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Hematologie
Collge National des Enseignants de Mdecine Interne
Pr. Michel Pavic, Pr. Patrick Grome
2013
Objectifs spcifiques
Anmies
Connatre la dure de vie des globules rouges, des polynuclaires neutrophiles, des plaquettes.
noncer le critre biologique qui, en fonction de l'ge et du sexe, dfinit en pratique une anmie.
noncer les signes cliniques du syndrome anmique et les lments de tolrance d'une anmie.
noncer les mcanismes physiopathologiques des anmies.
Enumrer et savoir indiquer et interprter les examens ncessaires pour prciser les mcanismes
des anmies non microcytaires et leurs tiologies.
Conduire les investigations tiologiques devant une anmie ferriprive chez l'adulte selon l'ge et le
sexe.
Enoncer les causes principales des anmies macrocytaires.
Enumrer et savoir interprter les examens ncessaires pour prciser les mcanismes des anmies
microcytaires et leurs tiologies.
Autres cytopnies
Connatre les limites des valeurs absolues de l'hmogramme normal en fonction de l'ge, du sexe et
de l'ethnie.
Enoncer les manifestations cliniques qui doivent faire suspecter une agranulocytose.
Dfinir une pancytopnie.
Connatre la fausse thrombopnie l'EDTA.
Dfinir une thrombopnie et prciser les facteurs de risque hmorragique.
Enoncer l'intrt du mylogramme dans l'exploration d'une thrombopnie.
Enoncer les principaux mcanismes des thrombopnies.
Enoncer les principales tiologies des thrombopnies priphriques.
Hmostase
Aires cervicales
Ganglions sous mentonnier, sous maxillaire, parotidien, pr-tragien, mastodien, occipital, cervical
antrieur, sus-calviculaire, cervical postrieur.
Ces ganglions drainent le territoire cutan de la face, du cuir chevelu et toute la sphre ORL.
Figure 1 : Aires cervicales
Aires sus-claviculaires
Drainent le mdiastin et, pour le creux sus-claviculaire gauche, les viscres sous-diaphragmatiques
(ganglion de Troisier, habituellement tmoins d'une tumeur intra abdominale).
Figure 6 : Ganglion de Troisier
Aires axillaires
Drainent les membres suprieurs, la paroi thoracique et le sein.
Examen : le patient est assis ou debout, son bras est dans l'axe du thorax, avec un degr de flexion
indiffrent. Il est important de noter que le bras ne doit jamais tre en abduction. L'examinateur racle la paroi
thoracique de haut en bas.
Figure 7 : Aires axilaires
Aires pitrochlennes
Drainent les avant-bras et les mains.
Examen : Le sujet a le coude flchi, on palpe la gouttire situe entre le biceps et le triceps, environ 3 cm
au-dessus de l'pitrochle.
Figure 9 : Aires pitrochlennes
1.2. Interrogatoire
Il permet d'orienter l'enqute tiologique et prcise :
l'ge,
les antcdents,
la profession,
les traitements mdicamenteux,
les prises ventuelles de toxiques (alcool, tabac, drogue...),
le mode de vie et les habitudes sexuelles,
les infections rcentes,
les contacts avec des animaux,
le mode d'apparition des adnopathies,
les signes fonctionnels locaux ou rgionaux (douleurs, caractre pulsatile, dysphagie...),
les signes gnraux (fivre, amaigrissements, sueurs nocturnes, asthnie, anorexie, prurit).
L'atteinte ganglionnaire peut tre isole (un seul territoire ganglionnaire atteint ou plusieurs territoires
correspondant une mme zone de drainage).
Elle peut tre multiple (plusieurs territoires ganglionnaires atteints pour des zones de drainage
diffrentes).
L'atteinte isole correspond le plus souvent une pathologie locorgionale et l'ateinte multiple une
maladie gnrale.
Taille des adnopathies (en cm), consistance (ferme, rnitente, dure...), sensibilit ou non et mobilit
par rapport la peau :
Des ganglions volumineux, fermes ou durs, indolores, non inflammatoires, peu mobiles ou fixs par
rapport la peau sont en faveur d'une affection maligne.
A l'inverse, des ganglions mobiles, douloureux, de petites tailles sont plus volontiers d'origine
infectieuse.
