Sunteți pe pagina 1din 135

Comportamentul poate fi incontient cnd reprezint materializarea unui

algoritm nnscut i poate fi contient este urmarea unei decizii, este voluntar.
Decizia are la baz o motivaie care in fundal are o stare atitudinal.
Motivaia poate avea o

variabil, conjunctural i are o dinamic ce este

dictat de flexibilitatea adaptrii la mediu i la conjunctur.


Starea atitudinal are o dinamic lent, este o stare predecizional si reprezint
n sistemul motivaional, decizional cam ceea ce reprezint fondul dispoziional n
sistemul de rezonare afectiv.
Starea atitudinal impune un sens anume al deciziilor.
relaia: - eu fa in fa cu mine
- eu cu ceilali
- eu fa n fa n fa cu realitatea
Utiliznd surse instinctive motivaional valorice i caracteriale, seturile de stri
atitudinale se structureaz n configuraii mentale.
Atitudinile sunt stri predecizionale, acest nivel fiind o plac turnant ntre biopsihologic i psiho-social.
Comportamentul este neles n mod intuitiv de toat lumea.
Definiie = Comportamentul reprezint totalitatea activitilor exterioare ale unei
fiine destinate satisfacerii unei motivaii sau a unui instinct i n cazul omului este
subordonat unui sens valoric. Este un aspect obiectivabil al psihismului.
Comportamentul a devenit pentru muli psihologi baza nelegerii psihismului.
Viznd direct viaa de relaie, fiind de fapt organizatorul vieii de relaie,
specializarea aplicat a activitii comportamentale este ncrcat semantic.
Vorbim n sensul valoric cel mai pur de comportament:
-

suicidar

criminal

disocial

antisocial

Gama comportamentelor patologice este legat att de sfera valorilor, ct i de


fiziologicul cel mai elementar (ex.: comportamentul alimentar).
Abraham Maslow (1954) a descris piramida nevoilor.

1.Baza trebuinelor (nevoilor) fiziologice:


- hran
- sex
-odihn
2.Trebuinele de securitate.
3.Trebuinele legate de apartenen i dragoste.
Nevoia de a fi mpreun cu alii, de a aparine unui grup, nevoia de a fi
acceptat de ceilali.
4.Trebuinele legate de apreciere i stim.
Nevoia de a te realiza, de a fi competent, de a ctiga aprecierea celorlali
i recunoaterea lor.
5.Trebuine de cunoatere, de up-datare:
-de a ti, de a nelege, de a explora.
6.Trebuine estetice ; de ordine, de frumos.
7.Trebuine de auto-actualizare, de auto-realizare i de valorificare a
propriului potenial.
Motivaia.
-poate fi considerat ca un factor intern care mpreun cu ceilali factori
interni ( aptitudini particular individuale, nsuiri de caracter), contribuie la determinarea
manifest de conduit.
Motivaia:
-are un caracter predispozant fa de excitantul extern care ndeplinete in
principal o funcie precipatoare.
Persoanele cu motivaii diferite n situaii externe identice, vor avea manifestri
diferite.
Strile interne apar nu numai ca un rezultat al desfurrii complexelor de
fenomene interne ci i din interrelaia acestora cu condiiile externe.
Stimulul, pe de o parte contribuie la crearea unei stri interioare, iar pe de alt
parte poate declana o reacie de rspuns in funcie de condiiile interne motivaionale
existente.

