UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA

Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Departamento de Medicina Interna e Apoio Diagnstico
Componente Curricular Medicina Baseada em
Evidncias

Tarefa:
Pesquisa e Anlise da Literatura para Questes
Geradas de Casos Vivenciados na Prtica Clnica

Gabriel Nascimento Jesus

Salvador (Bahia)
Novembro, 2014

FOLHA DE FRENTE DO POPE

Lista de Problemas e Suspeitas Diagnsticas
Paciente: Cassimiro das Virgens, Unidade/Servio: Enf. 2A HUPES Registro/Matricula: 2015161
Data Nascimento: 12/04/1945 , Sexo: [x]mas. [ ]fem. Data que o(a) paciente foi examinado(a) pela 1 vez : 07/11/2014
PROBLEMA
Situao
No

NOME

Data da
deteco

Ativo

DM II

Abril/2014

Edema em membros
inferiores

28/10/2014

Resolvido/
Inativo

Suspeitas
Diagnsticas

Observaes

Trombose
venosa profunda

venosa

ESTA FOLHA DEVE SER MANTIDA NA FRENTE DO PRONTURIO

A lista de problemas deve levar em considerao a sntese do que mais relevante para o diagnstico e tratamento, no
devendo ser a repetio de uma longa lista de dados bsicos do paciente. O problema diferente da suspeita diagnstica
representa a nossa certeza tomando por base as evidncias disponveis.

Exame Clnico da Admisso

Data da observao: 07/11/2014
Registro: 1320008
Dados de Identificao: Cassimiro das Virgens, 69 anos, masculino, negro, natural e procedente de CatuBA, trabalhador rural.
Informante: Paciente e acompanhante.
Grau de Informao: Regular.
Queixa Principal: Edema de membros inferiores h 15 dias.
Histria da Molstia Atual: Paciente portador de DM II diagnosticada h 7 meses, em uso de metformina
850mg 2x/ dia. Refere que h 3 meses sofreu leso em estiramento em MIE que evoluiu com edema e dor,
tendo procurado atendimento e lhe sendo prescristo apenas sintomticos, no sabendo informar quais.
Refere que nessa poca houve remisso dos sintomas. Refere que h 15 dias sofreu uma queda e percebeu
edema em MIE que se estendia at metade inferior da coxa associado dor e diminuio da temperatura.
Refere que utilizou mediamento sintomtico neste perodo por conta prpria, no sabendo informar qual.
Refere ter procurado a UBS de Catu 8 dias aps este trauma e no recebeu medicao ou seguimento.
Procurou em seguida atendimento particular e foi solicitado um USG com doppler no membro afetado que
foi realizado no dia 5/11/2014. Este revelou presena de TVP aguda extensa, sendo este encaminhasdo
para Hospital Municipal de Catu, que solicitou transferncia esta unidade por no dispor de Heparina no
fracionada e de baixo peso molecular.
IS (Aspectos Pertinentes):
Geral: Nega febre e cefalia. Refere perda ponderal desde o diagnstico de DM II em abril de 2014, no
sabendo referir quanto.
ACV: Precordialgia, DPN, ortopneia e palpitao.
AR: Nega tosse e dispneia.
TGI: Nega nusea, vmito, dor abdominal, ritmo intestinal preservado (1x/dia)
TGU: Nega alteraes na urina.
Extremidades: Vide HMA
Antecedentes Mdicos:
DM II diagnsticada em abril de 2014
Nega cirurgias previas e outros episdios de TEV.
Antecedentes Familiares:
Nega conhecimento sobre quaisquer patlogias familiares.
Hbitos de vida
Refere etilismo dirio, desde os 20 anos de idade, com cerca de 2 a 3 doses de aguardente. Refere abstemia
h 7 meses.
Nega tabagismo.
Exame Fsico:
Geral: Paciente em regular estado geral, vigil e orientado no tempo e no espao, eupneico, afebril ao toque,
hidratado, corado, aciantico, anictrico, fcies atpicas. Idade aparente compatvel com a referida.
PR: 72 bpm, rtmico, cheio. PA: 130x90mmHg. FR: 18 ipm.
Cabea e pescoo: Sem deformidades ou alteraes. No palpo linfonodomegalias.
AR: MVBD, sem rudos adventcios.
ACV: BRNF em 2 tempos, sem sopros.
Abdome: Plano, flcido indolor palpao, RHA presentes, ausncia de massas palpao abdominal.
Timpanismo em todo abdome.