La constatation de ganglions de petites tailles n'est pas toujours pathologique. Ainsi la prsence de
ganglions infracentimtriques en rgion inguinale est frquente et physiologique. Des petits
ganglions axillaires peuvent s'observer chez le travailleur manuel. Des microadnopathies multiples
(en particulier cervicales) sont frquentes chez l'enfant ou l'adolescent (exposition antignique
multiple).
La prsence de ganglions pitrochlens et/ou poplits est toujours pathologique.
Cervical : lipome, goitre ou nodule thyrodien, pathologie des glandes salivaires, tumeur du
glomus...
Cervicales : face, cuir chevelu, lvres, voies aro-digestives suprieures, thyrode, glandes
salivaires.
Sus-claviculaires : lexamen clinique est le plus souvent ngatif car les organes drains sont intrathoraciques ou intra-abdominaux.
2. Examen de la rate
La rate normale mesure 12 x 7 cm.
Figure 11 : La rate
La splnomgalie
La splnomgalie correspond une hypertrophie splnique ce qui est toujours pathologique chez ladulte.
Elle peut rpondre de 4 mcanismes diffrents :
Stimulation immunitaire intense :
- Infection bactrienne, parasitaire ou virale svre.
Majoration de la fonction macrophagique de la rate :
- La rate est riche en macrophage et monocytes (rle entre autre dans la destruction et llimination des
cellules sanguines anormales).
Exemple : anmies hmolytiques, thrombopnies priphriques
Hypertension portale :
- La rate est draine par le systme porte.
- En cas dobstacle sur lcoulement du sang portal : hypertrophie congestive de la rate (ex : cirrhose
du foie)
Tumeurs bnignes ou malines de la rate :
- Tumeurs bnignes : kystes (ex : kyste hydatique)
- Tumeurs malignes : lymphome, maladie de Hodgkin ou mtastase dune tumeur solide
Figure 13 : Splnomgalie : elle peut tre minime, juste palpable (1 2 cm de dbord), modre (3
10 cm) ou massive (> 10 cm)
Comme le montre le film ci-dessous, l'examinateur peut aussi se mettre gauche et la tte du patient,
main plat sur la paroi thoracique, les doigts en crochets en rgion sous costale. On demande au patient
dinspirer profondment. En cas de splnomgalie le ple infrieur vient buter conte les doigts de
lexaminateur car la rate est mobile linspiration. Son bord antro-interne crnel est caractristique.
A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.
L'hmatocrite
Il s'agit de la rpartition (exprime en %) des globules rouges par rapport au plasma, la quantit de globules
blancs et de plaquettes ne rentrant pas en ligne de compte car en quantit trs petite). Lorsque l'hmatocrite
est gal 40%, cela signifie que 100 ml de sang contient 40 ml de globules rouges et 60ml de plasma).
Les valeurs normales sont :
Le schma suivant explique les erreurs d'interprtation possible de l'hmatocrite en fonction de la quantit
de plasma (en saumon sur le schma). En rouge, la quantit de globules rouges. L'hmatocrite doit donc
tre interprte en fonction de la quantit de plasma et il faut prendre en compte la possibilit
d'hmoconcentration (diminution du secteur plasmatique) ou d'hmodilution (augmentation du secteur
plasmatique).
Figure 14 : Erreurs d'interprtation
Le VGM
Comme l'hmatocrite correspond un volume, si on divise l'hmatocrite par le nombre de globule rouge on
obtient le volume moyen des globules rouges. C'est le Volume Globulaire Moyen (VGM). Il est exprim en
3. Il s'agit d'une valeur moyenne, la taille des globules rouges pouvant varier (anisocytose).
Le VGM est normalement compris entre 80 et 100 3. Sous le seuil de 80, on parle de microcytose et au
dessus de 100 de macrocytose.
Le VGM est actuellement mesur directement par les appareils automatiques lors d'un hmogramme. Ces
appareils vont mesurer le volume de plusieurs milliers de globules rouges ce qui permet d'obtenir des ces
mesures :
L'indice de distribution des rythrocytes : l'automate va calculer la dviation standard autour de cette
moyenne et calculer l'indice de distribution qui varie normalement de 12 16 %. Au dessus de 16%
se dfinit l'anisocytose.
