PADRONIZAO DE MONITORIZAO

HEMODINMICA E DA UTILIZAO DE CATETERES

ARTRIO-VENOSOS

UTI HOSPITAL SRIO-LIBANS

ltima Reviso Fevereiro 2004

Coordenao:

Dra. Maristela Monachini

maristela.monachini@incor.usp.br

Colaboradores:

Dra. Beatriz de Souza Dias

Dra. Denise Iezzi
Dr. Guilherme Schettino
Dr. Gustavo Amarante
Dr. Jorge Safi
Dr. Luciano Azevedo
Dr. Luiz Francisco Cardoso
Dr. Marcello Cantarelli
Dr. Marcos Ponzoni
Dr. Otelo Rigato Jnior
Dr. Paulo Martins
Dr. Paulo Victor Khouri
Enf. Regina Conishi
Enf. Vera Lucia Borrasca Domingues da Silva
Dr. Vincenzo Pugliese
Preparo para meio eletrnico Francisco Torggler

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NDICE

Prefcio da Primeira Verso

pg. 03

I. Monitorizao Hemodinmica e Mtodos de Avaliao da

Perfuso Tecidual Perifrica

pg. 04

II. Transporte de Oxignio, Relao Oferta-Consumo O2 e

Hipxia Tecidual

pg. 20

III. Tonometria Gstrica

pg. 24

IV. Acessos Vasculares em Terapia Intensiva

pg. 27

V. Cuidados com Cateteres, Sistemas de Monitorizao e

Medidas Hemodinmicas

pg. 41

VI. Controle e Preveno de Infeco Relacionada a Cateteres

Vasculares

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pg. 79

PREFCIO

O Manual de Monitorizao Hemodinmica e Cateteres Artrio-Venosos da UTI do Hospital

Srio Libans resultado do esforo e da competncia de um grupo de mdicos e enfermeiras de
nosso Hospital, coordenados pela Dra. Maristela Camargo Monachini. Aqui so apresentados
conceitos e condutas de imensa valia para todos aqueles que atuam em unidades de cuidados
intensivos ou semi-intensivos.

Este Manual vem de encontro proposta do Hospital Srio Libans, que tem como misso a
excelncia do atendimento, o ensino e a pesquisa. Acreditamos que repartir a experincia dos
membros de nosso corpo clnico e de outros profissionais de sade uma das maneiras de
contribuir para a melhoria do atendimento dos pacientes em todo o pas.

Temos a convico de que este Manual ser de grande valia para todos que dele se utilizarem.

Raul Cutait
Presidente do Conselho Mdico

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MONITORIZAO HEMODINMICA E MTODOS DE

AVALIAO DA PERFUSO TECIDUAL PERIFRICA
Maristela Monachini
Guilherme Schettino

Introduo
A oferta de oxignio para as clulas funo essencial desenvolvida pelos seres
aerbicos, j que a sua falta est inevitavelmente associada falncia das funes celulares e at
mesmo com a morte do organismo. Para garantir a oferta de oxignio para os tecidos existe uma
interao complexa envolvendo o sistema cardiovascular, os pulmes e o sangue.
Chamamos de disxia a condio caracterizada por inadequada oxigenao
tecidual acarretando nveis de oxignio to baixos nas clulas que impedem a respirao
mitocondrial. Disxia tecidual o principal fator determinante do surgimento e propagao da
falncia de mltiplos rgos em pacientes crticos. Assim a manuteno de perfuso e
oxigenao tecidual adequadas tm sido o objetivo principal do suporte hemodinmico no
paciente crtico.
Desta forma, a monitorizao dos parmetros de perfuso e oxigenao tecidual,
preferencialmente atravs de mtodos pouco invasivos, e de forma contnua e em tempo real,
tem sido o sonho de mdicos intensivistas nas ltimas dcadas.
Avaliao da perfuso tecidual
Em pacientes crticos, a avaliao da perfuso tecidual inicia-se pelo exame fsico,
principalmente atravs da observao do nvel de conscincia e das caractersticas da pele (que
pode encontrar-se plida, fria e sudoreica nos casos de choque cardiognico ou quente e rubra
nos pacientes com choque sptico), e da monitorizao da diurese horria, que nos do
informaes indiretas da perfuso cerebral, da pele e renal respectivamente.
Presso arterial sistmica mdia
Em seguida progredimos para a aferio da presso arterial sistmica, que nos
pacientes em choque deve ser feita preferencialmente atravs da puno da artria femoral, pois
a que melhor reflete a presso na raiz da aorta. A presso arterial sistmica medida pelos
mtodos no invasivos, assim como pelos acessos das artrias radiais ou braquiais, tem grande
dissociao em relao a real presso na raiz de aorta, pois esto sujeitas aos fenmenos de
vasoconstrio e vasodilatao perifricas presentes nesses pacientes. Pacientes instveis
hemodinamicamente necessitam de freqentes ajustes das doses de drogas vasoativas, e nesta
situao a monitorizao da presso arterial sistmica mdia (PAM) de forma invasiva e contnua
mandatria para que alteraes abruptas da PAM possam ser rapidamente diagnosticadas e
tratadas. Alm disso, a puno arterial facilita a coleta sangunea, particularmente naqueles
pacientes em ventilao mecnica que necessitam de vrias coletas de sangue arterial para a
avaliao dos gases sanguneos. Nessa situao, a cateterizao arterial previne repetidos
traumas a uma artria decorrentes de repetidas punes.

