Universidade Federal de Gois

Hospital das Clnicas

Residncia Multiprofissional em Hematologia e Hemoterapia
Orientador: Flvio Henrique
Co-Orientadora: Tatyana Ferreira
Residentes: Tayse Santos e Jaqueline Vieira
Estudo de Caso
Introduo
Contextualizao da Patologia
Leucemia Mielide Crnica
A leucemia mielide crnica (LMC) uma doena proliferativa do sistema hematopoitico,
caracterizada pela expanso clonal de uma clula tronco primitiva e pluripotente denominada stem cell
que tem a capacidade de se diferenciar em clulas mielides, monocticas, megacariocticas e clulas B e T.
(BARBOZA, et. al 2000).
A LMC possui uma incidncia de 15% a 20% de todas as leucemias no adulto e apresenta maior
predominncia no sexo masculino. A LMC foi a primeira neoplasia humana relacionada a uma alterao
cromossmica. Em 1960, Nowell e Hungerford, estudando clulas de medula ssea de pacientes com LMC,
observaram a presena de um pequeno cromossomo denominado Philadelphia (Ph) em 100% dessas clulas,
o que foi considerado um marco para a citogentica tumoral. Este rearranjo cromossmico corresponde a
uma translocao recproca envolvendo a regio q34 do cromossomo 9, onde mapeado o gene abl e a
regio q11 do cromossomo 22, onde mapeado o gene bcr. A justaposio desses dois segmentos resulta na
formao de um gene quimrico bcr-abl, cujo resultado a formao de uma protena de fuso bcr-abl (210
KDa) com atividadee tirosino quinase aumentada, passando a transduzir sinais constitutivamente para a
proliferao celular. (ALVARENGA, et. al. 2010)
O cromossomo Ph est presente em cerca de 95% dos pacientes com LMC. Esta doena progride
atravs de trs fases distintas caracterizadas por piora no quadro clnico e nas caractersticas laboratoriais.
So elas: a fase crnica, a fase acelerada e a crise blstica. (ALVARENGA, et. al. 2010)
Os inibidores da tirosina quinase (TKI) representam importante avano no tratamento LMC, sendo
possvel nos dias de hoje sobrevida praticamente similar da populao geral. Todavia, fundamental estar
atento a uma srie de detalhes que possibilitam esse resultado. Uma parcela dos pacientes apresentar algum
grau de toxicidade com os agentes orais, e a disponibilidade de diferentes agentes TKI auxilia
significativamente no manejo desses efeitos adversos. Apesar disto, deve-se estar atento para no considerar
um paciente intolerante antes de ajustar a terapia, o que pode levar descontinuao precipitada de agentes
ativos, limitando as opes de tratamento mais adiante. A familiaridade com os exames laboratoriais de
monitoramento tambm essencial para o correto manuseio dos ajustes. O transplante de clulas-tronco
hematopoiticas (TCTH) ainda reserva sua funo no tratamento da LMC, porm cada vez mais est
relegado a um segundo plano tendo em vista a progressiva efetividade dos TKIs. (MOC, 2014)
Dessa forma, o tratamento com imatinibe, que um inibidor da tirosina quinase, representa uma nova
expectativa de tratamento desses pacientes, por se tratar de um tratamento alvo molecular especfico,
impedindoa tirosino quinase BCR-ABL. Esta droga inibe seletivamente a proliferao e induz apoptose
nas linhagens celulares bcr-abl positivas. O uso dessa medicao tem demonstrado resposta citogentica
completa em 50%-60% dos pacientes em fase crnica aps falncia com interferon- associada com
aumento da sobrevida. Alguns trabalhos mostram a presena de efeitos adversos mnimos e bem tolerados

