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CASOS CLNICOS

CASO CLNICO 3 GRUPOS 1 e 2


GRUPO 1: PERGUNTAS MPARES EXCETO a 9.
GRUPO 2: PERGUNTAS PARES INCLUIDO a 9.
DATA: 04/06/03
IDENTIFICAO: S. F. N., 2 anos e 2 meses, sexo feminino, branca, natural do
RJ, reside em Santssimo.
QP: Tosse com catarro verde, febre e diarria.
HDA: Me relata inicio do quadro aos 2 meses de idade com tosse produtiva,
secreo espessa e esverdeada associada a obstruo nasal. Apresentava infeces
de vias areas superiores e inferiores de repetio, com inmeras internaes. Refere
ainda que as fezes da criana nunca foram formadas e que suas evacuaes so
lquido-pastosas, volumosas, com restos alimentares e odor ftido. H 1 ms vem
apresentando febre de 37,7 a 38C, sem predileo de horrio.
HPP: Aos 4 meses- pneumonia com internao, tratada com ceftriaxone; aos 7
meses- otite mdia aguda sem internao, tratada com azitromicina; com 1 ano e 1
ms- pneumonia com internao, tratada com penicilina cristalina; com 1 ano e 1
ms inicou tratamento para tuberculose pulmonar esquema RIP; com 1 ano e 4
meses amigdalite sem internao, tratada com amoxicilina; aos 2 anos e 2 mesessinusite sem internao, tratada com amoxicilina; anemia microctica e hipocrmica
desde 1 ano, com acompanhamento pela hematologia, em uso irregular de sulfato
ferroso; hemotransfuso aos 4 meses; nega cirurgias prvias.
HISTRIA GESTACIONAL: Me: GII PII A0. 2 criana na prole. PN: inicio
com 11 semanas, 8 consultas, realizado no HUPE-UERJ. Me hipertensa crnica.
Sorologias: toxoplasmose IgM-/IgG+, anti-HCV -, anti-HBs+ e anti-HBc+, rubola
IgM-/IgG-, VDRL no reagente. Sem intercorrncias durante a gestao. Nega
infeces.
HISTRIA DO PARTO E NEONATAL: DN:16/03/01. Nascida de parto cesreo
(CTG:DIPIII desfavorvel). TBR no ato. RN, feminina, IG:33s1d, PIG. Peso:1065g
C:34cm PC:32cm. Apgar 9/9. Hipoglicemia e ictercia fisiolgica (fototerapia por
6d), UTI neonatal por 17 dias, alta com 38 dias de vida. Teste do pezinho sem
alteraes. GS M: A+/ RN: A- CD-.
HISTRIA ALIMENTAR: Leite materno exclusivo at 3 meses. Aleitamento
materno complementado at 3 anos. Alimentao qualitativamente adequada, em
pequena quantidade, acompanhando com nutricionista.
HIST DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO: Sustentou a cabea com
1m, sentou com 10m, engatinhou com 1 ano, andou com apoio com 1 ano, andou
sem apoio com 1 ano 2m, falou com 2 anos. Me relata atraso no desenvolvimento
motor e na fala. Baixo ganho pondero-estatural.
HISTRIA IMUNOLGICA: Em dia.
HISTRIA FAMILIAR: Irmo apresenta deficincia de IgA, mielodisplasia e
tratou tuberculose pulmonar entre agosto de 2001 e janeiro de 2002. Me hipertensa
e dislipidmica. Estatura - 145cm. Pai etilista social e tabagista. Estatura - 170cm.
HISTRIA SOCIAL: Mora com a me, o pai e o irmo de 7 anos em casa de
alvenaria, com 3 cmodos, saneamento bsico. No possui animais.

1- Com esta histria, o que voc espera do crescimento desta criana?

A) Estar normal para a idade.


B) Peso, estatura e IMC estaro diminudos.
C) O peso estar normal mas a estatura no.
D) J ter recuperado o peso para idade corrigida.
E) Tanto peso como estatura estaro diminudos, com IMC normal.

2- Que fatores maternos desta histria podem interferir no crescimento?

A) Anti-HBs positiva.
B) Hipertenso materna.
C) IgG para toxoplasmose positiva.
D) Pr-natal com poucas consultas.
E) 2 respostas so verdadeiras.

3- Que fatores da criana podem interferir no crescimento?

A) Anemia ferropriva.
B) Infeces de repetio.
C) Prematuridade e baixo peso.
D) Aleitamento materno apenas at 3 meses de idade.
E) Todas as respostas acima.

4- Que medida(s) antropomtrica(s) (so) importante(s) para fazer a avaliao


nutricional, nesta faixa etria?

A) Peso.
B) Peso e altura.
C) Pregas cutneas.
D) Circunferncia do brao.
E) Circunferncia abdominal.

