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Gua de estudio
5 das
ENARM
Mxico
La asignatura de digestivo representa una de las ms extensas para la preparacin del ENARM. Por ello, en estos 5
das vamos a intentar rentabilizar el estudio lo mximo posible, centrndonos en los temas ms importantes.
Da 1
Tema 1. Estructura del esfago. Sntomas esofgicos, anomalas del desarrollo.
Tema 2. Disfagia.
Tema 3. Trastornos motores del esfago.
Tema 4. Enfermedades inflamatorias del esfago.
Da 2
Tema 5. Regulacin de la secrecin cida y pepsinas. Defensa de la mucosa gstrica.
Tema 6. Infeccin por Helicobacter pylori.
Tema 7. Gastritis: aguda y crnica. Formas especiales.
Tema 8. lcera pptica producida por AINE y H. pylori.
Tema 9. Sndrome de Zollinger-Ellison.
Da 3
Tema 10. Fisiologa intestinal. Absorcin.
Tema 11. Diarrea.
Tema 12. Malabsorcin.
Tema 13. Enfermedad inflamatoria intestinal.
Tema 14. Estudio del paciente con enfermedad hepatobiliar.
Tema 15. Alteraciones del metabolismo de la bilirrubina.
Da 4
Tema 16. Hepatitis vricas.
Tema 17. Frmacos e hgado.
Tema 18. Hepatitis crnica.
Tema 19. Trastornos hepticos asociados al consumo de alcohol.
Tema 20. Cirrosis.
Tema 21. Complicaciones de la cirrosis.
CTO Mxico, D.F. Manuel Mara Contreras No. 133 Mezzanine 1 Col. Cuauhtmoc Deleg. Cuauhtmoc C.P. 06500 Tfno. (55) 5535 1263/1266 ctomexico@ctomedicina.com
CTO Medicina C/Francisco Silvela, 106 28002 - Madrid Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 secretaria@ctomedicina.com www. ctomedicina.com
Digestivo
5 das
Da 5
Tema 22. Colestasis crnicas.
Tema 23. Enfermedades hepticas de causa metablica y cardaca.
Tema 24. Abscesos hepticos.
Tema 25. Enfermedades de la vescula biliar y conductos biliares.
Tema 26. Pancreatitis aguda.
Tema 27. Pancreatitis crnica.
Da 1
Tema 1. Estructura del esfago. Sntomas esofgicos, anomalas del desarrollo
Tema secundario, es suficiente con que haga una lectura rpida del mismo, detenindose nicamente en el concepto de disfagia lusoria (apartado 1.4).
Tema 2. Disfagia
Tema breve, pero importante, pues le ayudar a comprender mejor el tema siguiente. Le ser muy til la Figura 4. A
partir de datos del caso clnico deber interpretar si nos presentan una disfagia orofarngea o esofgica y si se trata
de un trastorno funcional (disfagia tanto para slidos como para lquidos en la manometra) o mecnico (en un
principio disfagia slo para slidos, aunque si es de larga evolucin una estenosis puede tambin llegar a impedir
el paso de lquidos). Se debe hacer endoscopia.
Adems es fundamental que comprenda en qu consiste el esfago de Barrett: recuerde que con la ciruga antirreflujo se consigue un descenso del segmento metaplsico y una menor displasia de novo, pero no consigue
evitar la progresin histolgica ni disminuir el riesgo de adenocarcinoma. Debe manejar perfectamente las diferentes actitudes teraputicas dependiendo de las caractersticas anatomopatolgicas de la metaplasia (Figura
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11): slo existe indicacin de esofaguectoma cuando la displasia que se encuentra es severa y se confirma por
dos patlogos.
Del resto de apartados recuerde que en la esofagitis por custicos (igual que las gastritis) slo pueden diluirse los
cidos, que siempre debe realizarse una laringoscopia y radiografa de trax, y que la endoscopia slo est indicada
dentro de las primeras 24 horas, pues ms tarde el riesgo de perforacin es excesivo.
Da 2
Tema 5. Regulacin de la secrecin cida y pepsinas. Defensa de la mucosa gstrica
Es un tema secundario, pero importante. Conviene tener clara la fisiologa para poder entender posteriormente la
fisiopatologa de la lcera pptica. Sobre todo, cntrese en entender la regulacin de la secrecin cida (apartado
5.1), recordando la accin de la gastrina, la estimulacin vagal y el pH luminal sobre la secrecin. Lalo, raznelo y
pase al siguiente tema.
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lcera duodenal (apartado 8.2): cntrese en el manejo diagnstico-teraputico (esencial la Figura 21). Recuerde
que se asocia con muchsima frecuencia a H. pylori, y que no es necesario confirmar cicatrizacin ni erradicacin salvo que hubiese presentado una hemorragia digestiva o la lcera fuese superior a 2 cm, en cuyo caso se
prefiere continuar con un anti-H2 o IBP.
lcera gstrica (apartado 8.3), imprescindible recordar que se deben biopsiar SIEMPRE (a diferencia de las duodenales), incluso si tienen aspecto benigno en la endoscopia. El algoritmo diagnstico-teraputico es tambin
esencial, resumido en la Figura 22.
Del apartado 8.1 es esencial que conozca el manejo de la HDA, incluyendo la clasificacin endoscpica de Forrest.
El resto de las complicaciones de las lceras se describen con detalle en el manual de ciruga. Recuerde que las
lceras duodenales se perforan ms que las gstricas, mientras que las gstricas sangran ms que las duodenales;
aunque como la lcera duodenal es mucho ms frecuente que la gstrica, la causa ms frecuente de hemorragia
digestiva alta (HDA) es la lcera duodenal.
