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C E N T R O UNIV E RS ITA R IO DE POSG R A DO E INV ESTIG A C IN EN LA SA LUD

ACCIDENTES EN ENDODONCIA: REPORTE DE CASOS

PRESENTADO POR: C.D. LUIS HERNN CARRILLO VRGUEZ

DOCENTE: Dra. Ana Mara Ley Estrella
17 de octubre, 2014.

Caso 1: Evaluacin y manejo de una aparente perforacin en tercio apical

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Un diente con una perforacin radicular o pice abierto puede representar un problema durante el tratamiento

endodntico. Una raz en estas condiciones es difcil de sellar y permite una extrusin del material de obturacin dentro
de los tejidos periapicales. Localizar la perforacin es uno de los puntos ms importantes que puede afectar el plan de
tratamiento y el pronstico. Existen tcnicas para localizar las perforacin como el uso de puntas de papel, radiografa,
localizadores de pices y visin directa con el microscopio. El uso de radiografas convencionales no es muy efectivo ya
que la superficie radicular es altamente mineralizada.
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El siguiente caso demuestra el uso de una pasta de iodoformo radiopaca para evaluar un diente con sospecha

de perforacin radicular en la superficie bucal y su manejo despus de ser confirmada una comunicacin entre el pice
abierto y la cortical vestibular que presentaba fenestracin.
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Paciente femenina de 59 aos de edad fue remitida para valorar un retratamiento del OD 13 antes de colocarse

una corona. El tratamiento de conductos tena 10 aos de evolucin. A la inspeccin clnica, el OD 13 tena una restauracin de composite de gran tamao con una pared bucal de esmalte muy delgada. El diente estaba asintomtico, percusin y palpacin negativos. Sondeo fisiolgico. Adems se encontr una decoloracin gris oscuro de 4x3 mm en la mucosa alveoar del OD 13.
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Radiogrficamente la raz del OD 13 tena una curvatura ligera hacia distal y un poste largo que se extenda a

ms de 2/3 de la longitud radicular. Existan 2 mm de material de obturacin debajo del poste. No hay presencia de lesin periapical asociada a la raz. Era necesario reemplazar el material de obturacin previo para restaurar el diente con
un poste y corona.
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Se realiz retratamiento convencional removiendo la restauracin de composite previa. Posteriormente se re-

movi el poste con ultrasonido y la gutta-percha con una lima Hedstrm. Se observ sangrado intraconducto y el paciente presentaba dolor cuando se irrigaba con hipoclorito de sodio al 1%. Se coloc pasta Ledermix y se sell la cavidad con
Cavit y una capa de IRM.
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En la siguiente cita, el paciente se quejaba de dolor e inflamacin en la regin del OD 13 que persisti por dos

das despus de la primera cita. En esta cita, se coloc dique de hule y se removi la restauracin temporal. El conducto
fue irrigado con solucin salina para remover la pasta Ledermix pero el paciente sinti una molestia. Se coloc ms anestesia local por infiltracin bucal y se observ la solucin anestsica correr por el conducto del OD 13. sto indicaba la
presencia de una fenestracin en la cortical bucal y adems se encontraba en comunicacin con el conducto radicular. Sin
embargo, no se saba si la fenestracin estaba en comunicacin con una perforacin en la superficie bucal o a nivel del
pice abierto.
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Se coloc una punta de papel nmero 80 y se observ el sangrado a nivel de pice. Se coloc una pasta Kri I

dentro del conducto para confirmar que el sangrado provena del pice abierto y descartar una perforacin en la superficie bucal. Una radiografa periapical mostr que el Kri 1 se extruy por todo el pice. Con estos hallazgos se concluy
que se trataba de una fenestracin en la cortical vestibular a nivel del pice abierto. Se le explic a la paciente la necesidad de obturar el conducto y hacer la ciruga en una sola cita.
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En la tercera cita se realiz la obturacin del OD 13 con gutapercha termoplastificada y Sealapex. Acto seguido

se removi el dique y se desinfect el rea con clorhexidina al 0.1%. Se realiz un colgajo rectangular submarginal
(Luebke-Ochsenbein). Al levantar el colgajo se observ la pasta Kri 1 y extrusin de gutapercha a travs de la cortical
vestibular. No haba hueso sobre el pice abierto. Se realiz apicectoma y no se consider la colocacin de material de
retrobturacin debido a que se consider adecuada la obturacin. Siete meses despus se cit a la paciente para su cita de
control y no haba sintomatologa, sin embargo la pigmentacin en la mucosa alveolar segua presente.

