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2013 WSES guas de manejo de las infecciones intra-abdominales

Resumen
A pesar de los avances en el diagnstico, la ciruga y la terapia antimicrobiana, las tasas de mortalidad asociadas con
infecciones complicadas intra-abdominales siguen siendo excesivamente altas.
La actualizacin de 2013 de las guas de la Sociedad Mundial de Ciruga de Emergencia (WSES) para el manejo de las
infecciones intra-abdominales contiene recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo de los pacientes
con infecciones intra-abdominales.
Introduccin
Las recomendaciones clnicas expuestas en estas guas se basan en la investigacin llevada a cabo por los miembros
del Panel de Expertos WSES. Estas guas actualizadas sustituyen a las publicadas en 2010. Las guas describen
recomendaciones clnicas basadas en la clasificacin de las Recomendaciones de Evaluacin, Desarrollo y Evaluacin
(GRADE), los criterios de jerarqua se resumen en la Tabla 1
Tabla 1. Clasificacin de las recomendaciones de Guyatt y colegas.
Grado de recomendacin

Claridad de riesgo /
beneficio

Calidad de la evidencia que


soporta

Beneficios superan
claramente los riesgos y
cargas, o viceversa

PCA sin limitaciones


importantes o abrumadora
evidencia de estudios
observacionales

1B
Recomendacin fuerte,
pruebas de calidad
moderada

Beneficios superan
claramente los riesgos y
cargas, o viceversa

PCA con limitaciones


importantes (resultados
inconsistentes, fallas
metodolgicas, indirectos o
imprecisos) o
excepcionalmente fuerte
evidencia de estudios
observacionales

Recomendacin fuerte, se
aplica a la mayora de los
pacientes en la mayora de
circunstancias, sin reserva

1C
Recomendacin fuerte, de
baja calidad o muy evidencia
de baja calidad

Beneficios superan
claramente los riesgos y
cargas, o viceversa

Los estudios observacionales


o series de casos

Recomendacin fuerte
basado en evidencia
limitada; recomendaciones
pueden cambiar cuando una
mayor calidad o pruebas ms
extensas que se disponga

Beneficios estrechamente
equilibrarse con los riesgos y
cargas

PCA sin limitaciones


importantes o abrumadora
evidencia de estudios
observacionales

Recomendacin dbil, mejor


accin puede variar en
funcin de las circunstancias,
la experiencia del mdico, el
paciente en cuestin, u otros
asuntos sociales

1
Recomendacin fuerte,
evidencia de alta calidad

2
Recomendacin dbil,
evidencia de alta calidad

Implicaciones
1A
Recomendacin fuerte, se
aplica a la mayora de los
pacientes en la mayora de
circunstancias, sin reserva

2B

Recomendacin dbil,
evidencia de calidad
moderada
2C

Recomendacin dbil,
calidad baja o muy evidencia
de baja calidad

Beneficios estrechamente
equilibrarse con los riesgos y
cargas
La incertidumbre en las
estimaciones de beneficios,
riesgos y cargas; beneficios,
riesgos, y las cargas pueden
estar estrechamente
equilibradas

PCA con limitaciones


importantes (resultados
inconsistentes, fallas
metodolgicas, indirectos o
imprecisos) o
excepcionalmente fuerte
evidencia de estudios
observacionales

Recomendacin dbil, mejor


accin puede variar en
funcin de las circunstancias,
la experiencia del mdico, el
paciente en cuestin, u otros
asuntos sociales

Los estudios observacionales


o series de casos

Recomendacin muy
dbil; otras alternativas
pueden ser igualmente
razonable

Principios de manejo quirrgico


Las infecciones intra-abdominales (IIA) abarcan una variedad de condiciones patolgicas, que van desde la
apendicitis no complicada a peritonitis fecal.
Como principio general, cada fuente verificada de infeccin debe ser controlada lo ms pronto posible. El nivel de
urgencia del tratamiento se determina por el o los rganos afectados, la velocidad relativa a la que los sntomas
clnicos progresan, empeoran, y la estabilidad fisiolgica subyacente del paciente.
El procedimiento utilizado para tratar la infeccin depende de la localizacin anatmica de la infeccin, el grado de
inflamacin peritoneal, la respuesta sptica generalizada, enfermedad subyacente del paciente, y los recursos
disponibles del centro de salud. Las IIA se subdividen en 2 grupos: IIA sin complicaciones e IIA complicadas.
En el caso de que una IIA no complicada, la infeccin afecta a un solo rgano y no se propaga al peritoneo. Los
pacientes con tales infecciones pueden ser tratados ya sea con intervencin quirrgica o antibiticos. Cuando la
infeccin se resuelve de manera efectiva por medio de la ciruga, un rgimen de 24 horas de antibiticos
perioperatorios es normalmente suficiente. Los pacientes con infecciones intraabdominales complicadas, como la
diverticulitis aguda, colecistitis aguda, y la apendicitis aguda, pueden ser tratados de forma conservadora mediante
terapia antimicrobiana.
En el caso de una IIA complicada, el proceso infeccioso avanza ms all de un solo rgano, causando peritonitis ya
sea localizada o difusa. El tratamiento de pacientes con infecciones complicadas intra-abdominales implica tanto la
terapia quirrgica y antibiticos.
La seguridad y eficacia del drenaje percutneo por ultrasonido y guiada por TC de los abscesos abdominales se ha
documentado en pacientes con abscesos apendiculares y diverticulares. El drenaje percutneo guiado por imgenes
tambin se puede utilizar para tratar los casos de colecistitis aguda avanzada.
Manejo de Sepsis
Los pacientes con sepsis grave o shock sptico de origen abdominal requieren apoyo hemodinmico temprano,
control del origen, y la terapia antimicrobiana (Recomendacin 1A).
La sepsis abdominal se produce como resultado de la infeccin intraabdominal o retroperitoneal. La deteccin
temprana de la localizacin de la infeccin y la intervencin teraputica oportuna son pasos cruciales para mejorar el
resultado del tratamiento de los pacientes con sepsis.
La sepsis es un complejo multifactorial, sndrome evolutivo que puede progresar a las condiciones variables de
gravedad. Si se tratan de forma inadecuada, puede causar el deterioro funcional de uno o ms rganos o sistemas
vitales, lo que podra conducir a una insuficiencia orgnica mltiple. Estudios anteriores han demostrado que existe
un mayor riesgo de muerte como pacientes que evolucionan de sepsis a una sepsis grave y a shock sptico. En el
contexto de las infecciones intraabdominales, la sepsis severa representa el umbral de diagnstico separando
condiciones clnicas estables y condiciones crticas.
Por lo tanto, en la deteccin temprana de la sepsis grave, el tratamiento agresivo de la disfuncin orgnica
subyacente es un componente esencial de la mejora de los resultados del paciente. Si no se trata la disfuncin, la
sepsis puede conducir a la hipoxia tisular global, el dao tisular directo, y en ltima instancia a una insuficiencia
orgnica mltiple.
La sepsis en el paciente quirrgico sigue siendo un problema comn y potencialmente letal. La identificacin
temprana de los pacientes y la aplicacin oportuna de las terapias basadas en la evidencia siguen representando
desafos clnicos significativos para los proveedores de atencin. La implementacin de un programa de cribado de
sepsis en conjunto con el protocolo para la prestacin de la atencin basada en la evidencia y el control del origen
rpido puede mejorar los resultados del paciente.

La administracin temprana de una correcta reanimacin puede mejorar el pronstico de los pacientes con sepsis
grave y shock sptico (Recomendacin 1A).
Rvers et al. demostr que una estrategia de la terapia temprana dirigida por aciertos (EGDT) disminuye la mortalidad
hospitalaria de los pacientes ingresados en el servicio de urgencias en el shock sptico.
En los pacientes quirrgicos la intervencin temprana y la aplicacin de las guas basadas en la evidencia para el
manejo de la sepsis grave y shock sptico mejoran los resultados en pacientes con sepsis.
Los pacientes con sepsis grave y shock sptico pueden presentar perfusin inadecuada. Una pobre perfusin tisular
puede conducir a hipoxia tisular global y, a su vez, a niveles elevados de lactato srico. La reanimacin con lquidos
debe iniciarse tan pronto como sea posible en los pacientes con sepsis grave.
Las guas de la Campaa para Sobrevivir a la Sepsis, recomiendan la carga de volumen en pacientes con sospecha de
hipovolemia inicien con> 1.000 ml de cristaloides o 300-500 ml de coloides administrados durante un periodo de 30
minutos. Una administracin rpida y un mayor volumen de lquido pueden ser necesarios para los pacientes con
hipoperfusin tisular inducida por sepsis. Dado que el volumen de distribucin es ms pequeo para coloides que
para cristaloides, una reanimacin mediada por coloides requiere menos fluido para alcanzar los mismos resultados.
Un equivalente de coloide es una alternativa aceptable a cristaloides, aunque debe tenerse en cuenta que los
cristaloides son menos costosos.
Cuando la carga de volumen no puede restaurar la presin arterial adecuada y la perfusin de los rganos, los
mdicos deben recurrir a agentes vasopresores. Los frmacos vasopresores mantienen la presin arterial adecuada y
preservan la presin de perfusin, optimizando as el flujo de sangre en varios rganos.
Tanto la norepinefrina y la dopamina son los agentes vasopresores de primera lnea para corregir la hipotensin en
el shock sptico. Tanto la norepinefrina y la dopamina pueden aumentar la presin arterial en los estados de shock,
aunque la noradrenalina parece ser ms potente. La dopamina puede ser til en pacientes con la funcin cardaca y
la reserva cardiaca comprometida, pero la norepinefrina es ms eficaz que la dopamina en la reversin de la
hipotensin en pacientes con shock sptico. La dopamina tambin tiene efectos potencialmente perjudiciales en la
liberacin de hormonas hipofisarias y especialmente de prolactina, aunque la relevancia clnica de estos efectos an
no est claro, puede tener efectos no deseados, tales como taquiarritmias. La dopamina tiene efectos diferentes
sobre la base de las dosis.
Una dosis de menor que 5 g/ kg / min resulta en la vasodilatacin renal, mesentrica, y de regiones coronarias. A
una dosis de 5-10 g/ kg / min, los efectos beta-1-adrenrgicos aumentan la contractilidad cardaca y la frecuencia
cardaca. A dosis de 10 g/ kg / min, los efectos alfa-adrenrgicos conducen a la vasoconstriccin arterial y aumentar
la presin arterial. Sus principales efectos secundarios son taquicardia y arritmognesis.
El uso de una dosis renal de dopamina en la sepsis es un tema controvertido. En el pasado, una dosis baja de
dopamina se usaba rutinariamente debido a los posibles efectos protectores renales. La dopamina a una dosis de 2-3
g/ kg / min se sabe que estimula la diuresis aumentando el flujo sanguneo renal.
Un meta-anlisis de la literatura desde 1966 hasta 2000 para estudios sobre el uso de la dopamina en la prevencin y
/ o tratamiento de la disfuncin renal lleg a la conclusin de que el uso de dosis bajas de dopamina para el
tratamiento o prevencin de la insuficiencia renal aguda no estaba justificada sobre la base de la evidencia
disponible.
La noradrenalina es un agonista alfa-adrenrgico potente con efectos agonistas beta-adrenrgicos mnimos. La
norepinefrina puede aumentar con xito la presin arterial en los pacientes spticos y mantiene el efecto hipotensor
tras la reanimacin con lquidos. La noradrenalina es eficaz para el tratamiento de la hipotensin en pacientes con
shock sptico. En muchos estudios de administracin de norepinefrina a dosis 0,01 a 0,3 g/ kg / min se ha
demostrado que puede ser eficaz.
Martin y coll. publicaron un ensayo aleatorio que compara norepinefrina vs dopamina. A 32 pacientes spticos con el
volumen de lquidos recuperados se les dio dopamina o norepinefrina para mantener y lograr los parmetros

hemodinmicos normales y de transporte de oxgeno durante al menos 6 h. La administracin de dopamina tuvo


xito en slo el 31% de los pacientes, mientras que la administracin de norepinefrina fue exitosa en el 93%. De los
11 pacientes que no responden a la dopamina, 10 respondieron cuando se aadi norepinefrina a la terapia. Los
niveles de lactato en suero se redujeron, lo que sugiere que la terapia de la norepinefrina mejora la oxigenacin
tisular.
Recientemente, un estudio prospectivo por Patel y coll. compara la dopamina con norepinefrina como vasopresor
inicial en el lquido que resucit 252 pacientes adultos con shock sptico. Si la dosis mxima del vasopresor inicial fue
incapaz de mantener la meta hemodinmica, se aade vasopresina a dosis fija a cada rgimen. Si se necesita el
apoyo de un vasopresor adicional para alcanzar el objetivo hemodinmico, se aade luego la fenilefrina. En este
estudio la dopamina y la norepinefrina fueron igualmente eficaces como agentes iniciales a juzgar por las tasas de
mortalidad a 28 das. Sin embargo, haba significativamente ms arritmias cardiacas con el tratamiento de la
dopamina.
Las guas de la Campaa para Sobrevivir a la Sepsis, afirman que no hay suficiente evidencia para sugerir cual es
mejor como agente vasopresor inicial en el manejo de pacientes con shock sptico.
La fenilefrina es un agonista alfa-1 del receptor adrenrgico selectivo utilizado principalmente en la anestesia para
aumentar la presin arterial. Aunque los estudios son limitados, su rpida aparicin, corta duracin, y los efectos
vasculares primarios hacen que sea un agente importante en el tratamiento de la hipotensin asociada a la sepsis;
sin embargo, cabe sealar que existen preocupaciones con respecto a su potencial para reducir el gasto cardaco en
algunos pacientes.
La epinefrina es un agente adrenrgico -y -adrenrgico potente que aumenta la presin arterial media por el
aumento tanto del ndice cardaco y el tono vascular perifrico. La principal preocupacin con respecto al uso de la
epinefrina en los pacientes spticos es su potencial para disminuir el flujo sanguneo regional, sobre todo en la
circulacin esplcnica.
La infusin de vasopresina de 0,01 a 0,04 U / min en los pacientes con shock sptico aumenta los niveles de
vasopresina en el plasma a los observados en pacientes con hipotensin atribuibles a otras etiologas, tales como el
shock cardiognico. El aumento de los niveles de vasopresina se asocia con una menor demanda de otros
vasopresores. La produccin de orina puede aumentar, y la resistencia vascular pulmonar puede disminuir.
Infusiones> 0,04 U / min puede producir efectos adversos, como la vasoconstriccin. Las dosis bajas de vasopresina
(0,03 U / min) pueden ser eficaces en el aumento de la presin arterial en pacientes refractarios a otros
vasopresores y pueden transmitir otros beneficios teraputicos.
La dobutamina se utiliza con frecuencia para tratar a los pacientes con shock sptico como agente inotrpico que
aumenta el gasto cardaco, el ndice de accidente cerebrovascular, y el aporte de oxgeno (O2). Sin embargo, la
tendencia de dobutamina para aumentar el aporte de O2 a valores mayores de lo normal en los pacientes
crticamente enfermos ha planteado serias dudas sobre su seguridad en el tratamiento del choque sptico. Las guas
de la Campaa para Sobrevivir a la Sepsis recomiendan que una infusin de dobutamina puede administrarse en
caso de disfuncin miocrdica como se indica para las presiones de llenado cardaco elevadas y bajo gasto cardaco.
Los beneficios clnicos de los corticosteroides en el tratamiento de la sepsis grave y shock sptico siguen siendo
controvertidos.
Una revisin sistemtica de los corticosteroides en el tratamiento de la sepsis grave y shock sptico en pacientes
adultos fue publicado recientemente, en el que los autores examinaron 17 ensayos aleatorios (2138 pacientes) y 3
ensayos cuasialeatorios (n = 246) de calidad metodolgica aceptable y combinaron los resultados en un metaanlisis posterior. Los autores concluyeron que el tratamiento con corticosteroides se ha utilizado en dosis variadas
para el tratamiento de la sepsis y sndromes relacionados por ms de 50 aos, pero su capacidad para reducir las
tasas de mortalidad no se ha demostrado de manera concluyente. Desde 1998, los estudios han utilizado
sistemticamente la terapia con corticosteroides en dosis bajas prolongadas, y los anlisis de seguimiento de este
subgrupo han encontrado que dichos regmenes tienden a reducir la mortalidad a corto plazo.