De las lceras asociadas a AINE (8.4) debe recordar aquellos factores de riesgo que hacen imperativa la indicacin
de gastroproteccin (resumidos en el Recuerda de la pgina 41). Por ltimo, el apartado de dispepsia, muy bien
resumido en la Figura 23. Aproveche los casos clnicos representativos del final del tema, una oportunidad estupenda
para sintetizar el estudio en forma de caso clnico con imagen.
Da 3
Tema 10. Fisiologa intestinal. Absorcin
Empezamos el da con un tema sencillo, lo nico importante es que recuerde qu parte del intestino delgado es
la que se encarga de la absorcin de cada componente de la dieta. Del resto una lectura rpida ser suficiente.
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Una vez que sabe llegar al diagnstico de qu cuadro est causando la malabsorcin debe conocer las caractersticas
de los ms importantes. Los cuadros ms preguntados son:
Sobrecrecimiento bacteriano (factores predisponentes, patologas asociadas, manifestaciones clnicas caractersticas como la anemia megaloblstica por dficit de vitamina B12).
Enfermedad celaca, de la cual debe dominarlo todo: anatoma patolgica, algoritmo diagnstico, importancia
de la serologa en el diagnstico-seguimiento, causa principal del fracaso del tratamiento, y trastornos asociados
(las 3 D: dermatitis herpetiforme, diabetes, dficit de IgA).
Del resto de patologas slo hay que conocer las que presentan biopsia diagnstica (haciendo hincapi en la enfermedad de Whipple, con clnica sistmica y tratamiento antibitico).
ENFERMEDAD DE CROHN
Epidemiologa
Localizacin
Anatoma patolgica
Clnica
Complicaciones
Manifestaciones extraintestinales
Diagnstico
Tratamiento mdico
Del brote
Del mantenimiento
Del brote
Del mantenimiento
Tratamiento quirrgico
Urgente
Electivo
Urgente
Electivo
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Tema 16. Hepatitis vricas
Dedicaremos la mayor parte de la maana a este tema. No se desaliente al observar su extensin, pues nos quedaremos con los conceptos bsicos. Una lectura interesada del primer apartado les har aprender conceptos generales
y comunes de todas las hepatitis.
Los aspectos epidemiolgicos de las hepatitis vricas, sobre todo lo referente al mecanismo de transmisin y las
profilaxis, son muy relevantes por lo que no debe dejarlos de lado. Sin embargo, no es recomendable perder tiempo
memorizando datos virolgicos y genticos.
Tal vez lo ms importante del tema sea la complicada serologa del VHB, que debe dominar perfectamente (le ser
de gran ayuda la Tabla 31). Debe saber el significado de los diferentes antgenos y anticuerpos (AgHBs, preSencia;
AgHBc, Contacto; AgHBe, rEplicacin), incluyendo las variantes precore y de escape. Es fundamental tambin que
conozca su tratamiento. A continuacin estudien el VHD, pues se relaciona ntimamente con este virus.
En cuanto al VHC, el apartado ms importante es el del tratamiento, sintetizado en la Figura 52, as como el concepto de respuesta viral sostenida. Tambin debe aprender bien las indicaciones, pues no todos los pacientes con
VHC han de ser tratados.
El VHA y VHE son de menor importancia. Quizs sera importante que recordara que son virus que suelen cursar con
hepatitis aguda, y la asociacin de VHE con embarazo (alto porcentaje de fallo heptico fulminante en embarazadas).
Tema corto pero importante, introductorio al gran tema de sus complicaciones. Qudese con la clnica, la definicin
anatomopatolgica de cirrosis y sus dos principales causas (alcohol y virus). Recuerde que el diagnstico de cirrosis
SLO es anatomopatolgico y cuando el paciente est compensado no tiene por qu presentar sintomatologa
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alguna. Debe conocer la clasificacin de Child-Pugh, al menos qu parmetros mide (regla mnemotcnica de BATEA:
Bilirrubina, Ascitis, Tiempo de protrombina, Encefalopata, Albuminemia).
Da 5
Tema 22. Colestasis crnicas
Es un tema secundario, pero que es importante estudiar. Basta con que se construya una pequea tabla comparativa
que recoja las caractersticas principales tanto de CBP (cirrosis biliar primaria) como de CEP (colangitis esclerosante
primaria), destacando la serologa (antimitocondriales en la CBP y pANCA en la CEP) y sus asociaciones a otras
enfermedades (muy importante la asociacin de CEP a colitis ulcerosa).
Digestivo
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Estudie las indicaciones de colecistectoma (en resumen, si hay sntomas = complicada = ciruga). Para entender las
complicaciones de la litiasis, le recomendamos que haga un esquema comparativo clnico-teraputico de: colecistitis
aguda, coledocolitiasis, y colangitis similar a ste:
CLNICA
DIAGNSTICO
Clico biliar
Dolor en HCD
Ecografa
Colecistitis
Ecografa
Coledocolitiasis
CPRE
CPRE
Hemocultivos
Colangitis
TRATAMIENTO
Analgsicos y antiemticos
Colecistectoma diferida
Lquidos i.v., analgesia y antibioterapia
Colecistectoma precoz (< 72 h) o diferida
Esfinterotoma endoscpica y extraccin del clculo
Colecistectoma con CIO
CPRE
Antibioterapia
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