Pathologie Pancreas

LES FONDAMENTAUX DE LA PATHOLOGIE DIGESTIVE
CDU-HGE/Editions Elesevier-Masson - Octobre 2014

Toute reproduction ou traduction de louvrage est interdite sans laccord pralable de lditeur
Chapitre 7
Pancras
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Embryologie
Anatomie
Radioanatomie
Histologie
Physiologie
Smiologie
Examen dun patient consultant pour douleur de type pancratique
Techniques dexploration du pancras
Bases du traitement
Le pancras est une glande la fois exocrine et endocrine qui, par ses canaux
excrteurs et sa vascularisation, est indissociable du duodnum. Le pancras
exocrine secrte dans le duodnum des enzymes impliqus dans la dgradation
des lipides, des glucides et des protides. La partie endocrine du pancras, qui a un
rle majeur dans le mtabolisme glucidique et des lipides, est constitue par les lots
pancratiques qui secrtent notamment linsuline et le glucagon et sont
majoritairement situs dans la queue du pancras.
Embryologie
Le pancras drive de deux bourgeons endodermiques de la future rgion duodnale de lintestin
primitif : lun ventral, commun avec le bourgeon hpatobiliaire, et lautre dorsal, qui se dveloppe
dans le msogastre postrieur. Chaque bauche a son propre canal. Deux phnomnes de rotation
vont se produire. Avec la rotation de lestomac, les deux bauches, initialement sagittales, vont se
placer dans un plan frontal. Lbauche ventrale, qui donne aussi naissance au canal choldoque, va
tourner vers larrire autour du deuxime duodnum pour se placer en dessous et en arrire de
lbauche dorsale. Son canal sabouche au canal dorsal (figure 7.1).
Figure 7.1 : Pancras (coupes schmatiques vers la 6e semaine)
Source : Embryologie humaine : de la molcule la clinique, F. Encha-Razavi, E. Escudier. Elsevier Masson, 4 dition, 2008.
Figure 8.5.
e
Bourgeon pancratique
dorsal
Bourgeon
pancratique
ventral
Duodnum
Canal
choldoque
Grande
caroncule
Canal
de Wirsung
Canal
de Santorini
Partie I : Les organes - Chapitre 7 : Pancras - Page 1/17

Les anomalies (rares) de rotation des bauches pancratiques peuvent donner lieu un pancras
aberrant (lots de parenchyme pancratique dans les parois duodnale, gastrique, jjunale), ou un
pancras annulaire (figure 7.2). Le pancras divisum est plus frquent et rsulte de labsence de
fusion des canaux des deux bauches.
Figure 7.2 : Pancras annulaire
Source : Embryologie humaine : de la molcule
la clinique, F. Encha-Razavi, E. Escudier.
Elsevier Masson, 4 dition, 2008. Figure 8.13.
Vsicule
biliaire
Estomac
Pancras
Duodnum
Anatomie
Morphologie externe
Le pancras est un organe plein de couleur jaune rose, entour dune fine capsule conjonctive, et
constitu de lobules bien visibles la surface. Il est de consistance ferme, mais est particulirement
friable et fragile. Les lobules sont spars par des traves conjonctives et graisseuses, ces dernires
tant particulirement dveloppes chez les sujets obses.
Dans un plan frontal, le pancras a un axe oblique en haut et gauche. Dans un plan horizontal, le
pancras est concavit postrieure, plaqu sur la saillie des corps vertbraux de L1 et L2. Aplati
davant en arrire, il a une paisseur de 2 cm. Il mesure 20 cm de long et 5 cm de haut au niveau de
la tte. Il pse entre 60 et 80 grammes (figure 7.3).
On dcrit au pancras quatre portions, de droite gauche :
la tte, enchsse dans le cadre duodnal, prolonge vers la gauche dans sa moiti infrieure,
en arrire de la veine msentrique suprieure, par le processus uncinatus (crochet ou petit
pancras), vers le bord droit de lartre msentrique suprieure ;
lincisure pancratique, ou isthme ou col pancratique, situe en avant de la veine porte ;
le corps, dont la face postrieure est marque par lempreinte de la veine splnique ;
la queue, spare du corps par une chancrure, forme au bord suprieur par le passage
darrire en avant des vaisseaux splniques.
Le pancras comporte deux conduits excrteurs, mesurant entre 2 et 4 millimtres de diamtre, qui
rsultent du dveloppement embryologique de la glande (figure 7.4) :
le canal pancratique principal, ou canal de Wirsung. Il nat dans la queue, parcourt le corps
et listhme suivant laxe de la glande, puis sinflchit (coude) en bas et en arrire en pntrant

dans la dans la tte. Il sabouche avec le conduit choldoque dans lampoule biliopancratique,
qui souvre dans la paroi interne de la deuxime portion du duodnum (papille duodnale
majeure). Ce canal draine la plus grande partie de la glande ;
le canal pancratique accessoire, ou canal de Santorini. Il nat au niveau du coude du canal

principal et traverse horizontalement la partie suprieure de la tte en direction de la paroi interne
de la deuxime portion du duodnum, o il sabouche au niveau de la papille duodnale
mineure, situe 3 cm au-dessus de la papille majeure. son origine, il est gnralement
anastomos au canal principal en constituant un affluent. Il draine la portion suprieure de la tte.
Figure 7.3 : Pancras

Source : Grays Anatomie pour les tudiants, Richard L. Drake (traduit de Drake, Vogl, Mitchell, Grays Anatomy for
Students, 2 ed, 978044306952). Elsevier Masson, 2 dition, 2011. Figure 4.98.
nd
Aorte
Veine cave infrieure
Rein droit
Queue
Corps
Col
Tte
Rein gauche
Jjunum
Duodnum
Processus uncinatus
Veine msentrique suprieure
Artre msentrique suprieure

