Sunteți pe pagina 1din 19

GHIDURI PENTRU SEDARE ªI ANALGEZIE LA

PACIENTUL CRITIC
Claudiu Zdrehuº

În acest capitol am încercat sã dezbatem durerii duce la apariþia unui stres caracterizat prin
utilizarea optimã a sedativelor ºi analgeticelor tahicardie, consum crescut de oxigen la nivel
la pacientul critic din terapie intensivã, prin miocardic, hipercoagulabilitate, imunosupresie
prisma recomandãrilor din literatura apãrutã dupã sau catabolism exagerat.(5,6) O combinaþie
1995, bazate în principal pe ghidurile elaborate judicioasã între analgetice ºi sedative poate
de American College of Critical Care Medicine ameliora rãspunsul la stres al pacientului critic
(ACCM) ºi de Society of Critical Care Medicine (7,8). Durerea poate genera ºi disfuncþie pulmo-
(SCCM) (1,2). Ne vom referi în principal la seda- narã prin ridigizarea sau spasmul musculaturii
rea ºi analgezia prelungite, la pacienþii adulþi din respiratorii, ceeea ce poate duce la limitarea miº-
terapia intensivã, menþinerea unui nivel optim cãrilor peretelui toracic ºi ale diafragmului (9).
de confort ºi siguranþã la pacientul critic fiind O analgezie eficientã poate diminua compli-
un deziderat permanent. caþiile pulmonare, mai ales în perioada posto-
peratorie (10).
Percepþia durerii poate fi influenþatã de mai
ANALGEZIA mulþi factori cum ar fi aºteptarea unei experienþe
dureroase, o experienþã dureroasã anterioarã, sta-
Analgezia este definitã ca ºi absenþa tusul emoþional ºi procesele cognitive ale
percepþiei durerii sau a altor stimuli nociceptivi. pacientului (11). Este foarte important sã se
stabileascã un program adecvat de management
Pacienþii critici din terapie intensivã, în mod
al durerii (12).
obiºnuit, prezintã durere sau diferite grade de
disconfort fizic datorate unor factori multipli cum
ar fi bolile preexistente, procedeele invazive sau
traumatismele. Durerea ºi disconfortul pacien- EVALUAREA DURERII
þilor pot fi generate ºi de: dispozitivele tera-
peutice (cateterele, drenurile, dispozitivele de Toate studiile din literaturã, care se referã
ventilaþie noninvazive sau sondele endotraheale), la durerea pacienþilor critici, subliniazã
nursingul (aspirarea cãilor aeriene, fizioterapia, importanþa unei documentãri consistente ºi a unei
scimbarea pansamentelor sau mobilizarea), cât evaluãri sistematice (13). Cel mai bun indicator
ºi de imobilizarea prelungitã (3,4). Durerea al prezenþei durerii este relatarea pacientului (14).
persistentã poate determina tulburãri de somn cu Localizarea, caracterul, factorii de agravare sau
epuizare ºi dezorientare. Agitaþia apãrutã la ameliorare ºi intensitatea durerii trebuie evaluate
pacienþii din terapia intensivã se poate datora ºi ulterior. Evaluarea intensitãþii durerii se poate
unui tratament inadecvat al durerii. Prezenþa realiza cu ajutorul scalelor unidimensionale
pentru durere: scala verbalã (VRS), scala analogã
Cluj Napoca vizualã (VAS) ºi scala numericã (NRS). VAS este

Actualitãþi în anestezie, terapie intensivã ºi medicinã de urgenþã 139


reprezentatã de o riglã de 10 cm, la capete având Evaluarea cea mai eficientã a durerii se
indicate în scris lipsa durerii ºi, respectiv durerea pare cã depinde de capacitatea pacientului de a
severã. Deºi nu a fost specific testatã pentru comunica ºi de capacitatea personalului de
terapia intensivã ea este frecvent utilizatã la ingrijire în a evalua corect durerea prin prisma
pacientul critic, dar pacienþii vârstnici pot avea parametrilor comportamentali ºi a indicatorilor
dificultãþi de evaluare.(15-18) NRS este o scalã fiziologici.(19)
gradatã de la 0 la 10, numãrul indicat descriind
intensitatea durerii, cifra 10 reprezentând inten-
sitatea maximã a durerii. NRS este de asemenea TERAPIA ANALGETICÃ
folositã în combinaþie cu VAS pentru evaluarea
durerii la pacienþii din chirurgia cardiacã (17). Pentru menþinerea confortului pacientului
Datoritã faptului cã pacienþii pot completa NRS în terapie intensivã sunt foarte importante ºi
prin scris sau verbal ºi pentru cã este aplicabilã mãsurile nonfarmacologice cum sunt: poziþio-
la pacienþii din toate grupele de vârstã, NRS este narea adecvatã, stabilizarea fracturilor ºi
de preferat în locul VAS la pacienþii critici (19). eliminarea stimulilor fizici iritativi (de ex.
Chestionarele multidimensionale de eva- poziþionarea corectã a tubului endotraheal
luare a durerii, cum sunt McGill Pain Questio- conectat la ventilator pentru a evita tracþionarea
naire (MPQ) ºi Wisconsin Brief Pain Questio- sa). De asemenea confortul termic al pacientului
naire (BPQ), ºi care mãsoarã intensitatea durerii, prin încãlzire sau rãcire adecvate este foarte util.
dar ºi componetele senzorialã, afectivã ºi com- Mãsurile farmacologice includ: opioidele,
portamentalã ale sale, prin faptul cã sunt greu de antiinflamatoriile nonsteroidiene (NSAID),
administrat nu sunt practic aplicabile la pacienþii acetaminofenul.
din terapia intensivã (18,20). Selectarea unui anumit medicament
Cel mai eficient indicator al intesitãþii analgetic depinde de farmacologia sa ºi de
durerii rãmâne relatarea pacientului, dar pacien- potenþialele efecte adverse. Cele mai importante
tul critic este de cele mai multe ori în imposi- caracteristici ale celor mai utilizate analgetice
bilitatea de a comunica nivelul durerii sale, mai opioide ºi nonopioide sunt prezentate în tabelul
ales dacã este sub influenþa sedativelor, anesteziei 1. (27,28,29) Atributele dorite ale unui analgetic
sau a relaxantelor musculare. Nici VAS ºi nici opioid sunt instalarea rapidã a efectului, dozarea
NRS nu sunt capabile sã evalueze corect durerea uºoarã, acumulare scãzutã ºi costul scãzut.
fiind bazate pe capacitatea pacienþilor de a Fentanylul are durata de instalare a efectului cea
mai rapidã, dar repetarea dozelor poate duce la
comunica cu personalul de îngrijire. O încercare
acumulare ºi efecte prelungite. Morfina are o
de evaluare a durerii la pacienþii din terapie
duratã de acþiune lungã, aºa cã se preferã utili-
intensivã a fost combinarea VAS cu scala facialã,
zarea unor doze intermitente, deºi poate apare
dar nu a avut eficienþa scontatã pe mãsurã ce
hipotensiunea arterialã datoratã vasodilataþiei ºi
durerea creºtea în intensitate (15). Într-un alt
formarea unui metabolit activ care duce la sedare
studiu s-a folosit scala descriptivã verbalã (VDS) prelungitã în cazul coexistenþei unei insuficienþe
combinatã cu scala comportamentalã a durerii, renale. Petidina produce un metabolit activ care
aceastã combinaþie arãtând o corelare moderatã este neurotoxic (putând determina agitaþie,
cu intensitatea durerii la pacienþii aflaþi în tremurãturi, delir ºi convulsii) ºi poate inter-
perioada postoperatorie (21). Scala bazatã pe acþiona cu antidepresivele (fiind contraindicatã
parametri fiziologici ºi comportamentali la pacienþii cu tratament cu inhibitori de mono-
evalueazã comportamentul legat de durere aminoxidazã sau cu antiserotoninice selective)
(miºcãrile, expresia facialã, postura) ºi indicatorii (30,31). Codeina, datoritã efectului sãu slab anal-
fiziologici (frecvenþa cardiacã, tensiunea arte- getic, nu este foarte utilã. Remifentanilul utilizat
rialã, frecvenþa respiratorie). Evaluarea acestor în infuzie continuã poate fi eficient în terapia
parametri nespecifici poate duce la interpretãri intensivã, mai ales la pacienþii la care se doreºte
eronate ce pot avea ca rezultat subestimarea evaluarea neurologicã, având duratã foarte scurtã
intensitãþii durerii suferite de pacient (22-26). de acþiune (32).

140 Timiºoara, 2006


Tabelul 1.
Farmacologia analgeticelor

Doza Efecte Administrare


Analgetic T 1/2 Metabolizare 0HWDEROL L Doza bolus
echiYDOHQW adverse FRQWLQX
Fentanyl 200 J 1,5-6 ore Oxidare Nu are Rigiditate 0,35- JNJ 0,7-10
PHWDEROL L PXVFXODU OD i.v. la ½-RU JNJRU
FXPXOHD] doze mari 10-30 JNJ
Hidromorfon 1,5 mg 2-3 ore Glicuronoconjugare Nu ....... i.v. la 1-2 ore 7-15 JNJRU
0,01-0,15
mg/kg i.v. la 0,07-0,5
0RUILQ 10 mg 3-7 ore Glicuronoconjugare Da (sedare) Eliberare de 1-2 ore PJNJRU
KLVWDPLQ Nu se
De evitat cu UHFRPDQG Nu se
3HWLGLQ 75-100 mg 3-4 ore 'HPHWLODUHúL Da ,0$2úL,6 Nu se UHFRPDQG
hidroxilare (neuroexcitator) Eliberare de UHFRPDQG Nu se
&RGHLQ 120 mg 3 ore 'HPHWLODUHúL Da (sedare, KLVWDPLQ  UHFRPDQG
glicuronoconjugare analgezie) DQDOJH]LHVODE
..... .....

Remifentanil ..... 3-10 min Esterificare Nu HDS, insuf 15-30 mg iv la 0,6-15


SODVPDWLF UHQDO 6 ore, se scade JNJRU
Ketorolac ..... 2,4-8,6 ore RHQDO Nu doza la peste .....
65 ani sau gr
sub 50 kg, nu
mai mult de 5
zile
1,8-2,5 ore 400 mg po la
2 ore HDS, insuf 4-6 ore
UHQDO 325-650 mg po
Ibuprofen ..... Oxidare Nu ..... la 4-6 ore .....
Acetaminofen ..... Conjugare nu .....

