Sociedad de Pediatra

de Madrid y Castilla-La Mancha

PATOLOGA ORTOPDICA FRECUENTE

EN EL NIO
Carlos Enrique Gebhard*, Piedad Dobn Westphal**
*Servicio de Pediatra, Hospital Prncipe de Asturias, Alcal de Henares, Madrid.
**Equipo de Atencin Primaria, Villarejo de Salvans, Madrid

INTRODUCCIN
ALTERACIONES DE LA MARCHA
MORFOLOGA DEL PIE
ANGULACIN DE LAS RODILLAS
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
TEST DE EVALUACIN

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INTRODUCCIN
Con frecuencia acuden los padres al pediatra preocupados por percibir, en sus hijos, ciertos signos
o sntomas ortopdicos y algunos de ellos no pasan de ser variaciones en la normalidad. Sin embargo, es prudente, antes de afirmar que todo es normal, hacer una detallada historia clnica, descartar la existencia de un traumatismo directo o indirecto previo, lo que en ocasiones no es fcil
dependiendo de la edad del paciente, y, como norma, explorar sistemticamente todas las articulaciones del miembro afectado, comparar con el contralateral y valorar la marcha en el caso de que
la afectacin sea de miembros inferiores. Despus de esto podremos decidir si lo que le pasa al
nio es patolgico o no.

ALTERACIONES DE LA MARCHA
Definiremos la normalidad para poder as valorar lo que es patolgico.

Marcha normal
La marcha en el nio tiene dos fases:
Fase de apoyo: uno o ambos pies estn en contacto con el suelo.
Fase de balanceo: uno de los pies toca el suelo y el otro miembro avanza hacia delante.

Desarrollo de la marcha infantil

Primeros pasos: marcha saltante o de puntilla, se ampla la base de sustentacin. Los brazos se
mantienen en abduccin para mantener el equilibro.
Hacia los dos aos: los nios andan tocando primero el suelo con el tacn.
De tres a cuatro aos: comienzan a tener la marcha del adulto. Se acompaa de movimiento
de los brazos, desplazando el brazo del lado opuesto hacia delante.

Cojera
Definicin
Marcha anormal para el patrn de su edad en la que se procura cargar mnimamente el peso del
cuerpo sobre la pierna afectada para disminuir el dolor y la inestabilidad. Puede ser debida a dolor,
inestabilidad o una alteracin mecnica. Puede tener su origen en la columna vertebral, la pelvis o
las extremidades inferiores.

Tipos de cojera
Marcha antilgica: reduce el tiempo de apoyo del miembro afecto.
De Trendelemburg: debilidad del msculo glteo medio, movimiento excesivo del cuerpo superior hacia el lado que soporta el peso.
Atxica: con amplia base, en debilidad muscular o enfermedad neurolgica.

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De circunduccin: prdida de flexin de la articulacin afecta, balancea la pierna hacia fuera.

De tijeras: las rodillas se mantienen juntas por tirantez o espasticidad de aductores.
De puntillas: En >2 aos es anormal, por prdida de dorsiflexin del pie.
Del psoas: cadera flexionada con abduccin y rotacin externa.

Ante un nio que presenta una marcha anmala, valoraremos varias cuestiones:
Historia clnica
Edad y sexo.
Antecedentes.
Comienzo de la cojera.
Asociacin a otros procesos al inicio.
Exploracin
Movilidad pasiva y activa de las articulaciones de ambos miembros.
Tipo de marcha (Algoritmo 1).