pelos pacientes durante o tratamento, sendo os mais frequentes: cefaleia, nuseas/vmitos, diarreia e edema.
Entretanto, j foram descritas manifestaes clnicas mais graves, podendo acarretar riscos de vida.
(ALVARENGA, et. al. 2010)
REAES ADVERSAS A MEDICAMENTOS
Os medicamentos so utilizados para fins teraputicos, profilticos ou diagnsticos, porm so
responsveis por considervel nmero de reaes adversas, que vo de reaes leves a graves, colocando,
muitas vezes, o indivduo em risco (MOTTA et al., 2005).
A farmacoterapia para ter xito e produzir resultados, necessita que o medicamento utilizado seja
para a condio clnica apropriada, prescrito adequadamente contendo: forma farmacutica, dose e perodo
de durao do tratamento e que o paciente cumpra o regime teraputico proposto. No entanto, os
medicamentos tm capacidade de levar ao surgimento de alguns eventos indesejveis durante o tratamento
mesmo quando utilizado de forma adequada. (AMORIM; CARDOSO, 2013).
Os eventos adversos so entendidos como agravos sade de um usurio ou de um paciente que
podem estar presentes durante o tratamento com um produto farmacutico, podendo ser erros de
medicamentos, desvio de qualidade dos medicamentos, reaes adversas a medicamentos (RAM), interaes
medicamentosas e intoxicaes (ROSA; PERINI, 2003; NEBEKER et al., 2004).
Os Ensaios clnicos so os parmetros experimentais constitudos pela Fase I, II e III para verificar a
eficcia e segurana dos medicamentos durante a pr-comercializao. Normalmente os eventos adversos
so identificados durante essas fases. Os testes clnicos comeam com voluntrios saudveis e nmero
limitado de pacientes. Se a segurana do medicamento estabelecida nessa fase, passa-se para a prxima
que busca informaes adicionais em um nmero maior de participantes, compreendendo aqueles que
apresentam a doena a qual se quer tratar. Porm, o nmero de indivduos submetidos aos estudos nas Fases
I a III restrito e a seleo e tratamento dos pacientes geralmente difere dos mtodos utilizados na prtica
clnica (VENULET; HAM, 1996).
Os pontos negativos so que muitos subgrupos importantes acabam sendo excludos e geralmente os
estudos ocorrem em um tempo curto, no correspondendo ao tempo real dos tratamentos crnicos (NUNES,
2000). Assim as limitaes se resumem basicamente: a) ao nmero de pacientes e tempo de durao do
tratamento reduzido; b) excluso de pacientes de risco: idosos, grvidas, crianas, hepatopatas, nefropatas
e pacientes polimedicados; c) s reaes adversas de baixa frequncia podem no ser detectadas; d)
monitorizao de doses. (LAPORTE; CARN, 1993).
Durante a Fase IV, ou fase ps-comercializao, as informaes podem ser obtidas atravs de
notificao voluntria pelos profissionais de sade. A notificao voluntria a metodologia universalmente
adotada na farmacovigilncia e consiste na coleta e comunicao de reaes indesejadas que se manifestam
aps o uso dos medicamentos (ANVISA, 2007). Alguns pases ainda utilizam resultados de pesquisas
realizadas pelas indstrias e tambm pelas instituies de ensino. Os dados obtidos so teis, na medida em
que tentam esclarecer os efeitos de uso nas condies clnicas, possibilitando a identificao de algumas
reaes adversas, sendo as mais frequentes as reaes graves ou letais, de bvia deteco, ou as que se
desenrolam em curto prazo. (NUNES, 2000).
Dos eventos adversos de interesse da farmacovigilncia, destacam-se as reaes adversas a
medicamentos, por estarem na base das grandes tragdias relacionadas utilizao de medicamentos em
populaes e pelo conhecimento de que cerca de metade dos frmacos induz reaes adversas detectadas
somente na fase ps-comercializao.
(DIAS, 2005).
Reao Adversa a Medicamento (RAM) qualquer resposta prejudicial ou indesejvel, no
intencional, a um medicamento, que ocorre nas doses usualmente empregadas no homem para profilaxia,
diagnstico, terapia da doena ou para a modificao de funes fisiolgicas (OMS, 2004; WHO, 2002).
Os conceitos relacionados farmacovigilncia vm passando por vrias mudanas, o que pode
significar o amadurecimento das atividades a ela relacionadas. A farmacovigilncia pode ser definida como
um conjunto de atividades destinadas a identificar e avaliar os efeitos do uso agudo e crnico dos
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tratamentos farmacolgicos na populao ou em subgrupos expostos a tratamentos especficos (LAPORTE;