La CCMH
La concentration corpusculaire (ou globulaire) moyenne en hmoglobine (CCMH) correspond la quantit
d'hmoglobine contenu dans 100 ml de globules rouges. Ce paramtre est obtenu en faisant le rapport entre
Hmoglobine/Hmatocrite. Il est exprim en gramme/100ml ou en %.
Les valeurs normales varient entre 32 et 36%.
Lorsque la CCMH est infrieure 32% on parle d'hypochromie. Au dessus on parle de normochromie. Le
taux maximal de la CCMH est de 38% (arrt de la synthse de l'hmoglobine dans l'rythroblaste partir de
ce taux).
La TCMH
Paramtre moins utile, la teneur corpusculaire moyenne en hmoglobine (TCMH) est calcule par le rapport
hmoglobine/nombre de globules rouges contenus dans 100 ml de sang. Elle est normalement comprise
entre 27 et 31 pg/GR.
Les rticulocytes
Ces cellules correspondent des globules rouges trs jeunes, visibles seulement avec certains colorants.
Le nombre de rticulocytes est le reflet de la production rythroblastique. Il est exprim en % avec des
valeurs normales entre 0.5 et 1.5% des hmaties (soit 25 000 75 000/ mm 3). Ce chiffre permet de
connatre le caractre rgnratif (rticulocytes levs) ou argnratif (rticulocytes bas) d'une anmie.
Globules blancs
Le chiffre total de leucocytes
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Le nombre normal des leucocytes varie entre 4 et 10 G/L (correspond 4-10 x 10 9/ L ou 4000-10000/mm3).
En dessous de 4000/mm3 on parle de leucopnie et au dessus de 10000/mm 3 d'hyperleucocytose.
Plus que le chiffre total de leucocytes c'est la formule leucocytaire qui importe.
La formule leucocytaire
On retrouve l'tat normal 5 types de leucocytes dans le sang. Leur taux est souvent exprim en % mais la
valeur absolue est plus importante.
Les polynuclaires neutrophiles ont un rle dans l'limination par phagocytose des particules
trangres en particulier les bactries.
- Chiffres normaux : 2000 7500/mm3
Les lymphocytes ont un rle dans l'immunit cellulaire et humorale (synthse d'anticorps).
- Chiffres normaux : 1500 4000/mm3
Plaquettes
Les plaquettes sont utiles l'hmostase primaire (clou plaquettaire).
Leur taux habituel varie de 150 000 450 000 /mm 3 (150 450 x 109/L ou 150 450 G/L). Sous la valeur de
150 G/L on utilise le terme de thrombopnie ; au dessus de la valeur de 450 G/L on parle de thrombocytose
(ou d'hyperplaquettose).
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3.4. Photos
Figure 16 : Microcytose : globules rouges de petite taille (ex : anmie par carence en fer)
Figure 17 : Macrocytose : globules rouges de grande taille (ex : anmie par carence en vitamine B12
ou acide folique)
Figure 18 : Anisocytose : forte diffrence de diamtre des cellules (sur cette photo, les globules
rouges sont de taille trs variable)
Figure 19 : Elliptocytes : globules rouges prenant une forme d'ellipse allonge, ovale ou ellipsode
(maladie congnitale rare)
Figure 20 : Drpanocytes : globules rouges prenant dans certaines conditions une forme allonge,
classiquement en forme de faucille ou de croissant, avec deux spicules bipolaires : extrmits
pointues, plus ou moins effiles forme de faucille. La drpanocytose est une maladie congnitale
frquente surtout en Afrique
Figure 21 : Cellules cibles : le globule rouge prend sur le frottis un aspect de cible ou d'une cocarde,
l'hmoglobine tant rpartie en priphrie et au centre de la cellule ; les cellules cibles s'observent
surtout chez les patients splnectomiss et au cours de certaines hmoglobinopathies
(hmoglobinose C, thalassmie), parfois au cours des carences martiales et des insuffisances
hpatiques chroniques.
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Figure 22 : Acanthocytes : le globule rouge prsente des spicules irrguliers en nombre variable (3
12), de taille et de rpartition ingales, souvent termins par une extrmit arrondie; on observe les
acanthocytes essentiellement au cours de cirrhoses thyliques svres, mais galement en cas
d'abta-lipoprotinmie, aprs splnectomie, au cours de malabsorptions
Figure 23 : Poikylocytose : Dformation d'une partie des globules rouges qui adoptent la forme d'une
poire, d'une virgule, de raquette, de btonnet, etc.