Segn los resultados del meta-anlisis, los corticosteroides se deben considerar en dosis diarias de 200 a 300 mg de
hidrocortisona (o equivalente), administradas ya sea como un bolo intravenoso o en infusin continua. Aunque la
evidencia que respalda esta afirmacin no era particularmente fuerte, los autores, sin embargo, sugirieron que el
tratamiento se administre en dosis plenas durante al menos 100 horas en los pacientes adultos que se presentan con
shock sptico dependiente de vasopresores.
Diagnstico
El diagnstico temprano y el tratamiento inmediato de las infecciones intra-abdominales pueden minimizar las
complicaciones (Recomendacin 1C).
La deteccin de infecciones intra-abdominales complicadas es principalmente un diagnstico clnico. Sin embargo,
los pacientes crticos pueden ser difciles de evaluar debido a las lesiones que distraen, insuficiencia respiratoria,
obnubilacin, u otras comorbilidades.
En un principio, el dolor puede ser sordo y mal localizado (peritoneo visceral) antes de progresar a un dolor
constante, grave y ms localizada (peritoneo parietal).
Los signos de hipotensin y la hipoperfusin tales como acidosis lctica, oliguria y alteracin aguda del estado
mental son indicativos de la transicin de un paciente a sepsis grave.
La rigidez abdominal difuso sugiere peritonitis y debe ser abordado de inmediato por medio de la reanimacin
agresiva y la intervencin quirrgica.
Las radiografas simples de abdomen son a menudo el primer anlisis de la imagen obtenida para pacientes con
infecciones intra-abdominales.
Las placas verticales son tiles para identificar aire libre debajo del diafragma (con mayor frecuencia en el lado
derecho) como una indicacin de vsceras perforadas.
El enfoque de diagnstico para confirmar la fuente de infeccin abdominal en pacientes spticos depende en gran
medida de la estabilidad hemodinmica del paciente.
Para los pacientes inestables que no se someten a una laparotoma inmediata y cuyo estado crtico les impide salir
de la UCI para su posterior anlisis de imagen, la mejor tcnica de imagen disponibles es el ultrasonido
(Recomendacin 1B).
Para los pacientes adultos estables, que no sean objeto de una laparotoma inmediata, la modalidad de imagen de
eleccin para el diagnstico de las infecciones intra-abdominales es la tomografa computarizada (TC). En nios y
adultos jvenes, la exposicin a la radiacin de la TC es especialmente preocupante y debe ser tomado en
consideracin (Recomendacin 1B).
Cuando los pacientes estn estables, la tomografa computarizada (TC) es la tcnica de imagen ptima para la
evaluacin de la mayora de las condiciones intra-abdominales.
La tomografa computarizada (TC) del abdomen y la pelvis es el medio ms eficaz para el diagnstico de infecciones
intra-abdominales, cuando es posible realizarla.
El valor de la TC y la ecografa en el estudio diagnstico de las infecciones intra-abdominales se ha estudiado
ampliamente en el contexto de la apendicitis aguda.
En 2006, un meta-anlisis de Doria et al. demostr que la TC present significativamente mayor sensibilidad y
resolucin que la ecografa en los estudios de nios y adultos con apendicitis aguda.
Sin embargo, al examinar los nios y los adultos jvenes, los mdicos deben siempre tener en cuenta el riesgo de
exposicin a la radiacin asociada con la TC.

Aunque la TC es muy til en un entorno clnico, los nios son ms sensibles a la radiacin que los adultos y su
exposicin a la radiacin ionizante debe minimizarse.
Recientemente, un estudio doble ciego de no inferioridad, evalu la tasa de apendicectomas (innecesarias)
negativas tras dosis bajas y dosis estndar de TC abdominal en adultos jvenes con sospecha de apendicitis. La TC de
dosis baja no fue inferior a la dosis estndar de TC con respecto a las tasas de apendicectomas negativas en los
jvenes adultos con sospecha de apendicitis. Sin embargo una dosis baja de TC no pudo detectar vscera perforada
tan eficazmente como sus homlogos de dosis estndar.
Cuando la TC y la ecografa abdominal no estn disponibles, puede ser til el lavado peritoneal diagnstico para
diagnosticar IIA complicada.
Apendicitis aguda
La apendicectoma sigue siendo el tratamiento de eleccin para la apendicitis aguda. El tratamiento con
antibiticos es un medio seguro de tratamiento primario para los pacientes con apendicitis aguda no complicada,
pero este enfoque conservador es menos eficaz en el largo plazo debido a las tasas de recurrencia significativas.
(Recomendacin 1A).
Aunque el tratamiento estndar para la apendicitis aguda ha sido histricamente la apendicectoma, la comunidad
mdica ha visto recientemente un notable incremento en el uso de la terapia con antibiticos como medio principal
del tratamiento.
Varios meta-anlisis han sido publicados revisando una serie de ensayos aleatorios que comparaban el tratamiento
antibitico para las apendicectomas por apendicitis aguda no complicadas (casos sin abscesos o flemones).
Aunque los tratamientos antibiticos no quirrgicos de la apendicitis no complicada se asocian con un nmero
significativamente menor de complicaciones, mejor control del dolor y menor nmero de enfermos, este enfoque
conservador cuenta con altas tasas de recurrencia, por lo que es inferior a la apendicectoma tradicional.
Teniendo en cuenta que slo un pequeo nmero de PCA (prueba controlada aleatoria) de baja calidad
metodolgica estn actualmente disponibles, se necesitan PCA bien diseados para evaluar mejor los efectos de un
enfoque basado en los antibiticos en los tratamientos conservadores de la apendicitis aguda no complicada.
Ante esta controversia, la apendicectoma sigue siendo el tratamiento de eleccin para la apendicitis aguda. El
tratamiento no quirrgico con antibiticos puede ser utilizado como un tratamiento alternativo para pacientes
especficos en quienes est contraindicada la ciruga.
Tanto las apendicectomas abiertas como las laparoscpicas son opciones viables para el tratamiento quirrgico
de la apendicitis aguda (Recomendacin 1A).
Varios ensayos aleatorios han comparado las ventajas diagnsticas y teraputicas de las apendicectomas
laparoscpicas y abiertas convencionales en el tratamiento de la apendicitis aguda.
Mientras que los ensayos demostraron una reduccin de infecciones de la herida en el grupo de apendicectoma
laparoscpica, tambin mostraron un aumento de tres veces en los abscesos intra-abdominales.
En 2010, Sauerland et al. actualizaron un meta-anlisis publicado previamente, de la comparacin de los resultados
diagnsticos y teraputicos de la ciruga abierta convencional y laparoscpica. 56 estudios que compararon
apendicectomas laparoscpicas (con o sin laparoscopia diagnstica) para abrir las apendicectomas de pacientes
adultos fueron incluidas en el meta-anlisis. Las infecciones de la herida fueron menos probables despus de una
apendicectoma laparoscpica (AL) que en las apendicectomas abiertas (AA), pero el procedimiento laparoscpico
mostr una mayor prevalencia de abscesos intra-abdominales. La duracin de la ciruga fue en promedio de 10
minutos ms para las AL que para los procedimientos abiertos. En comparacin con los AA, las AL normalmente,
tuvieron menos dolor post-operatorio; en el da 1 despus de la ciruga, los pacientes que se sometieron a un
procedimiento laparoscpico informaron reduccin del dolor por 8 mm en una escala analgica visual de 100 mm en

comparacin con los pacientes que se haban sometido al procedimiento abierto. Adems, la estancia hospitalaria
global se redujo en los pacientes que se sometieron a las AL en comparacin con aquellos que fueron sometidos a la
AAs. Mientras que los costos de operacin de las AL fueron significativamente ms altos, los costos asociados a la
recuperacin se redujeron sustancialmente. 7 estudios de nios fueron incluidos en la revisin, pero los resultados
no difieren significativamente de los de estudios similares en adultos. La laparoscopia diagnstica redujo el riesgo de
apendicectomas innecesarias, aunque esta tendencia fue ms comn en las mujeres frtiles en comparacin con los
adultos no seleccionados.
Sin embargo, en muchos casos, el fuerte poder predictivo de la TC y el anlisis de ultrasonido invalidar la
laparoscopia diagnstica clnicamente.
En 2011, Masoomi et al. utiliz la muestra de la base de datos Nacional de Pacientes Internados para evaluar los
datos clnicos de los pacientes adultos en los Estados Unidos que haban sido sometidos a las AL o a una AA por
sospecha de apendicitis aguda entre el 2006 al 2008.
Un total de 573.244 adultos se sometieron a apendicectomas de urgencia durante este perodo de 3 aos. En
general, el 65,2% de todas las apendicectomas se realiz por va laparoscpica. El uso de la va laparoscpica
aument 23,7% desde el 58,2% en 2006 al 72% en 2008. En el contexto de la apendicitis aguda no perforada, las AL
presentaron tasas menores de complicaciones generales, menores tasas de mortalidad en el hospital, y una duracin
media de hospitalizacin ms corta en comparacin con el procedimiento abierto.
El uso rutinario de la irrigacin intraoperatoria para apendicectomas no impide la formacin de abscesos
intraabdominales, aade costes adicionales, y puede ser evitado (Recomendacin 2B).
Recientemente, una revisin retrospectiva de 176 apendicectomas consecutivas, abiertas (39%) y laparoscpicas
(61%), en un centro universitario de atencin terciaria afiliada desde julio 2007 a noviembre 2008 donde se investig
el uso rutinario de la irrigacin intraoperatoria para apendicectomas. Los resultados no mostraron disminucin de
abscesos intraabdominales postoperatorios con el uso de la irrigacin intraoperatoria. Trece pacientes desarrollaron
abscesos postoperatorios: 11 con riego, dos sin riego. Diez de los 13 pacientes que desarrollaron abscesos fueron
perforados; nueve con el riego y una sin riego.
Los pacientes con abscesos periapendiculares deben ser tratados con drenaje percutneo guiado por imgenes.
(Recomendacin 1B).
La evidencia actual demuestra que una apendicectoma de intervalo no es habitualmente necesaria despus del
tratamiento no quirrgico inicial de apendicitis complicada. Sin embargo, las apendicectomas de intervalo
siempre se deben realizar en los pacientes con sntomas recurrentes (Recomendacin 2B).
La estrategia de gestin ptima para los pacientes con apendicitis aguda que presentan abscesos, es algo
controvertida.
El drenaje percutneo para tratar abscesos periapendiculares result en un menor nmero de complicaciones y una
hospitalizacin ms corta a nivel global.
En 2010, se public un meta-anlisis que compara el tratamiento conservador (es decir, la terapia con antibiticos
+/- drenaje del absceso percutanteo) con apendicectomas en el tratamiento de la apendicitis complicada (casos que
presentan abscesos o flemones).
17 estudios (16 no aleatorios / retrospectivo y 1 no aleatorio/ prospectivo) informaron datos clnicos de 1.572
pacientes: 847 pacientes recibieron tratamiento conservador y 725 fueron sometidos a apendicectomas agudas. El
tratamiento conservador se asoci con un nmero significativamente menor de complicaciones, infecciones de las
heridas, abscesos abdominales / plvicos, obstrucciones ileal / intestinales, y las cirugas de seguimiento adicionales.
No se encontraron diferencias significativas en la duracin total de la hospitalizacin o en la duracin de la infusin
de antibiticos por va intravenosa. En general, varios estudios clnicos demostraron que hubo significativamente
menos complicaciones en el grupo de tratamiento conservador que en el grupo de apendicectoma.

Los autores concluyeron que el tratamiento conservador de la apendicitis complicada se asoci con disminucin de
las tasas de complicaciones y un menor nmero de reintervenciones ("re-operaciones") en comparacin con las
apendicectomas tradicionales, mientras que ambos tratamientos presentaron longitudes comparables de
hospitalizacin.
El tratamiento tradicional es inicialmente conservador seguido por intervalos de apendicectomas realizadas despus
de la resolucin de la masa.
Recientemente, la eficacia de las apendicectomas de intervalo ha sido puesta en duda, y hay desacuerdo en la
comunidad mdica acerca de si o no el procedimiento es apropiado para adultos con abscesos apendiculares. La
principal disputa involucra las tasas de recurrencia y de complicaciones seguidas de apendicectomas de intervalo,
as como la capacidad del procedimiento para tratar la malignidad subyacente. La literatura proporciona poca
evidencia de que una apendicectoma de intervalo es habitualmente necesaria; los hallazgos demuestran que el
procedimiento es innecesario en 75% -90% de los casos. Los resultados de una revisin por Andersonn y Petzold
basado principalmente en estudios retrospectivos apoyaron la prctica del tratamiento no quirrgico y sin
apendicectomas de intervalo en pacientes con abscesos apendiculares o flemn. Abscesos o flemones
apendiculares se encontraron en el 3,8% de los pacientes con apendicitis. El tratamiento no quirrgico fracas en el
7,2% de estos casos, y el drenaje del absceso fue necesario en el 19,7%. La ciruga inmediata se asoci con tasas
mayores de morbilidad en comparacin con el tratamiento no quirrgico. Despus de los tratamientos no
quirrgicos exitosos, la malignidad y enfermedades benignas graves se detectaron en el 1,2% y el 0,7% de los casos,
respectivamente, durante los anlisis de seguimiento.
Tras el tratamiento conservador con xito, las apendicectomas de intervalo slo se realizaron en pacientes con
sntomas recurrentes. En los pacientes mayores de 40 aos de edad, podran ser excluidos otras causas patolgicas
de masas ilacas derecha por medio de una mayor investigacin (colonoscopia y escaneos de tomografa
computarizada).
Los estudios que investigan las apendicectomas de intervalo despus del tratamiento conservador de masas
apendiculares son tpicamente de naturaleza retrospectiva. El riesgo de recurrencia de los sntomas es slo del 7,2%,
lo que sugiere que las apendicectomas pueden no ser necesarias rutinariamente. Debido a la variabilidad
significativa entre los estudios y su naturaleza retrospectiva, se necesitan estudios adicionales para confirmar estos
hallazgos.
La diverticulitis
Los pacientes con diverticulitis aguda no complicada deben ser tratados con terapia antibitica para tratar
patgenos gram negativos y anaerobios (Recomendacin 2C).
El uso rutinario de antibiticos en los pacientes con diverticulitis aguda no complicada es un punto de controversia
en la comunidad mdica.
En 2011, una revisin sistemtica fue publicada revisando el uso de antibiticos en casos de diverticulitis no
complicada. Datos pertinentes sobre el uso de antibiticos en los casos leves o sin complicaciones de diverticulitis
eran escasos y de mala calidad metodolgica. No haba evidencia concreta para apoyar el uso rutinario de
antibiticos en el tratamiento de la diverticulitis no complicada.
Recientemente un ensayo multicntrico, aleatorizado prospectivo con 10 departamentos quirrgicos en Suecia y 1
en Islandia investig el uso del tratamiento con antibiticos en casos de diverticulitis aguda no complicada. El
tratamiento con antibiticos para la diverticulitis aguda no complicada tampoco acelera la recuperacin, ni evita
complicaciones o recurrencias.
Sin embargo, incluso en ausencia de evidencia que apoya el uso rutinario de antibiticos para los pacientes con
diverticulitis aguda no complicada, se recomienda la cobertura antimicrobiana adecuada para microorganismos
gram negativos y anaerobios.