Definiia motivaiei = totalul mobilurilor interne ale conduitei, fie c sunt


nnscute sau dobndite, contientizate sau nu, simple trebuine fiziologice sau idealuri
abstracte.
.
Formele i structurile motivaiei
-a) trebuine
-b) impulsuri
-c) intenii
-d) valene
-e) tendine
Motivaie i performan.
O motivare slab = constituie premiza unei performane mai slab.
O motivare puternic = duce la realizri mai mari.
Rolul motivaiei nu trebuie absolutizat, fiind cunoscut faptul c motivaia
excesiv nu contribuie la mbuntirea rezultatelor, ci la rezultate mai slabe.
Motivaie i anxietate (frica fr motiv).
Anxietatea se manifest cu anticiparea eecului i cu frica de eec, ce poate
mobiliza noi rezerve energetice, dar de cele mai multe ori duce ntr-o anumit msur la
blocajul mecanismelor prin care se realizeaz performanele.
Modificarea performanelor ca efect al anxietii depinde de:
-gradul de dificultate al sarcinilor
-trsturile de personalitate ale subiecilor
-de msura cu care eul este angajat n
Anxietatea poate proveni att din trsturile de tip ale subiecilor i pe de alt
parte i din decalajul dintre aspiraie i realizri.
Motivaia i scopul activitii
La om fenomenele motivaionale nu se pot

Deosebirile calitative dintre motivaia de la om la animale se datoreaz n primul


rnd faptului c omul gndete, vorbete i se poate folosi de experiena social
generalizat, principii, idealuri.
O importan deosebit n activitatea omului o are apariia scopului, posibilitatea
de a-i propune scopuri; l ajut pe om s realizeze reglarea superioar a activitilor sale,
reconstruite la nivel ideaional, n conformitate cu motivaia.
Interesele
Interesul = form specific a motivaiei, o orientare activ i durabil a persoanei.
Interesele i au reversul lor, adic repulsia sau aversiunea.
Interesul se formeaz n cadrul activitilor, pe baza experienei, sub influena
mediului, dar n concordan i strns dependen cu nevoile i inteniile persoanei.
Chiar i aptitudinile au un rol n determinarea interesului.
Clasificare
-pe baza preocuprilor preferate:
-turism, literatur
-interese: pe baza trebuinelor pe care le satisfac:
-de cunoatere
-pentru activiti creatoare
-pentru activiti de organizare i conducere
Sisteme de motive ierarhizate ca forme superioare ale motivaiei
Motivele nu acioneaz izolat, ci n interaciune.
Dac apar mai multe motive, ntre ele pot exista raporturi de convergen,
divergen, subordonare.
n cazul: -convergenei: motivele se ntresc reciproc i luarea unei decizii va fi
uoar.

-divergenei: apar conflictele dintre motivele ce se rezolv prin


inhibarea unui motiv i manifestarea celorlalte, fie prin inhibarea ambelor motive i
apariia unui al treilea motiv, cu caracter intermediar sau substitutiv.
Relaia de subordonare a motivelor n sisteme de motive n care exist o anumit
ierarhizare, reprezint formele cele mai dezvoltate ale motivaiei.
Concepii
Pentru cea mai mic parte

comportamentul este definit ca un ansamblu

ordonat de reacii (aciuni) ale organismului fa de stimulii externi i interni, destinat a


adapta individul la o situaie pe care o percepe i o interpreteaz. El are la baz reflexe
nnscute sau ctigate i de aceea la organismele superioare, rolul SNC este esenial.
ntr-o definire mai restrictiv, comportamentul este reacia total a unei fiine la o
situaie trit, care n funcie de stimulii medii i de tensiunea intern are o semnificaie
vital. Indiferent de definiie, ntruct recunosc faptul c n structura spaial i
temporal a comportamentului acesta integreaz funcie de trei categorii de fapte:
-organice
-de integrare
-anticipative
Scheme de activiti ntr-un ansamblu cu specificitate la situaia dat.
Comportamentul este ierarhizat n niveluri: - de la cele mai simple, reactive,
instinctive pn la cele mai complexe, simbolice, prospective.
Comportamentul se dihotomizeaz n 2 tipuri:
-nnscut (bazat pe reflexe necondiionate).
-ctigat (susinut de reflexe condiionate).
n ambele situaii: -el este generat i determinat de legi obiective i exprim o
relaie de tipul cauz efect.
tiine comportamentale
Curs 2
n decursul timpului, dihotomizarea comportamentului a condus la elaborarea a
numeroase teorii ce au ncercat s explice geneza comportamentului i a devianei
comportamentale.

