Hemorragia Digestiva Baja 2011

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
Guas de actuacin conjunta Pediatra Primaria-Especializada, 2011
Grupo Gastro Sur-Oeste (Madrid), 2011
Hemorragia digestiva baja

Atencin primaria: Rosa Albail, Mariana Gonzlez del Castillo.
Atencin especializada: Alfonso Barrio (Fundacin Hospital Alcorcn), Josefa Barrio
(Hospital de Fuenlabrada), Ivn Carabao (Hospital Infanta Elena), Carolina Gutirrez
(Hospital Puerta de Hierro Majadahonda), Enrique La Orden (Hospital Severo Ochoa), Javier
Manzanares (Hospital Doce de Octubre), Beatriz Martnez (Hospital de Mstoles), Enrique
Medina (Hospital Doce de Octubre), Enriqueta Romn (Hospital Puerta de Hierro
Majadahonda), Anabel Ruiz (Hospital de El Escorial), Mercedes Sebastin (Hospital de
Mstoles),
ndice
I. Introduccin
II. Definiciones
III. Anamnesis y exploracin fsica
IV. Diagnstico
V. Diagnstico etiolgico segn la edad
VI. Tratamiento
VII. Algoritmos y Anexo
VIII. Bibliografa
Introduccin
La hemorragia digestiva baja (HDB) es un motivo frecuente de consulta en Pediatra,
representando el 0,3% de las consultas en los servicios de urgencias.
Esta gua se dirige especialmente al manejo diagnstico teraputico de la HDB en el
contexto de Atencin Primaria haciendo hincapi en la descripin de las patologas ms
frecuentes, en el manejo inicial y en las indicaciones de derivacin, urgente o programada, al
especialista.
Aunque la mayora de las ocasiones el sangrado corresponde a patologa banal y
autolimitada (fisuras, celulitis perianal), tambin puede ser un signo de enfermedades
relevantes (enfermedad inflamatoria intestinal) e incluso en ocasiones puede precisar una
intervencin quirrgica urgente.
Para orientar el diagnstico es fundamental considerar la edad del nio, los datos de
la historia clnica y de la exploracin. Antes de iniciar el estudio hay que asegurar que el
signo referido por el paciente o la familia es un verdadero sangrado y no se corresponde con
una falsa hemorragia o con sangrado de otro origen a nivel del tracto ORL, respiratorio,
urinario o genital.

Definiciones
Se considera hemorragia digestiva baja a la que tiene su origen a nivel distal al
ngulo de Treitz, sin embargo, el sangrado proximal al mismo tambin puede pasar a tramos
distales y debe ser considerado en el diagnstico diferencial.
Existen diferentes formas clnicas de presentacin dependiendo del lugar de origen,
el volumen de sangre o la velocidad de la prdida sangunea.
Melena: heces de aspecto negruzco, alquitranadas, brillantes, untuosas y

malolientes debido a la mezcla de sangre desnaturalizada con material fecal. Sugiere
sangrado de tramos altos del tubo digestivo, siendo ms negra cuanto ms tiempo
permanezca en el mismo.
Hematoquecia: deposiciones con sangre roja, fresca y brillante que puede o no ir

mezclada con las heces. Suele originarse por lesiones localizadas por debajo del
ngulo de Treitz, y, excepcionalmente, proviene de sangrados altos abundantes que
provocan aceleracin del trnsito intestinal, apareciendo por el recto como sangre no
modificada.
Rectorragia: emisin de sangre roja por va rectal con origen, predominante, en

zonas distales del intestino grueso.
Hemorragia digestiva oculta o sangre oculta: es aquella que, no pudiendo ser

objetivada de forma macroscpica, se detecta a travs de un test de laboratorio o
por anlisis microscpico de las heces. Puede provenir de cualquier parte del aparato
digestivo.
Hemorragia digestiva de origen oscuro (HDOO) o desconocido: es la

hemorragia persistente o recurrente cuyo origen no ha sido aclarado tras la
realizacin de endoscopias alta y baja. Segn sea visible o no la sangre en las heces,
se distingue la HDOO manifiesta o visible y la HDOO oculta, que se manifiesta con
anemia ferropnica y/o prueba de sangre oculta en heces positiva.
Falsa hemorragia y sangrado de origen extradigestivo

Se puede hablar de falsa hemorragia digestiva en tres situaciones tabla 1:
1. No se produce sangrado
A travs del tracto digestivo se eliminan sustancias que por su coloracin, rosada,
rojiza o negra, son confundidas con sangre. Suelen corresponder a alimentos y
frmacos que contienen colorantes naturales o artificiales, ver tabla 2.
2. Se elimina sangre de origen externo
El ejemplo clsico es la ingesta y posterior eliminacin por el lactante de sangre
materna procedente de grietas del pezn.
3. Se produce sangrado con origen distinto del tracto digestivo
La sangre procedente de cavidad oral, tracto ORL y respiratorio puede ser ingerida y
eliminada a travs del tracto digestivo. El paciente puede referir como de origen
digestivo un sangrado procedente de va urinaria o de tracto genital.
Anamnesis y exploracin fsica en la hemorragia digestiva baja

Es importante la realizacin de una adecuada anamnesis y exploracin fsica para
orientar el diagnstico y guiar la realizacin de pruebas complementarias evitando las que
puedan ser innecesarias. Su objetivo es delimitar si se trata de un sangrado digestivo
verdadero o no, cul es el grado de repercusin, y el origen, causa y desencadenante del
mismo.

Tabla 1. Falsa hemorragia y sangrado de origen extradigestivo

No se produce sangrado
Sustancias que simulan sangre
Se elimina sangre de origen externo
Sangre ingerida
Sangrado
ORL
Oral, dental
Respiratorio
Urinario
Genital
Tabla 2. Sustancias cuya ingesta puede simular hemorragia digestiva

Coloracin rosada-rojiza
Coloracin negra
Alimentos
Alimentos
Dulces
Regaliz
Gelatinas
Morcilla
Refrescos
Sangre
Conservas vegetales
Espinacas
Mermeladas
Chocolate negro
Remolacha
Arndanos
Piel de tomate
Uvas
Piel de melocotn
Tinta de calamar
Colorante E-120 (cido carmnico)

Frmacos
Frmacos
Excipientes de sirope
Hierro oral
Rifampicina
Bismuto
Laxantes
Carbn activado
Excipientes de antibiticos
Otros
Otros
Presencia en heces de Serratia marcescens
Plomo
Anamnesis orientada al sangrado de causa digestiva

Resulta de gran utilidad recoger los siguientes datos:
A.
Edad del nio.
B.
Estimacin de la prdida real de sangre.
C.
Caractersticas del sangrado.
Duracin.
Color (la sangre roja fresca cambia rpidamente a marrn en ambiente cido, las
bacterias intestinales oxidan a hematina la sangre fresca adquiriendo sta un
aspecto negruzco alquitranado).
Cantidad (abundante o escasa).
Relacin con la ingesta
Relacin con la deposicin (sangre mezclada con la deposicin o recubrindola).
Caractersticas (consistencia) de las heces.
Sangre oculta en heces: esofagitis, Enfermedad inflamatoria intestinal (EII).