Existenþa insuficienþei renale ºi a insufi- ºi ileusul dinamic, prezente frecvent la pacientul


cienþei hepatice poate altera eliminarea în stare criticã, pot fi agravate de opioide (37,38).
opioidelor sau a metaboliþilor lor, în aceste cazuri În aceste cazuri profilaxia constipaþiei cu laxative
fiind necesarã ajustarea dozelor ºi urmãrirea ºi alimentaþia pe sondã enteralã pot fi utile (39).
riguroasã a efectelor prelungite. De asemenea Opioidele pot determina ºi creºterea presiunii
pacienþii vârstnici au necesar mai scãzut de intracraniene la pacienþii cu traumatisme cranio-
opioide (27,28,33,34). cerebrale, dar nu se cunoaºte cu precizie semni-
Efectele adverse ale opioidelor sunt foarte ficaþia clinicã (40,41).
importante în terapia intensivã pentru cã apar
frecvent ºi pot influenþa negativ evoluþia
pacienþilor. Îngrijorãtoare sunt efectele respi- TEHNICI DE ADMINISTRARE A
ratorii, hemodinamice, asupra sistemului nervos
central ºi cele gastrointestinale. Depresia respi-
OPIOIDELOR
ratorie fiind de maximã importanþã la pacienþii
în respiraþie spontanã sau la cei cu suport Profilaxia durerii este mult mai eficientã
ventilator parþial. Hipotensiunea arterialã poate decât tratarea ei dupã ce a apãrut. Atunci când
surveni în special la pacienþii instabili hemodi- pacientului i se face terapia durerii la cerere, de
namic, la cei hipovolemici sau la cei cu un tonus cele mai multe ori dozele sunt insuficiente ºi
simpatic crescut (35). Hipotensiunea determinatã administrate cu oarecare întârziere, deºi impactul
de opioide la un pacient normovolemic este asupra evoluþiei nu este încã pe deplin docu-
rezultatul unei combinaþii între simpaticolizã, mentat (42). Analgeticele ar trebui administrate
bradicardie mediatã vagal ºi eliberare de hista- în mod continuu sau la intervale regulate, cu
minã (atunci când sunt folosite morfina, codeina administrarea unor doze suplimentare la cerere
sau petidina) (36). Deprimarea conºtienþei poate (14). Administrarea intravenoasã presupune
impieta asupra evaluãrii pacientului în stare utilizarea unor doze mai mici decât cele pentru
criticã, iar halucinaþiile pot determina agravarea administrarea intramuscularã. Administrarea
stãrii de agitaþie la unii pacienþi. Staza gastricã intramuscularã a opioidelor este contraindicatã

Actualitãþi în anestezie, terapie intensivã ºi medicinã de urgenþã 141


Este pacientul
FRQIRUWDELOúLI U 
dureri?

NU DA
'JúLWUDWDPHQWXO (YDOXDUH]LOQLF
cauzelor reversibile 7UH]LUH]LOQLF
Continuarea terapiei

1. Tratament Bolusuri mai dese de 2 ore


nonfarmacologic, –DGPQLVWUDUHFRQWLQX GH
DPELDQ DGHFYDW opioid sau sedativ

2. Evaluarea durerii cu
scalele pt durere

([LVW GXUHUH
Pacient instabil hemodinamic
-Fentanyl 25- JLYOD-15
min
-Hidromorfon 0,25-0,75 mg iv

Pacientstabil hemodinamic
-0RUILQ  -5 mg la 5-15
min

(YDOXDUHDVHG ULLvQFD]
GHDQ[LHWDWHúLDJLWD LH
(scale pt sedare)

$JLWD LHDFXW 
-Midazolam 2-5 mg iv
la 5-15 min

-SURSRIRO  JNJPLQ
evaluare la 5 min
-lorazepam 1-4 mg iv la 10-
20 min

4. evaluarea delirului
(scale pt delir)

Haloperidol 2-10 mg iv
la 20-30 min, apoi 25%
din doza la 6 ore
Figura 1.

142 Timiºoara, 2006


la pacienþii instabili hemodinamic datoritã per- hemoragii digestive, tulburãri de coagulare prin
fuziei tisulare alterate ºi a absorbþiei variabile. inhibare plachetarã sau insuficienþã renalã.
În administrarea intravenoasã continuã, stabilirea Pacienþii hipovolemici, cei vârstnici sau cei cu
unui protocol care include trezirea zilnicã prin afecþiuni renale preexistente sunt mult mai
întreruperea analgeticului ºi a sedãrii, a dus la o susceptibili sã dezvolte insuficienþã renalã la
mai bunã titrare a analgeticului ºi utilizarea unor administrarea de NSAIDs (46). Utilizarea
doze mai reduse (43). De asemenea trezirea zil- prelungitã, mai mult de 5 zile, a ketorolacului s-
nicã a permis scurtarea perioadei de ventilaþie a asociat cu creºterea de douã ori a riscului de
mecanicã ºi a duratei de internare în terapia inten- hemoragii digestive sau la nivelul plãgii
sivã (43). În figura 1 prezentãm un algoritm de operatorii. De asemenea NSAIDs sunt contrain-
utilizare a analgeticelor la pacientul ventilat dicate la pacienþii astmatici ºi la cei cu alergie la
mecanic. aspirinã (47,48).
La pacientul noncritic, analgezia controlatã Utilizarea NASIDs reduce necesarul de
de pacient (PCA) are avantajul cã asigurã o con- opioide, cu toate cã beneficiul analgetic al
centraþie constantã de analgetic, o analgezie de acestora la pacientul critic nu a fost pe deplin
calitate, sedare minimã, consum mic de opioid ºi
demonstrat încã. Efectul benefic al inhibitorilor
efecte adverse mai puþine, inclusiv depresia
COX-2 la pacientul critic este încã în curs de
respiratorie (10,44). De asemenea se poate utiliza
studiu, cu toate cã aceºtia produc complicaþii
un ritm bazal de perfuzie care sã asigure confortul
digestive mai puþine chiar la utilizarea de duratã,
nocturn al pacientului. Dispozitivul PCA poate fi
spre deosebire de celelealte NSAIDs. (49).
utilizat în sistemul „nurse-controlled analgesia”.
Analgezia cu fentanyl poate fi administratã Acetaminofenul este un analgetic care se
cu ajutorul unui plasture (patch), mai ales la utilizeazã în tratamentul durerii de intensitate
pacienþii stabili hemodinamic care au necesar moderatã. În combinaþie cu un opioid, acetami-
analgetic cronic. Patch-ul asigurã o administrare nofenul are un efect analgetic mult mai mare
continuã, dar absorbþia analgeticului variazã în decât doze mari din opioidul respectiv (50).
funcþie de permeabilitate, temperaturã, perfuzia Totuºi rolul acetaminofenului la pacientul critic
tisularã ºi de grosimea dermului. Astfel existã se rezumã la tratamentul durerii de intensitate
variaþii mari între pacienþi în ceea ce priveºte micã sau ca antipiretic. Precauþii trebuie luate în
concentraþia plasmaticã. Patch-ul cu fentanyl nu legãturã cu hepatotoxicitatea sa la doze mari,
se recomandã pentru tratamentul durerii acute, astfel cã la pacienþii denutriþi sau cu insuficienþã
deoarece efectul sãu maxim apare de abia dupã hepaticã trebuie evitat, iar la pacienþii cu
12-24 de ore. antecedente de consum de alcool dozele se reduc
Utilizarea antagoniºtilor de opioide, cum la maximum 2g/zi (51).
este naloxonul, nu se recomandã la pacienþii care Tramadolul, utilizat mai ales pentru trata-
au primit tratament analgetic de duratã cu mentul durerii postoperatorii de micã intensitate,
opioide, putând determina fenomene de sevraj nu determinã depresie respiratorie, nu are efecte
cu greþuri, tulburãri cardio-circulatorii sau majore toxice sau potenþial de a crea dependenþã.
aritmii. Analgeticele agonist-antagoniste cum Este de real folos la pacienþii care sunt alergici la
sunt nalbufina, butorfanolul sau buprenorfina, NSAIDs, la vârstnici ºi în chirurgia de o zi (45).
pot determina ºi ele fenomene de sevraj ºi trebuie
evitate dupã utilizarea de duratã a opioidelor (19).
SEDAREA
ANALGETICELE NONOPIOIDE Sedativele se utilizeazã ca adjuvanþi pentru
(NSAIDS) tratamentul agitaþiei ºi al anxietãþii. Cauzele
anxietãþii la pacientul critic sunt multifactoriale
NASIDs determinã analgezie prin inhi- ºi de cele mai multe ori secundare faptului cã
barea competitivã, neselecticã a ciclooxigenazei pacientul nu poate comunica eficient, existenþei
(COX), dar pot determina ºi reacþii adverse ca zgomotului continuu (alarme, personal gãlãgios,

Actualitãþi în anestezie, terapie intensivã ºi medicinã de urgenþã 143


aparaturã zgomotoasã), luminã permanentã ºi literaturã sugereazã cã 4-15% dintre pacienþii
unei stimulãri permanente (ca analgezie inadec- externaþi din TI, pot dezvolta simptomele unui
vatã, repoziþionãri, lipsa de mobilitate sau tempe- stres posttraumatic (60,61,62). Pe de altã parte
ratura camerei). Lipsa de somn sau alte motive existã cazuri în care pacienþii trataþi cu sedative
care duc la internarea în terapie intensivã deter- amnezice, paradoxal pot deveni agitaþi ºi chiar
minã creºterea anxietãþii pacienþilor, peste 50% dezorientaþi pentru cã nu-ºi pot aminti unde se
dintre pacienþii din terapie intensivã prezentând aflã sau care este motivul pentru care sunt
anxietate sau tulburãri de somn (33,52). internaþi în TI (19).
Agitaþia este des întâlnitã la pacienþii din
terapie intensivã, indiferent de vârstã, incidenþa
sa putând ajunge la 71% dintre pacienþi (33). Agi- EVALUAREA SEDÃRII
taþia are ºi ea cauze multiple cum ar fi: anxietatea
extremã, delirul, efectele adverse ale medicaþiei Evaluarea subiectivã a sedãrii ºi
sau durerea (33). Totuºi nu toþi pacienþii anxioºi agitaþiei.
vor deveni agitaþi. Atunci când unul din pacienþi
prezintã semne de anxietate sau agitaþie, prima Evaluarea cât mai frecventã a gradului de
prioritate este sã se deceleze ºi sã se trateze sedare sau agitaþie poate ameliora considerabil
tulburãrile fiziopatologice care pot fi cauza lor terapia cu sedative, astfel încât sã obþinem efectul
cum ar fi: hipoxemia, hipoglicemia, hipotensiu- dorit (63,64). O scalã idealã de evaluare a sedãrii
nea, durerea sau sindroamele de sevraj la alcool ar trebui sã dea informaþii care se pot uºor
sau droguri (53,54). înregistra, descriu cu acurateþe gradul de sedare
Studiile recente au confirmat cã agitaþia sau agitaþie, fiind un ghid util pentru terapia cu
poate avea efecte negative asupra pacienþilor sedative ºi se pot aplica pacientului critic din TI.
determinând disfuncþie ventilatorie, creºterea Existã multe scale ale sedãrii, dar nu existã încã
consumului de oxigen ºi scoaterea accidentalã a una care sã fie pe deplin infailibilã (63). Totuºi
sondelor ºi cateterelor (33,55,56). Utilizarea existã studii care aratã cã scala Ramsay com-
sedativelor poate îmbunãtãþi toleranþa pacienþilor binatã cu un protocol de sedare a redus perioada
faþã de mediul ºi procedeele specifice din terapia de ventilaþie mecanicã ºi timpul de internare în
intensivã, reducând rãspunsul la stres (57). Utili- TI (64). Scala Ramsay mãsoarã trei nevele a stãrii
zarea sedativelor pentru menþinerea confortului de conºtienþã ºi trei nivele ale stãrii de somn
ºi siguranþei pacienþilor este esenþialã ºi face parte (tabelul 2). Se pare cã are o acuitate acceptabilã
integrantã din orice plan terapeutic din terapia comparativ cu SAS, dar nu poate face o depar-
intensivã (TI). Sedarea pacienþilor ventilaþi meca- tajare prea clarã ºi o descriere specificã a fiecãrui
nic este frecvent necesarã, dar trebuie adaptatã nivel în parte (65), dar rãmâne larg utilizatã în
fiecãrui pacient în parte ºi evaluatã individual. clinicã.
Sedativele pot fi administrate intermitent, la Scala Riker de sedare-agitaþie (SAS) s-a
intervale regulate, sau atunci când este nevoie, dovedit a fi prima scalã utilizabilã la pacientul
astfel încât sã asigure o sedare eficientã (19). critic adult (65). SAS acordã scoruri în funcþie
Administrarea unui analgetic poate fi cea de starea de conºtienþã ºi agitaþie a pacientului,
mai adecvatã mãsurã terapeuticã acolo unde folosind 7 nivele care descriu comportamentul
durerea este cauza agitaþiei. Cu toate cã opioidele (tabel 2). Scala de evaluare a activitãþii motorii
produc sedare, ele nu diminuã starea vigilã ºi nu (MAAS), adaptatã dupã SAS, ºi-a dovedit ºi ea
produc amnezia evenimentelor stresante trãite de valoarea ºi utilitatea la pacientul critic (66).
pacient sau produse în prezenþa sa (58). Fãrã a Foloseºte 6 parametri care descriu comportamen-
utiliza sedative pentru efectul lor amnezic, foarte tul motor al pacientului la stimulare (tabel 2).
mulþi pacienþi vor rãmâne cu amintiri neplãcute Scala Vancouver ºi Calmness (VICS) poate fi
ºi chiar înfricoºãtoare despre internarea în TI, folositã de asemenea la evaluarea sedãrii pacien-
ceea ce poate conduce la apariþia simptomelor tului critic adult (67). Cu scala VICS pacienþii
unui stres posttraumatic (21,59). Datele din pot fi evaluaþi independent în legãturã cu abilita-

