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Autor de correspondencia: Gilberto Vizcano. Instituto de Investigaciones Clnicas Dr. Amrico Negrette, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia. Maracaibo, Venezuela. Correo electrnico: g_vizcaino@hotmail.com
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Vizcano y col.
Treatment of the Chronic Immune Thrombocytopenic Purpura.
Looking for something better. Review.
Invest Clin 2009; 50(1): 95 - 108
Key words: Immune thrombocytopenia, platelets antibodies, splenectomy, immunesupressors.
Abstract. Chronic Immune Thrombocytopenic Purpura (cITP) has become a field of multiple therapeutic assays. More than 20 types of treatment
have been developed to obtain a favorable and prolonged platelet response.
The treatment of cITP is oriented to inhibit the antiplatelet antibodies production by interference with the macrophage of the reticulum endothelial system and a blockade of the antigenic response with a decrease in the amplification of the immunological response. Steroids of the glucocorticoids type
and splenectomy constitute the first line of treatment. Failure of these treatments leads to the use of second line drugs such as non steroid immunosupressors and the immunoglobulins type IgG and anti-D. Therapeutic assays
with others immunomodulators have been reported. The introduction of new
drugs destined to increase the megakaryocytic bone marrow platelet production, has opened a new way to treat the cITP. However, the splenectomy remains as the simplest, safest and most effective treatment in cITP. The principal criteria does not have to be focused on obtaining a normal platelet count,
but to reach safe hemostatic levels in absence of hemorrhage, for a prolonged
time. On the other hand, despite the persistence of thrombocytopenia, the
hematologist can choose to maintain the patient with no treatment and with
only a strict clinical observation. It is obvious that the cost-benefit from the
different treatments is inclined towards those of lower cost and minimal secondary effects.
Recibido: 23-04-2008. Aceptado: 05-06-2008.
INTRODUCCIN
La Prpura Trombocitopnica Inmune
o Idioptica (PTI) es una enfermedad hemorrgica mediada por anticuerpos antiplaquetarios los cuales ocasionan una acelerada destruccin de plaquetas circulantes,
combinada con una deficiente produccin
de plaquetas. La historia clnica, el examen
fsico y las pruebas de laboratorio diagnostican la PTI como una trombocitopenia aislada, expresada generalmente por sangrado
mucocutneo de variable intensidad sin
otros hallazgos clnicos (v.g. dolor seo, he-
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(CMH II), molculas coestimulatorias como
CD 154 con su ligando CD 40 y el receptor
CD4 intervienen en la activacin de linfocitos T col (T helper) adems de mediadores
qumicos como la citocinas (12) (interleucina 2 y el interfern g). Los linfocitos T estimulados presentan a su vez este complejo
inmunolgico a linfocitos B para el procesamiento de los mismos con la produccin de
anticuerpos dirigidos contra epitopes (gli-
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coprotenas de membrana) en la superficie
de las plaquetas reiniciando de esta manera
el ciclo de sensibilizacin, captacin, fagocitosis y amplificacin de la respuesta inmune (Fig. 1). Recientemente, otro aspecto
considerado en la fisiopatologa de la PTI
est relacionado con la deficiente produccin plaquetaria por el megacacariocito,
debido a la accion de anticuerpos antiplaquetarios sobre la membrana de este en la
Fig. 1. El ciclo de la respuesta inmunolgica en la Prpura Trombocitopnica Inmune. La sensibilizacin plaquetaria (1) comienza con la fijacin de anticuerpos (flechas amarillas y azules) mayoritariamente del tipo IgG a determinantes antignicos en la membrana plaquetaria principalmente los complejos de glicoprotenas IIb/IIIa y Ib/IX. La plaqueta con el complejo antgeno-anticuerpo es captada (2) por macrfagos del sistema retculo endotelial mediante receptores para el fragmento Fcg de la inmunoglobulina, una vez ligada la plaqueta es fagocitada
(3) con la consiguiente internalizacin, digestin y degradacin. Estas glicoprotenas son presentadas de novo a linfocitos T colaboradores mediante la presencia de molculas coestimulatorias para la activacin del linfocito T, como son el antgeno CD154 y su ligando CD40, adems de CD4 y la interleucina 2. Los linfocitos activados se unen a travs de puentes formados
por los complejos inmunolgicos descritos anteriormente a clones de linfocitos B para que
por intermedio de protena tipo cinasas se produzcan nuevas cohortes de anticuerpos
antiplaquetarios, los cuales van a amplificar la respuesta inmunolgica (4).