Figure 25 : Rouleaux d'hmaties : les globules rouges peuvent parfois s'accoler les uns aux autres,
ralisant une image de rouleaux ou de piles d'assiettes ; cet aspect est observ au cours des
gammapathies monoclonales ou aprs perfusion de macromolcules.
Figure 26 : Polynuclaire neutrophiles : varit de globules blancs qui ont un rle dans le systme
immunitaire. Le qualificatif de neutrophile vient d'une caractristique visible en microscopie
optique : aprs ajout des colorants usuels, ces cellules restent neutres.
Figure 27 : Polynuclaire basophile : varit de globules blancs, ayant un rle dans le systme
immunitaire. Le qualificatif de basophile vient d'une caractristique visible en microscopie
optique : aprs ajout des colorants usuels, ces cellules se colorent en bleu.
Figure 28 : Lymphocyte : Varit de globules blancs qui interviennent dans la rponse immunitaire.
Ils sont de deux sortes : les lymphocytes B (production d'anticorps) et les lymphocytes T (immunit
mdiation cellulaire).
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4.1. Anmie
Le taux d'hmoglobine normal varie en fonction du sexe (chez l'adulte) et de l'ge. Le diagnostic positif
d'anmie dpendra donc de ces critres :
Le syndrome anmique
L'anmie tant lie la quantit d'hmoglobine circulante, sa consquence physiopathologique essentielle
est la diminution d'oxygne transport dans le sang et donc l'hypoxie tissulaire.
Les signes cliniques de l'anmie associent des signes fonctionnels (en rapport avec l'hypoxie tissulaire) et
des signes physiques.
Signes fonctionnels
Ce sont des signes fonctionnels, non pathognomoniques, variables d'un patient l'autre, mais souvent
rvlateurs :
l'asthnie,
la dyspne d'effort puis de repos,
la tachycardie,
les vertiges,
les cphales.
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Diagnostic de gravit
Ce n'est pas tant l'importance de la baisse du taux d'hmoglobine que la tolrance clinique qui signe la
gravit d'une anmie.
La mauvaise tolrance de l'anmie sera d'autant plus grande que l'installation s'est faite rapidement et que le
terrain est fragile (sujet g par exemple...).
Les principaux critres cliniques ncessitant une prise rapide de dcision thrapeutique, en particulier
transfusionnelle sont la dyspne au moindre effort, les vertiges, la tachycardie mal supporte, les dmes,
un angor, des signes dficitaires vasculaires...
Orientations tiologiques
Les anmies sont schmatiquement spares en deux grands groupes en fonction de leur mcanisme :
anmies centrales et anmies priphriques.
Les anmies centrales
Lies une insuffisance de production intramdullaire (puisqu' l'tat normal la production rythrocytaire
ne s'effectue aprs la naissance que dans la moelle osseuse). Pour les anmies centrales le taux de
rticulocytes est constamment bas, infrieur 150 x 109/L. On les qualifie d'anmies argnratives.
Les causes sont multiples :
Disparition des cellules souches de la moelle osseuse (ex : aplasie toxique ou mdicamenteuse).
Dysfonctionnement mdullaire (ex : syndrome mylodysplasique, mylofbrose).
Envahissement de la moelle osseuse (ex : mtastases mdullaires d'un cancer).
Diminution de stimulation hormonale (ex : carence en rythropotine).
Manque de matire premire (carence en Fer, Vitamine B12, Acide folique).
Production d'inhibiteurs de l'rythropose (ex : TNF lors d'une inflammation).
Perte sanguine aigue (hmorragie aigue) ou chronique (ex : saignement digestif chronique).
Destruction priphrique trop prcoce des globules rouges avant d'avoir atteint leur dure de vie
normale qui est d'environ 120 jours (hmolyse).
Une maladie de l'hmatie qui est trop fragile. La cause est dite corpusculaire. La fragilit peut
correspondre une anomalie de la structure de l'hmoglobine (ex : drpanocytose), de la production
des chanes de globines (ex : thalassmies...), du systme enzymatique de l'hmatie (ex : dficit en
G6PD...) ou de la membrane de l'hmatie (ex : maladie de Minkowski-Chauffard). Ces anmies
hmolytiques corpusculaires sont presque toutes constitutionnelles.