Teoriile biologice care i au originea n studiile lui Doyle, Lombroso i Ditullio,


indiferent de variante (teoria antropologic, tipologic, genetic), au drept punct comun
faptul c absolutizeaz rolul factorilor biologici considerai drept cauz n geneza
comportamentului uman, minimaliznd posibilitile de aciune ale celorlali factori,
crora li se acord, cel mult, statutul de condiie.
Aceste teorii, prin promovarea faptelor experimentale i a observaiilor
fenomenelor biologice, au contribuit la progresul tiinelor comportamentale.
Etiologia, studiul comportamentului animal n medii naturale, analiza adaptrii i
evoluiei modelat de comportament, i descoper originea n acest tip de studii, care au
avantajul c studiaz realul (fapte de via constatate nemijlocit).
Aceste teorii biologice precizeaz c obiectul de studiu l constituie doar
elementele nnscute coninute n comportamentul uman i animal.
Etiologia constat implicit existena i importana elementului de mediu n
determinismul comportamentului.
Teoriile psihologice leag comportamentul de structurarea personalitii
individuale, relevnd importana unor factori psihologici, fie c este vorba de carena
afectiv, de frustrri consecutive tulburrilor afective, de absena sentimentelor de culp,
de modul n care se opereaz cu modele de interpretare a unei situaii (teoria
construciilor), sau de modul de reziliere, de rezolvare a conflictelor (teoria conflictelor).
Aceste concepii atrag atenia asupra rolului familiei, a microgrupului n
realizarea unui comportament specific uman, artnd c destinul individului nu este
numai opera sa proprie tradiia, obiceiurile.
Teoriile sociologice, relaionale, i au originea n cercetrile mai vechi ale lui
Becaria, Tarde, Looke, Lacassagne, Gasset i se raporteaz la factorii ambientali.
Se atrage atenia asupra influenei mediului dezorganizat, a urbanizrii, a
concentrrii demografice, a influenelor strzii, a statutului familial, a rolului factorilor
economici (teorii ecologice), ca i a rolului microgrupurilor (teoria etichetrii) asupra
comportamentului normal sau deviant.
n ultimul timp se insist asupra alienrii sentimentelor moral-social, prin lipsa
interiorizrii valorilor i normelor sociale (teoriile anomice).

Teoriile axiologice consider cultura ca un model eficace de adaptare la mediu,


subliniind influena n devian a mediului subcultural a conflictelor de culturi i valori, a
eecului aciunii pedagogice.
Toate aceste teorii au meritul de a se fi raportat la intervenia unor factori
semnificativi n structurarea comportamentului, dar fiecare din aceste teorii sunt
incomplete, pentru c exclud aproape cu totul existena altor factori.
Exist i teorii sintetice, care integreaz deopotriv factorii biopsihologici cu cei
socio-culturali n explicarea comportamentului uman.
Se recunoate astfel o cauzalitate complex a comportamentului n deplin
concordan cu structura acestuia.
Ierarhizarea comportamentului n diferite nivele, de la cel genetic la cel psihic la
cel psihic i social, recunoaterea existenei unor complicate mecanisme de reglare i
meninere a homeostaziei comportamentale, conduce la ideea c numai un model de
studiu integrativ i multidisciplinar este n msur a crea posibilitatea de cunoatere,
nelegere, orientare i dirijare a comportamentului uman.
Nivelele de integrare comportamental
1)Integrarea genetic
Se consider c peste 4000 de trsturi de personalitate se constituie ca surse de
modelare i stimulare a comportamentului uman.
Se consider c numai acceptarea noiunilor de individualitate genetic,
predispoziie genetic, norm de reacie genetic sunt n msur a explica acest nivel de
integrare.
Individualitatea genetic, stabilit odat cu actul fecundrii, este cea care
determin predispoziia pentru evoluia interioar a comportamentului. Ea se manifest
att prin efectul unei singure gene, ct i prin interaciunea dintre gene, fapt evideniat
mai ales de mutaiile genice i cromozomiale, ct i de studiul gemenilor i al copiilor
adoptai.

