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Presentacin

La Secretara Distrital de Salud tiene el gusto de presentar el manual de Norma gua para
el programa de prevencin y control de la diabetes (PPCD) para Bogot, D.C., el cual ha
sido elaborado con la asesora de la Asociacin Colombiana de Diabetes.
Teniendo como referencia el marco de la poltica pblica definida por la Secretara Distrital
de Salud de Bogot para las enfermedades crnicas y la normatividad vigente expedida
por el Ministerio de Salud, en particular por medio de la resolucin 412 de 2000, que hace
referencia a las normas tcnicas y guas de atencin, entre ellas las de diabetes mellitus
tipo 1 y de diabetes mellitus tipo 2, se elabora este manual cuyo objetivo general es
establecer lineamientos que conduzcan a la organizacin, estructuracin y ejecucin de
programas integrales de diabetes en los diferentes niveles de atencin de salud del distrito
capital.
Es as como se define en este documento:

La estructura organizativa y operativa requerida para el desarrollo del PPCD en


Bogot, D.C.
Las herramientas tcnicas, administrativas y cientficas para que todos los participantes
del sistema general de seguridad social en salud (SGSSS) en Bogot implementen el
PPCD y dirijan su actividad a la poblacin objeto.
Las competencias que las entidades promotoras de salud (EPS), administradoras del
rgimen subsidiado (ARS) y empresas sociales del estado (ESE) que dependen de la
Secretara Distrital de Salud deben cumplir en las reas de promocin y prevencin,
deteccin precoz, diagnstico, tratamiento, rehabilitacin y vigilancia de la diabetes
mellitus como enfermedad de inters en salud pblica, segn la normativa vigente.
Las actividades que deben ejecutar las instituciones prestadoras de servicios (IPS)
habilitadas en el Distrito Capital en las reas de promocin y prevencin, deteccin
precoz, diagnstico definitivo, tratamiento, rehabilitacin y vigilancia en salud pblica
dentro de un programa de prevencin y control de la diabetes.
Las directrices para que en el mbito individual y poblacional se fomenten estilos de
vida saludables que prevengan la aparicin de la diabetes mellitus y para que se
detecten precozmente y se disminuyan los riesgos prevenibles relacionados con su
aparicin, se haga deteccin precoz de la enfermedad y diagnstico definitivo en
aquellos que la padecen, se d tratamiento oportuno para evitar sus complicaciones y
se brinde una adecuada rehabilitacin integral para aquellos que ya presenten
complicaciones.

En nombre de la Secretara Distrital de Salud de Bogot, esperamos que este documento


contribuya de una manera eficaz a la integracin de todos los esfuerzos para la prevencin
y control de esta enfermedad crnica e incurable que actualmente est adquiriendo las
caractersticas de una epidemia en nuestros pases.
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1. INTRODUCCIN
La diabetes mellitus es considerada actualmente un importante problema de salud pblica,
que tiende a incrementarse en la medida que la poblacin envejece y desarrolla factores
de riesgo reconocidos tales como hbitos de alimentacin inadecuados y sedentarismo,
que conducen a la obesidad, y son producto de una acelerada urbanizacin e
industrializacin.
Las autoridades mundiales de la salud han puesto en evidencia un incremento en la
prevalencia de la enfermedad, sobre todo en los pases en va de desarrollo como
Colombia, por lo que se espera que para el ao 2025 existan en el mundo ms de 300
millones de personas afectadas por este mal. En el pas la situacin es igualmente
abrumadora: se estima que el 7% de la poblacin adulta que vive en las grandes ciudades
la presenta y un 40% de ella desconocen tenerla.
La diabetes mellitus es una enfermedad crnica e incurable que da lugar a una serie de
complicaciones agudas y crnicas. Se considera que los gastos directos, indirectos e
intangibles por esta enfermedad son muy elevados, correspondiendo a ms del 10% del
presupuesto en salud de muchos pases que los han estimado.
En un buen nmero de casos la diabetes y sus complicaciones pueden prevenirse
mediante la implementacin de programas educativos que promuevan estilos de vida
saludables, el manejo de factores de riesgo modificables y el tratamiento adecuado de la
enfermedad, requirindose un equipo en el que tanto la persona con diabetes, el mdico y
el educador cumplen un papel preponderante.
Por todo lo anterior, y teniendo en cuenta los cambios introducidos por la ley 100 de 1993
en la que el Congreso de la Repblica cre el sistema general de seguridad social en
salud, la Secretara Distrital de Salud por medio de la Direccin de Salud Pblica desea
impulsar la reorganizacin de las actividades que alrededor de este evento se generan,
para la estructuracin de programas integrales de diabetes en las diferentes instituciones
prestadoras de salud de la ciudad de Bogot.
El manual est dirigido a todas las personas que de una u otra forma tengan en sus
manos la coordinacin de programas de salud, sobre todo a aquellos dedicados a
patologas crnicas, y al personal mdico, paramdico y administrativo que debe cumplir
con las bondades y exigencias del sistema general de seguridad social en salud, con el
propsito de disminuir la morbilidad y mortalidad por diabetes y de mejorar la calidad de
vida de las personas que la padecen.

10

2. ASPECTOS GENERALES DE LA DIABETES


2.1.

2.1. Epidemiologa

2.1.1. Magnitud del problema


La diabetes mellitus es considerada en la actualidad como una de las
enfermedades crnicas ms comunes en el mundo. Se encuentra entre las diez
primeras causas de muerte en la mayora de los pases desarrollados y tambin
en los pases en va de desarrollo como el nuestro cuando se considera a la
poblacin mayor de 45 aos1. El problema puede ser ms grave en nuestros
pases si se tiene en cuenta que existe un considerable subregistro de la diabetes
mellitus como causa de muerte en los certificados de defuncin. Tambin ocupa
uno de los diez primeros puestos como causa de consulta en la poblacin mayor
de 60 aos.
Las razones para la elevada morbimortalidad atribuible a la diabetes mellitus son
mltiples. Entre las principales podemos destacar:
La enfermedad coronaria es dos veces ms frecuente en hombres y hasta cinco
veces ms frecuente en mujeres cuando tienen diabetes mellitus.
Los principales factores de riesgo cardiovasculares tambin son ms frecuentes
en personas con diabetes mellitus. As, por ejemplo, un tercio de las personas con
diabetes mellitus tipo 2 que acude a la Asociacin Colombiana de Diabetes tiene
hipertensin arterial y el 80% tienen dislipidemia.
El riesgo de enfermedad vascular perifrica es 3 a 8 veces superior en personas
con diabetes mellitus y en los Estados Unidos la mitad de las amputaciones no
traumticas ocurren en personas diabticas.
Una persona con diabetes mellitus tiene 2 a 4 veces mayor probabilidad de
padecer un evento vascular cerebral.
La retinopata diabtica es una de las principales causas de ceguera en el mundo.
La nefropata diabtica es una de las principales causas de dilisis en adultos.
El costo de la atencin en salud de una persona con diabetes mellitus es dos a
tres veces ms alto que el de una persona sin diabetes mellitus. Los estudios han
demostrado que este costo se origina principalmente en un mayor nmero de
hospitalizaciones y una estancia hospitalaria ms prolongada (usualmente el
doble). El nmero de hospitalizaciones es directamente proporcional a la
presencia de complicaciones crnicas de la diabetes, siendo en su orden, mayor

La Salud en las Amricas, OPS, publicacin No. 569 de 1998.

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en las personas que tienen microangiopata, macroangiopata o ambas. Por


consiguiente, la mejor estrategia para reducir el excesivo costo de la atencin de
las personas con diabetes mellitus consiste en el manejo adecuado de la
enfermedad, dirigido a la prevencin de las complicaciones y la deteccin precoz.
2.1.2. Carcter epidmico de la diabetes mellitus en el mundo
La prevalencia de diabetes mellitus est aumentando en el mundo, y el incremento
en la mayora de pases en desarrollo est estrechamente asociado con el
proceso de urbanizacin e industrializacin. Hace 20 aos la diabetes era
considerada como un problema infrecuente que apenas afectaba de 1 al 3% de la
poblacin adulta en Europa y Norteamrica y se pensaba que era todava ms
infrecuente en el resto del mundo. Solo recientemente se ha hecho evidente la
enorme expansin del problema: la OMS estima que existen en la actualidad
alrededor de 170 millones de personas con diabetes mellitus en el mundo.
Para el ao 2025 se teme que esta cifra llegue a ms de 300 millones. El mayor
incremento se observar en regiones como Latinoamrica, por estar sujeta a los
mayores cambios en nmero, envejecimiento y urbanizacin de su poblacin.
Actualmente la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 en adultos mayores de 30
aos en la mayora de las ciudades capitales latinoamericanas oscila entre un 7 y
un 8%, mientras que en las zonas rurales no llega al 2%2. Sin embargo, en
comunidades del mismo origen nativo americano ubicadas en Mxico y el sur de
los Estados Unidos, donde los cambios del estilo de vida originados por el
desarrollo econmico estn ms arraigados, la prevalencia llega a cifras tan
alarmantes como el 50%. Ya la epidemia de diabetes mellitus tipo 2 se est
extendiendo a la poblacin juvenil a la par con el incremento de la obesidad.
La diabetes mellitus tipo 1 tambin est en aumento en pases como los
escandinavos, donde su incidencia es alta (hasta 30 casos nuevos por ao por
cada 100.000 nios menores de 15 aos). En Latinoamrica la incidencia de
diabetes mellitus tipo 1 es afortunadamente mucho mas baja, probablemente
porque la poblacin mestiza est menos predispuesta. Su incidencia se estima en
Colombia (Bogot) alrededor de 3 a 4 por 100.000 nios menores de 15 aos.
2.1.3. Epidemiologa de la diabetes en Colombia
El II Estudio nacional de factores de riesgo de enfermedades crnicas (ENFREC
II), publicado en 1999, estim la prevalencia de diabetes mellitus en la poblacin
adulta del pas en 2% (IC95% 1.28-2.71). Tambin se encontr que el estado de
glucemia alterada en ayunas (GAA) est presente en 4.3% de la poblacin adulta

Diabetes Atlas 2000. International Diabetes Federation, 2000, Belgium. Pg. 19.

12

(IC95% 2.9-5.6). Esto correspondera aproximadamente a 441.000 y 920.000


personas entre 18 y 69 aos con diabetes mellitus y glucemia alterada en ayunas,
respectivamente. Segn este mismo estudio, en Bogot el 5.1% de los hombres y
el 3.8% de las mujeres de 40 a 69 aos tienen diabetes mellitus. La prevalencia de
glucemia alterada en ayunas en el mismo grupo fue de 20.6% en hombres y 9.1%
en mujeres3. Sin embargo estos resultados se basaron en mediciones hechas con
tirillas reactivas y reflectmetros (glucmetros) que miden sangre capilar y se
suelen calibrar con sangre venosa total. Por consiguiente, los rangos de
normalidad para la glucemia medida por ste mtodo son diferentes a los que
resultan de medir glucemia en plasma o suero.
Un estudio previo realizado en una comunidad del sur de Bogot y publicado en
1993 mostr una prevalencia ajustada por edad para la poblacin de 30 a 64 aos
del 7.3% (IC95% 3.7-10.9%) en hombres y del 8.7% (IC95% 5.2-12.3%) en
mujeres4. La prevalencia de intolerancia a la glucosa ajustada por edad para la
poblacin de 30 a 64 aos fue del 3.1% (IC95% 0.7-5.5%) en hombres y del 7.2%
(IC95% 4.1-10.3%) en mujeres. La glucemia en este estudio tambin fue medida
en sangre capilar con tirillas reactivas y reflectmetros (glucmetros), pero se
ajust el rango de normalidad para que los resultados pudieran ser comparables
con los de estudios hechos con mediciones de glucemia en plasma o suero5.
En 1990 se llev a cabo un registro de diabetes mellitus tipo 1 en nios menores
de 15 aos en Bogot como parte del estudio DIAMOND, encontrndose una
incidencia de 3.8 por 100.000 (IC95% 2.88-4.93)6. Con base en el estudio
anterior, la prevalencia de diabetes mellitus tipo 1 para el ao 2000 se ha estimado
indirectamente en 2.34 por mil para menores de 15 aos y en 26.18 por mil para
personas de 15 aos en adelante7.
Mientras en la poblacin general la proporcin de personas con diabetes mellitus
tipo 2 y diabetes mellitus tipo 1 est alrededor de 100 a uno, en las unidades y
centros de diabetes esta proporcin es aproximadamente de 10 a uno. Esto se
debe a que una buena parte de las personas con diabetes mellitus tipo 2 no acude
porque no conoce su enfermedad (30 a 50%) o no se interesa por obtener un buen
control hasta que no presenta complicaciones o son manejadas por equipos de
atencin primaria. Por el contrario, la gran mayora de las personas con diabetes

Ministerio de Salud, Centro Nacional de Consultora: II Estudio nacional de factores de riesgo de


enfermedades crnicas (ENFREC II). Tomo V. Prevalencia de diabetes mellitus y de glucosa
alterada en ayunas. 1999. Pg. 35-39.
4
Aschner P, King H, Triana M, Rodrguez BM. Glucose Intolerance in Colombia. A population-based survey
in an urban community. Diabetes Care 16: 90-93, 1993.
5
King H, Rewers M et al: Global estimates for prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose
tolerance in adults. Diabetes Care 1993; 16:157-17.
6
Karvonen M, Viik-Kahander M, Moltchanova E et al.: Incidence of childhood type 1 diabetes
worldwide. Diabetes Care 2000; 23:1516-1526.
7
Diabetes Atlas 2000. International Diabetes Federation, 2000, Belgium. Pg. 64.

