordinadores de certificacin.
Se realizaron 20 entrevistas aleatorias y se realizaron apoyadas
en un guin que cuidaba que se abarcaran los indicadores antes
mencionados. El tratamiento de la informacin se hizo por medio del anlisis del discurso, tomando como base los textos obtenidos en las 20 entrevistas y teniendo como finalidad un trabajo
interpretativo e inferencial. La lectura reiterativa del texto permite comprender cada caso por separado, pero tambin analizar el
contenido para inferir categoras, es por esto que se eligi, ya que
permite tener un panorama descriptivo puntual pero tambin logra categorizar analtica e inferencialmente.
El anlisis de discurso se trabaj a travs de un proceso analtico
interpretativo [12], un recurso utilizado en la investigacin cualitativa. Esta metodologa se desarrolla, en un primer momento,
por medio de una pregunta de investigacin a abordar dentro de
un contexto especfico. Se alzan los datos, en este caso a travs de

las entrevistas semiestructuradas en profundidad, con la consigna
de obtener amplia informacin sobre el objeto de estudio, con un
muestreo definido a priori.
La informacin resultante es abundante y se busca, por medio de
la interpretacin, principalmente desde Berger y Luckman, identificar de manera inductiva aquellos elementos recurrentes que
pueden ser clasificados y categorizados, hasta llegar en algunos
casos a frecuencias e inferencias. Este tratamiento de los datos,
como se ha mencionado, es inductivo y permite ordenar la informacin obtenida a travs de la elaboracin de categoras descriptivas e interpretativas, identificar frecuencias en los discursos,
relacionar la informacin, inferir y llegar a ciertas generalidades
que permitan tener una visin ms amplia y profunda sobre el objeto a estudiar, as como identificar las recurrencias, frecuencias y
datos generales respecto a lo mismo.
Resultados
Los resultados del estudio de mercado realizado por medio de la
metodologa cualitativa aqu descrita son los siguientes:
Problemas de calidad en las unidades de salud
El mdico es el principal obstculo para la calidad porque: no
est acostumbrado a ser monitoreado, descalifica al responsable
de calidad si no es un profesional del rea de salud, no se apega a
los procedimientos administrativos establecidos y no tienen una
formacin hacia una cultura de calidad.
Demanda laboral
Slo las unidades mdicas de alta especialidad [3] del Instituto
Mexicano del Seguro Social en Jalisco, los Hospitales Civiles de
Guadalajara [2], y cuatro hospitales privados cuentan con personal especfico para la gestin de la calidad.
El puesto que ocupan los responsables de calidad son de jefatura o gerencia, y son mdicos [5] o enfermeras [1], los estudios
que cursaron referentes a calidad son: diplomados impartidos
por una institucin docente, posgrado en lnea y posgrado en el
extranjero.
Las funciones actuales de los responsables de la calidad son: evaluar y controlar los procesos, capacitar y disear manuales de procesos, implementar sistemas de gestin de calidad, coordinar y
asesorar sobre los comits de calidad, asesorar y realizar procesos
de mejora, dar seguimiento al cumplimiento de los criterios de
certificacin hospitalaria y asegurar que el hospital mantenga la
certificacin una vez obtenida.
En las instituciones que no cuentan con responsable de calidad,
sus funciones las suple el director mdico, el subdirector administrativo, el jefe o coordinador del servicio pero slo dan seguimiento al apego a las normas, lineamientos e indicadores normados. Sin embargo, no dedican el 100% de su tiempo a la gestin de
la calidad y lo consideran como un trabajo extra.
209
Posibilidad y caractersticas de la insercin

laboral - demanda laboral
Cuando se les cuestion sobre la necesidad de contar con un especialista en gestin de calidad el 100% de los encuestados contestaron afirmativamente.
En este sentido, la percepcin de los entrevistados en relacin al
especialista en gestin de calidad fue: que lo consideran bsico e
indispensable para crear un sistema de gestin de calidad, que sus
funciones principales seran la evaluacin y la promocin de una
cultura de la calidad y seguridad, lo que contribuira a disminuir
los abusos internos y maltrato a pacientes.
En cuanto a la insercin laboral mencionaron que hay poca demanda laboral actualmente pero la tendencia va en aumento. Para
que exista la apertura de plazas se requiere que exista una coyuntura a nivel Federal que exija la presencia de especialistas, que los
hospitales busquen certificarse y que los directivos conozcan el
costo-beneficio de contar con un gestor de calidad.
Necesidad y pertinencia de los programas
Los programas acadmicos sobre calidad que conocen: administracin de hospitales, talleres de atencin hospitalaria, diplomado
en gestin de calidad, diplomado de calidad y modelo de gestin
as como una especialidad en gestin y calidad.
La pertinencia de un programa de gestin de la calidad en los servicios de salud fue de 9.63 en una escala de puntuacin del 1 al 10.
Los entrevistados promoveran un programa acadmico en gestin de calidad en los servicios de salud slo si: es respaldado por
una universidad o institucin de prestigio, conocen el contenido
y las caractersticas del programa, lo impartan profesores capacitados en la gestin de la calidad de los servicios de salud, est
realmente enfocado a calidad, especficamente de los servicios de
salud; y tenga apego a las normas y estndares de la Secretara de
Salud, ISO-9000 y Joint Commission.
Es importante sealar que la Universidad de Guadalajara es percibida como una institucin de prestigio que puede brindar un
programa acadmico slido en gestin de la calidad de los servicios de salud.
Perfil de ingreso
El perfil de ingreso que los entrevistados consideraron necesario
para un programa de este tipo fue: que sea un profesional relacionado con el rea de salud, preferentemente mdico, enfermera o
psiclogo; que tenga antecedentes laborales en reas de salud; que
cuente con un taller o diplomado previamente cursado; con conocimiento de los procesos mdicos; con actitud de servicio, que
sea lder con capacidad de persuasin, organizado y extrovertido.
Perfil de egreso
El perfil de egreso debe incluir conocimientos tericos sobre: procesos quirrgicos, tratamientos mdicos, diagnsticos, procesos
de enfermera, avances en medicina, estadstica mdica, medicina
legal y sobre el funcionamiento de las diferentes reas del hospital.
Adems, conocimientos prcticos sobre: procesos y certificaciones, auditoras, administracin de proyectos, planeacin estrat210
gica, integracin de equipos de trabajo y sobre investigacin (diseo de estrategias de intervencin).

Finalmente, actitudes y valores como: calidad en el servicio, iniciativa, trabajo en equipo, responsabilidad, conciliador, imparcial, apertura al cambio, comunicador, observador, productivo y
propositivo.
Antecedentes de perfil laboral
Preferentemente debera estar dirigido a mdicos y enfermeras
aunque aceptan que otros profesionales relacionados con la atencin en salud pueden estar interesados.
Prctica profesional existente (puesto, formacin y funciones)
El puesto que ocupara un egresado del programa sera: direccin, gerencia o jefatura. Se enfatiza la necesidad que el puesto
implique autoridad y que sea independiente a cualquier rea administrativa. Las principales funciones que desempeara el gestor de calidad seran: evaluar los procedimientos y la calidad en la
atencin hospitalaria; monitorear los procedimientos con apego
a las normas de calidad; implementar sistemas de evaluacin y
control de calidad; responsable de los procesos de certificacin;
mantener el nivel de calidad; organizar equipos de trabajo; disear mapas de procesos; capacitar al personal; crear programas de
mejora continua; y, apoyar en la contratacin de personal.
Se pretende que resuelva: la resistencia al cambio del personal, el
poco inters en el cambio hacia una cultura de calidad y la poca
capacitacin del personal en cuestiones de calidad.
Por otro lado consideran que la investigacin sirve para la mejora
continua ya que contribuye a: innovar los procesos en los hospitales, respaldar las propuestas de mejora, facilitar y fortalecer la
implementacin de programas, renovar o innovar herramientas
de medicin y conocer sobre avances en medicina. Sin embargo,
a pesar de que conocen las bondades y beneficios de la investigacin en calidad, es importante destacar que consideran que no es
una prioridad en las instituciones de salud.
Nuevos criterios de calidad
Los tipos de certificacin que consideran ms importantes son:
la del Consejo de Salubridad General, ISO-9000 y la de la Joint
Commission.
Por otro lado, se presume que los criterios y polticas de calidad
actuales s justifican el puesto de gestor ya que para estar certificados se requiere contar con un rea de calidad, se necesita un especialista en el tema que asesore los procesos de certificacin, se
percibe una necesidad cada vez mayor de crear cultura de calidad
en las instituciones de salud, as como porque cada vez hay mayor
competencia y una de las ventajas competitivas son las Condecoraciones y certificaciones en calidad.
Inters de los pasantes y residentes de medicina
por ingresar a un programa en gestin de la calidad
Los pasantes y residentes de medicina entrevistados refieren que
en la formacin recibida en la licenciatura no hay una materia
especfica sobre gestin de la calidad en los servicios de salud y
que en las materias afines (administracin de los servicios de sa-
lud, sociologa, investigacin y atencin primaria a la salud) slo

reciben nociones de calidad. Se habla de calidad en la atencin
al paciente, en el da a da, en la prctica pero muy poco en la
formacin acadmica.
Los problemas de calidad que perciben los pasantes y residentes
son en relacin a la: atencin mdica y de enfermera, la falta de
personal, la carencia de material y equipo para hacer un buen
diagnstico, la falta de medicamentos sobre todo en hospitales
pblicos y falta de espacio para la atencin de los pacientes.
Respecto al rol del mdico en la gestin de la calidad consideran
que: es el eslabn principal para lograr calidad ya que es el primer
contacto que da la cara al paciente, es el mediador para brindar
buena atencin al paciente, debe conocer y apegarse a los procedimientos, debe desarrollar habilidades empticas en su relacin
con el paciente y debe evaluar sus errores y aciertos para lograr
una mejora continua.
En relacin a la funcin de la gestin de la calidad en la formacin
del mdico consideran que: es la base para una mejor atencin al
paciente, que sirve como gua para proponer herramientas de mejora y cambia totalmente el panorama de atencin en las instituciones de salud, que apoya a la optimizacin de los recursos y que
debe incluirse como una materia en la formacin profesional.
Finalmente, los pasantes de medicina y residentes califican la necesidad de un especialista en gestin de la calidad con una puntuacin de 7.7 y el inters que manifestaron por cursar la especialidad fue de 5 (en una escala del 1 al 10) y slo lo ven como una
opcin cuando sean ms estables profesionalmente y ya tengan
una especialidad previamente cursada.
Nota: En cuanto a los datos numricos presentados en el reporte de
resultados, se refieren nicamente a los promedios de la evaluacin
de importancia que hicieron los entrevistados durante las sesiones.
Discusin
La investigacin cualitativa estudia fenmenos sociales en un
contexto concreto y prioriza la profundidad de la informacin
ante la generalizacin. En este sentido Flick comenta: Los defensores del postmodernismo han afirmado que la era de las grandes narraciones y teoras ha pasado: en la actualidad se requieren
narraciones limitadas local, temporal y situacionalmente [4].
En el caso del diseo del estudio de mercado, la metodologa de
investigacin cualitativa, a travs de la entrevista en profundidad
semiesctructurada, nos pareci la metodologa adecuada, ya que
este paradigma permite tener una descripcin amplia y profunda
de una gama de escenarios, situaciones, discursos y percepciones,
en un tiempo relativamente corto con un nmero considerable
de personas.
La informacin requerida para la justificacin de los programas
tiene precisamente estas caractersticas, no era necesario un conocimiento hipottico-deductivo sino uno indicativo, que permitiera analizar el estado de la disciplina de la gestin de la calidad
a nivel regional -tocando aspectos de lo nacional-. Las fuentes de
informacin e informantes se seleccionaron de acuerdo a lo re-
querido, obtenindolo de directivos de hospitales pblicos y privados, responsables de la calidad de las instituciones que otorgan
servicios de salud, de responsables de la camejal, directores mdicos de las aseguradoras, pasantes, residentes y jefes de servicio
mdicos y enfermeras, jefaturas delegacionales mdicas y coordinadores de certificacin en instalaciones que otorgan servicios
mdicos entre los principales.
Para recabar la informacin cualitativa era necesario seleccionar un instrumento que nos permitiera, en poco tiempo, tener
la gama de informacin necesaria con las caractersticas antes
mencionadas de localidad, temporalidad y situacionalidad. Por lo
que la entrevista en profundidad semiestructurada nos pareci la
ms adecuada, ya que como Taylor y Bogdan [6] sealan: Por
entrevistas cualitativas en profundidad entendemos reiterados
encuentros cara a cara entre el investigador y los informantes, encuentros stos dirigidos hacia la comprensin de las perspectivas
que tienen los informantes respecto de sus vidas, experiencias o
situaciones, tal como las expresan con sus propias palabras.
Algunas consideraciones sobre los resultados del estudio
Pertinencia
En general se percibe una necesidad creciente de contar con
un especialista en gestin de la calidad en los servicios de
salud. Por lo tanto, la oferta de programas acadmicos en
gestin de la calidad es altamente pertinente;
Hay una tendencia hacia un enfoque de cultura de calidad
y seguridad en las instituciones de salud, como ha sido descrito por varios expertos los cuales sealan la necesidad de
implementar barreras que obstaculicen el error mdico [7]
y la importancia de implementar la cultura de la calidad y
seguridad como una condicin indispensable para lograr
cambios en las organizaciones [8];
Las recientes polticas para la atencin de los servicios de
Salud han creado un nuevo enfoque y obligatoriedad en trminos de la eficacia y eficiencia en la atencin mdica [9], de
tal manera que las instituciones de salud estn en las bsqueda de certificaciones [10] que exigen la figura de un experto
en calidad;
El inters manifiesto de los entrevistados es de una especialidad y/o maestra en gestin de la calidad de los servicios
de salud.
Campo laboral para el especialista
Hay poca demanda laboral actualmente, pero se percibe una
tendencia hacia el crecimiento de plazas;
Las instituciones de salud privadas son las ms abiertas en
el mediano plazo a la apertura de plazas, este inters posiblemente est dado por las aseguradoras que tienen convenios con los hospitales particulares ya que en un futuro solicitarn la acreditacin de la Joint Commisssion como un
requisito para la atencin de derechohabientes inscritos en
las aseguradoras internacionales y nacionales [11].
Los criterios y polticas oficiales actuales en el sector salud
justifican la creacin de un puesto para el especialista en ca211
lidad, ya que para estar certificado un hospital debe contar

con el rea o departamento de calidad [10].
A quin debe estar dirigido?
A mdicos, enfermeras y psiclogos;
Los mdicos administradores (directores generales, directores/administradores, subdirectores mdicos y administrativos) son los ms interesados en cursar programas acadmicos en gestin de la calidad; quiz el principal reto es lograr
inters de los mdicos adscritos en la atencin clnicas, quienes son los ms renuentes al cambio [8,12].
Los pasantes y residentes ven los programas como una opcin a largo plazo.
Conocimientos y habilidades
Un especialista en gestin de la calidad y seguridad en los servicios
de salud debe conocer sobre procesos mdicos y administrativos,
procesos de certificacin, auditoras de calidad, administracin de
proyectos, planeacin estratgica, mtodos de investigacin y estadsticos, modelos de gestin de calidad, normas de calidad, e integracin de equipos de trabajo [10]. Estos conocimientos deben
ser considerados en la conformacin de un programa de posgrado.
Actitudes y valores
El egresado de un programa deber demostrar liderazgo, actitud de servicio, apertura al cambio, ser imparcial, tener iniciativa, disposicin al trabajo en equipo y responsabilidad.
En conclusin, de acuerdo a este estudio podemos decir que existe una necesidad social de mejorar la calidad en los servicios de salud, que es insuficiente la oferta educativa en gestin de la calidad
en el estado y en el pas y que es evidente la necesidad de formar
expertos en gestin de la calidad no slo en evaluacin, sino tambin con una orientacin gerencial, de investigacin y docencia.
Finalmente, estamos de acuerdo en que algunas acciones y estrate-
gias clave en la formacin de personal son: mantener el inters, la

intencin y la motivacin de los alumnos; ofrecer un alto nivel de
exigencia acadmica con contenidos constantemente actualizados;
asegurar una buena docencia, adems de una interaccin y comunicacin permanente; crear un clima de aprendizaje amigable; y
acompaar al alumno durante todo el proceso de aprendizaje [6].
Bibliografa
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Un programa de investigacin para el anlisis de relaciones sociales y polticas de conocimiento. http://www.qualitativ-research.net/index.php/fqs/
article/view/1494/3016
Feasibility, relevance and adequacy of training

