EPIDEMIOLOGA

HISTORIA CLNICA
EXAMEN FSICO
Mtodos para el Examen Fsico.
En el Examen Fsico intervienen los 4 mtodos de la
exploracin clnica: la inspeccin, la palpacin, la percusin
y la auscultacin, complementados por la termometra
clnica, la esfigmomanometria, y si es posible la
exploracin de la sensibilidad y los reflejos.
Material y equipo.

Estetoscopio clnico: para la auscultacin tanto del Aparato Respiratorio como

Cardiovascular, as como los ruidos hidroaereos (R.H.A.) en el abdomen.
Esfigmomanmetro: para la medicin de la Tensin Arterial (T.A.).
Termmetro clnico: para la medicin de la temperatura corporal.
Depresor: para el examen de la cavidad bucal.
Torundas: para diferentes usos durante el examen: secar la regin axilar, limpiar el
termmetro antes de realizar la lectura, etc.
Paraban: Para cuidar la privacidad del paciente.
Sabana: para guardar el pudor y cuidar la privacidad del paciente.

Examen Fsico General.

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Patrn Normal: Paciente normo lineo que deambula sin dificultad, fascie y marcha no
caractersticos de proceso patolgico alguno. Guarda decbito activo indiferente. Pelos de
buena implantacin y distribucin normal. No alopecias. Unas con estras longitudinales,
no lnulas, no Onicomicosis. Piel acorde a su edad, raza y sexo. No manchas ni lunares.
No presencia de circulacin colateral. Tejido Celular Subcutneo no infiltrado.
Temperatura: 36, 8 Oc. Peso habitual: 172 libras. Peso actual; 168 libras. Talla: 171 cms.
Desde el primer contacto visual con el paciente y valindonos de la inspeccin, podemos
ir evaluando aspectos generales tales como:
A) Constitucin: El individuo puede ser:

Brevilineo: De tronco bien desarrollado con extremidades cortas y gruesas. Poca

estatura y son corpulentos.
Normo lneos: Son bien proporcionados.
Longilineos: Desarrollo desproporcionado de los miembros y el tronco pequeo.

B) Deambulacin: Deambula sin dificultad, Deambula con dificultad, No deambula. (silln,

camilla).
C) Decbito: Se refiere a la posicin del paciente en la cama:

Decbito supino o dorsal. (acostado sobre su espalda).

Cecubito ventral o prono. (acostado boca abajo).
Decbito lateral. (derecho o izquierdo).

El decbito puede ser tambin:

Pasivo: El paciente yace pasivamente sobre su espalda, con tendencia generalmente a
deslizarse hacia la pielera de la cama, o hacia cualquier otro lado. Coloca la posicin en
que se le coloca en la cama. Se encuentra habitualmente en los casos en que el enfermo
ha perdido el conocimiento o se halla sin fuerzas o extremadamente debilitado.
Activo: Es aquel en el cual el paciente participa por su propia voluntad y fuerza y puede
ser indiferente o forzado segn se modifique o no a voluntad sin inconveniente o molestia.
D) Marcha: De gran valor diagnstico sobre todo en las enfermedades del Sistema
Nerviosos. Se debe observar no solo el modo de caminar, sino tambin la posicin del
cuerpo, el movimiento de los brazos y la actitud de la cabeza. Entre ellas: marcha
guadanante, marcha atxica, marcha cerebelosa, etc.
E) Fascie: El aspecto y/o configuracin de la cara, la expresin facial o fisonmica es de
vital importancia en el examen fsico, as:
Sistema Respiratorio: fascie adenoidea, fascie neumnica, etc.
Sistema Cardiovascular: fascie aortica, etc.

