Sunteți pe pagina 1din 22

Subiecte practica

1.

Investigaii paraclinice

1.Diagnostic clinic
2. Confirmarea sau infirmarea diagnosticului clinic
3. nu inaintea epuizrii investigaiilor clinice
4.Se solicita numai investigaiile utile pt. Diagnostic
5.Se aleg cele care ar fi mai uor de diagnosticat
6Daca se infirma suspiciunea se revizuiete diagnosticul clinic
7. Se va urma algoritmul de diagnostic
8.Se solicita si alte investigaii de susinere a dg.
9.Se solicita si alte investigaii pt: Dg. diferenial
10. Dintre 2 investigaii similare se alege cea mai simpla si cea mai puin riscanta.
11. Se tine seama si de posibilitile bolnavului
12.In caz de boli grave sau urgente se evita tergiversarea investig.
13.Se va urmrii legtur cu serviciile pentru investigare, se intretin legaturile
funcionale
Necesitatea investigaiilor paraclinice este data de o serie de funcii particulare ale
medicinei de familie; supravegherea strii de sanatate a populaiei, efectuarea
preveniei, realizarea sintezei diagnostice si terapeutice, asigurarea asistentei
medicale continue, asigurarea asistentei medicale a familiei si comunitii, aplicarea
mainilor de recuperare si reabilitare a bolnavilor, efectuarea ceretarilor medicale.
CATEGORII CARORA LI SE POT ADRESA INVESTIGAIILE PARACLINICE
1. Pacient - pacientul sntos pt. examenul de bilan la anumite vrste (1,6,14,1920 ani,30,40,50,60 si peste 75 de ani), orientare profesionala, examen medical de
recrutar, consultaie premaritala, control contacti sanatosi in focarele infectioase,
sarcina si lehizie,screening populational, controlul strii de sanatate
a
personalului angajat, examinare periodica pentru conductorii auto, pentru cei
care lucreaz in sectorul alimentar, grdinie, scoli, spitale, farmacii, plecri in
strintate.
- pt. bolnavi precizare de diagnostic, evaluarea si elaborarea terap,
evaluarea capacitatii de munca, trimitere la cure balneare, reinsertie socioprofesionala.
2. Pt. familie si anturaj - in caz de boli infecto-contagioase (TBC, hepatita
epidemica, dizenterie, meningita, boli cu transmitere sexuala.
3. Pt. mediu - se refera la habitat (microclimat), mediu colar (buna aerisire,
cldur, salubritate), mediu profesional (toxice).
Diagnosticul.............................. in funcie de valoarea exploratorie paraclinica
Gradul de sanatate
1.Deplina
2.Satisfacatoare
3.ndoielnica
4.Subminata
5. Compromisa
6. Pierduta

Gradul de boala
1.Absenta
2.Std. de susceptibilitate
3.Std. preclinic
4.Std. incipient
5.Std. manifest
6.Std. decompensat

Expl. paraclinice
1.Normale
2.1imite normale
3.limita max. a norm.
4.modificari minore
5.modif. caracteristice
6.modif. permanente

2
Screeningul practic
Scopuri:
1) meninerea sanatatii si prevenirea bolilor in ipoteza in care scopul screeningului
este depistarea factorilor de risc, fiind o msur de profilaxie primara.
2) depistarea precoce a bolilor, avand caracter prescriptiv.
3) determinarea prevalentei unei boli sau factor de risc, fiind instrument pentru
planificarea si programarea sanitara.
4) dg. strii de sanatate a unei colectiviti.
5) evaluarea unor aciuni, programe.
Screeningul intervine in depistarea precoce a bolilor si se incadreaza in masurile de
profilaxie secundara.
Definiie = examinare de masa care consta in aplicarea unui ansamblu de procedee si
tehnici de investigare asupra unui grup populational cu scopul identificrii de
prezumie a unor boli sau anomalii.
Ipotezele care stau la baza screeningului:
- intr-o populaie exista boli si bolnavi necunoscui datorita unor nevoi,
- identificarea bolii in perioada de latenta asigura o eficienta mare a interveniei,
- tratamentele in stadiile precoce ale bolii sunt ieftine si eficiente.
Criteriile de alegere ale bolilor care fac obiectul unui screening:
Boala sa constituie o problema de sanatate,
Boala sa fie decelabila in perioada de latenta sau in faza de debut
asimptomatic,
Sa existe probe capabile sa deceleze boala,
Screeningul sa fie acceptat de populaie,
Istoria naturala a bolii sa fie cunoscuta si inteleasa,
Tratamentul sa fie acceptat de bolnavi,
Costuri nu foarte mari.
Modalitati de realizare a screeningului:
1) anchete prin interviu sau chestionar,
2) anchete medicale: ex. clinic, paraclinic sau combinat, condiie sa fie standardizat,
simplu, ieftin si sa tinteasca mai multe boli.
Calitatile screeningului: sa nu faca rau, sa fie rapid, cost redus, simplu, sa fie
acceptat de populaie, sa aiba o validitate corespunztoare, sa aiba o
reproductibilitate care sa ofere o consistenta buna, randament mare, valoare
predictiva buna.
Boli majore asimptomatice decelabile prin screening: cancer de san, de col, colon,
rect, ciroza hepatica, cancer de colon, surditate, glaucom, HTA, osteoporoza, sifilis,
TBC, infecii urinare.

3
STRATEGIA INVESIGATIILOR PARACLINICE
Datorita nr foarte mare de investigaii posibile m f trebuie sa respecte o anume
strategie gen a investigaiilor paraclinice.
1. Pentru efectuarea unor investigaii paraclinice e necesar mai intai un diagnostic
clinic sau cel puin o suspiciune, iar pentru aceasta m f trebuie mai intai sa consulte
bolnavul deci investigaiile paraclinice sunt precedate de consultaia bolnavului.
2. Se solicita acele investig paraclinice care pot confirma sau infirma dg clinic
deoarece nu se pot efectua toate investigaiile clinice posibile, mf trebuie sa aleaga
de fiecare data investigaiile cele mai semnificative pentru a confirma sau infirma dg
3. Nu se recurge la investigaii paraclinice inainte de a epuiza toate investigaiile
clinice deoarece rezultatul investigaiilor clinice este cel care indica ce investigaii
paraclinice ar trebui efectuate.
4. Se solicita numai investigaii paraclinice ce pot aduce informaii utile pentru
diagnostic
5. Se aleg investigaiile paraclinice cel mai uor de efectuat,
6. In cazul in care exista un algoritm de diagnostic se va urma algoritmul respectiv
(daca de exemplu la ex clinic al unui bolnav mf constata redoare matinala, la cel
puin trei articulaii, cu interesare simetrica si noduli reumatici atunci s-ar putea sa
fie vorba de o poliartrita reumatoida si va solicita Rx al minilor si determinarea FR.
Crit de dg al PR: redoare matinala, artrite la cel puin trei articulaii, artrite ale
articulaiilor minilor, artrite simetrice, noduli reumatoizi, FR, modificri Rx
caracteristice
7. Daca rezultatul investigaiilor infirma suspiciunea, se revizuiete diagnosticul
clinic si se solicita investigaii corespunztoare noii suspiciuni spre exemplu HLG si
VSH normale infirma apendicita iar mf trebuie sa se gandeasca la posibilitatea unei
colici ureterale drepte, colite si sa solicite alte investigaii in conformitate cu noile
suspiciuni.
8. In cazul revizuirii se solicita alte investig. care ar putea confirma sau infirma dg
9. Daca nu dispune de suficiente date pentru a efectua dg diferenial se vor solicita
acele investig care ar putea elucida dg. (ex. AVC, epilepsie sau tumora cerebrala
medicul trebuie sa recurg la EEG, glicemie, punctie rahidiana.
lO.Intre 2 investigaii similare se alege cea mai simpla si mai puin riscanta.
11. Se tine seama si de posibilitile bolnavului, deci trebuie sa necesite cat mai
puine deplasri si cheltuieli.
12.In boli grave sau urgente mf trebuie sa evite tergiversarea investigaiilor.
13. Pt a putea efectua unele investigaii paraclinice m f trebuie sa ia legtur cu
serviciile respective(laborator, imunologie, hematologie, parazitologie, anatomie
patologica, explorri funcionale, imagistica) pentru stabilirea unor relaii
funcionale si o activitate medicala de inalta calitate.
14. Pt a putea efectua investig necesare mf trebuie sa intretina legaturi funcionale cu
serviciile respective.

Interpretarea principalelor investigaii de laborator


1.) HB

normal: 152 la barbat si 132 la femeie,


t aparent dup eforturi musculare, hemoconcentrare sau patologic dup
diaree, vrsturi, stri de soc, diabet insipid
f aparenta in hemodilutii, premenstrual, sarcina
Ireala in poliglobulii primare sau secundare unor afectiunicardiace,
respiratorii, hipotalamice
Ireala in anemii feriprive cnd Hb<10,5 g/1, pierderi cronice de snge,
alcoolism, PR, inf. cronice, af imunologice, intox cu PS, anemii hemolitice,
megaloblastice.
2.)Ht
normal 46% la barbat si 41 % la femeie
Este cea mai precisa metoda de evaluare a stadiului de anemie sau poliglobulie.
tpolicitemie, altitudine, deshidratare, soc, arsuri, stress, sdr Cushing,
policitemie vera, fibrom uterin cu producere de eritropoietina, af cardiopulmonare,
fumtori, neoplasme cu producere de eritropoietina (hepatom, cancer pulmonar)
janemii grave hipocrome, aplastice, hemolitice, hemoragice, casexie,
ciroza hepatica
3.)Leucocite
- normal 4000-8000/mm3
| - fiziologic dup prnz bogat, efort fizic intens, stress, sarcina
- dup administrare de adrenalina, corticoterapie
- patologic in infecii acute, r leucenoide, leucemii, IMA, infarct
periferic sau central, RAA, pancreatita acuta
| -fiziologic la batrani, b infectoase, std preleucemic al leucemiei acute,
ciroze hepatice, citostatice, iradiere, deficit B l2, boli acute imune.
4.)FL:
- normal Granulocite 63%; (neutrofile61%,eozinofile2%,bazofile0,5%)
Limfocite 30% si Monocite 7%
5. )Trombocite- 150000-300000/mm3. | fiziologic dup efort, ciclu menstrual,
tPatologic in boli mieloproliferative 460000-800000/ mm3,B. Hodkin, LMC,
policitemia vera, dup traumatisme, operaii, hemoragii acute sau hemolize acute
sau cronice, splenectomie, soc.
| -fiziologic la nn, premenstrual;
Ipatologic in iradiere medulara, citostatice, boli ale maduvii hematogene,
leucemii, metastaze, MM, alcool, infecii, deficit B l2, ac. Folie, hipotiroidism,
circulaie extracorporeala.
6.)VSH:
lh=10 mm, 2h=20 mm, are valoare orientativa;
| boli infectioase, procese inflamatorii acute, IMA, traumatisme, postoperator,
afeciuni maligne, boli auto-imune, colagenoze, anemii fiziologice in sarcina,
vrstnici.
ipoliglobulie, policitemie vera, stri alergice, hepatita virala.
7. )Glicemia: normal 60-110 mg/dl (65-115)
| in
DZ insulinodependent de tip 1, necesita insulina
DZ insulino-independent de tip 2 care au secreie de insulina dar
organismul nu o poate utiliza (vrstnici, obezi, sedentari)
Perfuzii cu glucoza, diuretice, afeciuni pancreatice, SNC,
hipertiroidism, adm de catecolamine, postprandial, emoii, sdr Cushing, AVC, IMA,
IR, sarcina, feocromocitom.
jinsulinom, betablocante, adm de insulina, malnutritie, malarie, insuf hipofizara,
insuf tiroidiana, ICSR, isuf hepatica, consum de alcool fara aport alimentar,
hipoglicemia neonatala.
8. )Transaminazele
GOT-glutamic oxal acetica=ASAT
Normal: 32 u/1 la femeie si 38 u/1 la barbat
| marcate (10 pana la 100 Ori) in IMA recent, hepatita virala acuta sau necroza
oxica a ficatului, embolie cerebrala.
| moderate n hepatite cr, ictere mecanice, ficat de staza, mononucleoza inf,
anemii hemolitice ac, hipotiroidism, boli ale musculaturii striate, af biliara.
GPT - glutamic piruvica=ALAT, are specificitate hepatica, indica suferina celulelor
hepatice.
Normal: 31 u/1 la femeie si 41 u/1 la barbat
| marcate(de 100 de ori val normale) in intoxicaia cu ciuperci, solveni organici,
medicamente, hepatite virale acute sau necroze toxice ale ficatului, IMA.
| moderate - hep cr, ciroza hepatica, ficat de staza card., mononucleoza inf,
hemocromatoza, metastaze hepatice, carcinom hepatic primar, carcinom al v.biliare
4

