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4, October, 1979
La Relacin Teraputica en la Psicoterapia Breve
Leopold Bellak
Profesor Clnico de Psiquiatra, J-915, Bronx Municipal center, Pelham Parkway. S. & Eastchester Rd., Bronx,
N.Y. 10461
Quisiera discutir estas propuestas dentro del marco de referencia de la psicoterapia breve
como un proceso cronolgico.
LA PRIMERA SESION
En la primera sesin espero que sea realizado una gran parte del trabajo. De esto, el
establecimiento de los tres aspectos de la relacin teraputica es una de las tareas.
1. LA RELACIN TRANSFERENCIA/ CONTRATRANSFERENCIA
Para estar seguro, en el significado amplio de trmino relacin de transferencia, el
paciente ya viene programado con ciertas distorsiones aperceptivas derivadas del
pasado, las cuales l adscribe al terapeuta an desconocido, p.e. al soar la noche
anterior que fue al dentista. Ciertamente las relaciones ms personales de
transferencia/contratransferencia se forman tan pronto como el paciente y el terapeuta
se encuentran en la sala de espera.
Como una parte integral de establecer una relacin en la primera sesin, Yo espero or
una historia completa como sea posible, un recuento exhaustivo de los problemas
actuales del paciente, su inicio y la situacin vital en la cual ellos surgieron. Considero
la historia clnica razonablemente completa solamente si puedo ver a la persona ahora
sentndose frente a m, en varias etapas de su desarrollo, en los escenarios concretos
de los lugares que l vivi en y sus aspectos generales de cultura, tnicos y geogrficos
y pueda razonablemente relacionar bien su actual queja principal y la situacin
dinmica que circundaba a su inicio, en trminos de su historia pasada. Al preguntar
acerca de eventos precipitantes, pregunto tambin especficamente al paciente qu le
pas para estar aqu hoy. Incluyo en mis preguntas, casi rutinariamente, una
concerniente a cualquier sueo que el paciente pudiera haber tenido la noche antes de la
cita, pues espero tener una idea de las expectativas de transferencia preformadas.
En el curso de la historia clnica, se establece una relacin interpersonal significativa,
incluyendo caractersticas de contratransferencia positivas y negativas --- ms o menos
de una fantasa de rescate de mi parte --- con cierre cognitivo y sentimientos crticos
posibles. Para el paciente, el inters intensivo en su historia, es frecuentemente una
gratificacin narcisista. Ello expresa el inters genuino del entrevistador y por tanto
contribuye al establecimiento de una transferencia positiva.
Todava como parte de la primera sesin, reviso al final los rasgos importantes de la
historia y la queja o problema que trajo al paciente a la terapia, y trato de sealar
algunos denominadores comunes que uno puede fcilmente percibir entre la historia y
el problema actual y su relacin conmigo como terapeuta, as expresado por el
paciente.
Considero importante dar al paciente, por lo menos, una comprensin intelectual de lo
que su problema podra ser, y as disminuir sus sentimientos de desesperanza y darle a
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l el sentimiento de que pase lo que pase al estar mal, l puede al menos ser
comprendido y que yo puedo comprenderlo. Esto adems contribuye al desarrollo de
una relacin interpersonal entre el paciente y yo.
Para obtener una historia significativa, no estoy inactivo al reproducirla; dejo hablar al
paciente tanto como sienta que la informacin sea inmediatamente relevante y entonces
redirijo la entrevista. Es parte de mi hiptesis acerca de una conceptualizacin muy
cercana que formulo alguna nocin general de lo que la dinmica y la estructura podran
ser e intento seguir este presentimiento heurstico. Yo permanezco y espero permanecer
flexible para alterar mis nociones cuando vengan otros datos. Insisto, sin embargo, que
al or acerca de la agorafobia, uno debera tener la dinmica y principios generales tan
claros en la mente como el cirujano que encuentra ternura en el punto de McBurney.
El tiene que pensar tentativamente en apendicitis, pero puede encontrar una razn para
cambiar su ltimo diagnstico a un trastorno de vescula biliar; slo cuando mis
nociones acerca de la agorafobia puedan tener que cambiarse a algn otro trastorno.
Sin embargo, es importante tener un juego claro de hiptesis concernientes a la
etiologa, patognesis, tratamiento y factores especiales nicos para cada persona. El
cirujano debe estar preparado tambin, para cambiar su juego de expectativas si, por
ejemplo, l encuentra que el apndice est en posicin posterior.