Los casos leves de diverticulitis aguda no complicada deben ser tratados de forma ambulatoria. El tratamiento
ambulatorio de la diverticulitis aguda no complicada depende de la condicin y el cumplimiento del paciente, as
como su disponibilidad para el anlisis de seguimiento. El tratamiento consiste en administrar por va oral
antibiticos para combatir las bacterias gram-negativas y anaerobias. Si los sntomas persisten o empeoran, el
paciente debe ser ingresado para tratamiento hospitalario ms agresivo.
Los pacientes hospitalizados con diverticulitis aguda no complicada deben ser tratados con lquidos por va
intravenosa y antibiticos en infusin.
El valor clnico de los antibiticos en el tratamiento de la diverticulitis aguda no complicada del lado izquierdo es
poco conocido por la comunidad mdica y por lo tanto merece mayor estudio.
El grado y el estadio de la diverticulitis son determinadas por la gravedad clnica y la clasificacin de Hinchey de la
enfermedad, y se utilizan para identificar las patentes susceptibles de fallar el tratamiento mdico o requerir ciruga.
La clasificacin de Hinchey proporciona un medio de clasificacin consistente de la gravedad de la enfermedad para
la descripcin clnica y toma de decisiones. La perforacin con los hallazgos operatorios de peritonitis purulenta
corresponde a Hinchey fase III, y peritonitis feculenta a Hinchey etapa IV. La Etapa I y la Etapa II se refieren a flemn
inflamatorio y abscesos pericolicos.
El tratamiento con antibiticos sistmicos solos es por lo general el tratamiento ms adecuado para los pacientes
con pequeos (<4 cm de dimetro) abscesos diverticulares; Se sugiere drenaje percutneo guiado por imgenes
(por ecografa o guiada por tomografa computarizada) para los pacientes con grandes abscesos diverticulares (> 4
cm de dimetro) (Recomendacin 2B).
Para los pacientes con diverticulitis complicada por abscesos peridiverticulares, del tamao de un absceso es un
factor importante para determinar el curso de accin y en la decisin de si el enfoque ptimo es o no el drenaje
percutneo.
Los pacientes con abscesos pequeos periclicos (<4 cm de dimetro) sin peritonitis generalizada (Hinchey Etapa 1)
pueden ser tratados de forma conservadora con reposo intestinal y antibiticos de amplio espectro.
Los estudios observacionales indican que el drenaje percutneo guiado por TC es el tratamiento de eleccin para los
pacientes con abscesos peridiverticulares de ms de 4 cm de dimetro.
Las recomendaciones para la colectoma sigmoidea electiva tras la recuperacin de la diverticulitis aguda se deben
hacer sobre una base caso por caso (Recomendacin 1C).
El papel de la ciruga profilctica de forma conservadora tras una diverticulitis sigue siendo poco clara y
controversial.
Aunque la reseccin electiva a menudo se recomienda despus de los episodios individuales complicados de
diverticulitis aguda que se resolvieron con tratamiento conservador, un procedimiento tan invasivo despus de una
respuesta favorable a los mtodos no invasivos tiene consecuencias graves y se debe hacer de forma individual.
La diverticulitis aguda tiene una baja tasa de recurrencia y rara vez progresa a complicaciones ms graves, y como
tal, la ciruga, electiva para prevenir la recurrencia y el desarrollo de complicaciones adicionales deben utilizarse con
moderacin.
Para investigar las tasas de recurrencia y complicaciones postoperatorias tras diverticulitis tratadas de forma
conservadora, Eglinton et al. analizaron retrospectivamente los datos clnicos de todos los pacientes con diverticulitis
ingresados en su departamento desde 1997 a 2002. Despus de un episodio inicial de diverticulitis no complicada,
slo el 5% de los pacientes pas a desarrollar la forma complicada de la enfermedad. La diverticulitis complicada
recurri en el 24% de los pacientes, en comparacin con una tasa de recurrencia del 23,4% en los pacientes con
diverticulitis no complicada. La recurrencia normalmente se produjo dentro de los 12 meses del episodio inicial.

Recientemente, Makela et al. public una revisin de 977 pacientes ingresados por diverticulitis aguda durante un
perodo de 20 aos. Los autores encontraron que, incluso con 2 o ms ingresos previos por diverticulitis aguda, la
reseccin sigmoidea permaneci excesivamente injustificada.
Se recomienda la ciruga electiva para los pacientes con abscesos plvicos tratados mediante drenaje percutneo
debido a los pobres resultados a largo plazo del tratamiento conservador. Sin embargo, los abscesos mesoclicos
menores que normalmente se resuelven cuando son tratados de forma conservadora no siempre son motivo de
intervencin quirrgica (Recomendacin 1B).
Dados los pobres resultados de los abscesos plvicos asociados con diverticulitis aguda de colon del lado izquierdo,
se recomienda el drenaje percutneo seguido de colectoma secundaria.
En el caso de una colectoma para tratar la enfermedad diverticular, un abordaje laparoscpico es apropiado en
pacientes selectos (Recomendacin 1B).
La colectoma laparoscpica puede tener algunas ventajas sobre la colectoma abierta, incluyendo menos dolor postoperatorio, menos consideraciones cosmticas, y una longitud media ms corta de hospitalizacin. Sin embargo, no
parece haber ninguna diferencia significativa en las tasas de complicaciones tempranas o tardas entre los
procedimientos laparoscpicos y abiertos.
El coste y el resultado del abordaje laparoscpico son ambos comparables a los de la reseccin abierta.
Se recomienda la ciruga laparoscpica en pacientes ancianos y parece ser segura para ciertos pacientes con
diverticulitis complicada.
Se requiere ciruga de emergencia en pacientes con diverticulitis aguda asociada a peritonitis difusa, as como para
los pacientes con diverticulitis aguda cuyo tratamiento no quirrgico inicial ha fallado (Recomendacin 1B).
La reseccin de Hartmann se recomienda en el caso de la diverticulitis aguda grave generalizada, purulenta, o
peritonitis fecal as como para los pacientes con criterios de pobre pronstico. En el caso de la peritonitis difusa, la
reseccin con anastomosis primaria y lavado peritoneal es un enfoque adecuado para los pacientes con criterios
pronsticos prometedores o para aquellos cuyo tratamiento no quirrgico de la diverticulitis aguda ha fallado.
El procedimiento de Hartmann ha sido histricamente el tratamiento estndar para la diverticulitis aguda
complicada.
Sin embargo, la reconstruccin del intestino siguiendo el procedimiento de Hartmann requiere cirugas adicionales,
que muchos pacientes no pueden someterse debido a condiciones mdicas complicadas; por lo tanto, muchos de
estos pacientes permanecen con un estoma permanente.
El enfoque ptimo para el tratamiento de la perforacin del colon izquierdo es un procedimiento de una sola etapa
que implica la anastomosis primaria.
En un contexto de emergencia, el lavado intraoperatorio del colon y la anastomosis primaria, son procedimientos
seguros para hacer frente a una diverticulitis complicada, aunque el procedimiento de Hartmann todava se
recomienda para casos de peritonitis difusa o fecal, pacientes inmunocomprometidos, o los pacientes que
experimentan un shock sptico y fallo multiorgnico.
Muchos estudios han demostrado que, en pacientes seleccionados, la anastomosis primaria puede realizarse con
seguridad en presencia de peritonitis localizada o difusa.
La anastomosis primaria no se recomienda para los pacientes en categoras de alto riesgo.
En 2010, Tabbara et al. revis las historias clnicas de 194 pacientes con diverticulitis aguda complicada entre 1996 y
2006 que requirieron una colectoma dentro de las 48 horas de ingreso hospitalario.

Los criterios predictivos independientes de la reseccin eventual con anastomosis primaria fueron las siguientes:
edad menor de 55 aos, perodo comprendido entre el ingreso y la ciruga que dur ms de 4 horas, y una
puntuacin de Hinchey I o II.
Hubo pacientes que presentaron muchos de estos indicadores de la anastomosis primaria que en cambio tuvieron
una derivacin fecal. Las condiciones y caractersticas de estos pacientes fueron comparables a la de los pacientes
con anastomosis primaria, sin embargo, el primer grupo experiment resultados clnicos ms pobres que el segundo.
En el caso de una dificultad intraoperatoria o anastomosis extraperitoneal, una ileostoma en asa de desvo despus
de la reseccin y anastomosis primaria, puede ser sugerida para pacientes de alto riesgo que estn
hemodinmicamente estables; en este caso, los pacientes de alto riesgo se definen por la inmunosupresin,
peritonitis fecal, y / o ASA de grado IV.
Masoomi et al. utilizando la base de datos de la muestra nacional de pacientes internos, examinaron los datos
clnicos de los pacientes que se sometieron a una reseccin colorrectal abierta de urgencia (sigmoidectoma o
reseccin anterior) para la diverticulitis aguda entre 2002 al 2007 en los Estados Unidos. Un total de 99.259
pacientes fueron sometidos a ciruga de diverticulitis aguda urgente durante estos aos [anastomosis primaria sin
desvo: 39,3%; Procedimiento de Hartman (HP): 57,3% y anastomosis primaria con la derivacin proximal (PAD):
3,4%]. La tasa global de complicaciones fue menor en el grupo de la PAD en comparacin con el grupo del HP (PAD:
39,06% vs HP: 40.84%, p = 0,04). Los pacientes en el grupo del HP tuvieron una duracin media de la estancia ms
corta (12,5 vs.14.4 das, p <0,001) y menores costos de hospitalizacin promedio (USD 65.037 vs. USD 73.440, p
<0,01) en comparacin con el grupo de la PAD. La mortalidad fue mayor en el grupo del HP (4,82 vs 3,99%, p = 0,03).
La PAD mejora de los resultados en comparacin del HP, y se deben considerar en los pacientes que se consideran
candidatos para las operaciones de dos etapas para diverticulitis aguda.
El lavado peritoneal laparoscpico con colocacin de tubos de drenaje es un mtodo seguro para los casos de
diverticulitis perforada (Recomendacin 2B).
Varias series de casos y estudios prospectivos han demostrado que el lavado peritoneal laparoscpico es una
alternativa segura para el tratamiento convencional en el tratamiento de la diverticulitis perforada con peritonitis
purulenta difusa.
Recientemente, un estudio poblacional retrospectivo utiliz una base de datos nacional de Irlanda para identificar a
los pacientes ingresados con diverticulitis aguda. Datos demogrficos, procedimientos, comorbilidades, y los
resultados se obtuvieron entre los aos 1995 a 2008.
Dos mil cuatrocientos cincuenta y cinco pacientes fueron sometidos a ciruga por diverticulitis, de los cuales 427
fueron sometidos a lavado laparoscpico. Los pacientes seleccionados para el lavado laparoscpico tuvieron menor
mortalidad (4,0% vs 10,4%, p <0,001), menos complicaciones (14,1% vs 25,0%, p <0,001), y menor duracin de la
estancia (10 das vs 20 das, p <0,001) que los que requirieron laparotoma / reseccin. Los pacientes mayores de 65
aos tenan ms probabilidades de morir (OR 4,1, p <0,001), al igual que aquellos con enfermedad del tejido
conectivo (OR 7,3, p <0,05) o enfermedad renal crnica (OR 8,0, p <0,001).
Carcinoma de colon perforado
Los pacientes con carcinoma de colon perforado representan los casos de mayor riesgo de perforacin del colon.
Los tratamientos para el carcinoma de colon perforado deben estabilizar la situacin de emergencia de las
peritonitis y cumplir con los objetivos tcnicos de intervencin oncolgica (Recomendacin 1B).
El tratamiento del cncer colorrectal perforado es un procedimiento complicado y el pronstico no suele ser sencillo.
La perforacin causada por el cncer colorrectal se considera una enfermedad de estadio avanzado debido a la
posibilidad de diseminacin peritoneal de clulas tumorales en todo el sitio de la perforacin.

La etapa de la enfermedad, la proximidad de la perforacin al tumor, y el nmero de ganglios linfticos metastsicos


estn correlacionados positivamente con la reduccin de procedimientos y las tasas de supervivencia libre de cncer.
El procedimiento de Hartmann ha sido ampliamente aceptado como un medio eficaz para el tratamiento de
carcinoma de colon izquierdo (con reseccin adecuada R0) en determinados escenarios de emergencia.
Se recomienda una desviar una ileostoma cuando se realiza una anastomosis en pacientes de alto riesgo.
Perforacin de colon tras una colonoscopia
La deteccin temprana y el tratamiento oportuno son esenciales para optimizar el tratamiento de perforaciones
de colon post-colonoscopia. Los pacientes que presentan este tipo de perforaciones deben ser sometidos a una
intervencin quirrgica inmediata, lo que suele implicar la reparacin primaria o reseccin (Recomendacin 1B).
Recientemente, la frecuencia de perforacin de colon ha aumentado debido a la realizacin rutinaria de endoscopia
teraputica avanzada.
Durante la ltima dcada, se han simplificado muchos avances para abordar mejor estas perforaciones, sin embargo,
hay pautas definitivas para su manejo ptimo.
La eleccin de un enfoque conservador o quirrgico depende de una variedad de factores clnicos.
El tratamiento conservador generalmente es usado para tratar a los pacientes en situacin clnica estable, sin signos
de peritonitis. En la literatura publicada, menos del 20% de los pacientes con perforaciones relacionadas con la
colonoscopia fueron tratados con xito con un enfoque no quirrgico.
Aunque ciertos pacientes pueden responder a la terapia no quirrgica, la mayora de los casos ameritan una pronta
intervencin quirrgica para minimizar el grado de contaminacin intraperitoneal, facilitando de esta manera un
procedimiento de un solo paso que probablemente reduzca las complicaciones postoperatorias.
Adems, la intervencin oportuna (Plazo de menor tiempo entre la perforacin y el tratamiento) resulta en una
mejora en la evolucin del paciente.
Un abordaje laparoscpico temprano es un tratamiento seguro y eficaz para la perforacin de colon relacionados
a la colonoscopia (Recomendacin 1C).
La ciruga laparoscpica es un compromiso prudente que minimiza los riesgos de la ciruga invasiva, as como
aquellos de la terapia no quirrgica agresiva insuficiente.
Si el rea de perforacin no puede ser localizada por va laparoscpica, el cirujano debe comenzar con una
laparotoma antes de seguir adelante.
Lesiones intestinales postraumticas
El tiempo entre la incidencia y la ciruga es un determinante importante de morbilidad en los pacientes con
lesiones en espacios viscerales (Lesiones de vscera hueca, HVIS). Se recomienda un diagnstico rpido y una
pronta intervencin quirrgica para mejorar el pronstico de los pacientes que se presentan con HVIS
(Recomendacin 1C).
Las lesiones de vscera hueca (HVIS) se asocian con importantes tasas de morbilidad y mortalidad. HVIS pueden
ocurrir por medio de lesin penetrante o un traumatismo cerrado, pero son menos comunes en los pacientes que
han sufrido un traumatismo cerrado de lo que son en los que han sufrido una lesin penetrante. Un diagnstico
preciso y oportuno en pacientes que han sufrido un traumatismo cerrado, es a menudo una tarea difcil.
Varios mecanismos de lesin intestinal se han documentado en raz de un traumatismo abdominal cerrado. La lesin
ms comn es la ruptura posterior del segmento intestinal entre el cinturn de seguridad y las vrtebras o la pelvis.