e 9.)Uree sanguina N:=15-42 mg%(2,5-7 mmol/1) iar dup aki autori 20-40 mg%
in aport proteic crescut, afeciuni febrile, tumori, postarsuri, iradiere,
citostatice, cortizonice, IRA, IRC, IMA, deshidratare, diabet, hemoragii, IC, boli
infectioase ac
l
in afeciuni hepatice (hepatita ac sau cr), ciroza, necroza hepatica, sdr nefrotic,
hemodilutie (PEV), sarcina, per cretere.
10. )Creatinina serica N:0,8-l,2 mg/dl, creterea ei este dependenta de gradul
afectrii renale
t fiziologic in efort intens, masa bogata in proteine
Patologic in IRA, IRC, hipertiroidism, acidoza diabetica, distrofii musculare,
IC, hemoragii gastrointestinale
| fiziologica in sarcina, malnutritie, miopatie, hemodilutie.
11. )Ac uric sang : 4-7 mg% (3-5 mg%)
in alimente bogate in purine(icre, viscere) alimentaie hipocalorica,
hipolipidica, leucemii, limfoame, hemoglobinopatii, policitemie, intoxicaii cu
metale grele, CT, RT, alcoolism cr, arsuri, IRC, decompensare cardiaca, adm de
diuretice, guta.
I hemodilutie, adm de medicamente uricozurice (allopurinol, probenecid), leziuni
tubulare proximale, necroza hepatica, MM
12. )Colesterolemie totala N=sub 200 mg/dl; (150-200 mg/dl)
thipercolesterolemie eseniala, sec, aport alimentar crescut, ATS, ciroza biliara
primara, DZ, sdr nefrotic, alcoolism, sarcina, hipotiroidism.
^hipertiroidism, ap alimentar sczut, ciroza hepatica, trat hipolipemiant, anemii
severe
13. )LDL-Colesterol : 70-130 mg%; rol aterogen, reprezint forma majora de
transfer a esterilor de colesterol
thipercolesterolemii familiale, ATS, HTA, hipotiroidism, aport alimentar de
produse animale bogate in colesterol, DZ netratat, af cr ale pancreasului, sdr
nefrotic, IR, medicamente tiazidice, progesteron, estrogeni, corticosteroizi,
posttransplant renal, tabagism, alcoolism.
^hipertiroidism, anemii severe
14. )HDL-colesterol: peste 35mg% ctre 70 mg% - fraciune lipoproteica cu efect
antiaterogen, transporta colesterolul de la tesut la ficat.
t genetic, fact protecie c-vasc
jhipoalfalipoproteinemie familiala, b ochilor de peste, xantomatoza cutanata
palpebrala, risc de ATS, risc de boala coronarian si cerebrovasculara.
15. )Lipide totale 600-800 mg%
aport crescut, DZ, hipotiroidism, acromegalie, hipercorticism, IRC, sdr nrfrotic,
ATS, ciroza hepatica, i hepatica, alcoolism, colagenoze, trat cu AO, estrogeni,
progesteron, beta-blocante, hidroclorotiazide, corticosteroizi.
^hipertiroidism, ciroza hepatica, ciroza atrofica, denutritie, anemii severe, LA
16. )Proteine totale: 6,6-8,3 gr/1
MM, sarcoidoza, deshidratare, boli hepatice autoimune
fCH, amiloidiza, sdr nefrotic, GN, IRC, alcoolism, sarcina, ileus mecanic, arsuri,
peritonita, deficit de aport sau absorbie
17. )Electroforeza proteinelor
Albumine 60%
-scad in deficit de aport, absorbie, sinteza, pierderi
Alfal=T ,4-4,4%
-cresc in inflamaii ac, colagenoze, neoplasm, sdr nefrotic
Alfa2=4,2-7,6%
-cresc in inflamaii ac, colagenoze, neoplasm, sdr nefrotic
Beta=7,2-10,4%
Gama=l 2,1-17,7%
in MM, inflamaii cr, endocardita bacteriana, ciroza hep
i in malnutritie, sdr nefrotic
Pt MF e bine de tiut:
Alfal, alfa2 si beta cresc in sdr nefrotic;
Alfa2 creste in inflamaii acute, tumori;
Gama creste in inflamaii cronice;
Beta creste in paraproteinemii;
Beta si gama cresc in ciroza hepatica.
18. ) Fibrinogen N:200-400 mg/1
in infecii acute sau generalizate, B Hodgkin, LMC, colagenoze, nefrite cr, IMA,
IC, RAA;
fhepatite ac severe, hepatite toxice, intoxicaie cu P, CC14, ciroza hep, leucemii ac,
CID, neo pulm, neo uterin, neo prostatic, neo pancreatic;

19. )Fosfataza alcalina N:sub 150 u/1


|a f hepatobiliare, ciroza hepatica, metastaze hep, ciroza biliara, af osoase, rahitism,
B Paget, tumori osoase, SA
fhipotiroidism, carena proteica, anemie grava.
20. )Examen sumar de urina
Densitate 1015-1025;
Ph=4,8-7,4;
Leucocite, prot, gluc, c cetonici, alb, bilirubina, snge, Hb - absente;
Urobilinogen sub 1 mg/dl;
Sediment: N:
foarte rare cristale de oxalat de Ca,
Leucocite 0-4/camp
Hematii 0-1 /camp
Cel epiteliale plate - rare
Flora microb absenta
-cel epiteliale denota inflam cailor urinare inf
-cel renale - infl cr bazinetale
-hematii- afectare renala severa
-leucocite - inf renala, inf VU, PN
-cilindrii epiteliali - nu reprezint un element semnificativ clinic;
-cilindrii hematiei - leziune glomerulara
-cilindrii leucocitari - PN, TBC renal
-cilindrii granulosi - neffopatii ac si cr
Ph falimente vegetale, inf urinara, hipokaliemii cu alcaloza metabolica,
hiperaldosteronism primar, in faza de resorbie a edemelor;
|alimentaie cu came, IR severa
Densitate fpoate fi data de prezenta glucozei, sruri, albumina, minerale;
jin IR sub 1010, hipostenurie in nefrita interstitiala;
21. ) Proba Addis-Hamburger: N: leucocite sub 2000/min; hematii sub 1000/min.
Cilindrii=0.
Prin examinarea sedimentului urinar minutat se pune in evidenta prezenta
hematuriei, leucocituriei, bacteriuriei, cilindruriei.
Valori f
leucocite peste 2000/min - leucociturie;
Hematii peste 1000/min - hematurie;
Cilindrii
hialini - proteinurie glomeruldra;
Leucocitari prez - PN, nefrita interstitiala, LES;
Eritrocitari - GN;
Epitelii granulosi - IRA, nefrita interstitiala, GN rapid progresiva;
Proba de urina se recolteaz din urina adunata timp de trei ore. Prima urina de
dimineaa (ora 5) se arunca, apoi pacientul va bea 250 ml de lichid, dup care sta
culcat trei ore. Dup exact trei ore se recolteaz urina, se masoara volumul, se
numr elementele cat mai repede pentru a nu se distruge, mai ales eritrocitele;
f semnificativa a nr de eritrocite - orienteaz dg spre glomeruloneffita
|semnificativa a nr de leucocite - orienteaz dg spre o PN sau TBC renal.
22. ) Urocultura Daca la ex sumar de urina se constata bacteriurie semnificativa se
impune urocultura cu antibiograma, care permite evaluarea si identificarea
germenilor in vederea aplicrii unui tratamet antibiotic.
Se considera semnificativa cnd depete 100000 de germeni/ml de urina;
Adm unui tratament adecvat cf antibiogramei necesita control si monitorizare in
timp, recoltarea urinii in recipiente sterile din urina matinala, din mijlocul jetului
dup igiena locala prealabila cu apa si spun si tergere cu compresa sterila.
23. ) Exudat faringian ex microbiologic cu scopul de a depista prin cultura flora
patogena de la nivelul orofaringelui. La nivelul mucoasei cailor respiratorii se
constituie treptat o asociaie de microorganisme (bacterii, virusuri, ciuperci) care se
adapteaza la un parazitism comensal si fac ca mucoassa cailor respiratorii sa fie
protejata pana la un anumit nivel. Intervenia unui microorganism cu patogenitate
crescut sau in condiii favorizante rupe acest echilibru si se dezvolta predominant
flora specific patogena. Se poate face si antibiograma prin care se stabilete
tratamentul adecvat, tintit.
De o importanta crescut este descoperirea streptococului beta hemolitic de grup A
pentru prevenirea RAA si efectuarea trat adecvat pe perioade suficiente de timp.
Cu importanta in colectiviti este prezenta stafilococului, pneumococului, b difteric,
b piocianic, b proteus, cuiperci(candida, Actinomyces).
Se efectueaz dimineaa pe nemancate si fara a se spala pe dini cu ajutorul unui
tampon steril cu care se badijoneaza mucoasa orofaringiana.
6

