C O R R E O

vos cuando se los comparan con la historia natural

de OMA.
INVESTIGACIONES FUTURAS

A pesar de la voluminosa literatura sobre

OMA, existen posibilidades de seguir investigando sobre: nuevas y mejoradas tecnologas para el
diagnstico objetivo de EOM, manejo del dolor (incluyendo agentes tpicos, MAC, rol de timpano-

D E

L A

S A P

29

centesis/miringotoma), beneficios y perjuicios de

la opcin observacin en trabajos con grandes poblaciones, desarrollo de nuevos agentes antibacterianos efectivos para OMA, duracin del tratamiento en todos los grupos de edades, nuevas vacunas
contra grmenes relacionados con OMA, etc.
Pediatrics 2004;113:1451-1465
Traduccin: Dr. Hugo Maccarone

PEDIATRICS
1151

Otitis media con efusin. Gua de prctica clnica

ACADEMIA AMERICANA DE MEDICINA FAMILIAR, ACADEMIA AMERICANA DE

OTOLARINGOLOGA/ CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO, Y SUBCOMIT SOBRE OTITIS MEDIA
CON EFUSIN DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRA

a otitis media con efusin (OME) es definida como la presencia de lquido en el

odo medio, sin signos o sntomas de infeccin
aguda del odo. La persistencia de lquido en el
odo medio produce disminucin de la movilidad timpnica y acta como barrera a la conduccin del sonido.
La OME puede ocurrir espontneamente por
una disfuncin de la trompa de Eustaquio o como
una respuesta inflamatoria siguiendo a una OMA.
Aproximadamente 90% de los nios tienen OME
en algn momento antes de la edad escolar, la mayor parte entre 6 meses y 4 aos. En el primer ao
de vida, ms del 50% de los nios tendrn OME,
incrementndose al 60% a los 2 aos. Algunos episodios se resolvern espontneamente dentro de los
3 meses, pero aproximadamente 30-40% de los nios tendrn OME recurrente, y 5 a 10% lo tendrn
un ao o ms. Las consecuencias consideradas en
esta gua incluyen hipoacusia, efectos sobre el habla, lenguaje y aprendizaje, secuelas psicolgicas,
cuidados mdicos utilizados (medicaciones, ciruga), y calidad de vida.

METODOLOGA

Clasificacin de los Informes basados en

evidencias: Se considera una fuerte recomendacin, recomendacin, opcin o no recomendacin,
con los mismos criterios que los sealados en la
Gua para OMA (ver dicho artculo publicado en
este mismo nmero).

RECOMENDACIN 1 A. Otoscopa neumtica: Los clnicos deberan usar la otoscopa

neumtica como mtodo primario para el
diagnstico de OME, y la OME debera ser
diferenciada de OMA.

Esta es una fuerte recomendacin basada en

revisiones sistemticas de numerosos estudios y
preponderancia de beneficios sobre perjuicios.
RECOMENDACIN 1 B. Timpanometra:
La timpanometra puede ser usada para
confirmar el diagnstico de OME.

Esta opcin est basada en numerosos estudios y un balance de beneficios y perjuicios.

Diagnosticar correctamente OME es fundamental para su manejo posterior. Por otra parte, la
OME debe diferenciarse de OMA para evitar el uso
innecesario de antibiticos.
Distintos grados de enrojecimiento del tmpano no deben ser un criterio para prescribir antibiticos, porque esto tiene un pobre valor predictivo
para OMA y est presente en aproximadamente 5%
de odos con OME.
La otoscopa neumtica tiene el mejor balance de sensibilidad y especificidad, coincidente con
la gua de 1994. Un metanlisis revela una sensibilidad de 94% y especificidad de 80% , usando otoscopa neumtica por observadores validados versus miringotoma como parmetro. La otoscopa
neumtica debe ser entonces tomado como el primer mtodo para diagnstico de OME, porque es

30

C O R R E O

D E

L A

S A P

un instrumento accesible, costo-efectivo, y seguro

en manos experimentadas. La otoscopa no neumtica no es adecuada para el diagnstico primario. Cuando el diagnstico de OME es incierto, la
timpanometra o reflectometra acstica pueden ser
considerados como un auxiliar de la otoscopa neumtica.
Por la existencia de numerosos estudios, dado
la preponderancia de beneficios sobre perjuicios se
considera la otoscopa neumtica como una fuerte
recomendacin; por el equilibrio entre beneficios
y perjuicios, se considera a la timpanometra como
opcin.
RECOMENDACIN 1 C. Los programas
de pesquisa para OME en salud, en nios
asintomticos, no son recomendados.