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Presso venosa central

Em 1962 foi introduzido a monitorizao da presso venosa central (PVC) beira
leito, que foi o primeiro passo importante na avaliao da volemia e funo cardaca de
pacientes crticos. Para medir a PVC utilizamos um cateter de um ou mais lumens que
introduzido atravs de uma veia perifrica ou da puno de uma veia central, at que a ponta do
cateter atinja a veia cava superior. Como a veia cava superior comunica-se diretamente com o
trio direito, a presso venosa central, assim como a presso do trio direito (PAD) podem ser
medidas continuamente atravs de um transdutor de presso.
O valor da PVC reflete diretamente a presso nas grandes veias torcica. Nos
pacientes sem leso valvar tricspide, a PVC e a PAD so iguais presso diastlica final de
ventrculo direito, e representam a presso de enchimento, ou seja pr-carga, do ventricular
direito. Esta correlao possvel, porque quando a vlvula tricspide est aberta ao final da
distole, o trio direito e o ventrculo direito se comunicam livremente, permitindo que as
presses se equilibrem no final da distole. Os valores normais da PVC, considerando-se a linha
axilar mdia como a referncia para o zero do transdutor, variam de 0 a 8 mmHg. Na ausncia
de disfuno cardaca, existe uma correlao razovel entre PVC, PAD e a presso de capilar
pulmonar (PCP). A correlao entre PVC e PCP em pacientes com doena arterial coronariana
boa na presena de frao de ejeo (FE) de ventrculo esquerdo normal (FE> 50%), e na
ausncia de reas discinticas ou disfuno diastlica do ventrculo esquerdo. Tambm existe
fraca correlao entre PVC e, PAD ou PCP em pacientes com doena valvular cardaca,
naqueles com infarto de ventrculo direito ou hipertenso pulmonar. Nessas situaes
prefervel a monitorizao da PCP, ou invs da PVC, para aferir acessar a volemia e guiar a
reposio volmica.
importante lembrar que a PVC medida atravs dos transdutores eletrnicos
normalmente registram a presso em milmetros de mercrio (mmHg). Um mtodo alternativo
de aferio da PVC atravs da coluna de gua, sendo ento a presso medida em cmH2O. Para
converter cmH2O em mmHg basta dividir o valor obtido por 1,36 (i.e. cm H2O/1,36 = mmHg).
O cateter venoso central tambm permite a coleta de amostras sanguneas,
principalmente para a gasometria venosa central que fornece os dados de presso parcial venosa
de oxignio (PvO2) e saturao venosa de O2 (SvO2) que so dados extremamente importantes
para guiar o suporte hemodinmico de pacientes em choque.
Monitorizao da presso de artria pulmonar
Os cateteres de artria pulmonar permitem a medida da pr-carga, da ps-carga e
do dbito cardaco, fornecendo dados adicionais para auxiliar nas decises clnicas. Desde que
foram introduzidos na prtica clnica em 1970, os cateteres de artria pulmonar tornaram-se um
importante aliado na avaliao e no tratamento de pacientes crticos. Os mais utilizados
atualmente, so os cateteres de 7 F e com quatro lumens, sendo que dois lumens so utilizados
para transmitir sinais de presso e colher amostras sangneas da artria pulmonar e do trio
direito. Um lmen utilizado para a insuflao do balo e o ltimo lmen conduz um cabo para
um termistor localizado na ponta do cateter. O cateter de quatro lumens permite: 1) a
monitorizao da presso de artria pulmonar (PAP, lmen distal com o balo desinsuflado), da
presso de capilar pulmonar (PCP, lmen distal com o balo insuflado) e da presso de trio
direito (PAD, lmen proximal) (Fig. 1); 2) determinao do dbito cardaco atravs da tcnica
de termodiluio (Quadro 1 e Fig. 5) e 3) coleta de amostras sangneas da artria pulmonar e
do trio direito.

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VD

AP

AD

AP
PCP

Figura 1. Curvas referentes passagem de cateter de artria pulmonar mostrando

sequencialmente as presses referentes ao trio direito (AD), ventrculo direito (VD),
artria pulmonar (AP) e presso de capilar pulmonar (PCP).