5
Interpretarea principalelor investigrii funcionale
1.) Rx toracopleuromediastinopulmonar
Criterii de apreciere a efecturii in incidena posterio- anterioara.
-artic stemoclaviculare stg si dr trebuie sa fie egale si simetrice;
-prin transparenta traheei sa se vada primele 3-4 vertebre toracale;
-scapulele sa fie scoase dinariile pulmonare;
-sa fie cuprinse in totalitate ariile pulmonare dr si stg
-opacitatea mediastinala sa fie situata pe linie mediana.
Incidena p-a are 2 contururi:
-drept
-arc sup dr = rectiliniu dat VCI;
-arc inf dr = convex dat AD;
-stng
-arc sup stg = convez, buton aortic;
-arc miji stg = concav, golful cardiac dat in 2/3 sup de AP
iar in 1/3 inf de urechiusa AS
-arc inf stg - convex datorita VS

Incidena laterala
Conturul ant dat de VD si spaiul clar retrosternal Grawitz
Conturul posterior dat in lA sup de AS si Vi inf de VS
In fata esofagului se form triunghiul Vcave (v.Cava inf. VS, diafragm)
Se pot descrie
-in dilatatia AO = alungirea arcului inf dr
-in HVS alungirea arcului inf stg
-In HTA, Sao = buton aortic proeminent > 3 cm
-staza pulmonara=transudat alveolar- opacitati in benzi, linii Kerley
B,C, (opacitati fine de 2-4 cm lungime, paralele cu scizura orizontala, localizate
subclav - liniile A
- HTP; creterea diam aa pulmonare la nivelul hilurilor si se termina
brusc = hil amputat
-pericardita= cord lrgit cord in carafa -arcuri sterse, buton Ao cu
pulsaii, hemidiaffagmul dr mai ascensionat,
-tetralogia Fallot - butonul Ao lipsete
-opacitati pulmonare (unice sau multiple) cu forma regulata sau
neregulata, dimensiune (punctiforma, nodul = 1,5-5 mm, macronoduli>lcm),
structura omogena sau nu, intensitate medie-mare in funcie de cea a mediastinului),
contur net sau difuz,
- localizare apicala in TBC
-pneumonii cu aspect triunghiular, ocupa un lob
-hipertransparenta fara desen vascular = pneumotorax
-imagine hidroaerica - aces pulmonar
2.)PFV
CV=VT+VER+VIR

VER=val expiratorie de rezerva;


VIR=vol inspirator de rezerva
VT=vol curent
Este volumul maxim de gaz care poate fi
expirat lent si complet dup un inspir maxim
Capacitatea inspiratorie CI=VT+VIR
Volumul rezidual VR=volumul de gaz care ramane in plamani dup un
expir maxim
CRF=VR+VER volumul de aer din plaman la sfritul unui expir
normal, cnd muchii respiratori sunt relaxai.
CV scade in sdr restrictive
VEMS si IT scad in sdr obstructive
VEMS = volumul de aer expirat fortat in prima secunda dup un inspir profund
Normal VEMS>75%CV
PB=IT=(VEMS x 10)/CVPB=IT=VEMS x 100/CV; normal IT>75%
PEF=debit expirator maxim de varf=cea mai mare valoare a fluxului de aer ce poate
fi evacuata in cursul unui expir maxim si fortat care incepe din poziia de inspir max
Variabilitate PEF=(PEF seara-PEF matinal) / V2 (PEF seara+PEF matinal)
7

3. ) Evaluare globala a schimburilor gazoase


Presiunea pariala a Chin sg arterial PaCh si PaCCh
Saturaia cu O2 in sg arterial SaCh ce se determina prin oximetrie pulsatila
4. )Teste bronhoconstrictive - cerceteaz hiperreactivitatea bronsica si se fac in
laboratoare speciale in scop diagnostic: dg AB si terap pentru evaluarea
sensibilizrii specifice.
Cu 24 ore inainte se intreupe medicatia bronhodilatatoare, antihistaminice si inhib ai
degranularii....stocitare. Se inregistreaza PEF, VEMS la 5 si 20 minute dup adm
alergenului.
Interpretare: pozitiv daca PEF scade cu min 25% si VEMS scade cu min 15%
5. ) Ex sputei
Bolnavul va face o gargara cu ser fiziologic steril inainte de a expectora. Recoltarea
se face in recipient steril din sputa matinala spontana sau provocata cu tampon
faringian dup administrare de aerosoli calzi sau din aspiratul sau lavajul
bronhoalveolar. Se apreciaza aspectul macroscopic (purulente in bronite sau
traheobronsite, perlate in AB, jeleu de coacaze in CBP), aspectul microscopic si
culturi cu antibiocrama.
6. )Citologia sputei
se face din sputa matinala pentru depistarea celulelor maligne in CBP.
7. )Toracocenteza
Exudat pleural: proteine > 3g%, Rivalta +, densitate > 1015 g/1, glucoza < 80 mg%,
ph < 7,5; leucocite > 1000/mm3, hematii > 10000/mm3,LDH uor
crescut, (pleurezie bacteriana, neoplazica, TBC).
Transudat pleural: proteine < 3g%, Rivalta densitate < 1015 g/1, glucoza < 80
mg%, ph > 7,5; leucocite < 1000/mm3, hematii <
10000/mm3,LDH sczut, (hidrotorax, LES).
8. )Ex. fund de ochi
Se efectueaz cu oftalmoscopul pe pupile midriatice. Pacientul este sftuit sa tina
ochii deschii si sa fixeze un obiect real sau imaginar iar OD al pacientului examinat
de OD al medicului. Se examineaz vasele retiniene de la periferie spre centru,
papila= mrime, forma, culoare, contur; se urmrete excavatia centrului papilei,
vasele mari, macula.
In HTA avem IV stadii: 1 - angiopatie hipertensiva : semnul Saleus-Grinn
2 - angiopatie hipertensiva
3 - retinopatie hipertensiva
4 - neuropatie hipertensiva
9. )TTGO
Se efectueaz numai daca glicemia ajeun <126 mg/dl.
Se ntrerupe tratamentul cu cortizonice, diuretice cu 7 zile inainte.
Cu trei zile inainte se interzice fumatul , alcoolul, activitate fizica obinuita, se
permite consumul de apa.
Se administreaz 75 g glucoza + 250 ml apa in 5 min.
La un metabolism glucidic normal: = 1 ora max 160 mg/dl,
= 2 ore glicemie normala,
= 3 ore hipoglicemie;
La un metabolismglucidic alterat:
=lh - >180 mg/dl,
=2h - >200 mg/dl,
=3h - glucozurie;
TTGO la 2h > 200 mg% = DZ,
Glicemia ajeun > 126 mg/dl = DZ,
Glicemie ocazionala > 200 mg% = DZ.
10. ) Endoscopia digestiva superioara
Se efectueaz dimineaa, ajeun, fara sa fumeze dimineaa si seara precedenta. Dup
manevra pacientul nu va manca sau bea timp de 6 ore datorita tulburrilor de
deglutitie generate de anestezia locala, cu risc de aspiraie bronsica.
Se urmresc pliurile mucoasei gastrice, mucoasa esofagului, eventualele eroziuni,
formaiuni tumorale, polipi gastrici, se efectueaz biopsie daca este necesar, se
urmrete aspectul cardiei si pilorului, in scop terapeutic pt scleroza varicelor
esofagiene (se apreciaza gradul de HTP).
8

11. )Endoscopia digestiva inf (rectosigmoidoscopia sau colonoscopia)


-regim hidric cu o zi inainte si 2 clisme evac. (seara si dimineaa inainte de exam.)
-se administreaz Fortrans,
-pacient in poz. genu-pectorala sau decubit dorsal cu genunchii si coapsele flectate,
-se urmresc semnele vitale,
-in caz de suspiciune de N colonie, rect sau sigmoid cu prelevare de tesut pt biopsie,
-se urmresc unghiurile clonice dr si stg,
-in caz de sangerari cu cauze necunoscute,
-depistarea de tumori, polipi, ulceraii,
-se efectueaz biopsie.
12. )Ecografia abdominala
-pacientul e sftuit sa nu manance cu 4-5 ore inainte iar pentru vizualizarea
organelor genitale interne va consuma lichide cu V2-I ora inainte.
-pentru ficat se apreciaza dimensiunile lobilor dr si stg, ecostructura, eventuale
procese localizate, aspectul vezicii biliare - perei si coninut,
-pancreas cu structura si eventuale formaiuni tumorale,
-rinichi cu indice parenchimatos, dimensiuni, staza, calculi, alte formaiuni,
-uter, ovare - dimensiuni, structura, eventuale fibroame, chistiuri, sarcina.
13. )EKG
-pacient in decubit dorsal, relaxat fizic, psihic,
-electrozi: rosu-mana dr; galben-mana stg; verde-picior stg; negru-picior dr;
Vj-sp IV ic pe marginea dr sternului,
V2- sp IV ic pe marginea stg sternului,
V3-intre V2 si V4,
V4-sp V ic stg cu medioclaviculara
V5-linia orizontala a nivelului sp V stg cu axilara anterioara,
V6- linia orizontala a nivelului sp V stg cu axilara medie,
-se apreciaza ritm, frecventa, axa, eventuale HVS, HVD, tulb de ritm (FiA, FA,
ExA, ExV), tulburri de conducere (blocuri de ramura dr si stg), modificri de faza
terminala (subdenivelare ST, negativarea undei T)
HVS - ax deviat la stg, creterea amplitudinii QRS, QRS lrgit peste 0,1-0,12,
indice Lyon-Sokolov: SVi+RV5>35mm,
HVD - ax deviat la dreapta, QRS nemodificat, indice Lyon-Sokolov:
RV i+SV5>10,5 mm,
Infarct - prezenta undei Q, inversarea undelor T, supradenivelore ST
Axul nu se calculeaz in IMA, BRS, BRD,
IMA inferior - Q in Dill, AVF,
IMA posteroinferior - Q in DII, D ili, AVF,
IMA anterior - Q IN DI, AVL,
IMA lat - Q in D l, AVL,
IMA septal prof - Q in DII, Dill, AVF, VI-V5,
Modificrile de faza term inala - subdenivelari de ST, unda T inalta sau unda T
negativa = CIC
ExA = contracii premature date de un focar ectopic (unda P in fata complexului
QRS este uor modificata)
ExV = undele p nu mai preced complexul QRS, QRS lrgit, deformat, ExV stngi
au aspect de BRD iar ExV drepte au aspect de BRS urmate de pauza compensatorie,
FiA = apar unde P in loc de unde f de fibrilatie (morfologie neregulata) si
transmiterea stimulilor spre ventriculi se face neregulat, frecventa = 400-600/min,
FA = apare in HAS, H tiroidiana, frecventa de 250-550 contr/min, undele P sunt
inlocuite cu unde F (care reprezint depolarizarea atriala). Depolarizarile atriale sunt
conduse la ventriculi dup un blocaj AV de gr II cu relaie fixa 2:1,3:1,4:1 (adica la
2-3 contracii atriale intalnim un rspuns ventricular) undele F au aspect de dini de
fierstru si sunt mai evidente in AVF.
BAV gri - interval PR>0,21,
BAV gr II - Mobitz I = alungire progresiva PQ pana cnd unda P nu mai este
urmata de un complex QRS
- Mobitz II = aleator lipsete cate un complex QRS,
- cu relaie fixa avem rspuns ventricular la 2,3,4 contracii
atriale (2/1,3/1,4/1)
BAV grill - complet, nu exista relaie intre contractiiile atriale si ventriculare (crize
Adams Stokes)
BRD - aspect RR in Vi V2, iar V5V6 cu modificri de unda S
BRS - aspect RR in VsV6
9

