DOLOR

GENERALIZADO
Jnifer Marcos Prez
M Jos de la Torre Martn
Laura Zurbano

El dolor es una experiencia emocional

(subjetiva) y sensorial (objetiva)
desagradable asociada a una lesin
tisular o expresada como si sta
existiera, siendo el sntoma ms
frecuente por el que consultan los
pacientes.

CIFRAS DEL DOLOR

Resultados:
29,6% refera dolor el da anterior.
43,2% refera dolor en la semana anterior.
Localizaciones ms frecuentes: EXTREMIDAD INFERIOR,
ESPALDA Y CABEZA.
En personas mayores de 65 aos: el 42,5% refera haber
tenido dolor.
Frmacos mas utilizados: AAS (54,3%), Paracetamol (15%),
Diclofenaco y Metamizol.

AUTOMEDICACION: 30% (sobre todo en jvenes).

CARACTERISTICAS
Localizacin: cefalea, dolor torcico, dolor abdominal...

Tipo: Punzante, Opresivo, Lacerante, Clico, ...

Duracin: agudo o crnico.
Periodicidad: relacin con ingesta, etc.
Frecuencia: continuo, intermitente.
Intensidad: leve, moderado, intenso, insoportable.
Irradiacin
Sntomas y signos acompaantes: nuseas, vmitos, fiebre,
temblor, sudoracin, palidez, escalofros, trastornos neurolgicos.
Factores agravantes y/o atenuantes
Medicamentos: Que calman o que provocan el dolor.

FACTORES MODULADORES
Personalidad: Estado de nimo, expectativas de la persona, que
producen control de impulsos, ansiedad, miedo, enfado, frustracin.
Momento o situacin de la vida en la que se produce el dolor.
Relacin con otras personas familiares, amigos y compaeros
de trabajo.
Sexo y edad.
Nivel cognitivo.
Dolores previos y aprendizaje de experiencias previas.
Nivel intelectual, cultura y educacin.
Ambiente: ciertos lugares ruidosos, con iluminacin intensa
tienden a exacerbar algunos dolores ( cefaleas) y otros a
disminuirlos.

CLASIFICACION
Segn el tiempo de evolucin:

Dolor agudo: Es el dolor que dura menos de

3 semanas.
Dolor crnico: Es el dolor que persiste
durante mas de 3 meses.

CLASIFICACION
Segn la fisiologa del dolor:
Dolor fisiolgico: Es el producido por una estimulacin breve de

los nociceptores, que provoca una activacin de las vas

nociceptivas, manifestada por una sensacin dolorosa de pocos
minutos de duracin, con poca lesin tisular ( pinchazo).
Dolor nociceptivo: Es el que aparece como consecuencia de la
aplicacin de estmulos que producen dao o lesin de rganos
somticos o viscerales. Tambin se denomina Dolor sensorial.
Dolor neuroptico: El estmulo nociceptivo ha provocado una
lesin nerviosa de tal manera que el dolor se manifiesta ante
estmulos mnimos o sin ellos y presenta unas caractersticas
propias.

CLASIFICACION
Segn la localizacin:
Dolor somtico: Est producido por la activacin de los

nociceptores de la piel, hueso y partes blandas. Es un dolor

sordo, continuo y bien localizado. Suele responder bien al
tratamiento.
Dolor visceral: Est ocasionado por la activacin de
nociceptores por infiltracin, compresin, distensin, traccin o
isquemia de vsceras plvicas, abdominales o torcicas. Tambin
se aade el espasmo de la musculatura lisa en vsceras huecas.
Se tata de un dolor pobremente localizado, profundo y opresivo.
Cuando es agudo se acompaa frecuentemente de
manifestaciones vegetativas como nuseas, vmitos, sudoracin,
taquicardia y aumento de la presin arterial. Con frecuencia, el
dolor se refiere a localizaciones cutneas que pueden estar
distantes de la lesin.