D.
Sangre y moco: invaginacin, infeccin, EII.
Deposicin sanguinolenta: varices, lcera, diverticulo de Meckel, malformaciones

vasculares.
Deposicin con restos escasos de sangre, generalmente roja: plipo (si recubre la
deposicin y es roja brillante pensar en fisura o hemorroide).
Ritmo intestinal habitual.
Sntomas concomitantes
Llanto intermitente no consolable (invaginacin intestinal).
Epigastralgia (enfermedad pptica).
Vmitos de repeticin (Mallory-Weiss).
Distensin abdominal (cuadros obstructivos).
Dolor abdominal: invaginacin, EII, sndrome hemoltico urmico (SHU), prpura

de Schnlein-Henoch (PSH).
Proctalgia (fisura anal, hemorroides).
Ausencia de dolor (divertculo de Meckel, plipos, hiperplasia nodular linfoide de

colon, hemangiomas, telangiectasias).
Diarrea y fiebre (colitis infecciosas, EII).
Diarrea afebril (colitis alrgica, SHU, PSH).
Astenia, sintomas generales (anemia ferropnica por sangrado crnico).
Fiebre (enfermedad sistmica, infeccin, EII).
Antecedentes personales
Se recogern los datos que resulten pertinentes, en funcin de la historia clnica del
paciente.
A. Perodo neonatal
Antecedentes de nutricin parenteral, onfalitis o cateterismo de la vena

umbilical (como factores de riesgo para el desarrollo de trombosis portal).
Profilaxis con vitamina K.
Alimentacin enteral: tipo y ritmo de administracin (enterocolitis

necrotizante).
B. Cronologa de introduccin de los alimentos, especialmente protenas de leche de

vaca y soja.
C. Patologas previas conocidas y enfermedades sistmicas que predispongan al

sangrado:
Hemopatas.
Hepatopatas.
Enfermedades digestivas (ictericia, lceras, reflujo gastroesofgico, reflujo

biliar, poliposis intestinales, sangrados previos).
Transfusiones de sangre.
Ferropenia no filiada.
Coagulopatas.
Episodios previos de sangrado extradigestivo.

Patologa cardiovascular (arritmias).
Vasculitis.
Procesos inflamatorios crnicos
Estrs sistmico: cirugas, grandes quemados. Las gastritis hemorrgicas son

frecuentes en las unidades de cuidados intensivos peditricos.
En adolescentes se debe interrogar sobre menarqua y ciclos menstruales.
D. Otros:
Alimentos y sustancias responsables de falsas hemorragias (tabla 2).
Frmacos (AINEs, corticoides, antibiticos).
Intoxicaciones (custicos, alcohol, cocana, hierro).
Viajes internacionales.
Radiacin.
Cuerpos extraos.
En la tabla 3 se muestra una correlacin prctica entre los diversos aspectos a considerar en
la evalucin de la hemorragia digestiva baja en el nio.
Antecedentes familiares
Se recoger los datos que resulten pertinentes, en funcin de la historia clnica del paciente.
PTI materna.
Grietas en el pezn.
Patologa ulcerosa pptica.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Hepatopatas.
Divertculo de Meckel.
Plipos.
Alergia a las protenas de leche de vaca.
Coagulopatas.
Enfermedad de Hirschsprung.
Hiperelasticidad.
Telangiectasia.
Sndrome de Mnchausen.

Tabla 3. Sntomas gastrointestinales asociados a las principales causas de sangrado digestivo

bajo
Cantidad de
sangre
Aspecto del
sangrado
Caractersticas
de las heces
Dolor
Enfermedad
subyacente
Escasa
Roja
Duras
Si (anorectal)
Fisura anal
Escasa o
moderada
Roja
Blandas, sueltas
Variable(abdominal)
Proctocolitis
alrgica, colitis
infecciosa, SHU,
EII
Escasa o
moderada
Roja
Normal, cubiertas
con sangre
No
Plipo
Moderada
Desde roja a
alquitranada
Normal
Si (abdominal)
Prpura de
Henoch-Schnlein
Moderada
Desde roja a
alquitranada, en
mermelada de
frambuesa
Normal
Si (abdominal)
Invaginacin
Moderada
Desde roja a
alquitranada
Blandas, sueltas
Si (abdominal)
Enterocolitis en la
E. Hirschsprung
Abundante
Desde roja a
alquitranada
Normal
No
Divertculo de
Meckel,
angiodisplasia
SHU. Sndrome hemoltico urmico. EII: enfermedad inflamatoria intestinal
Exploracin fsica
A. Valoracin hemodinmica: TA y FC (en decbito y en ortostatismo). El incremento

ortosttico de la FC (> 20 lpm) o el descenso de la TA sistlica en ms de 10 mmHg
son seal de hipovolemia y persistencia de la hemorragia. Es el mejor indicador de
sangrado significativo. La hipotensin en el nio pequeo es tarda.
B. Estado general y de consciencia.

C. Coloracin de piel y mucosas y lesiones asociadas:
Palidez: sangrado agudo cuantioso.
Ictericia.
Prpuras, petequias, equimosis: ditesis hemorrgica o vasculitis.
Angiomas: malformaciones vasculares digestivas.
Lesiones hiperpigmentadas: Sndrome de Peutz-Jeghers.
Tumores seos: Sndrome de Gardner.
Telangiectasias: Sndrome de Rendu-Osler o telangiectasia hemorrgica

hereditaria.
Acantosis nigricans: tumores malignos intestinales.
D. Signos de hemorragia extradigestiva:
Boca: aftas, amigdalitis, gingivitis, traumatismo dental o mucoso.
Exploracin ORL: epistaxis.
Auscultacin pulmonar: hemoptisis.
Genitales externos: hematuria, menstruacin.
E. Exploracin abdominal: esplenomegalia sugerente de hiperesplenismo, signos de

HTP, ruidos intestinales.
F. Exploracin de regin anal y tacto rectal (melenas): fisuras, fstula, colgajos

cutneos (tags), datos de inflamacin perianal...

En la tabla 4 figura la evaluacin inicial, anamnesis y exploracin fsica de la hemorragia

digestiva en pediatra
Tabla 4. Hemorragia Digestiva Baja: evaluacin, anamnesis y exploracin inicial
Repercusin hemodinmica
Leve
TA y FC
Grave
TA y FC
Signos de hipoperfusin perifrica
Disminucin del nivel de conciencia
Historia clnica
Anamnesis
Edad
Forma de presentacin: duracin, intensidad, frecuencia y color
Sntomas digestivos: dolor abdominal, anal, cambios del ritmo intestinal
Sntomas extradigestivos: prdida de peso, tos o epistaxis
Aspecto de la sangre emitida
Relacin con las heces y caractersticas de las mismas
Gastroerosivos, medicamentos o cuerpos extraos
Frmacos, alimentos, aditivos y colorantes alimentarios
Antecedentes personales
Plipos
Episodios previos de hemorragia digestiva
Procedimientos previos
Enfermedades asociadas
Frmacos: anticoagulantes, AINEs, corticoides
Antecedentes familiares
Plipos, episodios previos de hemorragia digestiva y otras enfermedades

hereditarias predisponentes a sangrado
Exploracin fsica
Inspeccin general
Abdominal y por aparatos (ORL)
Inspeccin anal, tacto rectal