Novos cateteres de artria pulmonar tm a adio de um quinto lmen contendo

dois filamentos de fibras pticas para medir continuamente a saturao venosa de oxignio
(SvO2). Alm disso, novas tcnicas foram incorporadas aos cateteres de artria pulmonar fluxo
dirigvel para determinao do dbito cardaco contnuo (DCC).
A aferio do DCC baseada no princpio da termodiluio, foi possvel atravs da
incorporao de um filamento trmico de 10 cm que envolve o cateter e fica a nvel do
ventrculo direito. Esta nova tecnologia utiliza alteraes na temperatura sentidas pelo termistor
distal para determinar o fluxo sangneo, mas ao invs de utilizar injees de soluo
cristalide, pulsos trmicos de pequena energia (7,5 W), so enviados pelo computador, levando
ao aquecimento do cateter e do sangue ao redor (a temperatura do cateter permanece sempre
abaixo de 44 graus C, no havendo desta forma efeitos deletrios para o miocrdio ou para os
componentes sangneos). O termistor localizado na ponta distal do cateter sente as pequenas
alteraes da temperatura sangnea, que se eleva em contato com o filamento trmico. O DCC
computado atravs da equao de conservao da energia, sendo atualizado a cada 30
segundos, e o monitor apresenta a sua tendncia a cada 3 a 6 minutos. Desta forma, a medida do
DC no contnua e em tempo real, e sim contnua e quase em tempo real.

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Quadro 1. Valores normais dos parmetros hemodinmicos medidos e calculados

Presso arterial sistmica (PAS)
Sistlica

100 140 mmHg

Diastlica

60 80 mmHg

Mdia (PAM)

70 100 mmHg

Presso de artria pulmonar (PAP)

Sistlica

25 35 mmHg

Diastlica

6 12 mmHg

Mdia (PAPm)

15 20 mmHg

Presso mdia de capilar pulmonar (PCP)

8 12 mmHg

Presso mdia de trio direito (PAD)

5 10 mmHg

ndice cardaco (IC) = Dbito cardaco (DC)/superfcie corprea

2,8 4,2 L/min/m2

ndice de volume sistlico (IVS) = IC/freqncia cardaca (FC)

30 70 ml/m2

ndice de trabalho sistlico de ventrculo esquerdo (ITSVE) = [IVS x (PAM 40 65 g m/m2

PCP)] x 0,0136
ndice de trabalho sistlico de ventrculo direito (ITSVD) = [IVS x (PAPm 8 12 g m/m2
PAD) x 0,0136]
Resistncia vascular sistmica (RVS) = [(PAM PAD)/DC] x 80
Resistncia vascular pulmonar (RVP) = [(PAPm PCP)/DC] x 80

900 1400
dinas/seg/cm-5
150 250 dinas/seg/cm5

A correlao do DCC com o mtodo clssico da termodiluio (dbito cardaco

intermitente- DCI) muito boa (r= 0,86) (Fig. 2), tendo as vantagens da menor interveno do
usurio, de no haver necessidade da infuso de volume e de permitir a anlise contnua do
dbito cardaco.
Um novo cateter de artria pulmonar foi recentemente introduzido na prtica clnica,
capaz de medir a frao de ejeo de ventrculo direito (FEVD), e de calcular o volume
diastlico final de ventrculo direito (VdfVD). O conhecimento da funo ventricular direita em
vrias situaes clnicas, pode esclarecer dados hemodinmicos importantes no paciente crtico,
principalmente no entendimento da interdependncia ventricular, e da funo cardaca global,
em pacientes com doena crdio-pulmonar.
De acordo com a lei de Frank- Starling, o ventrculo direito tem capacidade de receber
grandes quantidades de volume, com pequenas variaes de presso, ao contrrio do ventrculo
esquerdo, que sofre maiores alteraes de presso, com pequenas variaes de volume. A
medida do VdfVD, parece refletir melhor a pr-carga do VD, quando comparado com a medida
da presso de enchimento ventricular direita (PVC), permitindo uma melhor avaliao das
necessidades de fluido no paciente crtico. Este novo cateter equipado com um termistor de
resposta rpida na sua poro distal, que possibilita a medida das alteraes de temperatura da
artria pulmonar, a cada batimento cardaco. Atravs de um cabo que capta o sinal do
eletrocardiograma, e transmite para o computador (Vigilance Monitor, Edwards Lifesciences
LLC, Irvine, CA, EUA), permite precisar o ponto exato da sstole, em que est sendo captado o

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sinal. Atravs da estimativa acurada das alteraes de temperatura que ocorre entre os
consecutivos batimentos cardacos durante a poro logartimica do decaimento da curva
durante o retorno temperatura basal, o computador pode calcular a temperatura residual, e
converter este clculo da temperatura residual em frao de ejeo de ventrculo direito
(FEVD). O ndice de volume sistlico (calculado atravs da diviso do ndice cardaco pela
freqncia cardaca- IVS= IC/FC), pode ser dividido pela frao de ejeo, possibilitando o
clculo do ndice de volume diastlico de VD (IVdfVD). Subtraindo-se o IVS do IvdfVD,
obtemos o ndice de volume sistlico final de VD ( IVsfVD). Assim, esta nova tecnologia
incorporada ao cateter de artria pulmonar, permite os clculos repetitivos da FEVD e dos
volumes sistlicos e diastlicos de VD.
Este cateter parece ser especialmente til nos pacientes com hipertenso pulmonar,
disfuno ventricular direita e/ou esquerda de grau importante, pacientes em ventilao
mecnica com nveis de PEEP elevado, que alteram a medida da presso de capilar pulmonar,
em pacientes com insuficincia heptica com instabilidade hemodinmica e/ou choque.