Efectele unei singure gene pot fi studiate att prin analiza produsului pe care l
determin, ct i prin investigarea mutaiei acelei gene i influena mutaiei asupra
comportamentului.
Se cunosc la oameni numeroase mutaii genice cu efecte ce influeneaz pregnant
comportamentul, dar probabil exist un numr mult mai mare de mutaii ce moduleaz
discret reacia comportamental.
Peste 450 de mutaii genice se nsoesc i de tulburri psiho-comportamentale.
S-a observat c, de regul, sfera intelectiv este n principal afectat, c deficitul
enzimatic determinat de o mutaie genic conduce la tulburri de comportament n mod
constant i ntre aceleai pentru grupul analizat.
Tulburrile care apar nu sunt n mod obligatoriu expresia unei legturi directe, ele
putnd fi declanate i prin intermediul unor reacii psiho-neurologice de etiologie
plurifactorial.
Sistemul nervos poate fi influenat att prin carena unui produs final al lanului
enzimatic, ct i prin intoxicaia celulei nervoase cu substane nemetabolizate sau cu un
nou produs obinut pe o cale lateral.
Mecanisme de coping a face fa situaiei.

Panica si sindromul colonului iritabil


Sindromul de colon iritabil este cea mai frecventa tulburare functionala
gastrointestinala. Diagnosticul sindromului implica dureri abdominale
recurente cu durata de cel putin 3 luni, care adesea e usurata prin defecatie.
La fel ca si defecatia perturbata, cel putin 25% din timp se manifesta prin 3
sau mai multe schimbari in frecventa scaunului, prin forma, pasaj sau
balonare si distensie abdominala.
Simptomele trebuie sa apara in absenta unei patologii organice cum ar fi
rezultate pozitive in evaluarile de laborator sau sigmoidoscopie.
Sindromul e o conditie cronica devilitanta ce afecteaza de 2 ori mai mult
femeile decat barbatii si e responsabila pentru costuri de sanatate si ingrijirea
sanatatii substantiale.
Exista o suprapunere evidenta intre tulburarile de panica si sindromul de
intestin iritabil.
LYDIARD et al. (1993) a gasit ca din 35 de pacienti cu sindrom de intestin
iritabil 94% aveau diagnostic psihiatric. Dintre acestia 66% aveau tulburari
de anxietate in prezent si 34% o tulburare afectiva in prezent.
WALKER et al. (1995) a comparat 71 de pacienti cu sindrom de colon
iritabil si 40 de pacienti cu boala inflamatorie intestinala si a descoperit ca
pacientii cu colon iritabil aveau o prevalenta mult mai ridicata de tulburare de
panica in prezent, 28%, sau in cursul vietii, 41%.
Un studiu anterior al aceluiasi grup WALKER et al. (1990) a gasit ca 29%
din pacientii cu sindromul de colon iritabil aveau tulburari de panica.
Analiza datelor a aratat ca persoanele cu tulburari de panica au rata cea
mai ridicata de simptome gastrointestinale neexplicate.
KAPLAN et al. (1996) a studiat prevalenta sindromului de colon iritabil intr-un grup
de 41 de pacienti ambulatori ca tulburari de panica ce cautau tratament intr-un
laborator de medicina generala. Dintre acestia 46,3% au indeplinit criteriile pentru
sindrom de colon iritabil in totalitate si 8% indeplineau criteriile partial. Pacientii cu
panica si sindrom colon iritabil au raportat un istoric personal mai mare de dureri de
spate, comparativ cu cei care aveau panica dar nu si sindrom de colon iritabil.
Panica a precedat sindromului de colon iritabil in cazul a 10 pacienti si a
urmat la 8 dintre pacienti.
LYDIARD et al. (1994) a evaluat prevalenta simptomelor gastrointestinale
din sectiunea de somatizare a Diagnostic Interview Schedule (DIS) utilizat in
studiile ECA.