EXAME FSICO: DADOS ANTROPOMTRICOS: Peso - 8530g; Estatura 81cm; PC - 45,5cm; IMC 13,1.
5.A- PLOTE ESTAS MEDIDAS NAS CURVAS DA OMS PERTINENTES:
5.B- Qual a avaliao antropomtrica da menina nesta data?
A) Baixo peso para a idade, baixa estatura para a idade, magreza.
B) Muito baixo peso para a idade, muito baixa estatura para a idade,
magreza acentuada.
C) Baixo peso para a idade, estatura adequada para a idade, magreza.
D) Peso e estatura adequados para a idade e eutrofia.
E) Muito baixo peso para a idade, baixa estatura para a idade, magreza
acentuada.

ECTOSCOPIA: Emagrecida, bom estado geral, ativa, cooperativa ao exame,


postura atpica, afebril. Massa muscular bastante reduzida. Pele e mucosas sem
alteraes. Microadenopatia cervical, axilar e inguinal bilateralmente.
CABEA E PESCOO: Exame sem alteraes.
SISTEMA NERVOSO E APARELHO LOCOMOTOR: Marcha e fala sem
alteraes. Fora muscular, tnus, reflexos e coordenao preservados.
TRAX E APARELHO RESPIRATRIO: Discreto aumento do dimetro
ntero-posterior do trax. MVUA sem rudos adventcios. FR- 28 irpm.
APARELHO CIRCULATRIO: RCR, 2T, BNF, sem sopros. Pulsos com boa
amplitude. FC- 120 bpm.
ABDOME: Globoso, peristltico, depressvel, indolor palpao superficial e
profunda. Sem massas palpveis ou VMG.
GENITLIA: Estgio M1P1 de Tanner.
MEMBROS: Ausncia de edema.
6- Quais as hipteses diagnsticas?

A) Imunodeficincia congnita.
B) Tuberculose pulmonar.
C) Baixa estatura familiar.
D) Mucoviscidose.
E) SIDA.

7- Que exames laboratoriais solicitar?


A) Hemograma, eletrlitos, protenas sricas e provas de funo
heptica.
B) PPD, radiografia de trax, pesquisa de BAAR e cultura para BK no
lavado gstrico.
C) Teste do suor e pesquisa de gordura fecal.
D) Dosagem de imunoglobulinas, sorologias.
E) Todos os exames acima.
EVOLUO:
Apresentou aps o diagnstico firmado at os dias atuais:
- Aos 2anos 9m- Internao: Pneumonia.
- Aos 2 anos 10m otite externa, tto ambulatorial.
- Aos 3anos Internao: Sinusite. Amigdalite, tratada com penicilina benzatina.
- Aos 4anos internada por exacerbao do quadro respiratrio e colonizao por
S. Aureus e P. Aeruginosa. Resfriados comuns.
- Aos 5anos Internao: sinusite. Gastroenterite e amigdalite (benzetacil).
- Aos 6anos Internao: 1)sinusite 2)exacerbao do quadro respiratrio. Plipo
nasal, diarria, sinusite
- Aos 7anos Internaes: 1 p/ descolonizao (escarro + para MRSA), tratada
com Vancomicina, Cefepima, Amicacina. 2 p/ Adenoamigdalectomia. Sinusite
(clavulin).
- Aos 8anos 3 internaes por exacerbao do quadro respiratrio, tratadas com
cefepima e amicacina. Sinusite (azitromicina). Gastroenterite aguda.

Aos 9anos 3m Exacerbao do quadro respiratrio. Apresenta sinais de


desenvolvimento puberal. Peso 28,500g; Estatura 132,5cm.
8- A menina apresenta sinais de desenvolvimento puberal: presena de tecido
mamrio sub areolar e pelos finos, escuros e lisos em grandes lbios. Qual a
classificao segundo Tanner?
A) M0P0
B) M1P1
C) M2P2
D) M3P3
E) M2P1
9.A- PLOTE AS MEDIDAS (P, E, IMC) NAS CURVAS DA OMS PERTINENTES:
9.B- Qual a avaliao antropomtrica da menina nesta data?
A) Baixo peso para a idade, baixa estatura para a idade, magreza.
B) Muito baixo peso para a idade, muito baixa estatura para a idade,
magreza acentuada.
C) Baixo peso para a idade, estatura adequada para a idade, magreza.
D) Peso e estatura adequados para a idade e eutrofia.
E) Muito baixo peso para a idade, baixa estatura para a idade, magreza
acentuada.
10- Como saber se a estatura da menina est normal?

A) Comparando com sua idade ssea.


B) Plotando sua estatura na curva de pacientes com fibrose cstica.
C) Comparando com os padres populacionais de estatura para idade.
D) Comparando com os padres populacionais e familiares de estatura.
E) Comparando com os padres populacionais, de estgio puberal e
familiares.

