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FRANCISCO LEVI DUQUE S.*, JOS N. RADI L.**, ANDRS FELIPE DEL VALLE R.***
INTRODUCCIN
El meloblastoma fue descrito por Cusack en 1826,
como lo refieren diferentes autores, tales como,
Odontlogo. Especialista en Estomatologa, Ciruga Oral y Maxilofacial. Profesor Asociado pre y posgrado, Facultad
de Odontologa, Universidad de Antioquia. Medelln, Colombia. Correo electrnico mads@epm.net.co.
**
Odontlogo. Especialista en Ciruga Oral y Maxilofacial. Profesor Titular pre y posgrado, Facultad de Odontologa,
Universidad de Antioquia. Medelln, Colombia. Correo electrnico radi@epm.net.co.
*** Odontlogo. Estudiante de posgrado, Ciruga Oral y Maxilofacial, Facultad de Odontologa, Universidad de
en 1868 quien realiz el primer reporte en la literatura de esta neoplasia. Baden3 en 1965 realiz una
revisin sobre la terminologa del ameloblastoma. En
un principio se llamo adamantinoma, trmino acuado por Malassez en 1885 y modificado por
Churchill en 1934, con el nombre que hoy conocemos de ameloblastoma. La denominacin de
adamantinoma implicaba per se que el tumor tena formacin de tejido duro,2, 4 lo cual no se cumpla
en todos los casos.
El ameloblastoma es una neoplasia verdadera, de crecimiento lento y localmente agresivo, se puede originar en el epitelio odontognico, bien sea, de los
remanentes de la lmina dental conocidos como restos epiteliales de Malassez, del rgano reducido del
esmalte, de las clulas basales del epitelio, del epitelio
del rgano del esmalte y en algunos casos de la pared
de un quiste dentgero o de epitelio heterotpico, como
sucede con el derivado de la glndula pituitaria.2, 4, 5
Segn Lucas,4 el ameloblastoma representa el 1%
de todos los tumores maxilares y el 11% de todos
los tumores odontognicos.6 En el maxilar inferior
se presenta con una prevalencia del 85% distribuido
as: 60% en el ngulo y cuerpo mandibular, 15 en
zona de premolares y el 10 en zona anterior,7-10 mientras que en el maxilar superior se presenta con una
prevalencia del 15%; en el rea molar es del 10% y
el restante 5 se distribuye en el rea premolar y anterior.8 Todas las razas y ambos sexos son afectados
por igual entre la tercera y cuarta dcada de vida,
con una edad promedio de treinta y tres aos,2, 8, 11, 12
es raro en nios y ancianos, aunque se han reportado algunos casos en la literatura.1, 12-14
Los ameloblastomas se han clasificado de diferentes formas, la de mayor popularidad es la que
los separa en uniqusticos y multiqusticos o slidos, perifricos y las variantes malignas. 15 Esta
clasificacin busca diferenciar los diferentes comportamientos, lo cual permite tener protocolos claros de tratamiento para disminuir la recurrencia
de la lesin.
El ameloblastoma tiene dos presentaciones clnicas,
la ms frecuente es la intrasea y otra que afecta
los tejidos blandos llamado ameloblastoma perifrico
2
mordial. Se presenta por lo general antes de los treinta aos; est rodeado por una cpsula de tejido
conectivo fibroso, de all que tenga mejor pronstico
cuando se realiza enucleacin para su tratamiento,
cuando se compara con el multilocular. Generalmente se presenta en la zona molar de la mandbula y se
asocia al tercer molar no erupcionado.5, 10, 17, 16, 27
En el pasado los ABU se clasificaron como murales,
puesto que aparentemente se originan en la pared de
un quiste odontognico, ya sea de su porcin interna
o externa (luminar o intraluminal).10, 17
Ameloblastoma multiqustico (ABM). Tambin
denominado slido, alcanza gran tamao, compromete generalmente las estructuras adyacentes incluyendo sitios intracraneales y tiene como signo
clnico evidente la asimetra facial. 28 Ocurre en personas de mayor edad respecto al ABU y su presentacin generalmente es en la mandbula. Cuando se
realiza la enucleacin y curetaje como tratamiento,
su recurrencia es del 86%, por lo cual se recomienda un manejo ms agresivo. Cuando el tratamiento
es la reseccin en bloque, la recidiva solo alcanza el
14%, sin embargo, se recomienda el seguimiento por
varios aos puesto que se describen recurrencias
hasta despus de los diez aos.5, 17
Segn la clasificacin de la Organizacin Mundial
de la Salud de 1992, el ameloblastoma se considera un tumor odontognico benigno de epitelio
odontognico, sin ectomesnquima odontognico.