CARN, 1993).
Em 2002, a Organizao Mundial da Sade (OMS) ampliou o conceito de farmacovigilncia como
sendo a cincia relativa deteco, avaliao, compreenso e preveno dos efeitos adversos ou quaisquer
problemas relacionados a medicamentos.
Sob esta tica, a farmacovigilncia passa a ter uma abrangncia maior, envolvendo no apenas as reaes
adversas, mas sim, todo e qualquer evento adverso relacionado aos medicamentos (OMS, 2002).
Um fato relevante em relao s RAMs a constante evoluo das indstrias, que fazem cada vez
mais presso sobre os reguladores de medicamentos para abreviar o tempo de reviso para a liberao de
novos medicamentos. Em seguida esses medicamentos novos so registrados e expostos populao, sem
que os parmetros de segurana estejam bem avaliados (OMS, 2005). Devido aos riscos potenciais do
lanamento de um medicamento sem a devida avaliao, se faz necessrio cada vez mais rigor na anlise da
segurana desses novos medicamentos expostos populao (OMS, 2005).
As RAMs ocorrem mais frequentemente na presena de um ou mais dos seguintes fatores:
extremos de idade: neonatos e idosos so grandes riscos de experincias com RAMs, em virtude
da imaturidade de enzimas hepticas (neonatos) e da grande exposio de idosos a medicamentos;
gnero: as mulheres apresentam porcentagem de RAMs maiores do que nos homens. Isso
relatado pelas diferenas corpreas e pela distribuio, mas alguns reetem em polimorsmo
farmacocintico e farmacodinmico;
mltipla medicao: existe uma relao direta entre o nmero de medicamentos que um paciente
toma e o risco de uma RAM;
estado patolgico: doenas do fgado, rins e corao podem afetar a depurao, resultando em
acmulo do medicamento;
histrico passado de RAMs ou alergias: RAMs so mais frequentemente encontradas em
pacientes que sofreram anteriormente RAMs ou alergias;
fatores genticos: existe um nmero de polimorsmo gentico na populao que aponta certos
pacientes com maiores riscos de experincias com RAMs;
grandes doses: h uma relao direta entre o risco de experincias com RAMs e as doses
administradas do medicamento (MENON et al., 2005).
A incidncia das RAM vem aumentando, principalmente por causa do uso indiscriminado e tambm
devido ao grande arsenal de medicamentos que surgem a cada ano, lanadas no mercado pela indstria
farmacutica. A maioria dessas reaes de intolerncia, de natureza leve e auto limitada, constituindo cerca
de 75% das RAMs (MOTTA et al., 2005).
Nos Estados Unidos, aproximadamente 10% a 30% dos pacientes hospitalizados desenvolvem
reaes adversas aos medicamentos (RAMs). Das admisses hospitalares, 3% a 6% relacionam-se
primariamente s reaes com medicamentos e 30% desses internados tm uma segunda reao durante sua
permanncia no hospital. Com base em vrios estudos feitos nos Estados Unidos e na Europa, nas ltimas
duas dcadas, estima-se que 20% a 30% dos pacientes hospitalizados apresentam efeitos indesejveis aps o
uso de medicamentos e que esse nmero deva ser ainda maior em pacientes ambulatoriais(MENON et al.,
2005). Nos Estados Unidos da Amrica 0,1% das internaes clnicas e 0,01% das internaes cirrgicas
levam a morte devido a complicaes por RAM (MOTTA et al., 2005).
Segundo publicao de 1998, cerca de 100 mil mortes ocorreram em pacientes hospitalizados nos
Estados Unidos, em 1994, em razo das RAMs, colocando-se entre a quarta e sexta causa de morte naquele
pas. Alm das consequncias teraputicas, h tambm um custo anual estimado em US$ 3 milhes,
decorrente do longo perodo de internaes associadas toxicidade dos medicamentos. No Brasil, as reaes
adversas so responsveis por 4% a 11% das internaes e vem recebendo constantes alertas da Organizao
Mundial da Sade (OMS) e da Organizao Panamericana de Sade (OPAS), por ter sido um dos dez
maiores mercados consumidores de medicamentos do mundo, em 2003 (MENON et al., 2005).
Portanto, as RAMs constituem um problema importante na prtica do prossional da sade, pois so
causas signicativas de hospitalizao, de aumento do tempo de permanncia hospitalar e at mesmo de
bito. Alm disso, elas afetam negativamente a qualidade de vida do paciente, inuenciam na perda de
conana dele para com o mdico e aumentam custos, alm de atrasar os tratamentos, uma vez que podem
assemelhar-se a enfermidades.
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Estudo de caso
M.R.O., 41 anos, branca, natural de Itapaci-Go, procedente de Aparecida de Goinia, casada, do lar. Paciente
em acompanhamento com a equipe de Hematologia do Hospital das Clnicas da universidade Federal de
Gois, paciente portadora de Leucemia Mielide Crnica com diagnstico de 17/01/2014, paciente iniciou o
tratamento com Hidroxiuria e em 31/01/2014 iniciou o tratamento com o medicamento Imatinibe. Na
consulta de rotina com o Hematologista dia 11/09/2014 apresentou as enzimas hepticas alteradas, assim
passou a fazer acompanhamento semanal com as enzimas aumentado. Internou dia 16/10/2014 no Hospital
das Clnicas da Universidade Federal de Gois com queixa de hiporexia, nuseas, vmitos, mal estar, dor em
regio abdominal e enzimas hepticas bastante elevada. Durante a internao foi acompanhada em conjunto
com a equipe da Gastroenterologia e da Hematologia. No dia 29/10q2014 a paciente foi transferida para So
Paulo para um possvel transplante heptico.
Tratamento: Imatinibe 400mg vo 1xdia (31/10/2014 a 16/10/2014)
Tratamento profiltico: Albendazol 400 mg vo por 5 dias, Alopurinol 300 mg vo 1x dia.
Outros tratamentos: Utilizou prednisona 40 mg e loratadina 20 mg para tratamento de urticria.
Perfil Heptico da Paciente
Data

