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Lexploration fonctionnelle respiratoire (EFR) permet de mieux caractriser les pathologies pulmonaires ou extrapulmonaires entranant des altrations de la fonction respiratoire.
1.
Indications
LEFR prcise le type danomalie ventilatoire (obstructive intra ou extra-thoracique, ou restrictive) au cours dune
maladie respiratoire, ou dune maladie extra-thoracique susceptible de retentir sur lappareil respiratoire.
2.
Volumes pulmonaires
Les volumes pulmonaires statiques sont mesurs laide de mthodes qui ncessitent des manoeuvres respiratoires
compltes. On distingue plusieurs volumes pulmonaires statiques mobilisables (figure 1) : le volume courant
(VT) : volume dair mobilis lors dune inspiration et dune expiration normale ; le volume de rserve inspiratoire
(VRI) : volume maximal dair inspiratoire mobilisable aprs une inspiration normale ; le volume de rserve
expiratoire (VRE) : volume maximal dair expiratoire mobilisable aprs une expiration normale ; et un volume
pulmonaire statique non mobilisable : le volume rsiduel (VR) : volume dair restant dans le poumon aprs une
expiration maximale.
Les capacits sont constitues dau moins 2 volumes pulmonaires (figure 1).
La capacit rsiduelle fonctionnelle (CRF) mesure au repos est le volume dair restant dans les poumons
aprs une expiration normale :CRF = VR + VRE. La CRF correspond la position de repos du systme
thoraco-pulmonaire.
La capacit vitale (CV) est le plus grand volume pulmonaire mobilisable: CV = VT +VRI +VRE. La
capacit inspiratoire est la quantit maximale dair qui peut tre inhale partir du niveau de la fin
dexpiration du volume courant : CI = VT + VRI.
La capacit pulmonaire totale (CPT) est la somme des volumes pulmonaires mobilisables et non
mobilisables : CPT = CV + VR = CI + CRF.
Figure 1:
Les volumes pulmonaires statiques mobilisables sont mesurs en spiromtrie. Il nest pas possible de mesurer
directement le VR. La mesure de la CRF, qui peut tre ralise par de multiples techniques, permet de calculer le
VR (VR = CRF VRE). Les techniques les plus courantes de mesure de la CRF sont les techniques de dilution
gazeuse (dilution lhlium ou rinage de lazote) et la plthysmographie corporelle, qui permet galement de
mesurer la rsistance des voies ariennes1.
La mesure de la CPT permet de classer les sujets en normaux (CPT > 80% de la thorique) ou restrictifs (CPT<
80% de la thorique ou < 5 me percentile des valeurs normales). La distension pulmonaire est dfinie,
fonctionnellement, par une augmentation des volumes statiques totaux et une modification des rapports volumes
mobilisables et non mobilisables : CPT >120% de la thorique et VR/CPT > 30%.
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1
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3.
Dbits ventilatoires
Contrairement aux volumes statiques, les
volumes
dynamiques
et
les
dbits
pendant
des
manoeuvres
dune
spiromtrie
classique
La dfinition du trouble ventilatoire obstructif a fait lobjet de nombreuses discussions au cours de 30 dernires annes. Celle qui est donne ici est
la plus utilise et la plus consensuelle, il sagit notamment de la dfinition retenue par GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary
Disease). Dautres sont disponibles dans la littrature, par exemple rapport VEMS / CV lente < 5me percentile des valeurs normales, ou plus
approximativement une valeur de ce rapport < 70%. Dans tous les cas il sagit des valeurs de VEMS et de CV aprs bronchodilatateur.
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4.
5.
6.