Figure 7.4 : Systme canalaire du pancras

Source : Grays Anatomie pour les tudiants, Richard L. Drake (traduit de Drake, Vogl, Mitchell, Grays Anatomy for
Students, 2 ed, 978044306952). Elsevier Masson, 2 dition, 2011. Figure 4.100.
nd
Canal biliaire
Canal pancratique accessoire
Canal pancratique
principal
Papille duodnale mineure
Papille duodnale majeure
Ampoule hpatopancratique
Fixit, sreuse, rapports

Le pancras est situ dans la partie postrieure de la cavit abdominale, devant le rachis et les
organes rtropritonaux. Il est en majeure partie fixe, accol en arrire par des fascias. Seule la
queue est mobile. La racine du msentre, oblique de droite gauche et de bas en haut, barre la
face antrieure de la tte, puis sinsre sur le bord infrieur de listhme, du corps et de la queue.
Seule la partie infrieure de la tte est sous-msocolique.
La tte du pancras est enchsse dans le cadre duodnal de D1 D3, comme une jante pour
son pneu. En arrire, la tte est croise de haut en bas par le conduit biliaire principal (choldoque),
qui va la pntrer pour rejoindre lampoule biliopancratique sur la face interne de D2. En arrire du
fascia daccolement se trouvent, de dehors en dedans, le pdicule rnal droit, le bassinet droit et la
veine cave infrieure.
Listhme pancratique est en avant de la veine msentrique suprieure et de la veine porte, de
lorigine de lartre msentrique suprieure, et de laorte. Sa face antrieure est en arrire du pylore.
Le corps du pancras est en arrire de la face postrieure de lantre gastrique, par lintermdiaire de
la bourse omentale. Il est en avant de la veine splnique, et, par lintermdiaire du fascia
rtropancratique, du rein gauche et de son pdicule (artre, veine, uretre). Lartre splnique
chemine son bord suprieur. Langle duodnojjunal est en dessous du bord infrieur du corps.
La queue du pancras est plus ou moins mobile, situe entre les deux feuillets du ligament
pancratosplnique. En avant se trouvent les vaisseaux splniques, gauche le hile de la rate et les
branches de division des vaisseaux splniques, et en avant et en bas langle colique gauche.

Vascularisation
La tte du pancras est vascularise par
deux arcades duodnopancratiques
artrielles antrieure et postrieure qui
sont des anastomoses entre les branches
du tronc cliaque (les artres
pancraticoduodnales suprieures,
branches de lartre gastroduodnale) et
msentrique suprieur (artre
pancraticoduodnale infrieure). La
vascularisation du corps et de la queue est
assure principalement par des rameaux
de lartre splnique qui sanastomosent
en une arcade au niveau du bord infrieur,
et par des rameaux issus de lartre
msentrique infrieure (figure 7.5).
Figure 7.5 : Vascularisation artrielle du pancras

(vue postrieure)
Source : Grays Anatomie pour les tudiants, Richard L. Drake
(traduit de Drake, Vogl, Mitchell, Grays Anatomy for Students, 2
ed, 978044306952). Elsevier Masson, 2 dition, 2011. Figure
4.101.
nd
Artre gastro-omentale gauche

Artre splnique
Artre
grande pancratique
Artre gastrique gauche
Tronc cliaque
Artre hpatique
commune
Artre
gastroduodnale
Les veines, satellites des artres, sont

draines par le systme porte.
Les trois territoires lymphatique, hpatique,
msentrique suprieur et splnique,
aboutissent aux lymphonuds juxtaaortiques.
Artre
pancratique dorsale
Artre
pancraticoduodnale
infrieure
Artre pancraticoduodnale
infrieure et antrieure
Artre pancraticoduodnale
infrieure et postrieure
Artre msentrique suprieure
Artre pancraticoduodnale suprieure et postrieure
Innervation
Linnervation du pancras provient du plexus solaire, encore appel plexus cliaque, compos par :
les ganglions cliaques ou semi-lunaires de part et dautre de lorigine du tronc cliaque ;
les ganglions msentriques suprieurs de part et dautre de lorigine de lartre msentrique

suprieure ;
les ganglions aorticornaux, en avant de lorigine des artres rnales.
Radioanatomie
Les rapports radioanatomiques des lments la paroi abdominale sont illustrs laide de coupes
tomodensitomtriques transversale (figures 7.6 7.9).

Figure 7.6 : Coupe axiale en IRM (squence

pondre en T2) de labdomen passant par L1
1. Tte du pancras ; 2. isthme du pancras ; 3. corps du
pancras ; 5. portion intrapancratique de la voie biliaire
principale.
Source : Philippe Soyer
Figure 7.8 : Coupe tomodensitomtrique

transversale de labdomen aprs injection
diode un temps artriel passant par L1
10. Artre gastroduodnale ; 12. tronc porte ; 13. deuxime
portion du duodnum.
Figure 7.7 : Coupe tomodensitomtrique

transversale de labdomen aprs injection
diode un temps artriel passant par T12
2. Isthme du pancras ; 3. corps du pancras ; 4. queue du
pancras ; 6. canal de Wirsung (canal pancratique
principal) ; 8. artre splnique ; 9. artre hpatique.
Figure 7.9 : Reconstruction

tomodensitomtrique vasculaire au temps
artriel en coupe paisse transversale de
labdomen passant par T12
4. Queue du pancras ; 7. tronc cliaque ; 8. artre
splnique ; 9. artre hpatique ; 12. tronc porte.
Histologie
Le pancras est organis en lobules spars par du tissu conjonctif (figure 7.10).
Dans les lobules, il y a principalement des acini qui reprsentent 85 % de la masse pancratique. Les
cellules acineuses, formant les acini, synthtisent et contiennent les enzymes pancratiques. Elles ont
un cytoplasme rose et granulaire. La scrtion enzymatique (exocrine) est draine par les canaux
excrteurs jusqu la papille (canaux intralobulaires puis interlobulaires et enfin canaux collecteurs).
Les canaux sont bords par des cellules cubiques ou cylindriques qui scrtent de leau, du clore et
des bicarbonates.