Algoritmo 1.
COJERA

Marcha antilgica
(Dolor y alteracin
movilidad)

Insuficiencia abductores
(Trendelemburg +)

Marcha equina
(Contractura de Aquiles)

Marcha en
circunduccin

Traumatismos

Displasia
Encefalopata severa

Pie zambo
Encefalopata severa

Pie doloroso
Dismetras

La causa ms frecuente de dolor + cojera es el traumatismo y nunca hay que olvidar la infeccin y
los tumores dada su morbimortalidad (Tabla I).
Existen mltiples motivos de consulta tildados de cojera que tienen ms que ver con una marcha
antilgica del nio relacionada con multitud de causas no patolgicas; los dolores de crecimiento,
las verrugas plantares, el hecho de estrenar unos zapatos, llevar una piedra o arena en el calzado o
incluso la cojera puede ser utilizada por el nio para llamar la atencin de sus padres sabiendo que,
para ellos, es un motivo de preocupacin.
Pero cuidado, nunca hay que subestimar este sntoma y, para descartar estas situaciones, nada
mejor que una exploracin fsica atenta.

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Tabla I. Causas de cojera+dolor

VASCULARES
Legg-Calv-Perthes
Otras osteonecrosis
Hemoglobinopatas
NEOPLSICAS
Tumores benignos agresivos (Osteoma
osteoide, Condroblastoma)
Tumores malignos (Osteosarcoma, Ewing)
Leucemia
Linfoma

TRAUMTICAS
Fracturas
Lesiones musculares
Contusiones
Epifisiolisis de cadera
INFECCIOSAS
Artritis sptica de cadera
Osteomielitis
Piomiositis
INFLAMATORIAS
Sinovitis transitoria de cadera
Artritis juvenil

Si a pesar de ello, nuestra exploracin resulta anodina, es muy til hacer saltar al nio descalzo en
la consulta a modo de juego sobre una y dos piernas y comprobar que no hay problema alguno;
los padres tambin sern testigos de ello.

Causas de cojera
Analizaremos algunas de las causas ms frecuentes de cojera en el nio que s tienen un verdadero
significado patolgico y nuestra obligacin es sospecharlas:

Epifisilisis de cadera (Figura 1)

Se produce con ms frecuencia en nios varones obesos de edad 10-16 aos y en el 20% de los
casos es bilateral.

Figura 1.

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La importancia del diagnstico precoz radica en la posible necrosis de la epfisis y la consiguiente

artrosis temprana de la cadera.
A la exploracin, veremos acortamiento de la extremidad, con limitacin a la rotacin interna y
marcha con el pie en rotacin externa.
El diagnstico se completa con la radiografa en la que encontraremos la cada de la epfisis proximal hacia posterior, observando una incongruencia en la unin cuello-cabeza.
El tratamiento casi siempre es quirrgico y consiste en la reduccin y estabilizacin de la epfisis mediante tornillos.

Artritis sptica de cadera

La artritis sptica es una causa grave de cojera y exige un diagnstico precoz debido, por una parte,
al riesgo de sepsis de origen articular en el lactante y, por otra, al riesgo de destruccin articular, con
cojera residual permanente. Generalmente, afecta a edades tempranas de la vida (lactantes), si bien
puede verse a cualquier edad.
El diagnstico es difcil y no hay una prueba definitiva. La combinacin de fiebre, leucocitosis, aumento
de PCR y VSG y limitacin importante de la movilidad articular, debe hacer sospechar una artritis sptica.
Ante la sospecha de artritis sptica se solicitar ecografa observndose en esta derrame articular. No olvidemos que en los neonatos una artritis sptica puede dar poca clnica y cursar sin fiebre. Nos encontraremos con un nio que muestra una prdida de la movilidad espontnea de la extremidad. El patgeno
ms frecuente a esta edad es el Estreptococo de grupo B. En el resto de los nios es el Estafilococo aureus.
El tratamiento en la artritis sptica de cadera es ciruga ms antibiticos.

Sinovitis transitoria
Es una patologa mucho ms frecuente que la artritis sptica y el nio no se muestra tan afectado; normalmente se deja explorar la cadera, presentando dolor en los movimientos extremos. Tpicamente se
trata de un nio que los das anteriores ha padecido un proceso infeccioso (generalmente de causa viral)
y que acude a consulta por cojera. En ocasiones puede coexistir con el proceso infeccioso. La fiebre, de
existir, es menor de 39C. La sinovitis se suele ver en edades comprendidas entre los 3 y los 8 aos.
El tratamiento de la sinovitis es reposo y analgsicos. Cura sin dejar secuelas.