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Accidentes en Endodoncia

Caso 2: Manejo de perforacin radicular lateral diagnosticada con CBCT

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Perforaciones laterales radiculares, causadas accidentalmente y sin ser notadas durante la preparacin para

poste intraradicular, normalmente muestran defectos seos laterales en las radiografas de control. El tratamiento exitoso
de tales defectos depende en la eliminacin de las bacterias dentro del sistema de conductos y del sitio de perforaciin.
Este tipo de perforaciones se pueden reparar de manera no-quirrgica, quirrgica o de ambas maneras. El Agregado
Trixido Mineral es el material de eleccin para reparar las perforaciones debido a su excelente biocompatibilidad, sellado y no es afectado por la sangre. Este material tiene la habilidad de promover la regeneracin de cemento y ligamento
periodontal.
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La deteccin adecuada preoperatoria de la perforacin radicular es importante para evaluar el pronstico y el

plan de tratamiento. La deteccin radiogrfica de perforaciones labiales o vestibulares es complicado, debido a la superimposicin de la raz. Tomar distintas radiografas desde diferentes ngulos puede facilitar la identificacin de un poste
desviado labial-lingualmente. Sin embargo, existen limitaciones en la radiografa convencional para describir la anatoma en tres dimensiones. En aos recientes, un nuevo mtodo, la tomografa computarizada por cone beam ha sido introducida para aplicacin dental. Con esta tcnica es posible observar de manera tridimensional cualquier rgano dentario altamente fidedigna.
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Paciente femenina de 51 aos se presenta a clnica de Endodoncia para consultar el tratamiento de OD 21, el

cual estaba previamente tratado hace 15 aos, estando asintomtica hasta la mitad del 2005, donde apareci un tracto
sinuoso en la cara labial del rgano dental 21. Percusin negativa, palpacin positiva. No existan bolsas periodontales. A
la examen radiogrfico, el OD 21 presentaba poste, y material de obturacin bien compactado extendindose hacia el
pice radiogrfico. Haba prdida de lmina dura asociada a una lesin radiolcida en la cara distal de la raz, correspondiendo a la porcin apical del poste. Una radiografa mesioangulada mostraba al poste que no segua el eje longitudinal de la raz, presentaba una desviacin hacia labial.!
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El diagnstico definitivo fue absceso periradicular supurativo. Las posibles etiologas incluan perforacin late-

ral radicular, fractura radicular o filtracin bacteriana a travs de un conducto lateral. Para tener una mejor imagen, se
decide hacer un estudio CBCT, el cual arroj resultados de perforacin radicular vestibular a nivel de tercio medio, con
un defecto seo.
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Las opciones de tratamiento fueron: a) amputacin radicular con retencin de la prtesis fija, b) reparacin de la

perforacin quirrgica, c) reparacin interna con el MTA seguida de colocacin de nuevo poste y corona. El paciente
decidi el tratamiento no quirrgico con MTA. Despus de la anestesia y colocacin de dique, la corona del OD 21 fue
separada del puente utilizando fresas de diamante de alta velocidad y se removi. El poste se elimin con ultrasonido. Se
realiz inspeccin con microscopio, confirmando la perforacin radicular vestibular. No haba evidencia de fractura radicular y la estructura dental remanente era viable para restauracin, con 2 mm de dentina supragingival adecuada para el
efecto frula. Se coloc Cavit para sellar temporalmente la perforacin antes de remover el material de obturacin existente con limas manuales y cloroformo. La perforacin fue sellada de esta manera para controlar el sangrado dentro del
conducto, para confinar la irrigacin y el material de obturacin infectado, y permitir la compactacin controlada del
nuevo material de obturacin. La reparacin definitiva con MTA fue pospuesta para evitar que bloquee el conducto para
posterior obturacin.
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Se realiz conformacin con las limas ProFile hasta la lima 60 con irrigacin copiosa con hipoclorito de sodio al

