medigraphic

Artemisa
en lnea
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Trevio GG y col. Sndrome de Kawasaki

Vol. 15, Nm. 3 Septiembre-Diciembre 2006

Historia y cuadro clnico

Vol. 15, Nm. 3 Septiembre-Diciembre 2006

pp 97-103

Sndrome de Kawasaki
Dra. Gabriela Trevio Garza*, Dr. Vctor Hernndez Bautista**

HISTORIA
1871. Primer caso en literatura compatible con
SK
1961. Tomisaku Kawasaki, primer caso en un
nio de 4 aos en Japn
1967. Reporte de 50 casos en 6 aos
Sndrome febril agudo caracterizado por afeccin ganglionar y mucocutnea
Dra. Marian Melish

Noboru Tanaka y Takajiro Yamamoto reportan

secuelas a largo plazo de enfermedad de
Kawasaki
1970. Identificacin por autopsia de casos
complicados por aneurismas coronarios
1974. Relacin de sd. de Kawasaki y afeccin
coronaria
1970. Comit de Estudio de MLNS
1971. Primer caso descrito en Hawai
1974. Primer caso descrito en EUA

* Ponente.
** Asesor.
Servicio de Inmunologa Clnica,
Instituto Nacional de Pediatra.

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1984. Reporta el beneficio del uso de GGIV

Incidencia anual variable:

1986. Estudio multicntrico de prevalencia de

aneurismas coronarios en tx con GGIV

3/100,000 nios en Sudamrica

134/100,000 en Japn (1/150 nios)
135/100,000 nios en Hawai (japoneses)

ETIOLOGA

SUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C
Agente infeccioso
Brote estacional
:ROP ODAROBALE
FDP en invierno y primavera
Incidencia variable por regiones
Epidemias:
Japn (1979, 1982, 1986)
VC EDAS,
CIDEMIHPARG
Escasa frecuencia en menores de 3 meses
y adultos anticuerpos protectores

ARAP

Agente infeccioso

ACIDMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM

Dr. M Furusho

Bacteriano
Propionibacterium, Staphylococcus,
Streptococcus y Chlamydia

ENFERMEDAD DE KAWASAKI
Vasculitis de vasos de mediano calibre, de etiologa desconocida, caracterizada por fiebre, exantema, linfadenopata y afeccin mucocutnea
Su principal complicacin y causa de morbimortalidad es la formacin de aneurismas coronarios y las complicaciones subyacentes

Virus
Epstein-Barr, parvovirus y retrovirus
Coronavirus
No se han demostrado en forma consistente

SUPERANTGENO

EPIDEMIOLOGA
Ha sido reportado en todos los grupos raciales
y tnicos
Edad peditrica
Menores de 5 aos en el 85% de los casos
Infrecuente en menores de 6 meses y mayores
de 8 aos
Mayor incidencia de aneurismas coronarios
>100

50-100

10-50

<10

Toxina 1 del Sd de choque txico (Staphylococcus aureus)

Endotoxina A pirognica (Streptococcus)
Endotoxina C pirognica (Streptococcus)
Activacin de la respuesta inmune y perpetuacin de la respuesta ante antgenos propios
Estado proinflamatorio

Desconocido

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Patognesis
A Inflammatory stimulus

B
Vessel lumen
Macrophages

Chemokines
Platelet
Monocyte

Neutrophil
Endothelium
Intima

CD4-positive T cell
CD40L

ICAM-1

LFA-1
MCP-1
VEGF

Internal elastic lamina

P-selectin

PSGL-1

CD40
CD40L

CD8-positive
T cell

Adhesion of
CD14-positive neutrophils
CD16-positive

CD40
Thickened
intima

CD40L IL-6
P-selectin
VLA-4
E-selectin

E-selectin

IL-8

VEGF

IgA-secreting
plasma cell

Breaks in internal IL-1

IL-6
elastic lamina

VCAM-1

Infiltrating
smooth
muscle cells

TNFa

MMPs
Neutrophil
elastase

Media

MMP-9

Oedema

Macrophages
IgA plasma
cells

iNOS

Smooth muscle cells

IgA

PATOGENIA

Edema indurado
Descamacin periungueal

Activacin de monocitos y PMN en vasos sanguneos y piel, considerndose que causen

dao por estallido respiratorio aumentado
Activacin LT, LB y monocitos con aumento en
la produccin de citocinas proinflamatorias
Incremento de IL1a, TNFa, IL6, IL2 y disminucin TGF, INF
Disminucin de clulas T reguladoras (CD4+
CD25+Foxp3)