in quality management in health services
A Martnez-Ramrez, AI Gonzlez-Ramella, E Angulo-Castellanos, MR Kumazawa-Ichikawa, CA Silva-Maciel,
VM Ramrez-Anguiano, S Chvez-Ramrez, JC Lpez-Mora
Objective. The goal of this study was the identification of feasibility, pertinence and relevance of hight level educational programs such as:
specialty and master degree in health services quality management. Methodology. Universidad de Guadalajaras Centro Universitario de
Ciencias de la Salud, at Jalisco, Mxico; conducted a marketing study from January to February 2009, through in-depth interviews with 20
key people from health services in the metropolitan area of Guadalajara, Jalisco, Mexico. The interview was conducted by a professional
interviewer, was audiorecorded and lasted approximately 30 minutes. The analysis was carried out in three stages: 1) verbal transcription,
2) Direct data writing or coding; 3) Analysis and data processing. Results. Results show that in a overview that there is a growing need to
have a specialist in health services quality management, to offer an academic program with such profile is highly recommended; criteria and
current situation justify a quality specialist position creation; medical staff with an administration position are more interested on taking
educational programs and the medical interns and residents see it as a long term option. Conclusions. 1) There is a social need of health
services quality improvement. 2) There is a lack of educational options of quality management in the state and in the country. 3) There is a
need to create not only experts in the assessment, but also with a research and teaching management profile.
212
CONCISE REVIEWS / ARTCULOS DE REVISIN
Valor de la prueba pericial y la opinin tcnico mdica

en el conflicto mdico legal
AJL Marielarena-Marielarena1, A Martnez-Contreras2, L Cote-Estrada1, E Lpez-Gavito1
La queja de un paciente ante la autoridad respecto a la atencin mdica que recibe o recibi suscita una investigacin con la finalidad de determinar responsabilidades del personal de salud, paciente y clnicas u hospitales. Ello
origina un dictamen mdico pericial que es un elemento de prueba contemplado en la Ley, el cual analiza todos los
factores que intervienen en la atencin prestada al paciente. Sin embargo, en algunas ocasiones se emplea por el
rbitro la opinin tcnico-mdica, que es un documento de tipo administrativo, no un elemento de prueba previsto
en la Ley y que slo analiza una parte de la atencin mdica: el acto mdico. Asimismo, el dictamen mdico pericial
debe ser emitido por un perito profesional o grupo de estos, los cuales deben pertenecer a un colegio de profesionistas, poseer titulo en la ciencia o arte que va a peritar, conocer la legislacin sanitaria y consultar la bibliografa
respecto al caso concreto, para tener las bases con las cuales elaborar su dictamen. Por ello, en el conflicto mdico
legal es necesario conocer las diferencias y limitaciones de la opinin tcnico-medica y juzgar basados siempre
en un dictamen mdico pericial que auxilie al juez o rbitro a decidir con justicia y equidad sobre el problema
planteado, para asegurar un correcto cumplimiento y aplicacin de la Ley General de salud y las Normas Oficiales
Mexicanas.
Introduccin
uando se presenta una queja de un paciente ante la autoridad

respecto a su atencin el juzgador o arbitro necesita allegarse
de elementos para determinar la responsabilidad de los involucrados, equipo de salud, paciente y clnicas u hospitales, para ello es
necesario un dictamen mdico pericial ya que en su elaboracin
se analizan todos los factores que intervienen en dicha atencin.
Generalmente en la gran mayora de los casos se presenta como
dictamen pericial una opinin tcnico mdica, que no es un elemento de prueba prevista en la ley y que solo analiza una parte de
la atencin mdica, el acto mdico y sta es la que con frecuencia
toma en cuenta el juzgador ya sea en el terreno judicial, civil o penal, ya en el privado comisiones de arbitraje, Derechos humanos,
Affiliations
1
Hospital General de Zona # 16, Cd. Cuauhtmoc, Chih., Especialidad Ciruga General. Correo: jlmarinem@hotmail.com
2
Ciruga General, Gastroenterologa, Ciruga Laparoscpica, Ciruga de Obesidad.
Postgrado en la Universidad del Ejrcito y Fuerza Area Hospital CIMA, Haciendas
del Valle 7120-517 Fracc. Plaza las Haciendas, Chihuahua, Chih., C.P. 31238. Tel.
Consultorio 614-439-86-37.
Address reprint request to: Dr. Jorge Luis Marielarena Marielarena. Ave. Guerrero
755 Col. Centro C.P. 31500 Ciudad Cuauhtmoc, Chihuahua, Chih. Tel (625) 58239-66 jlmarine@prodigy.net.mx
Palabras clave: Dictamen mdico pericial, Opinin tcnico-medica, conflicto mdicolegal, perito profesional.
Key words: Expert medical opinion, medical/technical opinion, medico-legal conflict,
medical expert.
etc. para determinar el grado de responsabilidad de los involucrados, en lugar de un dictamen mdico pericial.
Es de vital importancia conocer las diferencias entre dictamen pericial y opinin tcnico mdica, ya que el primero es un elemento
de prueba contemplado en la ley, mientras que el segundo es solo
un documento de tipo administrativo, el cual, se encuentra dentro de la pirmide de la legislacin mexicana muy por debajo de
la ley, de ah la importancia que el gremio mdico y sobre todo los
peritos profesionales conozcan estas diferencias para que evalen
la atencin mdica y no como hasta hoy que se toma en cuenta
solo el acto mdico que es solo una parte de dicha atencin. En
cambio el dictamen mdico pericial valora la atencin mdica integral, tomando en cuenta las condiciones del paciente previo al
acto reclamado, el equipamiento y los insumos del hospital, que
debieron emplearse para obtener buen xito [1], como tambin
las obligaciones de medios del equipo de salud.
Existen toda clase de peritos que auxilian al juzgador para esclarecer un hecho materia de alguna controversia, los hay; forenses,
dactiloscpicos, grafolgicos, de transito vial, etc. Pero lo que al
mdico en el ejercicio de su profesin le interesa es que le evalen
con equidad y justicia su actuar profesional, por ello, es necesario
que los peritos profesionales en cada una de las ramas y sus especialidades, tomen en cuenta todos los involucrados en la atencin
mdica reclamada.
Los requisitos de un perito profesional son: primero poseer ttulo
en la ciencia o arte que va a peritar [2], segundo conocer la legislacin sanitaria y tercero consultar la bibliografa respecto al caso
concreto, para tener las bases con las cuales elaborar su dictamen.
213
ajl marielarena-marielarena et al
Es atribucin de los colegios de profesionistas, contemplada en la

ley [3], tener en su seno los peritos profesionales en cada una de
las especialidades para que sean estos los que elaboren los dictmenes a las autoridades y a los particulares que lo soliciten.
Por todo lo anteriormente expuesto, todos los mdicos deberamos de conocer las diferencias entre una opinin tcnico mdica
y un dictamen pericial, para incluso asesorar a nuestro abogado
en estos aspectos de legislacin sanitaria, pues la mayora de ellos
desconoce esta rama del derecho, pero el que si tiene la obligacin de conocerla es el perito profesional en cada una de sus disciplinas o especialidades, por ello son los indicados para asesorar
a las autoridades y particulares en este aspecto.
Es fcil concebir que ante la escasez de elementos de juicio que
se proporcionaba al perito, generalmente solo el expediente clnico, los resultados no habran de ser del todo satisfactorios que
la recta administracin de justicia requera [4]. Por esta razn es
necesario tomar en consideracin todos los actores que intervienen en la atencin mdica, como seria constatar las condiciones
del paciente y su probable lesin, verificar si la institucin de salud proporcion el equipo, instrumental e insumos necesarios
para dicha atencin, para as saber quien falt a sus obligaciones
y auxiliar a la autoridad a que determine el grado de responsabilidad de cada uno de los involucrados en la atencin.
El aspecto ms destacado de esta orientacin metodolgica es,
sin lugar a dudas, la valoracin por el juicio pericial de las circunstancias extrnsecas de los hechos, como complemento e integracin de los datos objetivos, esto es hacer una visita de inspeccin
[4] a la institucin donde se llevo a cabo la atencin mdica y
constatar el cumplimiento de la normatividad mexicana, es decir, los requisitos que deben cumplir las instituciones y que estn
descritas en la Ley General de Salud, sus reglamentos, las normas
oficiales mexicanas y la normatividad interna de las mismas, para
as darse cuenta s influy o no en los malos resultados.
Dictamen pericial
La pericial mdica constituye un elemento de prueba previsto expresamente en la ley, que aporta un conocimiento detallado de la
ciencia, persona y lugar donde se llevo a cabo la atencin mdica.
Atiende al resultado producido, las causas de muerte o alteraciones en la salud, siendo un medio probatorio idneo para acreditar
el resultado (dao) y el nexo causal (atencin mdica) [1].
Es un medio de prueba, emitido por uno o ms peritos, que contiene las conclusiones debidamente fundadas y que dan respuesta
al planteamiento formulado por la autoridad o persona solicitante. Necesariamente debe llevar una metodologa y una forma,
para cumplir su objetivo. Debe contener los principios cientficos
en que se funda y la explicacin detallada de las operaciones tcnicas realizadas, ya que en su defecto carece de valor la prueba y
en realidad no constituye un dictamen [1].
El marco normativo mexicano para la peritacin mdico-legal y
sobre todo la metodologa que se debe de emplear en su elabo-
214
racin, as como los elementos a considerar, se contemplan en la

Ley Reglamentaria del Art. 5to Constitucional, llamada Ley para
el ejercicio de las Profesiones para el Distrito Federal y sus homlogas en los Estados, el perito tiene el deber y la obligacin de seguir esta metodologa al elaborar un dictamen pericial completo,
como a continuacin se describe.
As, cuando hubiere inconformidad por parte del cliente respecto
al servicio realizado, el asunto se resolver mediante juicio de peritos, ya en el terreno judicial, ya en privado si as lo convinieren
las partes. Los peritos debern tomar en consideracin para emitir su dictamen, las circunstancias siguientes [3]:
Si el profesionista procedi correctamente dentro de los
principios cientficos y tcnica aplicable al caso y generalmente aceptados dentro de la profesin de que se trate;
Si el mismo dispuso de los instrumentos, materiales y recursos de otro orden que debieron emplearse, atendidas las
circunstancias del caso y el medio en que se presente el servicio;
Si en el curso del trabajo se tomaron todas las medidas indicadas para obtener buen xito;
Si se dedic el tiempo necesario para desempear correctamente el servicio convenido, y
Cualquiera otra circunstancia que en el caso especial pudiera
haber influido en la deficiencia o fracaso del servicio prestado.
El procedimiento a que se refiere este artculo se mantendr en
secreto y slo podr hacerse pblica la resolucin cuando sea
contraria al profesionista.
Analizaremos cada uno de los numerales antes enunciados con
respecto a la atencin mdica, en el numeral I sera si se actu
con los conocimientos y destrezas que ameritaba el caso en cuestin, lo que se llama Lex Artis y que es tan socorrida en todos los
conflictos mdico legales sobre todo en las conclusiones del peritaje. Adems es una obligacin poner nuestros conocimientos y
recursos tcnicos al servicio del cliente [3], en este caso nuestro
paciente, usuario o derechohabiente.
El numeral II en el caso de la medicina se debe analizar si la institucin donde se prest el servicio contaba con el equipamiento e
insumos [5,6], necesarios para proporcionar una atencin mdica adecuada. As como el personal suficiente e idneo en el turno
o turnos en que se dio dicha atencin; tambin si (proporcionaron) los recursos, fsicos, tecnolgicos y humanos que debieron
emplearse (en el caso en cuestin) [6]. Existe pues suficiente
legislacin para reclamar a las instituciones su responsabilidad
o corresponsabilidad en la deficiencia de la atencin brindada
y esto nos lleva de la mano a realizar la visita de inspeccin que
es una prueba mas contemplada en la ley [2] y que es a la vista
del juzgador la que mas objetividad le da al hecho y as evaluar el
grado de responsabilidad, en este caso de la Institucin. Tomar
en cuenta que en las empresas o instituciones de salud el patrn
debe proporcionar oportunamente a los trabajadores los tiles,
instrumentos y materiales necesarios para la ejecucin del traba-
jo, debiendo darlos de buena calidad, en buen estado y reponerlos tan luego como dejen de ser eficientes [7], como tambin lo
establecen los contratos colectivos de trabajo de las instituciones
[8]. De incumplir lo anterior nos veramos ante lo que se llama el
error latente [9], en el cual al no proporcionar el equipo, instrumental o insumos para esa atencin, la institucin, contribuye a
que se presente el error activo que comete el personal de salud,
encaminando a la falla de la atencin mdica, siendo entonces
corresponsable de la mala atencin reclamada y se deba tomar en
cuenta para delimitar responsabilidades [10].
En el numeral III dice que debemos tomar las precauciones necesarias, como exmenes de laboratorio y gabinete indispensables
para fundamentar el diagnstico y tratamiento, las valoraciones e
interconsultas necesarias para valorar los riesgos [1].
El numeral IV dice si se nos dio el tiempo suficiente para elaborar
el procedimiento diagnstico o teraputico, esto es muy difcil de
que se llev a cabo sobre todo en las instituciones del sector salud, donde en ocasiones por la sobrecarga de trabajo no es posible
dedicar el tiempo suficiente a cada paciente [11], ya sea para el
llenado del expediente clnico, de las formas de laboratorio o gabinete, as como del interrogatorio y la exploracin fsica, ya que
generalmente esto esta cronometrado.
El numeral V cabe analizar las condiciones del paciente que influyeran en el resultado del manejo ya que existen varios factores
a tomar en consideracin desde la edad, el entorno, su gentica, la
respuesta misma al manejo mdico o quirrgico, padecimientos
previos, alergias o adicciones que ocultara el paciente, el no seguir
la indicaciones o no acudir a las citas establecidas.
Toda esta gama de elementos es indispensable conocer para llevar a la prctica en la peritacin mdicolegal y orientar al juzgador
en forma precisa, objetiva e imparcial sobre la atencin mdica
que se le otorg y si se cumpli con la obligacin de medios, resultados y/o de seguridad. Siendo un deber del perito que realizo
el dictamen, su falta a este deber le generar responsabilidades
civiles, penales y administrativas. Esta ley nos da la metodologa
de todo lo necesario que se debe tomar en cuenta para elaborar el
dictamen pericial y es importante insistir en ello, ya que existen
formatos o reglamentos para la elaboracin de los peritajes pero
la Ley esta muy por encima de ellos.
Dentro de las caractersticas de las pruebas se pueden distinguir
tres elementos:
1. El medio de prueba;
2. El rgano de prueba, y
3. El objeto de prueba.
El primero es el modo o acto con el cual se suministra conocimiento sobre algo que se debe determinar en el proceso, es decir
el dictamen pericial. En el segundo es la persona fsica que suministra en el proceso el conocimiento del objeto de prueba, el
perito. Y tercero objeto de prueba es lo que hay que determinar
en el proceso, es decir, la atencin mdica [12].
El objeto del peritaje, es decir, la atencin mdica, est definida
en la ley [13] como el conjunto de servicios que se proporcionan
al individuo, con el fin de proteger, promover y restaurar su salud.
Entonces pues es un conjunto de servicios y el equipo mdico

slo es parte de ellos. Debemos poner atencin en lo anterior ya
que la ley y su reglamento para los servicios de atencin mdica,
nunca habla de acto mdico, sino de atencin mdica.
Quiere decir que no es solo el acto mdico lo que se debe peritar,
porque sera una opinin tcnico mdica, sino todo el conjunto, que
es, el servicio de atencin mdica, definido como el conjunto de recursos que intervienen sistemticamente para la prevencin y curacin de las enfermedades que afectan a los individuos, as como de la
rehabilitacin de los mismos [5], por lo tanto se va ampliando mas
el campo de accin de la peritacin mdico legal pues tenemos que
analizar el conjunto de recursos que intervienen sistemticamente
y quien debe de proporcionarlos son los establecimientos que presten servicios de atencin mdica y stos recursos son de tres tipos,
fsicos, tecnolgicos y humanos [5], los primeros todo lo referente a
las reas indispensables en el hospital, los segundos relacionado con
el equipamiento, instrumental e insumos y los ltimos los referente
al equipo de salud, entonces ya tenemos las bases para analizar los 3
tipos de recursos que intervienen en la atencin mdica y as poder
determinar el grado de responsabilidad de cada uno de los implicados en dicha atencin, ya en lo general ya en lo individual, para
orientar al juzgador y que su decisin sea con justicia y equidad.
Y como son estas dos leyes y sus reglamentos, as como las normas
oficiales mexicanas las que regulan el marco jurdico de la prctica
mdica, es este marco el que se debe de analizar en la elaboracin
de un peritaje para as darse cuenta cuales fueron las obligaciones
que omiti el mdico, cuales la institucin y cuales el paciente,
que llevaron a que la atencin mdica no fuera con el resultado
esperado. Si el perito no toma en cuenta estos parmetros nadie
mas lo va a hacer, ni el abogado defensor, ni el ministerio pblico
ni el juez, pues ellos se basan mas que nada en los cdigos civil y
penal, por lo tanto es responsabilidad del perito hacerles saber de
ello valorando todos los elementos a considerar plasmndolos en
el dictamen y aclarndole las dudas al juez para que determine la
responsabilidad de cada uno de los involucrados.
Si ya analizamos todo lo anterior y encontramos una falta, habr
que relacionar sta con las consecuencias de la misma, es decir,
encontrar la relacin de causalidad donde se demuestre que el
dao fue causa u origen de la atencin mdica brindada, tomando
en cuenta la causa especifica de muerte en caso de defuncin o el
certificado de la lesin producida y solo en esos casos en que exista esta relacin estaremos hablando de una falla en las obligaciones ya sea de medios, de resultados o de seguridad. Si no la hay,
como sucede al estar operando un paciente de colecistectoma y
fallece de un infarto al miocardio, los familiares pensarn que fue
por el evento quirrgico o anestsico, cuando en realidad fue algo
sin relacin con el evento, pues la muerte fue por el infarto y no
por el procedimiento quirrgico, si no se realiza la autopsia o no
se determina la causa especifica de la muerte, no habr la relacin
de causa efecto con el infarto y se responsabilizara injustamente
al equipo de salud. De ah la importancia de esta relacin causal,
parmetro esencial para determinar el grado de responsabilidad,
de los involucrados en dicha atencin.
215
Opinin tcnico mdica