Gaz du sang
Le terme gaz du sang est gnralement utilis pour dsigner la mesure de paramtres
caractrisant le transport artriel des gaz mtaboliquement actifs comme lO 2 et le CO2, associe
la mesure du pH. Etude du transport de lO2 et du CO2 : pression partielle, saturation et
concentration
LO2 et le CO2 existent dans le sang ltat dissous (correspondant leur forme de passage travers la
membrane alvolo-capillaire pulmonaire), ou ltat combin (bicarbonates essentiellement pour le CO 2,
oxyhmoglobine (HbO2) pour lO2). La pression partielle dun gaz dans le sang est la pression exerce par sa
fraction dissoute. Elle est exprime en mmHg ou en kiloPascal (1 kPa = 7,5 mmHg). La pression partielle dun
gaz dans le sang dtermine sa quantit transporte sous forme combine. La saturation artrielle de
lhmoglobine en O2 (SaO2) est le pourcentage dhmoglobine sanguine combine lO 2. La concentration ou
le contenu artriel dun gaz (CaO 2 ou CaCO2) reprsente la somme des volumes de sa fraction dissoute et de sa
fraction combine rapporte au volume de sang (annexe I).
La relation entre PaO2 et SaO2 est complexe, de forme sigmode (figure 5).
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Figure 5 :
7.
Intrt diagnostique
7.1. Mcanismes physiopathologiques lorigine des anomalies de PaO 2 et PaCO2
Hypoventilation alvolaire
Lhypoventilation alvolaire peut tre dfinie comme un dfaut de renouvellement des gaz alvolaires
ncessaire au maintien dune PaCO2 normale. Elle saccompagne toujours dune augmentation de la
PaCO2. La relation entre la baisse de la PaO 2 et laugmentation de la PaCO2 produite par lhypoventilation
peut tre prdite par lquation des gaz alvolaires.
Dans lhypoventilation alvolaire pure, la diffrence alvolo-artrielle en PO2 [P(A-a)O2] est infrieure
15 mmHg et la somme PaO2+PaCO2 est suprieure 120 mmHg ce qui traduit lefficacit des changes
gazeux.
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Effet shunt
Leffet shunt correspond la perfusion dunits pulmonaires dont la ventilation est diminue (VA/Q
diminu, figure 6).
Shunt vrai
Le shunt correspond au passage de sang veineux dans le systme artriel sans avoir travers les zones
ventiles du poumon (VA/Q = 0, figure 6). En pathologie, le shunt peut provenir de communications entre
le cur droit et le cur gauche, de fistules artrio-veineuses pulmonaires ou de sang veineux ml ayant
travers des zones pulmonaires non ventiles.
Linhalation dO2 pur (test dhyperoxie) est une mthode trs sensible de mesure du shunt. En effet,
compte tenu de la forme de la courbe de dissociation de lhmoglobine pour lO 2, lorsque la PO2 est
leve, une petite diminution du contenu artriel en O 2 entrane une baisse relativement importante de la
PO2.
Troubles de la diffusion
La diffusion dun gaz en phase liquide ou dans un tissu obit la loi de Fick (cf supra). Certaines
pathologies (pneumopathies infiltrantes diffuses, fibrose pulmonaire) entranent des altrations
histologiques de la membrane alvolo-capillaire (augmentation dpaisseur par exemple) qui gnent le
transfert de lO2 de lalvole vers le sang capillaire.
Figure 6 :
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acidobasique
de
de
lquilibre
en
contrlant
ltude
des
relations
Epreuve dexercice
Lpreuve dexercice permet danalyser de faon globale ladaptation des systmes respiratoires et
circulatoires lors defforts physiques contrls. Elle permet notamment didentifier les mcanismes de la
dyspne.