Un total de 194 de persoane au fost identificate ca avand tulburari de


panica. Simptomele gastrointestinale au fost raportate mai frecvent pe subiecti
cu tulburare de panica decat de cei fara tulburare de panica. Indivizii cu tulburari
de panica aveau rata cea mai ridicata de simptome gastrointestinale comparativ
cu orice tulburare psihiatrica. Exista un risc crescut de 4,6 ori pentru persoanele
cu tulburari de panica de a avea simptome asemanatoare sindromului de colon
iritabil decat cele fara tulburari de panica. Rezultatele raman semnificative cand
10 pacienti, ce indeplineau criteriile pentru tulburarea de somatizare, au fost
exclusi din analize.
Rezultatele au fost de asemenea similare la pacienti ce nu indeplineau
criteriile de tulburare de panica, dar sufereau de atacuri de panica.
Simptomatologia sindromului de colon iritabil este mult mai posibila sa fie
prezenta la pacientii cu tulburare de panica curenta sau recenta, decat aparitia
lor ca un antecedent sau o consecinta a tulburarilor de panica.
Acest studiu nu include simptomele gastrointestinale care sunt deja un
criteriu de diagnostic pentru atacul de panica desi diagnosticul adevarat
sugereaza suprapunerea dintre cele doua tulburari.

Patofiziologia panicii. Bolile gastrointestinale. Tulburari de panica.


Este recunoscut ca simptomele gastrointestinale functionale caracterizate
de absenta oricarei anormalitati structurale sau biochimice sunt frecvent
comorbide cu anxietatea.
Simptomele cele mai frecvente asociate cu tulburarea de panica sunt
durerea toracica noncardiaca de origine esofagiala si sindromul de colon iritabil.
Tulburarea de panica e inalt prevalenta la pacientii cu angiograme
normale si durere toracica. In timp ce exista un numar redus de date referitoare
la prevalenta unei tulburari esofagiale la acesti pacienti estimarile sugereaza o
baza esofagiala pentru durerile toracice, durerile de piept variind intre 20-60%
(MAUNDER 1998).
Sindromul de colon iritabil caracterizat de diaree intermitenta, constipatie
si dureri abdominale este o tulburare foarte frecventa reprezentand cam 20-52%
dintre prezentarile noi la gastroenterolog (DROSSMANN et al. 1998; LYDIARD et
al. 1994).
Datorita prevalentei inalte a sindromului de colon iritabil este extrem de
important ca medicii clinicieni sa fie constienti de asocierea binecunoscuta dintre
tulburarea de panica si sindromul colonului iritabil (WALKER et al. 1990 a;
LYDIARD et al. 1993 si WALKER et al. 1995).
WALKER et al. (1990 b, 1995) a gasit ca prevalenta in prezent si pe
durata vietii a tulburarii de panica printre pacientii cu sindrom cu colon iritabil era
de 28% si 41%, respectiv comparativ cu 3% in prezent si 25% pe durata vietii a
tulburarii de panica printre persoanele de control cu tulburare de intestin
inflamator cum sunt colita ulcerativa si boala CROHN.