Con la historia clnica cuidadosa y mi revisin de rasgos sobresalientes, yo creo una
atmsfera de empata compasiva. Por suerte, sta ha permanecido genuina debido a mi
modo de ver la vida como en trminos de un drama griego, siendo todos nosotros
vctimas desvalidas de las circunstancias a las cuales nosotros nos adaptamos de
diversas maneras --- y donde mi trabajo es ayudar a alcanzar una mejor adaptacin de
la que el paciente haya alcanzado antes.
Tambin creo algn sentimiento de esperanza, basado en mi entendimiento de los
problemas del paciente, mezclndolos con limitaciones realistas como las formuladas
en las declaraciones acerca de la alianza teraputica y el contrato teraputico.
Para estar seguro, parte de la relacin teraputica involucra una apropiada
identificacin de transferencia positiva y negativa, como en el psicoanlisis y la
psicoterapia analtica, pero adaptada a las necesidades de la psicoterapia breve, esto es,
en esencia materia de estilo, donde, clara y frecuentemente, la formulacin completa
juega un papel especialmente importante.
2. LA ALIANZA TERAPUTICA
Yo introduzco la alianza teraputica con una frmula especfica: La parte racional e
inteligente de ti necesita sentarse junto con tu parte inconsciente irracional que te
causa problemas. Puedo explicar brevemente la naturaleza del proceso teraputico,
como yo lo veo, en la primera sesin, o en la segunda sesin, para incrementar esta
alianza. Brevemente expreso algunas ideas bsicas:
3. EL CONTRATO TERAPUTICO
Todava parte de la primera sesin: al lado de tomar una historia extensa y
establecer las bases de la relacin de transferencia y la alianza teraputica, est
tambin la formulacin del contrato teraputico. Como en muchos otros aspectos,
el contrato teraputico en la psicoterapia breve es mucho ms de claro-corte y
especficamente establecido de lo que es en las formas ms prolongadas de
psicoterapia. Les explico a los pacientes que espero que nosotros seamos capaces de
tratar sus problemas en cinco sesiones, cada una de ellas durar 50 minutos
aproximadamente, y que en todos los casos querr or de ellas cerca un mes despus
de la primera sesin, por telfono, carta o en persona , decirme cmo ellos estn
mejorando. Aado que tengo razn para creer que 5 sesiones pueden bien ser
suficientes y exitosas pero si debiera resultar que ellas no son suficientes, ser parte
de mi responsabilidad ver que el paciente obtenga ms terapia si es necesario o
conmigo o, si es imposible, con alguien ms. Aado a esto que si necesito transferir
al paciente a alguien ms, que esta segunda persona estar viendo al paciente a
travs de la terapia y que yo personalmente presentar el paciente al terapeuta y, con
su permiso, me sentar en la primera sesin, e incidentalmente, dar un breve
recuento al otro terapeuta en presencia del paciente. Por supuesto, yo tambin
menciono que si debera haber una razn real para contactarme antes del mes es
continuar la quinta sesin, entonces el paciente debera por todos los medios hacer
eso. Sin embargo para limitar la ganancia secundaria de los sentimientos de
transferencia continuados y la dependencia, aado aqu que es mejor darle al
proceso del tratamiento una oportunidad; creo, genuinamente, que frecuentemente
el proceso de tratamiento abre algunas reas dolorosas, las cuales son curadas
parcialmente con el tiempo, cuando la terapia actual cese. Yo expreso al paciente
que es mejor permitir al proceso teraputico que llegue a su propia conclusin
espontneamente y que es mejor para el paciente tratar de dar a los resultados del
tratamiento una oportunidad de solidificar mejor para l, a llamarme la primera vez
por cualquier molestia que haya experimentado, posiblemente slo porque se sienta
abandonado. Por tanto trato de expresar --- como parte del contrato--- que yo, de
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verdad, continuar interesado y har lo que sea necesario, pero al mismo tiempo
tratar de crear una situacin en la cual el paciente se sienta motivado de intentar
alcanzar resultados ptimos en las cinco sesiones --- en esencia, por mi expresin la
idea es que el buen paciente abandone la ganancia secundaria y la pasividad.
Claramente, esta es una situacin en la cual los terapeutas conductuales
consideraran apropiadamente una materia de recompensa o gratificacin al dejar
algunas ganancias secundarias.
En esencia, esto cubre el establecimiento de los tres aspectos del proceso
teraputico en la primera sesin de la terapia.