El resultado es de laceraciones locales de la pared del intestino, hematomas murales y mesentricos, la transeccin
del intestino, desvascularizacin localizada, y contusiones de espesor completo. La desvitalizacin de las reas de
contusin puede resultar posteriormente en una perforacin.
Un determinante importante de morbilidad en pacientes con HVIS parece ser el tiempo intermedio entre la lesin y
la ciruga. Slo la evaluacin rpida y la accin quirrgica oportuna pueden mejorar el pronstico de estos pacientes.
La edad avanzada, puntajes elevados de daos abdominales abreviados, lesiones significativas extra-abdominales y
un retraso superior a 5 horas entre la admisin y la laparotoma fueron identificados como factores de riesgo
predictivos significativos de mortalidad de los pacientes.
Deben ser reparadas principalmente las lesiones no destructivas del colon. Aunque se sugiere realizar una
anastomosis retardarda (DA) para los pacientes con lesiones de colon Destructivos (ICD) que deben someterse a
una laparotoma de control de daos (CDL), esta estrategia no es recomendable para los pacientes de alto riesgo
(Recomendacin 2C).
El manejo de la lesin colnica ha ido evolucionando durante las ltimas tres dcadas. No ha habido acuerdo
general en que la ubicacin de la lesin afecte el resultado.
Sharp y Coll. estratificaron 469 pacientes consecutivos con lesiones penetrantes de colon durante 13 aos por edad,
la ubicacin, el mecanismo de la lesin, y la gravedad del shock.
314 (67%) pacientes fueron sometidos a reparacin primaria y 155 (33%) fueron sometidos a reseccin. La mayora
de las lesiones afectaron el colon transverso (39%), seguido por el colon ascendente (26%), el colon descendente
(21%), y el colon sigmoide (14%). En total, hubo 13 fallos de sutura de la lnea (3%) y 72 abscesos (15%). La mayora
de las fallas en las lneas de sutura involucraron lesiones en el colon descendente (p = 0,06), mientras que la mayora
de los abscesos siguen las lesiones en el colon ascendente (p = 0,37). La localizacin de las lesiones no afect la
morbilidad o la mortalidad despus de lesiones penetrantes del colon. Para las lesiones destructivas, las decisiones
operativas sobre la base de un algoritmo definido en lugar de lesiones localizadas alcanzaron una tasa de morbilidad
y mortalidad aceptablemente baja y simplifica la gestin.
Las lesiones del colon en el contexto de una laparotoma de control de daos (DCL) se asocian con tasas altas de
complicaciones y una mayor incidencia de filtracion. La realizacin de una anastomosis tarda (DA) durante DCL es un
mtodo eficaz para los pacientes con lesiones destructivas de colon (DCI) que requirieron reseccin quirrgica, este
mtodo presenta tasas de complicaciones comparables a los de la laparotoma convencional y anastomosis primaria
y / o colostoma estndar. Sin embargo, en el caso de grandes daos con afectacin vascular visceral, el resultado
quirrgico depende en gran medida de la estrategia de control de daos. La lesin de rganos huecos despus un
trauma penetrante debe ser gestionada de forma transitoria con ligadura de sutura, grapas o suturas endoscpicas
de los extremos proximal y distal del rgano afectado, mientras que las reparaciones definitivas (tales como
anastomosis, reconstruccin y colostoma) suelen aplazarse hasta despus del procedimiento. El intestino delgado o
las perforaciones de colon se reparan cerrndolas con suturas. Si el intestino requiere la reseccin y anastomosis, los
pasos se implementan en un momento posterior y no se realizan durante el manejo inicial; este enfoque gradual
permite un mejor control de filtraciones intestinal sin prolongar el tiempo quirrgico o aumentar el estrs fisiolgico.
Mientras que la colostoma es un procedimiento relativamente rpido, que no siempre se recomienda dado que,
durante la reanimacin, la pared abdominal ya edematosa a menudo se hincha hasta alcanzar un tamao an
mayor, y el asa intestinal que se utiliza para crear el estoma puede tornarse necrtico debido al difcil suministro de
sangre. Adems, estas circunstancias pueden prolongar considerablemente el tiempo quirrgico.
En 2011, Ordez et al. realiz una revisin retrospectiva de los pacientes con DCI penetrante. Los autores
concluyeron que el DAS se debe realizar en todos los pacientes que se presentan con DCI que se someten a DCL; Sin
embargo, no se recomiendan DA para los pacientes con abscesos intra-abdominales recurrentes, edema severo de la
pared intestinal y la inflamacin, o acidosis metablica persistente. En estos pacientes, una alternativa ms
adecuada es la colostoma.

En 2011 Burlew et al. revis pacientes que requirieron un abdomen abierto despus del trauma desde el 1 de enero
de 2002 al 31 de diciembre de 2007. Este tipo de reparacin intestinal se estratific como reparacin inmediata,
anastomosis inmediata, anastomosis retardada, estoma y una combinacin.
Durante el perodo de estudio de 6 aos, 204 pacientes sufrieron lesiones entricas y fueron manejados con
abdomen abierto.
Lesiones entricas fueron manejadas con la reparacin inmediata (58), anastomosis inmediata (15), retraso en la
anastomosis (96), estoma (10), y una combinacin (22); tres pacientes fallecieron antes de la reparacin definitiva.
61 pacientes sufrieron complicaciones intraabdominales: 35 (17%) abscesos, 15 (7%) filtraciones, y 11 (5%) fstulas
enterocutneas. La mayora de los pacientes con filtraciones tena una anastomosis retardada. La tasa de fuga
aument a medida que se avanza hacia el colon izquierdo (anastomosis del intestino delgado, 3% tasa de fuga;
colon derecho, 3%; colon transverso, el 20%; colon izquierdo, 45%). Hubo una tendencia significativa hacia una
mayor incidencia de filtraciones en el da de cierre, con el cierre despus del da 5 que tiene cuatro veces ms
probabilidades de filtraciones en desarrollo (3% frente a 12%, p = 0,02).
Perforacin gastroduodenal
La ciruga es el tratamiento de eleccin para las lceras ppticas perforadas. En casos seleccionados (pacientes
menores de 70 aos de edad sin el shock sptico o peritonitis y sin ningn derramamiento de medio de contraste
soluble en agua en un gastroduodenograma), el tratamiento no quirrgico puede ser apropiado. Sin embargo, si
no hay una mejora de la condicin clnica dentro de las 24 horas de tratamiento no quirrgico inicial, el paciente
debe someterse a una ciruga (Recomendacin 1A).
La investigacin ha demostrado que la ciruga es el medio de control ms eficaz en pacientes con perforaciones por
lcera pptica.
Los pacientes con lceras ppticas perforadas pueden responder al tratamiento conservador sin ciruga. Dicho
tratamiento conservador consiste en la aspiracin nasogstrica, antibiticos y tratamiento antisecretor. Sin
embargo, los pacientes mayores de 70 aos de edad con comorbilidades significativas, shock sptico al ingreso, y la
perforacin de larga duracin (> 24 horas) se asocian con tasas mayores de mortalidad cuando se intenta el
tratamiento no quirrgico.
Retrasar el momento de la ciruga ms all de 12 horas despus de la aparicin de los sntomas clnicos reduce la
eficacia del procedimiento, dando un resultado ms pobre del paciente.
El cierre simple con o sin parche de epipln es un procedimiento seguro y efectivo para tratar las lceras
perforadas pequeas (<2 cm) (Recomendacin 1A).
En el caso de grandes lceras perforadas, hemorragia concomitante o estenosis, se puede requerir ciruga
reseccional gastroduodenal. La evaluacin intraoperatoria permite al cirujano determinar si la reseccin es el
curso de accin apropiado (Recomendacin 1B).
Se han descrito y documentado en detalle diferentes tcnicas para el cierre simple de perforaciones.
En 2010, Lo et al. llev a cabo un estudio para determinar si un parche de epipln ofrece algn beneficio clnico que
no es ofrecido por el cierre simple [ 111 ].
El estudio demostr que, en trminos de tasas de fuga y los resultados quirrgicos en general, el cubrimiento de la
lcera pptica perforada con un parche de epipln no transmita ventajas adicionales en comparacin con el cierre
simple solo. Los autores de la investigacin concluyeron que se necesitan ms estudios prospectivos y aleatorizados
para aclarar la seguridad y la viabilidad de cierre simple y sin el apoyo de un parche de epipln.
En el caso de una pequea lcera pptica gastroduodenal perforada, no se reportaron diferencias significativas en
las condiciones postoperatorias inmediatas al comparar el cierre simple y ciruga.

El papel de la ciruga de reseccin en el tratamiento de la enfermedad gastroduodenal pptica perforada es poco


conocida; muchos informes recomiendan gastrectoma slo en pacientes seleccionados con grandes perforaciones
gstricas y sangrado concomitante o estenosis.
La reparacin laparoscpica de las lceras ppticas perforadas puede ser un procedimiento seguro y eficaz para
los cirujanos con experiencia (Recomendacin 1A).
Aparte de las demandas reducidas de analgsicos postoperatorios, el resultado despus de la operacin por va
laparoscpica no difiere significativamente de la de la ciruga abierta. En todos los estudios reportados, los pacientes
presentan lceras pequeas y recibieron suturas simples, y muchos de ellos tambin recibieron un parche de
epipln. No hubo estudios que informaran de la reseccin laparoscpica de emergencia o la reparacin
laparoscpica de lceras grandes.
Cuando un patlogo est disponible, deben ser preparadas secciones congeladas a partir de tejido de biopsia para
evaluar mejor la naturaleza de las perforaciones gstricas (Recomendacin 2C).
Si un paciente tiene un tumor curable y es de una condicin clnica estable (sin shock sptico, peritonitis
localizada, u otras comorbilidades) el tratamiento ideal es una gastrectoma (total o subtotal) con diseccin de los
ganglios linfticos-D2. Para los pacientes con un tumor curable complicado por las malas condiciones subyacentes,
se recomienda una gastrectoma radical de dos etapas (primera etapa: reparacin simple, segunda etapa: la
gastrectoma electiva). Por el contrario, se recomienda la reparacin simple para los pacientes en mal estado
clnico con tumores no curables (Recomendacin 2C).
La ciruga es el tratamiento de eleccin en los casos de cncer gstrico perforado. En la mayora de los casos, un
carcinoma gstrico no se sospecha que es la causa de la perforacin antes de una laparotoma de emergencia, y el
diagnstico de malignidad se hace a menudo despus de un examen intra y post-operatorio. El tratamiento est
destinado tanto para gestionar la situacin de emergencia de la peritonitis y cumplir con las exigencias tcnicas de
intervencin oncolgica. La perforacin sola no afecta significativamente las tasas de supervivencia a largo plazo
despus de gastrectomas; de manera similar, las resecciones diferidas (es decir, dos etapas de gastrectoma radical)
no suelen afectar a la recuperacin a largo plazo.
La presencia de shock preoperatorio parece ser el factor pronstico ms importante que afecta negativamente a las
tasas de supervivencia post-operatorio despus de la ciruga para el cncer gstrico perforado.
Incluso en presencia de peritonitis concomitante, los pacientes con cncer gstrico perforado deben ser sometidos a
la reseccin gstrica; la nica excepcin a esta recomendacin se produce cuando un paciente est
hemodinmicamente inestable o tiene cncer inoperable.
La deteccin temprana y el tratamiento oportuno son esenciales para optimizar el manejo de los pacientes con
perforacin duodenal post colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE).
Los pacientes estables pueden ser manejados de forma conservadora. El momento de la ciruga tras el fracaso del
tratamiento conservador influye en gran medida en el resultado de los pacientes con perforacin duodenal postCPRE (Recomendacin 2C).
El uso de CPRE ha pasado de ser una herramienta de diagnstico para convertirse en una intervencin teraputica
usada principalmente en el tratamiento de trastornos pancreticobiliares. Varios estudios han informado de una
tasa elevada de perforacin relacionados con la CPRE, pasando de 0,3% a 1,0%. Las perforaciones duodenales
pueden ser retroperitoneales (tpicamente en la regin periampular por esfinterotoma) o intraperitoneales
(normalmente en la pared lateral siguiendo el pasaje endoscopio adyacente). Las perforaciones intraperitoneales
suelen ser grandes, y los pacientes afectados pueden requerir ciruga inmediata.
El diagnstico de perforaciones nosocomiales relacionadas con el procedimiento se realizan mediante la evaluacin
de los hallazgos clnicos, particularmente las imgenes radiogrficas con las exploraciones con contraste (De
preferencia TC). La presencia de aire retroperitoneal en el anlisis de TC no se correlaciona linealmente con la
gravedad de la condicin o la necesidad de ciruga.