Le pancras endocrine est constitu des

lots de Langerhans, disperss au sein du
parenchyme pancratique. Ces lots ne
reprsentent que 1 2 % de la masse
pancratique. Ils apparaissent sous forme
de traves associes des petits
capillaires. Les cellules des lots de
Langerhans se distinguent par lhormone
quelles secrtent. Les quatre principales
hormones scrtes par le pancras sont
linsuline, le glucagon, la somatostatine et
le polypeptide pancratique (PP).
Le pancras contient du tissu adipeux dont
la proportion augmente avec lge.
Figure 7.10 : Histologie du pancras

Dans ce lobule pancratique, on observe des acini qui synthtisent
et contiennent les enzymes pancratiques, un canal excrteur qui
draine la scrtion enzymatique et un lot de Langerhans qui
synthtise des hormones pancratiques (insuline, glucagon,
somatostatine, polypeptide pancratique).
Source : Dominique Wendum
Physiologie
Scrtion pancratique exocrine
Le suc pancratique est un liquide incolore, rsultant de deux mcanismes scrtoires distincts : les
scrtions lectrolytique et enzymatique. Le dbit scrtoire varie en fonction des repas, pour un
volume quotidien denviron 1,5 litre. Le pH du suc pancratique est situ entre 8,2 et 8,4, notamment
du fait de la scrtion bicarbonate. Ce pH est optimal pour laction des enzymes dans la lumire
intestinale.
Scrtion lectrolytique
La scrtion lectrolytique est caractrise par une concentration leve en bicarbonates. Cette
scrtion se fait dans les canaux proches des acini par un change chlore/bicarbonates, le chlore
prsent dans la lumire provenant des cellules acineuses, et galement par une scrtion au ple
luminal des cellules canalaires, travers le canal chlor CFTR (cystic fibrosis transmembrane
regulator).
Au niveau des canaux proches du canal principal, la diminution de la concentration en chlore dans la
lumire entrane une dpltion intracellulaire du chlore. Il en rsulte une activation de kinases, qui
augmentent la permabilit du CFTR aux bicarbonates, et bloquent lactivit de lchangeur anionique
(figure 7.11). Cette scrtion bicarbonate saccompagne dune scrtion deau et de sodium,
par voie intercellulaire, et galement par un passage deau travers les aquaporines des membranes
basolatrales et apicales des cellules canalaires.

Figure 7.11 : Mcanismes de la scrtion de bicarbonates

par les cellules canalaires du pancras exocrine
Dans les canaux proches des acini, la scrtion de bicarbonates stimule par la scrtine est dtermine principalement par
une concentration leve de chlore dans la lumire canalaire (scrtion acineuse et scrtion par les canaux CFTR). Ce
chlore est chang contre un bicarbonate par un changeur anionique. Dans les canaux plus distaux, la concentration
luminale de chlore diminue, ce qui entrane une diminution du chlore intracellulaire. Cette diminution de la concentration de
chlore intracellulaire active diffrentes kinases qui vont augmenter la permabilit du CFTR pour les bicarbonates, et inhiber
lchangeur anionique qui favoriserait la scrtion de chlore et la rabsorption de bicarbonates.
Illustration : Carole Fumat
LIQUIDE INTERSTITIEL
ET SANG
LUMIRE CANAL
PANCRATIQUE
Acinus
135 Cl-
25
CFTR
Cl-
ClCO3H-
H2O
80
80
125
35
Canaux
proximaux
H2O
AQP
ClNa+, H2O
Canaux
distaux
CO3H-
125 CO3H-
Mucoviscidose
110 Cl
25 CO2H-
Sortie (Wirsung)
Scrtion enzymatique
La scrtion enzymatique, assure par les cellules acineuses, est destine la digestion des
protides (par exemple, la trypsine), des glucides (par exemple, lamylase) et des lipides (par
exemple, la lipase). Le pancras exocrine est le tissu avec le taux de synthse protique le plus
lev de tout lorganisme humain. Cette synthse protique aboutit laccumulation denzymes dans
les granules zymognes qui les stockent avant de les librer dans la lumire des acini pancratiques
par le processus dexocytose. Certains enzymes sont scrts sous forme inactive dans le pancras
et sont activs secondairement dans le duodnum et lintestin grle (voir paragraphe suivant).
Afin que ces enzymes ne digrent pas le pancras lui-mme, il existe plusieurs mcanismes
physiologiques de protection (figure 7.12) :
la synthse des enzymes sous forme de proenzymes inactives (par exemple, le trypsinogne ou
la procolipase, qui sactivent respectivement en trypsine et colipase). Le trypsinogne est activ
dans la lumire duodnale par lentrokinase duodnale et peut aussi sautoactiver (figure 7.13).
La trypsine active ensuite les autres proenzymes dans la lumire duodnale. noter cependant
que certaines enzymes, comme la triglycride-lipase et lamylase, sont scrtes directement
sous forme active ;