6Alimentatia naturala si artificiala a sugarului


1.Alimentaia naturala reprezint alimentaia de baza a sugarului in primele luni de
viata, fiind alcatuita exclusiv din laptele de mama.
2. Alimentaia artificiala reprezentata de un preparat de lapte adaptat avand ca sursa
laptele de vaca.
3. Alimentaia mixta = lapte mama + lapte adaptat.
4. Alimentaia diversificata = lapte + produse nelactate semisolide.
Alimentaia naturala - principii:
-cea mai indicata, asigurnd un aport optim calitativ si cantitativ,
-asigura protecie antiinfectioasa si antialergica,
-uor de digerat
-raia alimentara se calculeaz in funcie de necesitile calorice, hidrice si de
asigurarea principiilor alimentare eseniale,
-nn se pune la san cat mai precoce si ori de cate ori solicita aceasta,
-contact precoce mama-nn,
-cel mai ieftin aliment,
-previne malnutritia protein-calorica,
-obligatorie in primele 3-6 luni, intarcarea fiind optima intre 6-9 luni,
Laptele de mama se prezint in trei variante:
1- colostru in primele 6-7 zile dup natere, bogat in prot, atc si sruri minerale,
imunoglobuline, vit liposolubile, puine grsimi, lactoza si vit hidrosolubile.
Are rol in apararea antiinfectioasa prin intermediul Ig, factor de cretere, ajuta la
maturizarea intestinala, previne alergia si intoleranta alimentara, reduce severitatea
infeciilor si previne boala oculara fiind bogat in vit A.
2- lapte de tranziie - intre 7-8 zile si 10-30 de zile. Creste conc de lactoza, vit B,
fosfor si scade conc proteinelor si srurilor minerale.
3- laptele m atur - dup 14-30 de zile de la natere. Compoziia variaza de la un supt
la altul sau chiar in cadrul aceluiai supt (mai apos la inceput, mai bogat in grsimi
la sfritul suptului).
Compoziia colostrului
lapte m atur
lapte de vaca
Proteine
27g/l
9g/l
34g/l
30g/l
Lipide
38g/l
37g/l
Glucide
60gd
70g/l
48g/l
Calorii
500-580 cald
680 cald
655 cald
Sruri m. 3,9 g/1
25,5 gd
11-12 gd
Tehnica alimentaiei naturale:
Dup 6 ore de la natere alaptarea precoce favorizeaz secreia lactata, anticorpii din
colostru au efectul primei imunizri, suptul favorizeaz decolarea placentei
diminund hemoragia postpartum.
La fiecare supt sugarul suge in primele 2 saptamani 60-80 ml/masa, intre 1-2 luni;
120-150 ml/masa; la 4 luni 160-180 ml/masa.
Poziia mamei in timpul suptului:
-in primele zile in pat sau in poziie sezanda sau in decubit lateral cu sugarul paralel
cu mama.
-in zilele urmtoare in poziie sezanda cu copilul in brae.
Dup supt sugarul este tinut 5-10 minute in brae, pe verticala pentru evacuarea
aerului, apoi este culcat in decubit leteral stng 20 min, apoi in decubit lateral dr
pentru evacuarea rapida a stomacului.
Semne sigure care indica faptul ca sugarul nu primete destul lapte: creterea
nesatisfacatoare in greutate (peste 500 gduna, dup 2 saptamani de la natere sugarul
are greutate mai mica), urina este in cantitate mai mica si concentrata; 6 mictiuni/zi;
urmi puternic mirositoare.
Semne posibile: sugar nesatisfacut, mese foarte frecvente, plans frecvent, scaune
rare, reduse cantitativ, mese lungi, sugarul care refuza snul, scaune tari, uscate,
verzi, la stoarcerea snului nu curge lapte.
Contraindicatiile alimentaiei naturale:
a) materne -permanente: TBC, HIV, cancer, citostatice, boli psihice, septicemie,
tireotoxicoza, I cardiaca, DZ, I renala, mama cu atg HBs+, tratament du diazepine,
anticoagulante;
-tranzitorii: ragade sngernde, infecii ale snilor, tratament antibiotic
(tetraciclin, metronidazol, sulfamide);
b)copil
-permanente: galactozemie, intoleranta congenitala la AG nesaturati,
-tranzitorii: sdr icteric cu bilirubina crescut.

10

Alimentaia artificiala se indica atunci cnd mama nu-si poate alimenta copilul la
san (nu are lapte sau mai puin de 200 ml/zi) sau din motive medicale. Se utilizeaz
laptele adaptat sau laptele de vaca.
Formule de lapte:
1. de start -pt prematuri: Humana 0, Milupa Prenatil
-preparate de start adaptate: Humana 1, Similac, Morinaga;
-preparate partial adaptate: Humana 2, Milumil, Milupa;
2. de continuare
-dup 4 luni se administreaz odata cu diversificarea
alimentaiei pana la 12 luni (Milupa, Milumil, Humana Baby)
3. formule speciale
-utilizate in caz de diaree acuta;
-formule fara lactoza sau cu coninut sczut de lactoza;
-formule hipoalergice.
Daca se utilizeaz lapte de vaca se dilueaz, se zahareaza si se aciduleaz.
Dilutie 2/3 pana la 2 luni, 3A din luna a treia. Nu se face dilutie Vi.
7 Sfatul genetic-are rolul de a prevenii afeciunile ereditare.
Proveniena anomaliilor genetice:
1. boli cromozomiale: determinate de schimbarea nr sau structurii cromozomiale, cu
consecine grave asupra dezvoltrii prihice si mentale.
2. b. metabolice - determinate de mutatii genetice cu repercursiuni asupra sintezei
unor enzime, proteine funcionale sau hormonale. Pot provoca tulburri de
coagulare, dezechilibre hormonale.
3. embriopatii: boli aparute in cursul dezvoltrii fetale datorita unui virus, radiaii.
Momentele consultaiei genetice
1- Consultaia propriuzisa: presupune un examen clinic obinuit + investigaii
specifice genetice (antecedente heredocolaterale, intocmirea unui arbore genealogic
care poate identifica boli cu transmitere autozomal dominant sau recesiv, legate de
sex cat si studiul cariotipului.
2- Elaborarea prognosticului genetic presupune stabilirea riscului reapariiei unor
cazuri noi de boli ereditare (numai in cazul in care afeciunea este conturata clinic,
este genotipica, mecanismul de transmitere este cunoscut). Pentru aprecierea riscului
este necesar diagnosticul afeciunii, modul de transmitere, frecventa bolii in
populaie, starea clinica a prinilor, gradul de cosanguinitate.
3- Sfatul genetic: recomandrile medicului pentru prevenirea bolilor ereditare, MF
poate fi consultat sa formuleze un sfat genetic in 3 situaii:
1- consultaia genetica prenuptiala,
2- consultatia pregenezica (la familiile care nu au inca copii),
3consultaia prenatala (pt cuplurile care au dat natere unui copil)
Situaii posibile:
a) in cazul bolilor autozomal dominante la fiecare natere sunt 50% sanse de a avea
un copil bolnav.
b) in cazul bolilor autozomal recesive sunt posibile urmtoarele situaii: un copil
bolnav, doi hetrozigoti aparent sanatosi si un copil sntos.
c) afectiuni legate de sex
d) afectiuni cu caracter fenotipic, inconstant - cnd afeciunile nu se transmit in
concordanta cu legile Mendeliene. Se utilizeaz riscul morbid empiric,
probabilitatea apariiei unui copil bolnav intr-o familie cu o boala ereditara la unul
sau mai multi dintre membrii sai. Ex. Buza de iepure, gura de lup, spina bifida,
stenoza pilorica au un risc de 0,1-0,3%.
Consultaia genetica are ca finalitate exprimarea riscului de repetiie a unor boli
pentru descendeni si luarea unor masuri de profilaxie genetica. Este nevoie de
discreie, incurajare si trebuie avut in vedere nivelul de cultura.
Circumstane in care se acorda sfatul genetic
1 - ambii prini sunt sanatosi dar exista in fam. imul sau mai multi membrii afectai
2 - unul din soi prezint o boala ereditara,
3 - ambii soi sunt bolnavi, prezentnd aceeai boala sau boli asemanatoare,
4 - sterilitate, avorturi spontane repetate, casatorii cosanguine.
Importanta sfatului genetic
1 - in depistarea bolilor genetice / congenitale.
2 - pentru depistarea purttorilor,
3 - pentru diagnosticul fenocopiilor