13

mellitus tipo 1 depende de la atencin que brindan estas instituciones


especializadas.
2.2. Definicin
El trmino diabetes mellitus describe un grupo de enfermedades metablicas
caracterizado por hiperglucemia que resulta de defectos en la secrecin de la
insulina, de la accin de la insulina, o de ambos. La hiperglucemia crnica de la
diabetes est asociada con dao, disfuncin y falla a largo trmino de varios
rganos, especialmente los ojos, los riones, los nervios, el corazn y los vasos
sanguneos.
La persona con leve hiperglucemia puede ser asintomtica por mucho tiempo, por
lo que se considera necesario hacer actividades de deteccin precoz sobre todo
en poblacin de alto riesgo de tener diabetes. La persona con marcada
hiperglucemia puede presentar sntomas tales como poliuria, polidipsia, polifagia,
prdida de peso, visin borrosa, retardo en el crecimiento (en nios) y
susceptibilidad para ciertas infecciones como por ejemplo candidiasis vaginal. El
individuo que lleva mucho tiempo con hiperglucemia pero sin diagnstico, puede
presentarse con signos o sntomas de las complicaciones crnicas de la
enfermedad como dolor, ardor o entumecimiento en la parte distal de las
extremidades, proteinuria y disfuncin erctil, entre otros.
Como entidad nosolgica especial, la diabetes gestacional se define como la
alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono que comienza o se
reconoce por primera vez durante el embarazo, independientemente de si requiere
o no de insulina o si la alteracin persiste despus del embarazo.
En el anexo 1 se presentan los criterios diagnsticos de la diabetes.
2.3. Clasificacin
La clasificacin de la diabetes mellitus se basa fundamentalmente en su etiologa
y en las caractersticas fisiopatolgicas, pero incluye, adems, la posibilidad de
describir la etapa de la historia natural en la cual se encuentra la persona. Esto se
describe grficamente como una matriz donde en un eje figuran los tipos de
diabetes y en el otro las etapas (tabla 1).
Tabla 1. Clasificacin de la diabetes mellitus con base en tipos y etapas
NormoHiperglucemia
ETAPAS
glucemia
Glucemia
Diabetes mellitus
alterada en

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TIPO

Regulacin ayunas
normal de (GAA)
la glucosa (CIE10=R739
)
o intolerancia
a la glucosa
(ITG)
(CIE10=R730
)
1 ------------ ------------------

InsulinoInsulinoNo
requiriente requiriente
insulinopara
para
requiriente
control
sobrevivir
(DM-NIR)
(DM-IRC) (DM-IRS)

DM
tipo
------------------------------------------
(CIE10=E109)
DM
tipo
2 ------------ ------------------ ---------------------------
(CIE10=E119)
Otros tipos
------------ ------------------ ---------------------------
Diabetes Gestacional ------------ ------------------ ---------------------------
(CIE10=O244)
Fuente: Report of WHO Consultation: Definition, Diagnosis and Classification of
Diabetes Mellitus and its Complications. WHO/NCD/NCS/99:2

Con base en la patognesis de la diabetes, sta se clasifica en cuatro grandes


grupos:
Diabetes mellitus tipo 1 (DM tipo 1) (CIE10=E109). Causada por destruccin de las
clulas beta que en la gran mayora de los casos es autoinmune, como se
demuestra por la presencia de anticuerpos contra diferentes componentes de la
clula beta. Se presenta principalmente en nios hacia el comienzo de la pubertad
y generalmente se debe tratar con insulina desde un comienzo, aunque hay
pacientes de mayor edad en quienes el proceso progresa lentamente y pueden ser
manejados inicialmente sin insulina.
Diabetes mellitus tipo 2 (DM tipo 2) (CIE10=E119). Causada por un lado por una
resistencia perifrica a la accin de la insulina que exige una mayor disponibilidad
de insulina y por otro por un defecto en la produccin de insulina que hace que las
clulas beta no puedan atender la mayor demanda. La contribucin de la
resistencia y de la falla en la produccin vara en cada paciente y est tambin en
funcin del tiempo. Factores externos como la obesidad y el sedentarismo
contribuyen a empeorar la resistencia a la insulina. Por su parte, la hiperglucemia
contribuye al agotamiento en la produccin de la insulina (glucotoxicidad de la
clula beta).
Otros tipos de diabetes mellitus. Incluyen todos aquellos casos en que la diabetes
es causada por patologas definidas como endocrinopatas, defectos genticos
especficos, pancreatopatas, etctera.
Diabetes gestacional (CIE10=O244). Comprende todos aquellos casos de mujeres
en quienes se diagnostica la diabetes durante el embarazo. En algunos casos
pudo existir previamente pero no haba sido reconocida. Con frecuencia la
diabetes gestacional desaparece al terminar la gestacin pero permanece el
15

riesgo elevado de desarrollar diabetes por lo cual se requiere un seguimiento y un


control adecuado de otros factores de riesgo para diabetes.
El perfil clnico ms comn de la persona con diabetes mellitus tipo 1
generalmente es el de un nio, adolescente o adulto joven que nunca fue obeso,
que hace debut (sintomtico) de la enfermedad de forma rpida, inclusive con una
cetoacidosis diabtica, y que depende de la insulina para el control de las
glucemias y para evitar una cetoacidosis.
El perfil clnico ms comn de la persona con diabetes mellitus tipo 2
generalmente es el de un adulto mayor de 30 aos, obeso o con sobrepeso,
sedentario, que no presenta o tiene pocos sntomas, que casualmente le
encuentran una hiperglucemia en un examen de laboratorio de rutina, y que
puede controlar sus hiperglucemias con dieta y ejercicio con o sin medicamentos
antidiabticos orales.
2.4. Historia natural de la enfermedad
El organismo humano en condiciones de salud tiene un sistema bastante preciso
para regular sus niveles de glucosa en sangre. Sin embargo, factores genticos
(genes diabetognicos), de la vida intrauterina (el bajo y el alto peso al nacer
condicionan en la vida adulta una alteracin funcional de las clulas beta y
generan una menor sensibilidad a la insulina), y cambios en el estilo de vida
(principalmente el sedentarismo, el exceso de consumo calrico y de grasas que
conduce a la obesidad, y el tabaquismo) hacen que con el transcurrir del tiempo se
vaya incrementando paulatinamente la glucosa en sangre.
La persona con diabetes tipo 2 probablemente nace con una mayor resistencia a
la insulina de origen gentico y una deficiencia en la produccin de insulina en las
clulas beta del pncreas que algunos atribuyen a problemas nutricionales
ocurridos en la vida intrauterina. Sin embargo, la glucemia slo se comienza a
elevar cuando se pierde el equilibrio entre la mayor demanda de insulina causada
por la resistencia perifrica y la produccin de la hormona que tiende a empeorar
con el tiempo en parte por la misma hiperglucemia que produce un efecto txico
sobre la clula beta (glucotoxicidad). Inicialmente la elevacin de la glucemia es
ms notoria en el perodo postprandial que depende principalmente de captacin
perifrica de glucosa mediada por insulina. En esta etapa la glucemia en ayunas
no llega al nivel necesario para el diagnstico de diabetes pero la respuesta a una
carga de glucosa permite identificar una intolerancia a la glucosa. La probabilidad
de desarrollar diabetes en esta etapa es muy alta (50-80% en 5-10 aos). Si el
proceso contina, la produccin de insulina decae paulatinamente como
consecuencia de la edad y por el efecto de glucotoxicidad. En la medida en que
decae la produccin de insulina, se hace ms difcil el control de la glucosa a nivel
heptico y aumenta su produccin durante el perodo de ayuno. Probablemente es
en este momento cuando la glucemia de ayuno alcanza el nivel diagnstico de
diabetes pero ya ha transcurrido un tiempo importante desde el punto de vista de
prevencin (figura 1). Algunos investigadores consideran que el deterioro de la
16

clula beta es irremediable y que tarde o temprano la gran mayora de las


personas con diabetes tipo 2 terminarn requiriendo insulina exgena. Sin
embargo, existen numerosas intervenciones que podran demorar o impedir este
desenlace.
Figura 1. Historia natural de la diabetes mellitus tipo 2

+100
P
o
r
c
e
n
t
a
j
e

+50
Resistencia a
insulina
Produccin de
insulina

0
-50

SM GAA
Ob ITG

la

DM

0
-10

-5

10

15

Evolucin (aos)

20

25

30

Adaptado del International Diabetes Center


SM: sndrome metablico. Ob: obesidad. GAA: glucemia alterada en ayunas
ITG: intolerancia a la glucosa. DM: diabetes mellitus

La diabetes tipo 1 es consecuencia de una destruccin de las clulas beta del pncreas
que en la gran mayora de los casos es de origen autoinmune. Sin embargo, la
hiperglucemia y sus manifestaciones clnicas slo se producen cuando la destruccin ha
llegado a un 80-90% de la poblacin celular. En muchos casos ese proceso inflamatorio
que destruye las clulas beta cede temporalmente, dando lugar a una aparente remisin
que puede durar pocas semanas o meses (perodo de luna de miel). Se desconoce
todava la causa desencadenante del proceso autoinmune pero probablemente interviene
un factor endgeno de tipo gentico y un factor exgeno, quizs de tipo viral.
En algunos casos el proceso destructivo de las clulas beta puede progresar muy
lentamente dando lugar a un cuadro clnico menos abrupto y de presentacin tarda.
Mientras el cuadro clsico de diabetes tipo 1, con manifestaciones clnicas de rpida
progresin, suele presentarse en la poca infantil y puberal, incluso con una alta incidencia
de cetoacidosis, el de lenta progresin tiende a aparecer en el adulto joven y puede ser
manejado inicialmente sin insulina (diabetes tipo 1 de lenta progresin).
17

Es probable que en muchas personas la hiperglucemia haya estado presente por muchos
aos antes del diagnstico, a juzgar por el hecho de que cuando se reconoce la
enfermedad ya se encuentra una prevalencia alta de complicaciones crnicas. Las
primeras etapas de glucemia alterada en ayunas, intolerancia a la glucosa y diabetes
incipiente suelen cursar asintomticas. Slo se detectan cuando se hace la bsqueda
(deteccin precoz) en sujetos de alto riesgo. Tambin al momento del diagnstico un
buen nmero de personas con diabetes mellitus tipo 2 han bajado varios kilos de peso,
indicando que la produccin de insulina se ha venido perdiendo gradualmente hasta en un
50% segn algunos estimativos. Actualmente se considera que esta prdida es inexorable,
se agrava por la toxicidad de la hiperglucemia (glucotoxicidad) y por la elevacin de los
cidos grasos libres en sangre (lipotoxicidad), y es la responsable de que un buen nmero
de personas con diabetes mellitus tipo 2 terminen con falla de la clula beta, por lo cual no
responden a antidiabticos orales y requieren insulina para su control. Durante todo este
proceso la resistencia a la insulina se mantiene, disminuyendo quizs un poco en la
medida en que el sujeto pierde peso. Salvo episodios de descompensacin aguda como la
cetoacidosis o el sndrome hiperglucmico hiperosmolar, la diabetes mellitus tipo 2 tiende
a la cronicidad con pocas manifestaciones clnicas atribuibles directamente a la
hiperglucemia pero con la aparicin o exacerbacin de complicaciones micro y
macrovasculares que pueden conducir a una muerte prematura si la persona no lleva un
adecuado control de su enfermedad.
La diabetes gestacional se presenta generalmente en mujeres con resistencia a la
insulina, que previo al embarazo haban tenido uno o varios factores de riesgo para
diabetes mellitus tipo 2. Durante el segundo trimestre de la gestacin se incrementa la
produccin placentaria de varias hormonas que generan mayor resistencia a la insulina y
sobreviene la diabetes. sta generalmente desaparece despus del parto como
consecuencia de la expulsin de la placenta. Si a estas personas no se les manejan los
factores de riesgo que condujeron a la diabetes gestacional, llegarn a ser diabticas de
nuevo a una rata aproximada de 5% por ao.
Las complicaciones microvasculares como la retinopata, la nefropata y la neuropata son
causadas por la hiperglucemia mediante diversos mecanismos que afectan la funcin
endotelial de los capilares. Los experimentos clnicos controlados han demostrado que con
un control adecuado de la glucemia puede reducirse la incidencia de estas complicaciones
hasta en un 70% y tambin puede disminuir su progresin a etapas ms avanzadas e
incapacitantes.
Las complicaciones macrovasculares como la enfermedad coronaria, la enfermedad
vascular cerebral y la enfermedad vascular perifrica son multifactoriales y su riesgo
aumenta aun en etapas tempranas como la intolerancia a la glucosa, especialmente
cuando confluyen otros factores de riesgo como la obesidad, la hipertensin arterial, la
dislipidemia y, ms adelante, la microalbuminuria. Por consiguiente, el manejo exclusivo
de la hiperglucemia tiene un efecto modesto sobre la incidencia de eventos
macrovasculares. El mayor efecto se logra al controlar exclusivamente la dislipidemia
seguido del que se logra al tratar la hipertensin arterial. Recientemente se demostr que
el manejo integral de todos estos factores determinantes puede reducir la incidencia de
18

eventos macrovasculares hasta en un 50%, un efecto considerablemente mayor que el


alcanzado con la intervencin de un solo factor. Quizs no se logr un mayor impacto
porque no todos los sujetos alcanzaron las metas propuestas, especialmente las
relacionadas con el control glucmico como la hemoglobina glucosilada (HbA1c)8.
Algunas complicaciones pueden prevenirse casi en su totalidad con una educacin
adecuada y suficiente del paciente y su familia, como es en el caso del pie diabtico. La
educacin y un programa sistemtico de deteccin por medio de algunos exmenes
clnicos o de laboratorio permiten tambin la identificacin precoz de complicaciones en la
etapa en que todava no estn generando un problema clnico y, por consiguiente, son
susceptibles de prevencin.
El buen control de las glucemias de la gestante con diabetes gestacional previene la
elevada morbimortalidad materna y fetal.
2.5. Factores de riesgo especficos
Un factor de riesgo es una condicin (caracterstica personal o ambiental) que coloca al
individuo en riesgo de desarrollar un problema relacionado con la salud. El trmino se
deriva de la epidemiologa pero se emplea ampliamente para identificar las causas de
enfermedades crnicas y multifactoriales como la diabetes mellitus o la enfermedad
cardiovascular. El objetivo principal de identificar un factor de riesgo es para modificarlo
con el fin de prevenir la enfermedad.
Un factor de riesgo puede ser gentico o adquirido. Puede identificarse como una
medicin (por ejemplo el peso corporal o la concentracin de glucosa en sangre) o puede
ser otra enfermedad (por ejemplo la obesidad) o puede ser una caracterstica del estilo de
vida (por ejemplo ser fumador).
Los factores de riesgo para diabetes mellitus tipo 2 son:
Edad: la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 aumenta con la edad, sugiriendo un
incremento proporcional en su incidencia. El efecto de la edad se da en funcin del
deterioro fisiolgico de la clula beta del pncreas y de la sensibilidad perifrica a la
insulina.
Historia familiar: el antecedente de diabetes en un familiar de primer grado sugiere la
presencia de un factor gentico que aumenta significativamente el riesgo de diabetes
mellitus tipo 2.
Etnia: en los Estado Unidos la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 es
significativamente mayor en personas de raza indgena americana o hispana que en
personas de raza caucsica. En nuestro pas es difcil hacer ese tipo de distinciones
porque predomina el mestizaje.