Sabemos que en el sector salud todas las quejas que presentan
pacientes contra los mdicos son analizados con una opinin tcnico mdica (cuadro 1), la cual como hemos visto a todas luces
es parcial e injusta, porque solo evala un parmetro de los 3 que
deben considerarse en la atencin mdica que se reclama.
Cuadro 1. Se aprecian enormes diferencias entre una opinin tcnico

mdica y el dictamen pericial [1].
Dictamen pericial
Opinin tcnico mdica
Es un medio de Prueba
Es un instrumento administrativo
Aporta conocimiento
- Ciencia
- Personas
- Lugares
Aporta conocimiento
Ciencia
Analiza la atencin Mdica
Analiza el acto mdico
Lo elabora un Perito Profesional
Lo elabora cualquier especialista
Carece de las formalidades del Peritaje
Conclusiones
Las conclusiones del perito mdico se fundarn, adems de sobre
los datos de personal elaboracin, sobre el conjunto de la resultante procesal, dejando de ser un juicio exclusivamente tcnico
y parcial, para convertirse en la amplia sntesis de un conjunto de
elementos de juicio [4].
En el momento presente y desde hace aos, la peritacin mdica
ha adquirido una diversificacin especializada o la creacin de
verdaderas subespecialidades, que superan netamente las posibilidades del mdico perito, contemplado aisladamente.
Otra de las diferencias entre el acto mdico y el acto pericial es
que el primero de ellos, en ocasiones, basta con suministrar una
mera opinin, impresin u orientacin clnico-diagnstica, en
tanto que el perito deber justificar siempre el juicio que emite,
apoyndolo en consideraciones cientficas y en argumentaciones
slidas y racionalmente deducidas.
El mtodo mdico-legal es, ciertamente, algo propio de nuestra
ciencia, a la que da su fisonoma especfica. Por ello, su ignorancia, la falta de orientacin da lugar a que eminentes clnicos, competentes especialistas, sean en la prctica muy mediocres peritos
[4] y todo ello por tomar en cuenta solo el acto mdico y no la
atencin mdica como hemos plasmado en prrafos anteriores.
En resumen, es un deber de todo perito profesional tomar en
cuenta las circunstancias siguientes:
La Lex Artis, revisando la bibliografa con respecto al caso
concreto que estamos analizando, de preferencia nacional e
indexada y llevarla al tiempo y lugar donde sucedi la atencin reclamada.
La relacin de causalidad entre la atencin mdica y el efecto o dao producido, ya que sin ella carece de significacin
216
legal de orden penal y estaramos ante un caso fortuito, de

fuerza mayor [1] o la simple evolucin natural del padecimiento a tratar.
Las circunstancias de tiempo, modo y lugar, adems de hacer
el anlisis intrnseco del hecho, se hacen tambin las extrnsecas como el lugar donde se llevo a cabo, es decir, la institucin ya que no son los mismos recursos en un hospital de
tercer nivel a uno de la zona rural del pas, as como en un
mismo hospital, la disponibilidad de los recursos varia segn
el tiempo, es decir los turnos matutino, vespertino, nocturno
y de fin de semana.
Si tomamos en cuenta estos tres elementos bsicos se har
una peritacin mdico legal lo ms justa, equitativa y apegada a la realidad del hecho reclamado y como peritos estaremos cumpliendo cabalmente desde el punto de vista cientfico, tico y legal.
Y nunca ms dejar que un profesional de la salud al realizar
su trabajo sea evaluado con una simple opinin tcnico mdica, que como ya dijimos, es solo una parte del problema,
por lo que hay que analizar todos los elementos y as elaborar
un excelente dictamen pericial auxiliando al juez o rbitro a
decidir con justicia y equidad sobre el problema planteado.
Bibliografa
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Value of expert evidence and opinion medical technician

in forensic conflict
AJL Marielarena-Marielarena, A Martnez-Contreras, L Cote-Estrada, E Lpez-Gavito
A patients complain about the medical attention he received generates an investigation by authorities to assign responsibilities to medical staff, patient, clinic or hospital. This produces an Expert Medical Opinion, an element of proof included in the law that analyzes all
the factors affecting the attention given to patients. However, sometimes is used by the judge, the medical/technical opinion, which is an
administrative document that only analyzes the medical act and that is not included in the law as an element of proof. Also, the medical
arbitration must be emitted by a medical expert or group of them, which ought to be part of a college of professionals, have a license in the
science or art they judge, know the sanitary laws and must read the case in order to emit an arbitration. Then, in the medical-legal conflict
is mandatory to be aware of the differences and limitations of the medical/technical opinion and always judged events based on a medical
arbitration to help judge to decide with justice and equity about the problem to be sure that the General Health Law and the Mexican Official Standards are going to be followed.
217
ej ramrez-lizardo et al
CONCISE REVIEWS
Aspectos embriolgicos genticos y ambientales del

labio hendido con o sin paladar hendido no sindrmico
(LPHN): una visin para el profesional de la salud
EJ Ramrez-Lizardo1,2, V Ledezma-Gmez2, IP Dvalos-Rodrguez3,5, SE Totsuka-Sutto1, TA Garca-Coban1,
AG Ornelas-Hernndez4, ML Torres-Gonzlez4, L Garca-Benavides1, EG Cardona-Muoz1
El labio hendido con o sin paladar hendido (LPHNS) es una malformacin cuya prevalencia mundial es de 0.3
a 3.6/1000 y en Mxico es de 1 a 1.39/1000. Predomina en el sexo masculino (2:1) y el lado izquierdo (2:1). En
la mayora de los casos se presenta de manera no sindrmica y solo en el 30% se asocia a algn sndrome. La
etiologa del LPHNS es compleja, se ha postulado la herencia mendeliana (autosmica dominante); factores
ambientales como el alcoholismo y el tabaquismo; alteracin de varios genes (polignica) o bien la interaccin
gentico-ambiental, condicin que hace complicado su estudio. Por su alta prevalencia y las repercusiones
anatmicas, funcionales y psicolgicas; hacen indispensable la participacin de un equipo multi e interdisciplinario que incluya pediatra cirujano plstico, foniatra, psiclogo y genetista, entre otros, para lograr una rehabilitacin integral que garantice el adecuado desarrollo y minimice las secuelas psicosociales de adaptacin,
por ello es necesario que todo profesional de la salud tenga un conocimiento general que le permita orientar y
canalizar a un paciente y su familia, objetivo que persigue el presente trabajo.
Introduccin
l labio hendido con o sin paladar hendido (LPH) se considera

la segunda anomala del desarrollo ms frecuente. A pesar de
que su etiopatogenia y embriologa son distintas, se estudian en
conjunto ya que se asocian en el 50% de los casos.
La frecuencia de LPHNS es de aproximadamente 1 de cada 1000
recin nacidos vivos, con un rango de 0.3 a 3.6/1000, lo que
obedece al origen geogrfico y grupos tnicos (cuadro 1), ms
frecuente en caucsicos que en personas de raza negra [1-4]. Es
ms comn en el sexo masculino y en el lado izquierdo en una
proporcin de 2:1; aproximadamente el 85% del labio hendido
bilateral y 70% unilateral se encuentran asociados con paladar
Affiliations:
1
Unidad de Investigacin Cardiovascular, Departamento de Fisiologa. Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Universidad de Guadalajara.
2
Instituto Jalisciense de Ciruga Reconstructiva Dr. Jos Guerrerosantos. Secretara
de Salud Jalisco.
3
Doctorado en Gentica Humana, Instituto de Gentica Humana Dr. Enrique Corona
Rivera. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.
4
Licenciatura en Medicina, CUCS. Universidad de Guadalajara.
5
Divisin de Gentica, CIBO IMSS.
Address reprint request to: Dr. en C. Ernesto Javier Ramrez Lizardo. Unidad de Investigacin Cardiovascular, Departamento de Fisiologa. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Edificio P, primer nivel. Tel. 10585200 ext. 3637. Correo electrnico:
elizardo@cucs.udg.mx-
hendido [5-7]. La mayora de los casos se presenta de manera no

sindrmica y solo en el 30% se asocia a un sndrome, este puede
ser: a) cromosmico; b) mendeliano, que de acuerdo al Catalogo
de Herencia Mendeliana en el Humano (OMIM por sus siglas
en ingles) existen ms de 300 sndromes asociados con LPH, c)
sndromes causados por teratgenos y d) sndromes o entidades
no clasificados [8-10].
La alta proporcin de agregacin familiar y la elevada concordancia en gemelos monocigotos (25-45%) versus dicigotos (3-6%),
son evidencia que apoyan la participacin importante del componente gentico, sin embargo, estas mismas evidencias resaltan
la importancia de los factores ambientales en la etiologa de esta
condicin; lo que ha llevado a postular que el LPHNS se explica mejor bajo un modelo oligognico, donde uno o varios genes
principales, sufren pequeas modificaciones [3,4,10-12].
Cuadro 1. Frecuencia de LPH en diferentes grupos raciales.
Poblacin
Blanca (Caucsicos)
Frecuencia R/N vivos

1:1000
China
1.7:1000
Japonesa
2.1:1000
India Americana
3.6:1000
Negra
0.3:1000
Potential conflict of interest: Nothing to report

Palabras clave:Labio hendido, paladar hendido, embriologa, malformaciones neonatales, periodo gestacional.
Key words: Cleft lip, cleft palate, embryology, neonatal malformations, gestational
period..
218
Con el avance de la biologa molecular y el desarrollo de mtodos para el anlisis de gentica de poblaciones, ha sido posible
identificar algunos genes asociados con LPHNS y su influencia
en el desarrollo embrionario de la cara. Esta revisin pretende

mostrar estos mecanismos, lo que ha permitido que actualmente se entienda mejor la etiologa de un rasgo tan frecuente como
complejo.
Embriologa del labio y paladar

El desarrollo embriolgico de la cara y especficamente de la regin oral, comprende una serie de eventos complejos, que implica factores de transcripcin, como DLX5/6 y PAX3; factores de
crecimiento y seales moleculares, como JGGED1, protena de
unin CREB, FGFR1 y FGFR2; adems de protenas, como las
de la matriz extracelular COL2A1, COL1A2, CoL11A2, PIGA,
fibrilina; interaccin que confiere polaridad celular e interaccin
clula-clula, fallas en esta cascada de eventos dan como resultado
las fisuras orofaciales [4,9,10,13]. El centro topogrfico del desarrollo facial es el estomodeo o boca primitiva, alrededor del cual
se forman prominencias y surcos que, al crecer y diferenciarse, dan
lugar a las estructuras que formarn la cara (cuadro 2). El desarrollo de la cara en el humano inicia en la cuarta semana cuando las
clulas ectodrmicas adyacentes a la placa neural migran hacia la
regin crtica donde actan como mesnquima; estas clulas forman esencialmente todo el esqueleto y tejido conectivo de la cara:
hueso, cartlago, tejido conectivo fibroso y tejido dental excepto
esmalte [3,14]. Este desarrollo es controlado en parte por una
gran familia de genes homeobox los cuales confieren identidad
posicional a estas clulas [15,16]. Durante la quinta semana por
crecimiento diferencial, el tejido que rodea a las placodas olfatorias se eleva rpidamente adoptando una morfologa en herradura, para formar los procesos nasales, los del lado externo son los
procesos nasales laterales y los del lado interno los mediales. El
labio superior se forma por la fusin de los dos procesos nasales
mediales y los dos procesos maxilares que se encuentran al lado
del estomodeo.
Durante la sexta y sptima semana los procesos nasales se unen
para formar el segmento intermaxilar lo que da origen al filtrum y
al paladar primario [10,17].
En la sptima semana se originan dos prominencias en el interior
de la cavidad oral, a ambos lados del maxilar, denominadas valvas,
procesos o prominencias palatinas, que tienden a crecer y unirse
en la lnea media. En la regin anterior, una zona triangular correspondiente a la premaxila y proveniente del proceso nasomedial se coloca entre las valvas palatinas con los que se une [15-17].
El tabique nasal crece caudalmente y se une al paladar, con lo que
se completa la separacin entre las fosas nasales y de estas con la
cavidad oral.
El labio hendido resulta de una falla en la fusin de los procesos
nasales mediales y maxilares (5a7a semana de gestacin), puede
variar desde la simple fisura labial o facial hasta lesiones que abarcan tejidos blandos y seos.
El paladar hendido consiste en una fisura medial longitudinal de
la bveda palatina, que comunica a la cavidad bucal con la nasal,
esto sucede cuando la fusin de los dos procesos palatinos (10a

12a semanas de gestacin) es incompleta [17].
En conclusin, el labio hendido resulta de un error, en grado variable, en la unin de los procesos nasomedial y nasolateral. El
paladar hendido asociado es secundario a la alteracin del desarrollo del labio. El cierre palatino es impedido por la lengua, que,
a su vez, se encuentra obstaculizada por el gran proceso mediano,
o prolabio, y es producido por el exceso de crecimiento compensatorio de la hendidura labial. Por ello, el paladar hendido ocurre
ms frecuentemente en casos de hendidura labial bilateral que
cuando dicha hendidura es unilateral [15,16].
Cuadro 2. Estructuras que contribuyen a la formacin de la cara.
Prominencia o proceso
Estructura derivada
Frontonasal
Frente, puente de la nariz, procesos nasales

medial y lateral
Maxilar
Carrillos, porcin lateral del labio superior
Nasal medial
Surco subnasal del labio superior (filtrum),

cresta y punta de la nariz
Nasal lateral
Alas de la nariz
Mandibular
Labio inferior
Genes y desarrollo embrionario

Es importante establecer las bases etiolgicas de malformaciones craneofaciales de herencia multifactorial, en particular del
LPHNS. En este sentido, existe evidencia que en los genes causales no solo se encuentran los que participan en el desarrollo de
la cabeza, sino tambin algunos otros que de igual manera se ven
influenciados por perturbaciones ambientales durante el desarrollo embrionario [13].
Cuadro 3. Genes que participan en el desarrollo de la cabeza en especial
del labio y paladar.
Gen
Tipo de Gen
Regin Anatmica
TGFA
FC
L/P
END1
FS
RARA
FS
P/M
TGFB
FC
L/P
SK1
FC
L/P/M
MSX1
L/P
DLX1/2
P/M
PITX2
P/M
PAX9
P/M
AP2
FT
L/P/M
TTF2
FT
FC: Factor de crecimiento; FS: Factor de sealizacin; H: Homeobox;

FT: Factor de transcripcin. L: Labio; P: Paladar; M: Maxilar y/o mandbula
219
Una variedad de molculas participan en la sealizacin de la

identidad del primordio facial, la diferenciacin epitelial y la remodelacin, estas incluyen molculas de la matriz extracelular y
factores de crecimiento (cuadro 3), los cuales actan como seales inductivas, como es el caso de las protenas morfogenticas
del hueso (BMP), factor de crecimiento de fibroblastos (FGF)
y miembros de la superfamilia de los factores trasformadores de
crecimiento beta (TGF) entre otros [9,10].
Gentica del lphns