11

8 Bilanul unui politraumatizat


1. Observarea strii generale si a poziiei bolnavului
2. Verificarea strii de contienta, daca rspunde sau nu la stimuli verbali,
3. Verificarea funciei respiratorii, observarea micrilor toracice si abdominale,
4. Verificarea funciei respiratorii, prezenta pulsului la carotida,
5. Masurarea pulsului si TA,
6. Verificarea unor eventuale hemoragii externe,
7. Inspectarea si palparea scalpului, plgi, contuzii, dureri,
8. Inspecia ochilor, micarea lor, verificarea reflexelor pupilare,
9. Inspecia si palparea fetei, nasului, urechilor,
10. Inspecia gurii si a faringelui, secreii, corpi strini,
11. Inspecia si palparea gatului, plgi, contuzii, fracturi, dureri,
12. Inspecia si palparea toracelui, plgi, contuzii, fracturi, dureri,
13. Inspecia si palparea abdomenului, forma, plgi, dureri,
14. Inspecia si palparea pel visului, plgi, fracturi, dureri, hemoragii,
15. Inspecia si palparea extremitilor, plgi, contuzii, fracturi, dureri, hemoragii,
16. Inspecia si palparea spatelui, plgi, contuzii, fracturi, dureri.
9 Frotiul cervical
Ex cu valvele: in mod normal la nivelul colului uterin se observa asa numitul
fenomen al pupilei, aceasta se intredeschide in perioada preovulatorie si ovulatorie.
Glera cervicala - ex pe lama
In perioada ovulatiei glera cervicala este filanta, transparenta cu celule puine,
cristalizeaz caracteristic.
In faza progesteronica glerele sunt reduse, vscoase, opace, bogate in celule
descoamate si polinucleare. pH-ul secreiei cervicale in orice faza este alcalin.
Citodiagnosticul
Citologia este o metoda de screening in masa si mijloc important in procesul de
diagnosticare a cancerului genital. Metoda a fost iniiata de Daniel Babes, ulterior
Papanicolau a aprofundat si dezv. aceasta met. stab. 5 tipuri de frot. din care tipurile
IV si V indica neoplazie si pune problema biopsiei de control pentru confirmare.
Tehnica: se folosesc 2 frotiuri; cu un tampon sau spatula se recolteaz material
citologic de pe exocol de la nivelul orificiului extern si din fundul de sac pentru care
se intinde intr-un singur frotiu. Cu al doilea tampon, de dimensiuni mai mici se
recolteaz prin rotire un frotiu endocervical care se intinde pe a Il-a lama.
Pentru a atinge un grad suficient de acuratee a ex citologic este absolut necesar
gratajul cervical, recoltarea de la orificiul extern al colului la nivelul zonei de
jonciune, chiuretaj endocervical. Aceasta tehnica repetata de 2-3 ori la interval de
2-3 saptamani aduce gradul de anticipare citologica la 95%.
Indicele de maturare = precipitarea de celule parabazice/intermediare/superficiale la
100 de celule numrate din frotiul vaginal.
Pubertate 0//98/2
Postpubertate
-foliculinic tardiv (preovulator)- 0/40/50
-luteinic tardiv (premenstrual) - 0/70/30
-intermenstrual 0/80/20
-iradiere ovariana 0/30/70
-sarcina luna a Ii-a 0/90/10
-tratament cortizonic 0/85/15
In cazuri ce necesita o analiza minuioasa a frotiului citologic se pot diferenia 3
grade CIN (neoplazie intraepiteliala si cervicala) = o dezordine citoarhitectonica
epiteliala cuprinznd in grade diferite grosimea epiteliului fara sa fie depit
membrana bazala.
Cele 3 grade CIN
Frotiu in care celulele atipice provin din stratul superficial si
intermediar si cel puin 10% sunt de tip bazai.
Intre 10-20% din celule sunt de tip bazai,
Peste 30% din celulele atipice sunt din stratul bazai.
Obiectivul diagnosticului citologic este de a plasa leziunea intr-o poziie cat mai
exacta in cadrul acestui proces patologic unitar. Punctul critic al deciziei citologice
este ca si in cazul ex. Histopatologic de a stabili daca este sau nu un CIN si daca da,
este el realmente intra-epitelial sau poate prezenta decat zone de microinvazie.

12

10 Efectuarea si interpretarea unui examen de secreie vaginala


Tehnica:
-momentul recoltrii: primele zile postmenstruale, la 48 ore de la ultima spalatura
vaginala sau raport sexual, la 6-7 zile dup orice tratament medicamentos local.
-aezarea pacientei in poziie ginecologica,
-recoltarea cu ajutorul ansei sa cu fragmente de burete de plastic fixate pe pensa
vaginala din fundurile de sac laterale sau posterioare,
-etalarea pe o lama a secreiei vaginale omogenizate cu o pictur de ser fiziologic
steril si acoperirea cu o lamela,
-examinarea microscopica cu obiectivul lOx sau 40x. La virgine sau fetite recoltarea
se face cu o pipeta Pasteur dup o spalatura vaginala cu 5 ml sol Ringer.
Interpretarea rezultatelor
Ph-ul secreiei vaginale este normal acid 4-4,5; are aspect normal in lipsa paraziilor,
candida albicans si este patologic in prezenta protozoarului, Trichomonas vaginalis.
12 Metode de psihoterapie
1. Psihologia suportiva: urmrete diminuarea anxietatii, descrcarea emoionala,
incurajarea bolnavului, reechilibrarea personalitii, participarea la propria
vindecare.
2. Psihologia cognitiva: depistarea si inlaturarea conceptelor negative ale
bolnavului, dezvoltarea unor scheme cognitive mai realiste, cautarea unor soluii
alternative, creterea increderii in sine.
3. Psihoterapiile de relaxare: urmresc detensionarea bolnavului prin relaxare
neuromusculara, apeleaza la tehnici sugestive de relaxare autogena capabile sa
influeneze funcionarea organelor interne.
4. Psihoterapia de grup: folosirea grupului pentru susinerea reciproca a
pacienilor, influenta reciproca a bolnavilor din grup in vederea ameliorrii
suferinei lor.
5. Psihoterapia familiala: urmrete depistarea tensiunilor familiale, depistarea
cauzelor interne, restabilirea comunicrii normale, reabilitarea rolurilor, colaborarea
membrilor familiei.
Obs: indicaiile psihoterapiei suportive: boli psihosomatice, boli psihice, stres,
boli somatice acute si cronice, acutizari sau complicaii ale bolilor cronice, boli
invalidante, incurabile sau iatrogene, pregtirea interveniilor chirurgicale.
Metode utilizate de MF in terapia suportiva: ascultarea bolnavului, crearea unei
ambiante favorabile, purtarea unui dialog cu bolnavul, adaptarea la nivelul si situaia
bolnavului, acordarea de interes fata de problemele bolnavului, utilizarea unui
limbaj adecvat, cultivarea unor relaii favorabile, folosirea prestigiului personal si a
cadrului institutionalizat, evitarea aspectelor grave ale bolii, evidenierea unor
eventuale imbunatatiri, referiri la situaiile similare care s-au vindecat, sugerarea
unor evoluii favorabile, folosirea unei mimici adecvate, a unui tonus adecvat,
oferirea unor explicaii fiziopatologice, ocolirea simului critic al bolnavului,
folosirea adecvata a familiei.
14 Efectuarea si interpretarea unui exemen de fund de ochi
Oftalmoscopia directa este utilizata pentru examinarea retinei dar si pentru obinerea
altor informaii. Evaluarea reflexiei roii si a claritatii detaliilor fundice indica
gradul de opacifiere a mediilor transparente ale ochiului.
Localizarea anomaliilor poate fi la nivelul corneei, cristalinului sau corpului vitros
fiind precizata prin variaiile de focalizare a oftalmoscopului si prin utilizarea
paraleaxei(?).

Papila optica va fi examinata in vederea depistrii edemului, palorii sau deformrii


specifice glaucomului.
De obicei leziunile maculare reprezentate de vederea centrala deficitara sunt
evidente.
Vasele retiniene sunt examinate pentru observarea calibrului si modificrilor
endoteliale. Se inregistreaza hemoragiile retiniene, exudatele si petele cu aspect
vtuit.
Dilatarea pupilei ajuta oftalmoscopia directa dar trebuie fcut cu atentie la pacienii
cu camere anterioare inguste.

13

13 Corelaia indicilor de greutate si inaltime


Indicii sunt necesari pentru aprecierea dezvoltrii fizice a copiilor, prin determinarea
lor periodica. Aprecierea creterii unui copil se face prin raportarea valorilor gsite
la copil la medii determinate pentru o anumita populaie, dintr-o anumita zona
geografica in corelaie cu varsta si sexul.
PC la nastere=34 cm si in
- primele 3 luni creste cu 2 cm/luna;
- urmtoarele 3 luni creste cu 1 cm/luna;
- urmtoarele 6 luni creste cu 0,5 cm/luna;
Astfel la 1 an PC=45 cm, la 5 ani PC=50 cm si la 15 ani PC=55 cm.
Aprecierea strii de nutriie:(greutate corporala si talie)
Indicele ponderal IP=Gactuaia /G,deaia Pt varsta =0,9 pana la 1,2
Indicele statural IS=Taliaactuaia /Taliaideiapt varsta 1
Indicele nutritional I N = G actuaia / G varsteipttaiie=l
Creterea in greutate pana la 1 an:
-lunile 1,2,3,4 = 750 g/luna;
-lunile 5,6,7,8 = 500 g/luna;
-lunile 9,10,11,12 = 250 g/luna.
Astfel in 4 luni sugarul isi dubleaz greutatea de la natere iar in 1 an o tripleaz.
Creterea in lungime: in fiecare luna cu 5-4-3-2-2-1-1-1-1-1-1-1 cm. Astfel in
primul an copilul va creste in lunime cu aproximativ 20-25 cm.
Fontanela ant la natere are 2,5/5 cm si se va inchide in 9-18 luni.
Perimetrul toracic PT= 31 cm la natere creste
-3 cm in luna 1;
-2 cm in luna 2;
-1 cm/luna apoi pana la 1 an.
PT egaleaza PC la 1 an.
Etapa de copil mic (anteprescolar) 1-3 ani: secaracterizeaza de un ritm de cretere
mai lent cu 2,5-3 kg/an (G) si 10-12 cm/an (L). Astfel la 2 ani avem 12 kg si 85 cm
iar la 3 ani avem 15 kg si 95 cm.
Faza de copil precolar 4-6 ani
L=5V+80 (unde L=lungime,V=varsta) avem o cretere de 6-8 cm/an;
G=2V+9 (unde G=greutatea, V=varsta) avem o cretere de 2 kg/an.
In funcie de indicele ponderal avem trei grade de malnutritie protein-calorica:
-Gr 1:
IP = 0,89-0,76 (deficit ponderal de 10-25%);
-Gr 2:
IP = 0,75-0,61 (deficit ponderal de 25-40%);
-Gr 3:
IP < 0,6 (deficit ponderal > 40%);
IP<0,9 indica un copil cu risc crescut de malnutritie sau subponderal. In funcie de
indicele ponderal putem avea 2 grade de malnutritie proteica:
-Gr 1 cu IP = 0,8-0,6 (deficit ponderal 20-40%)
-Gr 2 cu IP = 0,6 (deficit ponderal > 40 %).
Talia se apreciaza prin intermediul indicelui statural:
I S Inaltim eareala/Iftltim eacorespunzatoare vrstei

Cel mai fidel indice care coreleaz greutatea cu talia este indicele nutritional
(valoare de prognostic):
I N = G rCala / Gcorespunzatoare taliei

In funcie de IN exista 3 grade de malnutritie:

Gr. 1 cu IN=0,89-0,81
Gr. 2 cu IN=0,80-0,71
Gr. 3 cu IN=0,70.
Avem 3 grade de malnutritie protein calorica(MPC):
MPC gr 1: -IP=0,9-0,76; IN=0,89-0,81; deficit ponderal sub 25%
-talie N
-curba ponderala staionara (aspect de sugar slab),
-tesut adipos diminuat pe abdomen si torace cu pliu cutanat abdominal
sub 1,5 cm, tegumente N colorate, activitate motorie si neuropsihica N,
-apetit normal, rezistenta sczut la infecii, prognostic bun, reversibila.
MPC gr 2: IP=0,75-0,6, IN=0,80-0,71, deficit ponderal 20-25%;
talie N;
curba ponderala descendenta in trepte, tesut adipos aproape disprut
pe torace si abdomen, redus pe membre, pliu cutanat abdominal=2,5 cm, tegumente
palide, sugar foarte slab, hipoton muscular, vioiciune partial pastrata, apetit sczut,
rezistenta la infecii sczut, reversibil, prognostic favorabil.
"
MPC gr 3: 4IP<0,6; IN<0,7; deficit ponderal >40%
talie sczut, curba ponderala descendenta continuu, tesut adipos
absent pe trunchi, facies batran, pliu cutanat abdominal sub 0,5 cm, tulburri trofice
ale pielii, fata triunghiulara cu barbie ascuita, buze subiri, abdomen destins de
volum, rezistenta la infecii prbuit, hipotermie, bradicardiac, greu reversibila,
prognostic rezervat.
14