Gaede P, Vedel P, Larsen N, et al. Multifactorial Intervention and Cardiovascular Disease in


Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2003; 348:383-393

19

Exceso de peso: el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 se hace significativo a


partir del momento en que se presenta sobrepeso, especialmente si predomina la
obesidad abdominal (permetro de cintura igual o mayor de 90).
Sndrome metablico: la presencia de hipertrigliceridemia con colesterol HDL bajo,
obesidad abdominal e hipertensin arterial, an en ausencia de alteraciones de la
glucemia, indica la existencia de un estado de resistencia a la insulina que aumenta
significativamente el riesgo de diabetes mellitus tipo 2.
Sedentarismo: las personas que no realizan actividad fsica beneficiosa para la salud
(30 minutos diarios de actividad fsica de intensidad moderada a vigorosa, al menos 5
das a la semana) tienen ms riesgo de desarrollar diabetes.
Un patrn alimentario dado por exceso de ingesta de caloras a expensas de mayor
consumo de grasas.
Urbanizacin reciente: la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 es dos a diez veces
ms frecuente en las ciudades que en el campo, indicando que los cambios en el estilo
de vida ocasionados por el proceso de urbanizacin como el sedentarismo y las
modificaciones en la alimentacin constituyen un factor de riesgo para diabetes mellitus
tipo 2.
Peso al nacer: tanto el excesivo como el muy bajo peso al nacer han sido identificados
como factor de riesgo para diabetes mellitus tipo 2 cuando la persona llega a la edad
adulta. Se cree que una alteracin del crecimiento en la vida intrauterina, por
desnutricin intrauterina por ejemplo, altera la poblacin y/o funcin de las clulas beta
que en la vida adulta se expresara con disminucin en la produccin de insulina.
Estudios en los indios Pima han documentado hallazgos similares, pero adicionalmente
han encontrado que los nios con exceso de peso al nacer tambin tienen mayor
riesgo de desarrollar diabetes en la vida adulta. En estos ltimos casos probablemente
influye un estado de resistencia a la insulina.
Glucemia alterada en ayunas (GAA) e intolerancia a la glucosa (ITG): ambas
condiciones se consideran actualmente como parte de la historia natural de la diabetes
mellitus tipo 2 y, por consiguiente, deberan ser consideradas como marcadores
tempranos de la enfermedad. Sin embargo, se ha demostrado que al modificarlas se
reduce la incidencia de diabetes mellitus tipo 2 y, por consiguiente, para efectos de
prevencin primaria se clasifican como factores de riesgo.
Diabetes gestacional: esta diabetes puede desaparecer despus del embarazo pero se
constituye en un factor de riesgo para diabetes mellitus tipo 2, cuya incidencia aumenta
en un 5% por ao en estas mujeres. El antecedente de un recin nacido macrosmico
sugiere la presencia de diabetes gestacional en ese embarazo y, por consiguiente,
confiere el mismo riesgo.

Los principales factores de riesgo para desarrollar diabetes gestacional son:


Tener ms de 30 aos de edad.
Tener sobrepeso u obesidad.
Haber tenido una diabetes gestacional en un embarazo previo.
Haber tenido previamente un hijo con ms de 4 k al nacer.
Antecedentes de diabetes mellitus en familiares de primer grado.
Haber tenido preeclampsia.
20

No existen factores de riesgo claramente definidos para diabetes mellitus tipo 1, excepto
que los familiares en primer grado de un caso de diabetes mellitus tipo 1 que tengan
anticuerpos contra antgenos de las clulas beta y hayan perdido el primer pico de
liberacin de insulina medido despus de una carga intravenosa de glucosa tienen un
riesgo de ms del 80% de desarrollar diabetes mellitus tipo 1. Sin embargo, estos
exmenes se reservan para protocolos de investigacin y no se hacen de rutina a los
familiares de un diabtico tipo 1.

3. LINEAMIENTOS GENERALES DEL PROGRAMA DE PREVENCIN Y


CONTROL DE LA DIABETES (PPCD)
3.1. Poltica pblica de prevencin de las enfermedades crnicas del
Distrito Capital

21

Para la Secretara Distrital de Salud la diabetes mellitus constituye una de las patologas
prioritarias para atender dentro de las llamadas enfermedades crnicas. En el documento
Lineamientos de poltica pblica de prevencin de las enfermedades crnicas en Bogot,
D.C.9 de la Secretara Distrital de Salud se plantea la necesidad de intervenir los
determinantes de las enfermedades crnicas como problema de inters en salud pblica y
poder elevar as la calidad de vida de la poblacin capitalina.
En el mismo documento se traza como objetivo general el disminuir la carga social y
productiva derivada de las enfermedades crnicas por su morbilidad, discapacidad y
mortalidad. Como objetivos especficos se sealan los siguientes:
Promover y fortalecer entornos y condiciones de vida saludables, con la participacin
intersectorial.
Mejorar la oferta, el acceso y la utilizacin de los servicios preventivos, de tratamiento y
rehabilitacin de las enfermedades crnicas.
Mejorar el conocimiento de los determinantes y tendencias de las enfermedades
crnicas en Bogot.
La Secretara Distrital de Salud determina como lneas de accin para las enfermedades
crnicas:
Promocin de una vida cotidiana saludable.
Optimizacin de los servicios de prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin
en enfermedades crnicas.
Fortalecimiento de los sistemas de informacin, vigilancia epidemiolgica e
investigacin.
Igualmente seala que las estrategias para el desarrollo de las lneas de accin son:
Coordinacin intersectorial y desarrollo de alianzas estratgicas.
Informacin, educacin y comunicacin para la salud (IEC).
Participacin social.
Mejoramiento de la cobertura del aseguramiento para lograr acceso a la prestacin de
servicios de salud.
Fortalecimiento y capacitacin del talento humano.
3.2.

Fundamentos y justificacin del PPCD para Bogot, D.C.

En consideracin de que:
Se estima que una tercera parte de los habitantes mayores de 30 aos de Bogot
presentan uno o ms factores de riesgo para desarrollar diabetes.

Secretara Distrital de Salud de Bogot, D. C., Direccin de Salud Pblica, rea de anlisis y polticas en
salud pblica, Universidad Nacional de Colombia Facultad de Medicina. Lineamientos de la poltica pblica
de prevencin de las enfermedades crnicas en Bogot, D. C. Bogot, mayo de 2002.

22

Se estima que en Bogot existen aproximadamente unas 200.000 personas que


presentan diabetes mellitus y que un nmero similar o mayor pueden tener glucemia
alterada en ayunas e intolerancia a la glucosa.
Un 30 a 50% de los diabticos no saben que la padecen, y de aquellos que lo saben la
mayora no llevan un control adecuado.
En Colombia la diabetes mellitus se encuentra entre las diez primeras causas de
mortalidad, de egresos hospitalarios y de consulta externa en individuos mayores de 45
aos.
Los diabticos presentan un riesgo de enfermedad cardiovascular, es decir de sufrir
infarto del miocardio o trombosis cerebral, 2 a 5 veces superior al de las personas sin
diabetes mellitus.
La diabetes mellitus es la causa principal de ceguera y de deterioro ocular en los
adultos.
La diabetes mellitus es la causa ms frecuente de amputaciones de miembros
inferiores.
Ms de la tercera parte de los pacientes en dilisis son diabticos.
La historia natural o social de la enfermedad es bien conocida y a partir de ello pueden
tomarse medidas para prevenirla o controlarla en forma adecuada.
La diabetes gestacional no diagnosticada o mal controlada supone una alta
morbimortalidad para el producto del embarazo y para la misma gestante.
Los costos econmicos del control de los pacientes diabticos y del manejo de sus
complicaciones son, en promedio, 10% de los gastos totales en salud.

Se justifica un programa de prevencin y control de la diabetes porque:


La diabetes mellitus puede prevenirse hasta en 70% de las veces si las personas
adoptan estilos de vida saludables. Las medidas de prevencin primaria con base en la
adopcin de estilos de vida saludables como el consumo de una alimentacin
balanceada y evitar el sedentarismo, el tabaquismo y la obesidad, previenen el
desarrollo de diabetes en gran parte de la poblacin susceptible, lo que reducira la
incidencia y la prevalencia de la enfermedad en Bogot.
Los programas de prevencin y control de la diabetes mellitus bien diseados,
implementados e integrados a otros programas de patologas crnicas pueden
traducirse en reducciones considerables en la morbilidad, mortalidad e incapacidad de
aquellos que la padecen.
Los gastos elevados que se generan pueden reducirse mediante adecuadas
estrategias de prevencin y control de la enfermedad y de sus condicionantes y
factores de riesgo.
El cuidado ptimo de la diabetes mellitus con participacin del paciente y de los
profesionales de la salud puede prevenir o retrasar el desarrollo de las complicaciones.
3.3.

Objetivos del PPCD para Bogot, D.C.

Objetivo general
23

Disminuir en Bogot, D.C. la incidencia de la diabetes mellitus, reducir las secuelas y la


mortalidad ocasionadas por esta patologa, y mejorar la calidad de vida de aquellos que la
sufren actualmente o que tienen riesgo de padecerla.
Objetivos especficos

Prevenir en lo posible el desarrollo de diabetes mellitus en individuos y comunidades


susceptibles.
Detectar precozmente la diabetes mellitus en las personas mayores de 45 aos, en las
mujeres embarazadas, y en aquellos individuos mayores de 30 aos que tienen
factores de riesgo para desarrollarla.
Mantener la calidad de vida de los individuos con diabetes mellitus mediante la
atencin en salud y una educacin efectivas.
Prevenir el desarrollo de las complicaciones de la diabetes mellitus que redundar en
una reduccin de la morbilidad, de la mortalidad y de los costos humanos y
econmicos de la enfermedad.
Proporcionar a los profesionales de la salud pautas actualizadas de manejo del
paciente diabtico y de los factores de riesgo para desarrollarla.

3.4.

Metas

La meta final es disminuir la morbimortalidad atribuible a diabetes, mediante estrategias de


intervencin cuya efectividad est demostrada; sin embargo, en la actualidad no es posible
fijar metas de esta reduccin.
El PPCD para Bogot pretende en una primera fase alcanzar el mximo de cobertura en
deteccin precoz y seguimiento de casos.
De conformidad con las normas tcnicas definidas en la resolucin 412 de 2000, que
considera que la deteccin precoz de casos de diabetes gestacional se debe efectuar de
rutina en la deteccin de alteraciones del embarazo, las metas en este grupo sern lograr:
En el grupo de gestantes inscritas al rgimen contributivo, una cobertura anual del 85%
para glucemia en la primera consulta prenatal y del 100% para la prueba de tolerancia
a la glucosa oral solicitada entre las semanas 24 y 28 del embarazo a aquellas mujeres
con factores de riesgo para diabetes gestacional.
En el grupo de gestantes inscritas al rgimen subsidiado, una cobertura anual del 90%
para glucemia en la primera consulta prenatal y del 100% para la prueba de tolerancia
a la glucosa oral solicitada entre las semanas 24 y 28 del embarazo a aquellas mujeres
con factores de riesgo para diabetes gestacional.
En el grupo de gestantes no inscritas al rgimen contributivo o subsidiado (vinculadas),
una cobertura anual del 100% para glucemia en la primera consulta prenatal y del
100% para la prueba de tolerancia a la glucosa oral solicitada entre las semanas 24 y
28 del embarazo a aquellas mujeres con factores de riesgo para diabetes gestacional.
24

De conformidad con las normas tcnicas definidas en la resolucin 412 de 2000, que
considera que la deteccin precoz de casos de diabetes mellitus se debe efectuar de
rutina como parte de la deteccin de alteraciones del adulto mayor de 45 aos en periodos
quinquenales, siendo objeto por lo tanto los afiliados al cumplir 45, 50, 55, 60, 65, 70, 75,
80 aos y sucesivos, se fijan como metas:

En el grupo de personas inscritas al rgimen contributivo, una cobertura anual del 40%
para glucemia en ayunas.
En el grupo de personas inscritas al rgimen subsidiado, una cobertura anual del 50%
para glucemia en ayunas.
Para la poblacin pobre no afiliada al SGSSS que consulte a las instituciones
hospitalarias del sector pblico, una cobertura anual del 100% para glucemia en
ayunas.

De conformidad con la recomendacin de esta Norma gua sobre deteccin precoz de


diabetes mellitus en los adultos a partir de los 30 aos con factores de riesgo, la meta
anual de glucemia en ayunas deber ser del 33% de los pacientes que soliciten atencin
mdica por cualquier motivo de consulta y en los cuales durante la anamnesis se
identifiquen factores de riesgo para diabetes.
3.5.

Componentes del PPCD para Bogot, D.C.

3.5.1. Promocin de la salud


La promocin de la salud busca la integracin de las acciones que ejecutan los servicios
de salud y las autoridades sanitarias y aquellas que realizan la comunidad y otros sectores
sociales de la poblacin, cuyo propsito general es lograr mejores condiciones de salud
tanto fsicas y squicas como sociales para los individuos y las colectividades.
Esto supone un propsito comn y una integracin unificada de acciones del sector salud y
de la comunidad, hacia una misma causa, hacia una misma meta.
En el PPCD, con el fin de cumplir con las actividades de promocin de la salud, se
requiere de una amplia participacin intersectorial e interinstitucional con el propsito de
brindar al individuo y a las colectividades ambientes, condiciones y alternativas que les
permitan optar por comportamientos, hbitos y estilos de vida saludables, particularmente
en lo que se refiere a requerimientos nutricionales, actividad fsica y ejercicio.
3.5.2. Prevencin primaria
Se entiende por prevencin primaria el conjunto de acciones que tienen por fin la
identificacin, control o reduccin de los factores de riesgo biolgicos, del ambiente y del
comportamiento, para evitar que la enfermedad aparezca.
25

Por lo tanto, son las acciones y actividades que complementan a la promocin y que
buscan mantener al individuo sano y a la comunidad en disfrute de una buena salud.
La prevencin de la diabetes requiere de la deteccin e intervencin de los factores de
riesgo dominantes y modificables de la enfermedad en la poblacin:
En el mbito individual deben cumplirse las normas establecidas en la resolucin 412
del 2000, que se refieren a las normas tcnicas para la deteccin temprana de las
alteraciones del desarrollo del joven de 10 a 29 aos (con especial referencia a la
obesidad en este grupo de edad) y para la deteccin de las alteraciones del adulto
mayor de 45 aos y de las mujeres durante el embarazo. Al grupo entre 30 y 45 aos
debe hacerse deteccin de los factores de riesgo de una forma activa en tanto que si
se intervienen a tiempo se reducira la posibilidad de diabetes en ellos en un futuro.
En el mbito poblacional pueden realizarla las EPS, las ARS y los hospitales del sector
pblico (ESE), por medio de campaas de deteccin de factores de riesgo dirigidas a
los afiliados o mediante las actividades de los grupos de gestin comunitaria (comits
de participacin cumunitaria, juntas de accin comunal, etctera) o lderes comunitarios
de salud.
3.5.3. Deteccin precoz
En el proceso de la deteccin precoz existen dos grupos poblacionales objeto del
Programa. El primero est constituido por los individuos mayores de 30 aos con uno o
ms factores de riesgo asociados con la presencia de la enfermedad. El segundo est
constituido por la poblacin de 45 y ms aos sin factores de riesgo para la diabetes
mellitus. La actividad de deteccin precoz en estos dos grupos es la realizacin de una
glucemia en ayunas.
Adems de los grupos mencionados, se busca el diagnstico precoz de diabetes
gestacional en mujeres gestantes por medio de una glucemia solicitada en la primera
consulta prenatal. Si resulta menor de 100 mg/dL y la gestante tiene factores de riesgo
para desarrollar diabetes gestacional se procede a realizar una prueba de tolerancia a la
glucosa oral con 75 g en el segundo trimestre del embarazo (entre las semanas 24 y 28).
La deteccin precoz poblacional de la diabetes tipo 1 an no esta indicada dada su baja
incidencia, el poco tiempo que transcurre entre la instauracin de las alteraciones
patolgicas y la presencia de sntomas, y la carencia de medidas preventivas durante el
perodo preclnico. Por todo lo anterior, no se recomienda efectuar de rutina una glucemia
en ayunas a menores de 30 aos, aun si tienen antecedentes familiares de diabetes tipo 1,
a no ser que presenten sntomas sugestivos de diabetes o sean obesos.
En el anexo 1 se presenta la forma de realizar la deteccin precoz de la diabetes.
3.5.4. Diagnstico definitivo
26