DIAGNSTICO
Las pruebas complementarias deben orientarse en funcin de la historia clnica, edad, tipo de
sangrado, y en la exploracin fsica (Tabla 5).
Tabla 5. Pruebas diagnsticas disponibles para identificar las principales causas de sangrado
digestivo bajo, segn edad de presentacin
Enfermedad
Pruebas
Recin nacido
Enterocolitis necrotizante
Examen fsico, RX abdomen simple, ecografa

abdominal
Malrotacin con vlvulo
RX abdomen, ecografa abdominal, enema opaco,

trnsito gastrointestinal
Proctocolitis alrgica
Historia diettica, exclusin del alrgeno de la

dieta, PRICK test, IgE total, RAST,
proctosigmoidoscopia
Enterocolitis en la E. Hirschsprung
Enema de bario, manometra rectal, biopsias

rectales
Enfermedad Hemorrgica del RN
Estudios de coagulacin
Lactantes: 1 mes-2 aos
Fisura anal
Examen fsico, anuscopia
Colitis Infecciosa
Coprocultivo, examen de heces para virus, huevos

y parsitos
Invaginacin
Ecografa abdominal
Divertculo de Meckel
Gammagrafa, laparoscopia exploradora,

laparotoma
Hiperplasia nodular linfoide
Colonoscopia, biopsia.
Duplicacin intestinal
Ecografa, TAC, trnsito gastrointestinal, enema

opaco
Pre-escolares: 2-5 aos
Plipos
Colonosopia
P. Henoch-Schnlein
Examen fsico
S. Hemoltico Urmico
Hemograma, frotis de sangre perifrica, pruebas

de funcin renal
Escolares: > 5 aos
E. Inflamatoria Intestinal
Ecografa, trnsito intestinal, TAC, gastroscopia,

colonoscopia, biopsias
Hemorroides
Examen fsico, anuscopia
Angiodisplasia
Colonoscopia, angiografa, cpsuloendoscopia
Lesin de Dieulafoy
Colonoscopia, angiografa
Telangiectasias
Colonoscopia
Colitis por diversin
Proctosigmoidoscopia, biopsia
lcera perianastomtica yeyuno-clica o ileoclica
Enema opaco, proctosigmoidoscopia, biopsia
Neoplasia
Colonoscopia, biopsia
lcera rectal solitaria
Proctosigmoidoscopia, biopsia

TCNICAS DIAGNOSTICAS DISPONIBLES EN ATENCIN PRIMARIA

Si el paciente est estable y presenta sangrado escaso o intermitente se puede iniciar
el estudio diagnstico en Atencin Primaria. En la tabla 6 se recogen las pruebas que se
pueden realizar en Atencin Primaria y en Atencin Especializada.
En todo paciente con HDB debe realizarse siempre una inspeccin anal y tacto
rectal para descartar
patologa anorrectal (fisuras, hemorroides, celulitis perianal) y
visualizar las caractersticas de las heces. Esto permite en muchas ocasiones un diagnstico
rpido y evita la realizacin de exploraciones complementarias innecesarias. Si existe
sospecha clnica de proctocolitis alrgica, se realizar una prueba diagnstico-teraputica
de exclusin de protenas de leche de vaca de la dieta del nio, si es alimentado con frmula
para lactantes, o de la madre si el nio recibe lactancia materna, sin necesidad de realizar
RAST o pruebas cutneas (ver apartdo de tratamiento).
Pruebas de laboratorio
Hemograma: valora la presencia o no de anemia y en funcin del hematocrito la

gravedad del cuadro. La trombopenia puede sugerir hiperesplenismo o sndrome
hemoltico urmico, mientras que la trombocitosis podra ser orientativa de
enfermedad inflamatoria intestinal o ferropenia. La eosinofilia podra indicar alergia a
la leche o parasitosis intestinal.
Estudio de coagulacin: valora la presencia o no de coagulopata o hepatopata.
Bioqumica plasmtica: perfil heptico para descartar hepatopata. Metabolismo

del hierro. La realizacin del ndice urea/creatinina orienta sobre la procedencia del
sangrado (>30: HDA, y si es <30: HDB).
Reactantes de fase aguda (VSG, PCR): Ante sospecha de EII, si lo sugieren la

historia clnica y las caracteristicas de las heces.
Estudio de heces
o
Realizacin de coprocultivo, antgenos virales y parsitos en heces ante

la sospecha de cuadro infeccioso.
Valorar la posibilidad de determinacin de toxina de Clostridium difficile,

principalmente si ha recibido tratamiento antibitico prolongado previo,
aunque en nios pequeos puede no existir este antecedente.
Estudio de sangre oculta en heces:

Es til para verificar la presencia de sangre en casos dudosos ya que diversas
sustancias pueden simular sangre roja fresca o melenas (Tabla 2). La
prdida fecal de sangre en individuos normales oscila entre 0.5 a 1.5 ml al
da. La mayora de los test se hacen positivos por encima de los 2 ml al da.
Las indicaciones fundamentales para determinar sangre oculta en heces en
Atencin Primaria son:
Verificar la presencia de sangre cuando se duda de que realmente sea un

sangrado.
En casos de sangrado intermitente no objetivado.
Estudio de nios con anemia ferropnica o ferropenia refractaria al

tratamiento.
Se dispone de varios test para la deteccin de sangre en heces:
1. Test del guayaco (Hemoccult II)
Se basa en la deteccin de hemoglobina mediante mtodos qumicos y
por ello es un test ms sensible para detectar sangrado digestivo de
tramos distales, ya que la hemoglobina se degrada en el tracto
gastrointestinal. La hemoglobina o mioglobina presente en la carne o el
cido ascrbico y las peroxidasas de las frutas y verduras no cocinadas
pueden dar falsos positivos, por lo que es necesario eliminarlos de la
dieta para su realizacin. Los compuestos con hierro o bismuto alteran la

coloracin de las heces simulando melenas pero no producen falsos

positivos de este test.
2. Test de deteccin de hemoglobina humana
Se basan en la deteccin de eptopos de hemoglobina humana por
inmunocromatografa mediante anticuerpos monoclonales especficos.
Son muy sensibles para la deteccin de sangrado gastrointestinal distal,
pero al igual que el test del guayaco, tampoco son tiles para detectar
sangrado procedente de estmago o intestino proximal por la
degradacin de la hemoglobina. No se produce interferencia con la dieta;
sin embargo su alta sensibilidad puede dar lugar a falsos positivos en el
paciente peditrico, por prdidas hemticas pequeas asociadas al simple
paso de heces o la presencia de dermatitis perianal. Este test es el que
se realiza en la actualidad en muchos laboratorios de nuestro entorno.
No hay ninguna evidencia cientfica que avale el uso de agua oxigenada aadida a las
heces para detectar sangre oculta.
Pruebas de imagen
Radiografa de abdomen: puede considerarse su realizacin si hay sospecha de

retencin fecal, principalmente en pacientes obesos con difcil palpacin abdominal y
si no hay historia clara de estreimiento.
TABLA 6. Tcnicas diagnosticas disponibles en cada nivel de atencin

Pruebas complementarias disponibles en AP1
Pruebas disponibles en AE (por orden

realizacin en caso de hemorragia oculta)
Analtica sangunea
Hemograma
Sonda nasogstrica
Bioquimica bsica
Endoscopia digestiva alta
Estudio de coagulacin
Colonoscopia
Reactantes de fase aguda: PCR, VSG
Gammagrafa intestinal con
99
Tecnecio-pertecnetato
Gammagrafa con hemates marcados con