Si hay alguna sospecha de perforacin, el cirujano debe diagnosticar rpidamente al paciente e iniciar de inmediato
el apoyo sistmico, incluyendo antibiticos de amplio espectro y reanimacin intravenosa. Despus del examen
clnico y radiogrfico, el mecanismo, el sitio y extensin de la lesin se debe tener en cuenta a la hora de seleccionar
un enfoque conservador o quirrgico.
A pesar del extenso aire retroperitoneal observado en el anlisis de TC, el tratamiento no quirrgico exitoso para las
perforaciones retroperitoneales relacionados con esfinterotoma es posible, siempre que el paciente se mantenga
estable. Por el contrario, si un paciente desarrolla dolor abdominal, se vuelve febril, o aparece a la exploracin en
estado crtico, el tratamiento quirrgico debe ser considerado para la reparacin o el drenaje, sobre todo en el caso
de pacientes de edad avanzada o con enfermedades crnicas que son menos capaces de resistir el estrs fisiolgico.
La intervencin quirrgica temprana a menudo facilita las subsiguientes estrategias de reparacin primarias, en
principio similar al cierre de perforaciones duodenales secundarias a las lceras duodenales. Una reparacin
demorada tras el tratamiento no quirrgico puede ser devastador y puede requerir el desvo duodenal y drenaje sin
la reparacin de la perforacin actual.
Varios nuevos mtodos de gestin por CPRE con perforacin inducida se han reportado en estudios recientes.
Algunos pacientes se han manejado con xito con un dispositivo de endoclipping; sin embargo, este procedimiento
es un tanto precario dado que el cierre adecuado requiere la inclusin de la capa submucosa de la pared intestinal,
lo que los clips no pueden garantizar de manera fiable. Los pacientes deben ser seleccionados cuidadosamente para
este procedimiento; el mtodo de recorte slo es apropiado para pacientes que cumplen los criterios para el
tratamiento conservador (como la ausencia de signos peritoneales) y que se presentan con pequeas perforaciones
bien definidas detectadas sin demora. La mayora de perforaciones pancreticobiliar y duodenales (70%) son
secundarias a intervenciones periampulares endoscpicas que se pueden tratar sin cirugia mediante el drenaje
nasogstrico, cobertura antibitica y apoyo nutricional.
Perforaciones de intestino delgado
Las perforaciones yeyunoileales son una fuente relativamente poco frecuente de peritonitis en los pases
occidentales en comparacin con las regiones menos desarrolladas, donde dichas perforaciones intestinales
contribuyen frecuentemente a una alta morbilidad y mortalidad.
Aunque la ciruga inmediata se correlaciona con mejores resultados clnicos, no hay acuerdo generalizado entre la
comunidad mdica con respecto al curso de accin quirrgico apropiado; los cirujanos abogan por una amplia
variedad de procedimientos, incluyendo el cierre simple, escisin en cua o reseccin segmentaria y anastomosis,
ileostoma, y anastomosis leo-transverso de lado a lado, despus de la reparacin primaria de la perforacin.
La ciruga es el tratamiento de eleccin para los pacientes con perforaciones de intestino delgado (Recomendacin
1A).
En el caso de pequeas perforaciones, se recomienda la reparacin primaria. Sin embargo, cuando se requiere la
reseccin, una anastomosis posterior no se ha demostrado que reduzca las tasas de morbilidad y mortalidad
postoperatorias. (Recomendacin 2B).
Slo los centros de tratamiento con cirujanos con experiencia en procedimientos laparoscpicos deben utilizar la
va laparoscpica (Recomendacin 2C).
La reparacin primaria de los intestinos perforados es preferible a la reseccin y a la anastomosis debido a la menor
tasa de complicaciones, aunque debe tenerse en cuenta que el resultado ptimo en estos casos puede ser atribuible
a la limitada lesin tisular de las perforaciones menores.
Los pacientes con lesiones malignas, intestinos necrticos, perforaciones asociadas a lesiones vasculares
mesentricas, o mltiples perforaciones contiguas no deben someterse a la reparacin primaria.

Durante la reseccin, se extirpa todo el segmento enfermo, dejando los extremos sanos y bien perfundidos para la
anastomosis. La tcnica utilizada para la enteroenterostoma (grapado o cosido a mano) parece tener poco impacto
en la tasa de complicaciones de la anastomosis.
La anastomosis intestinal primaria debe ser abordada con precaucin en presencia de peritonitis purulenta grave o
feculenta debido a las altas tasas de complicaciones graves.
Mientras que el manejo laparoscpico de perforaciones de intestino delgado se inform ampliamente en la
literatura publicada, no hubo estudios que compararan la laparoscopia con la ciruga abierta.
Entre las pequeas perforaciones intestinales, la perforacin ileal tifoidea sigue siendo una complicacin grave de la
enteritis tifoidea en muchos pases tropicales, con tasas de mortalidad de hasta el 20-40%. Adems, el aumento de la
incidencia de infecciones de S. typhi en pacientes con Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) se plantea la
posibilidad de resurgimiento de la fiebre tifoidea en el mundo desarrollado.
No hay meta-anlisis publicados sobre el tema de la perforacin ileal tifoidea. En un reciente estudio prospectivo, 53
pacientes consecutivos con perforacin tifoidea fueron tratados quirrgicamente; la tasa de morbilidad por esta
serie de procedimientos fue de 49,1%, y las complicaciones postoperatorias ms frecuentes fueron infeccin de la
herida, reapertura de la herida, abdomen abierto, abscesos intra-abdominales residuales, y las fstulas
enterocutaneas. La tasa de mortalidad fue de 15,1% y fue significativamente afectada por la presencia de mltiples
perforaciones, la contaminacin peritoneal severa y abdomen abierto (valor p <0.05, OR> 1).
Las tasas de morbilidad y mortalidad no dependen de la tcnica quirrgica, sino ms bien del estado general del
paciente, la virulencia de los patgenos, as como la duracin y el carcter de evolucin de la enfermedad anterior al
tratamiento quirrgico. Por tanto, es importante para proporcionar una buena gestin pre-operatoria, incluir la
resucitacin agresiva por medio de la hidratacin intravenosa y cobertura antibitica adecuada. Durante la ciruga,
un lavado abdominal minucioso es importante en los casos de supuracin abdominal grave. El tratamiento
quirrgico incluye cierre simple de la perforacin, la reseccin ileal, y leo-colostoma de lado a lado o ileostoma
transversal.
La reparacin primaria se debe realizar en los pacientes con sntomas menores y con resultados perioperatorios de
contaminacin fecal mnima de la cavidad peritoneal. En caso de una perforacin entrica, la reparacin temprana
suele ser ms eficaz que una ileostoma temporal dado que la reparacin es ms rentable y est libre de
complicaciones relacionadas con la ileostoma. Sin embargo, en los casos retardados, puede haber inflamacin
severa y edema del intestino, lo que resulta en un tejido friable que complica el manejo y la sutura del intestino. El
cierre primario de la perforacin es por lo tanto, propenso a tener filtraciones, que es la base etiolgica de la alta
incidencia de peritonitis fecal y fstulas fecales asociados con el procedimiento. Los cirujanos deben realizar una
ileostoma de proteccin para hacer frente a la peritonitis fecal y reducir las tasas de mortalidad en el plazo
inmediato. La ileostoma sirve para desviar, descomprimir, y exteriorizar, y al hacerlo, parece tener las tasas de
morbilidad y de mortalidad general ms bajos que otros procedimientos quirrgicos. La ileostoma es
particularmente til para los pacientes en estado crtico que se presentan tarde en el curso de la enfermedad,
cuando a menudo resulta ser un procedimiento que salva vidas.
Colecistitis aguda
Una colecistectoma laparoscpica es un tratamiento seguro y eficaz para la colecistitis aguda. (Recomendacin
1A).
La laparoscpia versus la colecistectoma abierta han sido ampliamente investigados. A partir de la dcada de 1990,
las tcnicas para el tratamiento laparoscpico de la vescula biliar inflamada eran giles y hoy la colecistectoma
laparoscpica se emplea en todo el mundo para el tratamiento de la colecistitis aguda.
Muchos ensayos prospectivos han demostrado que la colecistectoma laparoscpica es un tratamiento seguro y
eficaz para la colecistitis aguda.

Una colecistectoma laparoscpica temprana es un tratamiento seguro para la colecistitis aguda y generalmente
se traduce en menor tiempo de recuperacin y hospitalizacin en comparacin con las colecistectomas
laparoscpicas diferidas. (Recomendacin 1A).
El tiempo es quizs el factor ms importante en el tratamiento quirrgico de la colecistitis aguda biliar (AGC).
Las evidencias publicadas demuestran que, en comparacin con las colecistectomas laparoscpicas diferidas, las
colecistectomas laparoscpicas tempranas para tratar la colecistitis aguda reduce las tasas de recurrencia y la
longitud total de la estancia hospitalaria. Por tanto, una colecistectoma laparoscpica realizada con prontitud es el
medio ms rentable para el tratamiento de la colecistitis aguda.
En los ltimos aos, la comunidad mdica ha debatido los posibles factores de riesgo predictivos de conversin
perioperatoria a una colecistectoma abierta de un abordaje laparoscpico en casos de colecistitis aguda.
La evaluacin sistemtica de factores de riesgo para la conversin laparoscpica durante colecistectomas en
pacientes con colecistitis aguda puede ayudar a predecir las dificultades del procedimiento y optimizar las
estrategias quirrgicas de casos de alto riesgo.
Una colecistectoma laparoscpica tarda es quizs el factor predictivo de riesgo ms importante de conversin
laparoscpica a ciruga abierta durante una colecistectoma en los casos de colecistitis aguda.
En 2011, los investigadores publicaron un anlisis de los pacientes sometidos a colecistectoma laparoscpica de
urgencia (CL) para la colecistitis aguda basados en la base de datos prospectiva de la Asociacin de Ciruga
Laparoscpica y toracoscpica de Suiza. Los pacientes fueron agrupados segn el tiempo transcurrido entre el
ingreso hospitalario y la colecistectoma laparoscpica (da de admisin: d0, das posteriores de la hospitalizacin:
d1, d2, d3, d4 / 5, d 6). El retraso de CL dio lugar a los siguientes cambios en el resultado del paciente: tasas de
conversin significativamente ms altos (aumento del 11,9% en d0 al 27,9% en d 6, P <0,001), aumento de las
complicaciones postoperatorias (pasando de 5,7% a 13%, P <0,001 ), tasas de operacin de repeticin elevadas
(aumento de 0,9% a 3%, P = 0,007), y significativamente ms tiempo de hospitalizacin postoperatoria (p <0,001).
La colecistostoma percutnea se puede utilizar para tratar con seguridad y eficacia a los pacientes con colecistitis
agudas que no son elegibles para la ciruga abierta. Siempre que sea posible, las colecIstostomias percutneas
deben ir seguidas de colecistectomas laparoscpicas (Recomendacin 2C).
Han sido publicados estudios no aleatorizados que comparan los resultados clnicos de colecistostomias percutneas
y tradicionales. Actualmente no es posible hacer recomendaciones definitivas sobre colecistectomas percutneas
(PC) o colecistectomas tradicionales en pacientes de edad avanzada o en estado crtico con colecistitis aguda.
Siempre que sea posible, las colecistectomas percutneas deben ir seguidas de colecistectomas laparoscpicas.
Se realiz una bsqueda en la base de datos bibliogrfica sobre colecistectomas percutneas en la poblacin
anciana.
La intervencin exitosa se observ en el 85,6% de los pacientes con colecistitis aguda. Un total de 40% de los
pacientes tratados con PC colecistectomizados ms tarde, resultaron en una tasa de mortalidad del 1,96%. La tasa
global de mortalidad del procedimiento fue de 0,36%, pero las tasas de mortalidad a los 30 das fueron de 15,4% en
pacientes tratados con PC y el 4,5% en los tratados con una colecistectoma tradicional (P <0,001).
Recientemente, varios estudios han confirmado los efectos de colecistectomas en pacientes en estado crtico, los
pacientes de edad avanzada, y pacientes de alto riesgo quirrgico.
El diagnstico temprano de la perforacin de la vescula biliar y la intervencin quirrgica inmediata puede reducir
sustancialmente la morbilidad y mortalidad (Recomendacin 1C).

La perforacin de la vescula biliar es una forma poco frecuente de la enfermedad de la vescula biliar. El diagnstico
temprano de la perforacin de la vescula biliar y la intervencin quirrgica inmediata son de suma importancia en la
disminucin de las tasas de morbilidad y mortalidad asociadas a esta condicin.
La perforacin rara vez se diagnostica antes de la operacin. Una intervencin quirrgica retardada se asocia a tasas
de morbilidad y mortalidad elevadas, aumenta la probabilidad de ingreso en la UCI, y prolonga la hospitalizacin
post-operatoria.
Colangitis ascendente
La colangitis ascendente es una condicin potencialmente mortal que debe ser tratada de manera oportuna.
El tratamiento a tiempo, lo que incluye la cobertura adecuada de antibiticos, hidratacin, y la descompresin
biliar, es de suma importancia en el manejo de la colangitis aguda (Recomendacin 1A).
El drenaje biliar apropiado en pacientes con colangitis aguda depende de los hallazgos clnicos especficos, y este
procedimiento puede ser secundario a un tratamiento fallido anteriormente.
La colangitis vara grandemente en severidad, que van desde una forma leve que requiere antibiticos parenterales
a colangitis severa o supurativa, la cual requiere de un drenaje temprano de la va biliar para evitar mayores
complicaciones.
Estudios retrospectivos han mostrado que, hace 20-30 aos, cuando el drenaje biliar no estaba disponible, la tasa de
mortalidad de la colangitis aguda tratada conservadoramente fue extremadamente alta.
Teniendo en cuenta que el drenaje biliar de emergencia en pacientes con colangitis aguda no siempre es necesario y
factible, es muy importante una ciruga pronta y efectiva en pacientes de triaje, distinguiendo aquellos que
requieren de este procedimiento de urgencia de los que no lo necesitan.
En 2001, Hui et al. publicaron un estudio prospectivo al investigar criterios predictivos para la descompresin biliar
de emergencia para 142 pacientes con colangitis aguda. Una CPRE de emergencia se asoci con fiebre, una
frecuencia cardaca mxima superior a 100 latidos por minuto, la albmina menor de 30 g / L, bilirrubina superior a
50 mmol / L, y el tiempo de protrombina mayor de 14 segundos.
Hay 3 mtodos comunes que se utilizan para realizar un drenaje biliar: drenaje endoscpico, drenaje transheptico
percutneo y drenaje abierto.
El drenaje endoscpico de la va biliar es ms seguro y ms eficaz que el drenaje abierto (Recomendacin A).
El drenaje biliar endoscpico es un medio bien establecido de descompresin biliar en pacientes con colangitis aguda
causada por una enfermedad biliar maligna o benigna y asociada a obstruccin biliar.
Muchos estudios de series de casos retrospectivos han demostrado la eficacia del drenaje transheptico percutneo.
Las modalidades endoscpicas del drenaje biliar se favorecen actualmente sobre procedimientos percutneos,
debido a la reduccin de las tasas en complicaciones. Actualmente no hay PCA que comparen el drenaje
endoscpico y el drenaje percutneo. (Recomendacin 2C).
Actualmente, se han publicado slo estudios retrospectivos que comparan la seguridad y eficacia del drenaje
endoscpico y del drenaje biliar percutneo transheptico en el tratamiento de la colangitis supurativa aguda
obstructiva. Estos informes confirmaron la eficacia clnica del drenaje endoscpico, as como su capacidad para
facilitar la endoscopia o una posterior intervencin quirrgica.
El drenaje abierto slo debe realizarse en pacientes para los que el drenaje transheptico endoscpico o
percutnea ha fallado o est contraindicado (Recomendacin 2C).