Une cause extrieure l'hmatie (cause extra corpusculaire) et les causes sont nombreuses (ex :
Anticorps anti-hmaties, mdicaments, infections...).
4.2. Polyglobulie
Les chiffres de l'hmogramme devant faire rechercher une polyglobulie sont :
Chez l'homme : un taux d'hmoglobine > 180 g/L et/ou un taux d'hmatocrite > 54%.
Chez la femme, un taux d'hmoglobine > 160 g/L et/ou un taux d'hmatocrite > 47%.
Des taux d'hmatocrite suprieurs 60% permettent de se dispenser de la mesure du VGT.
Cette augmentation de la masse globulaire totale ou volume globulaire total (VGT) est plus prcise que les
valeurs de l'hmogramme qui ne permettent souvent que de suspecter une polyglobulie. La dtermination du
VGT se fait par une technique isotopique en service de mdecine nuclaire sur environ une demi journe.
Manifestations cliniques
On distingue deux ordres de signes cliniques :
Des symptmes en rapport avec l'hyperviscosit sanguine :
Orientations diagnostiques
Les polyglobulies s'expliques par trois mcanismes diffrents expliquant les principales tiologies :
La polyglobulie primitive
Il s'agit d'une production excessive (indpendante de l'rythropotine) par la moelle osseuse de cellules de
la ligne rythrode. Cette production est tumorale et non rgule. C'est la maladie de Vaquez qui apparient
aux syndromes myloprolifratifs.
La polyglobulie lie une hypoxmie
En rponse une hypoxie chronique les capteurs de l'hypoxie (principalement situ dans les reins) vont
dclencher une production accrue d'rythropotine, qui elle-mme va stimuler la production intramdulaire
de cellules de la ligne rythrode.
C'est le cas par exemple de l'insuffisance respiratoire chronique, des sjours prolongs en altitude, des
certaines cardiopathies type de shunt droite-gauche...
La polyglobulie tumorale
Dans certaines situations, on assiste une production autonome d'rythropotine non dpendante de
l'hypoxie. Cette production se fait le plus souvent au sein des sites habituels de production de l'rythropotine
(rein, foie).
Les causes peuvent tre noplasiques (cancer du rein ou du foie) ou non (polykystose hpatornale par
exemple).
Chacune de ces lignes sanguines peut tre altres et donner lieu une pathologie. Nous aborderons ici
les lments smiologiques des anomalies les plus frquente.
Neutropnie
La neutropnie est dfinie biologiquement par une diminution du nombre de PNN dans le sang sous le seuil
de 1800 par mm3.
Plusieurs mcanismes peuvent tre en cause :
Excs de margination : il s'agit de fausse neutropnie car les PNN sont colls la surface des
vaisseaux mais leurs fonctionnalits ne sont pas altres. Le risque infectieux n'est donc pas du tout
altr.
Excs de destruction des PNN : cette situation est trs rare et correspond le plus souvent la
prsence d'un autoanticorps dirig contre les PNN (ex : certaines maladies auto-immunes).
Manque de production : situation plus frquente, les causes en sont multiples (carences en
vitamine B12 ou acide folique, envahissement de la moelle osseuse par un cancer, pathologie
primitive de la moelle, destruction des prcurseurs mdullaires des PNN par des mdicaments ou
des toxiques...).
La consquence d'une neutropnie est une augmentation du risque d'infection bactrienne, d'autant plus
grande que la neutropnie est prolonge et qu'elle est profonde. Une neutropnie entre 500 et 1500
PNN/mm3 expose un risque modr tandis qu'un taux de PNN infrieur 500/mm3 expose un risque
infectieux bactrien majeur.
Les infections des patients neutropniques ont pour caractristiques de ne souvent se manifester que par de
la fivre. En effet, la neutropnie ne permet pas d'avoir une raction normale avec production de pus si bien
que les signes d'infection d'organe sont souvent absents.
Polynuclose
La polynuclose ( PNN) correspond un nombre exagr de PNN circulants avec un taux suprieur
8000/mm3.
Il existe des augmentations physiologiques ses PNN : stress, effort physique, grossesse, nouveau n.