144 Timiºoara, 2006


Tabelul 2.
Scalele utilizate pentru evaluarea sedãrii ºi agitaþiei

Scor Parametri Descriere


Scala Riker (SAS)
7 Periculos, agitat Pacientul trage de tubul traheal,
FDWHWHUHVHULGLF GLQSDWDJUHVLY
cu personalul
6 Foarte agitat $JLWDWvQSDWQHFHVLW FRQWHQ LH
PXúF VRQGD
5 Agitat $Q[LRVVDXXúRUDJLWDWvQFHDUF 
V VHULGLFHVHFDOPHD] OD
LQGLFD LDYHUEDO
4 Calm, cooperant &DOPVHWUH]HúWHXúRUU VSXQGH
la comenzi
3 Sedat Se WUH]HúWHJUHXODVWLPXOLYHUEDOL
sau atingere, dar adoarme la loc,
XUPHD] FRPHQ]LXúRDUH
2 Foarte sedat 6HWUH]HúWHODVWLPXOLIL]LFLGDUQX
FRPXQLF VDXXUPHD] FRPHQ]L
VHSRDWHPLúFDVSRQWDQ
1 Netrezibil 5 VSXQVPLQLPVDXDEVHQWOD
VWLPXOLQRFLFHSWLYLQXFRPXQLF
Scala de evaluare motorie
(MAAS)
6 Periculos, agitat Pacientul trage de tubul traheal,
FDWHWHUHVHULGLF GLQSDWDJUHVLY
cu personalulQXVHFDOPHD] 
când este rugat
5 Agitat 7HQGLQ DGHDVHULGLFDVFRDWH
PHPEUHOHGLQSDWúLQXU VSXQGH
la comenzi sistematic
4 1HOLQLúWLWvQSDW, dar cooperant 6HPLúF I U VWLPXOH[WHUQVH
GH]YHOHúWHWUDJHGHDúWHUQXWXUL,
GDUU VSXQGHODFRPHQ]L
3 &DOPúLFRRSHUDQW 6HPLúF I U VWLPXOH[WHUQvúL
DUDQMHD] VLQJXUKDLQHOH
U VSXQGHODFRPHQ]L
2 5 VSXQGHla atingere sau la apelarea Deschide ochii sau întoarce capul
numelui VSUHVWLPXOPLúF PHPEUHOHOD
atingere sau la apelarea numelui
1 5 VSXQGHGRDUODVWLPXOLQRFLFHSWLYL Deschide ochii sau întoarce capul
VSUHVWLPXOPLúF Pembrele la
stimuli nociceptivi
0 1XU VSXQGH 1XVHPLúF ODVWLPXOLQRFLFHSWLYL
Scala Ramsay
1 Treaz $Q[LRVúLDJLWDW
2 &RRSHUDQWRULHQWDWúLOLQLúWLW
3 5 VSXQGHGRDUODFRPHQ]L
4 Doarme 5 VSXQVSURPWODOXPLQ VDXOD
stimuli verbali puternici
5 5 VSXQVVODEODOXPLQ VDXOD
stimuli verbali puternici
6 NuU VSXQGHODOXPLQ VDXOD
stimuli verbali puternici

Scala Richmond (RASS)


+4 Combativ Combativ sau violent, periculos
pt personalul de îngrijire
+3 Foarte agitat Trage de tubul traheal, catetere,
agresiv cu personalul
+2 Agitat 6HPRELOL]HD] IUHFYHQWvQSDW
I U PRWLYVDXSUH]LQW DVLQFURQLH
cu ventilatorul
+1 1HOLQLúWLW An[LRVI U PLúF ULDJUHVLYH

0 $OHUWúLFDOP

-1 8úRUDPH LW Nu este pe deplin alert, dar poate


st treaz mai mult de 10 sec,
SULYHúWHVSUHYRFHDFDUHvO
DSHOHD]
-2 6HGDUHXúRDU Nu poate sta treaz mai mult de 10
VHFSULYHúWHVSUHYRFHDFDUHvO
DSHOHD]
-3 6HGDUHPRGHUDW  6HPLúF GDUQXSULYHúWHVSUHFHO
ce-l apelea]
-4 6HGDUHSURIXQG 1XU VSXQGHODYRFHGDUVHPLúF 
la stimuli nociceptivi
-5 Netrezibil 1XU VSXQGHODVWLPXOLYHUEDOL
sau nociceptivi

Actualitãþi în anestezie, terapie intensivã ºi medicinã de urgenþã 145


tea de a interacþiona ºi comunica ºi de asemenea au evaluat utilizarea BIS în cursul sedãrii la copiii
se poate evalua nivelul activitãþii ºi a repausului. ce au fost sedaþi pentru diferite procedee tera-
Scala Comfort a fost ºi continuã sã fie larg utili- peutice sau diagnostice de elecþie ºi au constatat
zatã in TI, dar poate fi aplicatã doar la copii (68). cã existã o bunã corelaþie între BIS ºi alte scale
Scala Richmond de agitaþie ºi sedare (RASS), de sedare (72). De asemenea s-a constatat o core-
bazatã pe evaluarea a 5 niveluri de sedare, cu laþie statistic semnificativã între valorile BIS ºi
scoruri de 0-10, are ºi ea anumite limite. Se cele date de RASS, SAS ºi scala de comã
bazeazã pe capacitatea vizualã ºi auditivã a Glasgow la pacienþii critici cu traumatisme
pacienþilor ºi astfel nu poate fi utilizatã cu cranio-cerebrale (73). BIS s-a corelat cu RASS
acurateþe la pacienþii critici (126). ºi la pacienþi critici care au fost sedaþi cu
Nivelul optim de sedare al unui pacient în dexmedetomidinã în TI (125).
terapie intensivã este atins când avem un pacient Evaluarea cât mai eficientã a sedãrii la
calm, care poate fi trezit uºor, îºi pãstreazã ciclul pacienþii din terapie intensivã ar putea fi fãcutã
normal de veghe ºi somn, dar unii pacienþi pot combinând metodele obiective de evaluare a
avea nevoie de o sedare mai puternicã pentru a sedãrii (BIS) cu cele subiective.
facilita ventilaþia mecanicã. Nivelul de sedare se
stabileºte la începutul administrãrii sedativelor
ºi trebuie reevaluat periodic în funcþie de TERAPIA SEDATIVÃ
schimbãrile care se produc în evoluþia
pacientului. Terapia sedativã trebuie sã se ghideze pe
baza evaluãrilor prin metode subiective ºi obiec-
tive, pentru a evita cât mai mult posibil sedarea
EVALUAREA OBIECTIVÃ A SEDÃRII. prea profundã sau pe cea insuficientã. Sedarea
prea profundã poate determina prelungirea
Evaluarea prin teste obiective a nivelului perioadelor de ventilaþie mecanicã, iar sedarea
sedãrii unui pacient poate fi utilã atunci când superficialã poate fi ºi ea dezavantajoasã (125).
pacientul este profund sedat sau când terapia cu
blocante neuromusculare împiedicã evaluarea Benzodiazepine
compotamentalã. Semnele vitale, cum sunt
frecvenþa cardiacã ºi tensiunea arterialã, nu sunt Benzodiazepinele sunt sedative ºi hip-
parametrii specifici sau destul de sensibili pentru notice care blocheazã recepþionarea ºi înmagazi-
a determina nivelul sedãrii la pacienþii critici. narea informaþiilor noi ºi a experienþelor potenþial
Parametri obiectivi care se folosesc în aceste neplãcute producând o amnezie anterogradã, dar
cazuri sunt contractilitatea esofagului inferior ºi, fãrã a produce o amnezie retrogradã. Deºi nu au
în special, electroencefalograma (EEG) pacien- proprietãþi analgetice ele moduleazã efectul
tului. De exemplu, indicele bispectral (BIS) este analgetic al opioidelor (73). Benzodiazepinele
o metodã care a demonstrat o evaluare eficientã diferã între ele în ceea ce priveºte potenþa,
a hipnozei la pacienþii anesteziaþi (69). Deºi BIS debutul efectului, durata de acþiune, absorbþia,
poate reprezenta o metodã obiectivã de evaluare distribuþia, metabolismul ºi prezenþa sau absenþa
a sedãrii sau de determinare a efectelor hipnoti- metaboliþilor activi (tabel 3). Intensitatea ºi
celor, ea pare sã aibã unele limite atunci când se durata de acþiune a benzodiazepinelor depind de
utilizeazã la pacienþii din TI (70,71). Scorul BIS vârsta pacienþilor, patologia asociatã, abuzul de
poate varia foarte mult la pacienþii care au acelaºi alcool în antecedente ºi de medicaþia asociatã,
scor subiectiv de sedare, scalele subiective de necesitând titrarea individualã a dozelor.
evaluare fiind mult mai fidele în a evalua sedarea Pacienþii vârstnici au un clearence scãzut al
uºoarã (70,71). Totuºi BIS pare sã fie util la benzodiazepinelor sau al metaboliþilor lor, au un
pacienþii comatoºi sau la cei cu bloc neuromus- volum de distribuþie mai mare ceea ce duce la o
cular dar utilizarea sa de rutinã nu a confirmat eliminare prelungitã a lor (74). Alterãrile funcþiei
încã. Într-un studiu recent, Mc Dermott ºi colab. hepatice sau renale pot de asemenea sã înceti-