Se prefiere el drenaje endoscpico para abrir el drenaje debido a la estancia ms corta de hospitalizacin y la rareza
de complicaciones graves, como la hemorragia intraperitoneal y peritonitis biliar.
Infecciones intraabdominales postoperatorias
Las peritonitis postoperatorias pueden ser una complicacin potencialmente mortal de la ciruga abdominal asociado
con altas tasas de mortalidad y de fracaso de rganos. El tratamiento de pacientes con peritonitis post-operatoria
requiere terapia de apoyo para la disfuncin de rganos, control de la fuente de la infeccin a travs de la ciruga y /
o drenaje, y terapia antimicrobiana intensa.
Las recomendaciones de tratamiento son de poco valor ya que los ensayos clnicos aleatorios que son
extremadamente difciles de realizar para esta patologa en particular, y por lo tanto, poca literatura relevante se
encuentra disponible sobre el tema.
El drenaje percutneo es el medio ptimo para el tratamiento de abscesos intra-abdominales postoperatorios
localizados cuando no hay signos de peritonitis generalizada (Recomendacin 2C).
Varios estudios retrospectivos en los campos de la ciruga y radiologa han documentado la eficacia de drenaje
percutneo en el tratamiento de abscesos intra-abdominales localizados postoperatorios.
Debe iniciarse el control de la fuente tan pronto como sea posible despus de la deteccin y el diagnstico de
peritonitis intraabdominal postoperatoria. Un control ineficaz de la fuente de sepsis se asocia con tasas de
mortalidad significativamente elevados (Recomendacin 1C).
La incapacidad para controlar la fuente sptica se asocia con un aumento significativo en la mortalidad del paciente.
La insuficiencia de rganos y / o posteriores re-laparotomas que se han retrasado por ms de 24 horas, dan como
resultado mayores tasas de mortalidad para los pacientes afectados por infecciones intra-abdominales postoperatorias.
Las pruebas fsicas y de laboratorio tienen un valor limitado en el diagnstico de sepsis abdominal. La tomografa
computarizada se caracteriza por ofrecer la mayor precisin diagnstica. Los primeras re-laparotomas parecen ser
los medios ms eficaces para el tratamiento de la peritonitis postoperatoria.
Re-laparotoma estratgica
En ciertos casos la infeccin puede conducir a una respuesta inmune excesiva y la sepsis puede progresar a sepsis
grave, shock sptico o sndrome de disfuncin multiorgnica (MODS).
En estos casos, los pacientes se ven gravemente desestabilizados por el shock sptico y es probable que experimente
un aumento de las tasas de complicaciones y de mortalidad.
Estos pacientes se benefician de un tratamiento quirrgico agresivo, una intervencin inmediata, y cirugas de
seguimiento sucesivas ("re-operaciones") y un mejor control de MODS activados por la infeccin intra-abdominal en
curso.
La decisin de si se realiza y cundo se realiza una re-laparotoma en casos de peritonitis secundaria es muy
subjetivo y basado en la experiencia profesional. Los mejores indicadores de infeccin en curso son los factores
indicativos de insuficiencia orgnica progresiva o persistente durante el anlisis de seguimiento temprano
postoperatorio.
Tres mtodos se emplean en la actualidad para la gestin local mecnica de la sepsis abdominal despus de una
laparotoma inicial:
(1) Abdomen abierto

(2) Re-laparotoma planificada


(3) Una re-laparotoma a pedido
Dada la capacidad del procedimiento para racionalizar los recursos sanitarios, reducir los costos mdicos
generales, y evitar la necesidad de nuevas re-laparotomas, se recomienda la re-laparotoma para los pacientes
con peritonitis severa. (Recomendacin 1A).
En 2007, van Ruler et al. publicaron un estudio clnico aleatorizado comparando estrategias planificadas y relaparotomas bajo demanda para los pacientes con peritonitis graves.
En este ensayo, se asignaron al azar un total de 232 pacientes con infecciones intra-abdominales (116 planificada y
116 a la carta).
En el grupo de re-laparotoma programada, los procedimientos se realizaron cada 36 a 48 horas despus siguiendo el
ndice de laparotomas por inspeccionar, drenaje, lavado y la realizacin de otras intervenciones abdominales
necesarias para hacer frente a la peritonitis residual o nuevos focos infecciosos.
En el grupo de re-laparotoma a pedido, estos procedimientos slo se realizaron para los pacientes que demostraron
un deterioro clnico o la falta de mejora que era probablemente atribuible a la patologa intra-abdominal persistente.
Los pacientes en el grupo de una re-laparotoma bajo pedido no mostraron una tasa significativamente menor de
efectos adversos en comparacin con los pacientes en el grupo de re-laparotoma planeada, pero s mostraron una
reduccin sustancial de posteriores laparotomas y los costos generales de atencin mdica.
El grupo bajo demanda incluy una estancia mediana ms corta en UCI (7 das para el grupo bajo demanda <11 das
para el grupo previsto, p = 0,001) y una duracin media de la hospitalizacin ms corta (27 das para el grupo bajo
pedido <35 das para el planeado grupo, p = 0,008). Los costos mdicos directos por paciente se redujeron en un
23% utilizando el enfoque a la carta.
Los miembros de nuestro panel de expertos subrayan, que la estrategia de una re-laparotoma a demanda no es una
opcin para todos los pacientes con peritonitis secundaria grave; es decir, la peritonitis secundaria por s sola no es
necesaria y suficiente para excluir automticamente otras alternativas. La decisin de implementar una estrategia a
demanda se basa en criterios contextuales y debe determinarse sobre una base caso por caso.
Para "ver y esperar " la gestin de los pacientes bajo demanda que requieren ciruga de seguimiento, las relaparotomas tempranas parecen ser el medio ms eficaz de tratar la peritonitis post-operatoria y el control de la
fuente sptico.
La insuficiencia de rganos y / o posteriores re-laparotomas retrasadas por ms de 24 horas se correlacionan con
mayores tasas de mortalidad para los pacientes afectados por infecciones intra-abdominales post-operatorias.
Decidir si desea o no realizar cirugas adicionales es sensible al contexto y depende del cirujano y de su experiencia
profesional; parmetros clnicos no reveladores estn disponibles.
Los resultados de un nico PCA son poco concretos, y por lo tanto, se necesitan ms estudios para definir mejor la
estrategia ptima de re-laparotoma.
El abdomen abierto sigue siendo una opcin viable para el tratamiento de la sepsis intra-abdominal. Los
beneficios de mantener un abdomen abierto incluyen la facilidad de la posterior exploracin, control de contenido
abdominal, menor riesgo de hipertensin intraabdominal y sndrome compartimental abdominal, y la
preservacin de la fascia para garantizar el cierre adecuado de la pared abdominal. Sin embargo, la exposicin
prolongada de vsceras abdominales puede dar lugar a complicaciones adicionales, incluyendo la infeccin, sepsis,
y formacin de fstulas (Recomendacin 1C).

El abdomen abierto es la forma tcnicamente ms sencilla de llevar a cabo un procedimiento de seguimiento


previsto.
El tratamiento abierto fue utilizado primero para tratar las infecciones intraabdominales graves y necrosis
pancretica.
Sin embargo, las complicaciones graves como la evisceracin, la formacin de fstulas, y el desarrollo de hernias
incisionales gigantes se observan con frecuencia en este procedimiento.
El cierre temporal del abdomen se puede lograr mediante el uso de gasas, apsitos auto-adhesivos de membrana
impermeables grandes, mallas, tanto absorbibles y no absorbibles, y los dispositivos de terapia de presin negativa.
En la actualidad, las tcnicas de presin negativa (TPN) se han convertido en el medio ms ampliamente utilizado de
cierre temporal de la pared abdominal.
En los ltimos aos, los procedimientos de abdomen abierto han aumentado dramticamente debido a la
racionalizacin de las tcnicas de "control de daos" en condiciones de peligro de la vida, el reconocimiento y el
tratamiento de la hipertensin intraabdominal y sndrome compartimental abdominal, e importantes hallazgos
clnicos en relacin con el manejo de la sepsis intra-abdominal severa.
Una comprensin ms completa de la fisiopatologa de las condiciones de abdomen abierto, as como el desarrollo
de nuevas tecnologas para el cierre de la pared abdominal temporal han mejorado la gestin y resultados de los
pacientes sometidos a este procedimiento.
La infeccin intra-abdominal severa es una condicin progresiva; pacientes afectados progresan de sepsis a sepsis
grave con disfuncin de rganos y en ltima instancia a un shock sptico.
Esta progresin paso a paso se caracteriza por una proinflamacin excesiva, lo que provoca la vasodilatacin,
hipotensin y depresin miocrdica. Estos efectos combinados con la activacin endotelial y coagulopata
intravascular difusa (DIC), provocan filtraciones endoteliales, shock celular, y la trombosis microvascular.
Exteriormente, las manifestaciones clnicas se caracterizan por shock sptico y MOF progresiva. En esta situacin, un
cirujano debe decidir si procede o no a realizar una laparotoma de "control de daos", proporcionando de este
modo un control del origen puntual y agresivo para frenar el impulso de diseminacin de la sepsis.
Las ventajas del abdomen abierto incluyen la prevencin del sndrome compartimental abdominal (SCA). En caso de
shock sptico, la reanimacin masiva con lquidos, edema intestinal y el cierre forzoso de una pared abdominal no
conforme, contribuye a la hipertensin intraabdominal (IAH). La presin intraabdominal elevada (IAP) afecta
negativamente a los procesos fisiolgicos pulmonares, cardiovasculares, renales, esplcnicos, y nervioso central. La
combinacin de IAH y otros factores de estrs fisiolgicos contribuye significativamente a ndices elevados de
morbilidad y mortalidad.
Varios estudios han investigado abdomen abierto en el contexto de las infecciones intra-abdominales, generando
gran inters y optimismo en la comunidad mdica.
Sin embargo, en 2007 un estudio aleatorizado compar abdomen abierto y cerrado "bajo pedido" en la gestin de la
peritonitis severa. El estudio fue terminado despus de la inclusin de slo 40 pacientes despus de reconocer las
desventajas clnicas claramente discernibles del grupo de abdomen abierto (55% y las tasas de mortalidad de 30%
para los procedimientos abiertos y cerrados, respectivamente). Cabe sealar que, en este estudio, el abdomen
abierto fue administrado exclusivamente con malla de polipropileno no absorbible y sin terapia de presin negativa.
Despus de la estabilizacin del paciente, los cirujanos deben tratar el cierre definitivo del abdomen
tempranamente. El cierre primario de la fascia puede ser posible cuando existe un riesgo mnimo de tensin
excesiva o la repeticin del IAH (Recomendacin 1C).
Cuando el cierre fascial temprano definitivo no es posible, se debe intentar el cierre progresivo cada vez que el
paciente vuelve para procedimientos posteriores.

Para los pacientes con grandes defectos fasciales persistentes, se sugiere que los cirujanos implementen un
puente con materiales biolgicos (Recomendacin 1C).
Despus de la estabilizacin del paciente, el objetivo primario es el cierre temprano y definitivo del abdomen para
reducir al mnimo las complicaciones asociadas con OA.
Para muchos pacientes, el cierre fascial primario puede ser posible dentro de unos pocos das de la operacin inicial.
En otros pacientes, a principios el cierre fascial definitivo no puede ser posible. En estos casos, los cirujanos deben
intentar el cierre progresivo, en el que se cierra el abdomen gradualmente cada vez que el paciente se somete a una
ciruga posterior.
Muchos mtodos de cierre fascial se han descrito en la literatura mdica. En muchos casos se logra el cierre
abdominal slo parcialmente, lo que resulta en grandes hernias de la pared abdominal que eventualmente requieren
reparacin quirrgica compleja y debilitante. En estos casos, se recomienda la reduccin de la malla biolgica.
El tratamiento antimicrobiano
El tratamiento antibitico inicial para las IIA es tpicamente de naturaleza emprica, porque el paciente necesita
atencin inmediata, y los datos microbiolgicos (cultivos y los resultados de sensibilidad) pueden requerir hasta 48
horas antes de que estn disponibles para un anlisis ms detallado.
Las IIA pueden ser tratadas ya sea con regmenes antimicrobianos individuales o mltiples en funcin de los
requisitos de rango de cobertura antimicrobiana.
Combinaciones de inhibidores Beta-lactmicos / beta-lactamasa mostraron actividad in vitro contra bacterias grampositivas, gram-negativas, y los organismos anaerobios y son opciones viables para el tratamiento emprico de las
IIA. Sin embargo, la creciente prevalencia de la resistencia anntibiotica de Enterobacteriaceae observada en las
infecciones adquiridas en la comunidad restringe el uso de este rgimen emprico a los pacientes que no estn en
riesgo de infeccin por estos microorganismos resistentes a los medicamentos.
En el pasado, a menudo se han utilizado cefalosporinas en el tratamiento de infecciones intra-abdominales. Entre las
cefalosporinas de tercera generacin, tanto los subgrupos con actividad limitada y fuerte contra Pseudomonas
aeruginosa (cefepima y ceftazidima) se han utilizado en conjunto con metronidazol para tratar las IIA. La
Enterobacteriaceae puede haber adquirido resistencia a cefalosporinas, mientras que tal resistencia es intrnseca en
los enterococos.
A la luz de la creciente prevalencia de enterobacterias productoras de BLEE, relacionados con el uso excesivo de las
cefalosporinas, el uso rutinario de estos antibiticos est totalmente desaconsejado.
El aztreonam es un antibitico beta-lactmicos sinttico parenteral y el primer monobactmico comercializado para
su uso clnico. El frmaco muestra potente actividad in vitro contra un amplio espectro de patgenos aerobios gramnegativos (incluyendo Pseudomonas aeruginosa), pero su uso rutinario no se recomienda debido a las presiones de
seleccin a favor de cepas resistentes, y por lo tanto comparte las mismas limitaciones asociadas con el uso de
cefalosporina.
Los carbapenemicos ofrecen un amplio espectro de actividad antimicrobiana contra patgenos aerobios y
anaerobios gram-positivos y gram-negativos (con la excepcin de cocos gram-positivos resistentes MDR). Durante
ms de 2 dcadas, los carbapenemicos se han considerado los agentes de "ltimo recurso" para las infecciones
resistentes a mltiples frmacos causadas por enterobacterias. En la ltima dcada, el mayor consumo de
carbapenem se ha asociado con un aumento en la aparicin de resistencia a carbapenem por la Enterobacteriaceae,
en particular Klebsiella pneumoniae.
La difusin reciente y rpida de carbapenemasas srica en Klebsiella pneumoniae (conocida como carbapenemasas
Klebsiella pneumoniae o KPC) se ha convertido en un tema de crucial importncia en los hospitales de todo el mundo.