le trafic intracellulaire des enzymes au sein de granules, les granules de zymogne, qui isolent
ainsi les enzymes des autres organelles cellulaires, en particulier des lysosomes, qui contiennent
de la cathepsine B ;
le flux permanent du suc pancratique, assur par un gradient de pression, qui vite la
stagnation dans le canal pancratique ;
la prsence dinhibiteurs physiologiques des enzymes dans le suc pancratique (par exemple,
linhibiteur de Kazal de type 1 qui inhibe la trypsine) ;
la boucle de rgulation de la trypsine sur elle-mme permettant dviter un emballement de la

machine.
Figure 7.12 : Mcanismes de protection contre lautodigestion du pancras
par ses propres enzymes
Illustration : Carole Fumat.
Protection contre lautodigestion

Gradient de pression favorisant le flux
sortant de la glande vers le duodnum
Lumire canalaire
Prsence dinhibiteurs
physiologiques de la trypsine
dans le tissu et les scrtions
pancratiques
Scrtion de la plupart des enzymes

sous forme de prcurseurs inactifs
(zymognes)
Sparation des enzymes

dans les granules de zymogne
les isolant des autres composants
cellulaires
Noyau
Figure 7.13 : Activation en cascade des proenzymes de la scrtion pancratique exocrine

ACTIVATION EN CASCADE DES PRO-ENZYMES

Entrokinase dans la lumire digestive
Cathepsine B dans la cellule acinaire
TRYPSINE
TRYPSINOGNE
+
Amplification
Chymotrypsinogne
Pro-lastase
Kallikrinogne
Pro-carboxypeptidase
Pro-phospholipase
Pro-colipase
Chymotrypsine
lastase
Kallikrine
Carboxypeptidase
Phospholipase
Colipase

Une pancratite survient lorsque ces mcanismes de protection sont dpasss ou inhibs,
provoquant une activation intracellulaire des enzymes pancratiques. Au cours de la pancratite
alcoolique, le tout premier vnement intracellulaire aboutissant lactivation des enzymes est la
fusion (ou colocalisation) des granules de zymognes et des lysosomes, mettant en contact les
proenzymes et la cathepsine B. Cest aussi le mcanisme de la pancratite lie une hypercalcmie
ou certains mdicaments. Lors de la pancratite biliaire, cest lobstruction transitoire par le calcul
biliaire du canal pancratique principal dans lampoule de Vater qui est lorigine de lactivation
intrapancratique des enzymes. Dans la pancratite hrditaire, cest la perte de lautorgulation de
la trypsine qui emballe le systme enzymatique. Une fois actives, les enzymes pancratiques
provoquent une autodigestion du pancras plus ou moins importante qui va enclencher une cascade
inflammatoire dont lintensit dpend dune part de ltendue de lautodigestion, et dautre part du
niveau de la rponse inflammatoire de lhte. La raction inflammatoire provoque un recrutement sur
place de leucocytes. Ces cellules larguent dans le sang des cytokines inflammatoires qui peuvent
tre lorigine de dfaillance viscrale.
Dans les formes les plus svres, il y a une vritable ncrose macroscopique de la glande pouvant
aboutir une destruction plus ou moins complte du tissu pancratique. Ce tissu ncrotique, non
viable et dvascularis, peut faire le lit dune linfection, principale complication de la pancratite
ncrosante. Dans la majorit des cas, les phnomnes inflammatoires sont moins importants, et on
parle de pancratite dmateuse qui gurit sans squelles, si la cause en est supprime.
La rptition des pancratites (comme dans le cas des pancratites alcooliques) active les
mcanismes de rparation et aboutit au dpt de fibrose dans le pancras, ce qui dsorganise son
architecture et nuit son bon fonctionnement. Les canaux pancratiques sont stnoss de faon
irrgulire et des calcifications se forment au sein de ceux-ci. On parle alors de pancratite
chronique calcifie.
Rgulation de la scrtion pancratique exocrine

La rgulation de la scrtion pancratique exocrine est majoritairement sous la dpendance
de deux hormones : la scrtine et la cholcystokinine. La scrtine est le plus puissant
stimulant de la scrtion deau et de bicarbonates. Elle est libre dans le sang par les cellules
endocrines de type S de la muqueuse duodnale en rponse lacidification du chyme duodnal
par lacide chlorhydrique gastrique. Son rcepteur membranaire est coupl ladnylate cyclase,
et son activation entrane une augmentation intracellulaire dAMP cyclique, qui active son tour la
protine kinase A, qui ouvre le canal CFTR par phosphorylation. La cholcystokinine (CCK) stimule
la scrtion des enzymes pancratiques. Elle est scrte par des cellules endocrines duodnales
et intestinales de type I, en rponse larrive dans le duodnum dacides gras ou dacides
amins provenant de la digestion gastrique. La CCK agit soit directement sur les cellules acineuses
pancratiques, soit indirectement sur les affrences vagales. Dans les deux cas, la CCK agit par
liaison sur ses rcepteurs membranaires de type A (rcepteurs CCK-A), rcepteurs coupls une
protine G. Cette protine G active alors la phospholipase C, qui clive le phosphatidyl-inositol
biphosphate en inositol triphosphate (IP3) et dyacylglycrol (DAG). Ces messagers secondaires vont,
par lintermdiaire dune augmentation du calcium intracellulaire (IP3) et de lactivation de PKC (DAG),
entraner des phosphorylations en cascade de protines structurales et rgulatrices, qui vont aboutir
la fusion des granules zymognes avec la membrane cellulaire, et la libration du contenu
enzymatique des granules dans la lumire des acini (figure 7.14). Lactivation des affrences vagales
renforce ce phnomne par la liaison de lactylcholine sur ses rcepteurs muscariniques M3,
galement coupls une protine G.
La cholcystokinine provoque aussi la contraction de la vsicule biliaire en phase postprandiale (voir le
chapitre 6 Foie Voies biliaires ).