146 Timiºoara, 2006


Tabelul 3.
Farmacologia sedativelor
Debutul Metabolit Efecte Doza Administrare
Sedativul T 1/2 Metabolism
dozei iv activ adverse bolus FRQWLQX
Diazepam 2-5 min 20- 'HPHWLODUHúL Da )OHELW 0,03-0,1 .....
120ore hidroxilare SUHOXQJHúWH mg/kg la
DF LXQHD ½-6ore
Lorazepam 5-20min 8-15 Glicuronoconjugare Nu $FLGR]  0,02-0,06 0,01-0,1
ore LVXILFLHQ  mg/kg la PJNJRU
UHQDO vQGR]H 2-6 ore
mari
Midazolam 2-5min 3-11 Oxidare Da ...... 0,02- 0,04-0,2
ore SUHOXQJHúWH 0,08mg/kg PJNJRU
DF LXQHD la ½-2ore
Propofol 1-2 min 26-32 Oxidare Nu &UHúWHUHD ...... 5-80
ore trigliceridelor, mg/kg/min
durere la
injectare
Haloperidol 3-20 18-54 Oxidare Da Prelungirea 0,03-0,15 0,04-0,15
min ore intervalului mg/kg la PJNJRU
QT ½-6 ore

neascã clearence-ul benzodiazepinelor ºi al Diazepamul s-a demonstrat cã are un debut


metaboliþilor lor (75). ºi o trezire rapidã dupã administrarea unei
Tratamentul cu benzodiazepine trebuie singure doze (tabel 3) (77). Datoritã metaboliþilor
titrat adecvat, de cele mai multe ori necesitând sãi, care au acþiune de lungã duratã, poate apare
doze de încãrcare repetate. Pacienþii instabili un efect sedativ prelungit la doze repetate, dar
hemodinamic pot prezenta hipotensiune la admi- acest fapt poate fi acceptabil atunci când avem
nistrarea sedãrii cu benzodiazepine. Menþinerea nevoie de o sedare de duratã (77).
sedãrii cu doze intermitente, regulate sau la Lorazepamul are un debut mai lent, dar
nevoie de diazepam, lorazepam sau midazolam doar câteva potenþiale interacþiuni medicamen-
pot fi utile în atingerea nivelului de sedare dorit toase datoritã metabolizãrii sale prin glicurono-
(76). Totuºi pacienþii care au nevoie de doze conjugare (75). Debutul lent al acþiunii lorazepa-
bolus frecvente pentru a menþine nivelul de mului îl face mai puþin utilizabil pentru trata-
sedare dorit pot beneficia de administrarea seda- mentul agitaþiei acute. Lorazepamul are un timp
tivelor în infuzie continuã, utilizând la început de înjumãtãþire de 12-15 ore astfel cã nu se reco-
dozele minime. Infuzia continuã trebuie utilizatã mandã utilizarea sa în administrare continuã. Ca
cu precauþie deoarece acumularea sedativului sau ºi alternativã atât lorazepamul cât ºi diazepamul
a metabolitului sãu activ poate produce un nivel pot fi administrate pe cale enterala sub formã de
prea ridicat ºi nedorit al sedãrii. Pentru a preveni comprimat sau soluþie (78). De menþionat cã doze
efectele sedative prelungite, nedorite necesarul mari de soluþie de lorazepam (60 mg din soluþia
de sedare al pacienþilor trebuie reevaluat frecvent 2 mg/ml la fiecare 6 ore) pot determina diaree
(64). Totuºi perioadele de trezire care apar dupã din cauza conþinutului ridicat de solvent,
câteva zile de sedare pot fi total imprevizibile în polietilenglicol ºi propilenglicol (79).
activitatea clinicã. Pe de altã parte s-au raportat Midazolamul are un debut rapid ºi o duratã
cazuri de tahifilaxie la benzodiazepine care pot scurtã de acþiune fiind similar diazepamului
apãrea de la câteva ore la câteva zile de tratament, (tabel 3) (77). Debutul rapid al midazolamului îl
necesitând creºterea dozelor (76). Deºi sunt face sã fie preferat pentru tratamentul agitaþiei
puþine date în literaturã s-au observat cazuri de acute. Efecte cumulative ºi efecte sedative
agitaþie paradoxalã în cursul sedãrii uºoare, prelungite s-au raportat la pacienþii critici sedaþi
acestea putând fi puse pe seama amneziei ºi cu midazolam care erau obezi, cu hipoalbumi-
dezorientãrii determinate de benzodiazepine. nemie ºi la cei cu insuficienþã renalã (80).

Actualitãþi în anestezie, terapie intensivã ºi medicinã de urgenþã 147


Efectele sedative prelungite ale midazolamului determina hipertrigliceridemie (87,88). Alte
se pot datora ºi acumulãrii unui metabolit activ, efecte adverse care apar în urma utilizãrii propo-
alfa-hidroxi-midazolam mai ales la pacienþii cu folului pot fi reprezentate de hipotensiune,
insuficienþã renalã (81,74). Inhibarea metaboli- bradicardie ºi durere la injectare. Hipotensiune
zãrii midazolamului s-a demonstrat ºi în asocie- arterialã apare mai frecvent la administrarea
rile sale cu propofol, diltiazem, antibioticele dozelor mari în bolus. S-au raportat ºi creºteri
macrolide ºi inhibitori ai citocromului P450, ceea ale enzimelor pancreatice la pacienþii care au pri-
ce a influenþat durata acþiunii sale (75,82). Între- mit propofol pe o perioadã lungã de timp (88,89)
ruperea zilnicã a midazolamului cu trezirea Deºi au fost raportate cazuri de pancreatitã acutã
pacienþilor ºi reevaluarea sedãrii utilizând scala dupã anestezia cu propofol, nu s-a putut stabili
Ramsay a determinat reducerea necesarului de o relaþie de cauzalitate (90). De asemenea utili-
midazolam ºi s-a asociat cu o reducere a duratei zarea unor doze mari (>66 µg/min) ºi pe perioade
mai mari de 48 ore s-a asociat cu acidozã lacticã,
ventilaþiei mecanice ºi a timpului de internare in
bradicardie ºi lipidemie crescutã la copii, iar
TI (43). În timpul trezirilor zilnice pacientul
dozele >83 µg/min s-au asociat cu un risc crescut
trebuie supravegheat îndeaproape pentru a nu îºi
de stop cardiac la adulþi (91,92). De aceea este
extrage accidental sondele sau cateterele.
necesar ca pacienþii care primesc doze mari de
Utilizarea de rutinã a antagoniºtilor de propofol sã fie monitorizaþi din punct de vedere
benzodiazepine, cum ar fi flumazenilul, nu se al acidozei metabolice ºi al aritmiilor cardiace.
recomandã la pacienþii cu terapie prelungitã cu În timp ce propofolul pare sã aibã acþiune
benzodiazepine din cauza riscului crescut de anticonvulsivantã, s-au descris totuºi ºi fenomene
apariþie a simptomelor de sevraj ºi creºterea con- excitatorii ca mioclonii ºi miºcãri extrapirami-
sumului de oxigen miocardic (83). Totuºi dozele dale. Existã ºi câteva prezentãri de cazuri care
mici de flumazenil, de 0,15 mg, se asociazã cu descriu eficacitatea propofolului în status
puþine fenomene de sevraj dacã se administreazã epilepticus, acolo unde tratamentul clasic nu a
pacienþilor care au primit midazolam în infuzie avut efect sau nu a fost tolerat ºi, de asemenea,
continuã (84). Dacã dorim sã utilizãm flumaze- în terapia electroconvulsivantã (93,94). S-au
nilul pentru a testa o potenþialã sedare prelungitã, raportat ºi cazuri de tratament eficient cu
dupã câteva zile de terapie cu benzodiazepine, propofol la pacienþi cu delirium tremens
se recomandã utilizarea unei doze mici, unice. refractari la doze mari de benzodiazepine (95).
Propofolul a fost utilizat pentru sedarea pacien-
Propofolul. þilor neurochirurgicali având ca efect benefic
reducerea presiunii intracraniene (PIC) (96). Un
Comparativ cu benzodiazepinele, propo- alt avantaj al sedãrii cu propofol la pacienþii
folul produce un nivel similar de amnezie la doze neurochirurgicali rezidã ºi în faptul cã întreru-
echisedative (85). Totuºi în studiile efectuate le perea sa poate permite în scurt timp evaluare
pacienþii din TI propofolul nu a produs amnezie neurologicã. Propofolul scade fluxul sanguin
la fel de frecvent ca ºi midazolamul (58). La fel cerebral ºi rata metabolismului cerebral (97).
ca ºi benzodiazepinele propofolul nu are
proprietãti analgetice. Avantajul propofolului Alfaagoniºtii adrenergici
constã în debutul rapid ºi durata scurtã de acþiune
Clonidina este utilizatã în anestezia
(tabel 3). Cu toate acestea s-au raportat ºi cazuri
generalã pentru a augmenta efectele anestezicelor
de trezire întârziatã la pacienþii la care s-a
ºi de asemenea este utilizatã pentru tratamentul
administrat propofol continuu, mai mult de 12
sindroamelor de sevraj în TI (98,99). Un alt alfa2-
ore (86). Farmacocinetica propofolului nu este agonist selectiv, dexmedetonidina, este utilizatã
influenþatã de tulburãrile funcþiei renale sau ca sedativ pentru perioade scurte de timp (sub
hepatice. Propofolul fiind o soluþie de emulsie 24 de ore) la pacienþii ventilaþi mecanic. Dexme-
fosfolipidicã cu o capacitate energeticã de 1,1 detonidina reduce necesarul de analgetice ºi
kcal-ml trebuie consideratã sursã de calorii, sedative ºi produce o anxiolizã comparabilã cu
utilizarea de duratã a unor doze mari putând a benzodiazepinelor având avantajul cã pacienþii