ICI (l/min/m2)

IVS = IC/FC ( nl- 30- 65 ml/bat/m2 )

FEVD = IVS/IVdfVD ( nl- 40% )
IVdfVD = IVS/FEVD (nl- 60- 100 ml/m2)
IVsfVD = IVdfVD IVSVD ( nl- 30- 60 ml/m2)

ICC (l/min/m2)

Figura 2.
Curva de correlao de pontos entre ndice cardaco contnuo (ICC) e ndice
cardaco intermitente (ICI), em pacientes com choque internados na Unidade de
Terapia Intensiva do Hospital Srio Libans

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Monitorizao contnua da saturao venosa de oxignio (SvO2)

O transporte de oxignio definido como o balano total entre a oferta e a
demanda de oxignio. A demanda de oxignio mais difcil de ser calculada. Na maior parte
das situaes clnicas, a demanda de oxignio igual ao consumo de oxignio (O2), que a
quantidade de oxignio realmente utilizada pelo paciente.
O consumo de oxignio definido pela equao de Fick como: VO2 = DC x
hemoglobina srica x 13,8 x (Saturao arterial de oxignio [SaO2] SvO2). A partir da
equao de Fick, calcula-se a SvO2 como sendo a diferena entre oferta e o consumo de
oxignio (SvO2 = TO2 VO2). Portanto, a SvO2 depende de quatro determinantes primrios:
dbito cardaco, concentrao da hemoglobina sangunea, saturao da oxihemoglobina e
consumo de oxignio. Aumentos no compensados do VO2, ou queda do DC, da concentrao
da hemoglobina ou da saturao arterial do oxignio, reduzem a SvO2. Por outro lado, aumento
da oferta de oxignio, alm das alteraes do VO2, elevam a SvO2.
Em 1980 os cateteres de artria pulmonar sofreram a sua principal modificao,
desde que a termodiluio para aferio do DC havia sido introduzida em 1972. Foram
incorporados ao cateter dois filamentos de fibras pticas, que transmitem e recebem ondas
estreitas de luz de espectro vermelho e infravermelho, refletindo as caractersticas da
hemoglobina total e da oxihemoglobina. Quando as clulas vermelhas passam pelo sensor do
cateter de artria pulmonar, a luz refletida de volta para o transdutor de fibra ptica, que
transmite a informao para um microprocessador. O computador interpreta o sinal e calcula a
diferena entre a hemoglobina total e a oxihemoglobina e, desta forma, afere os nveis de SVO2
nos ltimos 5 segundos; o monitor mostra uma mdia atualizada a cada segundo.
Presso de capilar pulmonar
A presso de capilar pulmonar (PCP) reflete, com bastante acurcia, a presso de
trio esquerdo (PAE). Atravs da insuflao do balo da poro distal do cateter de artria
pulmonar, que oclui um ramo da artria pulmonar, podemos abolir a presso diferencial entre os
ramos distais da artria pulmonar em relao ponta do cateter e os capilares e veias
pulmonares, e o trio esquerdo. Atravs de um sistema de vasos comunicantes, a PCP reflete a
PAE. As variaes fsicas do traado de PCP obtido desta maneira so similares s do trio
esquerdo. Durante a distole do ventrculo esquerdo, e na ausncia de obstruo da vlvula
mitral, PAE e presso diastlica de ventrculo esquerdo (PdVE) tm uma correlao muito
prxima. Assim, determinando- se a PCP, uma estimativa da PdVE pode ser obtida.
No final da distole, a presso diastlica de artria pulmonar (PdAP), a PCP, a
PAE e a PdVE so virtualmente idnticas. Uma correlao excelente entre PCP e PAE tem sido
demonstrada em pacientes com doena arterial coronariana e doena valvular cardaca. No
entanto, em nveis elevados de PCP (acima de 25 mmHg), existe discrepncia entre estas
presses, relacionada s diferenas entre a complacncia das veias pulmonares e do trio
esquerdo.
A ventilao mecnica e a presso positiva no final da expirao (PEEP), tambm
produzem diferenas variveis entre a PCP e a PAE. Altos nveis de PEEP aumentam a presso
de trio direito (PAD), a PAP e as presses pleurais. Embora, em geral, a PCP tende a aumentar
com o PEEP, diminuio ou no alterao dos valores da PCP tambm tm sido relatadas. A
posio de cateter, a complacncia pulmonar, o nvel de PEEP, o tipo de ventilao, e o nvel
inicial da PAE contribuem para estas discrepncias. Com nveis de PEEP abaixo de 10 cm H2O,
as diferenas entre PCP e PAE so mnimas, sendo que as disparidades aumentam com nveis de
PEEP superiores a 10 cm H2O. Em pacientes com ventilao mecnica, a medida da PCP deve
ser obtida no final da expirao, quando no existe interferncia da presso positiva inspiratria
na medida da PCP (Fig. 3).