Figure 7.14 : Rgulation de la scrtion enzymatique au niveau de la cellule acineuse

CCK: cholcystokinine
DAG : dyacylglycrol
PLC : phospholipase C
La liaison de la CCK sur son rcepteur entrane lactivation de la PLC membranaire, qui dgrade le PIP2 en IP3 et DAG.
LIP3 stimule la libration de calcium intracellulaire partir du rticulum endoplasmique (RE), le DAG active la protine kinase
C. Sen suivent des phosphorylations altrant la structure de protines structurales ou rgulatrices qui vont in fine aboutir au
processus dexocytose.
Ach : actylcholine ; CAM : calmoduline ; PP : protine phosphatase ; PK : protine kinase ; PKC : protine kinase C.
CCK, Ach, bombsine

R coupl
protine G
DAG
PLC
RE
IP3
Ca2+
CAM PP PK PKC
Scrtion endocrine
La scrtion endocrine du pancras est assure par les cellules des lots de Langerhans. Les cellules
bta scrtent de linsuline, les cellules alpha du glucagon. Linsuline et le glucagon sont les deux
hormones cls de lhomostasie glucidique. Linsuline est la seule hormone hypoglycmiante de
lorganisme : elle augmente lutilisation priphrique du glucose et inhibe la production hpatique de
glucose en inhibant la glycognolyse et la noglucognse. Le glucagon est libr dans le sang en
rponse une diminution de la glycmie (voir chapitre 6 Foie Voies biliaires ) : il sagit dune
hormone hyperglycmiante, qui agit en stimulant la production hpatique de glucose.
Smiologie
Douleur pancratique
La douleur pancratique est lexpression clinique dune tumeur du pancras, dune pancratite aigu
ou dune pancratite chronique.

Dans sa forme typique, la douleur pancratique :

est de sige pigastrique ( solaire ) ou parfois de lhypochondre gauche ;
irradie dans le dos, parfois en ceinture ;
est type de torsion, darrachement, de broiement, ou de coup de poignard ;
peut tre trs intense, insomniante et ncessiter jusqu des antalgiques de niveau 3
(morphiniques) ;
a un dbut rapidement progressif ;
est immdiatement aggrave par lalimentation, la prise dalcool, non modifie par lmission des
selles ;
est parfois calme par la position en chien de fusil ;
est continue pendant plusieurs dizaines de minutes et disparat lentement ;
peut tre associe des nauses et des vomissements. Il ny a en gnral pas de fivre.
Le profil volutif de la douleur est vari : douleur aigu durant quelques heures quelques jours
(pancratite aigu), douleur postprandiale parfois trs prcoce voire perprandiale ( colique
pancratique lie lobstruction canalaire par un calcul), douleurs continues fluctuantes ou
survenant par pisodes de quelques jours quelques semaines (pancratite chronique [figure 7.15]),
douleur sourde permanente (adnocarcinome pancratique). La douleur est souvent associe un
amaigrissement secondaire une apprhension de la prise alimentaire.
Figure 7.15 ; Exemples de profil volutif de douleurs chroniques au cours de la pancratite
chronique : par pousses intermittentes spares par des priodes de rmission (type A) ;
continues avec des accs douloureux plus vifs (type B)
Type A
Priodes sans douleur pendant plusieurs

mois annes
Dbut
Type B
Dbut
Temps
de quelques semaines plusieurs mois ou annes
2 semaines
Lamaigrissement est aussi favoris par la dnutrition lie lalcoolisme (quand il est en cause) ou
par la prsence dun adnocarcinome. Dans ce dernier cas, lamaigrissement est massif et rapide.
Un syndrome dpressif peut tre associ, surtout en cas dadnocarcinome, avant mme le
diagnostic.
Dans leurs formes atypiques, les douleurs pancratiques peuvent prdominer au niveau lombaire et
faire voquer un problme rachidien (lumbago). Elles peuvent tre en hmiceinture, droite ou gauche.
Dans certains cas rares, la douleur peut tre totalement absente.

Cholestase dorigine pancratique

La voie biliaire principale traverse toute la partie suprieure de la tte du pancras jusqu son
abouchement commun avec le canal pancratique principal au niveau de lampoule de Vater. Toutes
les affections tumorales ou inflammatoires pancratiques peuvent comprimer la voie biliaire et aboutir
son obstruction partielle ou totale (voir chapitre 6 Foie Voies biliaires ).
Lorsque lobstruction est partielle (par exemple, au cours dune pancratite chronique), il existe une
cholestase biologique qui peut navoir aucune traduction clinique pendant plusieurs mois. Si
lobstruction est plus importante, un ictre apparat au dbut sur les muqueuses (conjonctives
palpbrales, muqueuse sublinguale) puis de la peau. Les selles se dcolorent et prennent une
couleur mastic voire blanche. Les urines foncent, pouvant au maximum avoir une couleur de bire
brune. Lorsque lobstacle sur la voie biliaire est lev (passage spontan du calcul, chirurgie,
endoscopie interventionnelle), la recoloration des selles et lclaircissement des urines sont un signe
prcoce de leve effective de lobstacle.
Un prurit, dont le mcanisme nest pas clair, peut tre associ. Il touche toutes les parties du corps,
peut devenir permanent, entraner des lsions de grattage, et tre extrmement invalidant,
insomniant, voire induire des ides suicidaires.
Statorrhe
La statorrhe est une augmentation pathologique du dbit fcal de graisses qui ne sont plus
absorbes. La statorrhe peut tre due soit une malabsorption des graisses (maladie de lintestin
grle, voir chapitre 3 Jjunum Ilon ), soit une maldigestion des graisses lie au dficit en
enzymes lipolytiques de linsuffisance pancratique exocrine. Elle se traduit par des selles
abondantes, claires, anormalement nausabondes, flottantes la surface de leau des toilettes et
collantes sur la cuvette. Il existe aussi une augmentation de lvacuation des gaz.
La prsence dune statorrhe clinique dans le cadre dune insuffisance pancratique exocrine traduit
la perte de plus de 80 % de la fonction pancratique exocrine.
Examen dun patient consultant pour douleur de