FISIOLOGIA DEL DOLOR

La fisiopatologa del dolor tiene cuatro componentes:

NOCICEPCION: Es la nica etapa comn en todas

las personas porque se trata de una etapa bioqumica.
A su vez se divide en tres:
Transmisin de estmulos perifricos
Transmisin a travs de vas centrales
Modulacin del dolor a nivel del SNC

PERCEPCION
SUFRIMIENTO
COMPORTAMIENTO DEL DOLOR

BIOQUIMICA DE NOCICEPCION
LESION O TRAUMATISMO

Liberacin de K

ACTIVACION NOCICEPTOR

Prostaglandinas

Sntesis de bradiquinina

Sustancia P

Histamina y Serotonina
Histamina y Sustancia P aumentan la permeabilidad
vascular.
Histamina y Serotonina aumentan la liberacin de
Sustancia P lo que contribuye a perpetuar el estimulo
doloroso y provoca la HIPERALGESIA por activacin de
otros nociceptores.

FISIOLOGIA DEL DOLOR

La fisiopatologa del dolor tiene cuatro componentes:

NOCICEPCION: Es la nica etapa comn en todas

las personas porque se trata de una etapa bioqumica.
A su vez se divide en tres:
Transmisin de estmulos perifricos
Transmisin a travs de vas centrales
Modulacin del dolor a nivel del SNC

PERCEPCION
SUFRIMIENTO
COMPORTAMIENTO DEL DOLOR

NOCICEPCION
1. Transmisin de estmulos perifricos
NOCICEPTOR: receptor celular, estructura u rgano
sensorial responsable de la percepcin del dolor o
cualquier otra sensacin desagradable.

Los nociceptores se encuentran en: PIEL, VISCERAS,

VASOS, MUSCULOS, FASCIAS, TEJ. CONECTIVO,
PERIOSTIO Y MENINGES.

NOCICEPCION
Las fibras aferentes primarias pueden dividirse en:
Fibras A-beta: Presentes en los nervios que inervan la piel.
Son las de mayor dimetro (alta velocidad de conduccin).
Habitualmente su estmulo no transmite dolor, sino
sensaciones mecnicas.
Fibras A-delta: De pequeo dimetro (1 a 6 micras) y
mielinizadas. Realizan la transmisin del dolor rpido y de
corta duracin (1er dolor). Su estimulacin desencadena una
reaccin de retirada, flexora, rpida. El dolor se percibe con
carcter punzante.
Fibras C: De pequeo dimetro (0,2 a 1 micra) y
amielnicas. Realizan la transmisin del dolor lento y
permanente (2 dolor). El dolor se percibe con carcter
urente o de quemazn.

NOCICEPCION
2. Transmisin a travs de las vas centrales
del dolor
Los axones de las neuronas aferentes primarias llegan
a la mdula espinal por la raz dorsal, terminando en el
asta posterior de la sustancia gris, donde establecen
contacto mediante sinapsis con neuronas medulares
que llevarn los impulsos hasta los centros cerebrales
superiores.
Cada axn contacta con varias neuronas medulares y
cada neurona medular recibe impulsos de varios
axones tanto sensitivos como viscerales.

NOCICEPCION
Los axones de las neuronas
medulares se dirigen a la sustancia
blanca anterolateral del lado
contrario de la mdula, formando el
haz espinotalmico contralateral.
Los axones del haz espinotalmico
conectan con neuronas situadas en
los ncleos talmicos que se
proyectan hacia la corteza somatosensorial, que es donde se procesa
la informacin sobre carcter,
intensidad y localizacin del dolor.