Las fisuras faciales representan un modelo importante para el estudio de las entidades complejas en general. Fogh-Anderson en
1942 fue el primero en reconocer un componente gentico en estas fisuras, pero solo desde hace 20 aos, con el uso de tcnicas de
biologa molecular y pruebas de anlisis estadstico como el desequilibrio de ligamiento y de segregacin y el estudio en gemelos,
se ha logrado establecer su relacin. El primer gen en el cual se
demostr asociacin con LPHNS fue el factor transformante de
crecimiento alfa (TGF) [9,13,18-20].
La naturaleza de la contribucin gentica a la etiologa del LPHNS
es un tema bastante discutido e investigado, por lo que se considera genticamente heterogneo. Varios loci se han mapeado para
el LPHNS; en 6p24 para la llamada fisura orofacial 1 (FOF1)
(OMIM %119530), en 2p13 para FOF2 (OMIM 602966), en
19q13 para FOF3 (OMIM 600757), en 4q para FOF4 (OMIM
608371), en 4p16.1 donde se localiza el gen MSX1 para FOF5
(OMIM 608874) y en 1q asociado a mutaciones en el gen IRF6
para la FOF6 (OMIM 608864) [8,21].
Cuadro 4. Genes Candidatos para LPHNS.
Gen Candidato
Locus
Referencia
TGFA
2p13
Pezzetti 1998
RARA
17q21
Chenevix-Trench 1992
BCL3
19q13.2
Amos 1996
MSX1
4p16
Lidral 1998
TGFB3
14q24
Lidral 1998
GABRB3
15q11
Sacapoli 2002
MTHFR
1p36
Tolarova 1998, Presscot 2002
LHX7
1p32-34
Citado por Cox 2004
ECE1/SKI
1p36
Citado por Cox 2004
IRF6
1q41
Citado por Cox 2004
EDNRA/EGF
4q31
Citado por Cox 2004
EDN1
6p23
Citado por Cox 2004
PVRL1
11q23
Sozen 2001, Takai 2003
Estudios familiares multigeneracionales en donde se observ

agregacin familiar y recurrencia sugeran una herencia autosmica dominante, sin embargo en un re-anlisis de los patrones de
220
recurrencia se demostr que es mas compatible con un modelo

de herencia multifactorial u oligognico. En los ltimos aos estos
modos de herencia no se han aceptado totalmente, as considerar
al LPHNS como entidad heterognea est justificado, donde los
loci ya mencionados contribuyen de alguna manera a la alteracin y que las diferencias en los resultados obtenidos obedecen a
las diferencias genticas de las poblaciones investigadas o bien al
nmero insuficiente de familias estudiadas [11, 22-30].
A travs de diversos estudios poblacionales se han propuesto
genes candidatos que pueden estar implicados en la gnesis de
LPHNS (cuadro 4), a continuacin se detallan algunos de ellos
[16,31-33].
Factor Transformante de Crecimiento Alfa (TGF)
Ardinger fue el primero en reportar que este gen contribuye a la
etiologa de LPHNS, aunque estudios posteriores no han demostrado plenamente la asociacin, un meta-anlisis propone que
el TGF se comporta como un factor modificador en LPHNS.
El locus de este gen est en 2p13, convencionalmente llamado
FOF2, por la asociacin especfica con el alelo C2 de este gen.
Esta variante allica en la madre gestante con tabaquismo positivo, incrementa el riesgo de paladar hendido en 6-8 veces y de
LPHNS en 2 veces. Si el producto es portador de esta variante y
la madre no ingiere multivitamnicos en el primer trimestre del
embarazo, el riesgo relativo para LPHNS se incrementa de 3 a 8
veces [19,21,34-41].
Receptor alfa para el cido retinoico (rara)
Fue reportado por Chenevix-Trench en 1992; el gen se encuentra
localizado en 17q21.1 y diversos estudios de ligamiento muestran
resultados contradictorios ya que algunos apoyan su asociacin y
otras la rechazan, de todos estos estudios se puede inferir que el
gen rara o un locus cercano acta como un modificador de la
severidad de LPHNS [21,42].
Clulas B CLL/Linfoma 3 (BCL3)
Un proto-oncogen que se encuentra en 19q13.2, fue propuesto como factor gentico que predispone a LPHNS por Stein en
1995, quien en base a estudios de ligamiento encontr un marcador, ApoC2 que se encuentra a 2.5 centimorgan de BCL3, por
esta razn se conoce como FOF3. Estudios posteriores han corroborado el ligamiento de BCL3 con LPHNS [43-46].
Homeobox 1 homologo a Drosofila msh (MSX1)
La carencia funcional del gen homeobox msh homologo 1, provoca paladar hendido posterior y agenesia dental en el ratn. En
el humano esta mutacin del gen MSX1 causa una forma autosmica dominante de agenesia dental. Lidral y colaboradores proponen un posible papel de MSX1, localizado en 4p16 y LPHNS,
posteriormente Boogaard describe una familia con agenesia dental y una mezcla de LPHNS. Estudios ms recientes estiman que
la mutacin de MSX1 es responsable del 2% de todos los casos de
LPHNS y que su combinacin con TGF pudiera incrementar el
riesgo de paladar hendido en 9.7 veces lo que demostrara la interaccin gen-gen en la etiologa de LPHNS [10,40.47-51].
Factor Transformante de Crecimiento Beta 3 (TGF3)
Se encuentra localizado en 14q24 y su carencia funcional provoca en el ratn paladar hendido. Fue propuesto como un gen que
participa en la etiologa de LPHNS por Lidral. Se ha encontrado
su asociacin en diferentes poblaciones como la coreana donde
incrementa el riesgo de LPHNS en 16 veces [40,49,52,53].
Metilenotetrahidrofolato reductasa (MTHFR)
La asociacin entre deficiencia de cido flico y defectos de cierre de tubo neural ya es bien conocida. El gen que codifica para
la enzima MTHFR (OMIM 607093), se encuentra localizado en
1p36, una enzima clave en el metabolismo del cido flico, cataliza la reduccin de 5-10-metilenotetrahidrofolato (5-10-metilenoTHF) a 5-metiltetrahidrofolato (5-metilTHF), el cual es un
donador de carbonos para la sntesis de metionina y metilacin
de ADN a partir de homocistena, siendo la forma srica y tisular
de folato ms importante. Los folatos son necesarios para la sntesis normal de ADN y ARN. El tejido embrionario que participa
en el desarrollo del labio y paladar, requiere de grandes cantidades de ADN, por lo tanto si los niveles de folatos maternos son
insuficientes, el desarrollo normal de estas estructuras pudiera
verse afectado, esto se ve apoyado porque el suplemento de cido
flico periconcepcional puede disminuir el riesgo de hendiduras
orales [13,15,21,32,40,54-56].
Las mutaciones ms estudiadas en este gen son la C677T y la
A1298C, la primera inicialmente fue reportada por Frosst al
identificar la sustitucin C-T, lo que provoca menor estabilidad
de la protena y en estado homocigoto (677TT), resulta en una
variante termolbil de la enzima MTHFR con actividad enzimtica reducida casi al 50% de lo normal, homocistena elevada y
niveles bajos de cido flico. En Mxico se ha reportado la frecuencia allica de este polimorfismo, tanto en mestizos como en
poblacin indgena [57-64].
Posteriormente, Tolarova reporta la asociacin con LPHNS en
poblacin argentina y estudios posteriores confirman dicha asociacin. La segunda mutacin una sustitucin A-T fue propuesta
por van der Put en 1998, localizada en el dominio regulador de
MTHFR. No existe evidencia que por s sola cause modificaciones a la enzima y participe en la etiologa de LPHNS, pero en un
estado de doble heterocigoto (677CT/1298AC) se reduce la actividad cerca de 2/3 en comparacin con el doble homocigoto
[61,65-71].
Estas mutaciones incrementan el riesgo de LPHNS cuando se
es homocigoto (677TT), el genotipo materno tiene relevancia,
puesto que implica un efecto sobre el genotipo del embrin y
esto aumenta el riesgo de LPHNS en la descendencia 4.6 veces
y si adems existe deficiencia de cido flico periconcepcional, se puede incrementar hasta 10 veces el riesgo de LPHNS
[15,21,40,65,66,69,72,73].
Factor regulador 6 de interfern (IRF6)

El gen IRF6 se encuentra en 1q32-41 y codifica para un factor
de transcripcin que participa en la regulacin de la expresin de
interfern alfa y beta. La haploinsuficiencia de IRF6 causa sndrome Van der Woude lo cual sugiere que tiene un papel importante
durante el desarrollo craneofacial, lo que ha permitido inferir que
modificaciones parciales de este gen tiene que ver con la etiologa
de LPHNS [4,10,40,74-76].
Receptor poliovirus 1 (PVRL1)
Este gen es responsable del sndrome de Displasia ectodrmica
y labio hendido con o sin paladar hendido. Codifica para una
protena de adhesin celular, la nectina-1, la cual se encuentra en
grandes cantidades en el embrin del ratn durante el desarrollo
del paladar, lo que sugiere que la funcin normal en el humano es
mediar la fusin de los procesos palatinos en etapas tardas de la
palatognesis [4,10,40,73,78].
Factores ambientales
El componente ambiental fue reconocido desde que Warkany
en 1943 encontr asociacin entre LPHNS y deficiencias nutricionales, desde entonces muchos estudios se han realizado para
identificar factores ambientales que por s solos (teratgenos) o
bien en esa interaccin gentica-ambiental son causa o aumentan
el riesgo de LPHNS; algunos de los ms estudiados se describen
en seguida [21,29].
Tabaquismo
La relacin entre tabaquismo materno y LPHNS no es fuerte
pero es significativa, el mecanismo preciso por el cual causa fisuras orofaciales no se conoce, aunque el tabaquismo puede influir
en el desarrollo embrionario al producir hipoxia tisular, lo que
impide un crecimiento normal en especial del paladar; la hipoxia
se ha demostrado experimentalmente que induce fisuras en el ratn [4,13,40,79,80].
El tabaquismo materno es teratgeno en s, pero si lo consideramos junto con una composicin gentica especfica, el efecto
combinado puede resultar significativo. Shaw en 1996 observ
una asociacin de tabaquismo materno periconcepcional con
un incremento en el riesgo de fisuras orales e investig adems
la interaccin con TGF, as entre infantes que poseen mutacin en este gen se ve incrementado el riesgo. En 1997 Wyszynski en base a un meta-anlisis corrobora la asociacin entre el
tabaquismo durante el primer trimestre y el aumento de riesgo
de hijos con LPHNS. Beaty reporta la asociacin de tabaquismo
y el gen MSX1 que incrementa 7.16 veces el riesgo de LPHNS
[39,40,81,82].
Alcoholismo
La ingesta de alcohol durante la gestacin (frecuentemente acompaado de tabaquismo), puede resultar en un incremento en el
221
riesgo de que la descendencia presente LPHNS, el estudio de

Romitti en 1999 permiti adems hacer evidente la interaccin
gen-medio ambiente en la etiologa de LPHNS al demostrar un
incremento importante del riesgo al combinarse el alcoholismo y
nios portadores de la variante allica de MSX1. Munger en 1996
encontr un aumento en el riesgo de 1.5 a 4.7 veces y Shaw en
1999 de 3.4 veces [4,34,40].
cido Flico
El cido flico es comnmente utilizado para prevenir los defectos de cierre del tubo neural, pero se ha observado que madres
gestantes que ingieren multivitamnicos conteniendo este producto tienen un riesgo disminuido de tener hijos con fisuras orales. Czeizel demostr que solo dosis altas de cido flico (6 mg/
da) tomados durante el periodo crtico del desarrollo del paladar
reduce el riesgo de fisuras orales. Una mutacin en el gen de la enzima MTHFR y la deficiencia de cido flico en la madre gestante
incrementa el riesgo de LPHNS hasta 10 veces [40,69,83,84].
Esteroides
En fechas recientes se ha estudiado la asociacin del uso de cortico esteroides en etapa periconcepcional (un mes antes y 3 meses
despus de la concepcin) y el nacimiento de nios con anomalas congnitas selectivas. Carmichael y Park-Wyllie demostraron
que el uso de estos medicamentos incrementa el riesgo de fisuras
orales en 3.4 veces (sobre todo la prednisona) [21,85,86].
Anticonvulsivantes
Es bien conocido que las mujeres epilpticas poseen un riesgo
aumentado de tener descendencia con fisuras orofaciales, este
riesgo ha sido atribuido al uso de anticonvulsivantes. Se considera en forma general que todos los anticonvulsivantes son capaces
de producir LPHNS [21].
del desarrollo, establezcan estrategias que permitan disminuir los

riesgos en la poblacin general y en familias con antecedentes.
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Conclusin
El LPHNS es una entidad compleja, donde la heterogeneidad
gentica queda demostrada. En la actualidad existe una gran cantidad de estudios sobre genes candidatos localizados en diversos
cromosomas. El papel que juega el factor gentico (genes candidatos) y el factor ambiental en la etiologa del LPHNS aun es
controversial, sin embargo con los diversos estudios aqu analizados es posible observar que los factores ambientales pueden ser
minimizados con una buena educacin y orientacin sobre los
riesgos a todas las mujeres en edad reproductiva y en especial a las
gestantes, y esta puede ser una medida para prevenir la presencia
de LPHNS. Dada su trascendencia epidemiolgica, as como sus
repercusiones anatmicas, funcionales y psicolgicas en los pacientes y sus familias, es necesaria una mayor cantidad de estudios
poblacionales, que permitan identificar factores de riesgo para esta
patologa, lo que conducir a que los diferentes actores que participan en la atencin, rehabilitacin y prevencin de esta anomala
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non-syndromic cleft palate (LPHN): a vision for health professional
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SE Totsuka-Sutto, TA Garca-Coban, AG Ornelas-Hernndez, ML Torres-Gonzlez, L Garca-Benavides, EG Cardona-Muoz
The cleft lip with or without cleft palate is a congenital malformation with a global rank of prevalence from 0,3 to 3,6 by every 1000 newborn, varying in Mexico from 1 to 1.39 in 1000. Male sex (2:1) and left side (2:1) predilection is observed. In most of the cases it appears
in a non-sindromic way and only in 30% it is associated to some syndrome. The aetiology of the LPHNS is complex: mendelian inheritance
(autosomal dominant), environmental factors such as alcoholism and tobacco addiction, the additive activity of several genes (polygenic) or
the combination of several factors (multifactorial inheritance), has been postulated, making its study complicated as well.
Because of its high prevalence, the anatomical, physiological and psychological repercussions; as well as to require of a multi-interdisciplinary handling including a plastic surgeon, speech therapist, psychologist, geneticist, among others, to obtain a good rehabilitation, it is
considered himself necessary that all health-care provider has a general knowledge about the disease which allows him the proper orientation
for to an affected patient and his family, objective that persecutes the present work.
224
be alcntar-daz et al
CONCISE REVIEWS
Alternativa de tratamiento en fibrosis

BE Alcntar-Daz1,2, BC Gmez-Meda1, J Armendriz-Borunda1,3
Las enfermedades fibroproliferativas, incluida la fibrosis pulmonar, esclerosis sistmica, enfermedad cardiovascular, enfermedad progresiva de rin, degeneracin macular y cirrosis heptica, encabezan las listas de morbilidad y
mortalidad en todo el mundo y pueden afectar todos los tejidos, rganos y sistemas. La remodelacin de los tejidos
fibrticos puede tambin conducir a metstasis de cncer, por lo que el impacto en la salud humana es enorme.
An no han sido aprobados tratamientos que estn dirigidos directamente a los mecanismos blancos de la fibrosis, no obstante, existen avances recientes en el desarrollo de nuevas formas de terapia, una de ellas es el frmaco
pirfenidona (PFD; 5-metil-1-fenil-2(1H)-piridona), que se est utilizando con xito como uno de los tratamientos
actuales en varias patologas que cursan con fibrosis.
a pirfenidona (PFD; 5-metil-1-fenil-2(1H)-piridona) es una

molcula pequea, no peptdica, de absorcin rpida que pertenece qumicamente al grupo de las piridonas y que ha resultado
prometedora como terapia antiinflamatoria, antifibrtica, citoprotectora y antioxidante [1-4]. PFD ha sido estudiada en una
variedad de clulas de modelos animales con inflamacin y fibrosis, as como en ensayos clnicos fase I, II y III, en los que se ha
probado que es efectivo al prevenir y resolver la fibrosis tisular
[5-11]. El mecanismo de accin an no se encuentra bien dilucidado, pero se conoce bien que regula los factores de crecimiento
como TGF-1 e inhibe el factor de necrosis tisular alfa (TNF-),
as como citocinas asociadas con inflamacin crnica [6-8,12].
La fibrosis es frecuentemente definida como una respuesta herida-cicatriz que tiene su propio control. La reparacin del tejido
daado es un proceso biolgico fundamental, donde ordenadamente se reemplaza el tejido muerto o las clulas daadas o
afectadas, mediante un proceso bsicamente importante para la
supervivencia [13,14].
El tejido se puede daar como resultado de la exposicin a una
agresin aguda o por estmulos crnicos, incluyendo las infecciones, reacciones autoinmunes y dao mecnico [15]. Los procesos comunes de reparacin involucran dos distintas fases: una
Affiliations
1
Instituto de Biologa Molecular en Medicina y Terapia Gnica, Departamento
de Biologa Molecular y Genmica, Centro Universitario de Ciencias de la Salud,
Universidad de Guadalajara. Guadalajara, Jalisco, Mxico.
2
Departamento de Farmacologa, Unidad Acadmica de Medicina, Universidad
Autnoma de Nayarit. Tepic, Nayarit, Mxico.
3
OPD Hospital Civil de Guadalajara. Guadalajara, Jalisco, Mxico.
Address reprint request to: J Armendariz Borunda
Instituto de Biologa Molecular en Medicina y Terapia Gnica. Centro Universitario de
Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.
Sierra Mojada 950, Puerta 7, Edificio Q, Tercer Nivel, Col. Independencia C.P. 44340,
Guadalajara, Jalisco, Mxico. Tel. (0133)10585200 armdbo@gmail.com
Financiamiento COECYTJal-UdeG: PS-2008-597(BGM), PS-2008-881 (JAB).
Palabras clave: Pirfenidona, fibrosis, matriz extracelular.
Key words: Pirfenidone, fibrosis, extracellular matrix.
fase regenerativa, donde las clulas son reemplazadas por clulas