Esta recomendacin est basada en trabajos

controlados, aleatorizados y numerosos estudios,
con preponderancia de perjuicios sobre beneficios.
La OME es altamente prevalente en nios pequeos. Pesquisas realizadas en controles de salud
en nios de hasta 5 aos de edad muestran un 15 a
40% de prevalencia de OME. En nios examinados a intervalos regulares durante un ao, 50 a 60%
de los nios que concurren a guarderas y 25% de
nios en edad escolar presentaron efusin en odo
medio en algn momento del perodo examinado,
con pico de incidencia en los meses de invierno.
La OME no influye en el desarrollo del lenguaje a corto plazo y no hay trabajos clnicos aleatorizados que evalen su efecto a largo plazo. Existen
trabajos que muestran que no reporta beneficios excluir rutinariamente OME en poblacin general.
Por todo lo antedicho, no es recomendable realizar pesquisas en nios asintomticos en controles
en salud, siendo los perjuicios de ello: diagnstico
inseguro (falsos positivos o falsos negativos), sobre-tratamiento de enfermedad autolimitada, ansiedad paterna, costo de la pesquisa y tratamiento innecesario.
2. DOCUMENTACIN: El clnico debe
documentar la lateralidad, duracin de la
efusin, y presencia y severidad de los
sntomas asociados en cada valoracin del
nio con OME.

Esta recomendacin est basada en estudios

experimentales y fuerte preponderancia de beneficios sobre perjuicios.
En caso de no poder documentar el momento

de comienzo de la OME por no tener seguridad de

su ausencia previa a cuando se detecta, podemos
presumirlo interrogando sobre: otalgias leves e intermitentes, excesiva irritabilidad, signos indirectos de hipoacusia (nivel de televisin o audio, no
responde a conversacin a nivel habitual, etc.), antecedentes de OMA recurrente (suele tener OME
entre episodios), problemas en el aprendizaje, trastornos del equilibrio o torpezas inexplicables, retraso en el lenguaje.
3.NIOS DE RIESGO: El clnico debe
distinguir entre los nios con OME, quin
tiene riesgo para el habla, lenguaje o
problemas de aprendizaje, de otros nios
con OME que requieren evaluacin de
audicin, habla, lenguaje, y necesitan una
intervencin ms precoz.

Esta recomendacin est basada sobre una serie de casos , la preponderancia de beneficios sobre perjuicios, y las limitaciones clnicas en estudiar nios con OME que estn en riesgo.
El panel define al nio que est en riesgo como
aqul que incrementa el riesgo por dificultades en
su desarrollo (retraso o trastorno) porque presenta
factores sensoriales, fsicos, cognitivos o de conducta, mencionados en la Tabla 1.

Tabla 1. Factores de riesgo

para dificultades en el desarrollo.
______________________________________________________________________________
Hipoacusia permanente independiente de OME.
Sospecha de diagnstico de trastorno o retraso
del lenguaje.
Alteraciones del espectro autismo y otras alteraciones del desarrollo global.
Sndromes (ejemplo: Down) o alteraciones craneofaciales que incluyen retraso cognitivo, del
habla o del lenguaje.
Ceguera o deterioro visual incorregible.
Fisura palatina con o sin sndrome asociado.
Retraso del desarrollo.

Un nio que presente OME y que adems tiene

algunas de las patologas includas en la tabla 3, por
supuesto tendr mayor riesgo en el habla, lenguaje y
aprendizaje. Por lo tanto estos nios debern ser seguidos y evaluados en forma especial y con tratamientos ms precoces y agresivos de su OME.

C O R R E O

4. ESPERA VIGILANTE: El clnico debe manejar el nio con OME sin factores de riesgo con espera vigilante por tres meses desde la fecha que comenz la efusin (si se
conoce) o de su diagnstico (si el comienzo
es desconocido).