type pancratique
Interrogatoire
Linterrogatoire est essentiel. Il vise prciser :
les caractristiques de la douleur (voir chapitre 19 Points clefs en smiologie digestive ) : sa

localisation, ses irradiations, les facteurs qui la dclenchent ou lapaisent, son intensit, son
mode de dbut et de fin. Les principaux diagnostics diffrentiels de la douleur pancratique sont
la colique hpatique (qui a gnralement un dbut et surtout une fin plus brutale), la douleur
ulcreuse (disparaissant aprs les repas et revenant plusieurs heures aprs), la douleur de reflux
gastro-sophagien (brlures rtrosternales ascendantes associes un pyrosis et des
rgurgitations), les douleurs dorigine vasculaire (dissection dun anvrisme de laorte
abdominale, angor msentrique, voire infarctus du myocarde) ;

la consommation dantalgiques et leur niveau (1 : paractamol, aspirine ; 2 : codine ; 3 :

morphine) ou danti-inflammatoires non strodiens. Lefficacit partielle ou totale des antalgiques,
transitoire ou permanente, est prcise ;
les modifications du transit, notamment ceux induits par la statorrhe (selles molles et
visiblement graisseuses) ;
la quantification dune ventuelle perte de poids (rapporte au temps et au poids habituel) et

des apports caloriques ;
la prsence dun ictre conjonctival ou cutan, dune dcoloration des selles et durines
fonces est cherche.
La suite de linterrogatoire dpend du contexte :
si lon suspecte une pancratite aigu, les deux principales causes, qui reprsentant 40 % des
cas chacune, sont la lithiase biliaire et la consommation chronique et importante dalcool. Il
faut donc chercher les facteurs de risque de lithiase biliaire (voir chapitre 6 Foie Voies biliaires
) et quantifier la consommation dalcool. Ce nest pas la consommation actuelle qui est
prendre en compte, mais la consommation tout au long de la vie. La consommation dalcool est
quantifie en nombre de grammes dalcool pur par jour et sa dure. Un verre de vin, de vin,
de bire ou dalcool fort, normalement servi, contient 10 grammes dalcool pur. Il faut donc
quantifier le nombre de verres bus par jour ;
en cas de suspicion de cancer, les antcdents familiaux ou personnels de maladie pancratique

ou de cancers, la consommation de tabac, la prsence dun diabte, sont prciss.
Examen physique du pancras

Lexamen physique du pancras lui-mme est pauvre, car il sagit dun organe profond,
impalpable quand il est normal. La palpation dune masse pancratique est exceptionnelle et
correspond alors une lsion de grande taille (> 5 cm). En cas de tumeur, lorsque ltat gnral est
conserv, il sagit dans la majorit des cas dune tumeur kystique, papillaire et solide ou endocrine,
exceptionnellement dun adnocarcinome.
La palpation cible surtout les quadrants suprieurs de labdomen (hypochondres droit et gauche,
rgion pigastrique), les flancs et les fosses lombaires. En cas dobstacle pancratique sur la voie
biliaire, on peut palper une grosse vsicule dans la rgion pigastrique ou lhypochondre droit ainsi
quune hpatomgalie. En cas de suspicion daffection maligne, on cherche un foie nodulaire, une
adnomgalie, notamment sus-claviculaire gauche (ganglion de Troisier), et des signes de carcinose
pritonale (ombilic, cicatrices abdominales, cul-de-sac de Douglas nodulaire cartonn au toucher
rectal). On cherche galement une matit dclive tmoignant dun panchement intrapritonal.
En cas de pancratite aigu, la palpation abdominale est douloureuse. La prsence dune dfense,
plus rarement dune contracture, signe une forme svre ou complique. Dans ce cadre, il faut
aussi chercher des signes de dfaillance multiviscrale (respiratoire [polypne, cyanose],
cardiovasculaire [hypotension, pincement tensionnel, tachycardie], rnal [signes de dshydratation,
rtention hydrique], neurologique [confusion]).
En prsence dune pancratite alcoolique (alcoolisme important et ancien souvent associ un
tabagisme), on cherchera des signes de cirrhose, des stigmates dalcoolisme ou de dpendance, un
cancer ORL ou stomatologique.