del mismo tipo, no dejando ltima evidencia de dao y una fase
conocida como fibroplasia o fibrosis, donde el tejido conectivo
reemplaza al tejido del parnquima normal. Aunque inicialmente
el proceso curativo es beneficioso, puede llegar a ser patognico
si contina descontroladamente, lo que tiene como resultado
modelar de manera substancial la matriz extracelular (MEC) y la
formacin de tejido permanente de cicatriz, que en algunos casos
finalmente puede llevar al rgano a falla y muerte [16].
En contraste a reacciones por estmulos agudos, que se caracterizan por resolverse rpidamente, los cambios vasculares, el edema
e infiltracin de neutrfilos, que son resultado de estimulacin
crnica, tpicamente conducen a una patologa fibrtica [17,18].
La patologa fibrtica es definida como una respuesta persistente
por varias semanas o meses y en la cual la inflamacin, destruccin de tejido y procesos de reparacin ocurren simultneamente
[16]. A pesar de tener distintas etiologas y manifestaciones clnicas diferentes, la mayora de los desrdenes crnicos que llevan a
fibrosis, tienen en comn una sustancia irritante persistente que
mantiene la produccin de factores de crecimiento, enzimas proteolticas, factores angiognicos y citocinas fibrognicas; todos
estos elementos estimulan el depsito de nuevo tejido conectivo
que de manera progresiva destruye y remodela la arquitectura del
tejido normal [17,18].
Cundo ocurre ms dao, el tejido epitelial y/o clulas endoteliales ya daadas se desprenden por mediadores inductores que
inician una cascada antifibrinoltica de coagulacin [16], que provoca formacin de cogulos de sangre y una MEC provisional (figura 1). Las plaquetas son expuestas a componentes de la MEC, lo
cual provoca el agregado plaquetario y formacin de cogulo [16].
Enseguida se da la degranulacin de plaquetas promovida por vasodilatacin y permeabilidad aumentada de los vasos sanguneos,
con lo cual se estimulan los miofibroblastos (se secreta colgena,
-SMA y ms fibroblastos), los productos de clulas epiteliales
y/o endoteliales y metaloproteasas (MMPs), que irrumpen en la
membrana basal, lo que permite el reclutamiento eficiente de clulas estimulantes de inflamacin al sitio del dao [19].
225
Figura 1. Mecanismos comunes de reparacin del tejido daado [15]
Las clulas epiteliales y endoteliales tambin secretan factores de

crecimiento, citocinas y quimiocinas, que estimulan la proliferacin y el reclutamiento de leucocitos a travs de la MEC provisional. Los neutrfilos son los ms abundantes de las clulas inflamatorias en las primeras etapas de la cicatrizacin de la herida;
cuando degranulan y mueren, los macrfagos los reclutan.
Durante esta primera fase de migracin de leucocitos, los neutrfilos y macrfagos activados eliminan los desechos de tejidos,
clulas muertas y cualquier invasin de microorganismos. Ellos
tambin producen citocinas y quimiocinas, que amplifican la respuesta de cicatrizacin de heridas. Estos factores son tambin mitognicos y quimiotcticos de las clulas endoteliales que rodean
la lesin y forman nuevos vasos sanguneos a medida que migran
hacia el centro. Posteriormente, las clulas T se activan y secretan
citocinas profibrticas, como la IL-13 y TGF- [20,21], las cuales
a su vez activan ms macrfagos y fibroblastos; los fibroblastos
activados transforman a la -SMA (actina de msculo liso alfa)
y expresan miofibroblastos que migran a lo largo del enrejado
de fibrina en la herida. Los miofibroblastos se derivan de clulas
226
locales o clulas mesenquimales procedentes de la mdula sea

(donde se les conoce como fibrocitos) (figura 1).
Las clulas epiteliales tambin pueden someterse a la transicin
epitelio-mesenquimal (EMT), que provee una rica fuente renovable de miofibroblastos [19]. Tras su activacin, los miofibroblastos promueven la contraccin de la herida, el proceso en el
que los bordes de la herida migran hacia el centro. Por ltimo, las
clulas epiteliales y/o mesenquimales se dividen y migran a los
niveles basales para regenerar el tejido daado, lo que completa
el proceso normal de curacin. Sin embargo, cuando se producen
lesiones repetidas e inflamacin crnica, existe acmulo de componentes de la MEC (como el cido hialurnico, fibronectina,
proteoglicanos y colgenas), que contribuyen a la formacin de
una cicatriz fibrtica permanente.
El importe neto de colgena depositada por los fibroblastos est
regulado continuamente por la sntesis de colgena y el catabolismo de la misma [22]. El ciclo continuo de colgena y otras
protenas de MEC est controlado por diversas MMPs y sus inhibidores de tejido de metaloproteasas (TIMPs), que son produci-
dos por los granulocitos, macrfagos, clulas epidrmicas y miofibroblastos. En estos mecanismos, sntesis frente a catabolismo,
se regula el aumento o disminucin bien definida de colgena en
una herida [22].
La expansin de los acmulos de clulas mesenquimales agrava
an ms la respuesta. En la fase de la remodelacin, la sntesis de
colgena producido por los fibroblastos supera la velocidad a la
que se degrada de tal forma que la cantidad total de colgena contina aumentando [23].
Aunque la inflamacin normalmente precede a la fibrosis, los
resultados en los modelos experimentales para este proceso han
demostrado que no es la fibrosis necesariamente seguida de la inflamacin o todo al mismo tiempo, lo que se sugiere es que los
mecanismos que regulan la fibrognesis son, en cierta medida,
distintos de los que regulan la inflamacin [24].
El espectro de las enfermedades crnicas que son resultado de
dao tisular o fuera de control de curacin hasta el momento,
pone en relieve algunas de las principales enfermedades fibrticas
identificadas, as como los mecanismos de su produccin (fibrognesis) en los distintos rganos y sistemas afectados por estas
enfermedades. Esto podra explicar la falta general de eficacia de
los mediadores antiinflamatorios en el tratamiento de la enfermedad fibrtica y la necesidad de identificar terapias antifibrticas
especficas [25].
Se han hecho importantes avances en el entendimiento de la patognesis y de los mecanismos de produccin de las fibrosis en las
ltimas dcadas, lo cual ha permitido, realizar terapias antifibrticas a fin de reducir la progresin a etapas avanzadas, as como la
morbilidad, mortalidad y la necesidad de trasplantes [26]. An
no han sido aprobados tratamientos que estn dirigidos directamente a los mecanismos blancos de la fibrosis [15], no obstante,
existen avances recientes en el desarrollo de nuevas formas de terapia, como es el caso de PFD [1,6].
CH3
O
Figura 2. Pirfenidona [5 metil-1-fenil-2-(1H)-piridona]
Farmacocintica
La PFD es un agente con propiedades anti-inflamatorias y excelente absorcin oral, de amplio espectro, no descrito como cito-
txico. En los estudios realizados para determinar los parmetros

cinticos de PFD, se ha concluido que debe ser administrada generalmente por va oral en humanos, dos o tres veces al da durante un periodo de tiempo largo para controlar enfermedades crnicas, aunque en la mayora de los estudios existentes las pruebas de
farmacocintica se han realizado en modelos animales y las vas
de administracin han sido la intravenosa y la oral, principalmente [12,26-28]. Bruce y cols., en 2004, se plantearon como objetivos determinar la farmacocintica de PFD en perros que reciban
diariamente dos dosis orales durante 39 semanas. Giri y cols., en
2002, realizaron un estudio para determinar la farmacocintica y
el metabolismo de PFD como un nuevo compuesto antifibrtico,
la aplicacin del frmaco fue intravenoso y se realiz en ratones.
De las investigaciones realizadas con ste frmaco se extrajeron
datos farmacocinticos importantes [29,30].
La PFD es un frmaco que se absorbe rpidamente por va oral,
por lo que el tiempo de concentracin mxima ocurre entre 0.331 hora (Tmax), asimismo se determinaron en plasma los niveles
de PFD, calculndose el rea bajo la curva (AUC), que result
ser proporcional a la dosis administrada; su depuracin se da en
2-2:30 horas. La va de administracin empleada es la oral y su
presentacin es en cpsulas de 400 mg/3/24 horas, as como en
gel al 8% para administracin tpica.
A pesar de que este compuesto tambin se encuentra actualmente en ensayos clnicos fase II y III, y no se dispone de datos concluyentes sobre el metabolismo y la disposicin de este agente en
los seres humanos y desafortunadamente estos estudios an son
limitados. Algunos de ellos que muestran avances de la farmacocintica son los siguientes: un estudio desarrollado en pacientes
que estuvieron bajo hemodilisis y recibieron PFD va oral justo
antes de la hemodilisis y posteriormente a la hemodilisis se obtuvo sangre venosa para guardar el plasma en cada ocasin y analizarlos en los siguientes tiempos (0, 0.5, 1, 2, 3 y 4 horas) despus
de la dosificacin. Con el plasma almacenado se hicieron varias
determinaciones, como el coeficiente de concentracin y variacin mediante cromatografa lquida de alta resolucin (HPLC);
en plasma se determin la concentracin tiempo-curva, la cual
fue de 0 a 4 horas [AUC (0-4)], por caractersticas dializables y la
no necesidad de ajuste de dosis de PFD, la hace ser elegible para
el tratamiento de esclerosis peritoneal [5].
En un estudio presentado por Rubino y cols., en 2009 [31], se
realiz una investigacin en adultos mayores, para observar la respuesta de la administracin de PFD con alimentos y anticidos.
Como resultado expresan que la co-administracin del frmaco
con los alimentos disminuyen la velocidad y en menor medida,
el grado de absorcin de PFD. Los anlisis de eventos adversos
ponen de manifiesto la correlacin entre PFD, la concentracin
mxima del mismo (Cmx) y el riesgo gastrointestinal (GI), lo
cual sugiere que los alimentos pueden reducir el riesgo de ciertos
eventos adversos asociados con PFD. La administracin del frmaco con los alimentos logra un efecto modesto sobre la exposicin global, pero los resultados ms bajos en las concentraciones
pico pueden mejorar la tolerabilidad [31].
227
PFD sufre metabolismo heptico y da lugar a dos metabolitos,

la hidroxipirfenidona y la carboxipirfenidona, esto se detect
en un estudio farmacocintico realizado en caballos por Braim
en 2006, a los cuales se les administr PFD por va intravenosa.
Dichos metabolitos aparecieron despus de 5 minutos de la infusin; el pico de Cmx plasmtica de PFD fue detectado despus
de la infusin y fueron 182.5 micromol/L, mientras que el pico
de concentracin plasmtica de hidroxipirfenidona y carboxipirfenidona a los cuarenta minutos despus de la infusin fueron a
los 1.07 y 3.4 micromol/L, respectivamente. Tanto la droga como
sus metabolitos tienen vida media corta y no son detectados a las
24 horas.
Farmacodinamia
Los estudios de investigacin con PFD en relacin a sta rea
establecen que cuenta con propiedades antiproliferativas en pulmn y fibroblastos sinoviales [32]. Los estudios de investigacin
acerca del mecanismo de accin de PFD exponen ventajas adicionales entre muchos otros agentes antifibrticos, ya que interrumpe las vas de sealizacin comunes de cada punto regulatorio como el factor de crecimiento tumoral (TGF-1 ) y colgena
III, as como cada blanco especifico regulatorio. As, cada una de
estas acciones podran prevenir o revertir la fibrosis.
PFD regula la produccin del factor de necrosis tumoral alfa
(TNF-), una citocina asociada con la inflamacin crnica
[33,34]. Adems, se ha demostrado que PFD es un pro-inflamatorio supresor selectivo de la induccin de citocinas por las lipopolisacaridasas (LPS), y tambin tiene un efecto potencialmente
beneficioso por su enlace con las citocinas de expresin IL-10
antiinflamatorias [35].
Otros efectos beneficiosos de PFD incluyen un efecto antioxidante al inhibir la peroxidacin lipdica, este funciona atrapando
especies reactivas de oxgeno y con esto reduce la necesidad de
reparacin de tejidos [4]. El uso in vitro de PFD reduce significativamente la expresin y proliferacin de TGF-1 en fibroblastos de pulmn, en forma dosis dependiente [36]. Todo esto
contribuye a la disminucin de la inflamacin y prevencin de la
fibrosis.
En cultivos de clulas estelares hepticas (HSCs), PFD ha logrado limitar su proliferacin y el factor de crecimiento derivado de
plaquetas inducido (PDGF), as como la expresin de procolgena [14]. In vivo, la terapia con PFD disminuye la expresin de
colgenas I, III y IV y en ratas cirrticas, cuyo dao fue producido
con tetracloruro de carbono (CCl4), limita la transcripcin de
TIMP-1 y PAI-1 (Inhibidor de tejido de metaloproteinasas -1 e
Inhibidor 1 del activador de plasmingeno). Resultados similares fueron observados con la administracin de PFD en modelos
animales de cirrosis heptica producida por dimetilnitrosamina y
ligadura del ducto biliar [6,14].
Por otro lado, un ensayo piloto sobre pacientes con cirrosis heptica secundaria a hepatitis C viral (VHC) describi disminucin
228
significativa en la expresin de colgena I, TGF-1, y TIMP-1,

tambin reduce la esteatosis y la necro-inflamacin en los pacientes con cirrosis heptica [33].
Tambin se han realizado gran cantidad de estudios de investigacin con PFD en modelos animales a los que se les induce fibrosis en diversos rganos del cuerpo y diversas patologas, entre los
que se pueden mencionar los siguientes: Un modelo de dao renal con enfermedad progresiva, realizado por Negri en 2004 [37],
concluye que la acumulacin patolgica de la MEC es inhibida, y
as como se modulan los mecanismos de produccin de fibrosis,
los factores del crecimiento del hepatocito (HGF) endgeno y
exgeno, ejercen efectos supresores sobre el dao en la fibrosis
renal y renal crnica producido en modelos animales.
En estudios clnicos del uso de PFD en fibrosis pulmonar idioptica (FPI), ha demostrado ser efectiva extendiendo el tiempo de
sobrevida y mejorando la funcin pulmonar [7,27,38, 39].
PFD ha sido recientemente empleado para reducir o revertir la
fibrosis heptica inducida en la rata y ha sido propuesto como un
nuevo candidato para terapia antifibrtica en enfermedades hepticas crnicas [6,8,40].
Estudios in vitro en fibroblastos pulmonares obtenidos de pacientes con FPI y un estudio piloto de pacientes con fibrosis secundaria a radioterapia, han mostrado que el frmaco inhibe la sntesis
de colgena inducida por TGF-1, lo que disminuye el depsito
de matriz extracelular y bloquea el efecto mitognico de citocinas
profibrticas [12,41]. PFD ha mostrado que altera la sealizacin
de citocinas y reduce o elimina la inflamacin y fibrosis pulmonar
en varios modelos animales, as como en estudios in vitro en humanos [12]. Se ha descrito que inhibe o bloquea la accin de los
factores de crecimiento de citocinas y previene la formacin de
nuevas lesiones fibrticas [42].
Se han planteado tambin efectos antiinflamatorios y antioxidantes del PFD, esta eficiente propiedad antioxidante del PFD
indica que as podra expresar su efecto antifibrtico benfico
[2,4,11,33,38,43], ya que funciona al atrapar especies reactivas de
oxgeno y con esto reduce la necesidad de reparacin de tejidos
[1-4,20,33]. Actualmente este medicamento est disponible tambin en presentacin en gel al 8% y es empleado tpicamente para
el tratamiento de cicatrices hipertrficas y queloides de diferentes etiologas, principalmente en pacientes sometidos a cirugas o
como secuela de quemaduras [44,45].
EL frmaco se indica en cpsulas, por va oral a dosis de 400
mg/3/24 horas. En las patologas indicadas con anterioridad y en
piel, se recomienda el gel tpico al 8%, para cicatrices queloides
post quirrgicas y por quemaduras.
Respecto al historial de seguridad de PFD, la informacin es hasta
ahora favorable y varios estudios exponen que PFD no es txico,
aunque se asocia a reacciones adversas menores como mareos,
foto-sensibilidad y alteraciones digestivas. Tanto la droga como
sus metabolitos ya no son detectados a las 24 horas. No se han
determinado muertes a causa de ste frmaco.
Tratamientos que actualmente son la base