148 Timiºoara, 2006


astfel sedaþi se pot trezi uºor la stimulare minimã ºi implementarea unor ghiduri pentru sedarea
(100,101). Totuºi pacienþii mentinuþi sedaþi cu pacienþilor în TI au dus la scãderea costurilor
dexmedetonidinã pot prezenta bradicardie ºi per pacient ºi pe zi, scãderea timpului necesar
hipotensiune mai ales dacã este prezentã ventilaþiei mecanice (de la 317 la 167 ore) ºi scã-
hipovolemia. derea duratei de internare în TI de la 19,1 la 9,9
zile, fãrã a afecta mortalitatea (107). Este evident
Durata tratamentului sedativ. astfel cã evaluarea multidisciplinarã ºi imple-
mentarea ghidurilor pentru sedare ºi analgezie
Existã o multitudine de studii referitoare au ca rezultat beneficii clinice ºi economice.
la tratamentul sedativ prelungit efectuat pacien-
þilor critici, dar toate au limite prin faptul cã nu Întreruperea tratamentului sedativ ºi
au fost efectuate orb. Este nevoie de studii mai analgetic
largi, randomizate pentru a demonstra eficaci-
tatea diferiþilor agenþi sedativi (102). Studiile Pacienþii care au fost trataþi un timp mai
randomizate efectuate la pacienþi sedaþi pentru îndelungat de o sãptãmânã cu doze mari de
scurtã perioadã de timp (sub 24 de ore) au opioide sau sedative pot dezvolta dependenþã
comparat în principal sedarea cu propofol faþã psihicã sau fizicã. Întreruperea bruscã a unui
de cea cu midazolam. Timpul de trezire pentru astfel de tratament poate duce la apariþia unor
pacienþii care au fost sedaþi cu propofol a variat simptome legate de sevraj. Întreruperea bruscã
între 1 ºi 105 minute spre deosebire de cei care a tratamentului cu opioide poate determina apa-
riþia unor semne ºi simptome ca: midriazã, tran-
au fost sedaþi cu midazolam la care timpul de
spiraþii, lacrimaþie, rinoree, piloerecþie, tahicar-
trezire a variat de la 1 la 405 minute (103,104).
die, vãrsãturi, diaree, hipertensiune arterialã,
Studii efectuate la pacienþi care au fost sedaþi
febrã, tahipnee, agitaþie, iritabilitate, sensibilitate
pentru o perioadã intermediarã (1-3 zile) au arãtat
crescutã la durere, contracturi musculare ºi
cã timpul de trezire al pacienþilor sedaþi cu pro-
anxietate. Întreruperea bruscã a benzodiazepine-
pofol este mai predictibil decât la cei sedaþi cu
lor poate determina semne ºi simptome ca:
midazolam. Totuºi diferenþele acestea nu au dus disforie, tremurãturi, cefalee, greþuri, transpiraþii,
la o externare mai rapidã a pacienþilor din TI fatigabilitate, anxietate, agitaþie, sensibilitate
(104). Un alt studiu care a comparat utilizarea crescutã la luminã ºi zgomot, parestezii, contrac-
midazolamului, lorazepamului ºi a propofolului turi musculare, mioclonii, tulburãri ale somnului,
pentru sedarea pacienþilor chirurgicali din TI a delir ºi chiar convulsii. Întreruperea propofolului
concluzionat cã lorazepamul ar fi sedativul de se pare cã ar avea aceleaºi efecte ca ºi cele care
preferat.(105) Aceste trei sedative au determinat apar în urma întreruperii benzodiazepinelor
acelaºi nivel de sedare, timpi similari necesari (108,109). Se recomandã ca reducerea dozelor
atingerii unei sedãri adecvate ºi un numãr similar de opioide sã nu fie mai mare de 5-10% din doza
de doze pe zi. Totuºi midazolamul se pare cã zilnicã. Dacã medicamentul s-a administrat
produce sedare pe o perioadã mai lungã de timp intermitent schimbarea tratamentului cu un alt
în timp ce propofolul a fost asociat cu perioade medicament cu acþiune de lungã duratã poate
mai multe de sedare insuficientã, iar lorazepamul atenua simptomele sindromului de sevraj. O altã
cu perioade mai mari de sedare prea recomandare, în cazul utilizãrii opioidelor con-
profundã.(105) tinu, este reducerea duratei de administrare cu
20-40% iniþial ºi apoi reducerea cu 10% la fiecare
Raportul cost-beneficiu al tratamen- 12-24 ore în funcþie de starea pacientului (110).
tului sedativ.

Costurile crescute determinate de prelun- DELIRUL


girea perioadei de ventilaþie mecanicã sau a
internãrii în TI determinate de utilizarea sedati- 80% din pacienþii internaþi în TI pot
velor nu au arãtat o potenþialã diferenþã între dezvolta delir caracterizat prin alterarea acutã a
benzodiazepine ºi propofol (106). Dezvoltarea statusului mental, lipsa atenþiei, gândire

Actualitãþi în anestezie, terapie intensivã ºi medicinã de urgenþã 149


dezordonatã ºi diferite grade de alterare a stãrii de evaluare a delirului CAM-ICU este uºor de
de conºtienþã care pot fi sau nu asociate cu stare utilizat ºi ºi-a justificat aplicarea în clinicã (tabel
de agitaþie (111). Delirul poate fi asociat cu con- 4) (115). Evaluarea delirului ºi a altor forme de
fuzie ºi diferite tulburãri motorii ca hipomo- tulburãri cognitive la pacienþii ventilaþi mecanic
bilitate sau hipermobilitate sau o combinaþie a ºi la cei cu risc pentru sechele neuropsihologice
celor douã (112). Delirul hipomobil, asociat cu ce pot apãrea dupã internarea în TI, pare a fi de
un prognostic infaust, se caracterizeazã printr-o importanþã majorã în monitorizarea ºi tratarea
retardare psihomotorie manifestatã prin calm pacienþilor critici.
aparent, neatenþie ºi imobilitate. Delirul
hiperactiv se caracterizeazã prin stare de agitaþie, Tratamentul delirului.
comportament combativ, dezorientare ºi confuzie
dupã terapia sedativã. Tratamentul neadecvat, sedativ sau
analgetic, poate exacerba simptomatologia
Evaluarea delirului. delirantã. Un pacient psihotic sau delirant poate
sã îºi agraveze simptomatologia devenind mai
Pentru evaluarea delirului la pacienþi confuz ºi agitat în urma tratamentului sedativ.
internaþi în TI se foloseºte metoda de evaluare a Medicamentele neuroleptice (clorproma-
confuziei elaboratã ºi utilizatã la pacienþii zina ºi haloperidolul) sunt cel mai frecvent
internaþi în TI (CAM-ICU) (113,114). Metoda utilizate pentru tratamentul pacienþilor cu delir.

Tabelul 4.

Metoda de diagnostic al delirului în terapie intensivã (CAM-ICU)


(diagnosticul de delir presupune prezenþa lui 1ºi 2 sau 3 sau 4)

Parametru Evaluare

1. 7XOEXUDUHDFXW DVWDWXVXOXL EstHHYLGHQW RVFLPEDUHDVWDWXVXOXLPHQWDO"


mental $FHDVW WXOEXUDUHDS UXW DUHWHQGLQ DODIOXFWXD LL"
Scorurile de sedare (SAS sau MAAS) sau scorul comei (GCS) au variat în
ultimele24 ore?
/LSVDDWHQ LHL $UHSDFLHQWXOGLILFXOW LGHDWHQ LH"
$UHRFDSDFLWDWHUHGXV GHDPHQ LQHVDXFRPXWDDWHQ LD"
&HVFRUDUHODH[DPLQDUHDDWHQ LHLSULQVFDODYL]XDO $6(" $6(WHVWHD] 
DWHQ LDYL]XDO DSDFLHQ LORUSULQFDSDFLWDWHDGHDUHSURGXFHGLQPHPRULHR
vQúLUXLUHGHILJXULVDXWHVWHD] FRPSRQHQWDDXGLWLY SULQVWUkQJHUHD
mâinii ori de câte ori se aude litera A)
*kQGLUHGH]RUJDQL]DW &RQYHUVD LHLUHOHYDQW VDXI U RELHFW
3WSDFLHQ LLLQWXED LWHVWFX vQWUHE UL
1. SOXWHúWHSLDWUDSHDS "
2. H[LVW SHúWLvQPDUH"
3. un kg este mai greu ca 2 kg?
4. SR LXWLOL]DXQFLRFDQFDV ED LXQFXL"
Pt.DHYDOXDGDF SDFLHQWXOXUP UHúWHvQWUHEDUHDVDXFRPDQGD
1. Ì LHVWHFHYDQHFODU"
2. 5LGLF DWkWHDGHJHWHFkWHv LDU W!
3. $SRLúLFXPkQDFHDODOW !
4. AOWHUDUHDVW ULLGHFRQúWLHQ $OHUWQRUPDORULHQWDWVSRQWDQUHDF LRQHD] QRUPDO
(vigil, letargic, stuporos sau Vigil: hiperalert
comatos) /HWDUJLFDPH LWGDUXúRUGHWUH]LWXúRUGH]RULHQWDWQXLQWHUDF LRQHD] VSRQWDQ
6WXSRURVGLILFLOGHWUH]LWGH]RULHQWDWQXUHDF LRQHD] VSRQWDQSRDWHILI FXW
DWHQWGRDUFXVWLPXOLYLJXURúLúLUHSHWD LGXS vQFHWDUHDVWLPXO ULLGHYLQGLQ
nou aresponsivi
Comatos: nu poate fi trezitI U UHVF LLVSRQWDQHQXVHSoate comunica cu
SDFLHQWXOQLFLFXVWLPXO ULYLJXURDVH

150 Timiºoara, 2006


Se pare cã ele au un efect de stabilizare a personalã nu este posibilã, un alt criteriu de
funcþiilor cerebrale prin antagonizarea neuro- evaluare al somnului pare sã fie observarea
transmiþãtorului dopaminergic la nivelul sinapse- sistematicã a somnului pacientului de cãtre
lor cerebrale ºi al nucleilor bazali. Neurolepticele personalul de îngrijire.
pot sã accentueze simptomele extrapiramidale.
Simptomele ca halucinaþiile, iluziile sunt inhibate Mãsuri nonfarmacologice de terapie a
dar interesul pacientului pentru mediul încon- somnului.
jurãtor diminuã. Aceste medicamente au ºi un
efect sedativ. Clorpromazina nu este utilizatã de Ameliorarea somnului la pacientul critic
rutinã la pacientul critic din cauza efectelor sale poate fii realizatã prin metode nonfarmacologice
colinergice, sedative ºi alfablocante. Haloperi- cum sunt: creºterea confortului pacientului prin
dolul are un efect sedativ mai mic ºi un risc mai realizarea unui ambient adecvat, mãsuri de
redus de a induce hipotensiune prin comparaþie relaxare, masaj ºi meloterapie. O atenþie deose-
cu clorpromazina (116). Pentru haloperidol doza bitã trebuie acordatã existenþei zgomotelor
de încãrcare este de 2 mg urmatã de doze repetate nedorite din jurul pacientului critic care ar putea
produce tulburãri ale somnului. Sursa zgomo-
de douã ori mai mari la fiecare 15-20 minute
telor poate fi alarma monitoarelor, aparatura,
administrate atâta timp cât persistã starea de
telefoanele, funcþionarea ventilatoarelor ºi perso-
agitaþie. Dozele mari de haloperidol (>400 mg/
nalul de îngrijire. Pentru a putea dormi eficient
zi) pot determina pelungirea intervalului QT. O
pacienþii au nevoie de mai puþin de 35 de decibeli
datã cu dispariþia delirului se poate trece la doza
(120). Terapia relaxantã poate avea un beneficiu
de întreþinere (la 4-6 ore) pentru câteva zile. deosebit la pacientul critic prin efectul sãu
Administrarea în infuzie continuã a haloperi- parasimpatic, prin scãderea frecvenþei respira-
dolului (3-25 mg/orã ) s-a utilizat pentru a atinge torii, a frecvenþei cardiace ºi a tensiunii arteriale.
o concentraþie plasmaticã mai rapidã (117). Tehnicile de relaxare includ respiraþiile profunde
Medicamentele neuroleptice pot determina cu relaxarea secvenþialã a diferitelor grupe
prelungirea intervalului QT crescând riscul de musculare. S-a demonstrat cã tehnicile de rela-
aritmii ventriculare inclusiv torsada vârfurilor xare în combinaþie cu meloterapia pot influenþa
(118). Se pare cã antecedentele cardiace pre- favorabil somnul pacienþilor din TI. Terapia prin
dispun pacienþii la astfel de reacþii adverse. masaj este un adjuvant la terapia farmacologicã
a pacientului critic, masajul relaxant efectuat
timp de 5-10 minute are efecte benefice ºi creºte
SOMNUL perioadele de somn (123).