Esta recomendacin est basada en una serie

de estudios y la preponderancia de beneficios sobre perjuicios.
Esta recomendacin est basada sobre la autolimitacin natural de la OME, lo que est bien documentado en muchos estudios y en control de grupos de trabajos aleatorizados. La probabilidad de
resolucin espontnea de OME es determinada por
la causa y duracin de la efusin; por ejemplo,
aproximadamente 75% al 90% de OME residual
despus de un episodio de OMA se resuelve espontneamente dentro de los 3 meses.
Si la OME es por otras causas, su duracin es
variable con cada etiologa; aproximadamente 25%
de las OME detectadas desconociendo el tiempo
previo de duracin en nios de 2 a 4 aos de edad,
se resuelven dentro de los 3 meses.
Algunas intervenciones en OME (mdica o
quirrgica) diferentes a la observacin acarrea ciertos riesgos inherentes.
5. MEDICACIN: Los antihistamnicos y los
descongestivos son ineficaces para la OME
y no son recomendados para su tratamiento; los antibiticos y corticoides no tienen,
a largo plazo, eficacia y no son recomendados para el manejo rutinario.

Esta recomendacin est basada en revisiones

sistemticas de trabajos controlados y aleatorizados
y preponderancia de perjuicios sobre beneficios.
Metaanlisis de 4 trabajos aleatorizados no
muestran beneficios significativos para descongestivos o antihistamnicos versus placebo.
Los beneficios a largo plazo de la terapia
antimicrobiana para la OME no est demostrada,
a pesar de un modesto beneficio en el corto plazo,
de 2 a 8 semanas, que muestran trabajos aleatorizados.
La prioridad de esta gua es no recomendar el
uso de corticoides para tratar nios con OME. Un
metaanlisis reciente no muestra beneficio con tratamiento corticoideo oral versus placebo durante 2
semanas, pero muestra a corto plazo beneficios utilizando corticoides ms antimicrobianos versus
antimicrobianos solos en 1 de cada 3 nios trata-

D E

L A

S A P

31

dos; estos beneficios pueden ser no significativos

despus de varias semanas. Los corticoides
intranasales no mostraron eficacia.
Un tratamiento corto de 10 a 14 das de antibiticos ms corticoide oral puede ser utilizado en algunos casos, por ejemplo si los padres muestran una
fuerte aversin a la ciruga, aunque no est demostrada su eficacia a largo plazo. Repetidos cursos de
este tipo de tratamiento no son recomendables.
Otras terapias no quirrgicas para OME incluyen autoinsuflacin de trompas de Eustaquio, mucolticos orales o intratimpnicos, u otros agentes
farmacolgicos, pero los datos sobre stos son insuficientes.
6. AUDICIN Y LENGUAJE: Es recomendable controlar la audicin cuando la OME se
prolonga por 3 o ms meses, o cuando se
sospecha retraso en el lenguaje, problemas
de aprendizaje o una prdida significativa
de la audicin en un nio con OME; se debe
controlar el lenguaje en nios con prdida
de la audicin.

Esta recomendacin est basada en una serie

de estudios de cohorte y en la preponderancia de
beneficios sobre riesgo.
La hipoacusia conductiva muchas veces acompaa a la OME; esto puede perjudicar la adquisicin del lenguaje temprano. Trabajos recientes
muestran que este perjuicio no sera muy frecuente
si el nio no presenta otros problemas de riesgo
agregado; sin embargo, basado en limitadas investigaciones, una hipoacusia conductiva importante
y prolongada podra producir trastornos en la adquisicin del lenguaje o aprendizaje. Un testeo del
lenguaje tambin sera necesario si el nio presenta audiometra por debajo de 20 dB.
Un trabajo aleatorizado muestra que la insercin precoz de tubos de ventilacin en nios con
OME no muestra mejora en la audicin de base 3
aos despus. Otro trabajo aleatorizado, sin embargo, muestra que la insercin precoz de los tubos
produce un pequeo beneficio en nios con OME
bilateral e hipoacusia.
7. VIGILANCIA: Los nios con OME sin riesgo deben ser examinados cada 3 a 6 meses
hasta que la efusin no est presente por
un tiempo, no tengan hipoacusia ni anormalidades estructurales del tmpano o del
odo medio.