99
Tecnecio
Casos seleccionados, si pruebas anteriores no
detectan sangrado:
Capsuloendoscopia
Enteroscopia por pulsin de doble baln
Casos graves de sangrado activo
Arteriografa
Laparotoma exploradora
Estudio de heces
Coprocultivo y estudio de parsitos
Estudio de sangre oculta
Pruebas de imagen
Si sospecha de obstruccin:
Rx abdomen: para filiar estreimiento
Rx abdomen
Ecografa abdominal
Prueba diagnstico-teraputica de exclusin de
Neonatos
10

protenas de leche de vaca
Test de APT
1.- Pruebas disponibles tanto en primaria como especializada.
TCNICAS DIAGNOSTICAS DISPONIBLES EN ATENCIN ESPECIALIZADA

Si el paciente presenta sntomas de alarma (Tabla 7) estar indicada la derivacin a
Atencin Especializada para completar estudio con pruebas diagnsticas no disponibles en el
primer nivel asistencial. En el caso de que el paciente presente sangrado activo importante e
inestabilidad hemodinmica se remitir al Servicio de Urgencias o Unidad de Cuidados
Intensivos donde se manejar al nio segn protocolos especficos. En este contexto, la
colocacin de una sonda nasogstrica con lavado gstrico (suero fisiolgico a temperatura
ambiente) puede ayudar a identificar el origen del sangrado: la presencia de sangre confirma
hemorragia digestiva proximal al ngulo de Treitz y la existencia de bilis, sin sangre,
hemorragia digestiva distal al mismo.
Tabla 7. Sntomas de alarma
Derivacin urgente
Derivacin programada
Sangrado masivo o activo
Antecedentes familiares de enfermedades digestivas (poliposis)
Inestabilidad
hemodinmica
Afectacin del estado general (sntomas constitucionales, prdida

ponderal, dolor abdominal, diarrea persistente, etc.)
Coexistencia de sangrado a
otro nivel
Clnica de diarrea sanguinolenta con nmero de deposiciones (>6/da) y

causa no filiada
Sospecha de hepatopata
grave
Diarrea sanguinolenta de ms de 7 das de duracin
Sospecha de patologa
quirrgica
Datos analticos que orienten a organicidad (anemia, aumento reactantes

de fase aguda, alteracin coagulacin, etc.)
Sntomas recurrentes
PRUEBAS DE LABORATORIO
En neonatos el test de APT-Downey permite diferenciar la procedencia del sangrado, del
nio o la madre, debiendo hacerse siempre con sangre fresca para que sea vlido.
PRUEBAS DE IMAGEN
RADIOGRAFA SIMPLE ABDOMEN: si se sospecha patologa quirrgica nos

permitir identificar datos indirectos de obstruccin intestinal (dilatacin de asas,
neumoperitoneo, neumatosis)
ECOGRAFIA ABDOMINAL
Est indicada cuando se sospecha patologa quirrgica (permite detectar:

invaginacin intestinal, lquido libre abdominal, edema de asas)
Tambin permite la identificacin de hepatomegalia y/o ascitis.
Los ESTUDIOS CON CONTRASTE no estn indicados de forma rutinaria en el

sangrado agudo, pudiendo interferir con los resultados de la endoscopia y angiografa
si se realizan previamente.
OTRAS TCNICAS RADIOLGICAS
Arteriografa/ Angio-TAC
Puede ser necesaria su realizacin urgente en pacientes con inestabilidad
hemodinmica y sangrado activo en los que no se puede realizar la colonoscopia
permitiendo la intervencin teraputica. Requiere experiencia en la tcnica ya que
puede tener graves complicaciones.
ENDOSCOPIA
11

Las tcnicas con endoscopa flexible son de eleccin para diagnosticar el origen del
sangrado y su etiologa. Permiten la recogida de biopsias para estudio histolgico y la
realizacin de procedimientos terapeticos como la esclerosis, diatermocoagulacin o
polipectoma. En ocasiones los hallazgos pueden predecir el riesgo de resangrado.
Colonoscopia
Es el procedimiento diagnstico-teraputico de eleccin cuando se sospecha que la
hemorragia se origina en el tracto gastrointestinal inferior, salvo que el origen sea
una causa evidente (colitis infecciosa, colitis alrgica, enfermedad perianal). Sus
principales indicaciones son:
Sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal
Sospecha de plipo juvenil o historia familiar de poliposis colnica.
Lesiones cutneas que sugieran asociacin con patologa digestiva baja (S.
Peutz Jeghers)
Sospecha clnica de colitis alrgica con mala evolucin tras la prueba de

exclusin de protenas de leche de vaca.
Hemorragia digestiva baja de causa desconocida.
Endoscopia digestiva alta

Es la primera prueba a realizar cuando se sospecha que la hemorragia se origina en
tracto gastrointestinal superior (epigastralgia, melenas) y cuando se trata de una
rectorragia importante. Las causas ms frecuentes de sangrado importante de origen
alto son las lceras gastroduodenales y las varices esofgicas. Si la gastroscopia no
revela el origen del sangrado el siguiente paso ser la realizacin de una
colonoscopia.
OTRAS TCNICAS ENDOSCPICAS
La cpsuloendoscopia permite la visualizacin de lesiones en intestino delgado. Su
mayor rendimiento diagnstico es en la evaluacin de la hemorragia de origen
desconocido. Sin embargo, su realizacin es difcil en menores de 5 aos y no
permite la recogida de muestras para biopsia.
La enteroscopia por pulsin de doble baln es una tcnica empleada
fundamentalmente en adultos que permite la exploracin de intestino delgado con
posibilidad de toma de biopsias e intervencin teraputica.
Laparotoma exploradora con enteroscopia, puede ser necesaria en casos de
sangrado masivo con compromiso hemodinmico en que los exmenes anteriormente
citados no conduzcan al diagnstico.
TECNICAS ISOTPICAS
Gammagrafa intestinal con
Permite identificar en ms de 90% de casos la presencia de ectopia gstrica

(divertculo de Meckel o duplicacin intestinal). El rendimiento diagnstico es
mayor si se administra los 2 das previos a la realizacin de la prueba ranitidina u
omeprazol. Pueden ser causa de falso negativo la existencia de invaginacin
intestinal, superficie de ectopia gstrica escasa, o sangrado masivo que diluye el
marcador.
Escintigrafa con hemates marcados con 99Tecnecio
99
Tecnecio-pertecnetato
Se realiza cuando el sangrado es activo y las tcnicas endoscpicas no consiguen

localizarlo. Puede detectar sangrados de hasta 0.1 ml/minuto y permite orientar
la localizacin del sangrado previa a la realizacin de arteriografa o ciruga. Su
principal limitacin es que no detecta sangrados intermitentes o localizados en
ngulo heptico o esplnico.
Diagnstico etiolgico de la hemorragia digestiva baja segn la edad