Techniques dexploration du pancras

Imagerie
Limagerie est essentielle pour le diagnostic de toute affection pancratique en raison de
linaccessibilit habituelle du pancras lexamen clinique.
chographie
Cest un examen de dbrouillage peu sensible. Dans 30 60 % des cas, il est impossible
dexaminer la totalit de la glande pancratique, qui est masque par des gaz digestifs, gnant voire
empchant le passage des ultrasons. Lchographie est en revanche essentielle pour chercher
une lithiase vsiculaire si lon suspecte une pancratite aigu dorigine lithiasique.
Tomodensitomtrie (TDM)
Cest lexamen sans lequel il est quasiment impossible de raisonner sur une maladie pancratique. Il
doit comporter des coupes fines, sans puis avec injection intraveineuse de produit de
contraste. Il est trs sensible pour le diagnostic de calcifications pancratiques. La TDM permet le
diagnostic positif et la quantification de la svrit des pancratites aigus (infiltration dmateuse de
la graisse pripancratique, ncrose intra- ou extrapancratique plus ou moins tendue). Elle permet
de voir le systme canalaire. Elle permet galement de guider des gestes percutans de radiologie
interventionnelle (ponction vise bactriologique dune collection ou drainage dune collection
ncrotique infecte par exemple). La TDM est aussi lexamen de rfrence pour le diagnostic positif
des cancers pancratiques, de leur extension locorgionale (en particulier aux vaisseaux
msentriques suprieurs) et de leur rscabilit.
IRM
LIRM comprend une IRM du pancras pour lanalyse du parenchyme pancratique avec une
rsolution spatiale infrieure la TDM et une wirsungo-IRM pour lanalyse des canaux
pancratique. Lanalyse de ces canaux est rendue possible grce lutilisation de techniques
fortement pondres en T2, qui favorisent le contraste spontan des liquides non circulants,
permettant dobtenir une imagerie des canaux pancratiques principaux et secondaires
dexcellente qualit, sans le caractre invasif de la cholangiopancratographie rtrograde
endoscopique (CPRE). LIRM permet ainsi le diagnostic de pancratite chronique un stade o celleci nest pas encore calcifie, en montrant des anomalies canalaires spcifiques (alternance de
stnoses et dilatations). Elle permet de diagnostiquer des anomalies anatomiques des canaux
pancratiques (exemple : pancras divisum) ou des tumeurs intracanalaires. LIRM est trs
performante pour diagnostiquer les calculs de la voie biliaire principale.
Endoscopie
Ces examens, relativement invasifs, ont une place diagnostique de deuxime intention aprs la TDM
et/ou lIRM, et permettent des gestes diagnostiques (biopsies) et thrapeutiques.

choendoscopie
Lchoendoscopie biliopancratique est un examen effectu sous sdation qui couple une sonde
dchographie un endoscope digestif (voir chapitre 20 Endoscopie digestive ). Cest une
technique de rfrence pour identifier des calculs, calculins et boue vsiculaire (sludge) au
sein des voies biliaires, et analyser avec une trs bonne rsolution le parenchyme de tous les
segments du pancras. Lchoendoscopie permet aussi de visualiser finement les parois du canal
choldoque et de guider la ralisation de biopsies ou de drainages.
Cholangiopancratographie rtrograde endoscopique (CPRE)

La CPRE permet, sous sdation, lopacification rtrograde des voies biliaires et pancratiques,
via un endoscope souple vision latrale positionne dans le deuxime duodnum. Cet examen
permet aussi deffectuer des gestes thrapeutiques, comme lextraction de calculs biliaires et
pancratiques aprs incision du sphincter dOddi (sphinctrotomie endoscopique), ou la mise en
place de prothses plastiques ou mtalliques dans les voies biliaires ou pancratiques. Cette
exploration invasive comporte des risques (infection, pancratite) lis linjection dun produit de
contraste dans des canaux pancratiques et/ou biliaires, ventuellement dj sous pression du fait
dun obstacle.
Tests biologiques fonctionnels

Seul le pancras permet de digrer les lipides. Lorsque le pancras est dtruit (pancratite
chronique volue), ou rsqu, ou que le canal pancratique est obstru (tumeur), les lipides ingrs
ne sont plus digrs et donc non absorbs. Leur dbit fcal augmente et devient pathologique : cest
la statorrhe.
Pour quantifier la fonction pancratique exocrine, deux tests sont disponibles :
la mesure du dbit fcal de graisses sur deux jours, qui ncessite idalement un apport de
graisses par la bouche standardis, de lordre de 100 grammes par jour. En effet, si aucune
matire grasse ntait ingre, le dbit fcal de graisses serait nul. Dans ces conditions
optimales de ralisation (ingestion de 50 g de beurre en plus des ingesta spontans), un dbit
fcal de graisses suprieur 6 grammes par 24 heures dfinit une statorrhe ;
la mesure de la concentration fcale en lastase. Cest une enzyme pancratique non

digre lors de son transit dans lintestin, limine intacte dans les selles. Au-dessus de 200
g par gramme de selles, il ny a pas dinsuffisance pancratique exocrine. En dessous de
100 g par gramme de selles, il y a une insuffisance pancratique exocrine. Entre ces deux
valeurs, on considre le test non interprtable. Ce test ne dpiste que des insuffisances
pancratiques exocrines svres et nest pas assez sensible pour des insuffisances
modres.