Lipsa de somn întârzie vindecarea plã- Terapia farmacologicã a tulburãrilor


gilor ºi afecteazã funcþia imunã celularã de somn.
inducând un stress adiþional pacienþilor critici
(119). Asigurarea unui somn adecvat pacienþilor Pacienþii care nu îºi amelioreazã somnul
din TI este, de cele mai multe ori, dificil de în urma mãsurilor nefarmacologice pot beneficia
realizat. Somnul pacienþilor din TI se caracte- de asocierea unei combinaþii de analgetice ºi
rizeazã prin existenþa a numeroase treziri ºi sedative care sã combatã durerea, anxietatea ºi
perioade rare de somn REM (120). Pacienþii sã permitã un somn adecvat.(124)
critici trataþi cu doze mari de sedative pot
prezenta tulburãri atipice de somn (121).
GHIDURI PENTRU SEDARE ºI
Evaluarea somnului. ANALGEZIE LA PACIENTUL CRITIC

Similar cu evaluarea durerii, relatarea 1. Toþi pacienþii critici au dreptul la o anal-


pacientului este cel mai bun indicator al gezie ºi un management al durerii cât mai
existenþei tulburãrilor de somn. Dacã relatarea adecvate. Grad de recomandare C

Actualitãþi în anestezie, terapie intensivã ºi medicinã de urgenþã 151


2. Evaluarea durerii ºi rãspunsul la terapie în asociere cu opioidele la pacienþi selectaþi. Grad
trebuie efectuate cu regularitate utilizând scale de recomandare B.
adecvate grupului respectiv de pacienþi ºi docu- 12. Tratamentul cu ketorolac trebuie limitat
mentate sistematic. Grad de recomandare C. la maximum 5 zile, cu monitorizarea atentã a
3. Nivelul durerii exprimatã de pacient funcþiei renale ºi a hemoragiilor digestive. Grad
trebuie considerat un standard curent de evaluare de recomandare B.
al durerii ºi al rãspunsului la terapia analgeticã 13. Sedarea pacienþilor agitaþi trebuie
ori de câte ori este posibil. Utilizarea NRS este începutã doar dupã o analgezie adecvatã ºi dupã
recomandatã pentru evaluarea durerii. Grad de ce au fost tratate alte cauze ce au generat agitaþie.
recomandare B. Grad de recomandare C.
4. Pacienþii care nu pot comunica se eva- 14. Nivelul sedãrii trebuie stabilit ºi reeva-
lueazã prin observarea subiectivã a comporta- luat sistematic la fiecare pacient. Evaluarea siste-
mentelor legate de durere (miºcãrile, expresia maticã a rãspunsului terapeutic trebuie docu-
facialã, postura), a indicatorilor fiziologici (frec- mentatã permanent. Grad de recomandare C.
venþa cardiacã, tensiunea arterialã, frecvenþa 15. Se recomandã utilizarea scalelor de
respiratorie) ºi a oricãrei modificãri a acestor evaluare a sedãrii care ºi-au demonstrat efi-
parametri apãrutã în urma terapiei analgetice. cienþa (SAS, MAAS sau VICS). Grad de
Grad de recomandare B. recomandare C.
5. Este necesar stabilirea unui plan tera- 16. Metodele obiective de evaluare a
peutic ºi a nivelelor dorite de analgezie pentru sedãrii, cum este BIS, nu au fost pe deplin
studiate ºi nu ºi-au demonstrat încã eficienþa la
fiecare pacient, acestea fiind comunicate tuturor
pacienþii din TI. Grad de recomandare C.
celor implicaþi în îngrijirea pacientului critic,
17. Midazolamul sau diazepamul pot fi
pentru a asigura o terapie analgeticã eficientã.
utilizate atunci când este nevoie de sedare la
Grad de recomandare C.
un pacient cu agitaþie acutã. Grad de reco-
6. Dacã este nevoie de administrarea unui
mandare C.
opioid pentru asigurarea analgeziei se preferã
18. Sedativul de preferat atunci când avem
utilizarea fentanylului sau a morfinei. Grad de
nevoie de o trezire rapidã a pacientului (evaluare
recomandare C. neurologicã sau extubare) este propofolul. Grad
7. Se preferã administrarea opioizilor în de recomandare B.
doze administrate la intervale regulate sau în 19. Midazolamul se recomandã a fi folosit
infuzie continuã pentru a asigura o analgezie pentru sedarea de scurtã duratã deoarece timpii
eficientã. Se poate utiliza un sistem PCA pentru de trezire ºi de extubare sunt impredictibili în cazul
administrarea opioidelor dacã pacientul este administrãrii sale continue, pe o perioadã mai
capabil sã înþeleagã ºi sã utilizeze un astfel de lungã de 48-72 ore. Grad de recomandare A.
sistem. Grad de recondare B. 20. Lorazepamul se recomandã a fi utilizat
8. Fentanylul ºi alfentanilul sunt preferate pentru sedare la majoritatea pacienþilor, prin
pentru tratamentul durerii acute datoritã instalãrii administrare intravenoasã intermitentã sau
rapide a efectului lor analgetic. Grad de reco- infuzie continuã. Grad de recomandare B.
mandare C. 21. Pentru a minimaliza efectele sedative
9. Fentanylul, alfentanilul sau hidromorfo- prelungite, se recomandã titrarea dozelor seda-
nul sunt opioidele de preferat la pacienþii instabili tive ºi adaptarea lor zilnicã în funcþie de nivelul
hemodinamic sau cu insuficienþã renalã. Grad sedãrii ºi chiar întreruperea zilnicã pe o perioadã
de recomandare C. limitatã de timp. Grad de recomandare A.
10. Morfina ºi hidromorfonul sunt de pre- 22. Dupã douã zile de administrare con-
ferat pentru un tratament intermitent datoritã tinuã a propofolului se impune monitorizarea
duratei lor lungi de acþiune. Grad de reco- concentraþiei serice a lipidelor, iar în bilanþul
mandare C. caloric trebuie sã fie incluse ºi caloriile admi-
11. Analgeticele nonsteroidale sau aceta- nistrate o datã cu propofolul. Grad de reco-
minofenul pot fi utilizate ca adjuvanþi analgetici mandare B.

152 Timiºoara, 2006


23. În caz de utilizare a sedãrii la pacientul 7. MANGANO, D.T.; SILICIAN, D.;
critic se recomandã utilizarea ghidurilor, a HOLLENBERG, M., et al. Postoperative myocardial
ischemia: Therapeutic trials using intensive analgesia
algoritmelor sau a protocoalelor de administrare. following surgery. Anesthesiology 1992; 76:342–53.
Grad de recomandare B. 8. PARKER, S.D.; BRESLOW, M.J.; FRANK,
24. Oprirea bruscã a administrãrii de S.M.; et al. Catecholamine and cortisol responses to lower
opioide, benzodiazepine sau propofol dupã o extremity revascularization: Correlation with outcome
perioadã mai mare de 7 zile este contraindicatã. variables. Crit Care Med 1995; 23:1954–61.
9. DESAI, P.M.; Pain management and pulmonary
Se recomandã reducerea treptatã a dozelor
dysfunction. Crit Care Clin 1999; 15:151–66.
administrate pentru a preveni sindromul de 10. GUST, R., PECHER, S., GUST, A., et al. Effect
sevraj. Grad de recomandare B. of patient-controlled analgesia on pulmonary
25. Se recomandã evaluarea de rutinã a complications after coronary artery-bypass grafting. Crit
prezenþei delirului la pacienþii din TI folosind ca Care Med 1999; 27:2218–23.
11. CARROLL, K.C., ATKINS, P.J., HEROLD,
metodã de evaluare CAM-ICU. Grad de
G.R., et al. Pain assessment and management in critically
recomandare B. ill postoperative and trauma patients: A multisite study.
26. Haloperidolul este medicamentul de Am J Crit Care 1999; 8:105–17.
preferat pentru tratamentul delirului la pacientul 12. CASWELL, D.R.; WILLIAMS, J.P.; VALLEJO,
critic. Grad de recomandare C. M.; et al. Improving pain management in critical care. Jt
Comm J Qual Improvement 1996; 22:702–12.
27. În timpul tratamentului cu haloperidol
13. HAMILL-RUTH, R.J.; MAROHN, M.L.;
se monitorizeazã modificãrile ce pot apãrea pe Evaluation of pain in the critically ill patient. Crit Care
ECG (prelungirea intervalului QT, aritmii). Grad Clin 1999; 15:35–54.
de recomandare B. 14. Acute Pain Management Guideline Panel.
28. Asigurarea unui somn adecvat pacien- Acute pain management. Operative or medical procedures
and trauma. Clinical practice guideline. Rockville, MD:
tului critic se face prin ameliorarea mediului
Agency for Health Care Policy and Research, 1992;
înconjurãtor ºi utilizarea metodelor nonfarma- AHCPR publication no. 92-0032.
cologice care sã realizeze relaxarea pacientului, 15. TERAI, T.; YUKIOKA, H.; ASADA, A.; Pain
cu posibila asociere a hipnoticelor. Grad de evaluation in the intensive care unit: Observerreported
recomandare B. faces scale compared with selfreported visual analog
scale. Reg Anesth Pain Med 1998; 23:147–51.
16. PUNTILLO, K.A.; Dimensions of procedural
pain and its analgesic management in critically ill
BIBLIOGRAFIE surgical patients. Am J Crit Care 1994; 3:116–28.
17. MEEHAN DA, MCRAE ME, Rourke DA, et
1. SHAPIRO, B.A.; WARREN, J.; EGOL, A.B.; al. Analgesia administration, pain intensity, and patient
et al.: Practice parameters for intravenous analgesia and satisfaction in cardiac surgical patients. Am J Crit Care
sedation for adult patients in the intensive care unit: An 1995; 4:435–42.
executive summary. Crit. Care Med. 1995; 23:1596–600. 18. MELZACK, R.; KATZ, J.; Pain measurement
2. Society of Critical Care Medicine, American in persons in pain. In: WALL PD, MELZACK R, eds.
Society of Health-System Pharmacists. Sedative, Textbook of pain. Edinburgh, Scotland: Churchill
analgesia, and neuromuscular blockade of the critically Livingstone, 1994, p.337–51.
ill adult: Revised clinical practice guidelines for 2002. 19. JACOBI, J.; FRASER, G.L.; COURSIN, D.B.;
Crit Care Med 2002; 30:117–8. et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of
3. NOVAES; M.A.; KNOBEL, E; BORK, A.M.; sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit
et al.: Stressors in ICU: Perception of the patient, Care Med 2002; 30:119-41.
relatives and healthcare team. Intensive Care Med 1999; 20. HO, K.; SPENCE, J.; MURPHY, M.F.; Review
25:1421–6. of pain management tools. Ann Emerg Med 1996;
4. DESBIENS; N.A.; WU A.W.; BROSTE, S.K.; 27:427–32.
et al.: Pain and satisfaction with pain control in seriously 21. MATEO, O.M.; KRENZISCHEK, D.A.; A
ill hospitalized adults: Findings from the SUPPORT pilot study to assess the relationship between behavioral
research investigators. Crit Care Med 1996; 24:1953–61. manifestations of pain and self-report of pain in post
5. EPSTEIN, J; BRESLOW, MJ;. The stress response anesthesia care unit patients. J Post Anesth Nurs 1992;
of critical illness. Crit Care Clin 1999; 15:17–33. 7:15–21.
6. LEWIS, KS; WHIPPLE, JK; MICHAEL, KA; 22. FERGUSON, J.; GILROY, D.; PUNTILLO,
et al. Effect of analgesic treatment on the physiological K.; Dimensions of pain and analgesic administration
consequences of acute pain. Am J Hosp Pharm 1994; associated with coronary artery bypass in an Australian
51:1539–54. intensive care unit. J Adv Nurs 1997; 26:1065–72.