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Figura 3.

Oscilao da curva de presso de capilar pulmonar (PCP), em paciente com

ventilao mecnica com presso positiva. O ponto ideal para aferio da PCP ao
final da expirao.

Com o uso de PEEP ou durante a contrao da musculatura expiratria, a presso

pleural pode exceder os valores de habituais. Embora valores elevados de PEEP (>10 cm de
H2O), tm o potencial de interromper a coluna de sangue entre o trio esquerdo e a ponta do
cateter de artria pulmonar, fazendo com que a PCP reflita a presso alveolar ao invs da PAE,
os estudos tm demonstrado que, na maioria dos pacientes (incluindo aqueles com sndrome da
angstia respiratria aguda), no existem discrepncias relevantes entre determinaes
simultneas de PCP e PdfVE em valores de PEEP variando de 16 a 20 mmHg. Para a aferio
da PCP nestes pacientes, no recomendada a retirada ou diminuio do PEEP, que pode levar
hipxia e instabilidade hemodinmica.
A posio do cateter no trax e sua relao com o trio esquerdo so tambm
importantes para a adequada reflexo da PAE quando medimos a PCP. O acesso PAE quando
medimos a PCP, depende da presena de fluido (sangue) preenchendo os segmentos vasculares
entre a ponta do cateter e o trio esquerdo. O enchimento dos segmentos intermedirios
(capilares e veias pulmonares), depende da presso da artria pulmonar (PAP), da presso
alveolar, da PAE, e da relao hidrosttica entre os vasos sangneos e o trio esquerdo. Quando
a presso alveolar excede a PAP e as presses venosas pulmonares, como na zona I do modelo
de West (pice do pulmo), a microvasculatura comprimida e o sistema de fluidos deixa de
existir. A presso das vias areas ento transmitida para a poro colapsada da vasculatura
pulmonar. O centro do pulmo a zona Nesta zona a presso alveolar maior que a presso
venosa pulmonar, mas menor do que a PAP, e a microvasculatura pulmonar apresenta- se
apenas parcialmente colapsada. As bases pulmonares so a zona III, onde as presses arteriais e
venosas pulmonares so maiores do que a presso alveolar. Nesta regio, a vasculatura
pulmonar permanece preenchida por fluidos, sem sofrer compresso, refletindo com acurcia a
PAE (Fig. 4). Na posio supina, a maior parte do pulmo encontra- se na zona III, que neste
caso corresponde regio posterior dos pulmes. Quando a ponta do cateter encontra- se na
zona III, o traado da PCP geralmente demonstra ondas a e v bem distintas, que correspondem
respectivamente contrao atrial e contrao ventricular.

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Figura 4. Representao esquemtica do pulmo de um paciente na posio sentada. Na zona

I, a presso alveolar maior do que a presso de capilar pulmonar (PCP), que se
encontra colabado. Nesta regio, o orifcio distal do cateter de artria pulmonar sente
apenas a presso intra-alveolar. Na zona II, os capilares pulmonares esto
parcialmente colabados, no permitindo a acurcia das medidas de PCP. Na zona III,
a presso intravascular excede a presso intra- alveolar, e os capilares pulmonares
esto totalmente abertos, permitindo a medida correta da PCP. Na posio supina, a
zona III corresponde regio posterior dos pulmes.

Presso diastlica de artria pulmonar (PdAP)

A PdAP freqentemente utilizada como reflexo da PCP, e portanto tambm da
presso de enchimento ventricular esquerdo. A PdAP tem uma boa correlao com a PCP em
pessoas normais e em pacientes com infarto agudo do miocrdio ou insuficincia ventricular
esquerda. A PdAP geralmente 1 a 2 mmHg mais elevada do que a PCP e a PAE. Em pacientes
com disfuno ventricular esquerda, particularmente na presena de diminuio da
complacncia ventricular esquerda, a PdfVE geralmente maior do que a PdAP.
Em certas condies clnicas, existe significante disparidade entre PdAP e a PCP, e
a PdAP nestes casos no reflete a PCP ou a PdfVE. A PdAP consideravelmente maior do que
a PCP em pacientes com hipertenso arterial pulmonar pr- capilar. O aumento da resistncia
vascular pulmonar, independente da causa, est associado com aumento da PdAP. Se a PdAP
excede o PCP em mais de 4 a 5 mmHg, aumento da resistncia vascular pulmonar deve ser
suspeitado. A diferena entre a PdAP e a PCP tambm reflete a magnitude do aumento da
resistncia vascular pulmonar. A resistncia vascular pulmonar est elevada em pacientes com
hipertenso arteriolar pulmonar, assim como hipertenso pulmonar primria, hipertenso
pulmonar secundria ao tromboembolismo pulmonar, cor pulmonale agudo e crnico, em
alguns casos de hiperfluxo pulmonar (como shunt esquerda para direita), sndrome de
Eisenmenger, hipxia, alguns casos de elevao crnica da presso venosa pulmonar (doena
valvular cardaca, insuficincia crnica de ventrculo esquerdo) e obstruo venosa pulmonar.
Na presena de taquicardia excessiva, a PdAP maior do que a PCP. No momento
de colocao do cateter de artria pulmonar, a diferena entre a PdAP e a PCP deve ser anotada.
Na ausncia de diferenas significantes (<4 mmHg), a PdAP pode ser monitorizada ao invs da
PCP, para se estimar a presso de enchimento ventricular esquerdo.