La plus part des causes sont du domaine de la pathologie. Les principales causes sont les infections
bactriennes mais aussi certains tats inflammatoires, certaines pathologies primitives de la moelle
(syndromes myloprolifratifs) et enfin certaines ncroses tissulaires (infarctus, embolie pulmonaires...).
5.2. Lymphocytes
Hyperlymphocytoses
Elles sont dfinies par un taux de lymphocytes circulants suprieurs aux valeurs normales pour l'ge :
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Adulte: 4000/mm3
Enfant: > 6000/mm3 chez l'enfant
Nouveau n: > 11000/mm3
Fiugre 31 : Un lymphocyte entour de nombreux globules rouges
Il faut en premier lieu liminer une fausse hyperlymphocytose : inversion de formule (importance de la valeur
absolu des lymphocytes et non du pourcentage), prsence de cellules ressemblant aux lymphocytes
(lymphocytes lymphomateux, cellules de Sesary...).
Chez l'enfant, le plus souvent il s'agit d'une infection virale bnigne.
Chez l'adulte, les tiologies virales sont possibles voire certaines infections bactriennes (brucellose,
typhode...). D'autres tiologies bnignes sont envisageables (insuffisance surrnalienne, allergie,
hyperthyrodie, maladies auto-immunes...) mais le plus souvent il s'agit d'une hmopathie maligne :
lymphome, leucmie lymphode chronique, maladie de Waldenstrm).
Lymphopnies
La lymphopnie peut tre dpendante d'un dfaut de production de lymphocytes B ou T et expose une
immunodpression variable. Ces lymphopnies peuvent tre congnitales ou acquise secondairement
(toxiques, mdicaments, virus et surtout VIH...).
Un dfaut de production de lymphocytes B entrane un dficit de l'immunit humorale avec une baisse de la
production d'immunoglobulines (Ig G, A et M), c'est--dire en anticorps, ce qui entrane une majoration du
risque d'infections bactriennes.
Un dfaut de production de lymphocytes T entrane un dficit de l'immunit cellulaire avec diminution des
mcanismes de cytotoxicit. La consquence est une majoration du risque d'infections opportunistes.
5.3. Eosinophiles
Les PNE exercent en situation normale essentiellement un rle dans la lutte anti-allergique et dans la lutte
anti-parasitaire.
Les hyperosinophilies sont dfinies par un taux de PNE > 500/mm 3 sur plusieurs examens successifs.
Les 2 principales causes sont lallergie (terrain atopique, asthme, eczma, allergies mdicamenteuses ou
alimentaires diverses) et les parasitoses. Seules les parasites migration tissulaire sont concerns (ex :
loase, trichine, anguillule, bilharziose)
Figure 32 : Un PNE entour de nombreux globules rouges
Le diagnostic repose sur l'hmogramme qui montre des grands lymphocytes bleuts dont le pourcentage est
trs variable (de 5 90% des globules blancs). Le taux de lymphocytes peut atteindre 25000/mm 3 en valeur
absolue. Les globules rouges et les plaquettes sanguines ne sont pas altrs.
Figure 33 : Photo des grands lymphocytes hyperbasophiles observs au cours des syndromes
mononuclosiques : lymphocytes de grande taille, trs polymorphes
successifs de la bilignse.
19
Favoris par l'orthostatisme et sige plus volontiers dans les parties dclives du corps (membres
thrombopnies virales,
thrombopnies mdicamenteuses (raction immuno-allergique),
thrombopnies lies une destruction plaquettaire exagre dans la rate en cas de splnomgalie
(hypersplnisme),
destruction des plaquettes par production d'auto-anticorps (Anticorps anti plaquettes : purpura
thrombopnique auto-immun ou idiopathique),
etc.
Thrombopnies centrales
Il s'agit de toutes les causes d'insuffisance mdullaire. Souvent les lignes granuleuses et rythrocytaires ne
sont pas pargnes (pancytopnie). Les causes sont aussi trs nombreuses : certains toxiques ou
mdicaments, envahissement mdullaire par un processus tumoral, carence vitaminique, thrombopnies
centrales constitutionnelles, etc...
Thrombocytose
La thrombocytose (ou hyperplaquettose) se dfinit par un chiffre de plaquettes suprieur 450 000/mm 3.