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INMUNOMODULADORES
Recientemente se ha utilizado Eltrombopag, que es una molcula no peptdica similar al factor de crecimiento plaquetario,
en 117 pacientes refractarios con PTIc, a
dosis de 30, 50 y 75 mg diarios, obtenindose 80% de respuesta favorable a los 15
das de tratamiento de tipo dosis dependiente con una duracin de la respuesta de
un mximo de 85 das (45), los efectos colaterales fueron similares al grupo placebo
caracterizados en su mayora por cefalea. El
AMG 531, es una molcula bipeptdica no
inmunognica estimulante de la trombopo-
TROMBOPOYTICOS
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OTROS TRATAMIENTOS
COMENTARIOS
La Dapsona (75 mg/da), es un agente
antimicrobiano tipo sulfona utilizado como
tratamiento de la lepra y en otras enfermedades dermatolgicas. Esta droga aumenta
el nmero de plaquetas probablemente por
interferencia con el mecanismo de fagocitosis macrofgica hacia plaquetas opsonizadas, porque produce metahemoglobinemia
y hemlisis, es decir, un mecanismo de inhibicin competitiva a nivel del sistema retculo endotelial (48, 49). La respuesta favorable fue aproximadamente del 60% y la
La evidencia clnica muestra una heterogeneidad en cuanto a terminologa, conceptos de respuesta plaquetaria, tratamientos y diversidad de resultados en pacientes
con PTIc, como consecuencia de ello, no
existen pautas definitivas para el tratamiento de la PTIc. Esto situacin, permite hacer
las siguientes preguntas para que el mdico
general, internista o hematlogo asuma
una posicin de acuerdo con su experiencia
y juicio crtico al decidir la conducta teraputica ante un paciente con PTIc.
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CULES SON LOS ENUNCIADOS
PRINCIPALES EN RELACIN CON LA PTI
CRNICA?
Las guas de prctica clnica o revisiones sistemticas son solo elementos de
orientacin en el tratamiento de casos con
PTI crnica, puesto que se basan en observaciones u opiniones de expertos. El mdico
debe hacer uso de un buen juicio crtico tomando en cuenta las condiciones del paciente y la evidencia cientfica disponible
para indicar el tratamiento apropiado.
La PTI crnica es una enfermedad de
curso generalmente benigno, con baja morbi-mortalidad (54) y en la gran mayora de
los casos, el tratamiento es ambulatorio, lo
que hace posibles ensayos experimentales
con diferentes tipos de tratamiento en la
bsqueda de alternativas que puedan lograr
la curacin de la misma. No obstante la respuesta favorable por tiempo prolongado a
los diferentes esquemas de tratamiento alcanza un promedio de 40%.
El diseo de los estudios clnicos en
PTI crnica muestra una falta general de rigurosidad en los diferentes ensayos teraputicos con pocos casos estudiados y en
consecuencia son estudios con bajo poder
estadstico que no permiten establecer conclusiones definitivas. Por tal motivo, la decisin de escoger determinado tratamiento,
est usualmente basada en la experiencia y
preferencia del mdico porque la evidencia
cientfica disponible, en su mayora no est
apoyada por estudios aleatorios controlados
(55).
El principal objetivo del tratamiento es
eliminar, reducir o bloquear la formacin
de anticuerpos antiplaquetarios. En los pacientes con remisin completa donde se observa una cuenta plaquetaria normal, esta
puede ser interpretada como curacin o
como un estado trombocitoltico compensado (cuenta normal con sobrevida plaquetaria acortada) con presencia de anticuer-
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pos antiplaquetarios (56). En todo caso estos ltimos no ameritan tratamiento mdico, pero es posible una recada despus de
varios aos, sobre todo en aquellos casos
con persistencia subliminal de anticuerpos.
QU RECOMENDACIONES SE PUEDEN
EXTRAER RESPECTO AL TRATAMIENTO
DE LA PTI CRNICA?
No son las plaquetas, es la clnica.
Sorpresivamente muchas revisiones y ensayos clnicos sobre PTI, todava mencionan y
focalizan la cuenta plaquetaria para establecer respuesta o no al tratamiento, ms an
algunas revisiones sealan que existe una
relacin entre el nmero de plaquetas y los
sntomas de hemorragiA (57), cuando en
realidad el objetivo primordial es llegar a
un nivel hemosttico, sea cual fuere la
cuenta plaquetaria, en donde el paciente no
presente manifestaciones hemorrgicas por
tiempo prolongado y sin la adicin de tratamiento mdico.
Tratar o no tratar, esa es la cuestin.
Hasta que punto un paciente con PTI crnica debe ser tratado con medicamentos en
forma prolongada? Mientras mayor sea la
duracin del tratamiento existe mayor posibilidad de efectos adversos o secundarios,
adems la condicin sine e qua non es, que
al reducir u omitir el tratamiento el contaje
plaquetario disminuye. Se han descrito remisiones espontneas, pero si el paciente
no logra remisin completa prolongada,
debe tomarse la decisin de continuar el
tratamiento o suspenderlo. Muchos pacientes mencionan que el tratamiento es peor
que la enfermedad, puesto que algunos de
ellos solo presentan manifestaciones hemorrgicas leves, pero los efectos secundarios
del tratamiento pueden ser severos (58).
Existe riesgo de complicaciones para la
vida el paciente? Su calidad y expectativa
de vida disminuyen? Estas preguntas pueden ayudar a dilucidar si se toma la deciInvestigacin Clnica 50(1): 2009
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