Si con la prueba de deteccin precoz result glucemia igual o mayor de 100 mg/dL se
indica realizar las pruebas de diagnstico definitivo para, por ltimo, clasificar al individuo
como diabtico, o como con glucemia alterada en ayunas o con intolerancia a la glucosa.
Estas pruebas de diagnstico definitivo deben realizarse en lo posible en el lapso de una
semana despus de reportada la primera anormalidad, sin que el individuo haya
modificado los hbitos alimenticios y la actividad fsica.
En la persona que en consulta externa o en urgencias refiere sntomas sugestivos de
diabetes el diagnstico definitivo puede hacerse mediante el hallazgo de una glucemia
tomada en ayunas o al azar, igual o mayor a 200 mg/dL.
En la embarazada que result con una glucemia en ayunas mayor de 100 mg/dL en la
prueba de deteccin precoz solicitada en la primera consulta de control prenatal se debe
proceder a realizar una prueba de tolerancia con 75 g de glucosa oral (PTGO) como
prueba definitiva.
En la gestante asintomtica con factores de riesgo para diabetes gestacional que entre las
semanas 24 y 28 del embarazo se realiz una prueba de tolerancia con 75 g de glucosa
oral (PTGO) y la glucemia a las dos horas poscarga result igual o mayor de 140 mg/dL,
se hace el diagnstico de diabetes gestacional y no es necesario repetir la prueba.
En el anexo 1 se ampla lo referente al diagnstico definitivo de la diabetes
mellitus.
3.5.5. Tratamiento y rehabilitacin
Debe instaurarse tratamiento tan pronto se haga el diagnstico de diabetes mellitus con el
objeto de procurar retardar la progresin de la enfermedad, prevenir o retardar la aparicin
de complicaciones agudas y crnicas y evitar la discapacidad del paciente (insuficiencia
renal, ceguera, pie diabtico, etctera) o la muerte prematura.
En aquellas personas con glucemia alterada en ayunas o con intolerancia a la glucosa el
tratamiento va dirigido a prevenir el desarrollo de la diabetes clnica. Para esto se deben
incluir en un programa de prevencin de diabetes mellitus tipo 2 donde se enfatice la
modificacin de los factores de riesgo presentes (sedentarismo, obesidad, etctera).
El tratamiento incluye acciones de tipo "no farmacolgico" y "farmacolgico" que estn
sealadas en las guas de atencin para cada nivel de atencin en salud. Actividades
como educacin, monitoreo de glucemia ambulatorio (autocontrol), medicin peridica de
la hemoglobina glucosilada y exmenes peridicos para deteccin temprana de las
complicaciones son fundamentales para el xito del tratamiento de la diabetes mellitus y la
prevencin de sus complicaciones.
La mujer con diabetes gestacional despus del parto generalmente revierte a la
normalidad (vuelve a tener glucemias normales) pero se debe revalorar seis semanas
27

despus del parto y luego cada ao para vigilar si desarrolla una diabetes mellitus tipo 2
(entra al grupo que se le ha de realizar actividades de deteccin precoz por tener un factor
de riesgo). Estas mujeres tambin se deben incluir en programas de prevencin de
diabetes mellitus tipo 2 para la modificacin de los factores de riesgo (obesidad,
sedentarismo, etctera).
3.5.6. Vigilancia en salud pblica
Uno de los propsitos del PPCD es contar con un sistema de informacin confiable que
permita el registro de las actividades y resultados de deteccin precoz, diagnstico
definitivo y tratamiento, adems de las complicaciones agudas y crnicas y la
discapacidad y mortalidad ocasionados por ellas. La recoleccin de esta informacin y su
anlisis permitir evaluar el impacto del programa de diabetes y ser la base para orientar
y ajustar las intervenciones realizadas o para plantear nuevas estrategias de intervencin.
3.5.7. Seguimiento, evaluacin y control del PPCD
Las funciones de inspeccin, vigilancia y control del PPCD son responsabilidad de las
EPS, ARS e, igualmente, de la coordinacin general del PPCD de la Secretara Distrital de
Salud, rea de Acciones en Salud de la Direccin de Salud Pblica; contar con la
colaboracin de las otras reas de esta Direccin (Anlisis y Polticas; Vigilancia
Epidemiolgica).
3.6. Estrategias generales para el PPCD
3.6.1. Coordinacin intersectorial y desarrollo de alianzas estratgicas entre los
diferentes actores del SGSSS
Para lograr entornos saludables, mejorar las condiciones de vida de los habitantes de
Bogot y reducir los factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes y de otras
enfermedades crnicas asociadas, deben crearse alianzas estratgicas entre los
diferentes actores del mbito gubernamental y no gubernamental bajo una coordinacin
intersectorial. Ejemplo de ello es la coordinacin de estrategias con el Instituto Distrital
para la Recreacin y el Deporte, por medio de su programa MUVETE BOGOT, para la
promocin de actividad fsica en toda la poblacin del distrito; o con la Secretara de
Educacin para el diseo e inclusin de contenidos curriculares que conduzcan a
promover la salud y la calidad de vida de los bogotanos; o con las alcaldas locales para
convenir con los comits de participacin comunitarios (COPACO) programas de
captacin de individuos con factores de riesgo o diabticos no consultantes para
redirigirlos a los entes de salud.
3.6.2. Informacin, educacin y comunicacin
Por los medios de comunicacin masiva, talleres u otras dinmicas de comunicacin
grupal o individual, debe educarse a toda la poblacin acerca de los estilos de vida
saludables que prevengan la aparicin de la diabetes, de los factores de riesgo asociados
28

con el desarrollo de la diabetes mellitus, y de las bondades de una deteccin precoz y de


un control adecuado en aquellos que ya la padecen. Adicionalmente debe motivarse a los
individuos susceptibles (con factores de riesgo) para que asistan a sus servicios de salud
para la toma de una glucemia en ayunas como medida de deteccin precoz y diagnstico
de la enfermedad y para las actividades de prevencin de la diabetes.
Para tal fin se debe fomentar la participacin de los responsables de las actividades de
promocin, deteccin y control, de los gestores comunitarios y lderes de salud, y de los
medios de comunicacin, masiva y local, en Bogot.
Como estrategia para prevenir el desarrollo de las complicaciones de la diabetes deben
realizarse campaas continuas para motivar a los diabticos a asistir a sus controles
peridicos y dar elementos educativos sobre la enfermedad y de cmo detectar
tempranamente sus complicaciones (por ejemplo: visitas peridicas al oftalmlogo; toma
de exmenes como la microalbuminuria, creatinina, perfil lipdico y hemoglobina
glucosilada; reporte de sntomas como dolor o adormecimiento en los pies, visin borrosa,
disfuncin erctil, etctera). Las mujeres en embarazo se deben motivar para que soliciten
una prueba de glucemia en ayunas en la primera consulta prenatal y aquellas con factores
de riesgo para diabetes gestacional tambin soliciten una prueba de tolerancia a la
glucosa oral con 75 g en el segundo trimestre del embarazo (entre las semanas 24 y 28).
3.6.3. Participacin social
Para el desarrollo de la promocin de estilos y comportamientos de vida saludables, se
debe contar con la participacin de la comunidad. Es as como los comits de participacin
comunitaria (COPACO), las juntas de accin comunal u otras que tengan influencia sobre
las comunidades, pueden realizar actividades que induzcan a que su comunidad cambie
su estilo de vida, refuerce los hbitos saludables, y vuelvan su entorno propicio para la
salud.
3.6.4. Implementacin del PPCD en las instituciones prestadoras de salud
En los diferentes niveles de atencin de salud deben constituirse equipos, unidades o
centros de diabetes multidisciplinarios que desarrollen actividades de promocin y
prevencin, deteccin precoz, diagnstico definitivo, tratamiento y rehabilitacin de la
diabetes. De esta forma cualquier persona diabtica o con factores de riesgo para
desarrollarla tendr acceso a la atencin, comenzando por el nivel primario de atencin en
salud.
3.6.5. Garanta de una red de servicios para la deteccin, el diagnstico, el
tratamiento y la rehabilitacin
En los diferentes niveles de atencin de salud debe disponerse de la infraestructura
necesaria para garantizar coberturas en actividades de deteccin precoz, diagnstico
definitivo, tratamiento y rehabilitacin, para lo cual han de tenerse en cuenta las siguientes
consideraciones:
29

Como la diabetes mellitus tipo 2 aparece generalmente a partir de los 30 aos de edad,
los recursos disponibles para las actividades de deteccin precoz se dirigirn
prioritariamente a esta poblacin, seleccionando aquellos individuos con factores de
riesgo reconocidos, donde dichas actividades son ms costo-efectivas. Sin embargo, a
los mayores de 45 aos se les incluira obligatoriamente en actividades de deteccin
precoz independientemente de si presentan factores de riesgo o no, porque la
prevalencia de la enfermedad aumenta significativamente a partir de esta edad.
A las mujeres en embarazo se les har la prueba de deteccin en la primera consulta
de control prenatal y en aquellas con riesgo de padecer diabetes gestacional tambin
en el segundo trimestre del embarazo (semanas 24 a 28 de gestacin) de acuerdo con
las mismas normas.
A toda persona con prueba de deteccin precoz positiva debe garantizarse por medio
del PPCD el acceso a una prueba de diagnstico definitivo con miras a descartar o
confirmar la presencia de diabetes mellitus.
A las personas sintomticas que tengan una glucemia igual o mayor de 200 mg/dL,
realizada a cualquier hora del da o de la noche, no les amerita una nueva glucemia
pues con este resultado ya se hace el diagnstico de diabetes mellitus.
Todo individuo con previo o reciente diagnstico definitivo de diabetes mellitus debe
tener acceso a los servicios de tratamiento del PPCD.
Igualmente deben ser tratadas todas las personas que tienen factores de riesgo para
diabetes, para evitar la progresin a esta enfermedad.

3.6.6. Identificacin y canalizacin de los diabticos que no asisten a control


Con base en los grupos de gestin comunitaria (COPACO, juntas de accin comunal) y
lderes comunitarios, y del mismo personal de los equipos multidisciplinarios de diabetes
de cada institucin de salud, se debe hacer bsqueda intensiva de los diabticos ya
reconocidos que por una u otra razn no han vuelto a control para incorporarlos al
programa de diabetes mellitus de la institucin.
3.6.7. Fortalecimiento y capacitacin del talento humano
Es mandatario brindar capacitacin a los profesionales y tcnicos, especialmente en el
primer nivel de atencin, con el fin de que puedan brindar una atencin integral a los
enfermos de diabetes mellitus y participen en los procesos de promocin, prevencin,
deteccin precoz tratamiento y rehabilitacin.

30

4. ESTRUCTURA ORGANIZATIVA PARA LA ADMINISTRACIN Y


PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN EL PPCD PARA BOGOT, D.C.
4.1.

Secretara Distrital de Salud

4.1.1. Coordinacin general del PPCD


Para la implantacin e implementacin del PPCD para Bogot, D.C., la Secretara Distrital
de Salud es la encargada de la coordinacin general del programa, cuya
responsabilidad directa estar en la Direccin de Salud Pblica, rea de Acciones en
Salud. Se debe proceder a la designacin de un funcionario responsable de la planeacin,
desarrollo, ejecucin y evaluacin del programa en Bogot, apoyado por las reas de
Vigilancia Epidemiolgica y Anlisis y Polticas en Salud Pblica de la misma Direccin.

Funciones de la Coordinacin General del PPCD de la


Secretara Distrital de Salud de Bogot

Planeacin
-

La SDS deber prever las metas por alcanzar a corto, mediano y largo plazo, y fijar
planes de accin anuales. Comunicar los mismos a todos los actores participantes en
el SGSSS, recalcando el compromiso de cada uno de ellos, y evaluar los resultados
alcanzados y reformular aquello que sea necesario para cumplir dichas metas. Este
proceso incluye la formulacin, adopcin, adecuacin y aplicacin de las normas
cientfico-tcnicas y tcnico-administrativas trazadas por el nivel nacional y distrital
para las actividades de promocin, prevencin, deteccin precoz, diagnstico definitivo
y control, as como los lineamientos para el desarrollo del sistema de informacin que
permita la vigilancia de la morbimortalidad y la evaluacin de las actividades del
programa.

Gestin de recursos
31

Dentro del presupuesto de la Secretara Distrital de Salud y en particular en el rubro del


plan de atencin bsica en salud, la coordinacin general del programa debe gestionar
la asignacin de recursos con el fin de financiar las actividades de implementacin del
PPCD.

Capacitacin
-

Debe estructurar e implementar programas de capacitacin y de actualizacin del


talento humano de las empresas sociales del estado y prestadores de servicios de
salud privados, en aspectos tcnicos de promocin y prevencin de la diabetes.

Debe disear estrategias de informacin, educacin y comunicacin masiva en salud


en Bogot para promocin de factores protectores y prevencin de la diabetes,
haciendo nfasis en los factores de riesgo para la enfermedad.

As mismo, debe propender a que los diferentes estamentos de salud dispongan de


recursos para la capacitacin de los profesionales de la salud que atienden los
programas de prevencin y control de la diabetes en cada una de sus instituciones.

Asistencia tcnica
-

Debe brindar asistencia tcnica y administrativa a las aseguradoras y a las entidades


que tienen programas de PPCD o tienen servicios de atencin a personas diabticas.

Coordinacin de la red de servicios


-

Debe establecer la red de servicios con los niveles de complejidad necesarios para
garantizar las labores de prevencin y control de la diabetes en los usuarios
vinculados.