LYDIARD et al. (1993) a gasit ca 31% din pacientii cu sindrom de colon


iritabil indeplineau criteriile pentru tulburarea de panica. Invers, dintre pacientii cu
tulburare de panica intre 41-44% din pacienti au fost diagnosticati cu sindrom de
colon iritabil (LYDIARD 1997).
Asocierea dintre tulburarea de panica si sindromul colon iritabil este in
mod particular notabil din moment ce este o evidenta substantiala ca multi
pacienti cu sindrom de colon iritabil, care sunt refractari la tratamentele medicale,
experimenteaza o scadere a simptomelor gastrointestinale si a durerii cu
antidepresive si anxiolitice (WALKER et al. , LYDIARD 1997).
Numeroase modele patofiziologice au propus sa se tina cont de asocierea
dintre sindromul de colon iritabil si tulburarea de panica.
Sistemul nervos enteric (ENS) este adesea numit creierul mic datorita
interconexiunilor neuronale extensive in intestin si comunicarea elaborata dintre
ENS si sistemul nervos central (CNS).
Locus coeruleus deserveste ca o importanta veriga de legatura intre ENS
si CNS. Este direct inervata de nucleus solitarius medulara (locul principal pentru
informatiile aferente de la intestin si primeste informatii aferente de la viscere
(WALKER et al. 1990 a). Activarea locus coeruleus poate fi determinata
secundar de evenimente la nivelul intestinului, cum sunt distensia intestinului sau
stomacului. Aceasta activare poate conduce la anxietate crescuta si poate afecta
functionarea gastrointestinala prin conexiuni eferente catre intestin.
Un cerc vicios poate apare cu activitatea gastrointestinala determinand
cresterea descarcarilor la nivelul locus coeruleus conducand la cresterea
anxietatii si disfunctiei gastrointestinale (ZAUBER and KATON 1996). Unii
cercetatori au sugerat ca pacientii cu boala sindrom de colon iritabil au o
anormalitate a modularii centrale a tonusului musculaturii netede. Asociat
hiperalgiei experimentate prin distensia colonica pacientii cu sindrom de colon
iritabil adesea prezinta acuze ale unor simptome extraabdominale care pot fi
date de disfunctia musculaturii netede, cum sunt frecventa urinara, retentia,
micturia si hiperactivitatea bronsica ca raspuns la provocarea metacolinei
(WHITE et al. 1991; FARTHING 1995). Mai mult pacientii cu dureri de piept
noncardiace au anormalitati ale tonusului muscular neted in arteriolele din
antebrat, arteriolele cardiace si sistemele de organ extracardiac cum este
esofagul si cresterea sensitivitatii la durerea cardiaca ca si gastrointestinala
(CANNON 1988, 1994). Pacientii cu simptome de panica la fel ca si pacientii cu
simptome gastrointestinale functionale au fost gasiti ca avand tonus vagal scazut
masurat prin variabilitatea frecventei cardiace (YERAGAN et al. 1993; HAUG et
al. 1994; KWACHI et al. 1995; YERAGANI et al. 1995).
Scaderea tonusului vagal poate fi un posibil mecanism CSN ce mediaza
asocierea dintre PD si simptomele gastrointestinale functionale.
Neuropeptidul colecistochinin poate fi luat in calcul pentru comorbiditatea
dintre panica si simptomele gastrointestinale, CCK care se gaseste frecvent, atat
CNS cat si ENS regleaza motilitatea gastrointestinala si induce atacuri de panica
la majoritatea pacientilor cu PD (DE MONTIGNY 1989 si MAUNDER 1998).

educarea functiei alimentare,


O modalitate oarecum insolita de utlizare a actului educational in scopuri
terapeutice o constituie educarea functiei alimentare, preluata din terapia isteriei.
DUBOIS (din Berna) stabileste un raport direct intre numeroase gastropatii si
proastele obiceiuri, tulburarile emotionale, diferite stari nevrotice, sustinand ideea
unei educatii alimentare. M.R.C. CABOT considera ca o astfel de educatie,
reprezinta in fapt o reeducare a capacitatii de munca a diferitelor organe
(stomac, intestine, organe sexuale, creier) si o considera ca o "work cure". A.
BLIX postuleaza influenta spiritului asupra digestiei si consecinta acestei
actiuni: reeducarea capacitatii spiritului de a regla activitatea organismului.
DEJERINE si GAUCKLER arata relatia intre educatia necorespunzatoare,
proastele obiceiuri si modificarile patologice ale apetitului: anorexia si bulimia,
afirmand ca o judicioasa educatie alimentara poate suprima numeroase tulburari
nevrotice grave.
Cea mai inedita ipostaza a actiunii educationale o constituie, desigur,
solicitarea actului educational in terapia nevrozelor viscerale. In perioada la care
ne referim se fac si astfel de tentative. Referindu-se la rezultatele obtinute,
JANET considera ca incontestabila asertiunea ca o anumita educatie poate
exercita o actiune deosebit de favorabila asupra afectiunilor ce par a interesa
functiile viscerale. Cadrul alimentatiei si respiratiei, in care se exercita
numeroase miscari asupra carora se poate influenta prin intermediul vointei, pare
cel mai propice actiunii educational-terapeutice.
Unii bolnavi nu stiu sa se alimenteze corect deoarece pierd coordonarea
anumitor miscari necesare. Ei trebuie invatati sa mestece si sa inghita hrana. Se
preconizeaza in acest scop sedinte de reeducare a deglutitiei, pentru a limita
aerofagia. Prin reeducarea miscarilor diagframei, muschilor trunchiului si
abdomenului se obtin ameliorari in constipatie. Se prescriu regimuri alimentare
care implica o instruire adecvata a bolnavului si regimuri orare pentru anumite
functii fiziologice implicate in alimentatie.
Metodica reeducarii atentiei isi gaseste o sistematizare in metoda lui R.
VITTOZ din Lausanne (299), deosebit de reprezentativa pentru aceasta etapa a
dezvoltarii educatiei terapeutice.
Lucrarea lui ROGER VITTOZ: Traitement des psychonvroses par la
rducation du contrle crbral (1910), aflata in 1947 la a sasea editie,
reprezinta, in ciuda unor demersuri teoretice intemeiate adeseori pe o doza
considerabila de imaginatie o autentica metoda educational terapeutica. Ea
sintetizeaza intr-o restructurare creatoare principalele tendinte teoretice si
aplicative care au participat la fundamentarea terapiei educationale: sugestia,
educatia motorie, exercitiul, curentul american New thought asupra caruia vom
reveni etc. Medicul elvetian nu se limiteaza la informarea bolnavului, el tinde spre
activizarea sa construind in acest scop o metodica ce trebuie invatata si aplicata
sub controlul educatorului.