11- Esta menina provavelmente no alcanar seu potencial gentico de


crescimento porque:

A) apresentou retardo de crescimento intra-uterino.


B) tem sndrome disabsortiva e infeces de repetio.
C) teve seu diagnstico tardiamente.
D) todos os fatores acima.
E) A afirmativa falsa com a otimizao do tratamento dever alcanar
seu potencial gentico de crescimento.

CASO CLNICO 1 GRUPO 1

ANAMNESE
IDENTIFICAO: TFM, 4a10m, masculino, branco, natural do RJ, residente na
Tijuca.
QP: Est abaixo do peso e da altura
HDA: Nasceu prematuro (PT) e pequeno para a idade gestacional (PIG) e nunca fez o
crescimento de recuperao, nem em peso, nem em altura.
HPP: Convulso aps vacina (no lembra qual) aos 2a. Respirador bucal desde 2a, com
perodos espordicos de 15d de catarro no peito, tendo sido diagnosticado alergia
respiratria; usava corticoide sistmico nos perodos de catarro no peito e fez
tratamento em alergista com vacinas, sem melhora; h 5m em homeopatia, mas ainda
sintomtico. Vrias sinusites, com uso de antibitico, sendo que h 5m sem infeces,
sem uso de antibiticos ou corticoides.
HGPN: Pr-natal regular, em consultrio particular; eclampsia. Parto cesrea, em
hospital particular, com fratura de fmur, PT de 34s2d, PIG, Pn 1.370g, Cn 37cm; fez
infeco neonatal; exsanguneo parcial. Teste do pezinho normal.
HA: LM at 2a10m, exclusivo at 7m. Sempre teve m aceitao alimentar; desjejum:
leite, mas nem sempre aceita; colao: suco e biscoitos; almoo: no come legumes e
verduras e o restante aceita pouca quantidade, sobremesa: bombom ou chocolate;
lanche: suco e biscoito ou pizza ou po de queijo; jantar semelhante a almoo; ceia:
leite, que na maioria das vezes recusa. No come nos intervalos.
HCD: Desenvolvimento psicomotor normal.
HV: Em dia.
HF: Pai obeso; av materna HA; av paterno falecido por IAM.
E me: 159cm , E pai: 176cm
E av mat: 153cm
E av pat: 153cm
E av mat: 170cm
E av pat: 172cm
HS: Mora com os pais, em bairro de classe mdia.
EXAME FSICO
DADOS ANTROPOMTRICOS: P: 12,400kg; E: 93,8cm; IMC: 14
ECTOSCOPIA: Bom estado geral, corado, hidratado, sem edemas.
CABEA E PESCOO: Nada de notvel.
SN e APARELHO LOCOMOTOR: Marcha e fala normais. Fora muscular, tnus,
reflexos e coordenao preservados.
ACV: FC 100bpm; PA 80 X 50mmHg; bons pulsos, RCR2T, BNF S/S.
AR: Eupneico, MVUA S/RA.
ABDOME: Plano, peristltico, depressvel, indolor e S/VMG.
GENITLIA: Tanner GIPI, testculos tpicos.

INVESTIGAO DIAGNSTICA
Idade ssea aos 3a6m de 1a7m no carpo e 3a nas falanges; agora 3a6
Hemograma com microcitose, protenas, eletrlitos, G, U e Cr normais
EPF negativo, EAS normal, urocultura negativa
Dosagem de imunoglobulinas normal, Ac anti-gliadina IgA e IgG e anti-endimsio (IgA
+ IgG) negativos
T4l 1,4ng/dl; TSH 3,1microUI/ml; GH 0,23ng/ml; IGF1 65ng/ml; IGFBP3 2,04mg/l
(normais)
Prescrita orientao alimentar e sulfato ferroso 5mg/kg/dia por 3 meses;
encaminhamento ao alergista
5a10m:
tosse seca; alimentao adequada
HPP: amidalite purulenta; usou amoxacilina; no foi ao alergista;
mantm homeopatia.
P: 14kg; E: 101,1cm; IMC: 13,7; vel de crescimento: 7,3cm/ano
idade ssea: 4 4a6m
prescrito loratadina, orientao alimentar e complexo polivitamnico
6a11m:
HPP: 1 sinusite, 1 OMA, 1 episdio de impetigo e tem tido perodos
espordicos de tosse seca
P: 15,700kg; E: 106,5cm; IMC: 13,8; vel de crescimento: 5cm/ano
idade ssea: 4a6m 5a
hemograma com microcitose
prescrito orientao alimentar, albendazol, sulfato ferroso e complexo
vitamnico
7a7m:
HPP: sinusite
P: 16,900kg; E: 110,5cm; IMC: 13,8; vel de crescimento: 6cm/ano
idade ssea: 5a
hemograma normal; EAS normal; EPF com Enterbius vermicularis
GH ps-exerccio 3,99ng/ml; T4 10,19micrograma/dl; TSH
1,39mcroUI/ml; IGF1 164ng/l; IGFBP3 3,13mg/l
prescrito orientao alimentar e albendazol
8a7m:
P: 19,300kg; E: 116,1cm; IMC: 14,3; vel de crescimento: 5,6cm/ano
idade ssea: 6a
GH ps-clonidina: 11,7ng/ml
9a6m:
HPP: sinusite
na consulta, gripe
P: 21,600kg; E: 119,5cm; IMC: 15,1; vel de crescimento: 3,7cm/ano
Idade ssea: 6a
RX de cavum com angustiamento da coluna area
Hemograma, protenas, U, Cr, T4l, TSH e EAS normais; EPF: negativo