LA SEGUNDA SESION
En la segunda sesin nosotros exploramos ms, conseguir un mejor acercamiento y
reexaminar las bases para escoger las reas y los mtodos de intervencin, de los cuales
tengo una lista 1 : apoyo, interpretacin, catarsis, educacin, tratamiento del ambiente,
introducir una tercera persona y as sucesivamente.
Intento fortalecer la relacin teraputica positiva, ambas, transferencia y alianza, e
interpretar las transferencias negativas, observando la decepcin y la transferencia negativa
en mi mismo as bien como por excesivo entusiasmo. Si es posible, pregunto al paciente,
al inicio de la segunda sesin lo que l piensa cuando l la deje. Yo frecuentemente me
refiero al espritu de la escalera: cuando uno baja las gradas (los escalones) uno piensa
cosas que podra haber dicho y cosas que uno podra haber contestado.
Adems, como materia de rutina, pregunto al paciente lo que l so la noche despus de
la primera cita y lo que l so la noche previa y busco especialmente pistas concernientes
a la relacin teraputica. Yo consigo una alta produccin de sueos, porque an despus
de que el paciente me diga que no tuvo ninguno, como sea, le pido que l, por lo menos,
recuerde algn sentimiento o alguna palabra o foto y all el paciente reportar muy
frecuentemente un sueo completo.
Al lado de otras operaciones teraputicas, intento modificar el supery y el ideal del yo e
introyecto al prestarme a m mismo como modificador. Puedo decir ancdotas acerca de m
mismo u ofrecer opiniones, contrario a la mayora de los procedimientos acostumbrados en
el psicoanlisis o psicoterapia prolongada. Utilizo historias concretas vvidas para expresar
ciertas ideas con imaginera colorida, comunicada mejor de una manera aparentemente
menos importante. Para dar un ejemplo concreto de esto: intentar hacer alguna conducta
narcisista que el ego extrae, para empezar yo podra decir la historia de Rothschild de un
pobre vagabundo que cont la historia miserable de su vida. Cuando las lgrimas rodaron
por las mejillas de Rothschild y l, finalmente, alcanz la campana para pedir ayuda a su
mayordomo, las esperanzas del pobre vagabundo se disiparon. Cuando el mayordomo
apareci, Rothschild se volte hacia l y le dijo: Scame al vagabundo, l est rompiendo
mi corazn. O puedo ilustrar la conducta auto perjudicial al contar la historia del
muchacho que parado enfrente de su casa que estaba ardiendo, l estaba rindose
inapropiadamente. Su vecino vino y le dijo: Oye Jos, ests loco?, tu casa se est
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quemando, cmo es que te est riendo? Y l le contesta: Oh!, esto est bien. Los
insectos de la cama por fin fueron agarrados!
Considero parte de la tcnica de la psicoterapia breve, tener un estilo adecuado,
posiblemente para facilitar el aprendizaje ptimo.
QUINTA SESSIN
En la quinta sesin reviso con el paciente lo que hemos aprendido y me dirijo a perder los
finales. Muy frecuentemente nosotros aprendemos de algunos nuevos aspectos, a pesar de
todos los intentos de conceptualizar de antemano. Sin embargo, todo el trabajo est dirigido
especialmente hacia aspectos de la alianza teraputica y la transferencia y la reafirmacin
del contrato establecido antes.
CONDICIONES FAVORABLES
A veces uno puede haber proporcionado las condiciones favorables dentro de las cuales
puede tener lugar la relacin psicoteraputica. Las drogas psicotrpicas pueden jugar un
papel principal en esto. Yo he escrito previamente de los diferentes roles que las drogas
pueden jugar por razones clnicas, por consideraciones metapsicolgicas y, a veces, por
razones fisiolgicas.
Por razones clnicas, quiero decir que si un paciente est tan seriamente discapacitado por
la agorafobia que l no puede venir a mi oficina, cuando nadie es capaz de venir con l (y
acompaarlo), posiblemente yo tendra que prescribir suficiente medicacin para disminuir
la ansiedad, y as que el paciente pueda venir por lo menos a su sesin sin compaa.
Bellak, L. and Small, L. Emergency Psychotherapy and Brief Psychotherapy. Grune & Stratton, New
York, 1965.
Ostow, M. Drugs in Psychoanalysis and Psychotherapy. Basic Books, New York, 1962.
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Bellak, L. and Small, L. Emergency Psychotherapy and Brief Psychotherapy. Grune & Stratton,
New York, 1965.