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Presso diastlica final de ventrculo esquerdo (PdfVE)

Uma grande vantagem do cateter de artria pulmonar permitir o acesso, s
presses do lado esquerdo do corao, especificamente a PAE e a PdfVE, atravs de uma
puno venosa realizada beira leito.
A presso de enchimento ventricular esquerdo uma presso transmural, que a
diferena entre a presso de distenso no final da distole (PdfVE) e a presso extramural
resistindo ao seu enchimento. As presses intrapericrdicas e intrapleurais, e a complacncia
pulmonar contribuem para esta resistncia. Com presses intrapericrdica e intrapleural normais
(negativas ou iguais a zero), a PdfVE reflete a presso de enchimento ventricular esquerdo. Por
outro lado, presses elevadas intrapericrdicas e intrapleurais so associadas com elevao
passiva das presses nas cmaras cardacas, incluindo o ventrculo esquerdo. No entanto, as
presses transmurais no se alteram concomitantemente. Como a PCP aumenta em paralelo com
a PdfVE, esta no pode ser utilizada para se estimar a presso de enchimento ventricular
esquerdo nestas circunstncias.
A PCP tambm no reflete a presso de enchimento ventricular esquerdo em
pacientes com estenose ou insuficincia mitral significativas. Nestes casos, a PCP
normalmente superior PdfVE. Ao contrrio, na presena de hipertrofia do ventrculo esquerdo
e diminuio da complacncia ventricular esquerda como, por exemplo, em pacientes com
estenose artica, hipertenso arterial sistmica ou cardiomiopatia hipertrfica, a PdfVE pode se
consideravelmente maior que a PCP.

Dbito cardaco (DC)

A tcnica da termodiluio a mais utilizada para aferio do DC em pacientes
crticos. O princpio da termodiluio para aferio do DC foi descrito em 1954, e passou a ser
utilizado clinicamente em 1972, com a associao da termodiluio ao cateter de artria
pulmonar. Esta tcnica baseada no princpio da diluio do indicador, onde 10 ml de uma
soluo cristalide em temperatura ambiente so injetados na corrente sangnea em velocidade
contnua e em triplicata atravs do lmen localizado no trio direito. Um termistor distal,
localizado na artria pulmonar, transmite para o computador as alteraes de temperatura
ocorridas pela soluo em contacto com a temperatura corprea. Estes dados so admitidos pelo
computador que constri e integra uma curva, calculando o valor do DC em litros/minuto.
Quanto maior a velocidade com que a soluo levada atravs do fluxo sangneo at o
termistor distal maior o dbito cardaco. A relao inversa tambm verdadeira, ou seja,
quanto menor a velocidade, menor o dbito (Fig. 5).
Em pacientes com insuficincia tricspide grave, arritmias cardacas e shunts
intracardacos, a medida do DC pode no ser confivel.
Atravs dos novos cateteres de artria pulmonar, podemos aferir continuamente o
DC, utilizando-se o mesmo princpio da termodiluio, sendo que o prprio sangue aquecido
pelo filamento trmico funciona como diluente.

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DC

AP

AD

VD

Figura 5.

Aferio do dbito cardaco (DC), utilizando- se o mtodo da termodiluio. So

injetados 10 ml de soluo cristalide em temperatura ambiente atravs do trio
direito (AD), que se misturam completamente com o sangue no ventrculo direito
(VD). O fluxo sanguneo resfriado pela soluo ento transportado at o termistor
localizado prximo da ponta do cateter, na artria pulmonar (AP). A variao de
temperatura sentida pelo termistor, e transmitida para o computador, que constri
uma curva. O clculo da integral desta curva corresponde ao dbito cardaco (DC).

Aplicaes clnicas: anlise das curvas e oximetria

Em pacientes crticos, as medidas das presses intracardacas e do DC, obtidas
atravs da monitorizao hemodinmica beira leito, auxiliam no diagnstico e no manuseio de
vrias condies fisiopatolgicas associadas com alterao da funo ventricular (Tab. 2). Alm
disso, a determinao dos ndices hemodinmicos fornece informaes a respeito do
prognstico em alguns pacientes crticos.

