FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR DEL RADIO.

Son las fracturas ms frecuentes, sobrevienen durante una cada sobre la mano y
son muy frecuentes en las mujeres de edad avanzada, osteoporticas. Tambin son
frecuentes en las personas jvenes (deporte, accidentes de trfico, accidentes
laborales).
El mecanismo de fractura:
- una hiper-extensin: fractura con desplazamiento dorsal.
- una hiper-flexin: fracturas con desplazamiento palmar.
- una inclinacin radial: fracturas cuneanas externas.
- una inclinacin cubital.
El diagnstico clnico ser visto con la descripcin de los dos tipos principales de
fracturas: POUTEAU-COLLES y GOYRAND-SMITH.
La radiografa muestra el trazo o los trazos de fractura. La clasificacin de estas
fracturas esta basada sobre las lesiones radiolgicamente visibles y el mecanismo
de produccin.
La clasificacin que ha sido ms utilizada en Francia es la de CASTAING, la cual ha
sido modificada y simplificada por KAPANDJI. Se debe individualizar al trazo
principal, transversal (supra-articular) u oblicuo (siempre intra-articular), y al
trazo secundario que puede llegar a la articulacin radio-carpiana, creando as las
fracturas en T sagitales, o las fracturas en T frontales y a las fracturas
conminutivas.
Clasificacin de las fracturas de la extremidad distal del radio (CASTAING,
modificada por KAPANDJI).

Sin desplazamiento.
fragmento?

Fractura sin conminucin posterior. Conminucin posterior, 2

Fractura en T frontal, bi-marginal.

externa.

Fractura marginal posterior.

Fractura en T sagital.

Fractura marginal posterior.

Fractura en cruz o conminutiva.

Fractura cuneana

Fractura de GOYRAND-SMITH.

Fractura de los 2 huesos.

Callos viciosos.

FRACTURA DE POUTEAU-COLLES
Se trata de una fractura situada a menos de 2,5 cms de la interlinea radio-carpiana,
en una zona de transicin entre el hueso esponjoso y cortical.
Sobreviene en los adultos y en los ancianos, despus de una cada sobre la palma
de la mano (mecanismo de compresin e hiperextensin).
El desplazamiento es caracterstico al examen fsico y radiolgico:
* De perfil:
- Desplazamiento en "dorso de tenedor" por el hundimiento seo dorsal
(compresin).
- Fractura engranada (impacto del hueso esponjoso).
- Interlinea articular inclinada dorsalmente (la inclinacin normal de perfil
es de 5).
* De frente:
- Ascensin de la estiloides radial, desviacin radial de la mano (Signo de
LAUGIER).
- Protuberancia palmar del fragmento proximal.
- Arrancamiento de la estiloides cubital por el ligamento triangular
(estiloides-radial), es la fractura de MARCHANT, con una luxacin de la
articulacin radio-cubital distal.

Deformacin "en dorso de tenedor", de perfil.

estiloides radial.

De frente, desviacin radial, ascensin de la

Fractura de POUTEAU-COLLES.

Fractura de MARCHANT.

Tratamiento de las fracturas de POUTEAU-COLLES.

- Las fracturas sin desplazamiento son simplemente enyesadas durante 4 a 6
semanas

- Las fracturas muy desplazadas deben ser reducidas:

Luego de la reduccin, el hundimiento seo ligado a la impactacin sea (tejido
esponjoso) creara un vaco. As la reduccin conlleva el riesgo de transformar una
fractura engranada en una fractura inestable. Por eso, las fracturas con
desviaciones muy leves no son reducidas sistemticamente, sobre todo en los
ancianos. Se las reduce a partir de 10 de inclinacin dorsal.
1) La reduccin ortopdica:
Se realiza bajo anestesia general o regional. Una traccin inicial suprime la
impactacin, despus se realiza una compresin dorsal sobre el fragmento distal
para corregir la deformacin. Se corrige la inclinacin radial con una presin hacia
el interior.

Reduccin por traccin, despus presin dorsal e inclinacin cubital.

japonesas.

Podemos utilizar dedaleras

Aspectos del antebrazo, antes y despus de la reduccin

- El yeso ser entonces confeccionado, y puede incluir al codo o se lo puede libre,

segn la "escuela". El yeso debe estar bien modelado y bien acolchado para evitar
los desplazamientos secundarios.
La posicin de inmovilizacin para las fracturas de POUTEAU-COLLES: se debe
enyesar a la mueca en flexin palmar e inclinacin cubital, sin exagerar.
Raramente ser necesario acentuar esta posicin en las fracturas muy inestables.
En esos casos debemos prever un recambio del yeso al cabo de 10 das para
disminuir la inclinacin cubital.

Inclinacin radial.
palmar.