Scopul declarat de autor este acela de a-l informa pe bolnav asupra bolii
sale si a modalitatii de vindecare.
Terapeutul incepe prin a explica bolnavului cum functioneaza creierul.
Acesta afla despre existenta a doua centre cerebrale functionale: creierul
constient sau obiectiv si creierul inconstient sau subiectiv. Creierul inconstient
explica geneza ideilor si senzatiilor, creierul constient realizeaza punerea la
punct, de el depinzand rationamentul, judecata si vointa.
Acest dualism justifica notiunea centrala a metodei Vittoz: controlul
cerebral.
Controlul cerebral este o facultate inerenta psihicului normal; el
indeplineste o functie de echilibrare a relatiilor dintre creierul constient si cel
inconstient. In acest mod, fiecare idee, senzatie, impresie, este controlata de
ratiune, vointa, judecata si ca urmare acceptata, modificata sau eliminata. Frana
reglatoare a functiilor psihologice si fiziologice, actiunea controlului cerebral se
exercita atat asupra actelor, cat si a ideilor. Educatia si varsta il formeaza, il
dezvolta si il antreneaza constant pana la automatizare. Factorul patologic ii
tulbura si limiteaza functionalitatea. Bolnavul este asadar o fiinta umana scapata
de sub imperiul controlului cerebral, dar si reciproca este valabila: orice om care
nu se poate controla este in fapt un bolnav.
Lipsa controlului cerebral determina instabilitatea exagerata, caracterul
instabil al psihonevroticului si explica nelinistea, teama nedefinita, senzatia de
plutire a gandirii, reveria, starea semiconstienta, apatia, oboseala, dezgustul de
viata, inconsecventa rationamentului (vagabondajul cerebral scrie VITTOZ),
lipsa de vointa si incredere in sine, anxietatea, retragerea in trecut sau fixarea in
prezentul imediat, preocuparea anxioasa in legatura cu starea sa, sentimentul de
disperare, egoismul patologic, pierderea contactului cu realitatea, sentimentul de
inferioritate, abulia, fobiile si obsesiile, diminuarea functiei analizatorilor,
hiperexcitabilitate la senzatii vizuale si auditive, sentimentul ca vede fara sa
vada si aude fara sa inteleaga, simptome ale psihasteniei. In fapt, explica
terapeutul, psihastenia este o maladie a controlului cerebral.
Procesul de reeducare se realizeaza prin exercitii mentale, de
concentrare, avand ca scop educarea capacitatii de concentrare, a vointei, a
constiintei.
Controlul actelor reprezinta primul pas in reeducarea creierului.
Bolnavului I se propun anumite acte simple si va fi instruit sa le
constientizeze si sa le receptioneze cat mai profund: va fi, de asemenea, instruit
sa le inregistreze fara a rationa asupra lor, sa le simta si sa nu le gandeasca. In
conceptia lui VITTOZ deosebirea intre a simti si a gandi separa net actul
constient de concentrarea patologica asupra sa, deoarece gandirea este
emisiva, in timp ce constiinta este receptiva. Astfel gandirea va fi impiedicata
sa emita asupra unor acte insuficient receptate. Bolnavul va fi deci indrumat sa
vada bine ceea ce priveste, sa asculte bine ceea ce aude, sa simta bine ceea
ce face. In acest scop el va fi antrenat sa realizeze vederea constienta, sa-si
lase ochii sa absoarba obiectul fara efort.
Disparitia simptomelor nu reprezinta in ea insasi vindecarea; este necesar
sa se atace caracterul care ingaduie ecloziunea unor astfel de simptome.