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Annexe I dfinitions
A. Mesure du transport artriel de lO2
PaO2 (en mmHg [ou torr] ou en kiloPascal [1 kPa = 7.51 mmHg]) : pression partielle de lO2 dans le sang
artriel exerce par sa fraction dissoute. LO2 dissous est la partie qualitativement la plus importante de lO 2
transport (forme des changes alvole-sang et sang-tissus)
Concentration ou contenu artriel en O2 (en ml/100ml de sang) :
CaO2 = O2 combin + O2 dissous = [Hb] x 1.34 x SaO 2 + 0.003 x PaO 2 o [Hb] = concentration
dhmoglobine en g/100ml de sang ; 1.34 = pouvoir oxyphorique (1 g dHb pure peut se combiner avec 1.34
ml dO2) ; SaO2 = saturation en O2 de lHb ; O2 dissous = 0.003 ml dO2/mmHg de PaO2/100ml de sang
tient compte de la concentration dHb et de la PaO2
Saturation en O2 de lHb (en %) :
SaO2 = HbO2 / (Hb + HbO2) o Hb = hmoglobine rduite et HbO2 = oxyhmoglobine
value le transport de la partie quantitativement la plus importante de lO2 dans le sang
indpendant de la concentration dHb
du fait de la forme de la courbe de dissociation de lHbO 2, SaO2 varie peu tant que lhypoxmie nest pas
franche (portion plate de la courbe, figure 1B)
Transport en O2 (en ml/100ml de sang/mn) :
TaO2 = QT x CaO2 o QT = dbit cardiaque
reflte mieux loxygnation tissulaire que CaO2 et SaO2
B. Formation des bicarbonates et pH
Le pH rsultant de la dissolution du CO 2 dans le sang (rapide dans le globule rouge grce la prsence
danhydrase carbonique) et de la dissociation de lacide carbonique est donn par lquation dHendersonHasselbalch (pH = 6.1 + log [HCO3-] / 0,03 PCO2)
Ventilation
CO2 + H2O
H2CO3
H+ + HCO3-
(acide carbonique)
Production cellulaire
Prlvement par incision au niveau du lobe de loreille artrialis au pralable (pommade vasodilatatrice
massage)
Rsultats souvent moins fiables que le prlvement artriel (sous-estimation frquente de la PaO 2 peu compatible avec
les critres stricts dindication et de suivi de loxygnothrapie de longue dure)
Ncessite un dbit sanguin cutan suffisant et une qualit technique parfaite du prlvement
Risque de transmission virale non ngligeable pour le prleveur
Mthode base sur la diffrence dabsorption de la lumire (rouge et infrarouge) en fonction de loxygnation de
lhmoglobine
Intrt pour la dtection des dsaturations lors du sommeil, le test dexercice, la surveillance continue de la SpO 2
(mais mesure de la SaO2 par gaz du sang artriel ncessaire en cas de valeur faible)
Mesure de la PO2 et de la PCO2 (PtcO2 et PtcCO2)
Mthode base sur la diffusion des gaz travers lpiderme aprs artrialisation de la peau par chauffage (20 min
43C)
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Hypo-ventilation
alvolaire
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Orthodoxie (shunt)
Test dexercice : mise en vidence dune insuffisance respiratoire latente, dun trouble de diffusion ; amlioration
de la PaO2 possible en cas deffet shunt par homognisation des VA/Q leffort
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(*) Facteurs physiologiques influenant la PaO2 :
Age : limites infrieures = 85 mmHg 20 ans ; 75 mmHg 60 ans (la PaO2 devient indpendante de lge
partir de 70 ans environ)
FiO2 : chaque litre par minute dO2 administr par sonde nasale augmente denviron 3 4 % la FiO2 par
rapport la FiO2 de lair ambiant
PaCO2 : plus la PaCO2 est basse, plus la PaO2 devrait tre leve (hyperventilation) et inversement en
labsence de pathologie pulmonaire parenchymateuse
(**) Thoriquement, aprs 30 minutes de ventilation spontane en O 2 pur, la PaO2 devrait se situer environ 680
mmHg (PAO2 = 1 x (PB-PH2O) - PaCO2/R avec PB= 760 mmHg, PH2O= 47 mmHg, PaCO2= 38 mmHg R=0,8 et P(Aa)O2= 15 mmHg). En pratique, les valeurs suprieures 550 mmHg sont considres comme normales.
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