15 Atitudinea terapeutica in fata unui traumatism ocular


1. Corpi strini conjunctivali si comeeni. naintea instituirii
tratamentului se va testa acuitatea vizuala, ca nivel de referina. Dup instilarea unui
anestezic local se examineaz ochiul cu o lanterna si o lupa. Se poate instila si
fluoresceina sterila pentru a putea vizualiza mai uor corpii strini. Sunt indepartati
apoi cu un beior cu vata sterila, umeda. Se va instila unguent oftalmic cu
polimixina-bacitracina. Nu este necesara pansarea ochiului dar bolnavul trebuie
examinat dup 24 ore pentru a evalua dezvoltarea unei infecii secundare la nivelul
craterului. In stadiile precoce infecia se manifesta prin o arie alba de necroza in
jurul craterului si un exudat cenuiu in cantitate mica. Aceti bolnavi vor fi trimii
de urgenta la oftalmolog. In cazul unui corp strain sub pleoapa superioara se
instileaza un anestezic local, iar pleoapa se intoarce ctre exterior. Daca exista corp
strain acesta poate fi uor indepartat trecnd un beior cu vata sterila umezit pe
suprafaa conjunctivala.
2. Corpii strini intraoculari. Tratamentul este de urgenta si este
efectuat de ctre oftalmolog. Ceva le-a lovit ochiul. Se observa o placa
comeana/sclerala, o scdere marcata a vederii, opacifieri ale mediilor transparente.
Prezenta corpilor strini creste riscul de infecie intraoculara.
3. Escoriatia comeana. Apar durere severa si fotofobie. Adeseori exista
si un istoric de traumatism ocular (unghia unui deget, o bucata de hrtie, lentila de
contact). Se instileaza in sacul conjunctival fluoresceina sterila. Escoriatia comeana
va' vi marcata prin un verde mai intens. Tratamentul presupune instilarea unui
unguent oftalmic cu polimixina-bacitracina si aplicarea unui bandaj ferm, capabil sa
previn micrile pleoapei. Pacientului i se recomanda repaus la domiciliu, cu ochiul
pereche inchis si va fi examinat in ziua urmtoare. Escoriatiile corneene pot fi
urmate de eroziuni recurente.
4. Contuzii. Produc echimoze (ochi vanat, hemoragii subconjunctivale,
edem sau ruptura de comee, hemoragii in camera anterioara, ruptura rdcinii
irisului, paralizia sfmcterului pupilar, paralizia musculaturii implicate in procesul de
acomodare, cataracta, dislocarea cristalinului, hemoragie vitroasa, hemoragie
retiniana, edem, dezlipire de retina, ruptura coroidei, fractura planseului
orbital/lezarea n.optic. Orice leziune care produce hipohemoragie poate produce
hemoragie secundara care duce la glaucom refractar cu pierderea definitiva a
vederii. Bolnavul este sftuit sa stea in repaus la pat si evaluare oftalmologica
zilnica. Aspirina si substanele inrudite cresc riscul de hemoragie secundara de aceea
trebuiesc evitate.
5. Plgile anfractuoase-pleoape. Daca marginea pleoapei e lacerata
pacientul este trimis la oftalmolog deoarece poate rezulta o incizura definitiva.
Laceratiile pleoapei inferioare pot seciona canaliculele inferioare. Laceratiile
palpebrale care nu implica marginile pot fi suturate ca orice plaga cutanata.
Plgi anffactuoase-conjunctiva. In laceratiile superficiale ale
conjunctivei suturile nu sunt necesare. Pentru a prevenii infecia se instileaza in ochi
sulfonamide/antibiotice pana la vindecare.
Plgi anffactuoase-comee si sclera. Ochiul se va bandaja uor si va fi
acoperit cu un scut metalic. Pentru identificarea corpilor strini metalici intraoculari
se efectueaz Rx si scanare CT. RMN e contraindicata datorita riscului de a mica
corpul strain in cmpul magnetic.
6. Keratita cu UV - dup expunerea la UV - expunere la soare, zapada,
flama de sudura. Dup 6-12 ore de la expunere pacientul acuza durere intensa,
fotofobie severa. Examenul cu ajutorul lmpii cu fanta, dup instilarea de
fluoresceina sterila evideniem o coloraie punctiforma difuza a ambelor comee.
Tratament: acoperirea ambilor ochi si instilarea de 1-2 picaturi de ciclopentolat 1%.
Toi pacienii isi revin in interval de 24-48 ore fara complicaii. Nu se vor prescrie
anestezice locale.
Keratita si conjunctivita chimica. Arsurile chimice se trateaza prin
spalarea ochilor cu soluii saline sau apa simpla cat mai precoce dup expunere.
Neutralizarea unei substane acide cu una alcalina si invers genereaz reacie locala
si poate produce leziuni suplimentare. Se indeparteaza toate particulele ramase in
ochi, se dilata pupilele cu scopolamina, profilaxia cu antibiotice topice,
corticosteroizi topici si vitamina C.
Complicaii: deficit de mucus, formarea de cicatrici la nivelul corneei si
conjunctivei, simblefaron (aderenta intre conjunctiva tarsala si cea bulbara),
obstrucia canalului lacrimal.

15

16 Efectuarea unui examen ORL


Obiectiv: stabilirea naturii auriculare sau extraauriculare a otalgiei.
Anamnez stabilete modul de apariie a durerii, caracterul, factorii care o
influeneaz, simptomele cu care se asociaza, antecedente rinofaringiene, febra, tuse,
cefalee (durere auriculara de origine infectioasa).
Ex. Clinic: inspecia pavilionului urechii, a regiunii mastoidiene, a zonei antrale si
subantrale.
Ex clinic al cavitatii bucale, faringelui, laringelui cu o oglinda laringiana si a nasului
prin rinoscopie anterioara. Se continua apoi cu examenul celorlalte aparate si
sisteme deoarece otalgia ar putea fi complicaia unor boli sau poate produce
complicaii (enterocolita sugarului).
Examenul otoscopic este important deoarece otalgia poate apare in multe boli dar si
pentru ca otitele pot evolua asimptomatic sau cu simptomatologie nespecifica. Se
poate efectua cu otoscop clasic, optic (vizualizeaz timpanul), pneumatic (apreciaza
mobilitatea timpanului). Otoscopia apreciaza starea timpanului, oferind informaii
despre starea urechii medii. Timpanul are o poziie neutra, nici bombat, nici
retractat, gri perlat, translucid, cu un trigon luminos in cadranul anteroinferior.
Situaii patologice: bombare - otita medie acuta; retractare - obstrucii tubare sau
otite cronice; hiperemie - otita acuta; cu pete - otite gripale.
Alte investigaii paraclinice: ex bacteriologic al unor exudate sau secreii, obinute
prin timpanocenteza; ex radiologie; audiometrie; hemoleucograma.
Deci examenul ORL presupune:
-aprecierea strii generale(buna, alterata), poziii antalgice, febra, frison, inspecia
capului (traumatisme, fracturi, tumefactie, erupii cutanate, fontanele), mobilitatea
articulaiei temporo-mandibulare,cavitatea bucala (angine, abcese), fosele nazale
(rinite, adenoidite), sinusurile fetei, coloana cervicala (mobilitate, dureri), redoarea
cefei, inspecia urechii externe (tumefactie, otoree, otoragii, erupii cutanate,
palparea tragusului (durere provocata), palparea mastoidei(tumefactii, dureri la
palpare), otoscopia, examenul celorlalte aparate si sisteme.
17 Tuseu rectal
In cazul unei patologii anale (fisuri, veruci, carcinom, hemoroizi) se recomandaJ
initial inspecia regiunii. T rectal estimeaz tonusului sfncterului anal si produce
reflexulbulbo-cavemos. Deoarece sfincterul anal si urinar au inervatie comuna pot fi
obinute informaii in legtur cu eventualele tulburri neurologice. Apoi este
examinata prostata, urmarindu-se consistenta si marimea acesteia. Normal are
dimensiuni de 4/4 cm, greutatea de 25 g, consistenta elastica comparabila cu
consistenta eminentei tenare contractate prin opoziia policelui cu degetul mic.
Marirea de volum cu pastrarea consistentei elastice sugereaz o hiperplazie
prostatica benigna (adenom). Indurarea este caracteristica pentru carcinom sau o
infecie cronica. Restul rectului este examinat pentru a exclude o afeciune rectala
primara.
19 Tuseu! vaginal
Se efectueaz in poziie ginecologica dup golirea vezicii si a rectului. Se practica
asociat cu palparea abdominala si poate aduce informaii foarte importante privind:
1 - supleea pereilor vaginali,
2 - tonicitatea perineului,
3 - situaia si orientarea colului,
4 - consistenta colului (ferma si elastica la femeia negravida si ramolirea treptata la
femeia gravida),
5 - forma si marimea, consistenta si sensibilitatea anexelor care se percep la o"
palpare bimanuala dinspre coamele uterine spre lateral.

16

20 Examenul clinic al unei gravide


Obiective: verificarea diagnosticului de sarcina, bilanul strii de sanatate a gravidei,
cunoaterea condiiilor de viata si munca, identificarea factorilor de risc,
recomandrile igienico-sanitare.
Anamnez: stabilirea datelor personale ca nume, varsta, domiciliu, ocupaie, stare
civila, situaie familiara, informaii despre sot (varsta, profesie, stare de
sanatate,eventuale boli, antecedente heredocolaterale, boli genetice, malformaii,
boli cu agregare familiala, diabet, obezitate, HTA, boli psihice); antecedente
personale fiziologice, patologice, caracterul ciclului menstrual, data ultimei
menstruaii, antecedente patologice, boli genetice, malformaii, boli infectioase,
lues, TBC, HIV, tratamente efectuate, antecedente obstetricale, numr de sarcini si
avorturi, numr de nateri, modul de desfurare a travaliului, starea copiilor la
natere, modul cum a decurs lehuzia, condiii de viata si munca, fumat, alcool,
droguri, noxe, efort fizic depus.
Ex clinic general: greutate, inaltime, tip constitutional, conformaia fetei, a toracelui,
a abdomenului, starea tegumentelor, comportament, nivel educational.
Ex clinic pe aparate:
- respirator: inspecie, palpare, percuie, auscultatie;
- c-vasc: inspecia si palparea reg. precordiale, stabilirea socului apexian, puls, TA;
- digestiv: inspecia abdomenului, palpare superficiala si profunda, ex hipocondrului
drept, palparea marginii inferioare a ficatului, palparea epigastrului, a flancurilor, a
hipogastrului, percuia abdomenului, exeminarea lojelor renale;
- ex membrelor inferioare si superioare: palparea ggl inghinali si axilari, mobilizarea
activa si pasiva a articulaiilor;
- ex sistemului nervos: nervi cranieni, reflexele oculare, ROT, sensibilitatea si starea
musculaturii.
Examenul ginecologic: conformaia bazinului si filiera pelvi-genitala, inspecia
organelor genitale, prin ex cu valve se apreciaza starea colului uterin si a vaginului,
se preleva secreie vaginala pentru ex bacteriologic si ex Babes-Papanicolau. Se
efectueaz tuseul vaginal si se apreciaza marimea, consistenta, mobilitatea si
sensibilitatea uterului, se apreciaza starea colului uterin si a anexelor, se masoara
inaltimea fundului uterin, se apreciaza varsta sarcinii funcie de inaltimea fundului
uterin, se masoara circumferina abdominala.