NOCICEPCION
3. Modulacin del dolor a nivel del SNC
Circuito que se inicia en el
hipotlamo, el mesencfalo y el bulbo
raqudeo, y que mediante fibras acta
a nivel del asta posterior, ejerciendo
un bloqueo por inhibicin. En esta
modulacin intervienen tambin los
receptores opiceos, produciendo
analgesia cuando se activan.
Otro mecanismo endgeno de
modulacin del dolor est mediado por
aminas bigenas (noradrenalina y
serotonina).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO

DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CASO
Mujer de 75 aos que consulta por presentar en
los 3 ltimos meses dolores mltiples. Son ms
intensos a nivel de la espalda, regin dorsal
baja y lumbar, especialmente a raiz de hacer un
esfuerzo (levantar un peso del suelo), pero
tambin los presenta en hombros, muslos y
piernas. El dolor se exacerba con la
movilizacin y mejora en reposo, aunque sin
llegar a desaparecer. Duerme mal, pues la
despierta por la noche al darse vuelta en la
cama. previamente se encontraba bien.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CASO
Anamnesis por aparatos: poco apetito. Cree haber
perdido algo de peso, aunque no lo ha cuantificado.
Estreimiento. Nerviosa. No fiebre, ni otros sntomas.
Antecedentes familiares: madre fallecida por ACVA;
previamente tuvo fractura de cadera. Resto sin inters.
Antecedentes personales: Ama de casa, no hbitos
txicos. Menopausia a los 50 aos. Intervenida por
apendicitis (a los 25 aos aproximadamente), por
colelitiasis a los 65 aos y por sndrome del tnel
carpiano dcho a los 73. Sndrome depresivo hace 5
aos. Dudosa alergia a penicilina.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CASO
Exploracin:
TA 150/90

FC 80

Afebril, eupneica en reposo. Normosmica, bien nutrida e

hidratada, ligera palidez de mucosas.
CyC: arterias temporales normales, boca con protesis dentaria
parcial. No adenopatas, bocio, ingurgitacin yugular o soplos
carotdeos.
Torax: mamas normales
Auscultacin pulmonar normal.
Auscultacin cardiaca: soplo sistolico eyectivo2/6, de mxima
intensidad en foco artico, irradiado a cuello, con 2R normal.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Abdomen normal.
Locomotor: pulsos perifricos presentes, no edemas, varices en
piernas.
Ndulos de Heberden, no artritis.
Dolor difuso a la perfusin en apfisis espinosas e intenso a la
movilizacin de tronco; no dolor ala presin en otras zonas, ni a la
movilizacin de articulaciones perifricas.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CASO
Datos complementarios:
Hemograma: Hb 10, VCM 85; leucocitos y
plaquetas normales. VSG 105 mm/h
Bioqumica: glucosa, LDH, transaminasas y
fosfatasa alcalina normales. Calcio 11,7 mg/dl,
creatinina 1,8 mg/dl, urea 110 mg/dl, albmina
3,8 g/dl, protenas totales 8,5 g/dl.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CAUSAS
1. Oseas
1.1 osteopatias metabolicas:
- osteomalacia
- enfermedad de Paget
- hiperparatiroidismo
1.2 osteopatias tumorales
- metastasis oseas
- mieloma

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CAUSAS
2. Articulares
2.1 poliartritis:
- infecciones
- postinfecciosas
- fiebre reumatica
-S.Reiter
- espondiloartropatias seronegativas
- E. anquilosante
- Artritis psoriasica
- EII

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CAUSAS

- enfermedades difusas del tejido conjuntivo

- artritis reumatoide
- lupus eritematoso sistemico
- vasculitis
- esclerodermia
- s. de Sjogren
- artritis por microcristales
2.2 artrosis
2.3 bursitis y tendinitis multiples

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CAUSAS

3. Musculares y de partes blandas

3.1 miopatias inflamatorias y metabolicas
3.2 hipotiroidismo
3.3 depresin
3.4 fibromialgia ??
4. Neuropticas

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1.

Dolor articular?
Es el que afecta a la propia articulacin y al tejido periarticular,
aumentando con la movilizacin y con la deambulacin en las
zonas que soportan carga.

2.

Dolor muscular?
Suele ser profundo, mal localizado, y empeora con el ejercicio.

Dolor oseo?
Puede ser mejor o peor localizado y modificarse o no con el
reposo.
-nuestra paciente tiene un dolor localizado que empeora con el
movimiento. Es un DOLOR OSEO.