Presenta diferentes cuadros histopatolgicos y el
patlogo lo puede confundir con un tumor maligno. Las variantes histolgicas ms comunes son el
folicular y el plexiforme, pero adems existen otros
tipos (tabla 1). Algunos autores sugieren que la variante de clulas granulares es ms agresiva y que
posee mayor recurrencia, pero esto no se ha podido demostrar.8 La variabilidad histopatolgica no
tiene ingerencia en el comportamiento clnico ni en
su tratamiento.17, 29
Tabla 1
Variantes histopatolgicas del ameloblastoma
Ameloblastoma folicular
Ameloblastoma plexiforme
Ameloblastoma acantomatoso
Ameloblastoma de clulas granulares
Ameloblastoma de clulas basales
Ameloblastoma desmoplsico
Ameloblastoma de clulas claras*
Ameloblastoma de clulas fantasmas*
Ameloblastoma de clulas en forma de huso*
* Son tipos histolgicos reportados como de rara ocurrencia.
Para llegar al diagnstico se consideran las caractersticas clnicas y radiogrficas, adems, se puede
la edad del paciente, el tipo de lesin, la extensin, si hay o no perforacin de la cortical sea,
el compromiso de los tejidos blandos5, 17 y si ha
tenido o no tratamientos previos.16, 35 De acuerdo
con estas variables se tienen diferentes opciones
de tratamiento, entre ellas: enucleacin, enucleacin ms curetaje, reseccin en bloque, reseccin
marginal, crioterapia, radiacin, cauterizacin o
combinacin de ellas.2, 5-7, 17, 35-41
La enucleacin y el curetaje se recomiendan en los
casos de ameloblastomas uniloculares, as como en
las lesiones menores de un centmetro de dimetro, 7
en ancianos5, 17 y nios.13, 14, 41 Como se mencion
anteriormente, en estos casos se presenta una baja
tasa de recurrencia.5, 10, 17, 41, 42
Otros autores consideran que la reseccin en bloque como alternativa quirrgica se debe tener en
cuenta en los ABM, ya que se observa una recurrencia del 55 al 90% despus del curetaje,7, 8, 17 en
controles posteriores a los diez aos.35 Cuando hay
recidiva se debe ser ms agresivo en el tratamiento;17, 37-40 presenta menos morbilidad una reseccin
en bloque, que realizar mltiples curetajes en un
mismo paciente.7 As mismo, cuando la lesin se
presenta en la zona posterior del maxilar superior,
se tiene mayor potencial de diseminacin y puesto
que el dao suele ser mayor, se debe ser ms radical en el tratamiento.5, 17 Se ha reportado que el ABU
intramural tiene un comportamiento ms invasivo
que los otros ABU, por lo tanto requiere una ciruga
ms agresiva, siempre dependiendo del tamao y su
localizacin.5
Cuando se hace una reseccin en bloque se menciona que se debe tomar un margen de seguridad
ms all de los lmites radiogrficos de la lesin
entre 1 y 2 cm.5 Muller y Slootweg34 en su investigacin del crecimiento del ameloblastoma encontraron las siguientes caractersticas: 1) infiltracin
en la mdula sea, 2) poca tendencia a invadir la
cortical sea, 3) el periostio generalmente acta
como barrera al crecimiento del tumor, 4) no se
observa una cpsula definida donde el tumor se
une con la mucosa. Estos hallazgos los llevaron a
sugerir para el tratamiento: 1) El hueso medular
debe ser resecado despus de los lmites del tumor
4
y ellos recomiendan extender la reseccin un centmetro ms all del margen de hueso sano para
asegurar la completa eliminacin del ameloblastoma; 2) la cortical sea podra ser resecada en
forma selectiva; 3) la mucosa que cubra el reborde alveolar en las reas donde est perforado el
hueso debe ser incluida en la reseccin.