Extremidades: Bem perfundidas e sem edema. Apresenta leses em dorso dos ps, com caractersticas de
prurido em cicatrizao. Pulsos perifricos palpveis.
Exames Pr-internamento
USG com Doppler (05/11/2014): Sistema venoso profundo esquerdo com trombose venosa aguda extensa
em todo segmento femoral comum, superficial e poplteo. Safena interna direita e esquerda competentes e
prvias. Perfurantes competentes e presena de varizes bilaterais em MMII.
Laboratrio: (06/11/2014): Ur:45; Cr:0,5; Hb:13,3; Ht: 40,0; Leuco: 4800 (50% seg; 4% Eos; 36% linf;
8% mono); Plaq 166000; Protenas totais: 5,0; Alb; 3,6; Glob: 1,4; BT: 0,3 BD: 0,1; GGT: 21; FA 189;
PCR: negativo; TGO: 9,0; TGP: 15; TP: 16,9seg (57%); RNI: 1,52
ECG (06/11/2014): Ritmo sinusal, SQRS: 60, FC: bpm, sem alteraes
Rx de joelho E (02/08/2014): Ossos e partes moles sem alteraes
Avaliao (Formulao Diagnstica):
1. DM II
2. TVP aguda
Lista de problemas e Suspeitas Diagnsticas no Momento da Admisso:
Problemas Ativos
1- DM II (incio Out 2014)
2- TVP aguda (incio 21/10/2014)

Suspeitas Diagnsticas

Problemas Inativos ou Resolvidos

Planos Orientados pelos Problemas:

Plano Diagnstico:
- Para o problema 1: diurese, uria e creatinina, Glicemia em jejum, Hemoglobina glicada,. Glicemia
capilar de 8/8h, Hemograma;
- Para o problema 2: USG doppler; Provas de coagulao pra controle de medicaes;
Plano Teraputico:
- Problema 1: Controle da glicemia (para hipo e hiperglicemia)
Glicose 25%: 4amp, se HGT < 70mg/dL
Insulina: Insulina humana, SN de acordo com tabela
Dieta hipossdica para diabtico.
Metformina 850 mg, 2x/dia
- Problema 2: Enoxaparina 60mg 12/12h; Varfarina sdica 5mg 1x/dia; dipirona 500 mg, se dor ou
febre; Profilaxia para TEV;.

Plano Educacional:
Explicar ao paciente impotncia de controle da glicemia, deambulao precoce, uso de meias elsticas.
Notas de Evoluo:
Data: 10/11/2014
1- DM II
2- TVP agudo em MIE

S
O

A
P

Paciente sente-se bem, refere melhora na deambulao.

PR: 78bpm; PA 120x75mmHg; FR: 20 ipm.
Paciente em bom estado geral, responsivo, eupneico, sem alteraes no exame fsico do
aparelho respiratrio, cardaco e do trato gastro intestinal. Extremidades perfundidas e sem
edema com pulsos perifricos palpveis. Apresenta leses em dorso dos ps, com
caractersticas de prurido em cicatrizao.
Exames (08/11/2014): Ur:38; Cr:1,1; Hb:14,9; Ht: 45,0; Leuco: 6430 (51,6% seg; 3,6%
Eos; 36%; 0,3 Bas; 35,5 linf; 9% mono); Plaq 212000; Na: 134; K: 5,1; HDL: 36; LDL:67;
VLDL:22; Trig: 111; TP: 79%; TTPA 37s
Paciente evolui hemodinamicamente estvel, em ventilao expontnea, afebril. Nega dor
torcica, tosse ou palpitaes. Sem edema em MMII.
Mantida prescrio anterior.