teraputica en varias enfermedades fibrticas
En cuanto a las patologas en donde se est actualmente probando PFD y que hasta la fecha se siguen tratando segn el tejido,
rgano o sistema afectado, los cuadros de frmacos que maneja la
literatura ms convenientes son los siguientes:
En cirrosis heptica inicialmente se trata la enfermedad primaria
segn la etiologa. Los corticoides se han utilizado por dcadas,
en fase 3 y 4, se utiliza interfern (IFN) alfa o interfern /ribavirina ; si es viral [46,47].
El tratamiento actual de pacientes con infeccin crnica con
VHC ha cambiado desde el uso de monoterapia con IFN alfa
hasta el uso combinado de ribavirina [48]. Posteriormente, con
la introduccin de interferones pegilados, se observ que el peginterfern alfa proporcionaba mejor respuesta que el tratamiento con IFN convencional. El tratamiento actual para la infeccin
con hepatitis crnica inducida por VHC consiste en IFN pegilado ms ribavirina. En el estudio clsico descrito por Friedman,
realizado en 1,121 pacientes, se encontr que el grupo tratado
con IFN pegilado alfa-2a (pIFN alfa-2a) ms ribavirina mostr
mejor respuesta viral sostenida (RVS) que aquellos en los otros
grupos (65% vs 44% contra IFN alfa-2b ms ribavirina y 56% vs
29% con pIFN ms placebo). Una respuesta viral sostenida se defini como la ausencia de ARN de VHC detectable 24 semanas
posterior a la terminacin del tratamiento. Sin embargo, muchos
pacientes no son candidatos para recibir el tratamiento de pIFN
alfa-2a/ribavirina debido a sus contraindicaciones [49,50]. Para
el resto de los tipos de cirrosis se utiliza una variedad de frmacos,
entre los que se encuentran los corticoides, interleucinas, pero
hasta la fecha con resultados no tan favorables.
La FPI constituye la entidad ms frecuente dentro de las enfermedades crnicas difusas pulmonares y es sin duda la de peor
pronstico. Existen evidencias en las que se sustenta el uso de
diferentes agentes teraputicos en esta enfermedad, de los cuales algunos son tratamientos ya aprobados por la FDA (Food and
Drugs Administration) para otras patologas, por lo cual han sido
objeto de muchos estudios de investigacin en sta enfermedad;
son los posibles tratamientos del futuro, como: la N-acetilcistena
(NAC), IFN, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y PFD [51-53].
El tratamiento con corticoides e inmunodepresores (azatioprina y
ciclofosfamida) en la FPI sigue siendo el tratamiento clsico, aunque no se tiene el beneficio demostrado y presenta gran comorbilidad, por lo que no deben ser prescritos de forma sistemtica.
La combinacin de azatioprina y prednisona (frente a prednisona
slo) se asocia al discreto aumento de la supervivencia [54,55]. A
pesar de no haberse llevado a cabo ensayos clnicos nuevos con
los frmacos clsicos, a la espera de un nuevo consenso, no existe
evidencia suficiente que justifique su uso de forma sistemtica en
el tratamiento de FPI, por lo que es recomendable individualizar
cada caso. La mejora en la comprensin de la patogenia de la FPI
ha permitido identificar frmacos con propiedades antifibrticas,
como la PFD, el bosentn, el INF gamma, o los frmacos antinecrosis tumoral alfa, entre otros, que estn actualmente en fase de
investigacin [56].
Otra patologa de gran relevancia por su gravedad y frecuencia es
la esclerosis mltiple sistmica, que es una enfermedad del tejido
conectivo que afecta piel, msculos, articulaciones y rganos internos. Su historia natural es variable presentndose en algunos
pacientes como enfermedad limitada a piel, sin afectacin sistmica importante, mientras que otros pacientes desarrollan enfermedad rpidamente progresiva con compromiso de piel, sistema
respiratorio, digestivo, renal y cardiovascular [57]. El sustrato fisiopatolgico de la esclerosis sistmica est dado por activacin
del sistema inmune con liberacin de mediadores de la inflamacin que van a producir los dos eventos principales de la enfermedad: aumento de colgena y lesin endotelial. Los tratamientos
actuales son la D-penicilamina, colchicina y relaxina [57].
Actualmente, es claro que el principal evento fisiopatolgico en
esclerosis sistmica es la fibrosis. Aunque el mecanismo no est
totalmente entendido, se sabe que tras el dao endotelial producido por la activacin del sistema inmune hay liberacin de sustancias que promueven la proliferacin de fibroblastos y la sntesis aumentada de MEC. Por tal motivo, los agentes antifibrticos
han sido los medicamentos ms usados para el tratamiento de la
enfermedad, siendo la D-penicilamina el ms conocido y estudiado. Su mecanismo de accin est dado por interferencia con
el entrecruzamiento molecular de la colgena, inhibicin de su
sntesis y actividad inmunosupresora.
La colchicina es otro medicamento que se usa habitualmente
para el tratamiento de esclerosis sistmica. Inhibe la acumulacin
de colgena, bloqueando la conversin de la procolgena en colgena al parecer por despolimerizacin de los microtbulos encargados del transporte de esta protena. Adems, estimula la accin
de la colagenasa.
Otro medicamento que se ha propuesto como modificador de la
enfermedad es la relaxina [57]. Hay evidencia de que esta hormona, producida normalmente durante el embarazo por el cuerpo
lteo y la placenta, reduce la produccin de colgena, aumenta
la produccin de colagenasa en fibroblastos humanos y atena la
accin de citoquinas profibrticas como el TGF-1. Sin embargo,
los ensayos clnicos que se han realizado con esta hormona, no
han arrojado resultados consistentes.
Si bien existe informacin respecto a los mecanismos fisiopatolgicos que participan durante el desarrollo de la fibrosis, tal parece que las patologas se desencadenan de manera multifactorial
debido a la gran variedad de mecanismos moleculares y celulares
que participan. Sin embargo, mientras ms se conocen los mecanismos de produccin de las entidades que presentan fibrosis,
paralelamente tambin se han desarrollado un sin nmero de estrategias teraputicas para tratar de detener el avance, disminuir
o revertir el proceso fibrtico, pero tal parece que para la ciencia hay material de estudio suficiente antes de llegar a curar por
completo las enfermedades fibrticas. Recientemente se estn
desarrollando estrategias moleculares (como la terapia gnica)
229
con resultados prometedores y ms aun, se estn desarrollando

estrategias moleculares farmacolgicas combinadas, para no slo
atacar una posible ruta alterada durante la patologa, sino abordar
el problema de manera multifactorial.
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Alternative fibrosis treatment

BE Alcntar-Daz, BC Gmez-Meda, J Armendriz-Borunda
Fibroproliferative diseases, including pulmonary fibrosis, systemic sclerosis, cardiovascular disease, progressive kidney disease, macular
degeneration and liver cirrhosis, top the list of morbidity and mortality worldwide and can affect all tissues, organs and systems. The fibrotic
tissue remodeling may also lead to cancer metastasis, so the impact on human health is enormous. There are not approved treatments aimed
directly at target mechanisms of fibrosis, however, there are recent advances in the development of new forms of therapy, one of which is the
drug pirfenidone (PFD, 5-methyl-1-phenyl-2 (1H)-pyridone), which is being successfully used as one of the current treatments in various
pathologies with fibrosis.
231
ki avils-martnez
CONCISE REVIEWS
Evaluacin, categorizacin y tratamiento en la sala

de urgencias ante el paciente peditrico con trauma
cerrado de trax
KI Avils-Martnez1
El trauma torcico en pacientes peditricos representa la segunda causa de muerte por trauma. En la mayor parte
de los pacientes que sufren trauma torcico tambin existe trauma mltiple. El manejo de estos pacientes inicia
con la evaluacin, categorizacin, toma de decisiones y actuacin acorde a la evaluacin inicial (tringulo de evaluacin peditrica), evaluacin primaria, evaluacin secundaria y evaluacin terciaria Acorde a sos lineamientos
de la reanimacin peditrica avanzada de emergencias. La mayora de los nios con lesiones torcicas reciben
tratamiento mdico no quirrgico. La mayora de los nios que requieren ciruga son sometidos a laparotoma
exploradora y suelen cursar con grandes prdidas de sangre. El urgencilogo pediatra debe estar preparado para el
manejo del paciente con insuficiencia respiratoria grave, acompaado de hemorragia severa, disfuncin cardaca
y shock. El mdico de urgencias y el equipo multidisciplinario debe considerar en todo momento la labilidad del
paciente peditrico crtico con trauma torcico y estar preparado para reanimacin agresiva pero con evaluacin
secuenciada durante el proceso de reanimacin peditrica avanzada.
Introduccin
l trauma torcico incluye toda lesin sobre pulmones, caja torcica, corazn, grandes vasos intratorcicos y resto de estructuras mediastnicas [1]. Representa la segunda causa de muerte
por trauma en la infancia, despus del trauma craneoenceflico.
Son poco frecuentes en nios pequeos y su incidencia incrementa con la edad, con picos a los 8-9 y a los 14-15 aos. [2] La
principal etiologa son los accidentes de trnsito, seguido por los
accidentes en bicicleta, accidentes domsticos, maltrato y agresin. La contusin pulmonar es la forma de lesin ms frecuente, seguida por las fracturas costales, neumotrax y hemotrax
simples. El traumatismo torcico aislado es poco frecuente en la
edad peditrica, casi siempre se ve en el contexto del nio con
trauma mltiple [6]. La mortalidad del trauma mltiple es 10 veces mayor cuando est asociado a dao torcico, por lo que ste
sirve como marcador de severidad [2]. En trminos de mortalidad y discapacidad el resultado est determinado por la calidad y
Affiliations
1
Mdico Adscrito a Urgencias Pediatra y Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos,
Hospital Civil Fray Antonio Alcalde.
Address reprint request to: Karla Isis Avils Martnez, Mdico Adscrito a Urgencias
Pediatra y Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos, Hospital Civil Fray Antonio
Alcalde.
P.R.O.B.E.N Avenida vila Camacho Nm. 2280 Jardines del Country
Telfono 38543882 fax 38543833 celular 0443331068136. Correo electrnico: draisispediatra@yahoo.com.mx
Palabras clave:Trauma torcico, infante, intervencin mdica oportuna.
Key words: Thoracic trauma, infant, early medical intervention.
232
oportunidad de la intervencin mdica inicial que se realice en el

perodo postraumtico inmediato[7]. Lesiones mayores pueden
concurrir con mnimos o ningn signo clnico evidente inicial
[10]. El objetivo de este trabajo es la revisin bibliogrfica en el
tratamiento del paciente peditrico con trauma cerrado de trax
en la sala de emergencias, mediante un protocolo sistematizado
que consiste en la evaluacin inicial (tringulo de evaluacin peditrica), evaluacin primaria, secundaria y terciaria [19], recordando que las lesiones generadas por trauma son las principales
causas de muerte en pediatra [6].
Impacto epidemiolgico en mxico

y en el mundo
En Mxico, una de cada 10 muertes se atribuye a accidentes, segn
datos de la Encuesta Nacional de Salud 2000, sufren lesiones a
consecuencia de eventos no intencionales, principalmente cadas
y accidentes de trnsito. 10% del total de lesiones no intencionales ocurren en la aparente seguridad de los hogares [40]. Estimaciones publicadas por la Organizacin Mundial de la Salud (oms)
muestran que las lesiones ocasionadas por accidentes de trnsito
ocupan la novena posicin entre las causas de vida saludable perdida y se estima que para el ao 2020 ocuparn el tercer lugar.
En Mxico los accidentes de trnsito ocupan la posicin nmero
11 dentro de las causas de mortalidad general. Sin embargo, la
mortalidad es slo una de las facetas del problema. A escala internacional se estima que por cada muerte relacionada con accidentes de trfico hay 50 individuos con lesiones de diversa magnitud
[39]. La oms calcul que en 2000 ms de 2.2% de la mortalidad
ki avils-martnez
mundial se relacion con los accidentes de trnsito (AT). Esto

equivale a 1.2 millones de personas y se prev que cada ao alrededor de 50 millones de individuos resultarn lesionados por este
tipo de suceso. Se calcula que en el mundo el promedio diario de
defunciones por esta causa es de 3000 [41].
Los accidentes constituyen una de las principales causas de muerte en Mxico y de stas casi 40% es atribuible a accidentes en la
va pblica. En trminos de gravedad, los afectados de modo ms
grave son los peatones y los motociclistas, quienes adems de
sufrir una mayor estancia hospitalaria (6.1 y 4.9 das de estancia
hospitalaria en promedio en comparacin con 1.5 das en ciclistas
o 2.4 das en ocupantes de vehculo de motor) presentan mayor
letalidad con cifras que superan 4% del total de egresos hospitalarios por dichas causas. Adems, cada ao se producen ms de
18000 incapacidades permanentes [39].
En el informe mundial sobre prevencin de los traumatismos por
el trnsito, que public la oms en 2004, seala que por cada persona que muere a causa de lesiones se hospitaliza en promedio a
30 personas y 300 reciben atencin en los servicios de urgencias.
Se calcula que en los pases de ingresos bajos y medios, como
Mxico, las lesiones por el trnsito son el origen de 30 a 86% del
total de admisiones por traumatismo en los establecimientos de
salud. Si a esto se suma que 43% de los individuos que sufren
lesiones en accidentes de trnsito tarda en promedio un ao en
reincorporarse a la actividad laboral, sus consecuencias sobre la
economa de los pases son catastrficas. En cuanto a la distribucin geogrfica de los accidentes de trnsito, se observ que Jalisco, Aguascalientes y Sonora registran los mayores porcentajes,
en tanto que en dos de los estados ms pobres del pas (Guerrero
y Oaxaca, Michoacn) existen las menores prevalencias. Jalisco
ocupa el 4 lugar Nacional con una media de 6.5, corresponde a
3,117 accidentes por 6649,718 habitantes en 2006 [38].
8 de cada 100,000 accidentes que generan trauma torcico en pediatra, son letales. Representan 5-12% del total de admisiones en
el centro de trauma. 5-25% trauma de trax como causa directa
de muerte [4].
Fisiopatologa de la enfermedad
El nio y la respuesta al trauma
El trauma cerrado de trax (contuso) representa la forma ms
frecuente de presentacin en nios. El trauma penetrante puede
provenir desde la pared torcica o a travs de la va area. El trauma no penetrante de pared torcica inferior se asocia a lesiones
abdominales; tambin est asociado a lesiones en cuello y columna cervical [5]. Al ocurrir lesin traumtica afecta tanto ventilacin como oxigenacin; el compromiso circulatorio es menos
comn, pero es un signo de mal pronstico. Las dos principales
causas de muerte precoz son: compromiso de la va area y reposicin inadecuada de volumen (hipo o hipovolemia) [8].
Como resultado del trauma torcico, en el nio disminuye la
capacidad residual funcional, con incremento del consumo de
oxgeno por metro cuadrado de superficie corporal, por lo tanto,

se genera una rpida evolucin a hipoxemia. Debiendo recordar,
que el rango metablico y la funcin pulmonar alcanza el valor
del adulto entre los 8 y 10 aos de edad: Volumen minuto= volumen tidal x frecuencia respiratoria [9]. Por lo tanto, 60-80% de
las lesiones traumticas torcicas resultan de trauma cerrado. Las
consecuencias fisiopatolgicas de la contusin pulmonar son: alteracin en la relacin ventilacin/perfusin, disminucin de la
complianza, hipoxemia, hipoventilacin [13].
Cuadro 1. Acorde a la cinemtica del trauma considerar que los rganos
contenidos en trax, pueden sufrir 4 formas de lesin [18]
Aceleracin
Los rganos contenidos son proyectados hacia adelante,

estrellndose contra el continente. Lesiones: crneo y
esternn. En esta fase estallan vsceras slidas. El repentino incremento de la presin intra-abdominal produce
elevacin de hemidiafragma que a su vez comprimen los
pulmones en forma sbita y con igual velocidad los rganos se descomprimen, lesionando en forma difusa su
estructura anatmica.
Desaceleracin
Desgarramiento El corazn, situado entre dos lmites seos que son de sostn, no solamente sufre contusin directa por el impacto,
adems son comprimidos por la estructura sea de la columna, que al atrapar al corazn, lo puede romper: efecto
directo del trauma, efecto compresivo, efecto hidrulico
y de fuerzas libres. Los fragmentos libres de costillas y
esternn pueden lesionar directamente al miocardio y
pericardio. La ruptura ventricular se produce al final de la
distole. La ruptura auricular ocurre en la sstole cuando
las valvas estn cerradas.
Compresin
Trauma torcico cerrado o contuso (85-90%)