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Sistema Digestivo: fascie heptica, etc.
F) Coloracin de la piel: Varia en dependencia de la edad, raza, sexo, y lugar del cuerpo.
Entre las alteraciones que podemos encontrar: palidez, rubicundez, seudo ictericia,
melanodermias, vitligo, manchas acrmicas, cianosis, ictericia, etc.
G) Faneras
Pelos: Debemos observar: cantidad, distribucin, implantacin y calidad, de acuerdo a
su edad, raza y sexo en cuero cabelludo, cejas, pestaas, barba, bigote, axilas y pubis.
Uas: Debemos observar: forma, aspecto, resistencia, crecimiento y color. Pude haber:
Onicofagia (se come las unas), Onicodistrofia (deformidades en las uas)
,Onicomicosis(hongos en las uas).
H) Circulacin colateral: Cuando existe un obstculo por obstruccin, compresin o
estrechamiento a la circulacin sangunea en los grandes vasos arteriales o venosos,
todos los vasos que se anastomosan con el tronco afectado se dilatan considerablemente
en un esfuerzo para compensar la dificultad circulatoria existente. Esta dilatacin vascular
es visible en los vasos superficiales a merced de los cuales se restablece en parte la
circulacin sangunea interrumpida por el obstculo, se conoce con el nombre de
circulacin colateral.
I) Tejido Celular Subcutneo: Normalmente en el se encuentra el tejido adiposo, por lo
que se debe observar si el paciente mantiene su peso normal o si esta delgado por haber
disminuido o desaparecido su panculo, o por el contrario, si esta obeso por haber
aumentado el mismo. Se debe comprobar el peso. Puede haber:
Edemas: Si el lquido que ocupa los espacios intersticiales se encuentra
patolgicamente aumentado.(edema cardiaco, renal, nutricional, etc).
Mixedema: El Tejido Celular Subcutneo se encuentra infiltrado por una sustancia dura
y elstica de naturaleza mucoide. No deja godet, se acompaa de sequedad y
descamacin de la piel, fragilidad y escasez de pelos.
Enfisema subcutneo: Existe en el Tejido Celular Subcutneo determinando la
deformidad y aumento de volumen de la regin, es gas, casi siempre aire, hay crepitacin
caracterstica a la palpacin.
J). Temperatura: Representa el equilibrio entre el calor producido en los tejidos y el
emitido por el organismo. Puede ser:
Normal: entre 35oC. 36,8oc.
Febrcula: entre 37oc. 37,9oc.
Hipertermia: 38 oc y mas.
K) Peso y Talla.

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Examen Fsico Regional.

Patrn Normal:
Cabeza: Crneo y cara: sin alteraciones.
Cuello: Acorde a su biotipo, flexible, no doloroso a los movimientos de flexin,
extensin, lateralizacin y rotacin. Tiroides no visible ni palpable. Resalto laringo
traqueal presente. No ingurgitacin yugular. No adenopatas.
Trax: De aspecto y configuracin normal.
Mamas: Sin alteraciones.
Abdomen: (Globuloso, semiglobuloso, plano, excavado), depresible, que sigue los
movimientos respiratorios y el golpe de tos. No doloroso a la palpacin superficial ni
profunda. No visceromegalia. Timpanismo abdominal normal. Ruidos Hidroaereos
(R.H.A.) Presentes.
Columna vertebral: Sin alteraciones.
Regin gltea: Sin alteraciones.
Extremidades Superiores e inferiores: Sin alteraciones.
A) Cabeza: Comprende el crneo y la cara.
B) Cuello: Debemos explorar su volumen, forma, posicin, movilidad, latidos y
tumoraciones. Deben explorarse las regiones parotideas, submaxilares y sublinguales, as
como la regin supraclavicular y la nuca.
C) Trax: Debemos observar alteraciones y tipos de trax, si existen alteraciones globales
del trax; paraltico, enfisematoso, raqutico, infundibuliforme, etc, o alteraciones parciales
del trax: abovedamientos o depresiones de un hemitorax. Debemos explorar igualmente
las mamas: En la inspeccin( si son simtricas, caractersticas de la piel de las mismas,
as como cualquier alteracin que exista tanto en el pezn ,como en la areola.)A la
palpacin ( debemos dividir en 4 cuadrantes: superior externo, superior interno, inferior
interno e inferior externo; llevando este mismo orden para realizar la palpacin, o sea a
favor de la manecillas del reloj, siempre de la periferia al centro terminando en el pezn.
Debemos tener presente que conjuntamente con la palpacin de las mamas, debemos
hacerlo tambin en las regiones axilares buscando la presencia de adenopatas.
D) Abdomen
E) Columna vertebral
F) Regin gltea: Debemos precisar si existe prpura, abscesos por inyecciones
enquistadas, tumoraciones y/o cualquier alteracin.
G) Extremidades