Data: 11/11/2014
1- DM II
2- TVP aguda em MIE
S
O

A
P
Q

Paciente diz no ter mais edema, refere melhora da diurse.

PR: 78bpm; PA 120x75 mmHg; FR: 20 ipm.
Paciente em bom estado geral, lcida, responsiva, aciantica, anictrica, sem edema em
MMII. Sem alteraes em exame do trax, abdome. Extremidades perfundidas e sem
edema com pulsos perifricos palpveis. Apresenta leses em dorso dos ps, com
caractersticas de prurido em cicatrizao.
Paciente evolui hemodinamicamente estvel, em ventilao expontnea, afebril. Nega dor
torcica, tosse ou palpitaes. Sem edema em MMII.
Suspenso insulina e glicose para controle de glicemia, retirado acesso venoso
O uso de heparina no fracionada versus heparina de baixo peso molecular ir influenciar
na taxa de recorrncia de TEV?

(P) PROBLEMA
Paciente idoso com TVP

Termos de procura
elder or elderly or aged or old or ancient
and Deep Vein Thrombosis or Deep
Venous Thrombosis or Deep-Vein
Thrombosis or Deep-Venous Thrombosis
and

(P) PREDITOR
Heparina no fracionada
Vs Heparina de baixo
Peso molecular
Termos de procura
unfractionated
heparin
or
low
molecular
weight
heparin

Estratgia para localizar fonte do conhecimento:

(R) RESULTADO
Recorrncia de TEV

Termos de procura
remission venous thrombus
embolism OR venous thrombus
embolism relapse or venous
thrombus embolism recurrence

PASSOS DA
PESQUISA
1. Artigos que se referem a
idosos
2. Artigos que se referem a
TEV

SINTAXE
#1

Aged OR elderly

#2

Deep Vein Thrombosis[Title/Abstract]

OR Deep Venous
Thrombosis[Title/Abstract] OR DeepVein Thrombosis[Title/Abstract] OR
Deep-Venous Thrombosis[Title/Abstract]

NMERO
DE
ARTIGOS
4011628

17046

3. PACIENTE, PROBLEMA
(combina as pesquisas
anteriores)

#3

#1 AND #2

17046?

4. Artigos que se referem a

heparina no fracionada

#4

unfractionated heparin[Title/Abstract]
OR Heparin Sodium OR Liquaemin OR
Heparinic Acid or alpha-Heparin

59230

5. PREDITOR (heparina de
baixo peso molecular)

#5

low molecular weight

heparin[Title/Abstract] or LowMolecular-Weight Heparin or LMWH

12356

6. PREDITOR (inclui os
medicamentos de interesse)

#6

#4 AND #5

12356?

7. RESULTADO (recidiva)

#7

recrudescence[Title/Abstract] OR
relapse[Title/Abstract] OR
recurrence[Title/Abstract]

231097

8. Combina os trs itens do

PPR

#8

#4 AND #6 AND #7

230058

#9

((("clinical trial"[Publication Type]) OR

review[Publication Type]) OR "meta
analysis"[Publication Type]) OR
"systematic review"

2419738

9. Termo mais especfico para

estudos sobre tratamento

10. Deve conter os artigos de

#10 #8 AND #9
melhor qualidade
Pesquisa realizada dia 19/11/2014

Sintax resultante no passo 10

Aged OR elderly AND Deep Vein Thrombosis[Title/Abstract] OR Deep Venous
Thrombosis[Title/Abstract] OR Deep-Vein Thrombosis[Title/Abstract] OR DeepVenous Thrombosis[Title/Abstract] AND unfractionated heparin[Title/Abstract] OR
Heparin Sodium OR Liquaemin OR Heparinic Acid or alpha-Heparin AND low
molecular weight heparin[Title/Abstract] or Low-Molecular-Weight Heparin or
LMWH AND recrudescence[Title/Abstract] OR relapse[Title/Abstract] OR
recurrence[Title/Abstract] AND ((("clinical trial"[Publication Type]) OR
review[Publication Type]) OR "meta analysis"[Publication Type]) OR "systematic
review"

103337