TGO VR (5-34TGP
GGT
U/L)
VR (0-55 U/L) VR (9-36 U/L)

FAL
VR (40-150 U/L)

15/01/2014

14

06/06/2014

23

19

11/09/2014

154

180

23/09/2014

911

904

16/10/2014

1488

1122

20/10/2014

2329

1559

425

195

23/10/2014

3048

1946

414

208

25/10/2014

1948

1669

26/10/2014

1123

1370

311

28/10/2014

812

1071

268

22

430
69

172

142
188

217

213

Discusso
Papel do Farmacutico
Objetivos das Propostas
As propostas de interveno tem como objetivo:
Garantir a Segurana do Paciente, minimizando o risco de eventos adversos;
Minimizar os custos para a instituio, pois evitando erros, economiza-se recursos que seriam
usados para corrigir os danos.

Propostas
1 Instituir um Formulrio de Orientao de Uso dos Medicamentos para ser entregue a todos os
pacientes da Farmcia Ambulatorial. Foram desenvolvidos dois Formulrios de Orientao um para o
Imatinibe (Anexo 1) e outro para a Hidrxiuria (Anexo 2).
2 Anexar em cada bin orientaes pertinentes aos medicamentos para ser repassados ao paciente,
alm da leitura conjunta do Formulrio de Orientao do Uso dos Medicamentos.

Consideraes Finais
Os medicamentos so utilizados para tratar e prevenir doenas, melhorar sinais e sintomas e auxiliar
no diagnstico. O uso seguro, eficaz e tico de medicamentos exige conhecimento, habilidades e julgamento
dos profissionais da sade, bem como estruturas e sistemas adequados dos ambientes de cuidado.
Em instituies hospitalares, a ocorrncia de erros frequente, especialmente aqueles relacionados
prescrio e administrao de medicamentos. Portanto, necessrio o estabelecimento de propostas e
estratgias a fim de minimizar os erros nessas etapas, tendo como objetivo principal a segurana do paciente,
impedindo que danos o atinjam.
Dentro dos atuais contextos da assistncia farmacutica, um dos desafios da categoria tem sido
modificar condutas, incorporando, na prtica profissional, um modelo que propicie ao farmacutico assumir
a responsabilidade com a farmacoterapia e atuar como promotor do uso racional de medicamentos.
Condutas simples como essas garantem a informao no ato da preparao e/ou administrao do
medicamento, no exigindo perda de tempo para consultas ao mdico prescritor. Permitem atender e
satisfazer necessidades individuais de informao de medicamentos, em tempo mnimo, com ampla
cobertura e baixo custo. Alm disso, constituem instrumento de integrao dos membros da equipe
multidisciplinar, ampliando o papel do farmacutico como profissional da sade.

Anexo 1: Formulrio de Orientao sobre o medicamento Imatinibe

Anexo2: Formulrio de Orientao sobre o Medicamento Hidrxiuria

Referncias Bibliogrficas

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