32

C O R R E O

D E

L A

S A P

Esta recomendacin est basada en trabajos

controlados y aleatorizados y estudios experimentales con una preponderancia de beneficios sobre
perjuicios.
Si la OME es asintomtica y es probable que se
resuelva espontneamente, no es necesaria la intervencin, an cuando persista ms de 3 meses. El
clnico debe descartar factores de riesgo que podran
contribuir a dejar secuelas, en cuyo caso habra que
tomar una conducta ms intervencionista.
Los factores de riesgo que pueden hacer menos probable la resolucin espontnea incluyen:
comienzo de OME en verano u otoo, hipoacusia
de ms de 30 dB en el odo de mejor audicin, historia previa de tubos de ventilacin, no estar
adenoidectomizado.
Los nios con OME crnica pueden presentar
trastornos estructurales del tmpano por efecto de
intermediarios inflamatorios contenidos en la efusin (leukotrienos, prostaglandinas, etc.); estas alteraciones pueden ser detectadas por el clnico por
la otoscopa neumtica, entre ellas retraccin en
cuadrante postero-superior, erosin osicular y atelectasia adhesiva.
Como se dijo en la recomendacin 6, los nios con OME persistente ms de 3 meses deben
ser evaluados en su audicin, y de acuerdo a esto
se clasifican en 3 niveles:
1. Audiometra de 40 dB o mayor (hipoacusia
moderada): si es persistente en este nivel deben
colocarse tubos de ventilacin, pues puede ocasionar problemas en el habla, lenguaje o aprendizaje.
2. Audiometra de 21 a 39 dB (hipoacusia leve): si
es persistente puede optarse por ciruga o tomar
medidas que impidan problemas en el habla,
lenguaje o aprendizaje (hablarle ms alto, ubicacin en el aula, etc.) Repetir estudios de audicin cada 3-6 meses.
3. Audiometra de hasta 20 dB (normal): repetir
evaluacin cada 3-6 meses.
8. DERIVACIN: Cuando el nio con OME
es referido a un otorrinolaringlogo,
audilogo o especialista en patologa del
habla-lenguaje, el clnico debe documentar
en la derivacin la duracin de la efusin y
especificar la razn por la que se deriva
(evaluacin, ciruga) y agregar toda informacin relevante adicional (historia de
oma, desarrollo del nio, etc).

Esta opcin est basada en el consenso del panel y preponderancia de beneficios sobre perjuicios.
Cuando se deriva a un nio para evaluacin
por un otorrinolaringlogo, el padiatra debe explicar a los padres:
1. Motivo de derivacin: explicar que el nio ser
visto por el otorrinolanglogo para evaluacin
y eventualmente evaluar su audicin y no necesariamente para ciruga.
2. Qu se espera: explicar que la ciruga puede ser
recomendada, y permitir que los padres sean
informados por el otorrinolaringlogo sobre opciones, beneficios y riesgos futuros.
3. Toma de decisiones: explicar que la ciruga es
una alternativa, y alentar a los padres que expresen su preocupacin o inters acerca de las
recomendaciones que reciban.
Al remitir a un nio al otorrinolaringlogo,
audilogo, especialista en el habla o lenguaje,
como mnimo debera informarse: tiempo de evolucin de OME, si es uni o bilateral, resultados de
audiometras y timpanometras previas, sospecha
de problemas en el habla o lenguaje, condiciones
que pudieran exacerbar los efectos deletreos de
OME (hipoacusia permanente, fisura palatina, familia inestable, factores ambientales, etc.), historia de OMA (sobre todo si tuvo OMA recurrente).
Adicionalmente, el clnico podra informar: actitud de los padres respecto a la ciruga, condiciones que sugieran ciruga concomitante (obstruccin nasal, apneas del sueo), estado general de
salud del nio o factores que pudieran influir en
la operacin o anestesia (hiperreactividad bronquial, cardiopata congnita, antecedentes familiares de hipertermia maligna).
9. CIRUGA: Cuando un nio es candidato a
ciruga, la colocacin de tubos de timpanostoma es el procedimiento inicial preferido; la
adenoidectoma puede no ser realizada a menos que existan otras indicaciones (obstruccin nasal, adenoiditis crnica). Una segunda
ciruga consiste en adenoidectoma ms miringotoma, con o sin insercin de tubos. La
amigdalectoma sola o miringotoma sola no
deberan usarse para tratar OME.