Debe disear y evaluar las estrategias de ampliacin de la cobertura del programa por
redes de servicios, localidades y niveles de atencin, para la toma de las decisiones
administrativas del caso.

Actividades de la Secretara Distrital de Salud de Bogot

Actividades de promocin y prevencin


-

Realizar campaas por medio de la estrategia de informacin, educacin,


comunicacin, que fomenten en la poblacin general hbitos, comportamientos y
estilos de vida saludables, en especial sobre la importancia de una alimentacin
32

balanceada y adecuada en cantidad de caloras para los requerimientos energticos


diarios y sobre la importancia de la actividad fsica, para controlar los factores de
riesgo presentes en la gnesis de la diabetes mellitus, sobre todo la obesidad.
-

Coordinar un trabajo intersectorial e interinstitucional, tendiente a brindar ambientes,


condiciones y alternativas, que le permitan a la poblacin optar ms fcilmente por
hbitos, comportamientos y estilos de vida saludables.

Participar en los eventos culturales, deportivos y de salud en los que se congregue la


colectividad para difundir mensajes sobre la importancia de hbitos de vida saludables.

Conformar grupos de profesionales y gestores comunitarios de salud (promotores,


lderes comunitarios, etctera) comprometidos y debidamente capacitados para
promover en sus lugares de influencia prcticas de cuidado de la salud, en especial en
referencia a una dieta sana y a la actividad fsica.

Desarrollar campaas de informacin que planteen a la diabetes mellitus como


problema de salud pblica en aumento, que puede detenerse tomando medidas de
promocin de la salud, individuales y poblacionales.

Orientar a la poblacin hacia los servicios de salud para las pruebas de deteccin
precoz y para el programa de prevencin de la diabetes.

Concienciar por los medios de comunicacin y por medio de talleres a las mujeres
embarazadas para que exijan pruebas de deteccin de diabetes gestacional.

Divulgar en medios de comunicacin masiva la existencia de los programas de


diabetes mellitus implementados por niveles en todas las entidades prestadoras de
servicios de salud de Bogot.

Informar a todos los diabticos que deben inscribirse al programa de diabetes mellitus
en la entidad de salud a la que se encuentran afiliados.

Actividades de vigilancia en salud pblica


-

Desarrollar un sistema integral de informacin, que implementen las entidades


administradoras y las instituciones prestadoras del distrito, de forma que permita
recolectar, utilizar y diseminar los datos necesarios para el desarrollo adecuado de las
actividades relacionadas, por una parte, con la vigilancia en salud pblica y, por otra,
con las actividades de seguimiento, evaluacin y control y ajuste del PPCD.

Actividades de seguimiento y control

33

Verificar que las aseguradoras y las ESE de la red adscrita implementen los programas
de prevencin y control de la diabetes en todas sus instituciones prestadoras de salud.

Supervisar el cumplimiento de las actividades del PPCD por parte de las aseguradoras
y de las ESE mediante los registros de las actividades realizadas.

Vigilar el cumplimiento de las normas de referencia y contrarreferencia para articular la


red de servicios de atencin a los usuarios con diabetes en el distrito.

Coordinar con el Laboratorio de Salud Pblica el control de calidad externo a los


laboratorios clnicos de la red prestadora de servicios, para estandarizar los parmetros
de medicin de la glucemia, hemoglobina glucosilada, depuracin de creatinina,
creatinina srica, proteinuria, microalbuminuria y perfil lipdico, entre otros.

Verificar el acceso a los servicios y la calidad de la atencin de los usuarios que lo


requieran en los diferentes niveles de atencin.

Actividades de evaluacin y ajuste


-

Evaluar el impacto de las actividades de promocin, prevencin, deteccin precoz,


diagnstico definitivo y control de la diabetes en Bogot, con base en la informacin
recolectada.

Ajustar las actividades y estrategias del PPCD de acuerdo con el anlisis de la


informacin.

4.1.2. Comit asesor para el programa de prevencin y control de la diabetes


del Distrito Capital
Ha de crearse un "comit asesor para el programa de prevencin y control de la diabetes
del Distrito Capital". El comit ser presidido por el rea de Acciones en Salud de la
Direccin de Salud Pblica de la SDS y estar conformado por representantes de las EPS,
ARS y ESE, de las reas de Vigilancia Epidemiolgica y Anlisis de Polticas de la
Direccin de Salud Pblica de la SDS, de otras entidades distritales que aporten a las
actividades de promocin de la salud, de grupos de gestin comunitaria, de la Asociacin
Colombiana de Diabetes y de una universidad que tenga postgrado en endocrinologa. La
Direccin de Salud Pblica podr asignar otros participantes de acuerdo con las
necesidades y circunstancias.
La funcin de este comit ser la de asesorar a la SDS sobre la planificacin,
implementacin, fijacin de prioridades, asignacin de recursos, operacin y evaluacin
del programa. Este comit ha de ser convocado regularmente, mnimo cada tres meses,
34

para deliberar sobre el progreso del programa y efectuar las recomendaciones pertinentes.
Adems, colaborar en la actualizacin de los contenidos de las guas de atencin.
4.2.

EPS y ARS

En la ejecucin del PPCD, cada una de las EPS y ARS asignar un responsable del
programa de diabetes, quien velar por la implementacin del PPCD en su red de
servicios para garantizar la cobertura de atencin de los afiliados al rgimen contributivo
(EPS) y al rgimen subsidiado (ARS) en los servicios de promocin, prevencin, deteccin
precoz, diagnstico definitivo, tratamiento y rehabilitacin.
4.2.1. Funciones de las EPS y ARS
Como entidades responsables de organizar y garantizar la prestacin del POS contributivo
y POS subsidiado a sus afiliados, tienen las siguientes funciones:
Ordenar y supervisar la conformacin de los equipos, unidades o centros de diabetes
en cada una de sus IPS adscritas de acuerdo con el nivel y el grupo de profesionales
que tengan.
Promover entre todos sus asegurados hbitos de vida saludables y la importancia de la
utilizacin de los servicios de atencin en diabetes mellitus disponibles.
Adoptar las normas de promocin, prevencin, deteccin precoz, diagnstico definitivo
y tratamiento de la diabetes mellitus propuestas nacional y distritalmente.
Organizar y garantizar la red de servicios para la promocin, prevencin, deteccin
precoz, diagnstico definitivo y tratamiento de la diabetes mellitus por medio de las
instituciones prestadoras de servicios de salud, segn los contempla el artculo 178 de
la ley 100 de 1993.
Establecer procedimientos que garanticen la calidad de la atencin a los usuarios, de
forma que sea integral, eficiente y oportuna, conforme a las normas establecidas por el
nivel nacional y la entidad territorial.
Garantizar la adherencia y el seguimiento de los pacientes diabticos, facilitando su
acceso a los servicios de atencin en forma oportuna.
Consolidar la informacin de las IPS adscritas en relacin con las actividades del
programa de diabetes y rendir dicha informacin al rea de Acciones en Salud de la
Secretara Distrital de Salud.
Establecer procedimientos de referencia y contrarreferencia para garantizar la atencin
al nivel correspondiente y el seguimiento de los diabticos.
Establecer programas de capacitacin y actualizacin para el recurso humano de las
instituciones prestadoras de su red de servicios.
Disear e implementar un sistema de informacin que permita la recoleccin y anlisis
de datos individuales sobre morbimortalidad y factores de riesgo para diabetes, as
como el seguimiento y evaluacin de las actividades de deteccin precoz, prevencin,
diagnstico definitivo y control de esta patologa.
Asignar recursos para las actividades de promocin de la salud y para la supervisin
del PPCD de su red de servicios.
35

Vigilar el control de calidad de sus laboratorios clnicos por medio del Laboratorio de
Salud Pblica.
Brindar asistencia tcnica y administrativa a las instituciones prestadoras de su red de
servicios.

4.2.2. Actividades a cargo de las EPS y ARS


Las actividades de prevencin, deteccin precoz, diagnstico definitivo y tratamiento de la
diabetes las ejecutarn las instituciones de salud adscritas a sus redes. A continuacin se
presentan las actividades que pueden ejecutar los coordinadores del PPCD de cada una
de las EPS y ARS.
Actividades de promocin y prevencin

Realizar campaas mediante la estrategia de informacin, educacin, comunicacin


que fomenten en la poblacin general hbitos, comportamientos y estilos de vida
saludables, en especial sobre la importancia de una alimentacin balanceada y
adecuada en cantidad de caloras para los requerimientos energticos diarios (ver
anexo 10) y sobre la importancia de la actividad fsica (ver anexo 11), para controlar
los factores de riesgo presentes en la gnesis de la diabetes mellitus, sobre todo la
obesidad.
Desarrollar campaas de informacin que planteen a la diabetes mellitus como
problema de salud pblica en aumento, que puede detenerse tomando medidas de
promocin de la salud, individuales y poblacionales.
Realizar campaas de deteccin de factores de riesgo. Estas tendran como objetivo
detectar aquellas personas con factores de riesgo para diabetes y remitirlas a los
programas de deteccin precoz y de prevencin de diabetes. El modelo actual de salud
facilita que las EPS y ARS realicen dichas campaas dirigidas a sus afiliados y
beneficiarios.
Realizar encuestas de conocimientos, actitudes y prcticas. Consiste en la realizacin
peridica de encuestas, las cuales podran ser adelantadas por localidades, utilizando
dos medios: por va telefnica en lugares con adecuada cobertura y por medio de
entrevistas personales en los sitios donde no se disponga de este servicio o en grupos
con mayores posibilidades de encontrarse en riesgo. Esta estrategia es til para
establecer las coberturas de las actividades del PPCD, mientras se disea e
implementa un sistema de vigilancia para tal fin.

Actividades de seguimiento y control


Verificar que todas sus IPS hayan organizado los equipos, unidades o centros de
diabetes de acuerdo con el nivel de atencin.
Verificar el acceso a los servicios y la calidad de la atencin de los usuarios que lo
requieran.
36

Realizar la inspeccin, vigilancia y control de las acciones de prevencin y control de la


diabetes mediante los registros propios del programa sobre las actividades realizadas
en sus instituciones prestadoras.
Definir y vigilar el cumplimiento de las normas de referencia y contrarreferencia para la
red de servicios de atencin a sus usuarios con diabetes.
Verificar la estandarizacin de los parmetros de medicin de la glucemia,
hemoglobina glucosilada, depuracin de creatinina, creatinina srica, nitrgeno ureico,
proteinuria, microalbuminuria y perfil lipdico, entre otros, de los laboratorios clnicos de
su red prestadora de servicios.

- Actividades de evaluacin y ajuste


Evaluar el impacto de las actividades de promocin, prevencin, deteccin precoz,
diagnstico definitivo y control de la diabetes con base en la informacin recolectada
en cada una de sus instituciones prestadoras de su red de servicios.
Ajustar las actividades y estrategias del PPCD de acuerdo con el anlisis de la
informacin.
Implementar los ajustes de las funciones, actividades y estrategias del PPCD que
realice la direccin general del PPCD en Bogot.
4.3.

Instituciones prestadoras de servicios de salud

Para el desarrollo de las acciones del PPCD se contar con el concurso de las
instituciones prestadoras de servicios del sector pblico y privado, de conformidad con los
niveles de atencin definidos por el nivel nacional.
Cada IPS, de acuerdo con su nivel de atencin y el grupo de profesionales que disponga,
formar un equipo, una unidad o un centro de diabetes cuyas funciones, actividades y
guas de manejo se detallarn a continuacin. Cada una de las entidades que trabajan
como primer nivel de atencin crear el EQUIPO DE DIABETES, el cual debe disponer de
la infraestructura mnima para organizar el programa de prevencin y control de la
diabetes. Los niveles segundo y tercero de atencin conformarn UNIDADES o
CENTROS DE DIABETES, dependiendo del tipo y nmero de profesionales de la salud
que dispongan.
4.3.1. Primer nivel de atencin Conformacin del
diabetes

equipo funcional de

Constituido en el sector pblico del distrito capital por las unidades bsicas de atencin
(UBA), las unidades primarias de atencin (UPA), los centros de atencin inmediata
(CAMI) y los hospitales de primer nivel de atencin de la red adscrita a la Secretara
Distrital de Salud.
En el sector privado este nivel de atencin se presta en consultorios mdicos, laboratorios
clnicos, centros mdicos y clnicas de la red adscrita a las EPS y ARS.
37

Funciones del primer nivel de atencin

Las siguientes funciones deben ser compartidas entre el personal administrativo y el


equipo de diabetes constituido en cada entidad de nivel primario:
- Estimar su poblacin en riesgo de desarrollar diabetes (todos los mayores de 45
aos y las personas mayores de 30 aos con factores de riesgo).
- Disear un programa de promocin acorde con las caractersticas socioculturales
de sus usuarios.
- Asignar los recursos tcnicos, humanos y financieros para el cumplimiento de las
actividades del programa.
- Asegurar recursos locativos (Anexo 8), dotacin y suministros para el equipo
funcional de diabetes, sobre todo lo que respecta a tallmetro, pesa, tensimetro,
diapasn, monofilamento, martillo de reflejos y glucmetro.
- Programar horarios de atencin adecuados para las actividades mdicas, de
enfermera u otras a que hubiere lugar (educacin individual o grupal, toma de
glucometra, etctera).
- Asegurar dotacin y suministros para el laboratorio.
- Cumplir la gua para la deteccin y el diagnstico de la diabetes mellitus (anexo 1),
la gua para el manejo de personas con factores de riesgo para diabetes mellitus
tipo 2 (anexo 2) y la gua de atencin de la persona con diabetes mellitus tipo 2 no
insulinorrequiriente (anexo 3).
- Disear y poner en prctica un programa de educacin para las personas
diabticas y sus familias, y a los personas en riesgo de desarrollarla, acorde con las
caractersticas socioculturales de sus usuarios (anexo 9).
- Disear un programa de educacin y evaluacin continua para el personal de salud.
- Implementar, controlar y supervisar las actividades de deteccin precoz, diagnstico
definitivo, prevencin y control de la diabetes.
- Definir los mecanismos para la referencia y contrarreferencia, interconsulta y
asesora, con los otros niveles de atencin de las personas afectadss por esta
patologa.
- Evaluar peridicamente la cobertura, oportunidad, cumplimiento e impacto de las
actividades de deteccin precoz, diagnstico definitivo, prevencin y tratamiento de
la diabetes, para la toma de decisiones.
- Garantizar el diligenciamiento adecuado de las formas de registro establecidas.
- Cumplir con las normas de vigilancia y control establecidas por la Secretara
Distrital de Salud y garantizar el flujo de informacin de las actividades del
programa.
- Asegurar por medio de supervisiones la calidad de la atencin mdica y
paramdica.
- Efectuar el control de calidad del funcionamiento del laboratorio clnico de acuerdo
con lo establecido por el Laboratorio de Salud Pblica de la SDS.