Carbapenemicos del grupo 1 incluyen ertapenem, un carbapenemico administrado una vez al da que comparte la
actividad de imipenem y meropenem contra la mayora de las especies, incluidas las de patgenos productores de
beta-lactamasa de espectro extendido (BLEE), pero no es activo frente a especies de Pseudomonas y Enterococcus.
El grupo 2 incluye imipenem / cilastatina, meropenem y doripenem, que comparten actividad contra los bacilos
gramnegativos no fermentantivos. Los investigadores han informado que doripenem eleva ligeramente la actividad
in vitro contra algunas cepas de Pseudomonas en ensayos registrados.
Adems, dada que su penetracin en el tejido es excelente y tiene una fuerte actividad contra las bacterias gramnegativas aerobias, las fluoroquinolonas se han usado ampliamente en los ltimos aos para el tratamiento de IIA.
Tambin hay que sealar que todas las fluoroquinolonas son rpidas y casi completamente absorbidas desde el
tracto gastrointestinal.
Una combinacin de ciprofloxacina / metronidazol ha sido quizs el rgimen utilizado ms comnmente para IIA
complicada en los ltimos aos. La ltima de las quinolonas, la moxifloxacina, ha demostrado ser activa contra una
amplia gama de especies aerbicas gram-positivas y gram-negativas. En comparacin con la ciprofloxacina, la
moxifloxacina ha mejorado la actividad contra bacterias gram-positivas y tiene disminucin de la actividad contra las
bacterias gram-negativas. Entre las quinolonas, la moxifloxacina parece tambin ser eficaz contra Bacterioides
fragilis, lo que sugiere que el frmaco puede ser igualmente eficaz sin agentes antianaerbicos coadministrados. Sin
embargo, en los ltimos aos, la creciente incidencia de la resistencia de drogas entre los Enterobacteriaceae y
bacilos gramnegativos no fermentadores ha desalentado el uso del medicamento en regmenes empricos.
Los aminoglucsidos son particularmente activos contra las bacterias gram-negativas aerobias y actan de forma
sinrgica contra ciertos organismos gram-positivos. Son eficaces contra Pseudomonas aeruginosa, pero son
ineficaces contra las bacterias anaerbicas. Los aminoglucsidos pueden ser ptimos para el tratamiento de
abscesos o infecciones intra-abdominales debido a su baja penetracin en ambientes cidos.
La tigeciclina es una glicilciclina parenteral derivada de la minociclina. Es el primer representante de la clase
glicilciclina de agentes antibacterianos que se comercialicen para uso clnico.
Mientras que la tigeciclina no cuentan con actividad in vitro contra P. aeruginosa o P. mirabilis, sigue siendo una
opcin de tratamiento viable para IIA complicada debido a su actividad favorable in vitro contra organismos
anaerobios, enterococos, varias Enterobacteriaceae productoras de BLEE y carbapenemasas, especies de
Acinetobacter, y Stenotrophomonas maltophilia.
El uso de tigeciclina para tratar las IIA es particularmente til en vista de sus propiedades farmacocinticas nicas; el
frmaco se elimina por secrecin biliar activa y por lo tanto es capaz de establecer altas concentraciones fecales y
biliares.
Los cultivos de la zona de infeccin siempre se recomiendan para pacientes con infecciones asociadas a la salud o
con infecciones adquiridas en la comunidad con riesgo de patgenos resistentes. En estos pacientes, los agentes
patgenos causales y los patrones de resistencia relacionados no son fcilmente predecibles y, por tanto,
requieren un anlisis ms detallado (Recomendacin 1C).
Los resultados de los anlisis microbiolgicos son tiles en el diseo de estrategias teraputicas para los pacientes
para personalizar los tratamientos antibiticos y garantizar la cobertura antimicrobiana adecuada.
Aunque se ha documentado que los cultivos bacteriolgicos tienen poco impacto en el curso del tratamiento de
afecciones comunes como apendicitis, en esta era de los microorganismos prevalentes resistentes a los frmacos
implicados en las infecciones nosocomiales y adquiridas en la comunidad, la amenaza de la resistencia es una fuente
de gran preocupacin que no se puede ignorar.
En 2010, una revisin que se public para investigar el valor de cultivos de lquido peritoneal en los casos de
apendicitis. Todos los estudios incluidos que se centraban en que el uso de hisopos intra-peritoneales eran abiertos,
no aleatorizados y retrospectivos; adems, ofrecieron grupos de control incompletos y tcnicas no estandarizadas de
recoleccin de hisopos, y, por tanto, ofrecan un limitado poder estadstico con el que sugieran modificaciones a la

prctica quirrgica. Hasta que se disponga de datos de ensayos controlados de calidad metodolgica ms fiables, los
mdicos deben continuar con el uso de hisopos peritoneales, especialmente para los pacientes de alto riesgo.
Los cultivos deben ser tomados de muestras intra-abdominales durante los procedimientos de drenaje quirrgico o
intervencionista. Los cirujanos deben garantizar un volumen suficiente (un mnimo de 1 ml de lquido o tejido) antes
de enviar las muestras a un laboratorio clnico por medio de un sistema de transporte que maneje adecuadamente
las muestras a fin de no daar o comprometer su integridad.
El rgimen antimicrobiano emprico diseado depende de la gravedad de la infeccin subyacente, de los
patgenos que presuntamente estn involucrados, y de los factores de riesgo indicativos de los grandes patrones
de resistencia (Recomendacin 1B).
La prediccin de los agentes patgenos y los potenciales patrones de resistencia de una determinada infeccin
comienza por establecer si la infeccin es adquirida en la comunidad o asociada a la salud (nosocomial).
Los principales patgenos implicados en las infecciones intra-abdominales adquiridas en la comunidad son
Enterobacteriaceae, especies de Streptococcus, y anaerobios (especialmente B. fragilis).
En contraste, el espectro de microorganismos implicados en las infecciones nosocomiales es significativamente ms
amplio. En los ltimos 20 aos, la incidencia de las infecciones asociadas a la salud causadas por microorganismos
resistentes a los medicamentos ha aumentado dramticamente, probablemente en relacin con la escalada de los
niveles de exposicin a los antibiticos y el aumento de la frecuencia de pacientes con uno o ms factores
predisponentes, incluyendo un elevada gravedad de la enfermedad, edad avanzada, grado de disfuncin orgnica,
niveles bajos de albmina, mal estado nutricional, la inmunodepresin, la presencia de malignidad, y otras
comorbilidades.
Aunque la transmisin de organismos resistentes a mltiples frmacos se observa con mayor frecuencia en centros
de cuidados agudos, todos los establecimientos de salud se ven afectados por la aparicin de patgenos resistentes
a los frmacos.
En las ltimas dcadas, un aumento de la prevalencia de las infecciones causadas por patgenos resistentes a los
antibiticos, incluyendo el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, especies de Enterococcus resistentes a la
vancomicina, Pseudomonas aeruginosa resistentes al carbapenem, especies de Escherichia coli y Klebsiella
productoras de beta-lactamasa de espectro extendido (BLEE), especies de Acinetobacter resistentes a mltiples
frmacos, y especies de Cndida se ha observado, sobre todo en casos de infeccin intra-abdominal.
Para los pacientes con sepsis grave o shock sptico, la terapia antimicrobiana emprica administrada temprana y
correctamente puede tener un impacto significativo en el resultado, independientemente de la localizacin
anatmica de la infeccin.
Estos datos confirman los resultados de Rich et al. cuyo estudio observacional prospectivo de 180 pacientes
consecutivos con peritonitis generalizadas secundarias mostr una tasa de mortalidad significativamente ms alta
para pacientes en shock sptico (35% y 8% en los pacientes con y sin shock, respectivamente).
Las guas internacionales para el manejo de la sepsis grave y shock sptico (la campaa de sobreviviendo a la sepsis)
recomiendan administrar antibiticos por va intravenosa durante la primera hora de inicio de la sepsis severa y el
shock sptico y el uso de agentes de amplio espectro con una penetracin adecuada del presunto sitio de infeccin.
Adems, el rgimen antimicrobiano empleado debe ser reevaluado diariamente con el fin de optimizar la eficacia,
prevenir la toxicidad, minimizar el coste, y reducir las presiones de seleccin a favor de cepas resistentes.
Para asegurar la administracin eficaz y oportuna de la terapia antimicrobiana para los pacientes en estado crtico,
los mdicos deben considerar el estado fisiopatolgico e inmunolgico del paciente, as como las propiedades
farmacocinticas de los antibiticos utilizados (Recomendacin 1C).
En el caso de la sepsis abdominal, los mdicos deben ser conscientes de que la farmacocintica de la droga se puede
alterar de forma significativa en pacientes en estado crtico debido a la fisiopatologa de la sepsis. El "efecto de

dilucin", tambin conocido como el "fenmeno de tercera separacin," es muy importante para los agentes
hidrfilos. Se debe administrar las dosis ms altas que las de carga estndar de agentes hidrfilos tales como betalactmicos, aminoglucsidos y glicopptidos para garantizar una exposicin ptima en el sitio de la infeccin,
manteniendo un umbral teraputico que resista los efectos de la funcin renal.
Para los antibiticos lipfilos tales como las fluoroquinolonas y tetraciclinas, el "efecto de dilucin" en los fluidos
extracelulares puede ser mitigado durante la sepsis severa por la rpida redistribucin de medicamentos para el
intersticio del compartimento intracelular. A diferencia de las observaciones de la administracin subteraputica de
dosis estndar de antibiticos hidroflicos, las dosis estndares de antimicrobianos lipoflicoos suelen ser suficientes
para asegurar una carga adecuada, incluso en pacientes con sepsis grave o shock sptico.
Una vez lograda la carga inicial, se recomienda que los mdicos evalen de nuevo el rgimen antimicrobiano
diariamente, dado que se pueden producir cambios fisiopatolgicos que alteran significativamente la disposicin de
frmacos en pacientes crticamente enfermos.
La dosis de medicamentos excretados por va renal deben administrarse por debajo de lo normal en presencia de
insuficiencia renal, mientras que las dosis ms altas de lo normal de medicamentos excretados por va renal pueden
ser requeridos para una exposicin ptima en pacientes con hiperfiltracin glomerular.
Recomendacin de regmenes de dosificacin (de acuerdo con la funcin renal) de los antimicrobianos ms
utilizados que se excretan por va renal
Antibitico

Aumento

Normal

Piperacilina /
tazobatam

16/2 g q24 h CI o
3.375 Q6 h EI ms de
4 horas
500 mg q4 h o 250
mg q3 h ms de 3
horas de CI
1 g Q6 h durante 6
horas CI
ND
9 a 10 mg / kg q24 h b
20 mg / kg q24 h
600 mg q12 h o 400
mg Q8 h
500 mg q12 h
30 mg / kg q24 h IC
LD 12 mg / kg q12 h
durante 3 a 4
dosis; MD 6 mg / kg
q12 h

4 / 0,5 g Q6 h

Moderadamente
deteriorado
3 / 0,375 g Q6 h

500 mg Q6 h

250 mg Q6 h

500 mg Q6 h

250 mg Q6 h

1 g q24 h
7 mg / kg q24 h
15 mg / kg q24 h
400 mg q12 h

1 g q24 h
7 mg / kg q36-48 h
15 mg / kg q36-48 h b
400 mg q12 h

750 mg q24 h
500 mg Q6 h
LD 12 mg / kg q12 h
durante 3 a 4
dosis; MD 4 a 6 mg /
kg q12 h

500 mg q24 h
500 mg q12 h
LD 12 mg / kg q12 h
durante 3 a 4
dosis; MD 2 a 4 mg /
kg q12 h

Imipenem

Meropenem
Ertapenem
Gentamicina
amikacina
Ciprofloxacina
levofloxacina
Vancomicina
Teicoplanina

El enfoque teraputico llevado a cabo por los mdicos, deben tener en cuenta la actividad de los antimicrobianos
empleados.
Los antibiticos como quinolonas, daptomicina, tigeciclina, aminoglucsidos, polienes y equinocandinas dependen
de la actividad de la concentracin de exposiciones; como tal, la dosis debe ser administrada una vez al da (o con los
posibles administraciones diarias ms bajas) a fin de lograr los picos de niveles plasmticos.
Los beta-lactmicos, glicopptidos, oxazolidinonas y azoles tienen actividad en funcin del tiempo de exposicin y de
la actividad bactericida ptima cuando las concentraciones de drogas se mantienen por encima de la concentracin
mnima inhibitoria (MIC).

La eficacia de los agentes antibacterianos dependientes del tiempo en pacientes gravemente enfermos est
relacionada principalmente con el mantenimiento de las concentraciones supra-inhibidor, y por lo tanto la
dosificacin diaria mltiple puede ser apropiada.
Para estos medicamentos, la infusin intravenosa contnua asegura la mayor concentracin estable de dosis bajo las
mismas restricciones y por lo tanto puede ser el medio ms eficaz de maximizar la exposicin farmacodinmica.
Para los pacientes con infecciones intra-abdominales adquiridas en la comunidad (IIA-AC), se prefieren los agentes
con un espectro de actividad ms estrecho. Sin embargo, si los pacientes con IIA-AC tienen una exposicin previa a
antibiticos o comorbilidades graves que requieren tratamiento antibitico concurrente, la cobertura de un
agente anti productor de BLEE puede ser justificado. Por el contrario,en los pacientes con infecciones asociadas a
la salud, se prefieren los regmenes antimicrobianos con espectros ms amplios de actividad (Recomendacin 1B).
En el contexto de las infecciones intra-abdominales, el principal problema de la resistencia se plantea por
Enterobacterias productoras de BLEE, que son alarmantemente frecuente en las infecciones nosocomiales y se
observan con frecuencia en las infecciones adquiridas en la comunidad, aunque en menor medida.
El Estudio de Monitoreo de Tendencias en Resistencia Antimicrobiana (SMART) supervisa la actividad de los
antibiticos contra las infecciones intra-abdominales por aerbios gram-negativos. Hawser et al. reporto niveles de
susceptibilidad de patgenos intra-abdominales clave en Europa en 2008 y seal que el nmero de opciones de
tratamiento viables disponibles para el tratamiento emprico de las infecciones intra-abdominales haba cado
drsticamente.
Aunque una variedad de factores pueden aumentar el riesgo de seleccin de productores de BLEE, los factores de
riesgo ms importantes son la exposicin previa a antibiticos (en particular las cefalosporinas de tercera
generacin) y comorbilidades que requieren terapia antibitica concurrente.
En un estudio publicado por Ben-Ami et al, los investigadores evaluaron los factores de riesgo para los pacientes no
hospitalizados que aumentaron la susceptibilidad a las infecciones productoras de BLEE; los datos del estudio fueron
elaborados a partir de 6 centros de tratamiento en Europa, Asia, y Amrica del Norte.
Se analizaron un total de 983 aislamientos especficos del paciente; 890 [90,5%] fueron Escherichia coli ; 68 [6,9%]
eran especies de Klebsiella; y 25 [2,5%] fueron Proteus mirabilis . En general, 339 [34,5%] de los aislados observados
eran productores de BLEE. Los factores de riesgo significativos identificados por el anlisis multivariado incluyeron la
exposicin reciente a los antibiticos, la residencia en centros de atencin a largo plazo, hospitalizacin reciente y
edad mayor de 65 aos. Adems, los hombres parecen ser ms propensas a estas infecciones que las mujeres.
Sin embargo, el 34% de los aislamientos de productores de BLEE analizados se tomaron de pacientes sin exposicin
reciente de casas de salud.
Las bacterias que producen carbapenemasas de Klebsiella pneumoniae (KPCS) estn emergiendo rpidamente como
una fuente importante de infecciones resistentes a mltiples frmacos en todo el mundo. La reciente aparicin de la
resistencia a carbapenmicos entre enterobacterias representa una amenaza considerable para los pacientes
hospitalizados.
Adems de hidrolizar carbapenemicos, las cepas productoras de KPCs son a menudo resistentes a una variedad de
otros antibiticos, y por lo tanto el tratamiento eficaz de estos patgenos verstiles y resistentes se ha convertido en
un reto importante para los mdicos en los centros de atencin aguda.
Bacterias productoras de KPC se han vuelto comunes en las infecciones nosocomiales, especialmente en pacientes
con exposicin previa a los antibiticos.
Adems, la Pseudomona aeruginosa y el Acinetobacter baumannii han mostrado tasas alarmantes de aumento de la
resistencia a una variedad de antibiticos en los hospitales y centros de salud en todo el mundo. Ambas especies son
intrnsecamente resistentes a varios medicamentos y podran adquirir resistencias adicionales a otros agentes
antimicrobianos importantes.