Esta recomendacin est basada en trabajos

controlados, aleatorizados con preponderancia de
beneficios sobre perjuicios.
Los nios candidatos a ciruga incluyen los que
presentan OME constante 4 meses o ms con persis-

C O R R E O

tencia de hipoacusia u otros sntomas o signos, recurrencia o persistencia de OME en nios con riesgo de
deteriorar su estado auditivo (Tabla 1), y OME con
lesiones estructurales del tmpano u odo medio. La
recomendacin para ciruga debe ser individualizada,
basada en el consenso entre el mdico de cabecera,
otorrinolaringlogo y padres, teniendo en cuenta los
beneficios para ese nio en particular.
La colocacin de tubos de timpanostoma es
recomendada como ciruga inicial. La adenoidectoma ms miringotoma (sin colocacin de tubos)
tiene similar eficacia en nios de 4 ms aos,
pero es ms invasiva, con ciruga adicional y riesgos anestsicos. Consecuentemente, la adenoidectoma inicial no es recomendada para OME, salvo
que existan otras razones, como obstruccin nasal, adenoiditis o sinusitis crnica.
Aproximadamente 20 a 50% de los nios que
recibieron tubos de timpanostoma tienen recada
de su OME luego de la extrusin de los tubos, por
lo que pueden requerir ciruga adicional. Cuando
el nio necesita repetir ciruga, la adenoidectoma
es recomendada (salvo que tenga fisura palatina,
abierta o submucosa), porque esto reduce en un
50% la necesidad de una futura operacin.
La amigdalectoma sola o miringotoma sola,
no son recomendadas para tratar la OME, salvo
que exista causa para la amigdalectoma.
10. MEDICINAS ALTERNATIVAS Y COMPLEMENTARIAS: No existen recomendaciones sobre el uso de MA como tratamiento de OME.

D E

L A

S A P

33

No existen recomendaciones, basadas sobre la

carencia de evidencias cientficas documentadas
sobre su eficacia y un dudoso balance de perjuicios
y beneficios.
No existen trabajos controlados, aleatorizados que muestren que MAC (osteopata, quiropraxia, homeopata, dietas de exclusin, suplementos dietarios, hierbas, acupuntura, medicina china
tradicional) de mejores resultado que la resolucin
espontnea en OME. Por otra parte, existe documentacin de efectos secundarios o contraproducentes en nios que recibieron MAC por diversas
patologas: por lo tanto no se las recomienda MAC
para el tratamiento de la OME.
11. MANEJO ANTIALRGICO: No se
recomienda el tratamiento antialrgico
como un tratamiento para OME.

Esta no recomendacin est basada en insuficientes evidencias de la eficacia teraputica o una

relacin causal entre alergia y OME.
Durante mucho tiempo se especul en la relacin entra OME y alergia. Si bien en algunos caso se
hallaron alteraciones de inmunoglobulinas, mediadores inflamatorios en la efusin, eosinofilia, etc.,
los trabajos pueden definirse como inconsistentes.
Teniendo en cuenta los efectos secundarios o adversos de los tratamientos antialrgico y su no demostrada eficacia, no se recomiendan para la OME.
Pediatrics 2004;113: 1412-1429
Traduccin: Dr. Hugo Maccarone

PEDIATRICS
1152

Cunta utilidad tiene la otoscopa neumtica

en el perfeccionamiento de la certeza diagnstica?

WOODSON S. JONES Y PHILLIP H. KALEIDA

(Escuela de Medicina y Hospital de Nios de la Universidad de Pittsburgh, Pennsylvania, EE.UU.)

A pesar de que la utilidad de la otoscopa neumtica para el diagnstico de efusin en el odo

medio, y para un diagnstico ms certero de OMA es clara, sta es escasamente utilizada por el
pediatra. El siguiente estudio es el primero publicado que valida cuantitativamente los beneficios
de la otoscopa neumtica en la precisin diagnstica de otitis media.

l trmino OME es utilizado en este trabajo como la presencia de contenido lqui-

do en el odo medio, tanto en otitis media aguda

como en la otitis media secretoria o con efusin.