Actividades que debe cumplir el primer nivel de atencin


38

Actividades de promocin, prevencin y deteccin precoz


- Promover la identificacin de personas con factores de riesgo para diabetes como
los obesos, los sedentarios, los mayores de 45 aos, los que tienen antecedentes
familiares de diabetes, las que han tenido diabetes gestacional previa, entre otros,
con el fin de que los usuarios asistan a consulta mdica.
- Informar a los usuarios, en forma individual o grupal, sobre los servicios de
deteccin precoz en diabetes y factores de riesgo asociados, especificando horarios
y condiciones para la toma de glucemia.
- Realizar actividades educativas permanentes en forma individual o grupal sobre
conocimientos generales de la diabetes y sus complicaciones, importancia del
autocuidado, importancia de la dieta y el ejercicio, cmo prevenir las
complicaciones, cuidados del pie, conductas a seguir en caso de
descompensaciones agudas, entre otras.
- Hacer el seguimiento de los usuarios con glucemia normal para asegurar la
continuidad y cumplimiento del esquema recomendado: en personas con factores
de riesgo para diabetes y glucemia normal, sta se debe repetir cada tres aos. En
personas mayores de 45 aos sin factores de riesgo, se debe repetir cada cinco
aos.
- Hacer el seguimiento de los usuarios que resultaron con diabetes, intolerancia a la
glucosa o glucemia alterada en ayunas, o de aquellos obesos o con antecedentes
de diabetes gestacional, para que ingresen a los programas respectivos de
tratamiento y de prevencin.
- Solicitar la glucemia en ayunas a personas mayores de 30 aos con factores de
riesgo para diabetes tipo 2. Si el resultado es normal se debe repetir cada tres
aos. Si es anormal (glucemia mayor o igual a 100 mg/dL) se remite para prueba
diagnstica definitiva. En personas sin factores de riesgo pero mayores de 45 aos
se debe realizar tambin una glucemia y repetir cada cinco aos si sta resulta
normal. En las mujeres embarazadas se les debe solicitar una glucemia en ayunas
cuando asista a su primer control prenatal y una prueba de tolerancia a la glucosa
entre las semanas 24 y 28 del embarazo a aquellas gestantes con factores de
riesgo para diabetes gestacional (ver anexo 1). Esta informacin debe consignarse
en el registro individual para la deteccin precoz de diabetes (ver anexo 12).
- Implementar estrategias para la ampliacin de la cobertura de deteccin precoz,
siguiendo las recomendaciones de la norma tcnica para la deteccin de las
alteraciones en el adulto mayor de 45 aos, en las personas mayores de 30 aos
con factores de riesgo para la diabetes tipo 2 y en las mujeres durante el embarazo.
Nota: Dentro de la norma no se ha incluido que se realicen actividades de deteccin
precoz a individuos con sobrepeso u obesos menores de 30 aos. Sin embargo, si un
nio, adolescente o adulto joven consulta por sobrepeso, dentro de los exmenes de
laboratorio solicitados debe incluirse una glucemia en ayunas y la interpretacin del
resultado sera igual a la descrita arriba.

39

Actividades orientadas al diagnstico definitivo y definicin de conductas


- Orientar a las personas que resultaron con una prueba de deteccin precoz positiva
(con una glucemia igual o mayor de 100 mg/dL) a consulta mdica para el proceso
de diagnstico definitivo. Se podrn solicitar para tal efecto los siguientes
exmenes: glucemia en ayunas (en aquellos con una primera glucemia igual o
mayor a 126 mg/dL, asintomtico) o prueba de tolerancia a la glucosa oral (en
aquellos con una primera glucemia que result entre 100 y 125 mg/dL). El proceso
diagnstico definitivo permitir establecer las siguientes categoras:
1. Individuos con segunda glucemia en ayunas normal (menor de 100 mg/dL) y
glucemia poscarga de glucosa tambin normal (menor de 140 mg/dL) pero con
factores de riesgo para diabetes.
2. Individuos con glucemia alterada en ayunas (glucemia entre 100 y 125 mg/dL).
3. Individuos con intolerancia a la glucosa (glucemia 2 horas poscarga de glucemia
entre 140 y 199 mg/dL).
4. Individuos con diabetes mellitus (glucemia en ayunas igual o mayor de 126 mg/dL
o glucemia 2 horas poscarga de glucosa igual o mayor de 200 mg/dL).
Los individuos en las categoras 1 a 3 deben entrar en un programa de prevencin de
diabetes para intervencin de los factores de riesgo (reduccin de peso, modificacin
de hbitos alimenticios, aumento de actividad fsica, correccin de dislipidemia, manejo
de hipertensin arterial, etctera) (anexo 2). Los individuos en la categora 4, con
diagnstico definitivo de diabetes mellitus, deben entrar al programa de diabetes.
-

Orientar a la mujer gestante cuya prueba de glucemia en ayunas solicitada en la


primera consulta prenatal result igual o mayor de 100 mg/dL para que pase a
consulta mdica para iniciarle el proceso de diagnstico definitivo el cual es solicitar
una prueba de tolerancia con 75 g de glucosa oral. Si esta resulta igual o mayor de
140 mg/dL se le diagnostica diabetes gestacional y debe pasar al programa de
diabetes y embarazo en el segundo nivel de atencin. Si la glucemia en ayunas es
igual o mayor de 126 mg/dL se diagnostica diabetes gestacional y no requiere
necesariamente de una prueba confirmatoria.
Orientar a la mujer gestante a quien se le diagnostic diabetes gestacional durante
la semana 24 a 28 de la gestacin al programa de diabetes y embarazo en el
segundo nivel de atencin.

Caractersticas del equipo funcional de diabetes:

En el primer nivel de atencin se conformarn los equipos funcionales de diabetes para


atender las actividades propias del PPCD, integrado como mnimo por:
- Un mdico general, con capacitacin en diabetes para el diagnstico y manejo de los
casos no complicados.
- Un profesional de la salud (enfermera, nutricionista, etctera) con capacitacin en
educacin diabetolgica, para que desarrolle actividades de promocin de la salud, de
prevencin de la enfermedad y de educacin a los pacientes, colectiva e individual.
Si por cuestiones operativas en dicho nivel existen otros profesionales como una
nutricionista, un(a) psiclogo(a) o un internista, stos seran incluidos en el equipo para
40

lograr una atencin integral. Las funciones de estos profesionales pueden verse en el
numeral 4.3.2. El odontlogo, aunque no es integrante formal del equipo de diabetes,
debe colaborar con la higiene oral del paciente diabtico.
Debe existir un coordinador del equipo funcional de diabetes el cual ha de responder por
las funciones y las actividades del primer nivel de atencin registradas anteriormente.

Funciones de los integrantes de los equipos funcionales de diabetes

El equipo funcional mnimo que deben tener las IPS y otros servicios de salud que
funcionan como de primer nivel debe disponer de un mdico general, con capacitacin en
diabetes para el diagnstico y manejo de los casos no complicados que har las veces de
coordinador del equipo, y un profesional en enfermera con capacitacin en diabetes. Las
funciones de cada uno de ellos se describen a continuacin:
Funciones del coordinador del programa
Cada equipo funcional de diabetes en los niveles primarios de atencin tendr un
coordinador del programa que muestre inters por el tema y que, en lo posible, haya
tenido un entrenamiento previo. El nombramiento estar a cargo del director de la
institucin. Las funciones como coordinador general del programa son:
- Asignar y coordinar las funciones y actividades del resto de personas del equipo
multidisciplinario de diabetes.
- Dar soporte cientfico al programa y a los dems integrantes del equipo.
- Programar reuniones peridicas, administrativas y de actualizacin, con el equipo
multidisciplinario de diabetes.
- Revisar peridicamente las actividades del programa y adaptarlas a las condiciones de
la institucin.
- Velar por la calidad de la atencin del servicio a los pacientes diabticos en sus
aspectos tcnicos y humanos.
- Vigilar que se mantenga actualizada la base de datos de los pacientes incluidos en el
programa de diabetes de la institucin y velar por que los pacientes acudan
peridicamente a los controles.
- Vigilar la disponibilidad de suministros para la gestin de la diabetes como son los
medicamentos (insulinas, agentes orales, jeringas), equipos mdicos (pesa, tallmetro,
tensimetro, etctera), glucmetro y tirillas reactivas, y materiales para la consulta de
podologa.
- Disear estrategias para la captura de personas con factores de riesgo o de aquellos
con diagnstico de diabetes que no acuden a la institucin.
- Vigilar que existan las contrataciones para servicios especiales que puedan requerir los
pacientes como son fotocoagulacin con lser, dilisis, ortesis, etctera.
- Revisar o realizar y firmar los informes que peridicamente deban enviarse al nivel
superior.

41

Funciones del mdico en el equipo de diabetes


Todo mdico que trabaje en servicios de consulta externa, hospitalizacin o urgencias en
una institucin vinculada a una EPS, ARS y ESE, o con contratos con la SDS, deber
conocer las caractersticas del programa de diabetes de su institucin y las normas de
atencin actualizadas. Sin embargo, las personas detectadas por ellos como diabticas
deben ser remitidas al programa de diabetes de su IPS u hospital de primer nivel para que
sean incorporadas.
En algunas ocasiones el mdico general que atiende el programa tendr la doble tarea de
atender a los pacientes y de coordinar el equipo funcional de diabetes. Las funciones de
los mdicos que pertenecen a los equipos funcionales de diabetes son:
- Realizar las actividades de deteccin precoz de diabetes en todos aquellos sujetos
mayores de 30 aos a quienes se les detecte algn factor de riesgo (familiar de
paciente diabtico, obeso, hipertenso, dislipidmico, con antecedentes de diabetes
gestacional), en los mayores de 45 aos y en las mujeres embarazadas.
- Atender de manera integral a la persona diabtica de acuerdo con las guas de
atencin y los parmetros sealados en este manual.
- Atender de manera integral a las personas con factores de riesgo para diabetes de
acuerdo con la gua de atencin sealada en este manual.
- Brindar educacin continuada, integrada dentro de la consulta, a la persona diabtica y
a su familia y a aquellos con factores de riesgo para diabetes.
- Enviar oportunamente al paciente a la enfermera del equipo para todo lo que atae a la
educacin grupal o individual.
- Hacer referencia de las personas diabticas al segundo o tercer nivel de atencin para
que sean valorados por nutricin, podologa, sicologa, oftalmologa, nefrologa,
neurologa, o cualquier otra especialidad que requieran.
- Enviar para manejo a un segundo/tercer nivel a los diabticos tipo 1, a los diabticos
tipo 2 insulinorrequirientes, a los descompensados o que no llevan un control
adecuado, y a las mujeres embarazadas diabticas.
- Enviar a los pacientes una vez al ao al segundo/tercer nivel de atencin para que se
les realicen los exmenes que detectan complicaciones crnicas de la diabetes
(microalbuminuria, examen oftalmolgico, valoracin podolgica, etctera), si estos no
estn disponibles en el centro de atencin primaria.
- Enviar a los pacientes a valoracin por el segundo/tercer nivel si despus de 6 meses
de tratamiento persiste la HbA1c mayor de 7% o las glucemias estn por encima de
140 mg/dL.
- Completar o velar porque se llene y se mantenga actualizado el registro de pacientes
diabticos que tiene a su cargo.
- Llenar el registro diario y mensual de consulta del programa de diabetes.
- Asistir a las reuniones peridicas, administrativas y de actualizacin, con el resto de
profesionales del programa de diabetes.
Funciones de la enfermera del programa
42

En cada uno de los organismos de atencin primaria de salud una enfermera ser la
encargada de colaborar en las actividades del programa de diabetes (puede ser la misma
profesional encargada de las actividades de prevencin de enfermedades crnicas). La
enfermera estar en comunicacin continua con el mdico y con el coordinador del
programa. Ser nombrada por el director de la institucin de comn acuerdo con el
coordinador del programa. Sus funciones son:
- Brindar educacin individual y grupal a los pacientes de los programas de diabetes y
de prevencin de la enfermedad (ver las funciones del educador en el numeral 4.3.2).
- Hacer controles de glucometra a aquellos que el mdico le refiera.
- Llevar un registro de asignacin de citas para las diferentes actividades del programa
(de consulta, de deteccin precoz, de educacin, de controles de enfermera, etctera).
- Supervisar las actividades de deteccin precoz.
- Hacer bsqueda activa de los pacientes con diagnstico previo de diabetes pero que
no asisten regularmente a la institucin para incluirlos en el programa de diabetes.
- Velar por que el mdico del programa diligencie en cada paciente la ficha de registro
de pacientes diabticos y que sta sea actualizada cada ao.
- Realizar mensualmente los consolidados de actividades del programa de diabetes de
la institucin (mdicas, de enfermera, de educacin, de deteccin precoz, etctera)
para que sean revisados por el coordinador del programa y remitirlos al nivel
inmediatamente superior.

Financiamiento de las actividades

De conformidad con el artculo 6, pargrafo 2, del acuerdo 30 del CNSSS, para el


usuario afiliado cotizante o beneficiario del rgimen contributivo que est inscrito o
se somete a las prescripciones regulares de un programa de atencin integral para
patologas especficas, en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario de
actividades de control, no habr lugar a cobros de cuotas moderadoras en dichos
servicios. Por lo tanto, para los pacientes del programa de prevencin y control de la
diabetes los costos de atencin mdica, los exmenes de laboratorio y los medicamentos
estn exentos de cuotas moderadoras. El valor est cubierto por la UPC que se paga por
cada afiliado o beneficiario.
Para el usuario del rgimen subsidiado no existe el cobro de cuotas moderadoras para los
gastos de atencin mdica, exmenes de laboratorio y medicamentos.
Para el paciente pobre no afiliado a la seguridad social en salud (vinculado) las atenciones
dentro del programa de prevencin y control de la diabetes sern gratuitas y estarn a
cargo de los recursos del subsidio a la oferta.
4.3.2. Segundo y tercer niveles de atencin Conformacin de unidades y
centros funcionales de diabetes
Constituido en el sector pblico por los hospitales de segundo y tercer nivel de la red
adscrita a la Secretara Distrital de Salud. En el sector privado este nivel de atencin se
presta en instituciones especializadas como clnicas que cuenten con servicios de
43

medicina interna, pediatra, endocrinologa, nutricin, nefrologa, oftalmologa, ortopedia,


neurologa y cuidado intensivo, entre otros; en este nivel est ubicada la Asociacin
Colombiana de Diabetes con sus consultorios especializados.