Puede ser generado por golpe directo o por mecanismo indirecto
(compresin, alteraciones de la velocidad, torsin, inmersin).
Cuadro 2. Las causas de deterioro respiratorio en trauma [26]
6H
6T
4C
Hipoxia
Trauma
Lesin neurolgica Central
Hipovolemia
Neumotrax a Tensin Lesin Cardiovascular
Hidrogeniones
(acidosis)
Txicos
Disrupcin de Caja torcica
Hipotermia
Tromboembolia
pulmonar
Circunstancias concomitantes
(corazn, aorta, hilio pulmonar)
Hipocalemia/
Hipercalemia
Tromboembolia
coronaria
Hipotensin
Taponamiento
cardaco
(Lesin por inmersin, crisis convulsivas, descarga elctrica, etc.)
La consecuencia ms importante es la hipoxia, que puede ser

causada por hipovolemia, alteraciones de la relacin ventilacin-
233
ki avils-martnez
perfusin (contusin pulmonar, atelectasias) o desequilibrios en

las presiones intratorcicas (neumotrax, hemotrax). Medidas
teraputicas sencillas, como administracin de oxgeno, toracocentesis, drenaje torcico o intubacin endotraqueal pueden modificar el curso de algunas formas de Trauma torcico y a veces
constituyen el tratamiento definitivo. En pocos casos se necesitar valoracin quirrgica urgente [12].
Asistencia inicial y avanzada

en trauma peditrico
La Asistencia inicial al trauma peditrico debe entenderse como
una metdica de actuacin ante el nio accidentado cuyo objetivo es lograr la mayor supervivencia posible sin secuelas, con
optimizacin de recursos. Incluye: 1.Organizacin y liderazgo
y 2. Actuacin competente, estructurada, rigurosa y oportuna.
Durante la reanimacin bsica y avanzada es fundamental evitar
lesin secundaria [28].
Evaluacin inicial
Basado en el tringulo de Evaluacin Peditrica, propuesto por
American Academy of Pediatrics y American Heart Association,
basado en tres principios bsicos: apariencia (sistema nervioso
central o metablico), respiracin (trabajo respiratorio, sonidos
respiratorios), circulacin (color de la piel), que permite realizar
categorizacin fisiopatolgica inicial (estable, dificultad respiratoria, insuficiencia respiratoria, disfuncin primaria de snc o
metablica, Shock, Insuficiencia Cardio-Respiratoria) y establecer nivel de TRIAGE [29], mediante una evaluacin no instrumentada, realizada en los primeros segundos de contacto con el
paciente peditrico crtico, para tomar decisiones sistematizadas
y sustentar las Acciones teraputicas a implementar [19].
Evaluacin primaria
Evaluacin y Control sistematizado tipo A, B, C, D, E secuencial
Objetivo prioritario: identificacin y resolucin de problemas
que ponen en peligro la vida. Categorizar y decidir acciones encaminadas al tratamiento acorde a los hallazgos, con reevaluaciones
subsecuentes de la respuesta obtenida con el tratamiento establecido [15]. Equipo: monitor completo de signos vitales, incluye
frecuencia cardaca y ritmo cardaco, frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno, presin arterial, capnografa, temperatura.
Determinacin de glucemia capilar. A. Asegurar permeabilidad
de va area e inmovilizacin cervical [28]. B. Evaluar la funcin
pulmonar: oxigenacin y ventilacin. Inspeccin: simetra de la
excursin torcica; Auscultacin: ruidos cardacos y murmullo
vesicular; Palpacin: enfisema, fractura, deformidad; Percusin:
matidez (hemotrax), timpanismo (neumotrax). Administracin de oxgeno. Taquipnea es un signo de hipoxia. Detectar signos de insuficiencia respiratoria que en el caso de trauma torcico
suele deberse a la presencia neumotrax (a tensin o abierto) o
hemotrax. Es en esta fase cuando se deben detectar y tratar las le-
234
siones torcicas potencialmente letales. Si tras el drenaje la lesin

persisten signos de insuficiencia respiratoria: Hipoxemia e hipercapnia, es necesario intubar y ventilar al paciente. La presencia de
ruidos hidroareos en el trax puede hacer sospechar una hernia
diafragmtica traumtica Recordar: la hiperventilacin no es una
accin aceptable [16]. C. Evaluar la presencia de trauma penetrante (hemotrax masivo, taponamiento cardaco. La ingurgitacin
yugular orienta hacia el taponamiento cardiaco o neumotrax a
tensin, pero es raro en lactantes. La desviacin del choque de la
punta cardiaca refleja desplazamiento mediastnico (hemoneumotrax, hernia diafragmtica traumtica). Los tonos cardiacos
apagados a la auscultacin pueden ser signo de taponamiento o
de hipovolemia grave. La evaluacin de la Frecuencia y del Ritmo cardaco, permitir descartar arritmias cardacas, frecuentes
en trauma torcico (extrasstoles ventriculares). La presencia de
actividad elctrica sin pulso orienta hacia una hipovolemia grave,
taponamiento, neumotrax a tensin o rotura cardiaca. Asegurar
acceso venoso perifrico, intraseo o central, s es necesario, iniciar reposicin de volumen [27]. D. Dficit neurolgico: incluye
evaluacin de la respuesta motora, verbal, apertura ocular, y dimetro pupilar, los cuales pueden estar relacionados con hipovolemia, hipoxia, hipercapnia asociado al trauma torcico o a lesiones
en sistema nervioso central por trauma mltiple [12]. E. Exposicin en bsqueda y control de lesiones asociadas [26].
Evaluacin secundaria
Exploracin fsica complementaria, interrogatorio a padres o tutores sobre historia clnica rpida (alergias, padecimientos previos,
medicamentos, ltimo alimento, signos y sntomas actuales, evento). Objetivo: realizar examen metdico en base a propedutica clnica, exhaustivo, una vez resuelta la urgencia vital [26].Algunas lesiones son potencialmente letales y se deben identificar en esta fase:
70-80% de casos tienen lesiones asociadas extratorcicas [23].
Lesiones torcicas
Cuadro 3. Clasificacin de las lesiones en trauma torcico segn su localizacin [17]
Localizacion
Lesion
Lesiones de pared torcica Fracturas costales, fractura de esternn, trax

inestable, asfixia traumtica
Lesiones del espacio
pleural
Neumotrax simple, neumotrax abierto,

neumotrax a tensin, hemotrax simple,
hemotrax masivo, quilotrax
Lesiones del parnquima

pulmonar
Contusin pulmonar, laceracin pulmonar,

pseudoquiste pulmonar traumtico, lesiones
traqueo bronquiales
Lesiones del corazn
Contusin cardaca, taponamiento cardaco,

lesiones de aorta.
Lesiones del diafragma
Ruptura diafragmtica
Lesiones del esfago
Ruptura esofgica.
ki avils-martnez
Cuadro 4. Clasificacin de las lesiones en trauma torcico segn gravedad

o riesgo de mortalidad [20]
Riesgo de muerte
inminente
Riesgo potencial de
muerte
Neumotrax a tensin Contusin pulmonar

unilateral
Riesgo escaso de
muerte
Fracturas costales, de
escpula y clavcula
Neumotrax abierto
Lesin traqueo bronquial Neumotrax simple
Hemotrax masivo
Hernia diafragmtica
Hemotrax simple
Trax inestable
Contusin miocrdica
Contusin torcica
Taponamiento cardaco Lesiones articas
Asfixia traumtica
Contusin pulmonar
bilateral
Enfisema subcutneo
Lesiones esofgicas
Quilotrax
Cuadro 5.Escala de valoracion de la gravedad del nio politraumatizado [17].

Componente + 2 + 1 -1
Peso
> 20 Kg
10 - 20 Kg
< 10 Kg
Permeabilidad
respiratoria
Normal
Se puede conservar
No se puede
conservar
Presin arterial
sistlica
> 90
50 90
S.N.C
Despierto
Obnubilado o con
Coma/Descerebrado
prdida de conciencia
< 50
Sistema msculo- No lesin

esqueltico
Fractura cerrada
Fractura abierta o
mltiples
Piel
Lesin menor
Lesiones mayores
penetrantes
No lesin
* La puntuacin entre 10 - 12 es leve y < 6 grave.
Cuadro 6. Respuestas de aparatos y sistemas a la perdida sanguinea en

el nio [17]
Hemodinmico
S.N.C.
Piel
Rin
< 25% de
prdida de
volumen
25-35%
prdida
volumen
40% o ms
Pulso dbil,
aceleracin de
la frecuencia
cardaca
Aceleracin de
la frecuencia
cardaca
Hipotensin franca
taquicardia o
bradicardia
Letrgico,
irritable,
confundido,
combativo
Cambios en
el nivel de
conciencia,
respuesta
amortiguada al
dolor
Comatoso
Ciantico,
llenado capilar
extremidades
fras
Plida, fra
Fra, viscosa
Disminucin del Aumento de

gasto urinario
Nitrgeno
Sin gasto urinario
Neuotrax a tensin
Ms frecuente en nios que en adultos. La existencia de un mecanismo valvular, consecuencia de una solucin de continuidad en
la pared torcica o en la superficie pulmonar, produce un acmulo progresivo de aire en la cavidad pleural durante la inspiracin e
imposibilita la salida durante la espiracin. Da lugar a colapso del
pulmn afectado y desplazamiento mediastnico al lado contrario
con compresin del pulmn opuesto comprometiendo la ventilacin. A ello puede sumarse la compresin de la vena cava con
dificultad para el retorno venoso y descenso del gasto cardaco.
El diagnstico es clnico por la presencia de insuficiencia respiratoria, cianosis y shock refractario a lquidos. Se observa ingurgitacin yugular en nios mayores. Excursin torcica asimtrica
con timpanismo a la percusin. Ruidos respiratorios ausentes en
hemitrax afectado y ruidos cardiacos desviados al lado contra
lateral. Es preciso realizar el diagnstico diferencial con taponamiento cardiaco. El tratamiento es la descompresin inmediata
(sin esperar a la radiografa) mediante toracocentesis que lo convierta en un neumotrax simple. El tratamiento definitivo consiste en la colocacin de un tubo de drenaje torcico [27].
Hemotrax masivo
Es raro en nios. Se define por la presencia de sangre en cavidad
pleural que compromete estado hemodinmico. Si la cantidad de
sangre supera los 20 ml/kg o el 25% de la volemia se denomina
hemotrax masivo. Es causado por lesin de vasos de gran tamao, estallido pulmonar o rotura cardiaca. La presencia de sangre
comprime pulmn del mismo lado, desplaza al mediastino y puede comprimir a su vez al pulmn contralateral. A esto se suma
hipovolemia por prdida de sangre en el trax. El diagnstico es
clnico; se encuentra matidez a la percusin en el lado afectado y
la presencia de shock casi constante. El tratamiento es el drenaje
urgente con tubo de toracostomia en el 5 espacio intercostal y
reposicin enrgica de la volemia. Est indicada la toracotoma
si existe un dbito inicial de 20 ml/kg, el ritmo es superior a 3
ml/kg/h, supera el 20-30% de la volemia, s existe inestabilidad
hemodinmica refractaria sin otro foco o si existen heridas penetrantes en el rea medio-esternal o inter-escapular (posibilidad de
lesin cardiaca o grandes vasos) [31].
Cuadro 7. Sonda pleural de eleccion por peso en kg [7]

Peso en kg.
Fr
3-5
10-12
6-9
12-16
10-11
16-20
12-14
20-22
15-18
22-24
19-22
24-28
23-30
24-32
>32
32-40
235
ki avils-martnez
Volet costal o trax inestable

Se debe a mltiples fracturas costales (ms de tres costillas vecinas), fragmentacin bilateral de los cartlagos Condro-costales o
de dos o ms lesiones en la misma costilla, quedando un segmento torcico sin continuidad y movindose paradjicamente con
respecto al resto. Pueden participar el esternn y los cartlagos
costales en el segmento inestable [32]. Es un hallazgo infrecuente
en nios (1%), debido a la elasticidad de la caja torcica. El segmento mvil se retrae durante la inspiracin y se expande durante
la espiracin, produciendo un movimiento pendular del mediastino con desplazamiento inspiratorio hacia el hemitrax sano comprimiendo el pulmn contralateral, y luego durante la espiracin
desplazamiento en sentido contrario traccionando las venas cavas
superior e inferior, alterando el retorno venoso y a veces comprometiendo la funcin ventricular izquierda. El pulmn subyacente
sufre un colapso durante la inspiracin generando un patrn restrictivo. El movimiento paradjico y la contusin pulmonar subyacente (80% de casos) son causa de hipoxia, que se agrava por
la Hipoventilacin desencadenada por el dolor [34]. Los nios
toleran bien los segmentos mviles anteriores pero mal los postero-laterales al interferir con los movimientos del diafragma. El
diagnstico es clnico, mediante la observacin de movimientos
torcicos paradjicos, ya que en la evaluacin radiogrfica a veces
no es evidente. En los casos leves el tratamiento consiste en una
analgesia correcta (infiltracin local, analgesia epidural, opioides
intravenosos). En casos con insuficiencia respiratoria, proceder
a intubacin y ventilacin con presin positiva la final de la espiracin (PEEP), que estabiliza las fracturas [31]. El bloqueo de
los nervios intercostales y la analgesia epidural pueden permitir la
adaptacin al respirador [15].
Taponamiento cardaco
Es poco frecuente en nios y suele producirse por heridas penetrantes. Se produce cuando se acumula sangre en el pericardio,
lo cual altera la funcin de bomba del miocardio, provocando
disminucin del llenado ventricular en distole con descenso
del gasto cardiaco. El diagnstico es clnico con la triada de Beck
(ingurgitacin yugular, hipotensin arterial refractaria a lquidos
y apagamiento de los ruidos cardiacos) presente en 1/3 de los
casos. Puede apreciarse herida en trax, signo de Kussmaull (aumento de presin venosa en inspiracin), pulso paradjico (descenso de tensin arterial en inspiracin) o actividad elctrica sin
pulso. El tratamiento inmediato consiste en la pericardiocentesis.
La extraccin de 15-20 ml. de sangre mejora de manera dramtica la hemodinamia. La ciruga es necesaria si persiste un sangrado
activo [35].
Contusin pulmonar grave bilateral
Si es extensa y bilateral debe tratarse con urgencia intubando al
paciente con secuencia rpida de intubacin [21] y emplear presin positiva al final de la espiracin (PEEP) apropiada. [36]
236
lesiones con riesgo potencial de muerte

Suelen manifestarse despus de las primeras horas del trauma,
pero pueden llevar a la muerte si no son diagnosticadas y oportunamente tratadas. Es la segunda prioridad en el Trauma Torcico
cerrado, una vez descartada las lesiones con riesgo inminente de
muerte. La exploracin fsica, la monitorizacin, radiografas y
estudios de laboratorio, deben servir para diagnosticar o descartar las lesiones [28].
Contusin pulmonar
Es la lesin ms frecuente (50%) en los nios con trauma torcico cerrado. Es una lesin parenquimatosa hemorrgica generalmente resultado de trauma romo, causa alteracin en la relacin
ventilacin-perfusin con Hipoxemia. El edema intersticial, congestin y atelectasia alveolar alteran la funcin de los neumocitos
tipo II, lo que disminuye la produccin de surfactante y agrava la
atelectasia, pudendo causar sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) [34]. El diagnstico se basa en la clnica de dificultad
respiratoria progresiva con posibilidad de dolor pleurtico y hemoptisis, crepitos a la auscultacin y un infiltrado pulmonar en
la radiografa. Frecuentemente la contusin pulmonar ocurre sin
evidencia de lesin en la caja torcica. Las manifestaciones clnico-radiolgicas pueden tardar horas en aparecer con un mximo
a las 24-36 horas. La radiografa de trax puede ser normal o mostrar condensaciones focales o difusas [25]. La tomografa computarizada (TAC) es ms sensible y especfica en el diagnstico de
contusin pulmonar ya que permite estimar el volumen pulmonar
lesionado y predecir la necesidad de soporte ventilatorio. La otra
ventaja de la TAC es que puede delimitar mejor otras lesiones torcicas asociadas, como neumotrax, hemotrax, laceracin pulmonar, etc. [3]. La resolucin de la contusin se produce entre
el 2 y 6 da si no surgen complicaciones. Las complicaciones
son: formacin de atelectasias, sobre infeccin y SDRA [35]. El
tratamiento en casos leves consiste en administracin de oxgeno,
analgesia y fisioterapia. Restriccin de lquidos, ya que un aporte
excesivo predispone al SDRA. En los casos graves con insuficiencia respiratoria ser necesaria la ventilacin mecnica [37].
Lesiones traqueobronquiales
Son raras en nios (< 1%) pero muy graves, elevada mortalidad
inmediata. La causa principal corresponde a accidentes de trnsito. La presentacin es variable desde asintomtica hasta presencia
de disfona, estridor, hemoptisis o como un sndrome de fuga area (neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo) [36].
La radiografa puede mostrar fracturas de la 1 y 2 costillas, neumomediastino y neumotrax uni o bilateral. Debe sospecharse
cuando existe una fuga controlada de aire por un tubo de drenaje
torcico [32]. Tratamiento: asegurar ventilacin y oxigenacin
adecuadas (drenaje pleural, uso de ventilacin selectiva en el rbol bronquial sano previo a la ciruga urgente). El tratamiento
puede ser conservador en casos leves con posibilidad de descompresin de la cavidad torcica [1].
Hernia diafragmtica traumtica

Es poco frecuente (4%). Se produce una rotura del diafragma secundario a un aumento brusco de la presin abdominal (cinturn
de seguridad) con paso de cualquier vscera abdominal (estmago, bazo, colon, epipln) a la cavidad torcica. Es ms frecuente
en el lado izquierdo, pues el hgado suele evitar la hernia visceral.
La presentacin clnica vara desde asintomtico a insuficiencia
respiratoria aguda. Los signos clnicos son similares a los del hemoneumotrax, aunque pueden orse ruidos hidroareos en el
trax. El diagnstico se confirma mediante la radiografa simple
con presencia de vsceras abdominales o la sonda nasogstrica en
el hemitrax. El tratamiento es, generalmente, quirrgico, salvo en
lesiones pequeas o en el lado derecho [37].
Contusin cardaca
Lesin relativamente frecuente. La causa principal son accidentes
de trnsito con traumatismo medio esternal (impacto con el volante o el tablero del automvil). Debe sospecharse en un trauma
cerrado significativo con contusin pulmonar o fractura esternal.
Suele ser asintomtica o con presencia de dolor precordial o palpitaciones. En el monitor de electrocardiograma (ecg) pueden
apreciarse extrasstoles, bloqueos de rama derecha, signos de isquemia, taquicardia o fibrilacin auricular. El diagnstico se realiza mediante ecocardiograma (movimiento anormal de la pared
ventricular con descenso de la fraccin de eyeccin) y elevacin
de troponina. Los pacientes con ecg patolgico o con inestabilidad hemodinmica o ventilatoria, debe ingresar a la Unidad de
Cuidados Intensivos Peditricos al menos 24 horas y el tratamiento consiste en oxgeno, lquidos de mantenimiento, analgesia y Antiarrtmicos. La mortalidad es baja con recuperacin completa en
2-3 semanas [14,35].
Lesiones esofgicas
Las lesiones esofgicas por trauma cerrado o penetrante son excepcionales en Pediatra (< 1%), pues el esfago se encuentra profundo en el mediastino, es elstico y rodeado por otras estructuras mediastnicas. La mayor parte de las lesiones traumticas del
esfago son por heridas penetrantes y afectan al esfago cervical.
Los sntomas y signos tempranos son poco especficos y frecuentemente relacionados con lesiones asociadas como disnea, dolor
en cuello, odinofagia, enfisema subcutneo, vmitos o hematemesis. El dolor es el signo ms frecuente y constante. En ocasiones se
diagnostican tardamente en forma de sepsis o mediastinitis con
taquicardia, fiebre, frote pleural o salida de saliva por un drenaje torcico. La radiografa de trax muestra, neumomediastino, derrame pleural o sonda nasogstrica fuera del esfago. El tratamiento
consiste en antibiticos y drenaje torcico. La toracotoma se plantea en lesiones esofgicas amplias o asociadas a sepsis grave [25].
Lesiones articas
Son muy raras pero la rotura artica lleva a la muerte inmediata en
el 75 a 90% de los casos. En el 10 a 20% de los pacientes sobrevivientes se debe a que la sangre artica es contenida por la adventicia, pleura y tejido mediastnico subyacente. La rotura puede ser
ki avils-martnez
completa o incompleta dependiendo de si afecta a todas las capas

de la pared vascular. El punto de rotura ms frecuente se sita en
el istmo artico, distal a la salida de la subclavia izquierda. Para el
diagnstico se debe tener un alto ndice de sospecha, ya que entre
un 30 y un 50% de los pacientes no tienen evidencia de lesin externa en la pared torcica. El sntoma ms frecuentemente encontrado es el dolor retroesternal o interescapular asociado a disfagia,
disnea, estridor, hipertensin en miembros superiores, prdida de
pulsos femorales (sndrome de pseudocoartacin), soplo interescapular o sntomas de compromiso isqumico en la mdula espinal (paraplejia) o miembros superiores. En la radiografa simple
de trax puede aparecer ensanchamiento mediastnico, ensanchamiento paraespinal derecho, borramiento del botn artico, casquete apical, hemotrax izquierdo, rechazo de la trquea y sonda
nasogstrica a la derecha o fractura de la 1 y 2 costillas. La angiografa es la tcnica diagnstica de eleccin. El tratamiento consiste
en la toracotoma urgente con reparacin quirrgica precoz [10].
Lesiones con riesgo escaso de muerte