Reduccin y correccin en inclinacin cubital dentro del yeso + flexin

Las radiografas con el yeso debern ser realizadas al 5 da (o algunos das ms

tarde), para descartar desplazamientos secundarios.
La movilizacin de los dedos debe iniciarse inmediatamente y para ello el borde
del yeso no debe molestar para la flexin de las articulaciones metacarpofalngicas. La reeducacin continuara luego de retirar el yeso, para recuperar la
movilidad completa.
La consolidacin se lleva a cabo en 5 a 6 semanas.
2) El tratamiento quirrgico de las fracturas de POUTEAU.
- El enclavijado simple fija a las fracturas inestables con una o dos clavijas
puestas en plaza bajo control radioscpico. Se corta el excedente de la clavija,
dejando que sobrepase un poco el nivel de la piel. Ella puede quedar as, con la
condicin de proteger la extremidad con compresas estriles, bajo el yeso. Algunos
prefieren cortar las clavijas y hundirlas bajo la piel (lo que obliga a reabrir la piel
para extraerlas, al cabo de 4 a 6 semanas). Los desplazamientos secundarios son
frecuentes, a pesar del enyesado.

Enclavijado simple (intra focal)

- El enclavijado de KAPANDJI.
El principio es el de introducir las clavijas dentro del foco de fractura, de tal forma
que tomen apoyo sobre el mismo fragmento seo y por otra parte, sobre la cortical
opuesta. Esta clavija realiza as un tope, que tiene el efecto de impedir que el hueso

se impacte en el otro fragmento. Comenzamos por la clavija externa, la

introducimos en el foco de fractura y la inclinamos hacia proximal para hundirla
hasta la cortical opuesta, en donde ella toma un apoyo slido. Se utiliza el mismo
protocolo para la clavija dorsal. Podemos utilizar clavijas rasuradas y protegidas
por una pequea tuerca cnica que ser atornillada en la extremidad de la clavija y
que ser ocultada bajo la piel (esto tiene por meta proteger a los tendones
vecinos). Se pueden introducir 2 a 4 clavijas, segn el caso. Ellas sern retiradas
despus de 6 semanas. Con este mtodo se evita el enyesado y podemos movilizar
de inmediato a la mueca (suavemente), sin arriesgarnos a desplazamientos
secundarios, los cuales son frecuentes en los tratamientos con clavijas percutneas
simples.

Mtodo de KAPANDJI: colocacin de la primera clavija

Aspecto de la clavija de frente y de perfil.

Radiografa de control, con 2 clavija.

Podemos agregar 2 o 3 clavijas.

Ejemplo de una fractura estabilizada por 3 clavijas.

Las complicaciones de la fractura de POUTEAU.

Ellas son comunes a las otras fracturas de la extremidad distal del radio.
- Las pseudoartrosis son excepcionales.

- Los callos viciosos son la principal complicacin. Pueden ser consecuencia de

una ausencia de reduccin, o de un desplazamiento secundario dentro del yeso.
Ellos reproducen el desplazamiento inicial, es decir, una inclinacin radial y dorsal
de la mano.

La correccin de los callos viciosos por osteotoma puede ser necesaria para
recuperar una buena funcin y especialmente la fuerza de prehensin. Las
osteotomas pueden ser de abertura (o de adiccin) o osteotomas "curvi-planas"
fijadas por placas. La meta es la de reestablecer una inclinacin radial de 25 y la
nivelacin de la estiloides.
- El sndrome del canal carpiano: Es una complicacin frecuente que esta ligada
al conflicto en el canal carpiano a causa de la disminucin del espacio interno. Los
tendones flexores se sitan en el estrecho (A) y sufren una irritacin crnica que
perpeta el conflicto y la inflamacin. Este crculo vicioso afecta al nervio mediano,
quien tambin se encuentra alojado en ese estrecho tnel fibroso y sufre la
compresin.

Los pacientes presentan:

- Dolores nocturnos, que pueden ser demostrados durante el examen mediante la
hiperflexin y la hiperextensin de la mueca (B) y la percusin de la zona
anterior (C).
- Parestesias y dolores irradiados en el territorio del nervio mediano: palma de la
mano, 3 primeros dedos y la mitad externa del 4 dedo (D).

- Tambin podemos ver roturas de los tendones flexores o extensores, pero

sobretodo del tendn extensor del pulgar, porque ste entra en conflicto con el
relieve seo.
- Podemos explorar el estado del nervio mediano mediante la Electromiografa.
El sndrome del canal carpiano existe con frecuencia fuera de complicaciones
secuelares de fracturas distales del radio, sobre todo en las mujeres.
El tratamiento mdico se compone de las infiltraciones de corticoides en el canal
carpiano.
Cuando estas infiltraciones no surten ningn efecto, se debe realizar el tratamiento
quirrgico, que consiste en la seccin del tendn anular del carpo (operacin que
puede ser efectuada a cielo abierto o bajo control endoscpico)
- El sndrome de SUDEK (o de LERICHE, o algodistrofia) (ver captulo de
generalidades).
Es descubierto con frecuencia luego de retirar el yeso. Los dedos son edematosos y
se flexionan con dificultad. Dolor, calor y edema constantes. Osteoporosis difusa en
las radiografas.