1% y se coloc hidrxido de calcio en pasta antes de sellar con cavit. 2 semanas despus se recibe al paciente asintomtico y con el tracto sinuoso resuelto. Se obtur el conducto con tcnica lateral y AH-26, y posteriormente se cort por debajo del nivel de la perforacin con System B. Se removi el Cavit de la perforacin y se coloc el MTA mezclado con solucin salina. Se coloc una torunda de algodn hmeda en contacto con el MTA para estimular su fraguado. El paciente
fue remitido con el prostodoncista para colocarse el nuevo poste y corona.
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Accidentes en Endodoncia

Caso 3: Necrosis gingival y alveolar secundarias a inyeccin accidental de hipoclorito de sodio.

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El hipoclorito de sodio es el irrigante ms utilizado ampliamente en el tratamiento de conductos. Es efectivo

contra un amplio espectro de microorganismos, disuelve tejido necrtico y tiene propiedades de lubricante. Sin embargo,
es txico para tejidos vitales, causando hemlisis, ulceracin, inhibicin de la migracin neutroflica, dao a las clulas
endoteliales y fibroblastos, y necrosis seguida de una extrusin durante el tratamiento de conductos.
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Paciente femenina de 35 aos, sin antecedentes mdicos de importancia, se presenta a clnica de patologa oral

por haber sufrido necrosis de la mucosa gingival y lingual adyacente al OD 37. Refiere que hace dos meses fue atendida
por un dentista por un dolor agudo en la primera molar inferior izquierda. Un diagnstico de pulpitis irreversible fue
hecho y se realiz pulpectoma bajo anestesia local. El tratamiento fue continuado durante dos citas ms. Durante la cita
final para obturacin, el dentista decida aplicar anestesia local solo en la regin lingual de dientes 35-37 antes de colocar
el dique de hule. Sin embargo, en lugar de infiltrar anestesia, se inyect hipoclorito al 1% dentro de los tejidos.
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El error ocurri debido a que ambas soluciones se encontraban en contenedores similares, y porque el dentista

no tuvo el cuidado adecuado de checar antes de inyectar. Durante la aplicacin de NaOCl la paciente report dolor agudo repentino. Se le prescribi anti-inflamatorio (diclofenaco, 50 mg 3 veces al da por 3 das) y antibitico (amoxicilina
1500 mg tres veces al da por 10 das). El dolor empeor significativamente despus de 24 horas y continu por 3 das,
donde cedi.
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A la inspeccin clnica aproximadamente 60 das despus del incidente, haba necrosis de la mucosa lingual al

rededor del OD 37, pero la paciente estaba asintomtica. Se realiz un colgajo lateral utilizando mucosa de la regin retromolar como rea de donacin. Durante el procedimiento quirrgico, la mucosa y el hueso del rea afectada se retiraron fcilmente, como resultado del secuestro seo. 3 semanas despus, el rea afectada por la necrosis qumica cicatriz
sin evidencia de necrosis tisular. El tratamiento de conductos del OD 36 se complet 30 das despus de la ciruga.

Caso 4: Parestesia del nervio dentario inferior secundaria a una sobreobturacin de cemento sellador dentro del canal mandibular.
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La eliminacin de todo tejido pulpar y dentinario daado, limpieza adecuada y conformacin del sistema de

conductos, y su obturacin tridimensional y sellado constituye los principios bsicos del tratamiento de conductos.
Idealmente, el material de obturacin debe estar limitado al conducto radicular sin extenderse a los tejidos periapicales o
estructuras vecinas. Sin embargo, la sobreinstrumentacin del conducto con limas manuales o rotatorias pueden perforar
el canal mandibular, permitiendo la extrusin de selladores, medicacin intraconducto y soluciones irrigadoras as como
el paso de microorganismos dentro del conducto durante el tratamiento endodntico.
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No existen materiales totalmente biocompatibles. Consecuentemente, su extensin ms all del foramen apical