En nios es diferente, la reseccin en bloque llevara a deformidad facial y disfuncin de los maxilares, lo que influye en el desarrollo fsico y psicolgico
del infante, por esto, se recomienda tratarlos conservadoramente y emplear mtodos menos radicales
como la enucleacin ms el curetaje.13, 41, 42, 43 En
los ancianos, se debe evaluar muy bien el estado
general de salud y la edad condiciones que muchas
veces no permiten realizar cirugas tan traumticas
que requieran largos perodos de tiempo y convalecencia prolongada.5, 17
La reseccin marginal se recomienda generalmente
en el maxilar inferior donde es posible conservar el
borde basilar y con ello la continuidad mandibular, teniendo en cuenta la extensin e invasin del tumor.17
Los ameloblastomas del maxilar superior tienen una
connotacin especial, por tener un potencial letal
debido a la falta de una cortical sea fuerte, la alta
vascularidad de la regin y a la dificultad asociada
con la deteccin temprana del tumor. Bredenkamp
y col.44 son claros en afirmar que el ameloblastoma
maxilar es invasivo, destructivo y letal. Jackson y
col.45 sugieren una clasificacin de acuerdo con la
extensin anatmica y a su vez proponen como
manejo, desde una maxilectoma parcial hasta una
total, con reseccin de la base anterior del crneo y
exanteracin del globo ocular. Hay otros tratamientos reportados en la literatura para el manejo de esta
patologa, pero estos no muestran mayor beneficio
para el paciente.
La radioterapia no es apropiada para este tumor, porque es radiorresistente,2, 8, 17 sin embargo, se ha empleado como terapia paliativa cuando es inoperable.8,17
Se reporta que puede inducir osteorradionecrosis,
malignidad (carcinoma ameloblstico), o inducir un
sarcoma posradiacin,17 aunque faltan estudios que
demuestren las bondades de este tratamiento.
La cauterizacin se utiliza empricamente para erradicar el tumor que se infiltra en el hueso cancelar
ms all del margen de la lesin. Actualmente se
utiliza la solucin de Carnoy como agente fijador,
esta contiene una mezcla de alcohol absoluto, cloroformo y cido actico, algunas veces se le adiciona cloruro frrico. Su penetracin es de 1,5 mm
despus de 5 minutos y de 1,8 despus de una hora,
parece que disminuye la recurrencia, pero se requieren ms estudios.17
La crioterapia tiene el mismo propsito de la cauterizacin pero se realiza con nitrgeno lquido, ste
tiene una mayor profundidad de penetracin, 15
mm.17 Algunos autores7 lo utilizan en combinacin
con el curetaje en lesiones menores de un centmetro, con una recurrencia del 34% cuando se utiliz
la combinacin crioterapia-curetaje y del 42% cuando se realiz solo el curetaje.
El pronstico del tratamiento del ameloblastoma es
generalmente alentador y favorable, aunque puede
causar desfiguracin, rara vez causa la muerte a
menos que afecte estructuras vitales;2 depende del
tipo de tratamiento que se instaure y que sea apropiado para el caso que se vaya a tratar, del margen
de seguridad que se pueda dar en el momento de la
ciruga y de lo avanzado que se encuentre el proceso neoplsico. Luego de la enucleacin se pueden
requerir procedimientos de reconstruccin facial con
injertos de cresta iliaca o injertos vascularizados de
peron. En algunos casos se insertan en el defecto
placas de reconstruccin de titanio.
La recurrencia llega a ser del 55 al 90% en las lesiones multiloculares tratadas con enucleacin o
curetaje,5, 7, 8, 17, 28, 35 empero, en los uniloculares con
el mismo tratamiento, la recidiva slo es del 5 al
10%.5, 17, 25, 27 Los ameloblastomas multiloculares y
de gran tamao cuando son manejados en forma
agresiva presentan menores ndices de recidiva.
Olaitan y col. 46 reportaron que el 80% de las
recurrencias se presentan en los primeros cinco
aos, por lo que sugieren el seguimiento peridico
estricto y a largo plazo. El objetivo de este artculo
es presentar la experiencia lograda con el diagnstico y tratamiento de diez casos de ameloblastomas.
MATERIALES Y MTODOS
Los datos presentados en este reporte de casos fueron obtenidos en el servicio de Ciruga Maxilofacial
y Estomatologa del Hospital Universitario San Vicente de Pal de Medelln y la Facultad de Odontologa de la Universidad de Antioquia y corresponden
a las historias clnicas de diez pacientes diagnosticados durante los aos 1997 a 2002, por presentar
entre otras caractersticas aumento de volumen en
la regin facial, los cuales despus del estudio clnico y patolgico se diagnosticaron y trataron como
ameloblastoma.