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Quadro 2. Diagnstico diferencial das

instabilidade hemodinmica
Condio hemodinmica

condies

fisiopatolgicas

associadas

com

DC

PAD

PCP

PdAPPCP

RVS

RAP

Choque hipovolmico

baixo

baixa

baixa

nl

nl ou

nl ou

Insuficincia ventricular esquerda

(com ou sem choque)

baixo

nl ou

nl

nl ou

Insuficincia ventricular direita

baixo

nl ou

nl ou

nl

nl ou

Tamponamento cardaco

baixo

elevada

nl

Insuficincia mitral aguda

baixo

ou
nl

com onda v
apiculada

nl

Comunicao
aguda

baixo

nl

alto

baixa

baixa

nl ou

baixa

nl ou

Sndrome da angstia respiratria alto ou

do adulto
baixo

nl ou
alta

nl

nl, baixa
ou

Tromboembolismo pulmonar

alta

nl

interventricular

Choque sptico

baixo

DC = dbito cardaco; PAD = presso mdia de trio direito; PCP = presso mdia de capilar pulmonar; RVS
= resistncia vascular sistmica; RAP = resistncia vascular pulmonar; nl = normal.; = elevada

Alm dos valores numricos, a anlise cuidadosa das curvas hemodinmicas

auxilia no diagnstico e no tratamento destes pacientes. Em pacientes com insuficincia mitral
aguda, como por exemplo, decorrente de complicao mecnica ps infarto agudo do miocrdio
ou por ruptura de cordas em pacientes com prolapso de vlvula mitral, podemos observar
aumento da onda v (que corresponde contrao ventricular), na curva de capilar pulmonar
(Fig. 6). A presena da onda v, na curva de trio direito, corresponde insuficincia tricspide.

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Figura 6.

Presena de onda v gigante, na anlise da curva de presso de capilar pulmonar

(PCP), em paciente com insuficincia mitral aguda ps-infarto agudo do miocrdio.

A presena de comunicao interventricular, pode ser diagnosticada atravs da

deteco de aumento da saturao de oxignio a nvel de ventrculo direito e artria pulmonar,
quando comparados com a amostra sangunea em trio direito (Fig. 7). Saltos oximtricos, ou
seja, diferenas de saturao de oxignio superiores a 10%, confirmadas em duas amostras
diferentes, com coletas simultneas de gasometria de trio direito e artria pulmonar, so
diagnsticas de comunicao interventricular.

Figura 7.

Exemplo de comunicao interventricular ps infarto agudo do miocrdio.

Observa- se diferena de oximetria entre a artria pulmonar e o trio direito de
22%; O2= oxignio; art. pulmonar = artria pulmonar; derivao II= derivao D II
do eletrocardiograma
Quando ocorre equalizao das presses em trio direito, artria pulmonar e capilar
pulmonar, deve-se fazer o diagnstico diferencial entre as seguintes condies clnicas:

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tamponamento cardaco, infarto de ventrculo direito com insuficincia ventricular direita,

insuficincia ventricular direita secundria a tromboembolismo pulmonar, insuficincia
tricspide importante, pericardite constritiva ou miocardiopatia restritiva (Fig. 8).

AD

VD

VD

Figura 8.

PAP

PCP

Equalizao de presses (AD = trio direito; VD = ventrculo direito; PAP =

presso de artria pulmonar; PCP = presso de capilar pulmonar)

Indicaes, riscos e benefcios da monitorizao hemodinmica

Embora os benefcios da cateterizao cardaca direita beira leito sejam
inegveis, pois permitem entender e diagnosticar a fisiopatologia cardiopulmonar, bem como ter
acesso gravidade das anormalidades hemodinmicas e resposta s intervenes teraputicas,
a sua utilidade questionvel, particularmente em relao aos seus potenciais riscos.
muito importante ressaltar de que o cateterismo de artria pulmonar um guia
teraputico, e no uma interveno teraputica. Deve ser utilizado para o entendimento e auxlio
no diagnstico da fisiopatologia de base, das anormalidades hemodinmicas e na avaliao da
teraputica empregada.
Monitorizao hemodinmica em pacientes clnicos
Em pacientes com infarto agudo do miocrdio, a falta de correlao dos subgrupos
hemodinmicos com os clnicos foi superior a 20%. Em um estudo prospectivo, comparando-se
diagnstico clnico e dados hemodinmicos, a predio correta para DC foi 71% e para PCP
apenas 62%.
Vrios estudos tm reportado que em pacientes crticos, em unidades de terapia
intensiva clnicas e cirrgicas, o diagnstico clnico dos dados hemodinmicos so imprecisos
em um grande nmero de pacientes. Muitos estudos tm relatado que a monitorizao
hemodinmica auxilia na seleo da teraputica apropriada. Connors demonstrou que a
informao obtida atravs da cateterizao da artria pulmonar, foi responsvel pela alterao
da teraputica, em 48% dos pacientes estudados. Eisenberg descreveu alterao do esquema
teraputico em 50% dos pacientes, e Boyd reportou mudana da teraputica em 35% dos casos.