La thrombocytose est le plus souvent asymptomatique, dcouverte fortuitement sur un hmogramme
systmatique. Lorsque le taux devient trs important (> 1 000 000/mm 3), des complications hmorragiques
ou thrombotiques peuvent apparatre.
La thrombocytose peut tre :
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Figure 35 : Purpura
Figure 36 : Ecchymose
7. Smiologie de lhmostase
L'hmostase regroupe l'ensemble des tapes qui concourent la prvention et l'arrt des saignements
(hmorragie conscutive une brche vasculaire).
L'hmostase regroupe l'hmostase primaire, l'hmostase secondaire et la fibrinolyse, la diffrence de la
coagulation qui ne regroupe que hmostase primaire et secondaire (c'est dire ce qui conduit la formation
du caillot).
L'hmostase physiologique vise galement a maintenir localises les diffrentes tapes du processus.
Aggrgation : les inducteurs de l'agrgation sont l'ADP, le thromboxane A2. L'agrgation des plaquettes
fait intervenir diffrents facteurs plaquettaires (GP IIb/IIIa) et plasmatiques (fibrinogne, calcium). Ds cette
phase commence l'tape de la coagulation interagissant avec l'hmostase primaire pour consolider le clou
plaquettaire.
Le relargage plaquettaire
Permise par la libration de mdiateurs plaquettaire et l'activation de protines membranaires, c'est la
dernire phase de l'hmostase primaire, intervenant alors que la coagulation a dj dbut.
Les mthodes d'exploration de l'hmostase primaire
L'hmostase primaire est explor in vivo (par le temps de saignement) et in vitro (numration plaquettaire).
La numration plaquettaire
C'est un complment indispensable de l'tude de l'hmostase primaire, le chiffre normal de plaquettes
sanguines devant se situer entre 150 et 450 G/L.
Le temps de saignement (TS)
Le TS est une mesure du temps que met un vaisseau arrter un saignement. Il se mesure principalement
avant une intervention chirurgicale mais est d'une sensibilit limite. Il s'agit d'un test global explorant
l'ensemble de l'hmostase primaire.
Deux techniques sont possibles.
Rsultats
La technique de Duke est qui consiste mesurer l'coulement du sang sur un papier buvard aprs
une scarification du lobule de l'oreille. Elle ne doit plus tre utilise car peu sensible et mal
standardise.
La technique d'Ivy est la mthode de rfrence. Elle consiste mesurer le temps de saignement
sous une pression faible (4 cm Hg) exerce par un tensiomtre. On effectue 3 petites incisions sur
l'avant bras l'aide d'une microlance (Ivy-3 points) ou une incision horizontale de 1 cm l'aide d'un
dispositif usage unique (Ivy-incision). Les gouttes de sang sont recueillies sur un papier buvard
toutes les 30 secondes jusqu' obtention d'une coagulation.
Rsultats
Rsultats anormaux
7.2. Coagulation
La coagulation regroupe lensemble des phnomnes permettant de solidifier le clou plaquettaire en crant
un caillot de fibrine qui obturera dfinitivement la brche vasculaire.
Le but de la coagulation est de transformer le fibrinogne en une substance insoluble appele fibrine (Figure
2) sous laction de la thrombine (IIa). Cette formation de fibrine correspond la fin dune longue cascade
enzymatique (cascade de la coagulation).
La thrombine nexiste pas ltat physiologique. Elle est forme localement partir dun complexe
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molculaire enzymatique (complexe prothrombinase), lui-mme constitu de facteur X activ (Xa), de facteur
V activ, de calcium et dun phospholipide (facteur 3 plaquetaire).
Le complexe prothrombinase peut tre produit par 2 voies diffrentes in vitro : voie endogne et voie
exogne. Lactivation de la voie endogne est dclenche par le contact du sang avec une surface
mouillable (tube de verre). La voie exogne est dclenche par lajout au sang dextraits tissulaires
(thromboplastine exogne ou tissulaire). La voie endogne fait intervenir les facteurs contacts, XII, XI, IX et
VIII en prsence de calcium. La voie exogne comporte uniquement lactivation du facteur VII.