Para el reporte se consideraron las siguientes variables: edad, sexo, localizacin, tamao y el aspecto radiogrfico del tumor, as como tambin, el
diagnstico histopatolgico, el tratamiento realizado
y las complicaciones asociadas.
Los pacientes tenan un promedio de edad de
36,4 aos, con un rango de doce a setenta y tres
aos, la distribucin por sexo involucr cinco pacientes del sexo masculino y los cinco restantes del
sexo femenino, para una relacin hombre-mujer de 1:1.
Se hizo un anlisis descriptivo de la poblacin de
estudio y de las variables definidas mediante la distribucin de frecuencia y medidas de tendencia central.
RESULTADOS
En las mujeres el tumor se present a una edad ms
temprana, el 60% de los casos de ellas se dio entre
los doce y los veinte aos, en tanto en los hombres se
present una dcada ms tarde. El 60% de los pacientes se agrup entre los veintiuno a treinta aos,
casualmente los pacientes de mayor edad fueron un
hombre y una mujer de setenta y tres aos. Dos de
los casos haban sido intervenidos tres aos atrs (en
este mismo servicio), con diagnstico de quiste
odontognico confirmado con estudio histopatolgico,
uno fue manejado con la tcnica de marsupializacin
y el otro con enucleacin. Durante el seguimiento
peridico desarrollaron nuevas lesiones que luego de
biopsia y estudio histopatolgico se diagnosticaron
como ameloblastomas. Dos pacientes ms haban sido
intervenidos en otras instituciones, luego de cinco y
Cuadro 1
Signos y sntomas asociados
N. DE PACIENTES PORCENTAJE
TIPO DE ALTERACIN
Asimetra facial
Alteracin oclusal
Desplazamiento dental
Resorcin radicular
Dificultad en la masticacin
Dientes retenidos
Dolor
Infeccin
Fractura patolgica
Disminucin agudeza visual
10
7
6
4
4
3
1
1
1
1
100
70
60
40
40
30
10
10
10
10
Cuadro 2
Tamao, localizacin y aspecto radiogrfico de los dez casos
de ameloblastoma
CASO
1
2
3
4
5
6
7
TAMAO
cm
LOCALIZACIN
7x3x4
5x3x2
4x3x3
7x7x7
10 x 5 x 5
5x3x3
17 x 7 x 5
8
9
10
ASPECTO
RADIOGRFICO
Multilocular
Unilocular
Unilocular
Multilocular
Multilocular
Unilocular
Multilocular
Unilocular
Multilocular
Multilocular
Cuadro 3
Clasificacin histopatolgica
TIPO
HISTOPATOLGICO
N. DE PACIENTES PORCENTAJE
Plexiforme
Acantomatoso
Folicular
4
4
1
40
40
10
Mixto (folicular-plexiforme)
10
CONCLUSIONES
Los patrones clnico-patolgicos de los
ameloblastomas aqu reportados son similares a otras series publicadas; es as como, se
encontr ms en mujeres entre la segunda y
tercera dcada. La imagen radiogrfica puede ser uni o multilocular, llegando a alcanzar
tamaos considerables. Puede o no estar
relacionado con dientes retenidos, en este reporte se observ que el 30% de los casos
estaban relacionados con dientes retenidos.
Como tratamiento se recomienda realizar enucleacin y curetaje en los tumores uniloculares,
adoptar conductas ms agresivas con los
multiloculares y en ambos casos realizar controles clnicos y radiogrficos peridicos.
Las complicaciones presentadas se consideraron de menor complejidad, estas fueron exposicin de la placa de reconstruccin por
dehiscencia de los colgajos en el posoperatorio inmediato y compromiso transitorio del
nervio facial atribuido al edema facial luego
del procedimiento quirrgico.
5.
6.
7.
8.
9.
CORRESPONDENCIA
Francisco Levi Duque Serna
Facultad de Odontologa
Universidad de Antioquia
Calle 64 N. 52-59
Medelln, Antioquia, Colombia
Telfono (574) 510 67 00
Fax (574) 263 12 30
Correo electrnico: mads@epm.net.co
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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jaws. Washington: Armed Forces Institute of Pathology. 2001.
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
Figura 7
Radiografa panormica donde se
observa reconstruccin mandibular con
injerto costal, fijado con osteosntesis,
un ao despus de la reconstruccin;
en un paciente de veinte aos con
diagnstico de ameloblastoma plexiforme
y se le haba realizado reseccin
en bloque
10