Actualitãþi în anestezie, terapie intensivã ºi medicinã de urgenþã 153


23. PUNTILLO, K.A.; MIASKOWSKI, C.; 39. BOSSCHA, K.; NIEUWENHUIJS, VB.; VOS,
KEHRLE, K.; et al. Relationship between behavioral and A,; et al. Gastrointestinal motility and gastric tube feeding
physiological indicators of pain, critical care patients’ in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 1998;
self-reports of pain, and opioid administration. Crit Care 26:1510–7.
Med 1997; 25:1159–66. 40. ALBANESE, J.; VIVIAND, X.; POTIE, F.; et
24. SJOSTROM, B.; HALJAMAE, H.; al. Sufentanil, fentanyl, and alfentanil in head trauma
DAHLGREN, L.O.; et al. Assessment of postoperative patients: A study on cerebral hemodynamics. Crit Care
pain: Impact of clinical experience and professional role. Med 1999; 27:407–11.
Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41:339–44. 41. DENAAL, M.; MUNAR, F.; POCA, M.A.; et
25. HALL-LORD, M.L.; LARSSON, G.; STEEN, al. Cerebral hemodynamic effects of morphine and
B.: Pain and distress among elderly intensive care unit fentanyl in patients with severe head injury.
patients: Comparison of patients experiences and nurses Anesthesiology 2000; 92:11–9.
assessments. Heart Lung 1998; 27:123–32. 42. DASTA, JF.; FUHRMAN, T.M.;
26. STANNARD, D.; PUNTILLO, K.; MCCANDLES, C.; Patterns of prescribing and
MIASKOWSKI, C.; et al. Clinical judgement and administering drugs for agitation and pain in patients in
management of postoperative pain in critical care a surgical intensive care unit. Crit Care Med 1994;
patients. Am J Crit Care 1996; 5:433–41. 22:974–80.
27. WAGNER, B.K.J.; O’HARA, D.A.; 43. KRESS, J.P.; POHLMAN, A.S.; O’CONNOR,
Pharmacokinetics and pharmacodynamics of sedatives M.F.; et al. Daily interruption of sedative infusions in
and analgesics in the treatment of agitated critically ill critically ill patients undergoing mechanical ventilation.
patients. Clin Pharmacokinet 1997; 33:426–53. N Engl J Med 2000; 342: 1471–7.
28. BARR, J.B.; DONNER, A.; Optimal 44. BOLDT, J.; THALER, E.; LEHMANN, A.; et
intravenous dosing strategies for sedatives and analgesics al. Pain management in cardiac surgery patients:
in the ICU. Crit Care Clin 1995; 11:827–47. Comparison between standard therapy and patient-
29. AmeriSource Corporation, ECHO software, controlled analgesia regimen. J Cardiothorac Vasc Anesth
version 3.1Q, release 00112. Accessed 2001 Feb 6.
1998; 12:654–8.
30. DANZIGER, L.H.; MARTIN, S.J.; BLUM,
45. BUDD, K.; LANGFORD R. Tramadol
R.A.; Central nervous system toxicity associated with
revisited. Br J Anaesth 1999; 82:493-5.
meperidine use in hepatic disease. Pharmacotherapy
46. SCHLONDORFF, D.; Renal complications of
1994; 14:235–8.
nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Kidney Int 1993;
31. HANGMEYER, K.O.; MAURO, L.S.;
44:643–3.
MAURO, V.F.; Meperidine-related seizures associated
47. FELDMAN, HI.; KINMAN, J.L.; BERLIN,
with patient-controlled analgesia pumps. Ann
J.A.; et al. Parenteral ketorolac: The risk for acute renal
Pharmacother 1993; 27:29–32.
failure. Ann Intern Med 1997; 126:193–9.
32. TIPPS, L.B.; COPLIN, WM.; MURRY, K.R.;
48. STROM, B.L.; BERLIN, J.A.;, KINMAN,
et al. Safety and feasibility of continuous infusion of
remifentanil in the neurosurgical intensive care unit. J.L.; et al. Parenteral ketorolac and risk of gastrointestinal
Neurosurgery 2000; 46:596–602. and operative site bleeding. JAMA 1996; 275:376–82.
33. FRASER, G.L.; PRATO, S.; BERTHIAUME, 49. BOMBARDIER, C.; LAINE, L.; REICIN, A.;
D.; et al. Evaluation of agitation in ICU patients: et al. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of
Incidence, severity, and treatment in the young versus the rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid
elderly. Pharmacotherapy 2000; 20:75–82. arthritis. N Engl J Med 2000; 343:1520–8.
34. HOFBAUER, R.; TESINSKY, P.; 50. PEDUTA, V.A.; BALLABIO, M.; STEFANINI,
HAMMERSCHMIDT, V.; et al. No reduction in the S.; Efficacy of propacetamol in the treatment of
sufentanil requirement of elderly patients undergoing postoperative pain. Morphine sparing effect in orthopedic
ventilatory support in the medical intensive care unit. Eur surgery. Italian Collaborative Group on Propacetamol.
J Anaesthesiol 1999; 16:702–7. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42:293–8.
35. MCARDLE, P.; Intravenous analgesia. Crit 51. ZIMMERMAN, H.J.; MADDREY, W.;
Care Clin 1999; 15:89–105. Acetaminophen hepatotoxicity with regular intake of
36. GROSSMAN, M.; ABIOSE, A.; TANGPHAO, alcohol. Analysis of instances of therapeutic
O.; et al. Morphine-induced venodilation in humans. Clin misadventure. Hepatology 1995; 22:767–73.
Pharmacol Ther 1996; 60:554–60. 52. TREGGIARI-VENZI, M.; BORGEAT, A.;
37. YUAN, C.; FOSS, J.F.; O’CONNOR. M.F.; et FUCHS-BUDER, T.; et al. Overnight sedation with
al. Effects of low-dose morphine on gastric emptying in midazolam or propofol in the ICU: Effects on sleep
healthy volunteers. J Clin Pharmacol 1998; 38:1017–20. quality, anxiety and depression. Intensive Care Med 1996;
38. HEYLAND, D.K.; TOUGAS, G.; KING, D. 22:1186–90.
et al. Impaired gastric emptying in mechanically 53. JENKINS, D.H.; Substance abuse and
ventilated, critically ill patients. Intensive Care Med 1996; withdrawal in the intensive care unit: Contemporary
22:1339–44. issues. Surg Clin North Am 2000; 80:1033–53.

154 Timiºoara, 2006


54. SPIES, C.D.; ROMMELSPACHER, H.; depth of midazolam-induced sedation. Anesthesiology
Alcohol withdrawal in the surgical patient: Prevention 1996; 84:64–9.
and treatment. Anesth Analg 1999; 88:946–54. 70. SIMMONS, L.E.; RIKER, R.R.; PRATO, B.S.;
55. FRASER, G.L.; RIKER, R.R.; PRATO, B.S.; et al. Assessing sedation levels in mechanically ventilated
et al. The frequency and cost of patient-initiated device ICU patients with the bispectral index and the sedation-
removal in the ICU. Pharmacotherapy 2001; 21:1–6. agitation scale. Crit Care Med 1999; 27:1499–504.
56. CONTI, J.; SMITH, D.; Haemodynamic 71. RIKER, R.R.; SIMMONS L.E.; FRASER,
responses to extubation after cardiac surgery with and G.L.; et al. Validating the sedation-agitation scale with
without continued sedation. Br J Anaesth 1998; 80:834–6. the bispectral index and visual analog scale in adult ICU
57. COHEN, D.; HORIUCHI, K.; KEMPER, M.; patients after cardiac surgery. Intensive Care Med 2001;
et al. Modulating effects of propofol on metabolic and 27:853–8.
cardiopulmonary responses to stressful intensive care unit 72. MC DERMOTT, N.B.; VANSICKLE, T.;
procedures. Crit Care Med 1996; 24:612–7. MOTAS, D.; et al. Validation of bispectral index monitor
58. WEINBROUM, A.A.; HALPERN, P.; during conscious sedation and deep sedation in children.
RUDICK, V.; et al. Midazolam versus propofol for long- Anesth Analg 2003; 97:39-43.
term sedation in the ICU: A randomized prospective 73. DEOGAONKAR, A.; GUPTA, R.;
comparison. Intensive Care Med 1997; 23:1258–1263 DEGEORGIA, M.; et al: Bispectral index monitoring
59. SCHELLING, G.; STOLL, C.; MEIER, M.; et correlates with sedation scales in brain-injured patients.
al. Healthrelated quality of life and post-traumatic stress Crit Care Med 2004; 32: 2403-06.
disorder in survivors of adult respiratory distress 74. FUJISAWA, T.; TAKUMA, S.; KOSEKI, H.;
syndrome. Crit Care Med 1998; 26:651–9. et al.: Recovery of intentional dynamic balance function
60. JONES, C.; GRIFFITHS, R.D.; HUMPHRIS, after intravenous sedation with midazolam in young and
G.; et al. Memory, delusions, and the development of acute elderly subjects. Eur J Anaesth 2006; 23:422-5.
post-traumatic stress disorder-related symptoms after 75. MICHALETS, E.L.; Update: Clinically
intensive care. Crit Care Med 2001; 29:573–80. significant cytochrome P-450 drug interactions.
61. SCHNYDER, U.; MORGELI, H.; NIGG, C.; Pharmacotherapy 1999; 18:84–112.
et al. Early psychological reactions to life-threatening 76. NISHIYAMA, T.; Sedation during artificial
injuries. Crit Care Med 2000; 28:86–92. ventilation by continuous intravenous infusion of
62. SCRAGG, P.; JONES, A.; FAUVEL, N.; midazolam: Effects of hepatocellular or renal damage. J
Psychological problems following ICU treatment. Intensive Care Med 1997; 12:40–4.
Anaesthesia 2001; 56:9–14. 77. ARIANO. R.E.; KASSUM, D.A.; ARONSON,
63. DEJONGHE, B.; COOK, D.; APPERE-DE- K.J.; Comparison of sedative recovery time after
VECCHI, C.; et al. Using and understanding sedation midazolam versus diazepam administration. Crit Care
scoring systems: A systematic review. Intensive Care Med Med 1994; 22:1492–6.
2000; 26: 275–85. 78. LUGO, R.A.; CHESTER, E.A.; CASH, J.; et
64. BROOK, A.D.; AHRENS, T.S.; SCHAIFF, R.; al. A cost analysis of enterally administered lorazepam
et al. Effect of a nursing-implemented sedation protocol in the pediatric intensive care unit. Crit Care Med 1999;
on the duration of mechanical ventilation. Crit Care Med 27:417–21.
1999; 27:2609–15. 79. SHEPHERD, M.F.; FELT-GUNDERSON,
65. RIKER, R.R.; PICARD, J.T.; FRASER, G.L.; P.A.; Diarrhea associated with lorazepam solution in a
Prospective evaluation of the Sedation-Agitation Scale tubefed patient. Nutr Clin Pract 1996; 11:117–20.
for adult critically ill patients. Crit Care Med 1999; 80. DRIESSEN, J.J.; VREE, T.B.; GUELEN, P.J.;
27:1325–9. :The effects of acute changes in renal function on the
66. DEVLIN, J.W.; BOLESKI, G.; MLYNAREK, pharmacokinetics of midazolam during long-term infusion
M.; et al. Motor Activity Assessment Scale: A valid and in ICU patients. Acta Anaesthesiol Belg 1991; 42:149–55.
reliable sedation scale for use with mechanically 81. BOULIEU, R.; LEHMANN, B.; SALORD, F.;
ventilated patients in an adult surgical intensive care unit. et al. Pharmacokinetics of midazolam and its main
Crit Care Med 1999; 27:1271–5. metabolite 1-hydroxymidazolam in intensive care patients.
67. DELEMOS, J.; TWEEDDALE, M.; Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1998; 23:255–8.
CHITTOCK, D.R.; Measuring quality of sedation in adult 82. HAMAOKA, N.; ODA, Y.; HASE, I.; et al.
mechanically ventilated critically ill patients: The Propofol decreases the clearance of midazolam by
Vancouver Interaction and Calmness Scale. J Clin inhibiting CYP3A4: An in vivo and in vitro study. Clin
Epidemiol 2000; 53:908–19. Pharmacol Ther 1999; 66:110–7.
68. AMBUEL, B.; HAMLETT, K.W.; MARX, 83. KAMIJO, Y.; MASUDA, T.; NISHIKAWA, T.;
C.M.; et al. Assessing distress in pediatric intensive care et al. Cardiovascular response and stress reaction to
environments: The COMFORT scale. J Pediatr Psychol flumazenil injection in patients under infusion with
1992; 17:95–109. midazolam. Crit Care Med 2000; 28:318–23.
69. LIU, J.; SINGH, H.; WHITE, P.F.; 84. BREHENY, F.X.; Reversal of midazolam
Electroencephalogram bispectral analysis predicts the sedation with flumazenil. Crit Care Med 1992; 20:736–9.