3.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. osteopatia metabolica?
1.1 Osteomalacia:
Dolor sordo, en la columna lumbar y
parte alta de las piernas exacerbandose
en bipedestacin.
Elevacin de la fosfatasa alcalina,
hipocalcemia e hipofosfatemia.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. osteopatia metabolica?
1.2 Enfermedad de Paget
Fosfatasa alcalina elevada
1.3 Hiperparatiroidismo
Hipercalcemia

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
2. osteopatias tumorales?
2.1 Metastasis oseas
Dolor de inicio insidioso, curso progresivo y corta evolucin. No
guarda relacin con la actividad fsica y empeora por la noche,
llegando a despertar al enfermo
Las causas ms frecuentes son de prostata en el hombre y de
mama en la mujer, y en segundo lugar de pulmon. La exploracion
dice que las mamas son normales, por lo que resulta poco
probable que tenga un cancer de mama con multiples metastasis.
2.2 Mieloma multiple
Dolor sordo que empeora por la noche y puede aumentar con el
movimiento.
La edad, la anemia, VSG elevada, hipercalcemia e insuficiencia
renal nos hace sospecharlo.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Mieloma multiple:
1. Aspirado de MO: infiltracin de celulas

plasmaticas > 10%

2. Proteinograma: 85% banda homogenea
evidente
3. Radiografa osea

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DEL MIELOMA

MULTIPLE
Corticoides +/- Quimioterapia
Talidomida
Lenalidomida
Bortezomid

Radioterapia
Trasplante de mdula sea (alognico)
Tratamiento de las complicaciones

QUIMIOTERAPIA
Preferible ciclofosfamida si IR o
trombocitopenia
Tratamiento de mantenimiento:
- IFNa

RADIOTERAPIA
Hay dos formas de radioterapia:
La radiacin de haz externo
La radiacin de haz interno o braquiterapia

til en:
-Tratamiento de fracturas patolgicas
-Lesiones lticas de h. Largos o vrtebras
-Tumoraciones extraesquelticas

Las siguientes son algunas de las sustancias radiactivas

comnmente utilizadas:
-

Cesio (137Cs)

Cobalto (60Co)

Yodo (131I)

Fsforo (32P)

Oro (198Au)

Iridio (192Ir)

Itrio (90Y)

Paladio (103)

TRANSPLANTE DE MDULA
SEA
Alognico (<50a.) elevada mortalidad
Autlogo (<65a.) 70-80% respuestas
5% mortalidad
Preferencia de TPH autlogo en pacientes
<65a.

COMPLICACIONES
Insuficiencia renal
Aumento de la susceptibilidad a
infecciones (especialmente a la
NEUMONA)
Parlisis derivada del tumor o de la
compresin de la mdula espinal

COMPLICACIONES

S. Hiperviscosidad: plasmafresis
Amiloidosis
Fracturas de huesos

TRATAMIENTO
COMPLEMENTARIO
Hipercalcemia: bisfosfonatos e hidratacin.
Disminucin en la produccin de clulas
sanguneas.
Anemia: eritropoyetina.
Infecciones: antibiticos e inmunoglobulina.
Disfuncin renal:
ingerir suficientes lquidos.
abstenerse del uso excesivo de medicamentos como
los antiinflamatorios no esteroideos.
profilaxis nefropata urtica con Alopurinol

PRONSTICO
Edad del paciente
Etapa de la enfermedad
Microglobulina beta-2 srica
Insuficiencia renal
Albmina srica hipoalbuminemia
Proteina C reactiva
Alteraciones cromosmicas

Anemia
Ausencia de respuesta al tratamiento

ESQUEMA GENERAL
DEL TRATAMIENTO
DEL DOLOR

La evaluacin inicial del dolor debe

incluir:
Historia detallada, incluyendo evaluacin
de la intensidad del dolor y sus
caractersticas.
Examen fsico, enfatizando en la
evaluacin neurolgica.
Evaluacin psicosocial.
Un estudio diagnstico apropiado para
determinar la causa del dolor.