CASO CLNICO 2 GRUPO 2


Data da consulta: 12 de dezembro de 2012.
Identificao: IPS, residente em Nova Friburgo, natural de Nova Friburgo, RJ,
brasileira, branca, nascida em 19 de julho de 2009.
Responsvel: a me.
QP: Parou de crescer faz um ano e est engordando muito.
HDA: Me relata que a menina sempre teve peso e comprimento acima da mdia, mas
que nos ltimos 10 meses vem engordando muito, chamando a ateno da av h nove
meses, que mora em outra cidade e no v a neta diariamente. Desde ento mama
mamadeira a toda hora. Alm disto, vem desenvolvendo hipertricose progressiva e no
momento est com monilase oral. Seu pediatra observou que no perodo entre a
penltima e a ltima consulta a pr-escolar desacelerou o crescimento e caiu do
percentil 50 para o percentil 10 no referencial do NCHS, motivo pelo qual a
encaminhou a centro de referncia.
HGPN: Me usou bebida alcolica (cerveja) at o 5 ms de gestao. Restante do prnatal sem intercorrncias. Parto cesrea porque no dilatava, a termo, PN 3,230Kg,
no sabe informar o CN. Nasceu bem. Teste do pezinho normal.
HDes e Fis: Adiantado. Fala tudo. Est em creche, onde a avaliao de
desenvolvimento adequado. inquieta. J adquiriu controle do esfncter urinrio de dia.
H um a dois meses vem com constipao, com fezes endurecidas, do tipo cbalos,
ficando frequentemente dois dias sem evacuar.
HAlim: Leite materno at dois meses, sempre com complemento lcteo. Com cinco
meses foram introduzidas frutas (suco e papa) e papa salgada. Boa aceitao da
alimentao. Esto em creche desde os seis meses, onde permanece de 10-18h, e l
almoa, lancha e janta. Recebe, alm da alimentao na creche, quatro mamadeiras de
leite com Mucilon, que por vezes substitudo por Danone ou outros derivados de leite
similares.
HPP: Irritabilidade desde os primeiros dias de vida, chorava muito quando mamava,
distendia o abdome aps as mamadas, e mamava muito, sintomas atribudos doena
do refluxo gastresofagiano, tendo sido medicada com Omeprazol e Motilium, com
pouca melhora. Arrota muito. Fez avaliao recentemente com neurologista, que
descartou doenas neurolgicas, mas prescreveu, quando a menina tinha 18 meses,
Neuleptil, sem melhora. Com 27 meses o Neuleptil foi trocado por Risperidona, com a
qual a menina ficou menos irritada. Est constantemente com catarro no peito, tendo
usado Predsin por cinco dias aos sete meses e recentemente por quatro dias. Cinco
episdios de otite mdia aguda em 2010 e dois no ltimo ano. Usou Desalex por seis
meses nos invernos de 2010 e de 2011. Tem rinite alrgica e vem usando uma mistura
de Garasone e soro fisiolgico 1:1, prescrita por otorrinolaringologista, um conta gotas
em cada narina trs vezes ao dia h um ano.
HFam: Me teve asma na infncia e pai tem o diagnstico de TDAH. O pai, que no
veio consulta no centro de referncia, um pouco peludo. E me 161,3cm, E pai
178cm.
Exame fsico: P 15,200Kg, E 84,2cm, FC 100 bpm, PA 90 X 60mmHg. Bom estado
geral, corada, hidratada, aciantica, anictrica e sem edemas. Faces rosadas.
Hipertricose intensa em fronte e dorso, e moderada em membros. Sem adenomegalias.
Boca, orofaringe e otoscopia normais. ACV: Bons pulsos, boa perfuso capilar
perifrica. RCR 2T, BNF, s/sopros. AR: Eupneica. MVUA s/RA. Abdome: Globoso,

excesso de panculo adiposo, peristltico, depressvel, indolor e sem massas ou


visceromegalias. SNC: Normal. Teste de Denver normal. Osteolocomotor: Genu valgo
discreto.