Son las ms frecuentes y no suelen poner en peligro la vida. Son la
tercera prioridad en el tratamiento [30].
Fracturas costales, clavcula y escpula
La fractura costal es la segunda lesin ms frecuente en el trauma
torcico peditrico (35%), ms a mayor edad del nio. La causa
principal son los traumatismos cerrados por accidente de trfico. Se
localizan principalmente entre la 5 y 9 costillas. La fractura costal
nica tiene buen pronstico y no se asocia a lesiones significativas.
Las fracturas mltiples (> 2) son un predictor de gravedad. Las de
1 y 2 costillas o escpula orientan a trauma torcico grave con posible afectacin traqueo bronquial y de grandes vasos. Las de 3 a 7
se asocian a lesiones pleurales y parenquimatosas (laceracin pulmonar, neumotrax, hemotrax). Las de 10-12 costillas obligan
a descartar lesiones hepticas, esplnicas o renales. El diagnstico
se realiza por palpacin de la parrilla costal (puntos dolorosos, crepitacin) y por radiografa simple de trax. Las complicaciones se
deben fundamentalmente al dolor que conlleva Hipoventilacin,
riesgo de atelectasias y neumona. El tratamiento es sintomtico,
con analgsicos potentes y facilitando movilizacin de secreciones.
Se deben inmovilizar las fracturas de clavcula [7,11].
Neumotrax simple
Es la tercera lesin ms frecuente en el trauma torcico infantil
(25%). A menudo cursa sin fracturas costales asociadas. Consiste en la entrada de aire a la cavidad pleural, generalmente a consecuencia de una laceracin pulmonar. El diagnstico es clnico
con aparicin de dificultad respiratoria, dolor pleural, timpanismo
a la percusin y ausencia o disminucin de ruidos respiratorios
en el hemitrax afectado. La radiografa mostrar la presencia de
aire libre en la cavidad pleural aunque el neumotrax laminar en
campos anteriores puede pasar desapercibido. Los neumotrax
pequeos (menores del 15%) y asintomticos pueden tratarse de
237
ki avils-martnez
forma conservadora con oxgeno, ya que la mayora se reabsorben

espontneamente. Se debe colocar una sonda de drenaje torcico
en los siguientes casos:
Neumotrax con un volumen superior al 15% del pulmn.
Neumotrax de pacientes que reciben ventilacin mecnica.
Neumotrax de pacientes que vayan a trasladarse en avin
independientemente del tamao [22].
Hemotrax simple
Es menos frecuente (5%) que el neumotrax, al que muchas veces
se asocia en forma de hemoneumotrax. Generalmente autolimitados. El diagnstico se realiza mediante radiografa de trax, puede
ser clnicamente imperceptible si es pequeo. Tratamiento: colocar
sonda de drenaje torcico en 5 espacio intercostal. Resulta de la
lesin de vasos intratorcicos o del parnquima pulmonar. Menos
frecuentes por lesin de vasos mediastinales como vena cava o
aorta Cuando existe sangre en trax: casi siempre es asintomtico.
Sintomtico con volumen >40% del espacio pulmonar. Favorecer
en todos, drenaje temprano para evitar complicaciones: al organizarse los hematomas, generan una cicatrz fibrosa dando lugar a restriccin crnica que predispone atelectasias crnicas con ausencia
de ventilacin/perfusin en esas zonas y puede complicarse con
empiema o sepsis. Resulta difcil estimar el volumen hemtico por
radiografa, solo se obtiene cuantificacin al drenarlo [28].
Contusin de la pared torcica
Son lesiones ms frecuentes, pero de menor gravedad. El tratamiento es sintomtico con uso de analgsicos y fisioterapia respiratoria. Relativamente frecuente en nios. La compresin sbita
del trax o abdomen superior con la glotis cerrada produce un
aumento de la presin intratorcica, que puede dar origen a un
sndrome de la vena cava superior con cianosis facial, petequias en
conjuntivas, cara, cuello y hemitrax superior, edema en esclavina, taquipnea, disnea o alteraciones neurolgicas transitorias (desorientacin, crisis convulsivas). No suele ser grave, pero requiere
descartar lesiones asociadas (sdra, neumotrax, contusin cardiaca, lesiones hepticas). El tratamiento consiste en oxgeno a
alto flujo, elevar la cabecera de la cama y, en ocasiones, ventilacin
mecnica [13,32].
Evaluacin terciaria
Una vez lograda la estabilizacin inicial del paciente, debe continuar la evaluacin de la respuesta al tratamiento establecido,
categorizacin definitiva del estado fisiopatolgico subyacente,
para lo cual corresponde realizar estudios de laboratorio o gabinete que confirmen sospecha diagnstica inicial, con la finalidad
de establecer diagnsticos definitivos y concomitantes, ante una
solicitud racional de exmenes paraclnicos. Los estudios de Imagen y gabinete, deben obtenerse acorde a los algoritmos de tratamiento, los cuales cambian significativamente acorde a la gravedad
del paciente, particularmente en el paciente peditrico con trauma
mltiple. La rpida identificacin de las lesiones potencialmente
letales es ahora asequible en la vasta mayora de los pacientes peditricos [12]. Determinacin de glucosa, bh, gasometra, lactato,
238
qumica sangunea, electrolitos sricos, cruzar y tipificar sangre,

cpk, s es necesario solicitar Troponina, cpk mb, dhl, pptidos,
pruebas de funcin heptica, renal, examen de orina. Radiografa simple de trax, Tomografa torcica, resonancia magntica:
sciwora (Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormalities) que incluye contusin medular, hemorragia, seccin, o sndrome de cordn medular. En Lesin pulmonar. Radiografa de
trax, tac. [36]. En relacin al trauma torcico cerrado, existen
dos causas de lesiones qusticas torcicas. La primera causa es la
hernia diafragmtica y la segunda son los neumatoceles traumticos. Estos ltimos se generan por compresin torcica durante
la cinemtica del trauma, generando que el atrapamiento areo
distal comprima al bronquio, generando sacos en el intersticio del
pulmn, conocidos como Neumatoceles, los cuales son innocuos
y la mayor parte de ellos generalmente desaparecen. Son raras las
complicaciones como neumotrax asociado [3]. Grandes vasos y
corazn: aortografa es estndar de oro y diagnstico. Esfago:
esofagograma contrastado y esofagoscopia rgida [4,9]. El paciente peditrico, an en hipovolemia puede mantener presin arterial
normal para la edad. Sin embargo, una vez que presenta hipotensin, representa hipovolemia grave y de mal pronstico. Es importante mantener control trmico, pues hipotermia, color de la piel,
esfuerzo respiratorio, alteraciones mnimas a moderadas en snc
pueden reflejar Shock, aun en ausencia de cambio en presin arterial [24].En prdida hipotensiva de volumen sanguneo (40% de
prdida), cambiar al paciente peditrico a decbito lateral [15,19].
Considerar que Ventilacin mecnica solo se requiere en 35% de
los pacientes, atendiendo puntualmente a protocolo de ventilacin acorde al estado del paciente, pues hipo o hiperventilacin
pueden resultar en consecuencias catastrficas sistmicas [33,34].
Conclusiones
El trauma no es un evento aleatorio, sino que est asociado con
una serie de eventos predecibles. Una variedad de factores demogrficos relacionados con la edad, sexo, localizacin geogrfica
y condicin socioeconmica, aumentan el riesgo para lesiones
traumticas. Desde el nacimiento hasta los 19 aos hay una distribucin bimodal en la tasa de mortalidad por trauma entre escolares y adolescentes reflejando la vulnerabilidad relacionada con
el desarrollo psicomotor. Los preescolares y lactantes estn en un
mayor riesgo de lesiones infringidas debido a la talla pequea y
a la incapacidad para protegerse a s mismos. En los adolescentes
el aumento del riesgo est dado por la bsqueda de situaciones o
conductas de riesgo como la conduccin de vehculos, consumo
de drogas ilcitas y alcohol. En este sentido, la calidad de la atencin inicial que reciba el paciente peditrico contribuir de manera decisiva en la evolucin. De esta premisa surgi la oportunidad
de generar una revisin actualizada respecto a trauma torcico en
pediatra, lo que redunda en una efectiva intervencin del equipo
profesional en salud en la reanimacin sistematizada del paciente
peditrico con trauma torcico cerrado.
ki avils-martnez
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General assessment, categorize and act in the emergency room bedside

pediatric chest blunt trauma
KI Avils-Martnez
horacic trauma in children is the second most frequent cause of death in the pediatric population. The majority of these children will have
multisystem injuries. Management of these patients starts with the general assessment (pediatric assessment triangle), primary assessment,
secondary assessment resuscitation, and tertiary survey as described in Advanced Pediatric Life Support Emergency Resource. Most children
with thoracic injuries can be observed or treated nonoperatively. The majority of children who do need surgery will need exploratory laparotomy and may have significant blood loss. The pediatric emergency physician needs to be prepared to manage a patient with severe underlying respiratory derangements, ongoing blood loss, and/or cardiac dysfunction and shock. Moreover, the physician and the multidisciplinary
emergency team which will present considerable challenges in the pediatric critical patient and they have to prepare for the aggressive but
with continuous evaluated pediatric advanced life support.
239
INSTRUCTIONS TO THE AUTHORS /
INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES
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archivos de CIENCIA, Revista en Ciencias de la Salud, es un rgano oficial del Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara y del OPD
de los Hospitales Civiles de Guadalajara (ISSN 2007-2139).
archivos de CIENCIA, Revista en Ciencias de la Salud, es una publicacin trimestral de carcter cientfico, con un volumen anual, que consta de 4 nmeros. Es editada
por la Universidad de Guadalajara a travs del Centro Universitario de Ciencias de la Salud, y est enfocada a difundir artculos originales de alta calidad sobre las
diferentes ciencias de la salud, como medicina, biologa, qumica, sociologa, psicologa, nutricin, salud pblica, odontologa y reas relacionadas. Los artculos
son sometidos a un riguroso proceso de revisin por pares, especializado y argumentado, contando con el apoyo del comit editorial y asistentes editoriales, as
como de reconocidos investigadores y acadmicos del estado, del pas e incluso extranjeros. Esta revista es una plataforma para difundir y divulgar los trabajos de
investigacin originales, revisiones, ensayos, ideas y aportaciones de investigadores y acadmicos, as como de estudiantes avanzados de posgrados de Ciencias de
la Salud, que incursionan en el rea de la investigacin.
Las contribuciones pueden ser representadas como artculos en el rea bsica o clnica. Los reportes de casos clnicos sern considerados cuando proporcionen
informacin importante y de novedad sobre alguna enfermedad especfica. Las cartas al editor podrn ser sometidas a revisin por pares, siendo las principales
caractersticas de estas la claridad y brevedad en su contenido. Los artculos de revisin tambin podrn ser aceptados previa revisin por pares.
La revisin inter-pares en la evaluacin de los manuscritos es realizada por editores expertos en cada rea, los que a su vez designarn revisores apropiados en las
ciencias respectivas.
La revista se publica en ingls y en espaol, con el fin de estimular la prctica de la comunicacin cientfica en un lenguaje universal. Los artculos que se enven en
espaol debern ser acompaados por un resumen en ingls y viceversa.
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archivos de CIENCIA, Revista en Ciencias de la Salud, es patrocinado por el Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara y por el
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Nmero de reserva de Derechos al uso exclusivo: 04-2009-071611040400-102
ISSN: 2007-2139
Para mayores informes, favor de contactar al Editor Responsable de archivos de CIENCIA, Revista en Ciencias de la Salud: Dr. en C. Juan Armendriz Borunda, Sierra
Mojada 950, Puerta 7, Edificio Q, Tercer Nivel, Col. Independencia C.P. 44340, Guadalajara, Jalisco, Mxico. Tel. (0133)10585200 ext. 3943, 3882, fax: 3884. archivosdeciencia@gmail.com. http://www.cucs.udg.mx/archivosdeciencia/
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volumen 3 numero 2 abril-junio 2011

Juan Armendriz Borunda

Rogelio Troyo Sanromn

Estuardo Aguilar Crdova (Boston, USA)

Blanca Estela Bastidas Ramrez (Guadalajara, Mxico)

Moiss Romero Vargas

Centro Universitario de Ciencias de la Salud

OPD Hospitales Civiles de Guadalajara

Consejo Editorial del Centro Universitario

Consejo Estatal de Ciencia y Tecnologa

The brain and creativity

Factibilidad, relevancia y pertinencia de la

volumen 3 numero 2 abril-junio 2011

COVER FIGURE | EN PORTADA

CONCISE REVIEWS | ARTCULOS DE REVISIN

Valor de la prueba pericial y la opinin

Aspectos embriolgicos genticos y

Alternativa de tratamiento en fibrosis

Evaluacin, categorizacin y tratamiento en la

El trasplante de 3x106 clulas endoteliales progenitoras por vena de la

INSTRUCTIONS TO THE AUTHORS | INSTRUCCIONES

ORIGINAL ARTICLES / ARTCULOS ORIGINALES

archivos de ciencia vol. 3, no. 2, 2011

The brain and creativity

archivos de ciencia vol. 3, no. 2, 2011

Figure 1. Picture in natural-organic red color from cochineal.

archivos de ciencia vol. 3, no. 2, 2011

finally been placed in the history of evolution of creativity. In this

Figure 2. Crows Over The Wheat Field by Van Gogh

Finally, in musical terms, I will refer to the example of Robert

Alajouanine T. Aphasia and artistic realization. Brain 1948; 71:229-241.

archivos de ciencia vol. 3, no. 2, 2011

Neurological Disorders in famous artist. Bogousslavsky J. Boller F (eds).

archivos de ciencia vol. 3, no. 2, 2011

Factibilidad, relevancia y pertinencia de la

a formacin de recursos humanos en gestin de la calidad, es

Es indudable que las intervenciones de atencin a la salud se

archivos de ciencia vol. 3, no. 2, 2011

un contexto especfico. Se alzan los datos, en este caso a travs de

Posibilidad y caractersticas de la insercin

archivos de ciencia vol. 3, no. 2, 2011

gica, integracin de equipos de trabajo y sobre investigacin (diseo de estrategias de intervencin).

archivos de ciencia vol. 3, no. 2, 2011

lud, sociologa, investigacin y atencin primaria a la salud) slo

lidad, ya que para estar certificado un hospital debe contar

archivos de ciencia vol. 3, no. 2, 2011

gias clave en la formacin de personal son: mantener el inters, la

Feasibility, relevance and adequacy of training

CONCISE REVIEWS / ARTCULOS DE REVISIN

archivos de ciencia vol. 3, no. 2, 2011

Valor de la prueba pericial y la opinin tcnico mdica

uando se presenta una queja de un paciente ante la autoridad

Es atribucin de los colegios de profesionistas, contemplada en la

archivos de ciencia vol. 3, no. 2, 2011

racin, as como los elementos a considerar, se contemplan en la

archivos de ciencia vol. 3, no. 2, 2011

Entonces pues es un conjunto de servicios y el equipo mdico

archivos de ciencia vol. 3, no. 2, 2011

Opinin tcnico mdica

Cuadro 1. Se aprecian enormes diferencias entre una opinin tcnico

Opinin tcnico mdica

Analiza la atencin Mdica

Analiza el acto mdico