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Portanto, a monitorizao hemodinmica til no apenas na escolha da teraputica, mas

tambm na avaliao da resposta teraputica instituda, permitindo alteraes apropriadas
sempre que for o caso, de uma maneira objetiva, precisa e rpida. A monitorizao
hemodinmica particularmente til quando a combinao de agentes inotrpicos, pressricos e
vasodilatadores necessria, durante o manuseio do estado de baixo dbito cardaco ou
hipotenso.
Se o prognstico dos pacientes crticos influenciado pela monitorizao
hemodinmica, ainda no est bem estabelecido. No entanto, o impacto sobre o prognstico por
qualquer interveno teraputica, depende da eficcia da teraputica e se h viabilidade de um
tratamento efetivo para corrigir a doena de base. A cateterizao da artria pulmonar no tem
um efeito direto teraputico, mas apenas nos d informaes a respeito da gravidade das
anormalidades hemodinmicas, e auxilia na seleo da teraputica e no acesso aos resultados da
teraputica. Experincia necessria para a interpretao dos dados, e no uso da informao no
manuseio adequado de pacientes crticos.
No entanto, at o presente momento, no foram realizados estudos randomizados
em grande escala, em cada um dos subgrupos de pacientes nos quais a monitorizao
hemodinmica freqentemente utilizada. Alm do mais, com a viabilidade do ecocardiograma
transtorcico, transesofgico e Doppler, informaes anatmicas e fisiolgicas, incluindo as
medidas estimadas das presses intracardacas e do dbito cardaco podem ser obtidas de uma
maneira no invasiva, mesmo em pacientes crticos. A determinao concomitante da
hemodinmica e da ecocardiografia, frequentemente oferecem um melhor entendimento dos
mecanismos anatmicos e fisiopatolgicos envolvidos na hipotenso e nos estados de baixo
dbito cardaco. Baseados nas informaes disponveis at o presente momento, vrias
diretrizes prticas tm sido propostas. Baseadas nas recomendaes dessas diretrizes, as
principais indicaes para a monitorizao hemodinmica esto resumidas no quadro 3.
Quadro 3. Principais indicaes de monitorizao hemodinmica

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Choque cardiognico
Choque hipovolmico
Complicaes mecnicas infarto agudo do miocrdio
Infarto de ventrculo direito com hipotenso, no responsiva expanso volmica
Edema agudo de pulmo refratrio
Tamponamento pericrdico
Insuficincia cardaca (IC)
Diferenciao entre choque cardiognico e no cardiognico
Diferenciao entre edema pulmonar cardiognico e no cardiognico
Monitorizao da teraputica em IC grave
Avaliao pr- transplante cardaco: anlise da hipertenso pulmonar e resposta a vasodilatadores
Choque sptico
Pacientes que no respondem ressuscitao agressiva inicial com fluidos e baixas doses de
inotrpicos e vasoconstritores
Hipertenso pulmonar
Diagnstico diferencial de hipertenso pulmonar pr- capilar e ps-capilar
Avaliao da gravidade da hipertenso pulmonar
Seleo de vasodilatadores para uso a longo prazo dependendo da resposta hemodinmica aguda
Manuseio perioperatrio de receptores de transplante pulmonar
Monitorizao hemodinmica peri-operatria em cirurgia cardaca
Diagnstico das causas de baixo dbito cardaco
Diferenciao entre disfuno ventricular direita e esquerda
Confirmao de tamponamento pericrdico
Monitorizao hemodinmica em cirurgia cardaca
Diagnstico de causas de baixo dbito cardaco
Diferenciao entre disfuno ventricular direita e esquerda
Monitorizao da teraputica na sndrome de baixo dbito cardaco
Cirurgia no cardaca
Manuseio perioperatrio de pacientes com disfuno ventricular ou pneumopatia descompensada,
que sero submetidos a cirurgia de grande porte, com possibilidade de instabilidade hemodinmica

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Monitorizao hemodinmica em pacientes cirrgicos

Em relao aos pacientes cirrgicos, os dados da monitorizao hemodinmica
com cateter de artria pulmonar, so responsveis pela alterao da teraputica de 30 a 62% dos
casos. Destes, modificaes do tratamento foram consideradas importantes em 25% dos casos.
Em alguns relatos de sries de casos no randomizados, o cateterismo de artria
pulmonar realizados no pr-operatrio, foram associados com o cancelamento ou modificao
do procedimento cirrgico; os investigadores ento concluram que a monitorizao com cateter
de artria pulmonar pode prevenir mortalidade. No h diferena entre a monitorizao
realizada doze ou trs horas antes do procedimento. O cateterismo de artria pulmonar nos
pacientes de risco, pode ser realizado imediatamente antes do procedimento cirrgico, desde que
as presses de enchimento e o ndice cardaco sejam otimizados antes do incio do
procedimento, diminuindo desta forma a incidncia de insuficincia renal e de complicaes
cardiovasculares no perodo perioperatrio.
Os pacientes que mais se beneficiam da monitorizao hemodinmica
perioperatria so os que tm doena cardaca ou pulmonar, aqueles com insuficincia renal, e
que sero submetidos cirurgia de grande porte, com maior risco de instabilidade
hemodinmica (quadro 3).
REFERNCIA BIBLIOGRFICA
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