Figure 37 : Schma gnral de lhmostase
23
Fonction
I (fibrinogne)
Substrat de la thrombine
II (prothombine)
IV (calcium)
VI
Non attribu
Active IX, X
Active X
X (facteur Stuart-Prower)
Active II
XI (antcdent de la thromboplastine
plasmatique)
Fibronectine
Antithrombine
Heparine cofacteur II
Protine C
Inactive Va et VIIIa
Protine S
Plasminogne
Alpha 2-antiplasmine
Inhibe la plasmine
Prourokinase
Active le plasminogne
Active le plasminogne
Inactive tPA
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Inactive l'urokinase
Le TT (Temps de Thrombine)
C'est le temps de coagulation du plasma dcalcifi, recalcifi in vitro en prsence de thrombine.
Il explore la fibrinoformation sauf le facteur XIII. Ce temps est allong dans les cas suivants : inhibiteurs de
la fibrinoformation (hparine, PDF ...), hypofibrinognmie, dysfibrinognmie.
Les rsultats sont exprims en secondes par rapport un tmoin, la normale variant de 15 20 secondes.
Le TR (Temps de Reptilase)
C'est le TT mais o la thrombine est remplace par la reptilase. La reptilase est insensible l'hparine et
permet d'explorer la fibrinoformation chez les patients sous hparine.
Dosage des diffrents facteurs de la coagulation
Le fibrinogne est exprim en gramme par litre (normale de 2 4 g/l). Les autres facteurs sont exprims en
pourcentage de la valeur normale.
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Si le TCA est normal, on voque un dficit en proconvertine (facteur VII). Il s'agit d'un dficit acquis
le plus souvent; le facteur VII est le premier facteur baisser au dbut d'une insuffisance hpatique,
ou d'un traitement AVK, en raison de sa demi-vie trs courte (environ 4 heures). Les dficits
congnitaux sont trs rares, avec risque hmorragique inconstant, mais parfois svre dans les
formes homozygotes.
Si le TCA est allong on voque la prsence d'une antithrombine et/ou surtout un dficit d'un ou
plusieurs facteurs de la voie finale commune.
Tableau rsumant les principales anomalies de la coagulation en fonction des rsultats du TP, TCA
et TT
CA
TQ
TT
Que suspecter?
Que faire ?
Epreuve de correction
plasma malade + plasma
tmoin
Anomalie de la fibrinoformation
7.3. Fibrinolyse
La fibrinolyse est un processus de destruction normale qui rentre dans le systme de coagulation et consiste
en la dissolution des caillots de fibrine sous l'action de la plasmine. Par ce mcanisme, la fibrinolyse diminue
la quantit de fibrine dans le sang, par consquent contribue protger l'organisme contre les risques de
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L'activateur tissulaire du plasminogne (t-PA) scrt par la paroi vasculaire aprs un traumatisme.
La plasmine est une protase qui possde une spcificit assez large: elle attaque la fibrine, le fibrinogne
et les protines de la coagulation (V et VIII). Elle coupe la fibrine en diffrents endroits librant dans la
circulation des fragments qui seront dgrads par d'autres protases et limin par le rein.
Diffrentes mthodes de laboratoire permettent de doser certains de ces produits de dgradation. La
plasmine est inactive par l'antiplasmine 2. L'urokinase et le t-PA sont inhibs de par les inhibiteurs de
l'activateur du plasminogne PAI-1 et PAI-2.
Mthodes d'exploration de la fibrinolyse
Test global : Temps de lyse des euglobulines
La prcipitation des euglobulines permet de sparer le fibrinogne, le plasminogne et ses activateurs des
inhibiteurs des protases. Le temps normal est suprieur 3H. En cas de temps infrieur, il existe une
hyperfibrinolyse .
Tests indirects
Dosage du fibrinogne.
C'est une apprciation indirecte de la fibrinolyse. En cas de fibrinogne bas, on suspecte une
hyperfibrinolyse.
Complexes solubles.
- Association de monomres de fibrine des PDF ou du fibrinogne.
- Leur mesure permet le diagnostic diffrentiel entre CIVD et fibrinolyse.
La fibrinolyse.
C'est une situation plus rare avec activation pathologique de la fibrinognolyse sans CIVD.
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8. Liens utiles
http://hematolim.fr/Enseignement/tabid/64/language/fr-FR/Default.aspx
http://hematocell.univ-angers.fr/index.php/les-cellules-du-sang
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