En las siguientes tablas (tabla 8, 9 y 10) se muestran las entidades clnicas ms frecuentes
12

en cada grupo de edad con el tipo de sangrado ms habitual, junto con sus manifestaciones
clnicas principales y la prueba diagnstica ms adecuada para cada una de ellas.
TABLA 8. Hemorragia digestiva baja en recin nacidos. Diagnstico diferencial
ENFERMEDAD
Enfermedad
hemorrgica
del R. N.
TIPO DE
SANGRADO
Hematoquecia
Melenas
ETIOLOGA
CLNICA
DIAGNSTICO
Dficit de vit. K
Sangrado G-I,
umbilical
Estudio
coagulacin
Test de Apt
Sangre
materna
deglutida
Melenas
Grietas en pezn
Sangre canal del
parto
Vmitos
Melenas
Enterocolitis
necrotizante
Melenas
Hematoquecia
R. N. Pretrmino
Estrs neonatal
Distensin
abdominal
Vmitos biliosos
RX abdomen
Vlvulo
intestinal
Melenas
Malrotacin
intestinal
Distensin
abdominal
Vmitos biliosos
Radiologa
Ecografa
lcera de
estrs
Hematoquecia
Melenas
Infecciones
Traumatismos
Deshidratacin
Regurgitaciones,
vmitos, llanto
Endoscopia alta
Proctocolitis por
protenas de
leche de vaca
Hematoquecia y
moco
Protenas de leche
de vaca
Vmitos y diarrea
Enterocolitis
asociada a E.
Hirschsprung
Diarrea
sanguinolenta
Megacolon
aganglinico
Vmitos,
distensin
abdominal,
estreimiento
Prueba de
exclusin de PLV
Colonoscopia en
casos de mala
evolucin
Rx abdomen
TABLA 9. Hemorragia digestiva baja en los lactantes. Diagnstico diferencial
ENFERMEDAD
TIPO DE
SANGRADO
ETIOLOGA
CLNICA
DIAGNSTICO
Fisura anal
Rectorragia
Estreimiento
Dolor rectal
Inspeccin anal
Celulitis perianal
Estreimiento
Dolor rectal
Inspeccin anal
Proctocolitis
alrgica
Rectorragia
escasa
Hematoquecia y
moco
Protenas de
leche de vaca
Frecuentemente
asintomticos.
Retraso ponderal
Provocacin
protenas leche vaca
Diarrea
infecciosa
Rectorragia
escasa
Bacterias, virus,
Parsitos
Fiebre, vmitos
diarrea y dolor
abdominal
Coprocultivo
Estudio de parsitos
en heces
Melena en
jalea de grosella
Idioptica
D. de Meckel
Duplicacin
intestinal
Dolor clico
abdominal
sudoracin,
irritabilidad
Invaginacin
intestinal
Ecografa abdominal
13

Divertculo
de Meckel
Rectorragia
Hematoquecia
Hiperplasia
folicular
linfoide
Rectorragia
escasa
Congnita
Idioptica,
alergia,
inmunodeficiencia
E de Hirschsprung
Hemorragia
indolora,
palidez, anemia
Asintomticos
Gammagrafa
Intestinal 99Tcpertecnetato
Laparotoma
Asintomticos
Colonoscopia
Biopsia
TABLA 10. Hemorragia digestiva baja en nios, escolares y adolescentes.

Diagnstico diferencial
ENFERMEDAD
TIPO DE
SANGRADO
Diarrea
infecciosa
Escasa/abundante,
roja
Fisura
anal
Roja, escasa, al
finalizar la deposicin
Plipo
juvenil
ETIOLOGA
CLNICA
DIAGNSTICO
Bacterias/parsitos
Diarrea, fiebre,
dolor abdominal
Coprocultivo
Estreimiento
Defecacin
dolorosa
Rectorragia escasas,
Recurrente, sangre
mezclada con heces
normales
Idioptica
Sin otros sntomas
Colonoscopia
Invaginacin
intestinal
Roja/"grosella"
D. de Meckel/
Duplicacin
intestinal
Dolor abdominal
Ecografa
abdominal
Prpura de
SchnleinHenoch
Melena y/o
rectorragia
moderada/abundante
Vasculitis
S. hemoltico
Urmico
Diarrea con sangre

roja escasa o
abundante
Vasculitis
Angiodisplasia
Sangrado agudo
(abundante) o
crnico
(oculto)
E.VonWillebrand,
S. de Turner
S.Rendu-Osler.
S. Klippel T -Weber
Colitis
ulcerosa/
Sangre roja, cantidad

Variable
Inspeccin anal
Desconocida
Dolor abdominal
Vmitos
prpura, artritis
Examen fsico
Ecografa
abdominal
Dolor abdominal
Diarrea, edemas,
hematuria
Exmenes de
laboratorio
Sin dolor
abdominal
Examen fsico
Colonoscopia
Capsuloendoscopia
Dolor abdominal,
tenesmo, diarrea
sntomas
constitucionales
Colonoscopia
Biopsia.
Enfermedad
Crohn
Trnsito G-I/
Gammagrafia
con leucocitos
marcados
Divertculo
Meckel
Hiperplasia
nodular
linfoide
lcera
duodenal/gst
rica
( como tabla
anterior)
Oculta/melena/ roja
abundante
H. pylori, AINE.
Gastritis por estrs
Epigastralgia
Ardor, dolor
epigstrico,
Endoscopia alta
Esofagitis
Oculta/melena
Reflujo
disfagia,vmitos
Endoscopia alta
14

Oculta/melena,
sangre roja
abundante
Oculta/melena/roja
abundante
Varices
esofgicas
Neoplasias
gastroesofgico
Hipertensin portal
hematemesis
Endoscopia alta
Sndrome
linfoproliferativo
Dolor abdominal,
s. constitucional
Colonoscopia
Ecografia
abdominal
Tratamiento de la hemorragia digestiva baja en atencin primaria

Las causas ms frecuentes de sangrado rectal pueden ser manejadas por el pediatra de
atencin primaria. Dentro de ellas se incluyen la proctocolitis alrgica del lactante, la colitis
infecciosa o la patologa ano-rectal.
En el manejo del sangrado rectal se deben tener en cuenta los siguientes puntos:
A.
La colitis infecciosa es generalmente autolimitada y los antibiticos slo son

necesarios en casos seleccionados.
Los nios con colitis aguda (menos de 7-10 das) y menos de 6 deposiciones
al da si estn clnicamente bien (ausencia de sntomas de gravedad o alarma)
pueden ser manejados en atencin primaria.
Se debe sospechar enfermedad inflamatoria intestinal ante la persistencia

(ms de 7-10 das) o recurrencia del sangrado, ante la presencia de sntomas
o signos acompaantes, o bien cuando hay antecedentes familiares de colitis
ulcerosa o enfermedad de Crohn.
La colitis del lactante es un proceso generalmente leve y autolimitado y la

alergia a la PLV est sobrediagnosticada. Tras un periodo limitado de exclusin
de PLV al nio o madre (en caso de lactancia materna) un nmero importante
de nios puede hacer su dieta normal. En un estudio slo cumplen criterios
tras exclusin / provocacin un 18% de los lactantes. El manejo de la
proctocolitis alrgica fue objeto de un protocolo de Gastrosur, publicado en el
ao 2009.
Los problemas anales que provocan sangrado son molestos pero fcilmente
manejables y suelen tener como causa o consecuencia el estreimiento, que
precisa un tratamiento adecuado junto a medidas sencillas de tratamiento
local.
La colonoscopia es la exploracin diagnstica principal en el sangrado rectal.