Funciones del segundo / tercer nivel de atencin

Las siguientes funciones deben ser compartidas entre el personal administrativo y los
participantes de las unidades y centros funcionales de diabetes constituidos en cada
entidad de segundo y tercer nivel:
- Asignar los recursos tcnicos, humanos y financieros para el cumplimiento de las
actividades asignadas.
- Programar horarios de atencin adecuados para las actividades mdicas, de
enfermera u otras a que hubiere lugar (nutricionista, educacin individual o grupal,
toma de glucometra, internista o endocrinlogo, nefrlogo, oftalmlogo, ortopedista,
fisioterapista, psiclogo, etctera).
- Asegurar recursos locativos (anexo 8), dotacin y suministros, sobre todo lo que
respecta a tallmetro, pesa, tensimetro, diapasn y/o monofilamento, martillo de
reflejos y glucmetros.
- Poner en prctica un programa de educacin para las personas diabticas y sus
familias, y a las personas en riesgo de desarrollarla, acorde con las caractersticas
socioculturales de sus usuarios (anexo 9).
- Disear un programa de educacin y evaluacin continua para el personal de salud.
- Garantizar el diligenciamiento adecuado de las formas de registro establecidas.
- Cumplir con las normas de vigilancia y control establecidas por la Secretara Distrital de
Salud y garantizar el flujo de informacin de su poblacin objeto.
- Asegurar por medio de supervisiones la calidad de la atencin mdica y paramdica.
- Efectuar el control de calidad del funcionamiento del laboratorio clnico de acuerdo con
lo establecido por el Laboratorio de Salud Pblica de la SDS.
- Coordinar con los equipos funcionales de diabetes del primer nivel de su zona de
influencia el sistema de referencia y contrarreferencia de las personas diabticas.
- Servir como centros de referencia para la capacitacin y educacin diabetolgica del
personal mdico y del equipo de salud al cuidado del diabtico en los primeros niveles
de atencin.

Actividades del segundo/tercer nivel de atencin

El segundo/tercer nivel de atencin debe encargarse de los que requieran un manejo


especializado de su diabetes como en los siguientes casos:
-

Personas con diabetes mellitus tipo 1 (ver anexo 4).


Personas diabticas tipo 2 insulinorrequirientes y de difcil manejo (ver anexo 5).
Embarazada diabtica (ver anexo 6).

En forma transitoria o intermitente, y bajo el esquema de referencia-contrarreferencia,


podr atender a:
44

Diabticos descompensados y clnicamente inestables (ver anexo 5). Una vez


compensados, pueden contrarreferirse al primer nivel a no ser que haya quedado
con insulinoterapia plena en cuyo caso se queda manejado en el segundo nivel de
atencin.
Diabticos de difcil manejo que no han cumplido las metas propuestas en el primer
nivel (hemoglobina glucosilada mayor de 7% o glucemias en ayunas mayor de 140
mg/dL). Una vez que logren dichas metas, pueden contrarreferirse al primer nivel a
no ser que hayan quedado con insulinoterapia plena en cuyo caso se quedan
manejados en el segundo nivel de atencin.
Diabticos remitidos cada ao del primer nivel para que se les realicen los
exmenes que detectan complicaciones crnicas de la diabetes (microalbuminuria,
examen oftalmolgico, valoracin podolgica, etctera), si estos no estn
disponibles en el centro de atencin primaria.
Personas con complicaciones crnicas de la diabetes que requieran manejo integral
especializado.

Igualmente atender las complicaciones agudas que puedan presentar los diabticos de
sus propias unidades o centros de diabetes o que vengan remitidos de los equipos de
diabetes (ver anexo 7).

Caractersticas de las unidades y centros funcionales de


diabetes

En las entidades de segundo y tercer nivel se estructuran las UNIDADES FUNCIONALES


DE DIABETES y los CENTROS FUNCIONALES DE DIABETES, lo cual depender del
tipo y nmero de profesionales de la salud que dispongan.
Cada institucin deber definir si su programa de diabetes est a cargo de una unidad
funcional o un centro funcional de diabetes de acuerdo con los profesionales que laboran
en l.
Se define como UNIDAD FUNCIONAL DE DIABETES aquella constituida como mnimo
por:
-

Un mdico especialista en medicina interna o endocrinologa/diabetologa. El manejo


de nios y adolescentes diabticos debe ser realizado, en lo posible, por un
endocrinlogo pediatra o, a falta de l, por un endocrinlogo de adultos.
Un profesional en enfermera, u otro profesional de la salud, que haya tenido
entrenamiento en educacin diabetolgica (certificado/a como educador/a en diabetes).
Tres o ms profesionales de la salud de diferentes disciplinas relacionadas con el
cuidado de la diabetes (nutricionista, podlogo o podiatra, psiclogo/a, nefrlogo,
oftalmlogo, ortopedista, etctera).
Se define como CENTRO FUNCIONAL DE DIABETES cuando se provee una atencin
integral a la persona con diabetes mediante un amplio rango de servicios. Debe incluir
45

al menos un endocrinlogo/diabetlogo, dos profesionales de diferentes disciplinas


certificados como educadores en diabetes, varios mdicos especialistas con capacidad
de diagnosticar y tratar diferentes complicaciones de la diabetes (oftalmlogo,
nefrlogo, neurlogo, cardilogo, etctera) y al menos dos profesionales de la salud
con reas complementarias (enfermera, nutricin y diettica, podologa, psicologa,
etctera).
Tambin marcara diferencia con las unidades el hecho de que los centros funcionales de
diabetes realizan adicionalmente investigacin y adiestramiento de profesionales de la
salud que luego trabajaran en equipos, unidades o en los mismos centros funcionales de
diabetes. Estara adems en condiciones de certificar educadores en diabetes con base
en un programa aprobado por la entidad reguladora pertinente.
Todos las personas diabticas deben estar inscritas en sus niveles primarios de atencin.
Sin embargo, las personas con diabetes tipo 1, las personas con diabetes tipo 2
insulinorrequirientes y las diabticas gestacionales deben estar inscritas y ser atendidas
regularmente en los programas de diabetes de los segundos o terceros niveles de
atencin donde existe el grupo profesional especializado para ellos. Igualmente deben
atenderse las personas que se encuentren mal controlados (hemoglobina glucosilada
mayor de 7% o glucemias de ayuno mayores de 140 mg/dL) despus de seis meses de
tratamiento en los niveles primarios de atencin. Si la persona requiere de insulinoterapia
plena, quedar definitivamente inscrita y en controles en el segundo/tercer nivel.
Las unidades y centros funcionales de diabetes de los segundos/terceros niveles tambin
atendern con el sistema de referencia-contrarreferencia a las personas referidas de los
niveles primarios para interconsultas de nutricin, podologa, psicologa, educacin
individual o grupal (talleres educativos), oftalmologa, optometra, cardiologa, nefrologa,
psiquiatra, neurologa, u otra especialidad requerida. El mdico o profesional de la salud
del segundo/tercero nivel de atencin har contrarreferencia de estas personas de nuevo
al primer nivel cuando se les haya resuelto su situacin.
Aqu igualmente se atendern en hospitalizacin las complicaciones agudas de la diabetes
como son la cetoacidosis diabtica y el estado hiperglicmico hiperosmolar no
complicadas. Si el paciente est crticamente enfermo se enviar a una UCI en el nivel de
atencin que la tenga.
Cada EPS y ARS y la Secretara Distrital de Salud determinar cul de sus instituciones
cumple los requisitos para ser unidades o centros funcionales de diabetes.
Algunas IPS tienen funciones y actividades de primero y segundo nivel. En este caso, las
unidades de diabetes tomarn las funciones y actividades de ambos niveles.

Funciones de los integrantes de las unidades y centros


funcionales de Diabetes

Funciones del mdico coordinador del programa


46

Las unidades y centros funcionales de diabetes en los segundos y terceros niveles de


atencin sern en lo posible coordinados por un internista o por un
endocrinlogo/diabetlogo cuando lo hubiere. Si ya existe un programa de patologas
crnicas, quien lo coordine ser quien dirija el programa de diabetes. El nombramiento
estar a cargo del director de la institucin. Las funciones como coordinador general del
programa son:
- Asignar y coordinar las funciones y actividades del resto de personas del grupo
multidisciplinario de diabetes.
- Dar soporte cientfico al programa y a los dems integrantes del grupo.
- Programar reuniones peridicas, administrativas y de actualizacin, con el grupo
multidisciplinario de diabetes.
- Revisar peridicamente las actividades del programa y adaptarlas a las condiciones de
la institucin.
- Velar por la calidad de la atencin del servicio a las personas con diabetes en sus
aspectos tcnicos y humanos.
- Vigilar que se mantenga actualizada la base de datos de los individuos incluidos en el
programa de diabetes de la institucin y velar porque acudan peridicamente a los
controles.
- Vigilar la disponibilidad de suministros para la atencin de la diabetes como son los
medicamentos (insulinas, agentes orales, jeringas), equipos mdicos (pesa, tallmetro,
tensimetro, etctera), glucmetros y tirillas reactivas, y materiales para la consulta de
podologa.
- Disear estrategias para la captura de personas con factores de riesgo o de aquellas
con diagnstico de diabetes que no acuden a la institucin.
- Vigilar que existan las contrataciones para servicios especiales que puedan requerir los
usuarios como son fotocoagulacin con lser, dilisis, ortesis, etctera.
- Revisar o realizar y firmar los informes que deban enviarse peridicamente al nivel
superior.
Funciones de los mdicos especialistas
En el esquema propuesto, los mdicos internistas o endocrinlogos/diabetlogos tienen
las siguientes funciones:
- Tomar bajo su cuidado los diabticos cuyo manejo sea complejo como son los
diabticos tipo 1; los diabticos tipo 2 insulinorrequirientes; los diabticos que no logran
las metas de buen control o se encuentran descompensados; las embarazadas con
diabetes; los diabticos con complicaciones que requieren especialistas.
- Llenar el registro mensual de consulta del programa de diabetes.
- Hacer contrarreferencia de las personas valoradas al nivel primario de atencin con las
recomendaciones de manejo.
- Asistir a las reuniones acadmicas de actualizacin y administrativas que el
coordinador del programa de diabetes de la institucin programe.
Los otros tipos de especialistas (pediatras, obstetras, nefrlogos, ortopedistas,
oftalmlogos, neurlogos, etctera) tienen las siguientes funciones:
47

Realizar la valoracin pertinente a su especialidad.


Hacer contrarreferencia de las personas valoradas al nivel de atencin del cual fue
referido con las recomendaciones de manejo.
Asistir a las reuniones acadmicas de actualizacin y administrativas a las cuales sean
citados por el coordinador del programa de diabetes de la institucin.

Funciones de la enfermera del programa


En cada uno de los organismos de atencin de salud, de cualquiera de los niveles de
complejidad de atencin, una enfermera ser la encargada de supervisar las actividades
del programa de diabetes (puede ser la misma profesional encargada del programa de
patologas crnicas). La enfermera estar en comunicacin continua con el coordinador
del programa. Ser nombrada por el director de la institucin de comn acuerdo con el
coordinador del programa. Sus actividades y funciones son:
-

Llevar un registro de asignacin de citas para las diferentes actividades del programa.
Hacer controles de glucometra a aquellos que el mdico le remita.
Velar por que todos los mdicos tengan y completen los registros del programa.
Diligenciar diariamente el registro de actividades de enfermera del programa de
diabetes.
Realizar mensualmente los consolidados de actividades del programa de diabetes de
la institucin (mdicas, de enfermera, de educacin, de nutricin, de deteccin precoz,
etctera) para que sean revisados por el coordinador del programa y remitirlos al nivel
inmediatamente superior.

La enfermera puede ser certificada como educadora en diabetes y cumplir las funciones
del educador que se mencionan a continuacin.
Funciones del educador
En cada uno de los organismos de atencin de salud, de cualquiera de los niveles de
complejidad de atencin pero ms explcitamente en los de segundo y tercer nivel, es ideal
la presencia de un educador en diabetes, certificado. Este debe recibir un entrenamiento
mnimo impartido por un centro aprobado por el Ministerio de la Proteccin Social para
otorgar la certificacin, y estar comprometido, al menos de tiempo parcial, con un
programa de atencin diabetolgica integral.
El educador certificado puede proceder de alguna de diversas disciplinas en salud, por
ejemplo: enfermera, nutricionista, psicloga o educadora en salud. En estos casos puede
optarse para que la misma enfermera, nutricionista o psicloga del programa realice su
capacitacin y tenga una doble funcin. Sin embargo, cualquier persona motivada puede
entrenarse como educador en diabetes (existen numerosos ejemplos de licenciadas en
educacin o de personas con diabetes que han llegado a ser excelentes educadores).
Sus funciones son:
48

Disear y aplicar el programa de educacin y preparar y disponer de los materiales


audiovisuales para sus actividades. Los contenidos del programa debern ser lo
suficientemente claros y sencillos, adaptados a las condiciones socioculturales del
medio (ver anexo 9).
Programar actividades peridicas de educacin grupal.
Programar actividades de educacin individual (por ejemplo: aplicacin y conservacin
de la insulina, manejo del glucmetro, automonitoreo, etctera) de acuerdo con las
necesidades de cada persona y a lo solicitado por el mdico tratante.

Asistir a las reuniones acadmicas de actualizacin y administrativas que programe el


coordinador del programa de diabetes de la institucin.
Llevar un registro diario de sus actividades.

En ocasiones un educador en diabetes puede estar lo suficientemente preparada para


colaborar en el control metablico del diabtico mediante citas peridicas para refuerzo del
tratamiento no farmacolgico. En esta forma se alternaran citas con el mdico y con la
educadora.
Funciones del profesional en nutricin y diettica
En cada uno de los organismos de atencin de salud, de cualquiera de los niveles de
complejidad de atencin, es til la presencia de un profesional en nutricin y diettica que
apoye el tratamiento integral del diabtico. Sus funciones son:
- Elaborar el plan de alimentacin de acuerdo con lo prescrito por el mdico tratante y
las condiciones socioeconmicas y de salud de cada persona.
- Programar citas de control a aquellos diabticos que no cumplan con las metas
propuestas (control glicmico, reduccin de peso, etctera).
- Colaborar en las sesiones de educacin grupal sobre todo en aspectos de una
nutricin adecuada.
- Velar por que los familiares colaboren con la elaboracin de los alimentos prescritos en
el rgimen para el diabtico e incluyan hbitos de alimentacin saludables que
prevengan la enfermedad.
- Asistir a las reuniones acadmicas de actualizacin y administrativas que programe el
coordinador del programa de diabetes de la institucin.
- Llevar un registro diario de sus actividades.
Funciones del profesional en sicologa
En las unidades y centros funcionales de diabetes es til la presencia de un profesional en
sicologa que apoye el tratamiento integral del paciente diabtico. Especial consideracin
tienen en este sentido los nios y adolescentes diabticos y aquellos adultos con falta de
adherencia a los tratamientos. Igualmente es importante su intervencin en el manejo de
la persona obesa o con disfuncin erctil. Sus funciones son:
49

Evaluar y tratar los diabticos remitidos a su consulta de acuerdo con las necesidades
expresadas por el mdico y los problemas psicolgicos detectados en cada persona.
Integrar a la familia en las sesiones, cuando sea pertinente.
Colaborar en las sesiones de educacin grupal sobre todo en aspectos de adherencia
a los tratamientos y aceptacin de la enfermedad.
Asistir a las reuniones acadmicas de actualizacin y administrativas que programe el
coordinador del programa de diabetes de la institucin.
Llevar un registro diario de sus actividades.