Enfermedad de Perthes
Se trata de una enfermedad de etiologa desconocida, probablemente multifactorial, que afecta
ms a varones que a mujeres con una relacin 4/1. Presenta un pico de edad entre los 4 y 8 aos,
aunque se han descrito casos excepcionales recientes en nios de 18 meses.

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Es bilateral en aproximadamente un 10% de los casos.

Clnicamente se trata de un nio con cojera, dolor leve y debilidad de esa extremidad de larga evolucin.
Se sospecha con la exploracin de ambas caderas, observando asimetra en la movilidad pasiva,
sobre todo a la rotacin interna, de la cadera afectada.
Para la confirmacin suele ser suficiente con la radiografa; la gammagrafa y la RMN pueden ayudar a completarlo.
La enfermedad evoluciona en cuatro estadios conocidos (Tabla II).
De las clasificaciones con importancia pronstica (Caterall, Herring y Salter), las dos ltimas tienen
mayor ndice interobservador (Figuras 2 y 3).

Tabla II.

Sinovitis
Necrosis
Fragmentacin
Reparacin

Signos radiolgicos
Escasos
Aumento de densidad
Patrn heterogneo
Remodelado seo

Duracin
Semanas
6 meses-1 ao
1-2 aos
Variable

Figura 2.

SALTER

A (<50%)
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B (>50%)
6

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Figura 3.

HERRING

A (100%)

B (>50%)

C (<50%)

Salter analiza la extensin de la necrosis y Herring la afectacin del pilar lateral. La afectacin del
pilar lateral de la epfisis proximal del fmur condiciona una alteracin del reborde acetabular lo que
produce un cambio en la morfologa articular de la cadera.
Mostramos un ejemplo de Perthes de cadera derecha diagnosticado a una nia a los 3,5 aos (Figuras 4, 5, 6, 7 y 8). Se trat de forma conservadora.
En la evolucin se puede observar el remodelado seo progresivo con el ensanchamiento caracterstico del cuello femoral y la presencia de una cabeza agrandada que se encuentra muy bien cubierta por el acetbulo.

Figura 4.

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Figura 5.

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Figura 6.

Figura 7.

A grandes rasgos, el tratamiento quirrgico se

plantea precisamente para proporcionar esa
cobertura a la cabeza mediante osteotomas
periacetabulares o femorales favoreciendo la
morfologa esfrica de la misma.

Figura 8.

En edades muy tempranas, los resultados suelen ser satisfactorios con medidas sencillas
posturales o incluso frulas en abduccin.

Dismetras
El origen de una diferencia de longitud en los
miembros inferiores puede deberse a multitud de causas:
Funcionales: contracturas.
Estructurales: patologa plvica, femoral, tibial o podlica.
Es fundamental, como siempre, valorar en la anamnesis posibles traumatismos, infecciones, tumores y patologa congnita.
Patologas tan variadas como Perthes, una fractura femoral antigua, el pie zambo o un sarcoma de
Ewing, pueden producir una dismetra.
A veces una anisomelia (desigualdad entre dos miembros pares) esconde una hemihipertrofia o una
hemihipoplasia.
De nuevo la exploracin clnica corporal completa resulta fundamental. Gracias a ello se seleccionarn las pruebas diagnsticas adecuadas sin abrumar al nio ni a la familia con multitud de tcnicas innecesarias.