Puede ser teraputica en el caso de plipos o lesiones vasculares.
Las fisuras anales crnicas, el divertculo de Meckel o la duplicacin intestinal,

la malrotacin y vlvulo, la enfermedad de Hirschprung o las diferentes causas
de isquemia intestinal precisan de tratamiento quirrgico.
COLITIS INFECCIOSA
Constituye junto con los plipos la causa ms frecuente de sangrado rectal en la etapa
preescolar, por lo que debemos sospechar esta etiologa cuando aparezca asociado a
sntomas disentricos como fiebre, dolor abdominal, tenesmo y heces diarreicas o de
consistencia disminuida. Los grmenes ms frecuentemente implicados son Salmonella sp,
Shigella sp, Campylobacter jejuni, E. Coli enteroinvasiva, Yersinia enterocoltica y Clostridium
Difficile.
Como en toda gastroenteritis, la administracin de soluciones de rehidratacin oral y la
realimentacin precoz, constituyen la piedra angular del tratamiento. No es necesaria la
restriccin diettica, la retirada de la lactancia materna, ni la dilucin de frmulas artificiales.
El empleo de antibiticos, no est indicado en la mayora de los nios sanos.
15

INDICACIONES DE TRATAMIENTO ANTIBITICO

Pacientes inmunocomprometidos
Prematuros o con enfermedades graves subyacentes
Diarrea invasiva grave
Casos de curso desfavorable
Infeccin extraintestinal o sistmica
Riesgo incrementado de transmisin (en infecciones nosocomiales o en contactos de
riesgo)
Shigellosis
Clera
Enterocolitis pseudomembranosa por Clostridium difficile
Giardiasis
Amebiasis
Algunos casos de infeccin por Campylobacter y por Yersinia
Lactantes con bacteriemia
Menores de 3 meses con infeccin por Salmonella.
Tabla 11. Enterocolitis infecciosa. Indicaciones de tratamiento antibitico.

GERMEN
Shigella
Salmonella
IINDICACIN
ANTIBITICO
Siempre
Intensidad, duracin del
cuadro y diseminacin a
otros contactos
Impacto sobre las
complicaciones no definido
ANTIBITICO DE
ELECCIN
Cefalosporina 3 gen
Ciprofloxacino
Azitromicina
<3meses
Nios con riesgo de
enfermedad invasiva 1
Puede aumentar el nmero
de portadores
Cefalosporina 3
generac
Ampicilina o amoxicilina
Cotrimoxazol
Ciprofloxacino
Campylobacter
Yersinia
1.
2.
Los 3 1os das del cuadro

Bacteriemia 2
< 3 meses
Inmunodeprimidos o
sintomatologa severa
Acorta la duracin de la
infeccin
Bacteriemia
< 3 meses
Inmunodeprimidos
Patologa de base grave
Eritromicina
Azitromicina
Cotrimoxazol
Tetraciclinas
Doxiciclina
DOSIS
(mg/ kg/d)
Cefotaxima (iv)
100-200, 3-4 dosis
Ceftriaxona (im, iv)
50-75, 1 dosis, 3-4 das
Ciprofloxacino (iv)
30, 2 dosis, 3-5 d)
Azitromicina (vo)
10 vo, 1 dosis 3-5 d
(adolescentes 500
mg/d)
Ver dosis descrita
previamente
Ampicilina (iv)
100 iv, 4 dosis 7 d
Cotrimoxazol
10, 2 dosis 3-5 d
(mximo 160 mg/dosis
de
trimetoprim)
Ver dosis descrita
previamente
Eritromicina (vo)
50, 3-4 dosis, 7 d
Ver dosis descrita
previamente
Ver dosis descrita

previamente
Hemoglobinopatas, enfermedades crnicas GI, inmunodeprimidos, oncolgicos)

Fiebre elevada y hemocultivo positivo.
En nuestro medio, los grmenes

principalmente los siguientes:
causantes
de
gastroenteritis
enteroinvasivas
son
Shigella: Afecta principalmente a nios de 1-4 aos. Tras un perodo de incubacin de 1 a 7
16

das, suele presentarse con fiebre elevada, diarrea acuosa, en ocasiones sanguinolenta, y
dolor abdominal. Los hallazgos analticos son muy inespecficos, mostrando generalmente
leucocitosis con desviacin izquierda. Las complicaciones son infrecuentes pero graves:
perforacin intestinal, megacolon txico, deshidratacin, sepsis, hiponatremia, hipoglucemia,
neumona, sndrome hemoltico-urmico, convulsiones o encefalopata. Constituye la nica
colitis infecciosa en la que siempre est indicado el tratamiento antibitico.
Salmonella: Es una toxiinfeccin alimentaria que se manifiesta como diarrea aguda, siendo
el sangrado rectal menos frecuente que en la anterior, tras un perodo de incubacin de 10 a
48 horas. Suele presentarse en menores de 5 aos, con una mayor incidencia en el primer de
ao de vida, donde puede acompaarse de bacteriemia en el 5% de los casos. Es tpica la
presencia de leucopenia y desviacin izquierda, pero la sospecha diagnstica la confirma el
coprocultivo, que puede permanecer positivo durante semanas.
Campylobacter: La fuente de contaminacin suelen ser las carnes poco cocinadas, la leche
no pasteurizada y las aguas contaminadas. Tras un perodo de incubacin de 2 a 5 das,
produce un sndrome disenteriforme que afecta fundamentalmente a nios de hasta 8 aos.
La mayora de las infecciones se resuelven espontneamente en 2 semanas, pero se puede
emplear eritromicina durante 5-7 das para eliminar el organismo de las heces en 2-3 das.
Yersinia: El reservorio son los animales de granja, por lo que las toxoinfecciones estn
relacionadas con la ingesta de carne y productos lcteos. Se multiplica a 4C por lo que la
refrigeracin adecuada an de carne cruda, no evita el riesgo. La coccin adecuada y la
pasteurizacin eliminan eficazmente el microorganismo. Tras un perodo de incubacin de 37 das, ocasiona un cuadro disentrico en el 25% de los casos. En ocasiones produce una
iletis aguda, que simula una apendicitis o enfermedad de Crohn. Cuando se sospecha, es
necesario indicarlo, ya que precisa un medio especial de cultivo. La infeccin se resuelve
espontneamente en 2 semanas.
Escherichia coli: Es la causa ms comn de diarrea del viajero y la transmisin suele ser a
travs del agua contaminada o alimentos manipulados de forma inadecuada. Se han
identificado varias cepas, siendo la ms peligrosa la E. coli productora de toxina Shiga,
tambin llamada enterohemorrgica. El serotipo O157:H7, es el responsable de la mayora
de los brotes alimentarios en el hemisferio norte, siendo los alimentos ms frecuentemente
implicados, las hamburguesas poco cocinadas, la sidra de manzana, la lechuga y la
mayonesa. El cuadro tpico es dolor abdominal con diarrea inicialmente acuosa pero que en
pocos das se tie de sangre, diferencindose de la shigellosis, en que la fiebre es un sntoma
poco frecuente. Al igual que en el caso de la Yersinia, precisa un medio especial de cultivo,
por lo que se deber indicar la sospecha cuando solicitemos el coprocultivo. La complicacin
ms grave es el sndrome hemoltico urmico (anemia hemoltica microangioptica,
trombocitopenia e insuficiencia renal aguda) producido por E. coli O157:H7 y que suele
aparecer 3-16 das despus de la colitis. El empleo temprano de antibiticos en la colitis por
E. coli incrementa el riesgo de desarrollo de SHU.
Clostridium Difficile: La forma tpica de presentacin es diarrea moderada o un sndrome
disentrico en un nio que ha estado en tratamiento con antibiticos, si bien se puede
presentar en pacientes que no han recibido ningn frmaco. La clnica vara desde una
diarrea moderada a un sndrome disentrico.
El diagnstico se hace con la deteccin de la toxina en heces mediante tcnicas de ELISA, y
el tratamiento consiste en la interrupcin del antibitico, as como la administracin de
metronidazol o vancomicina va oral, si el cuadro persiste o hay datos de toxicidad. En los
casos ms severos, el metronidazol se puede administrar por va intravenosa, a diferencia de
la vancomicina, que por dicha va no alcanza concentraciones intraluminales suficientes. En
casos de resistencia a la vancomicina, se puede emplear rifaximina. Sacharomyces boulardii
es el probitico con mejores resultados en la colitis por Clostridium difficile.
Otros organismos: La infeccin por N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis y Virus Herpes Simple
pueden ocasionar sangrado oculto o evidente, y en estos casos se debera indagar sobre la
posibilidad de que el nio haya sido objeto de abusos sexuales.
B.
PROCTOCOLITIS ALRGICA
17

