HISTORIA CLINICA

I.

DATOS GENERALES:
Hospital
Servicio
N de historia clnica
N de cama
Fecha

II.

ECTOSCOPIA:

III.

ANAMNESIS:

:
:
:
:
:

1. TIPO DE ANAMESIS:
2. FILIACION:
Nombre y apellidos:
Edad:
Sexo:
Estado civil:
Raza:
Religin:
Grado de instruccin:
Ocupacin:
Idioma:
Lugar de nacimiento:
Lugar de procedencia:
Forma de ingreso:
Fecha de ingreso al hospital:
Fecha de ingreso al servicio:
Fecha de H.C.:
Persona responsable:
Domicilio:
Telfono:
Persona que labora H.C.:

3. ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad:
Episodio actual:
Forma de inicio:
Evolucin:
Signos y sntomas principales:

Relato cronolgico de la enfermedad:

4. FUNCIONES VITALES:

Apetito:
Sed:
Miccin:
Deposicin:
Sueo:
Variacin de peso:
Animo:

5. REVISION ANAMNESICA POR APARATOS Y SISTEMAS:

a) Cabeza: Cefalea ( )
b) Ojos: Diplopa ( )

Escotomas ( )

Dolor ( )

c)
d)
e)
f)

Nariz: Epistaxis ( )
Congestin ( )
Faringe: Disfagia ( )
Odinofagia ( )
Dolor al toser ( )
Cuello: Dolor cervical ( ) Rigidez ( )
Tumoraciones ( )
Aparato respiratorio: Tos ( ) Hemoptisis ( ) Expectoracin ( )
Disnea ( ) Dolor ( )
g) Aparato cardiovascular: Palpitaciones ( ) Dolor precordial ( )
Edemas ( )
h) Aparato gstrico: Epigstrico ( ) Clico biliar ( ) Nauseas ( )
Vmitos ( )
Dispepsia a grasas ( )
Hematemesis ( )
Melena ( )
Estreimiento ( )
Pirosis ( )
Diarrea ( )
i) Aparato urinario: Disuria ( )
Polaquiuria ( )
Enuresis ( )
Nicturia ( )
Coluria ( )
Hematuria ( )
Tenesmo vesical ( )
Dolor lumbar ( ) Clico renal ( )
j) Aparato locomotor: Rigidez ( )
Calambres ( ) Dolor articular ( )
k) Sistema nervioso: Mareos ( )
Parestesia ( )
Convulsiones ( )
Alteraciones de la conciencia ( ) Alteraciones de la conducta ( )
6. ANTECEDENTES:
PERSONALES GENERALES:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)

Vivienda
Alimentacin
Vestido
Crianza de animales
Viajes
Hbitos nocivos
Historia ocupacional
Situacin econmica
Actividades recreativas

PERSONALES FISIOLOGICOS:
a)
b)
c)
d)
e)

Prenatales
Natales
Desarrollo psicomotriz
Inmunizaciones
Alergias

 PERSONALES PATOLOGICOS:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)

Enfermedades de la infancia
Enfermedades de la adolescencia
Enfermedades del adulto
Trauma accidentes
Cirugas
Transfusiones
Hospitalizaciones
Frmacos habituales
Se automedica

PERSONALES FAMILIARES:
a)
b)
c)
d)
e)
IV.

Paternos
Maternos
Hermanos
Esposa
Hijos

EXAMEN FISICO:
4.1 EXAMEN FISICO GENERAL:
Peso
Talla
IMC
FUNCIONES VITALES:
a.
b.
c.
d.

Presin arterial
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Temperatura

ASPECTO GENERAL:
a. Esfera somtica
Sexo
Edad aparente
Facies
Actitud (postura)
Constitucin

 Estado nutricional
Movimientos anormales
b. Esfera psquica
Orientacin
Conciencia
Grado de cooperacin
c. Esfera sociocultural
Indumentaria
Cuidado personal
Lxico y modales
Nivel socio-econmico-cultural
PIEL Y FANERAS:
a) Piel:

b) Anexos:
Cabellos
Uas
Vello axilar
Vello pubiano
TCSC:
SISTEMA LINFATICO:
SISTEMA OSTEOARTICULAR:
a) Movilidad articular
b) Marcha
c) Postura
d) Signos inflamatorios articulares
e) Columna
SISTEMA MUSCULAR:
a) Trofismo
b) Masas musculares
c) Tumoraciones
d) Puntos sensibles de fibromialgias

4.2 EXAMEN FISICO REGIONAL:

A. CABEZA
Forma de crneo
Posicin
Tamao
Deformaciones y prominencias
B. CARA
Frente
Tamao
Arrugas
Cejas

Simetra
Tamao
Color
Cantidad
Implantacin
Distribucin

Parpados

Pestaas
Simetra
Cantidad
Tamao
Distribucin
Ojos

Simetra
Conjuntiva
Escleras
Motilidad
Cornea
Pupilas

Nariz

Forma
Tamao

Fosas nasales
Mucosa nasal

Odos

Boca

Labios
Cavidad oral
Piezas dentales
Lengua

C. CUELLO

Simetra
Posicin
Tamao
Movilidad
Grosor
Pulso venoso yugular
Ingurgitacin yugular
Adenopatas
Tumoraciones
Tiroides

D. EXAMEN REGIONAL DEL TORAX

Inspeccin
Esttica

Dinmica

Palpacin

Percusin

 Auscultacin

E. EXAMEN REGIONAL DEL APARATO CARDIOVASCULAR

Inspeccin de la zona precordial
Palpacin
Percusin
Auscultacin
Pulso venoso
Pulsos arteriales
F. EXAMEN REGIONAL DEL ABDOMEN
Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin
Tacto rectal
G. EXAMEN REGIONAL DEL APARATO GENITOURINARIO
Inspeccin
Palpacin
Percusin
H. EXAMEN NEUROLOGICO
Estado de conciencia
Motilidad activa
Fuerza muscular
Tono muscular
Funciones superiores
La gnosis, praxis y lenguaje
Memoria
Actividad motora
Actividad sensitiva
Signos menngeos
Actividad refleja
Pares craneales
Glasgow

V.

EXAMENES AUXILIARES:

VI.

PLANTEAMIENTO PRELIMINAR:
6.1. Impresin diagnostica
Diagnstico sindromico
Diagnstico presuntivo
Diagnstico etolgico
Diagnstico nosolgico
Diagnstico topografa
Diagnstico definitivo

VII.

TRATAMIENTO