ENFERMEDAD DE KAWASAKI
El diagnstico es principalmente clnico y se
establece con la presencia de fiebre de ms de
cinco das de evolucin y cuatro de los otros
cinco criterios diagnsticos principales

Exantema polimorfo
Adenomegalias cervicales
Criterios de AHA
Fiebre de 5 das de duracin
Presencia de 4 de los siguientes hallazgos:
Cambios en extremidades
Agudo: Eritema y/o edema de palmas y plantas
Subagudo: Descamacin periungueal
Exantema polimorfo
Eritema conjuntival bilateral
Cambios en labios o cavidad oral
Linfadenopata cervical
Descartar otras causas de la sintomatologa

CRITERIOS DIAGNSTICOS
FIEBRE
Criterios de Dr. Kawasaki
Fiebre
1 a 2 semanas
No responde a antibitico
Conjuntivitis bilateral
Cambios en labios y cavidad oral
Labios secos, rojos y fisurados
Lengua en frambuesa
Eritema mucosa oral y farngea

Generalmente elevada (mayor de 40C) y de difcil control

El primer da de fiebre es considerado el primer
da de la enfermedad, sin embargo algunos pacientes pueden desarrollar uno o ms sntomas
antes de la aparicin de la fiebre
La duracin de la fiebre es de 1 a 2 semanas
en ausencia de tratamiento, pero puede durar
hasta 3 4 semanas

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AFECCIN DE LABIOS Y CAVIDAD ORAL

Cambios en extremidades
Eritema en palmas y plantas

Mucosa seca

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Fisuras labiales
Mucosa oral y farngea eritematosa
Prominencia de las papilas linguales (lengua en
frambuesa)

EXANTEMA
90% de los nios presentan exantema en la
fase aguda febril
Tronco y extremidades
Maculares, papulosas, morbiliforme, urticarianas, eritema multiforme
No suele ser vesiculoso o .H.I.C
ampolloso
SUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P

:ROP ODAROBALE FDP

VC ED AS, CIDEMIHPARG
ARAP
ACIDMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM
INYECCIN CONJUNTIVAL
La conjuntivitis o inyeccin conjuntival afecta
principalmente la porcin bulbar y generalmente no hay secrecin
Se asocia a uvetis anterior

LINFADENOPATA CERVICAL
50 a 75% de los casos
Ganglios linfticos del tringulo anterior con
> 1.5 cm

Erupcin perineal
67% de pacientes en un estudio de 58 nios de
2 meses a 11 aos

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Descamacin periungueal

OTROS DATOS CLNICOS

CAMBIOS EN LAS EXTREMIDADES

Eritema e induracin de manos y pies

Cardiovascular:
Insuficiencia cardiaca congestiva
Miocarditis
Pericarditis
Regurgitacin valvular
Anormalidades de arterias coronarias
Aneurismas de arterias de mediano calibre
Fenmeno de Raynaud

ANEURISMAS CORONARIOS
Principal complicacin de la enfermedad de
Kawasaki
15-25% de los pacientes sin tratamiento
5% de pacientes con tratamiento tradicional
Factor pronstico
Los cambios patolgicos se deben al dao ocasionado por infiltrado inflamatorio
Inician en los vasa vasorum de las arterias coronarias
Dilatacin leve 5 mm
Dilatacin moderada 5 a 8 mm
Aneurisma gigante 8 mm
Si las lesiones persisten por ms de 3 meses
despus de la enfermedad aguda se debe continuar tratamiento con aspirina o dipiridamol

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OTRAS MANIFESTACIONES

Sistema musculoesqueltico
Artritis
Artralgias
Sistema gastrointestinal
Diarrea, vmitos, dolor abdominal

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Disfuncin heptica
Edema de pared intestinal