Aunque actualmente no hay datos disponibles de apoyo, la cobertura de P. aeruginosa es slo general, se
recomienda para los pacientes con infecciones intraabdominales nosocomiales, a pesar del hecho de que, en
determinadas subpoblaciones, una inexplicablemente alta prevalencia de Pseudomonas aeruginosa se han
documentado en asociacin con apendicitis adquirida en la comunidad, lo que puede complicar el tratamiento
antibitico emprico.
Entre las bacterias grampositivas multirresistentes, el enterococo siguen siendo un desafo considerable.
La cobertura emprica de enterococos generalmente no se recomienda para los pacientes con IIA adquirida en la
comunidad. Los estudios han demostrado que la cobertura contra enterococos ofrece poco beneficio teraputico
para los pacientes con infecciones adquiridas en la comunidad.
En el contexto de las IIA adquiridas en la comunidad, la terapia antimicrobiana para enterococos se debe considerar
en los pacientes inmunodeprimidos, pacientes con cardiopata valvular o con materiales protsicos, y los pacientes
crticamente enfermos para los que la terapia antimicrobiana emprica tiene un impacto significativo en el resultado
clnico.
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) es otro patgeno nosocomial grampositivos resistente a
mltiples frmacos conocido por causar morbilidad grave y mortalidad en todo el mundo.
Aunque MRSA adquirida en la comunidad ha sido reportado en otros lugares, no hay estudios que han documentado
sistemticamente MRSA en infecciones intra-abdominales adquiridas en la comunidad.
Los pacientes con infecciones intraabdominales nosocomiales no deben ser tratados empricamente por MRSA a
menos que el paciente tenga antecedentes de infecciones por este microorganismo o existan razones para creer que
la infeccin se asocia con MRSA.
Apndices 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 de la lista de regmenes recomendados antimicrobianos.
Se recomienda la terapia antifngica emprica para las especies de Cndida en pacientes con infecciones
nosocomiales y en los pacientes crticamente enfermos con infecciones adquiridas en la comunidad. Se
recomienda un rgimen de equinocandina para los pacientes crticamente enfermos con infecciones nosocomiales
(Recomendacin 1B).
Aunque el perfil epidemiolgico de las especies de Cndida an no se ha definido en el contexto de la peritonitis
nosocomial, su presencia es clnicamente significativa y por lo general se asocia con un mal pronstico.
La terapia antifngica emprica para las especies de Cndida por lo general no se recomienda para los pacientes con
infecciones intra-abdominales adquiridas en la comunidad, con la notable excepcin de los pacientes recientemente
expuestos a antimicrobianos de amplio espectro y pacientes inmunocomprometidos (debido a la neutropenia o la
administracin concomitante de agentes inmunosupresores, tales como glucocorticosteroides, agentes
quimioteraputicos, e inmunomoduladores).
Sin embargo, teniendo en cuenta la alta tasa de mortalidad de la peritonitis relacionados con Cndida, y dado el mal
resultado que podra resultar de la terapia antimicrobiana inadecuada para los pacientes crticamente enfermos, se
recomienda la cobertura antifngica para estos pacientes.
En 2006, Montravers et al. public un estudio retrospectivo, de casos y controles realizado en pacientes crticos
ingresados en 17 unidades de cuidados intensivos (UCI) francs.
El estudio demostr un aumento de la tasa de mortalidad en los casos de peritonitis nosocomial en el que los
aislamientos haba sido identificados hongos (48% y 28% para las tasas de mortalidad para el grupo de peritonitis
por hongos y el de control, respectivamente p <0,01). Sitios del tracto gastrointestinal superior y la identificacin
positiva de las especies de Cndida no se identificaron como variables independientes predictivas de mortalidad
para los pacientes con peritonitis nosocomial.

Recientemente, Montravers et al. public los resultados de un estudio prospectivo, no intervencionista que
involucra 271 pacientes ingresados en la UCI de adultos con infecciones por Cndida invasora que recibieron
tratamiento antimictico sistmico; los autores informaron una tasa de mortalidad del 38% en una cohorte
prospectiva de 93 pacientes ingresados en la UCI con peritonitis por cndida.
Teniendo en cuenta los resultados de estos estudios, la inclusin de un medicamento anticandida en regmenes
empricos para IIA nosocomiales parece apropiado.
Las guias Pappas IDSA recientemente publicadas para el tratamiento de la candidiasis invasiva no dedican un
apartado especfico para la peritonitis por Cndida. Sin embargo, el uso de equinocandinas generalmente se
recomienda como tratamiento emprico de primera lnea para pacientes en estado crtico, mientras que el fluconazol
se recomienda generalmente para condiciones menos severas.
La aplicacin de estas tendencias en las IIA, recomiendan el uso de equinocandinas como tratamiento de primera
lnea en casos de IIA nosocomial severa.
El conocimiento de los mecanismos de secrecin de antibiticos en la bilis es til en el diseo del rgimen
teraputico ptimo para los pacientes con infecciones biliares relacionadas con intraabdominales
(Recomendacin 1C).
Las bacterias ms frecuentemente aislados en las infecciones biliares son Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae,
aerobios gram-negativos, as como ciertos anaerobios, particularmente Bacteroides fragilis. Teniendo en cuenta que
la patogenicidad de enterococos en las infecciones del tracto biliar sigue siendo poco clara, no se recomienda la
cobertura especfica contra estos microorganismos de forma rutinaria.
La eficacia de los antibiticos en el tratamiento de infecciones biliares depende en gran medida del nivel teraputico
de las concentraciones del frmaco.
La comunidad mdica ha debatido el uso de antimicrobianos con una penetracin biliar eficaz para hacer frente a las
infecciones biliares. Sin embargo, no hay evidencia clnica o experimental disponible para apoyar la recomendacin
de los antimicrobianos con penetracin biliar para estos pacientes. Otros factores importantes incluyen la potencia
antimicrobiana de los compuestos individuales y el efecto de la bilis en la actividad antibacteriana.
Si no hay signos de leucocitosis persistente o fiebre, el tratamiento antimicrobiano de las infecciones intraabdominales deben ser corta para los pacientes que muestran una respuesta positiva al tratamiento
(Recomendacin 1C).
Un enfoque basado en terapia antimicrobiana implica tanto la optimizacin de la terapia emprica y frenar el uso
excesivo de antimicrobianos para reducir la presin selectiva que favorece la resistencia a frmacos.
El acortamiento de la duracin de la terapia antimicrobiana en el tratamiento de infecciones intra-abdominales es
una estrategia importante para la optimizacin de la atencin al paciente y reducir la propagacin de la resistencia a
los antimicrobianos.
La duracin ptima del tratamiento antibitico para las infecciones intra-abdominales ha sido ampliamente
debatido.
Duraciones ms cortas de tratamiento han demostrado ser tan eficaces como la de mayor duracin para muchas
infecciones comunes. Un ensayo aleatorizado doble ciego prospectivo, que comparo regmenes de 3 y 5 das de
ertapenem en 111 pacientes con infecciones intra-abdominales adquiridas en la comunidad inform tasas de
curacin y erradicacin similares (93% vs 90% y 95% frente a 94% para los regmenes de 3 y> 5 das,
respectivamente).
Los estudios han demostrado una baja probabilidad de recurrencia de infeccin o fracaso del tratamiento cuando la
terapia antimicrobiana se interrumpe en pacientes con infeccin intra-abdominal complicada que ya no muestra
signos de infeccin.

Lennard et al. compararon los resultados postoperatorios en 65 pacientes con sepsis intra-abdominal con o sin
leucocitosis y fiebre en la conclusin de la terapia antimicrobiana. Los pacientes con sepsis intra-abdominal con
riesgo de infeccin postoperatoria eran los que estaban sin fiebre y con leucocitosis persistente o los que se
quedaron febriles despus de que se suspendieran los antibiticos.
Hedrick et al. analizaron en retrospectiva, la relacin entre la duracin de la terapia con antibiticos y las
complicaciones infecciosas (por ejemplo, infeccin recurrente por el mismo organismo o foco infeccioso renovado
en el mismo sitio anatmico). En el estudio, 929 pacientes con infecciones intra-abdominales asociados con fiebre o
leucocitosis fueron clasificados en cuartiles en funcin de la duracin total de la terapia con antibiticos o la
duracin del tratamiento tras una resolucin de la fiebre y leucocitosis. Los tratamientos ms cortos de antibiticos
se asociaron con complicaciones comparables o menores que la terapia prolongada.
Estos resultados sugieren que la terapia antimicrobiana para tratar las infecciones intra-abdominales deben
acortarse para los pacientes que han demostrado una respuesta positiva al tratamiento, que no muestran signos de
leucocitosis persistente o fiebre, y son capaces de reanudar una dieta oral.
CONCLUSIONES
A pesar de los avances en el diagnstico, la ciruga y la terapia antimicrobiana, las tasas de mortalidad asociadas con
infecciones intra-abdominales complicadas siguen siendo excesivamente altas.
Las guas WSES representan una contribucin sobre este tema debatido por especialistas de todo el mundo.
Apndice 1 El tratamiento antimicrobiano para IIA extra-biliar adquirida en la comunidad en pacientes estables,
no crticos que presentan factores de riesgo asociada a BLEE (recomendaciones WSES)
IIA extra-biliar adquirida en la comunidad
Pacientes estables, no crticos
No hay factores de riesgo para BLEE
Amoxicilina / clavulnico
Indicaciones: 2,2 g cada 6 horas (2 horas tiempo de infusin)
O (en el caso de los pacientes alrgicos a los beta-lactmicos):
CIPROFLOXACINA
Indicaciones: 400 mg cada 8 horas (30 minutos de tiempo de infusin)+METRONIDAZOLE
Indicaciones: 500 mg cada 6 horas (1 hora de tiempo de infusin)
Apndice 2 La terapia antimicrobiana para IIA extra-biliar adquirida en la comunidad en pacientes estables, no
crticos que presentan factores de riesgo asociada a BLEE (recomendaciones WSES)
IIA extra-biliar adquirida en la comunidad
Pacientes estables, no crticos
Factores de riesgo asociado a BLEE
ERTAPENEM
Indicaciones: 1 g cada 24 horas (2 horas tiempo de infusin)
O
TIGECICLINA
Indicaciones: LD 100 mg y luego 50 mg cada 12 horas
Apndice 3 la terapia antimicrobiana para IIA extra-biliar adquirida en la comunidad en pacientes crticamente
enfermos que presentaban ningn factor de riesgo asociado BLEE (recomendaciones WSES)
IIA extra-biliar adquirida en la comunidad
Pacientes crticos ( Sepsis Severa)
No hay factores de riesgo para BLEE
Piperacilina / tazobactam
Indicaciones: 02.08 g LD entonces 16/4 g / da mediante infusin continua o 4,5 g cada 6 horas (4 horas tiempo de
infusin)
Apndice 4 El tratamiento antimicrobiano para IIA extra-biliar adquirida en la comunidad en pacientes
crticamente enfermos que presentan factores de riesgo asociado a BLEE (recomendaciones WSES)

IIA adquirida en la comunidad


Pacientes crticos ( Sepsis Severa)
Factores de riesgo de BLEE asociado
Meropenem
Indicaciones: 500 mg cada 6 horas (6 horas tiempo de infusin)
O
IMIPENEM
Indicaciones: 500 mg cada 4 horas (3 horas tiempo de infusin)
+/FLUCONAZOLE
Indicaciones: LD 600 mg y luego 400 mg cada 24 horas (2 horas tiempo de infusin)
Apndice 5 El tratamiento antimicrobiano para IIA biliar en pacientes estables, no crticos que presentan factores
de riesgo asociado a BLEE (recomendaciones WSES)
IIA Biliar adquirida en la comunidad
Pacientes estables, no crticos
No hay factores de riesgo para BLEE
Amoxicilina / clavulnico
Indicaciones: 2,2 g cada 6 horas (2 horas tiempo de infusin)
O (en el caso de los pacientes alrgicos a los betalactmicos)
CIPROFLOXACINA
Indicaciones: 400 mg cada 8 horas (30 minutos de tiempo de infusin)
+
METRONIDAZOLE
Indicaciones: 500 mg cada 6 horas (1 hora de tiempo de infusin)
Apndice 6 La terapia antimicrobiana para las IIA biliares en pacientes estables, no crticos que presentan factores
de riesgo asociado a BLEE (recomendaciones WSES)
IIA biliar adquirida en la comunidad
Pacientes estables, no crticos.
Factores de riesgo para BLEE
TIGECICLINA
Indicaciones: LD 100 mg y luego 50 mg cada 12 horas (2 horas tiempo de infusin)
Apndice 7 El tratamiento antimicrobiano de las IIA biliares en pacientes crticamente enfermos que presentaban
ningn factor de riesgo asociado a BLEE (recomendaciones WSES) IIA biliar adquirida en la comunidad
Pacientes crticos ( Sepsis Severa)
No hay factores de riesgo para BLEE
Piperacilina / tazobactam
Indicaciones: 02.08 g LD entonces 16/4 g / da mediante infusin continua o 4,5 g cada 6 horas (4 horas tiempo de
infusin)
Apndice 8 El tratamiento antimicrobiano de las IIA biliares en los pacientes crticos que presentan factores de
riesgo asociado a BLEE (recomendaciones WSES)
IIA biliar adquirida en la comunidad
Pacientes gravemente enfermos (sepsis severa)
Factores de riesgo para BLEE
PIPERACILINA
Indicaciones: 8 g por LD a continuacin 16 g en perfusin continua o 4 g cada 6 horas (4 horas tiempo de infusin)
+ TIGECICLINA
Indicaciones: LD 100 mg y luego 50 mg cada 12 horas (2 horas tiempo de infusin)
+/- FLUCONAZOLE
Indicaciones: LD 600 mg y luego 400 mg cada 24 horas (2 horas tiempo de infusin)
Apndice 9 El tratamiento antimicrobiano para la IIA nosocomial en pacientes estables, no crticos
(recomendaciones WSES)
IIA adquirida en el hospital

Pacientes estables, no crticos (<Sepsis Severa)


Factores de riesgo de patgenos resistentes a mltiples frmacos
PIPERACILINA
Indicaciones: 8 g por LD a continuacin 16 g en perfusin continua o 4 g cada 6 horas (4 horas tiempo de infusin)
+ TIGECICLINA
Indicaciones: LD 100 mg y luego 50 mg cada 12 horas (2 horas tiempo de infusin)
+ FLUCONAZOLE
Horario diario: 600 mg LD luego 400 mg cada 24 horas (2 horas tiempo de infusin)
Apndice 10 La terapia antimicrobiana para IIA nosocomial en pacientes crticamente enfermos.
(recomendaciones WSES)
IIA extra-biliar adquirida en el hospital
Pacientes crticos ( SEPSIS SEVERA)
Factores de riesgo de patgenos resistentes a mltiples frmacos
PIPERACILINA
Indicaciones: 8 g por LD a continuacin 16 g en perfusin continua o 4 g cada 6 horas (4 horas tiempo de infusin) +
TIGECICLINA
Indicaciones: LD 100 mg y luego 50 mg cada 12 horas (2 horas tiempo de infusin) +Equinocandina
caspofungina (70 mg LD, luego 50 mg diarios),
anidulafungina (200 mg LD, luego 100 mg diarios),
micafungina (100 mg diarios)
O
Meropenem
Indicaciones: 500 mg cada 6 horas (6 horas tiempo de infusin)
IMIPENEM
Indicaciones: 500 mg cada 4 horas (3 horas tiempo de infusin)
Doripenem
Horario diario: 500 mg cada 8 horas (4 horas tiempo de infusin)
+ TEICOPLANIN
Indicaciones: LD 12 mg / kg / 12 h durante 3 dosis despus de 6 mg / kg cada 12 horas (con correcciones TDM /
Ajustes - diana PD 20-30 mg / L)
+ Equinocandina
caspofungina (70 mg LD, luego 50 mg diarios),
anidulafungina (200 mg LD, luego 100 mg diarios),
micafungina (100 mg diarios)
G