Bases du traitement
De la pancratite aigu
La pancratite aigu dmateuse (peu grave) ncessite la mise jeun, le soulagement des
douleurs et lquilibration hydrolectrolytique. Lessentiel est le traitement de la cause pour viter
une rcidive : lithiase vsiculaire pour la pancratite aigu biliaire, alcool et tabac pour la pancratite
alcoolique.
La pancratite aigu svre (ncrosante) est plus rare (20 %) et justifie une prise en charge spcifique
en ranimation du fait dune dfaillance multiviscrale (rein, poumon, cardiovasculaire) et/ou dune
infection de la ncrose. Cette infection dorigine digestive peut tre en partie prvenue par la nutrition
entrale prcoce. Une infection doit tre traite par le drainage (radiologique, endoscopique ou
chirurgical) et par une antibiothrapie adapte aux germes trouvs dans la ncrose. Une fois passe
la priode aigu, le traitement de la cause est tout aussi ncessaire.
De la pancratite chronique alcoolique

Le traitement de la pancratite chronique alcoolique comporte essentiellement une viction totale et
dfinitive de lalcool et du tabac, lutilisation dantalgiques de niveaux 1 3, une supplmentation
orale par extraits pancratiques en cas dinsuffisance pancratique exocrine, et le traitement des
complications ventuelles (pseudo-kystes, compression de la voie biliaire principale, diabte).
Du cancer du pancras
Le seul traitement vise curative est la rsection chirurgicale. En raison dun envahissement
local (vaisseaux, rtropritoine) ou mtastatique (foie, pritoine), la rsection nest ralisable que dans
10 % 15 % des cas environ. Dans les autres cas, le traitement repose sur une chimiothrapie, qui
peut contrler quelques mois la croissance tumorale, et sur des mesures symptomatiques
(antalgiques, intubation endoscopique des voies biliaires) et daccompagnement (soutien
psychologique, soutien nutritionnel, soins palliatifs).

Pathologie Pancreas

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LES FONDAMENTAUX DE LA PATHOLOGIE DIGESTIVE

CDU-HGE/Editions Elesevier-Masson - Octobre 2014

Partie I : Les organes - Chapitre 7 : Pancras - Page 1/17

LES FONDAMENTAUX DE LA PATHOLOGIE DIGESTIVE

lincisure pancratique, ou isthme ou col pancratique, situe en avant de la veine porte ;

LES FONDAMENTAUX DE LA PATHOLOGIE DIGESTIVE

le canal pancratique accessoire, ou canal de Santorini. Il nat au niveau du coude du canal

Figure 7.3 : Pancras

Artre msentrique suprieure

Partie I : Les organes - Chapitre 7 : Pancras - Page 3/17

LES FONDAMENTAUX DE LA PATHOLOGIE DIGESTIVE

Figure 7.4 : Systme canalaire du pancras

Papille duodnale mineure

Papille duodnale majeure

Fixit, sreuse, rapports

Partie I : Les organes - Chapitre 7 : Pancras - Page 4/17

LES FONDAMENTAUX DE LA PATHOLOGIE DIGESTIVE

Figure 7.5 : Vascularisation artrielle du pancras

Artre gastro-omentale gauche

Artre gastrique gauche

Les veines, satellites des artres, sont

les ganglions cliaques ou semi-lunaires de part et dautre de lorigine du tronc cliaque ;

les ganglions msentriques suprieurs de part et dautre de lorigine de lartre msentrique

les ganglions aorticornaux, en avant de lorigine des artres rnales.

Partie I : Les organes - Chapitre 7 : Pancras - Page 5/17

LES FONDAMENTAUX DE LA PATHOLOGIE DIGESTIVE

Figure 7.6 : Coupe axiale en IRM (squence

Figure 7.8 : Coupe tomodensitomtrique

Figure 7.7 : Coupe tomodensitomtrique

Figure 7.9 : Reconstruction

Partie I : Les organes - Chapitre 7 : Pancras - Page 6/17

LES FONDAMENTAUX DE LA PATHOLOGIE DIGESTIVE

Le pancras endocrine est constitu des

Figure 7.10 : Histologie du pancras

Partie I : Les organes - Chapitre 7 : Pancras - Page 7/17

LES FONDAMENTAUX DE LA PATHOLOGIE DIGESTIVE

Figure 7.11 : Mcanismes de la scrtion de bicarbonates

Partie I : Les organes - Chapitre 7 : Pancras - Page 8/17

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la boucle de rgulation de la trypsine sur elle-mme permettant dviter un emballement de la

Protection contre lautodigestion

Scrtion de la plupart des enzymes

Sparation des enzymes

Figure 7.13 : Activation en cascade des proenzymes de la scrtion pancratique exocrine

ACTIVATION EN CASCADE DES PRO-ENZYMES

LES FONDAMENTAUX DE LA PATHOLOGIE DIGESTIVE

Rgulation de la scrtion pancratique exocrine

Partie I : Les organes - Chapitre 7 : Pancras - Page 10/17

LES FONDAMENTAUX DE LA PATHOLOGIE DIGESTIVE

Figure 7.14 : Rgulation de la scrtion enzymatique au niveau de la cellule acineuse

CCK, Ach, bombsine

LES FONDAMENTAUX DE LA PATHOLOGIE DIGESTIVE

Dans sa forme typique, la douleur pancratique :

Priodes sans douleur pendant plusieurs

Partie I : Les organes - Chapitre 7 : Pancras - Page 12/17

LES FONDAMENTAUX DE LA PATHOLOGIE DIGESTIVE

Cholestase dorigine pancratique

Examen dun patient consultant pour douleur de

les caractristiques de la douleur (voir chapitre 19 Points clefs en smiologie digestive ) : sa

LES FONDAMENTAUX DE LA PATHOLOGIE DIGESTIVE

la consommation dantalgiques et leur niveau (1 : paractamol, aspirine ; 2 : codine ; 3 :

la quantification dune ventuelle perte de poids (rapporte au temps et au poids habituel) et

La suite de linterrogatoire dpend du contexte :

en cas de suspicion de cancer, les antcdents familiaux ou personnels de maladie pancratique