Se acompaan con mayor frecuencia de afectacin coronaria detectada por ecocardiografa

o angiografa coronaria

Sistema nervioso central

Irritabilidad extrema
Meningitis asptica
Hipoacusia neurosensorial

Kawasaki atpico

SUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C

Genitourinarios
Uretritis, meatitis

:ROP ODAROBALE FDP

Uvetis anterior

VC ED AS, CIDEMIHPARG
Eritema y descamacin inguinal

ARAP

Eritema e induracin de cicatriz de BCG

ACIDMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM

Eritema en cicatriz de BCG

Eritema en sitio de inoculacin de BCG es raro
pero especfico en la enfermedad de Kawasaki
til en comunidades donde la aplicacin de
BCG es universal
Reactividad cruzada entre la protena de choque trmico (HSP) 65 de la micobacteria y la
HSP 63 humana

CASO RECURRENTE DE KAWASAKI

LABORATORIO
Leucocitosis (neutrofilia y bandemia)
Elevacin de reactantes de fase aguda (PCR,
VSG)
Anemia
Trombocitosis despus de la primera semana
Dislipidemia
Hipoalbuminemia
Hiponatremia
Piuria estril
Elevacin de transaminasas, GGT
Pleocitosis y leucocitosis en LCR

Es un nuevo episodio que satisface los criterios de caso de enfermedad de Kawasaki y comienza ms de 3 meses despus del episodio
inicial y despus de que han regresado a lo normal VSG, PCR y plaquetas
La incidencia EUA < 1%, Hawai 2.3% y en Japn > 4%

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ENFERMEDAD DE KAWASAKI ATPICO

Los casos que no muestran todos los criterios
se diagnostican por la presencia de fiebre y alguno de los cuatro criterios diagnsticos

TRATAMIENTO
Gammaglobulina IV 2g kgdo dosis nica
Antiagregante plaquetario
Antiinflamatorio

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GAMMAGLOBULINA IV

La duracin de la fiebre fue menor y la disminucin de PCR fue ms rpida en los pacientes
con GGIV y esteroide
Menor nmero de recadas

La eficacia de GGIV administrada en una sola

dosis en la fase aguda de la enfermedad de
Kawasaki se encuentra bien establecida

INFLIXIMAB

GGIV

Estudio retrospectivo de 17 casos de enfermedad de Kawasaki manejados con infliximab

Anticuerpo monoclonar quimrico (murino/humano) que se une especficamente a TNFa
Pacientes con fiebre persistente o recurrente
48 h despus del uso de GGIV 2 gkg

Estudio japons con

4,731 nios tratados en da 1 a 4 de fiebre
4,020 nios tratados entre da 5 y 9 de fiebre
Resultados:
La necesidad de dosis adicional de GGIV en
el grupo de atencin temprana fue mayor que el
grupo convencional
No hay diferencia en desarrollo de aneurismas coronarios entre los dos grupos

Resultados:
Fiebre desaparece en 13/16 pacientes
Los niveles de PCR elevados en todos los
pacientes con EK refractaria al tratamiento
Disminucin de la PCR a las 48 h del tratamiento con infliximab
No efectos colaterales o adversos

AHA recomienda iniciar GGIV al da 4 de fiebre

en pacientes con enfermedad de Kawasaki

ASA
Dosis antiinflamatoria (80-100 mgkgd)
No se ha encontrado relacin directa con el pronstico de desarrollo de aneurismas coronarios
Efectos adversos: gastritis, sangrado de
tubo digestivo, intoxicacin por salicilatos (hipoalbuminemia)

BIBLIOGRAFA
1.

2.

Dosis antiplaquetaria (3-5 mgkgd)

Efecto antiplaquetario y antipirtico

3.

Efecto antitrombtico
4.

Efecto antipirtico
Menor frecuencia de efectos colaterales

5.

ESTEROIDES

6.

Estudio multicntrico, prospectivo, randomizado

Septiembre 2000 marzo 2005
178 pacientes con enfermedad de Kawasaki
88 recibieron GGIV (1gkgd x 2 das)
90 recibieron GGIV + esteroide
Resultados:
Menor incidencia de aneurismas coronarios en
pacientes que usaron GGIV y esteroides (al
mes 2.2 vs 11.4%)

7.

8.

Yasunori OIY, Shinohara Y, Kobayashi T. A multicenter

prospective randomized trial of corticosteroids In primary
therapy for Kawasaki disease: clinical course and Coronary
artery outcome. J Pediatr 2006; 149: 336-41.
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