17

21 Diagnosticul prenatal
Este o msur profilactica utilizata cu scopul prevenirii imbolnavirilor,
diagnosticrii si tratrii cat mai precoce a afeciunilor, pentru evitarea complicaiilor
si agravarea bolilor. Distingem gravida fiziologica si cu risc din punct de vedere
medical, social, economic si cultural.
Categorii de gravide cu risc:
- Situaii psihosociale: sarcina nedorita, familie dezorganizata, nivel socioeconomic
sczut, domiciliu greu accesibil;
- Factori generali: varsta(sub 20 si peste 35 de ani), H<155 cm, G<45 kg,
izoimunizare rh sau de grup;
- Boli preexistente sarcinii: infecii cronice (TBC,sifilis, HIV, anemie, cardiopatii,
HTA, tulburri endocrino-metabolice ca hipo sau hipertiroidism, obezitate, DZ), boli
infectioase (rubeola, toxoplasmoza, hepatita, herpes), cifoscoliza;
- Antecedente ginecologico-obstetricale (uter cicatriceal, infantilism genital,
malformaii, tumori genitale, sarcini cu complicaii (toxemii, hemoragii), avort,
natere prematura;
- Intoxicaii: tabagism, alcoolism, medicamente, stupefiante;
- Sarcina complicata prin distocii osoase hemoragii dup 20 sapt a sarcinii, durata
sarcinii (pre sau supramaturata), hidroamnios, oligoamnios;
- Factori intranatali: placenta previa, travalii prelungite, moartea intraut. a ftului.
Examinarea serologica in timpul sarcinii presupune pe langa investigaiile
paraclinice uzuale si depistarea serologica a unor afectini infectioase.
Ex serologice:
- curente: pentru lues (obligatorie, se efectueaz la luarea in evidenta a gravidelor in
trimestrul M de sarcina sau la natere pentru nn.
- rezervate gravidelor cu risc (rubeola, toxoplasmoza, listerioza).
a) pt rubeola in caz de contact sau suspiciune de boala. Se determina IgM si IgE;
b) pt toxoplasma se det. atc specifici. Risc pentru sarcina in curs daca IgG>300
Ul/ml;
c) pt listerioza se fac det. bacteriologice si serologice (risc pentru sarcina in curs).
Investigarea ftului: ecografie, amniocenteza, ex radiologie.
a) Ecografia: neinvaziva, dup 10 saptamani, se poate aprecia varsta gestatiei,
dezvoltarea ftului, diametrul biparietal dar si viabilitatea ftului, ritm de cretere,
malformaii, poziie, sex, poziia placentei, gemeralitatea.
Este obligatorie in caz de a-fetoproteina crescut, DZ, antecedente de anomalii
fetale, expunere la factori teratogeni.
b) Amniocenteza: metoda invaziva, se preleveaz prin punctie transabdominala, 10
ml de lichid amniotic care este examinat biochimic si citologic. Poate fi folosita la
femeile la care se identifica anomalii genetice, un cariotip anormal se practica pt
femeile cu un copil cu o boala genetica cromozomiala sau metabolica, gravidelor
peste 40 de ani.
Poate identifica boli cromozomiale (trisomia 21, anomalii ale cromozomului x,
distrofi musculare), b metabolice (mucopolizaharidoze, anomalii ale
metabolismului glucidic, lipidic), anomalii ale SNC (microcefalie, hidrocefalie,
spina bifida).
Avantaje: tehhnica de execuie simpla, precizie de diagnostic.
Dezavantaje: timp indelungat pana la obinerea rezultatelor, risc de izoimunizare rh
la gravidele rh negativ, risc de avort.
Amniocenteza tardiva - in ultimele luni de sarcina. Apreciaz starea ftului,
maturarea fetala, eventuale malformaii. Poate afecta viabilitatea ftului, in special
funcia plmnilor.
Indicaiile diagnosticului prenatal:
Varsta: femei peste 35 si barbati peste 55 ani;
Afeciuni materne preexistente sarcinii: DZ, hipodiipertiroidism,
epilepsie, distrofie miotonica;
Antecedente ginecologico-obstetricale (avorturi repetate, nateri
premature);
Factori teratogeni: medicamente, infecii cu virus rubeolic,
citomegalovirus, iradiere;
Anomalii ecografice (malformaii cardiace, stenoza duodenala,
hipertrofie fetala, omfalocel).

18

22 Examenul clinic al unui sugar


Presupune:
I - dialogul cu mama - apreciaza evoluia copilului, alimentaia, somnul, tranzitul
intestinal, eventuale semne de boala, ingrijirea copilului, modificri intervenite in
situaia familiala, eventualele boli aparute la ceilali membrii ai familiei.
II - Ex obiectiv
Ex clinic general: starea tegumentelor, erupii, arsuri, escoriatii, eczeme, greutate,
talie, perimetru cranian, dimensiunile pliului cutanat, perimetrul braului.
Ex capului: forma, fontanele, ochii, micrile oculare, reflexe oculare, gura, erupii
dentare, adenopatii submandibulare sau laterocervicale.
Ex toracelui: conformaia, deformri, semne de rahitism, micri respiratorii,
auscultatia pulmonara.
Ex cardio-vasc: frecventa cardiaca, auscultatia cordului, eventuale sufluri, pulsul la
femurala.
Ex ap digestiv: inspecie, palpare, sensibilitate, ficat, splina, alimentaie, frecventa
si forma scaunelor.
Ex ap urogenital: aspectul organelor genitale, hidrocel, fimoza, situarea testiculelor
in scrot, mictiuni fiziologice.
Ex sistemului nervos: motilitate, tonus muscular, reflexe tranzitorii.
Ex organelor de simt: auz (reacia la zgomote), vaz (reacia la lumina), stabilirea
dezvoltrii motorii a copilului conform vrstei, stabilirea dezvoltrii senzoriale si a
limbajului (la 2 luni gangureste, la 3 luni vocalizeaz, la 7 luni silabisete, la 8 luni
combina silabele, la 10 luni spune mama si tata, la 12 luni spune mai multe cuvinte.
23 Interpretarea unui examen radiologie
1. Poziionarea corecta a radiografiei cu vf pulmonare in sus, vf inimii spre stanga,
utiliznd ca indicatori umbra hepatica si punga de aer gastrica. Atentie in caz de
situs inversus.
2. Aprecierea calitatii radiografiei: O Rx incorect expusa si/sau prost developata
poate falsifica in plus sau in minus modificrile la nivelul plmnilor, prejudiciiind
diagnosticul. Pe o Rx bine expusa se observa umbra coloanei prin opacitatea
cordului, fara a se individualiza vertebrele si se vede bine structura coastelor. O Rx
bine developata are zone negre si zone albe in toate nuanele de gri. Pe o Rx bine
incadrata se vad vf pulmonare si bazele cu sinusurile costo-diafragmatice.
Poziionarea corecta a bolnavului in Rx fata standard este atestata de luminozitatea
data de trahee suprapusa pe imaginea coloanei vertebrale, claviculele avand poziii
simetrice de o parte si de alta a liniei mediane.
3. Se incepe cu examinarea cutiei toracice: pzitie, simetrie, aspectul coastelor,
spatiile intercostale, poziia si aspectul hemidiafragmelor.
4. Ex. pleurei: ingrosari, calcificari, bride, pensari ale spatiilor costo-diafragmatice.
5. Ex. mediastinului: poziie mediana, vase mari, diametre si arcuri cardiace.
6. Hiluri: poziie, mrime, contur, structura.
7. Cmpurile pulmonare: desen pulmonar, transparenta, opacitati diverse,
caracterele opacitilor, nr, localizare, forma, mrime, structura, intensitate, contur,
rapoarte.
8. In caz de nesigurana in privina diagnosticului, se poate efectua o radioscopie
pentru a aprecia dinamica diafragmatica in raport cu micrile respiratorii.