Funciones del profesional en podologa


En las unidades y centros funcionales de diabetes es til la presencia de un profesional en
podologa que apoye el tratamiento integral de las personas con diabetes. Su actividad
requiere una infraestructura fsica adecuada y los materiales necesarios para cumplir sus
funciones. Su intervencin es importante para la prevencin del pie diabtico. Sus
funciones son:
- Evaluar y tratar los pacientes remitidos a su consulta de acuerdo con las necesidades
expresadas por el mdico y los problemas podolgicos detectados en cada uno.
- Brindar educacin en podologa (cuidados del pie) para la prevencin del pie
diabtico
- Colaborar en las sesiones de educacin grupal sobre todo en aspectos del cuidado del
pie en el diabtico y de medidas preventivas del pie diabtico.
- Asistir a las reuniones acadmicas de actualizacin y administrativas que el
coordinador del programa de diabetes de la institucin programe.
- Llevar un registro diario de las actividades y procedimientos realizados.
Funciones de la persona con diabetes y de su familia
En el esquema moderno de conformacin de equipos multidisciplinarios de atencin
diabetolgica, la persona con diabetes y su familia cumplen un importante papel puesto
que sin su participacin no se pueden lograr las metas de un buen control. La diabetes
compromete todos los aspectos de la vida y puede afectar la capacidad de la persona para
funcionar exitosamente en su esfera laboral y personal. La incorporacin de instrumentos
y sistemas de automonitoreo permite que la persona pueda funcionar bien y lograr niveles
de glucemias cercanos a lo normal.
Actualmente se considera como parte sustancial del programa el autocuidado por parte del
mismo individuo, con la colaboracin de su familia. Para esto los diabticos deben ser
educados antes que les sea delegada la responsabilidad del cuidado diario de su
enfermedad.
50

Financiamiento de las actividades

De conformidad con el artculo 6, pargrafo 2, del acuerdo 30 del CNSSS, para el


usuario afiliado cotizante o beneficiario del rgimen contributivo que est inscrito o
se somete a las prescripciones regulares de un programa de atencin integral para
patologas especficas, en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario de
actividades de control, no habr lugar a cobros de cuotas moderadoras en dichos
servicios. Por lo tanto los usuarios del programa de prevencin y control de la diabetes los
costos de atencin mdica, los exmenes de laboratorio y los medicamentos estn
exentos de cuotas moderadoras. El valor est cubierto por la UPC que se paga por cada
afiliado o beneficiario.
El usuario del rgimen subsidiado tiene derecho nicamente a las actividades y
procedimientos del primer nivel de atencin. Si requiere de atencin de un segundo /
tercer nivel pasa a comportarse como vinculado dentro de estas instituciones.
Para motivar al diabtico para que realice su tratamiento y no lo abandone, las atenciones
dentro del programa de prevencin y control de la diabetes en los niveles segundo y
tercero sern gratuitas y estarn a cargo de los recursos del subsidio a la oferta.
Para el individuo pobre no afiliado a la seguridad social en salud (vinculado) las atenciones
dentro del programa de prevencin y control de la diabetes en cualquiera de los niveles de
atencin sern gratuitas y estarn a cargo de los recursos del subsidio a la oferta.
4.3.3. Cuarto nivel de atencin
Constituido en el sector pblico por los hospitales o instituciones de cuarto nivel adscritos
a la Secretara Distrital de Salud.
En el sector privado este nivel de atencin se presta en hospitales universitarios y clnicas
especializadas que cuentan con especialidades relacionadas con el manejo de las
complicaciones de la diabetes.

Funciones del cuarto nivel de atencin

Programar horarios de atencin para exmenes especiales u otros procedimientos


diagnsticos o teraputicos de alta complejidad que sean requeridos por las
condiciones del individuo.
Estructurar programas de rehabilitacin con el propsito de disminuir la discapacidad
derivada de la diabetes.
Brindar atencin a las complicaciones de la diabetes que requieran intervenciones
altamente especializadas tales como dilisis, transplante renal, manejo en unidades de
cuidado intensivo y ciruga cardiaca.

51

Actividades del cuarto nivel de atencin

Todas aquellas que requieran el concurso de especialistas en complicaciones crnicas de


la diabetes o que requieran hospitalizacin o procedimientos especiales con tecnologa no
disponible en los anteriores niveles.

Financiamiento de las actividades

Las actividades realizadas en este nivel como son las dilisis, el trasplante renal, u otras
consideradas de alto costo, son gratuitas para los usuarios del rgimen contributivo. Para
los del rgimen subsidiado son igualmente gratuitas puesto que el plan de beneficios del
POS-subsidiado tiene cobertura para las enfermedades de alto costo. Para los vinculados
estas atenciones estarn a cargo de los recursos de subsidio a la oferta.

5. VIGILANCIA EN SALUD PBLICA Y SEGUIMIENTO, CONTROL Y


EVALUACIN DE LAS ACTIVIDADES DEL PPCD
Los procesos de seguimiento y control de las actividades del PPCD junto con la
informacin arrojada por la vigilancia en salud pblica, permiten evaluar el impacto de las
intervenciones del programa y reorientar las acciones del mismo (figura 2).
Figura 2. Relacin entre las actividades de vigilancia en salud pblica y las de
seguimiento, control y evaluacin de las actividades del PPCD

Interpretacin
de datos
Anlisis
de datos

Vigilancia en
salud
pblica
Recoleccin
de datos

Evaluacin de
las actividades
Difusin de la
informacin

Seguimiento,
control y
evaluacin

Desarrollo
de las activid.

Planeacin
de las actividades
52

5.1.

Vigilancia en salud pblica

Se entiende por vigilancia en salud pblica el conjunto de estrategias, mtodos y


procedimientos para la recoleccin, anlisis, interpretacin y diseminacin peridica de la
informacin relacionada con eventos que afectan el estado de salud y bienestar de las
comunidades y que es necesaria para la toma de decisiones oportunas relacionadas con
la planeacin, implementacin y evaluacin de las intervenciones con las que se pretende
lograr un impacto positivo en dichos eventos.
Por tal razn, hace parte de la responsabilidad de la Secretara Distrital de Salud
desarrollar un sistema integral de informacin, que implementen las entidades
administradoras y las instituciones prestadoras del distrito, de forma que permita
recolectar, utilizar y diseminar los datos necesarios para el desarrollo adecuado de las
actividades relacionadas, por una parte, con la vigilancia en salud pblica y, por otra, con
las actividades de seguimiento, evaluacin y control del PPCD (figura 3).
Figura 3. Utilidad y eventos de inters del sistema de informacin para las
actividades de deteccin y control de diabetes
VIGILANCIA EN SALUD PBLICA
Morbimortalidad por diabetes
Factores de riesgo
SISTEMA DE
INFORMACIN

SEGUIMIENTO Y EVALUACIN
Coberturas
Oportunidad
Continuidad
Calidad

5.1.1. Recoleccin de la informacin


Diversa informacin sobre la morbimortalidad de la diabetes y factores de riesgo
relacionados puede ser recolectada por medio de los reportes de RIPS, certificados de
hospitalizaciones y de defuncin, pero estos generalmente presentan problemas de
subregistro. Como programa, el PPCD debe tener una fuente independiente de
informacin que ayude a definir la situacin de la diabetes en cada una de las instituciones
y a nivel del distrito capital. Para ello se disearon y se proponen algunos registros bsicos
que han de diligenciarse en las IPS que lleven programas de diabetes (ver anexo 12).

53

5.1.2. Anlisis de la informacin


En trminos generales, para la vigilancia en salud pblica de diabetes, pueden ser
utilizados dos tipos de anlisis:

Anlisis de tendencias: consiste en el seguimiento de las tasas ajustadas de incidencia


y mortalidad por diabetes en general y de coberturas de las actividades de deteccin
precoz y de prevalencia de factores de riesgo en la poblacin, para tratar de establecer
algn tipo de relacin entre los cambios en estos ltimos y las variaciones en el
comportamiento de la enfermedad. Se esperara que en el primer ao de aplicacin de
esta Norma gua se presente un falso incremento en la incidencia puesto que muchos
diabticos que no tenan conocimiento de su enfermedad sern detectados por el
programa de deteccin precoz.
Anlisis regionales: en estos se comparan las tasas ajustadas de una localidad con las
de otras o con la del total del distrito, o de subgrupos especficos de poblacin, con el
propsito de focalizar las intervenciones en los grupos con mayor riesgo.

5.1.3. Difusin de la informacin


El tercer paso en el ciclo de la vigilancia en salud para diabetes mellitus es la difusin de la
informacin a los encargados de elaborar y ajustar las polticas nacionales, distritales y
locales; al personal de la salud que se encarga de implementarlas y de alimentar el
sistema; a los multiplicadores comunitarios y a la comunidad en general.

Este proceso se lleva a cabo en la Secretara Distrital de Salud por medio de varias
actividades, en las cuales estn invitados a participar los usuarios de este manual:

Educacin e informacin a la comunidad, utilizando espacios en los principales medios


de comunicacin masiva (radio, prensa y televisin).
Publicacin en el Boletn Epidemiolgico Distrital, en el cual los usuarios de este
manual tienen disponible una ventana para difundir sus propios hallazgos.
Comits de vigilancia epidemiolgica en los hospitales del distrito.
Reuniones denominadas unidades de anlisis, en las que interactan todas las
personas que tienen que ver con el diseo, implementacin, evaluacin y ajuste de las
polticas.

5.2.

Seguimiento, control y evaluacin del PPCD

El seguimiento, control y evaluacin de las actividades del PPCD son responsabilidad


directa de la coordinacin del PPCD de la Secretara Distrital de Salud y de los
coordinadores del PPCD en las EPS y ARS. Cada equipo, unidad o centro funcional de
diabetes en las instituciones de salud de Bogot tambin deber hacer retroalimentacin
de sus actividades para tratar de mejorar sus servicios a los afiliados.
54

5.2.1. Seguimiento y control


Las actividades de seguimiento y control del PPCD por parte de la SDS y de las EPS y
ARS se encuentran en los numerales 4.1. y 4.2. respectivamente.
5.2.2. Evaluacin
En forma peridica, en lo posible cada ao, deber hacerse una evaluacin de las
actividades del PPCD con base en la informacin recolectada para, de acuerdo con su
anlisis, hacer los ajustes pertinentes. Esta evaluacin deber realizarse en las diferentes
instancias: SDS, EPS, ARS y ESE. Cada equipo, unidad o centro funcional de diabetes
tambin har su propia evaluacin para hacer los ajustes que sean necesarios. Para esto
podr reunirse el coordinador con todos los integrantes del equipo, unidad o centro, al
menos una vez por ao.
El resultado de la evaluacin debe generar recomendaciones para la toma de las
decisiones y medidas correctivas del caso, con el fin de lograr mejora en la calidad
tcnica y en la calidad de la atencin de los usuarios.

Indicadores de gestin

Estos indicadores van dirigidos primordialmente a describir los logros alcanzados por el
programa en la deteccin precoz en trminos de porcentajes de actividades realizadas.

Indicadores de gestin de deteccin precoz

- Ejecucin del programa:


Para conocer el grado de cumplimiento de las actividades para diagnstico precoz de
diabetes, cumplidas por cada una de las EPS y ARS, se calcula la proporcin de
glucemias tomadas en la poblacin objetivo, durante el tiempo programtico. Para la
poblacin vinculada, el grado de cumplimiento se establece por las actividades ejecutadas
por las ESE, durante el tiempo programtico:
Cumplimiento de las actividades de deteccin precoz para el diagnstico de
diabetes gestacional:
No. de glucemias tomadas por primera vez en
mujeres embarazadas, segundo trimestre de embarazo
_________________________________________________
Total mujeres embarazadas, en segundo trimestre

X 100
55

de embarazo, durante el periodo programtico


Cumplimiento de las actividades de deteccin precoz para el diagnstico de
diabetes en adultos mayores de 45 aos, sin factores de riesgo para diabetes
mellitus:
No. de glucemias tomadas por primera vez en
mayores de 45 aos, sin factores de riesgo para diabetes
_________________________________________________
Total adultos de 45, 50, 55, 60, 65, 70, 75, 80 y + aos,
en el perodo programtico.

X 100

Cumplimiento de las actividades de deteccin precoz para el diagnstico de


diabetes en adultos de 30 aos y ms, con factores de riesgo para diabetes:
No. de glucemias tomadas por primera vez en
mayores de 30 aos, con factores de riesgo para diabetes
_________________________________________________
X 100
Total de consultas en pacientes mayores de 30 aos,
con factores de riesgo para diabetes,
en el perodo programtico.
Debe ejercerse un control permanente sobre la ejecucin de lo programado, evaluando
cada trimestre el grado de cumplimiento, permitiendo por tanto realizar oportunamente los
ajustes necesarios, de manera que al finalizar el ao se logre un cumplimiento total.

Indicadores de eficiencia del programa

Puesto que no es posible tener muchos indicadores, se considera como uno de gran
relevancia evaluar la capacidad del programa para detectar individuos con problemas
relacionados con la tolerancia a la glucosa. Se puede realizar por EPS, por ARS y por
ESE, durante el periodo programtico. Incluyen todas las actividades de diagnstico
precoz realizadas en mujeres embarazadas, adultos mayores de 45 aos sin factores de
riesgo para diabetes mellitus y en adultos mayores de 30 aos con factores de riesgo para
diabetes mellitus.
Deteccin de diabetes:
No. de casos de diabetes detectados por ao
en individuos asintomticos con o sin factores de riesgo
__________________________________________________________
100

X
56

Total glucemias de primera vez realizadas por ao en el programa


Deteccin de intolerancia a la glucosa:
No. de casos de intolerancia a la glucosa detectados por ao
en individuos asintomticos con o sin factores de riesgo
__________________________________________________________
100
Total glucemias de primera vez realizadas por ao en el programa

Deteccin de glucemia alterada en ayunas:


No. de casos de glucemia alterada en ayunas detectados por ao,
en individuos asintomticos con o sin factores de riesgo
__________________________________________________________ X 100
Total glucemias de primera vez realizadas por ao en el programa

57