puede dar lugar a manifestaciones clnicas en relacin a la toxicidad del producto, sin embargo extrusiones mnmas de
material son generalmente bien toleradas por los tejidos periapicales. Complicaciones indeseadas como anestesia, parestesia, hipoestesia, hiperestesia y disestesia pueden ocurrir despus de una extrusin del cemento sellador dentro del canal mandibular.
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El primer sntoma de sobreobturacin dentro del canal mandibular es dolor repentino reportado por el paciente

durante la obturacin del conducto, el cual persiste despus de desaparecer los efectos de anestesia local. El dolor puede
ir acompaado por inflamacin localizada, con el diente tratado endodnticamente sensible a la percusin y palpacin
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en el proceso alveolar vestibular, o una combinacin de signos de lesiones mecnicas con inflamacin del nervio dentario
inferior con dolor o adormecimiento del labio inferior u otalgia. Algunos pacientes pueden experimentar la persistencia
del efecto anestsico.
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Paciente femenina de 32 aos que fue referida para realizar tratamiento de conductos del segundo molar infe-

rior izquierdo debido a una periodontitis apical subsecuente a una caries. El diagnstico incial fue absceso apical agudo.
Despus de adecuada anestesia y aislamiento con dique de hule, se realiz acceso endodntico. Se realiz el tratamiento
de conductos con tcnica manual utilizando la tcnica de Step-back e irrigacin con solucin salina. Despus de limpiar y
conformar, el conducto fue secado y obturado con AH 26 y gutapercha utilizando la tcnica de condensacin lateral. Una
pequea cantidad de sellador fue introducida dentro del conducto utilizando un instrumento manual, despus del cono
maestro fue colocado dentro del conducto y se realiz condensacin. Cada cono de gutapercha fue cubierto por mnima
cantidad de cemento sellador.
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Despus de terminar el tratamiento de conductos, la radiografa postoperatoria periapical revel la presencia de

cemento sellador en el canal mandibular. Sin embargo, la paciente estaba bajo efectos de anestesia y no report ningn
dolor o molestia durante el tratamiento de conductos.
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Al da siguiente, no haba inflamacin, enrojecimiento o algn signo de inflamacin a la exploracin intraoral.

Sin embargo, la paciente reportaba entumecimiento en el lado izquierdo del labio inferior y una sensacin de hormigueo
en la mucosa gingival vestibular, as como en el premolar inferior izquierdo y dientes anteriores. La zona anestesiada fue
delimitada por exploracin tctil. Los tejidos bucales gingivales del molar inferior y los premolares inferiores no presentaban ninguna respuesta a estmulos trmicos o mecnicos. Los tejidos linguales respondan dentro de los parmetros
normales al estmulo con un explorador. Una radiografa panormica se tom y revel la presencia de material radiopaco
(AH Plus) en el rea periapical del OD 37, fluyendo hacia distal del canal mandibular.
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Despus de discutir las opciones de tratamiento, se decidi monitorearla con citas peridicas. El paciente not

una rpida mejora durante los primeros meses despus del incidente. 7 meses despus, mostr significativamente menos parestesia, y la anestesia en la regin izquierda del labio inferior disminuy comparado con la situacin inicial. Sin
embargo, no ha mostrado mejora durante los 3 aos siguientes. La anestesia en el labio inferior persiste y el material
radiopaco en la regin periapical del OD 37 an persiste.

Referencias Bibliogrficas

Hui Kheng Chng. Evaluation and management of a suspected apical thir perforation. AUSTRALIAN
ENDODONTIC JOURNAL VOLUME 27 No. 2 AUGUST 2001

Geoffrey R. Young. Contemporary management of lateral root perforation diagnosed with the aid of dental computed tomography. Aust Endod J 2007; 33: 112118
F. Pontes, H. Pontes, P. Adachi, C. Rodini, D. Almeida & D. Pinto Jr. Gingival and bone necrosis caused
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Maribel Gonzlez-Martn, Daniel Torres-Lagares, Jos Luis Gutirrez-Prez, Juan Jos Segura-Egea, Inferior Alveolar Nerve Paresthesia after Overfilling of Endodontic Sealer into the Mandibular Canal, Journal
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