19

24 Alctuirea unui regim alimentar


Pentru un om sntos
Majoritatea specialitilor au czut de acord ca principiile fundamentale sunt
reprezentate de o alimentaie care sa cuprind o varietate cat mai larga de alimente;
creterea consumului de G complexe; scderea aportului de zahar, grsimi mai ales
saturate, colesterol, sare si alcool ca si meninerea unei greutati corporale ideale.
Piramida alimentara:
Fiecare dintre aceste alimente
furnizeaz o parte din principiile
nutritive de care avem nevoie.
Alimentele dintr-un anumit grup
Grsimi,
uleiuri
nu pot inlocui alimente din alt
grup. Nici una dintre aceste grupe
si dulciuri. Se
principale nu e mai importanta
folosesc cat mai puin'*
dect celelalte. Pentru o sanatate
optima avem nevoie de toate
'Grupa laptelui, iaurtului si
acestea.
brnzei, 2-3 mese/zi;
'Grupa crnii de vita si porc, pui,
roua, nuci, 2-3 mese/zi._________
ipa vegetalelor: 3-5 mese/zi;
Grupa fructelor: 2-4 mese/zi
Grupul pinii, cerealelor, orezului si al
Pastelor finoase: 6-11 mese/zi.
25
Alctuirea uni regim alimentar pentru un om bolnav
Dietele terapeutice se pot grupa in 3 categorii:
1. Dieta care schimba consistenta
a) Dieta cu lichide clare - aduce un aport adecvat de apa, 500-1000 kcal sub forma
de zahar simplu si unii electroliti. E lipsita de fibre si necesita o funcie
digestiva/motilitate minima. Se folosesc la bolnavii cu ileus postoperator,
gastroenterita acuta, obstrucie intestinala pariala, dieta de realimentare la bolnavi
care nu au ingerat nimic de mai mult timp.
b) Dieta cu lichide integrale - furnizeaz cantitatea adecvata de lichide, calorii si
proteine, vitamine si minerale mai ales ac folic, Fe, si vit B6 trebuie suplimentate.
Produsele lactate, supele, oule si cerealele sunt recomandate in scopul suplimentarii
lichidelor clare. Aceasta dieta conine cantitati sczute de rezidu uscat la bolnavii cu
tulburri de deglutitie/masticatie, obstrucii intestinale pariale, in pregtirea unor
proceduri diagnostice, dup dietele cu lichide clare la bolnavii care nu au ingerat
nimic de mult timp.
c) Dieta cu alimente moi - la bolnavi incapabili sa mestece/ sa inghita alimente
tari/rugoase, status postoperator, bolnavi prea slbii sau a cror dentitie e deficitara,
intervenii chirurgicale la nivelul capului, gatului, stricturi esofagiene. Conin toate
principiile nutritive necesare - preparate tocate - mixate.
2. Dietele restrictive - Na, grsimi, proteine, gluten (b. celiaca), K si P
a) Dietele cu restricie de Na - in HTA, edeme, ICC, afectare hep cronica, IRC,
terapie cu diuretice care duce la scderea pierderilor de K asociate tratamentului
diuretic. Regimul tipic conine 4-6 g, regimurile severe 2-3 g Na;
b) Restrictie de lipide - sdr de malabsorbtie - preparate din came/peste, se elimina
pielea de pui si peste, folosete lactate degresate, evitarea dulciurilor, sosurilor;
c) Dietele cu coninut sczut de colesterol si lipide saturate - tratamentul
hiperlipemiei, DZ, profilaxia b coronariene, cancerului, obezitate;
d) Diete cu restricie proteica - encefalopatia hepatica datorata afeciunilor hepatice
cronice, b cu anumite defecte ereditare, alte anomalii care duc la hiperamoniemie.
Regimul hipoproteic trebuie sa conin 0,6 g/kg/zi proteine.
3. Dietele care suplimenteaz elementele nutritive
a)Diete cu coninut crescut de fibre - afeciuni g-intestinale (diverticulite, cancerul
de colon, sdr de colon iritabil, DZ (scderea glicemiei)
c)Dietele bogate in Ca - profilaxia osteoporozei postmenopauza, prevenirea si
tratamentul HTA, profilaxia cancerului de colon. Se recomanda un apor de Ca de 1
g/zi la aduli si 1,5 g/zi la femei in menopauza. Prod lactate sarace in grsimi
reprezint baza aportului de Ca. E posibil ca pacienii cu intoleranta la lactoza care
nu pot consuma lactate lichide sa tolereze produse solide (branzeturi/iaurturi)
Legumele cu frunze verzi si pestele conservat sunt bogate in Ca dei pestele
conservat are coninut in Na foarte crescut.

20

27 ntocmirea unor acte medicale


1. Evidente de baza - lista persoanelor inscrise la MF, fisele de consultaie, carnetele
de sanatate, registrul de consultaii, registrul de tratamente, registrul de evidenta a
gravidelor, registrul de vaccinri, registrul de bolnavi cronici, registrul de educaie
pentru sanatate, registrul copiilor 0-1 an, registrul cu probleme medico-sociale,
registrul de evidenta a chemrilor la domiciliu, registrul de evidenta a bolilor
infectioase grupa A, condica de evidenta a medicamentelor de la aparatul de
urgenta, caietul de activitate al cadrelor medicale, dosarele obiectivelor medicosanitare, caietul de evidenta al reetelor cu timbru sec, registrul de corespondenta.
2. Lista formularelor tipizate folosite in comunicarea informaiilor cu ali medici sau
cu alte instituii - carnetul cu retete, carnetul cu certificate de natere, carnetul cu
certificate prenuptiale, carnetul cu certificate de deces, carnetul cu certificate
medicale de concediu, adeverine medicale, avize epidemiologice, BT la specialist,
bilete de internare spital, carnete de sanatate, carnete medicale ale gravidelor, carnet
de control medical periodic, fisa medicala de trimitere la tratament balnear, fisa de
ancheta epidemiologica, procese verbale de consimire a condiiilor igienicosanitare, formulare de raportare lunara, formulare de raport ocazional.
28
Interpretarea principalilor indicatori demografici si de morbiditate
Indicatori demografici - natalitatea, fertilitatea, sporul natural, nuptialitatea,
Natalitatea=nr nscui vi xl000/nr mediu de locuitori;
Fertilitatea=nr de sarcini xl000/nr femeii5-49am;
Morbiditatea - incidena, prevalenta, morbiditatea individuala
Incidenta=nr cazuri noi din boala X x 100 000/nr total de persoane;
Prevalenta=nr cazuri noi + vechi/nr persoane examinate;
Incidena se poate calcula pe sexe, grupe de varsta. Se poate constata ca gripa
afecteaza mai mult populaia vrstnica sau dimpotriv ca hepatita epidemica de tip
A afecteaza mai mult copii colari. Creterea incidenei gripei inseamna inceputul
unei epidemii iar daca incidena scade ne aflam la sfritul acesteia. Daca creste
incidena hepatitei A la copii colari inseamna ca in colectivitatea respectiva nu s-au
luat masuri necesare de igiena. Daca creste incidena IM rezulta ca in comunitatea
respectiva au aparut factori de risc. Daca MF acumuleaz tot mai multe cazuri de IM
rezulta prevalenta IM creste. Incidena este un indicator mai bun pentru bolile acute
iar prevalenta este mai bun pentru bolile cronice.
Morbiditatea individuala reprezint nr persoanelor bolnave din colectivitatea
respectiva.
29 Elaborarea unui program de sanatate
Programele de sanatate au rolul de a prevenii si de a combate bolile de importanta
sociala si de a imbunatatii starea de sanatate a populaiei.
In elaborarea programelor de sanatate e necesara:
Identificarea bolilor pentru care e necasara elaborarea unor programe
de sanatate;
Stabilirea obiectivului, mijloacelor si metodelor de atragere a
obiectivelor propuse;
Stabilirea Specialitilor implicai, stabilirea rolului fiecruia, stabilirea
strategiei;
Stabilirea etapelor, resurselor, implicarea populaiei, educaia pentru
sanatate;
Evaluarea rezultatelor.

21

30
Metodologia efecturii unei consultaii la domiciliu
Cazurile in care M F trebuie sa viziteze b la domiciliu din proprie iniiativa:
-supravegherea copilului sub 1 an (modul in care e ingrijit, asigurarea unei
alimentaii corecte, controlul dezvoltrii somatice si neuropsihice)
-supravegherea btrnilor (urmrirea tratamentului recomandat, sesizarea apariiei
unor complicaii, acceptarea tratamentului, susinerea psihica);
-apariia unor boli infectioase, pentru ancheta epidemiologica (toxinfectii
alimentare,febra tifoida, hepatita virala), trichineloza, boli cu transmitere sexuala,
-existenta unor boli cu caracter familial (boli genetice, b metabolice cu agregare
familiala, familia bolnavului psihic);
-existenta unor factori de risc (poluarea sursei de apa, a aerului, obiceiuri alimentare
necorespunzatoare, consum de alcool, droguri, etc.);
-b cronici care abandoneaza tratamentul (DZ, epilepsie, cancer, TBC);
-familii cu probleme (dezorganizate, cu nivel socio-economic sczut, violenta in
familie, batrani sau copii abandonai);
Particularitile consultaiei la domiciliu
-Deplasare dificila (distanta, condiii necorespunzatoare de transport, in afara
programului, timp de noapte);
-Condiii dificile de consultaie (prezenta altor persoane, zgomot, lipsa unor aparate
si instrumente, jena bolnavului, ascunderea unor simptome);
-Dificulti in stabilirea diagnosticului (lipsa tuturor informaiilor necesare,
probleme privind cooperarea pacientului, a familiei, necesitatea de a confirma
diagnosticul clinic, dificultatea de a efectua unele investigaii paraclinice.
Pentru a putea asigura o asistenta medicala la domiciliu corespunztoare nevoilor
sociale, MF trebuie sa aiba anumite cunotine, deprinderi, tehnici si atitudini si sa-si
organizeze activitatea in mod corespunztor.
Cunotinele necesare asigurrii asistentei medicale la domiciliu:
-cun. tratam, urgentelor, trat prespitalicesc, cunoaterea bolilor acute si cronice
pentru care ar putea fi solicitat la domiciliu, cunoaterea complicaiilor care ar putea
aparea, cunoaterea tratamentului acestor boli, cunoaterea incidenei si prevalentei
bolilor in comunitatea pe care o asista, cunoaterea situaiilor in care trebuie sa faca
o vizita la domiciliu, cunoaterea problemelor pe care trebuie sa le investigheze,
cunoaterea posibilitilor si limitelor sale.
Deprinderi necesare asigurrii asistentei medicale la domiciliu: *>
-deprinderea de a sesiza gravitatea cazului care solicita as. Medicala la domiciliu;
-deprinderea de a stabilii cazurile care trebuie internate si cele care pot fi trat la dom;
-deprinderea de a sesiza din timp semnele de agravare a bolii.
Probleme administrative:
Instruirea personalului ajuttor privind asistenta medicala la domiciliu, organizarea
prelurii solicitrilor, intocmirea unui registru privind vizitele la domiciliu, evidenta
bolnavilor cronici, nedeplasabili, evidenta tratamentului la domiciliu, planificarea
vizitelor la domiciliu in funcie de particularitile fiecrui caz.
Dotarea necesara pentru asigurarea asistentei medicale la domiciliu:
-pentru asigurarea asistentei medicale de urgenta la domiciliu e necesara o trusa
mobila cu un numr minim de instrumente si medicamente (seringi de unica
folosina, garou de cauciuc, stetoscop, tensiometru, termometru, deschiztor de gura,
pensa pentru limba, adrenalina, algocalmin, apa distilata, efedrina, HHC,
fenobarbital, glucaoza, lanatozid C, levomepromazin, miofilin, nitroglicerina,
noradrenalina, papaverina, scobutil, sulfat de atropin, sulfat de magneziu, alcool
iodat, alcool sanitar, comprese sterile, fasa, vata hidrofila.
Pentru a asigura asistenta medicala la domiciliu e necesara colaborarea
familiei:
-aprecierea posib. Fam de a ingrijii bolnavul, cointeresarea fam in ingrijirea b;
-instruirea fam privind reg igieno-dietetic si adm medicamentelor, a suprav trat,
-sesizarea unor agravari/complicatii;
Avantajele asistentei medicale la domiciliu
-Asigurarea unei asistente medicale prompte in cazul unor urgente medicale
-Asigurarea unei asistente medicale de urgenta a persoanelor nedeplasabile
-Asigura internarea in timp util a unor bolnavi in seciile de specialitate;
-Face posibila cunoaterea de ctre medic a condiiilor in care triete b, sesizarea
unor factori de risc externi, a unor probleme familiale, face posibila cointeresarea
familiei la ingrijirea bolnavului;
Dezavantajele asistentei medicale la domiciliu:
-Dificulti privind deplasarea la domiciliul b, necesitatea de a asista b in condiii
improvizate, de a lua o decizie in condiii de risc, dificulti privind internarea

22