ABCDE
Averiguar regularmente respecto al dolor y
medirlo sistemticamente.
Basarse siempre en los informes del paciente
y su familia acerca del dolor y lo que lo alivia.
Capacitar a los pacientes y familiares, de
manera que estn en condiciones de controlar
las situaciones de la mejor manera posible.
Distribuir (asignar) las intervenciones de
manera oportuna, lgica y coordinada.
Escoger la opcin ms apropiada para el
paciente, su familia y su entorno.

Tres herramientas comunes para

autoevaluacin del dolor por el
paciente son:
Escala Simple Descriptiva de la
Intensidad del Dolor.

Escala Numrica de la
Intensidad del Dolor (0 10)

Escala Visual Analgica (EVA).

EVALUACION CONTINUA
El dolor debe ser evaluado y documentado
A intervalos regulares despus de iniciar el plan
de tratamiento.
Con cada nuevo informe de dolor.
A intervalos apropiados despus de cada
intervencin farmacolgica o no farmacolgica,
ejemplo 15 a 30 minutos luego de terapia
parenteral y una hora despus de la
administracin oral.

AINES
Complicaciones gastrointestinales (lcera
gstrica y sangrado )
Complicaciones renales(IR)
Reduccin de la funcin renal.
Retencin de agua, sodio y potasio.
Toxicidad renal crnica: nefropata analgsica.

Hepatotoxicidad
Reacciones de hipersensibilidad
Reacciones hematolgicas
Actividad uterina y fetal

Compuesto activo

Preparado farmacutico y dosis por unidad

Aceclofenaco

Airtal, Falcol, Gerbin: 150 mg

Acido acetilsaliclico (lisina)

Inyesprin: 1,8 g

Diclofenaco

Diclofenac Dolotren, Voltaren

Ketoprofeno

Orudis: 100 g

Ketorolaco

Algikey, Droal, Tonum, Toradol: 10 y 30 mg

Meloxicam

Novalis: 15 mg

Metamizol

Algi-Mabo: 2 g; Lasain: 2 g; Optalgin:1 y 2,5 g;

Neo-melubrina:2,5 g; Nolotil: 2 g

Paracetamol

Perfalgn: 10 mg/ml

Parecoxib

Dynastat: 40 mg

Piroxicam

Dekamega: 40 mg; Feldene: 20 mg

OPIOIDES
Qu opioide se debe utilizar?
dolor agudo
dolor postoperatorio
manipulacin breve
dolor crnico

RECOMENDACIONES
Cobertura de 24 horas.
Dosis de rescate o de socorro.
Dosificar segn necesidad.

COADYUVANTES
Grupo farmacolgico

Frmacos

Antidepresivos

Amitriptilina, Clomipramina, Maprotilina, Paroxetina

Anticonvulsionantes

Carbamazepina, Valproato sdico

Clonazepam, Gabapentina, Topiramato

Anestsicos locales

Lidocana (i.v.), Mexiletina (oral)

Neurolpticos

Pimozida, Levomepromazina

Ansiolticos

Diazepam, Lorazepam

Corticosteroides

Dexametasona, Prednisona, Metilprednisolona

Simpaticolticos

Prazosn, Fenoxibenzamina

Tpicos

Capsaicina, Anestsicos locales

Agentes varios

Clonidina, Baclofn, Cafena

Al recomendar intervenciones psicosociales, el equipo de cuidado clnico debe

considerar:
La intensidad del dolor.
Pronstico de duracin del dolor.
Lucidez mental del paciente.
La experiencia previa del paciente con stas tcnicas.
Capacidad fsica del paciente.
El deseo del paciente de utilizar tcnicas pasivas o
activas.

La ausencia de dolor debera de ser

vista como un derecho de los

pacientes
y el acceso a la terapia analgsica,
como
una medida del respeto a este
derecho".
OMS 1990

MUCHAS GRACIAS