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Se utilizarn los bloques (tablillas de diferente grosor conocido: por ejemplo, 0,5 cm, 1 cm, que colocamos debajo del pie del miembro corto para ver cunto defecto hay) para cuantificar la magnitud
de la discrepancia y la telerradiografa de miembros inferiores para visualizar las alteraciones seas.
Mediante las tablas y los clculos de la discrepancia en la madurez, se optar por acortar, frenar
(epifisidesis) o alargar la extremidad.
Los mtodos de prediccin son variados (Anderson, Moseley, etc.) y todos ellos tienen un cierto
rango de error. Quiz el llamado mtodo mltiple consigue ajustar mejor la fecha de prediccin
de la discrepancia.

MORFOLOGA DEL PIE

Ya desde el nacimiento se aprecian tipologas del pie bien definidas por los pediatras en la sala de
partos; son ejemplos claros el pie zambo y el pie talo.
Como sabemos, el pie zambo es un pie equino-varo-adducto que se tratar desde el nacimiento
mediante yesos seriados en primera instancia corrigiendo el adducto-varo-equino por este orden.
El pie talo es un problema de postura intratero. Es benigno y se trata con manipulaciones y, en
raras ocasiones, precisa yeso corrector.
En todo recin nacido con pie patolgico, se deber explorar las caderas por posible asociacin a
luxacin congnita.
Es el pie plano-valgo el que supone mayor demanda en las consultas de Atencin Primaria. Consiste en un aplanamiento del arco longitudinal plantar. Para explorarlo pediremos al nio que relaje el pie en bipedestacin y flexionaremos dorsalmente el primer dedo (test de Jack);
observaremos cmo se dibuja la bveda plantar. Le pediremos tambin posicionarse de puntillas
y tambin se marcar la bveda plantar varizndose el retropi. Estas dos pruebas sencillas nos diferencian los pies flexibles de los rgidos; estos ltimos sern motivo de estudio radiogrfico y tratamiento ortopdico e incluso quirrgico.
Muchos padres presionan para colocar ortesis, pero lo cierto es que no est contrastado el beneficio de las plantillas, y ms bien supone un sufrimiento para el nio. El tratamiento consiste en ejercitar caminando descalzo y de puntillas.
El pie cavo puede ser congnito o reflejar una patologa neuromuscular subyacente que habr
que investigar.

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Los pies dolorosos se producen por ejemplo por hiperapoyo metatarsal en pies cavos o por sobreesfuerzo en la insercin del tendn tibial posterior en los pies planos-valgos, dolor tipo fascitis
plantar, etc.; es decir a situaciones de estrs de ciertas estructuras motivadas por la deformidad en
cuestin. Se tratarn con plantillas y la ciruga suele realizarse en nios preadolescentes en ciertos
casos.

ANGULACIN DE LAS RODILLAS

La angulacin en varo-valgo de las rodillas en el plano frontal tambin suele ser motivo de consulta
frecuente sobre todo en nios en edad escolar.
A medida que el nio avanza en el desarrollo, la actitud del eje de los miembros inferiores va cambiando de varo (1 infancia) a valgo (pico mximo alrededor de los 3 aos) y acabar finalmente en
un valgo suave de entre 5 y 10 grados 2 desviaciones estndar.
Para diagnosticar un caso de angulacin patolgica, es necesario interrogar sobre acontecimientos o enfermedades que puedan lesionar la fisis distal de fmur o proximal de tibia. Las fracturas son
causa clara de provocar desviaciones; las infecciones, los raquitismos, las displasias y la artritis reumatoide entre otras, son etiologas a tener en cuenta. Exploraremos al nio el cuerpo entero buscando asimetras y proporcionalidades corporales y no olvidemos que la obesidad es causa de
genu valgo.
Solicitaremos una telerradiografa anteroposterior de miembros inferiores en carga y mediremos
(Tabla III).

Tabla III.

ngulo tibiofemoral
ngulo tibial metfiso-diafisario
ngulo femoral metfiso-diafisario

RANGOS FISIOLGICOS
22+/-8
8,4+/-4
14+/-5

Los pocos casos dolorosos o aquellos muy angulados sern motivo de estudio y algunos se intervendrn quirrgicamente realizando epifisiodesis.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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