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Examen Fsico por Sistemas y Aparatos.

I. Sistema Respiratorio.
Patrn Normal:
Inspeccin: Expansibilidad torcica normal. No tiraje.
Palpacin: Se comprueba la expansibilidad torcica mediante maniobra vrtice base.
Vibraciones vocales conservadas.
Percusin: Sonoridad pulmonar normal.
Auscultacin: Murmullo Vesicular (M.V.) normal. No estertores.
II. Sistema Cardiovascular.
Patrn Normal:
Inspeccin y palpacin: Latido de la punta no visible ni palpable. No deformidades
torcicas. rea cardiaca normal. F.C. 80/mto. Pulsos presentes y sincrnicos. No varices
ni micro varices.
Percusin (de poco valor). rea de submatidez cardaca dentro de lmites normales.
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos y bien golpeados. No soplos. T.A. 120/80 mm Hg.
III. Sistema Digestivo.
Patrn normal:
Boca: labios ( de coloracin normal, no desviacin de las comisuras labiales),mucosa
hmeda, dentadura (conservada), lengua (de forma tamao y color conservados, bien
papilada y hmeda).Oro faringe(sin alteraciones).
Abdomen: Depresible, no doloroso a la palpacin. Hgado (no rebasa el reborde costal
izquierdo).
Regin anal: forma y coloracin normal, no lesiones.
Tacto rectal: esfnter normo tnico, no tumoraciones ,prstata de forma, tamao y
consistencia conservados.
IV. Sistema Genitourinario.
Patrn Normal:
Inspeccin: No tumoraciones en flancos, ni en hipocondrios. Regin lumbar( no signos
inflamatorios ni tumoraciones)

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Palpacin: Riones no palpables ni peloteables. Puntos pielorrenoureterales (P.P.R.U.)
anteriores y posteriores no dolorosos.
P.P.R.U. Posteriores:
Costovertebral (ngulo formado por el borde inferior de la 12ma costilla y la columna
vertebral).
Costo muscular. ( borde inferior de la 12ma costilla con el borde externo de la masa
muscular espinal.
P.P.R.U. Anteriores:
Ureteral superior(lnea umbilical en interseccin con borde externo del msculo resto
externo.
Ureteral medio: ( unin de la lnea iliaca con una vertical levantada desde la espina del
pubis.
Ureteral inferior(corresponde a la entrada del urter a la vejiga, se explora mediante el
tacto rectal o vaginal.
V. Sistema Hemolinfopoyetico.
Patrn Normal:
Ganglios linfticos; (Cadenas cervicales, axilares, epitrocleares, inguinales y poplteas),
no se palpan ganglios linfticos. (En caso de palpar alguno, describir: localizacin, numero
,tamao, consistencia, movilidad, sensibilidad y simetras).
Bazo: No palpable, ni percutible.
VI. Sistema Osteomioarticular.
Patrn Normal:
Msculos: Simtricos de contornos regulares. Fuerza, tono y trofismo conservados.
Huesos: Forma y eje longitudinal conservados, no tumefaccin ni edemas de partes
blandas. No depresiones ni deformidades seas, no dolorosos a la palpacin.
Articulaciones: Arco de movilidad activo y pasivo conservados en todas las articulaciones.
VII Sistema Nervioso.
Patrn Normal: Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, que
responde al interrogatorio con lenguaje claro y coherente, buena comprensin y
expresin, Memoria inmediata, reciente y tarda conservadas.

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