Actualitãþi în anestezie, terapie intensivã ºi medicinã de urgenþã 155


85. VESELIS, R.A.; REINSEL, R.A.; 101. HALL, J.E., UHRICH, T.D.; BARNET, J.A.;
FESHCHENKO, V.A.; et al. The comparative amnestic et al. Sedative, amnestic, and analgesic properties of
effects of midazolam, propofol, thiopental, and fentanyl small-dose dexmedetomidine infusions. Anesth Analg
at equi-sedative concentrations. Anesthesiology 1997; 2000; 90:699–705.
87:749–64. 102. OSTERMAN, M.E.; KEENAN, S.P.;
86. KOWALSKI, S.D.; RAYFIELD, C.A.; A post SEIFERLING, R.A.; et al: Sedation in the intensive care
hoc descriptive study of patients receiving propofol. Am unit, a systematic review. JAMA 2000; 283:1451–9.
J Crit Care 1999; 8:507–13. 103. SEARLE, N.R.; TAILLEFER, J.; GAGNON,
87. SANCHEZ-IZQUIERDO-RIERA, J.A.; L.; et al: Propofol or midazolam for sedation and early
CABALLERO- CUBEDO, R.E.; PEREZ-VELA, J.L.; et extubation following cardiac surgery. Can J Anaesth
al. Propofol versus midazolam: Safety and efficacy for 1997; 44:629–35.
sedating the severe trauma patient. Anesth Analg 1998; 104. HALL, R.I.; SANDHAM, D.; CARDINAL,
86:1219–24. P.; et al. Propofol vs midazolam for ICU sedation. A
88. KUMAR, A.N.; ACHWARTZ, D.E.; LIM, K.G.; Canadian multicenter randomized trial. Chest 2001;
Propofol-induced pancreatitis: Recurrence of pancreatitis 119:1151–9.
after rechallenge. Chest 1999; 115: 1198–99. 105. MCCOLLAM, J.S.; O’NEIL, M.G.;
89. POSSIDENTE, C.J.; ROGERS, F.B.; OSLER, NORCROSS, E.D.; et al. Continuous infusions of
T.M.; et al. Elevated pancreatic enzymes after extended lorazepam,midazolam and propofol for sedation of the
propofol therapy. Pharmacotherapy 1998; 18:653–5. critically-ill surgery trauma patient: A prospective,
90. LEISURE, G.S.; O’FLAHERTY, J.; GREEN, randomized comparison. Crit Care Med 1999; 27:2454–8.
L.; et al. Propofol and postoperative pancreatitis. 106. KOLLEF, M.H.; LEVY, N.T.; AHRENS, T.S.;
Anesthesiology 1996; 84:224–7. et al. The use of continuous i.v. sedation is associated
91. BRAY, R.J.; Propofol infusion syndrome in with prolongation of mechanical ventilation. Chest 1998;
children. Paediatr Anaesth 1998; 8:491–9. 114:541–8.
92. CREMER, O.L.; MOONS, K.G.M.; 107. MASCIA, M.F.; KOCH, M.; MEDICIS, J.J.;
BOUMAN, E.A.C.; et al:Long-term propofol infusion and :Pharmacoeconomic impact of rational use guidelines on
cardiac failure in adult head-injured patients. Lancet the provision of analgesia, sedation, and neuromuscular
2001; 357:117–8. blockade in critical care. Crit Care Med 2000; 28:2300–6.
93. AVRAMOV, M.N.; HUSAIN, M.M.; WHITE, 108. CAMMARANO, W.B.; PITTET, J.F.;
P.F.; The comparative effects of methohexital, propofol, WEITZ, S.; et al. Acute withdrawal syndrome related to
and etomidate for electroconvulsive therapy. Anesth the administration of analgesic and sedative medications
Analg 1995; 81:596–602. in adult intensive care unit patients. Crit Care Med 1998;
94. STECKER, M.M.; KRAMER, T.H.; RAPS, 26:676–84.
E.C.; et al. Treatment of refractory status epilepticus with 109. FONSMARK, L.; RASMUSSEN, Y.H.;
propofol: Clinical and pharmacokinetic findings. CARL, P.;: Occurrence of withdrawal in critically ill
Epilepsia 1998; 39:18–26. children. Crit Care Med 1999; 27:196–9.
95. MCCOWAN, C.; MARIK, P.; Refractory 110. TOBIAS, J.D.; Subcutaneous administration
delirium tremens treated with propofol: A case series. Crit of fentanyl and midazolam to prevent withdrawal after
Care Med 2000; 28:1781–4. prolonged sedation in children. Crit Care Med 1999;
96. KELLY, D.F.; GOODALE D.B.; WILLIAMS, 27:2262–5.
J.; et al. Propofol in the treatment of moderate and severe 111. KOOLHOVEN, I.; TJON-A-TSIEN, M.R.S.;
head injury: A randomized, prospective double-blinded VAN DER MAST R.C.;: Early diagnosis of delirium after
pilot trial. J Neurosurg 1999; 90:1042–52. cardiac surgery. Gen Hosp Psychiatry 1996;18:448–51.
97. ZDREHUª, C.; Fiziologia cerebralã. În: 112. MEAGHER, D.J.; TRZEPACZ, P.T.; Motoric
Anestezie Clinicã (Sub red. I. Acalovschi), Ed. Clussium, subtypes of delirium. Semin Clin Neuropsychiatry 2000;
Cluj-Napoca 2005, p.39-58. 5:75–85.
98. SPIES, C.D.; DUBISZ. N.; NEUMANN, T.; 113. ELY, E.W.; SIEGEL, M.D.; INOUYE, S.;:
et al. Therapy of alcohol withdrawal syndrome in intensive Delirium in the intensive care unit: an under-recognized
care unit patients following trauma: Results of a syndrome of organ dysfunction. Semin Resp Crit Care
prospective, randomized trial. Crit Care Med 1996; Med 2001; 22:115–26.
24:414–22. 114. ELY, E.W.; MARGOLIN, R.; FRANCIS, J.;
99. IP YAM PC, FORBES A.; KOX W.J.;: et al. Evaluation of delirium in critically ill patients:
Clonidine in the treatment of alcohol withdrawal in the Validation of the confusion assessment method for the
intensive care unit. Br J Anaesth 1992; 69:328. intensive care unit (CAMICU). Crit Care Med 2001;
100. VENN, R.M.; BRADSHAW, C.J.; 29:1370–9.
SPENCER, R.; et al. Preliminary UK experience of 115. INOUYE, S.K.; BOGARDUS, S.T.;
dexmedetomidine, a novel agent for postoperative CHARPENTIER, P.A.; et al. A multicomponent
sedation in the intensive care unit. Anaesthesia 1999; intervention to prevent delirium in hospitalized older
54:1136–42. patients. N Engl J Med 1999; 340:669–76.

156 Timiºoara, 2006


116. FRYE, M.A.; COUDREAUT, M.F.; 121. COOPER, A.B.; THORNLEY, K.S.; YOUNG,
HAKEMAN, S.M.; et al. Continuous droperidol infusion G.B.; et al. Sleep in critically ill patients requiring
for management of agitated delirium in an intensive care mechanical ventilation. Chest 2000; 117: 809–18.
unit. Psychosomatics 1995; 36:301–5. 122. FREEDMAN, N.S.; KOTZER, N.;
117. SHARMA, N.D.; ROSMAN, H.S.; PADHI, SCHWAB, R.J.; Patient perception of sleep quality and
D.; et al. Torsades de pointes associated with intravenous etiology of sleep disruption in the intensive care unit. Am
haloperidol in critically ill patients. Am J Cardiol 1998; J Resp Crit Care Med 1999; 159:1155–62.
81:238–40. 123. RICHARDS, K.C.;: Effect of a back massage
118. LAWRENCE, K.R.; NASRAWAY, S.A.; and relaxation intervention on sleep in critically ill
Conduction disturbances associated with administration of patients. Am J Crit Care 1998; 7:288–99.
butyrophenone antipsychotics in the critically ill: A review 124. KRACHMAN, S.L.; D’ALONZO, G.E.,
of the literature. Pharmacotherapy 1997; 17:531–7. CRINER, G.J.: Sleep in the intensive care unit. Chest
119. STEIN-PARBURY, J.; MCKINLEY, S.; 1995; 107:1713–20.
Patients’ experiences of being in an intensive care unit: 125. TURKMEN, A.; ALTAN, A.;, TURGUT, N.; et
A select literature review. Am J Crit Care 2000; 9:20–7. al. The correlation between the richmond agitation-sedation
120. REDEKER, N.S.; Sleep in acute care settings: scale and bispectral index during dexmedetomidine sedation.
An integrative review. J Nurs Scholarsh 2000; 32:31–8. Eur J Anaesth 2006; 23: 300-4.

Actualitãþi în anestezie, terapie intensivã ºi medicinã de urgenþã 157