Los sntomas ms frecuentes de la alergia alimentaria son vmitos, dolor abdominal,

diarrea, y ocasionalmente deposiciones con moco y/o sangre. Sin embargo hay un cuadro
clnico frecuente en el lactante pequeo en el que el sangrado rectal es un signo prominente,
la proctocolitis asociada a protenas. Se presenta en los primeros meses de la vida,
sobre todo en nios amamantados aunque tambin puede afectar a lactantes alimentados
con frmula. Se manifiesta por la presencia de sangre roja en las heces, normales o blandas,
de un nio por lo dems sin signos de enfermedad. Los lactantes con colitis inducida por
protenas tienen un aspecto saludable y ganan peso adecuadamente.
El manejo clnico, como en cualquier alergia alimentaria, se basa en la exclusin del
agente causal de la dieta de manera estricta. El abordaje desde Atencin Primaria debe
basarse en los siguientes puntos:
C.
Se realizar una prueba diagnstico-teraputica de exclusin de protenas de

leche de vaca de la dieta del nio si es alimentado con frmula para lactantes, o
de la madre si el nio recibe lactancia materna.
Si los sntomas desaparecen se mantendr este tratamiento durante 4 semanas.
Se reintroducirn posteriormente las protenas de leche de vaca, confirmndose el

diagnstico si hay recada clnica.
No es necesaria la realizacin de pruebas cutneas o RAST puesto que se trata de

una reaccin no IgE mediada y la negatividad de estas pruebas no excluye el
diagnstico (ver protocolo Gastrosur 2009).1
PATOLOGA ANO-RECTAL
a) Fisura anal.
Definicin. La fisura anal es una rasgadura elptica del canal anal por debajo de la
lnea dentada. El paso de las heces causa dolor y sangrado, en general escaso y rojo
brillante, que recubre la deposicin o mancha el papel higinico.
Clasificacin.
o 1. Agudas, casi siempre secundarias a estreimiento. Son una de las causas
ms frecuentes de sangrado rectal en los nios.
o 2. Crnicas: ms de 6 semanas de duracin. Son muy raras en los nios y
pueden ser consecuencia de una fisura aguda no resuelta, con mecanismos
fisiopatolgicos adicionales como son la isquemia local y el espasmo
esfiinteriano que tira de los bordes de la fisura impidiendo o retrasando su
cicatrizacin. El tratamiento de esta situacin es ms complicado y
generalmente lo hace el cirujano peditrico.
Localizacin. En los nios se suelen presentar en la lnea media anterior o posterior,

aunque en los lactantes pueden presentarse en cualquier cuadrante. Generalmente,
las fisuras crnicas se sitan en la lnea media posterior. Las fisuras mltiples,
irregulares y fuera de la lnea media deben hacer sospechar una causa secundaria
como enfermedad inflamatoria, inmunodeficiencia o abuso. Son estigmas de fisuras
antiguas los repliegues carnosos o tags.
Tratamiento. El tratamiento de la fisura anal aguda est basado en medidas frente

al estreimiento y, de forma secundaria, tratamiento tpico. Muchas curan de forma
espontnea. Las que son asintomticas no se tratan tpicamente. La dieta rica en
fibra y el uso de laxantes reblandecedores de las heces (Movicol, Emportal,
Duphalac) o lubricantes (Emuliquen, Hodernal) favorece el paso de las heces por
el canal anal. En caso de dolor y sangrado, pueden aplicarse anestsicos tpicos
puros (lubricante urolgico, EMLA) o distintas pomadas a base de lanolina,
anestsicos y corticoides (Synalar rectal, Cohortn rectal, Sheriproct, o Trign
rectal) o cicatrizantes (Blastoestimulina). Los corticoides actan sobre la
inflamacin local. Pueden recomendarse baos de asiento para relajar el esfnter.
Todas estas medidas tienen una base emprica y su eficacia no es mucho mayor que
la del placebo.
La fisura anal crnica debe ser derivada al especialista. El tratamiento de la misma
18

puede ser mdico o quirrgico. El tratamiento mdico consiste en primer lugar en

implementar medidas antiestreimiento, utilizar baos de asiento, o anestsicos
tpicos (Titanorein lidocana, EMLA). En segundo lugar pueden emplearse
ungentos tpicos a base de vasodilatadores (gliceril trinitrato (GTN), Nitroglicerina
0,2% tpica rectal), bloqueantes de calcio tpicos (Diltiazem 2% pomada o gel,
preparacin en frmula magistral) y con menor eficacia toxina botulnica (20-80 U).
En caso de fracaso de estas medidas se necesita realizar ciruga: esfinterotoma
lateral.
b) Hemorroides.
Son una causa muy rara de sangrado rectal en los nios. Su prevalencia aumenta
con la edad (adolescentes y adultos). Se relacionan con esfuerzos intensos con la defecacin.
Las hemorroides externas, situadas por fuera de la lnea pectnea, pueden dar tambin picor
o dolor, en este caso por la trombosis. Tras la misma suele quedar como seal un tag o
repliegue cutneo.
Las hemorroides internas no suelen doler pero s prolapsarse y sangrar. Se
diagnostican por anuscopia. Su clasificacin se hace por el grado de prolapso: grado I,
protusin sin prolapso, grado II, prolapso con esfuerzo y reduccin espontnea, grado III con
reduccin manual, grado IV, no pueden reducirse. Ms frecuentes en casos de hipertensin
portal.
El tratamiento consiste en medidas frente al estreimiento, evitando el esfuerzo excesivo e
ineficaz en la defecacin, baos de asiento y pomadas locales similares a las empleadas en la
fisura. Hay preparaciones sin corticoides, con vasoconstrictores y anestsicos, tiles en caso
de escozor o picor (Hemoal, Proctolog). Las hemorroides internas se manejan en atencin
especializada. En algunos casos las hemorroides internas pueden ligarse con bandas
elsticas. En caso de complicaciones o fracaso de tratamiento mdico est indicada la
ciruga.
c) Infeccin perianal estreptoccica
Causada por el Streptoccocus pyogenes del grupo A, puede afectar a todas las
edades pero es ms frecuente en nios entre 3 y 5 aos. Se suele apreciar un enrojecimiento
intenso de la zona perianal con fisuras mltiples. Puede provocar sangrado, picor, dolor a la
defecacin y estreimiento retentivo. Puede contagiarse a hermanos y otros nios. Suele
confundirse con infeccin por hongos o helmintos. Su tratamiento correcto evita la
diseminacin local o cuadros similares a escarlatina o glomerulonefritis. Se diagnostica con
un exudado perianal. El tratamiento es con penicilina o macrlidos (en caso de alergia a
penicilinas) durante 7-10 das. A veces se precisa tratamiento antibitico tpico.
d) Prolapso rectal mucoso y lcera rectal solitaria.