LA FRACTURA DE GOYRAND-SMITH
El trazo de fractura esta situado al mismo nivel que la fractura de POUTEAUCOLLES, pero el traumatismo es el de una cada sobre el dorso de la mano y el
desplazamiento es inverso al lo anteriormente descrito (de perfil). La angulacin
es posterior.

La reduccin se realiza mediante traccin, en supinacin, hasta desimpactar los

fragmentos, mientras se aplica una presin sobre la epfisis desde anterior hacia
posterior.
- Para la contencin de la fractura se necesita un yeso que incluya al codo, y la
mueca debe estar en flexin dorsal e inclinacin cubital.
- Las radiografas de control deben realizarse sistemtica y repetidamente (cada
semana al inicio del tratamiento), para descartar los desplazamientos secundarios
dentro del yeso. La inmovilizacin ser retirada en 6 semanas.
- A veces se propone la osteosntesis con placa.

FRACTURAS ARTICULARES DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL RADIO.

Hay una irradiacin de la fractura hacia la interlinea articular, a veces con varios
fragmentos: Fracturas en T frontal, en T sagital, fracturas en cruz y fracturas
marginales posteriores o anteriores.
La gravedad reside en el resentimiento sobre la funcin de la articulacin radiocarpiana luego de la consolidacin. El riesgo de rigidez es importante, incluso si la
reduccin es correcta.
- La reduccin es difcil de obtener con el tratamiento ortopdico. Los
desplazamientos dentro del yeso son frecuentes.
- El tratamiento quirrgico es preferible (osteosntesis con clavijas, tornillos,
placas).
* Clavijas percutneas colocadas bajo control radioscpico (la reduccin es
difcil).
Podemos realizar una traccin sobre el codo flexionado, mediante un peso y una
correa, mientras que la mano es estabilizada por "dedaleras japonesas". La
reduccin ser obtenida con manipulaciones complementarias y luego se realiza la
estabilizacin con osteosntesis, ya sea por el mtodo de KAPANDJI, ya sea por
clavijas o tornillos colocados a cielo abierto.

Ejemplos de montajes para fracturas marginales o mismo para una bi-marginal.

* Osteosntesis con placas atornilladas (sobre todo en los pacientes

jvenes).

Fracturas marginales reducidas y fijadas por placas.

Fracturas conminutivas

Fijacin posibles con placas y tornillos

Fracturas marginales, reducidas y fijadas por placa y tornillos.

* La traccin bipolar, puede ser propuesta en las fracturas muy conminutivas. La

reduccin se realiza con la ayuda de una clavija puesta a travs de los
metacarpianos y de otra clavija puesta a travs del cubito. Cuando la traccin es
reglada y la fractura esta reducida, se confecciona el yeso incluyendo a las clavijas
y luego se retiran los estribos de traccin. El yeso y las clavijas sern retirados
luego de 4a 6 semanas.
Tambin podemos utilizar el fijador externo.

Fracturas conminutivas.

Traccin bipolar.

Fijador externo.

FRACTURAS DE LA ESTILOIDES RADIAL (O CUNEANAS EXTERNAS).

Si ellas no estn desplazadas, pueden ser tratadas simplemente con yeso.
En caso de desplazamiento, es preferible reestablecer perfectamente la interlinea
radio-carpiana mediante una osteosntesis, con clavijas metlicas, tornillos o mini
placas.

Tratamiento de las fracturas cuneanas externas: por simple enclavijado, tornillo o mini placa.

FRACTURAS EN EL NIO
El nio presenta a menudo las fracturas en el 1/4 distal de ambos huesos del
antebrazo, con desplazamientos importantes muy difciles de reducir. La maniobra
de reduccin se consiste en la hiper-extensin para reducir el cabalgamiento de los
fragmentos, apoyando con los pulgares, luego una correccin de la angulacin.
Podemos utilizar tambin las "dedaleras japonesas" para obtener una reduccin
progresiva, pero a veces se debe recurrir a la reduccin quirrgica (por
irreductibilidad, interposicin muscular).

El nio presenta frecuentemente las fracturas en "tallo verde" o en "cao de

plomo". El trazo de fractura esta situado un poco ms proximalmente que en las
fracturas de POUTEAU-COLLES del adulto.
Cuando el desplazamiento es mnimo con frecuencia no intervenimos con intentos
de reduccin y solo se realiza el yeso, que permanecer durante unas 3 semanas.

Fractura en "cao de plomo".

Desprendimiento epifisiario SALTER-HARRIS tipo II, con una primera reduccin imperfecta,
modificacin y enyesado.

Las fracturas-desprendimientos epifisiarios son frecuentes en los nios,

especialmente los desprendimientos puros (tipo I de SALTER-HARRIS), y las
fracturas desprendimientos con una cua pstero-externa (tipo II).
Las consecuencias pueden ser funcionalmente graves (ver generalidades sobre las
fracturas)
La reduccin debe ser lo mas perfecta posible, para disminuir el riesgo de
epifisiodsis.

SALTER I

SALTER II

SALTER III

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SALTER IV