Se trata de problemas poco frecuentes producidos por el prolapso y dao secundario
de la mucosa rectal anterior en pacientes con problemas defecatorios (esfuerzo intenso), que
provocan sensacin incompleta de defecacin, disconfort rectal y urgencia junto con emisin
de sangre y moco en ocasiones. Se diagnostica por rectoscopia, aprecindose lcera nica o
mltiple y otras veces lesiones polipoideas rectales mltiples hiperplsicas con proliferacin
fibroblstica en la histologa. El tratamiento es la reeducacin de los hbitos de la defecacin
evitando el esfuerzo improductivo junto a medidas antiestreimiento con una adecuada
ingesta de fibra. En ocasiones es preciso realizar biofeedback o incluso tratamiento
quirrgico (rectopexia o escisin).
19

ALGORITMO DIAGNSTICO-TERAPUTICO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (1)
APLV: alergia a protenas de leche de vaca. Qx: quirrgica. VSG: velocidad de sedimentacin, PCR: protena C reactiva.
AF: antecedentes familiares. RX: radiografa. AP: atencin primaria
20

ALGORITMO DIAGNSTICO-TERAPUTICO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (2)
21

Anexo. PREPARACIN PARA COLONOSCOPIA

El gastroenterlogo infantil ha recomendado a su hijo la realizacin de una
colonoscopia.
La colonoscopia consiste en la introduccin de un tubo flexible a travs del ano con una
cmara y una luz, para identificar cul puede ser la causa de los sntomas que presenta su
hijo.
Para realizarla adecuadamente es necesaria una preparacin previa del colon que permita la
correcta visualizacin de sus paredes. La preparacin es variable segn la edad, grado de
cooperacin del nio y tambin entre los distintos hospitales. Suele consistir en una dieta
exenta en residuos y la administracin de laxantes orales no absorbibles (polietilenglicol o
PEG), o estimulantes (bisacodilo, senna). El efecto es producir diarrea para eliminar las
heces del colon. Tambin puede ser necesario para ello el uso de enemas.
La mala preparacin puede ocasionar una exploracin deficiente,
complicaciones y, en ocasiones, la necesidad de repetir la exploracin.
aumentar
las
Recomendaciones dietticas:
En los nios menores de 2 aos es suficiente sustituir la dieta habitual por lquidos claros
durante las 12-24 horas previas a la exploracin.
En nios mayores el da antes la dieta a seguir ser:
Puede tomar: Caldos, arroz, pasta, carne y pescado (a la plancha o hervido, no en

salsa o guisado), huevos, galletas sin fibra, pan tostado, zumos filtrados, caf, t o
bebidas sin gas.
No puede tomar: verduras, legumbres, ensaladas, frutas, grasas, leche, pasteles,

chocolate o bebida con gas.
Beber abundante lquido.
En caso de que su hijo sea estreido deber realizar esta dieta durante 2 o 3 das. Puede
tomar lquidos claros hasta 6 horas antes del procedimiento.
Laxantes:
1. En menores de 2 aos en general ser suficiente la administracin de enemas de
suero salino fisiolgico (evitar los enemas de fosfato hipertnico) junto con las
recomendaciones expuestas anteriormente.
2. En nios mayores la preparacin ser individualizada segn edad y cooperacin del
nio.
3. Soluciones de PEG de alto o bajo volumen.
a.
El polvo de PEG se mezcla con agua, siguiendo las instrucciones del sobre.
No es recomendable usar para su preparacin soluciones para deportistas
con el objetivo de mejorar su sabor.
b. Para ser efectivas debe ingerirse la solucin en un tiempo relativamente

corto, entre 4 y 6 horas, la tarde antes del procedimiento, si ste es por la
maana. El volumen a ingerir depender del peso de su hijo: vara entre 1
litro y medio para pesos por debajo de 20 kg, hasta 4 litros para pesos
mayores de 50 kg. El sabor puede provocarle rechazo y presentar nauseas,
vmitos y dolor abdominal por lo que en general puede ser necesario su
ingreso en el hospital para asegurar la correcta preparacin incluso con la
administracin por sonda nasogstrica.
22

4. Los laxantes estimulantes (procinticos, bisacodilo,) o los

individualmente.
enemas, sern usados
Situaciones especiales:
En caso de que su hijo sea diabtico, tenga una cardiopata o reciba anticoagulantes
su mdico le informar de las variaciones sobre las recomendaciones expuestas.
Producto
MoviprepR
Tabla. Preparaciones disponibles para la colonoscopia

Composicin
Dosis
Sobre A:
PEG 3350 (100 gr)
Sulfato sdico (7,5 gr)
Cloruro sdico (2,691 gr)
Cloruro potsico (1,015 gr)
Sobre B:
Acido ascrbico (4,7 gr)
MovicolR
Peditrico
y
Adulto
Ascorbato sdico (5,9 gr)
Saborizante limn
Aspartamo
y
acesulfamo
potsico como edulcorantes.
Macrogol (PEG 3350) 6,563

gr (sobre Peditrico), 13,125
gr (sobre adultos)
Concentracin inica final:

Na 65 mmol/L
Evacuante
BohnR
CasenglicolR
Cl 53 mmol/L
K5,4 mmol/L
Bicarbonato 17 mmol/L
1 sobre PEG 4000 15 gr
Dosis de1,5-3 gr/Kg/da de solucin

al 10% (10 gr por cada 100cc) en
dos tomas separadas al menos 4
horas o en pequeas cantidades (48cc/Kg, mximo 250cc) cada 10
minutos.
Modo de preparacin: Sobre A +

Sobre B en 1 litro de agua y disolver
Diluir 4 sobres peditricos o 2 sobres

de adulto en un vaso de agua
(250cc) e ir aumentando de 2 en 2 (1
si sobres de adulto) diariamente
hasta deposiciones claras (4 das
antes del procedimiento).
Diluir un sobre en 250cc de agua

(solucin al 6%). Administrar hasta
un total de 16 sobres (4 litros) a
razn de 1 sobre cada 15 minutos.
(> 50kg). Ajustar el volumen por
toma segn el peso del nio.
Para consultar las dosis de los laxantes (bisacodilo, sensidos) se remite al protocolo
Gastrosur de Estreimiento 2007.
No se recomiendan para la preparacin laxantes osmticos del tipo lactulosa y lactitol por su
fermentacin colnica y potencial produccin de gas (igual que el uso de soluciones de
deportistas para mejorar el sabor).
23

BIBLIOGRAFIA
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Hemorragia Digestiva Baja 2011

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Guas de actuacin conjunta Pediatra Primaria-Especializada, 2011

Grupo Gastro Sur-Oeste (Madrid), 2011