Pentru a realiza acest obiectiv de certa esenta educationala,


psihoterapeutului ii este necesar un model etic al comportamentului, sistem de
referinta in raport cu care va intreprinde actiunea de reconstructie a personalitatii.
Autorul da acestui model structura unui complex de norme ale caracterului. In
acceptia sa, caracterul este ansamblul tentativelor pe care le face individul
pentru a-si adapta trebuintele interioare (fiziologice, psihologice) la realitatea
exterioara (lumea fizica si sociala), astfel ca instituirea unei stiinte a normelor de
conduita va decurge din cunoasterea obstacolelor ce stau in calea adaptarii
fiintei noastre psihice la mediul ambiant si din gasirea unor principii simple care
sa ne ingaduie sa evitam aceste obstacole.
Din faptul ca adaptarea trebuintelor noastre la lumea exterioara poate fi
impiedicata de trei feluri de obstacole: conflicte interioare, conflicte cu lumea
sociala, conflicte cu lumea exterioara, decurg urmatoarele principii fundamentale
ale caracteruluisi implicit ale reconstructiei personalitatii bolnavului.
1.A adapta intr-un mod cat mai perfect cu putinta trebuintele noastre
interioare la realitate exterioara. In viziunea autorului acesta este un principiu
general care poate servi drept obiectiv psihoterapiei, educatiei, igienei mintale
individuale.
2.A dispune de o cunoastere cat mai desavarsita de sine insusi pentru a-si
cunoaste trebuintele, posibilitatile si piedicele interioare ce survin in calea
propriei dezvoltari. Acest principiu al lui Socrate ne ajuta sa evitam conflictele
interioare.
3.A tinde spre alegerea liber consimtita de intreaga personalitate a
fiecaruia dintre actele acestei personalitati. Este principiul autonomiei morale
definit de PIAGET, a carui respectare ne pune la adapost de restrictiile
supraeului si de constrangerile sociale exterioare.
4.A trai plenar exteriorizand integral toate impresiile pe care le resimtim.
Este principiul nonrefularii pe care aplicandu-l anulam inhibitile, factori de
restrangere a vietii, cauze ale lipsei de adaptare.
5.A tinde constant spre cea mai completa inflorire a personalitatii, cu alte
cuvinte spre dezvoltarea armonioasa a tuturor posibilitatilor fiintei noastre. Este
principiul armonizarii, care postuleaza proportionarea satisfacerii diferitelor
trebuinte. Personalitatea, ca si lumea sociala, sunt organisme complicate cu o
structura organica si asamblajul diferitelor piese trebuie realizat cu grija.
6.A fi capabil de a desfasura prin propriile puteri initiativa necesara
transformarii lumii exterioare astfel incat ea sa devina mai apta a ne satisface
trebuintele. Este principiul independentei si inventiei a carui aplicare
conditioneaza: autonomia fata de ceilalti, curajul propriilor exigente si inventarea
unor noi solutii de adaptare.
7.In cazul ca realitatea exterioara nu poate fi transformata sau in orice
caz, nu imediat, organizarea lumii interioare se impune pentru evitarea oricarei
obsesii. Este principiul compensatiei.
8.A tinde ca propriul comportament sa devina din ce in ce mai obiectiv, cu
alte cuvinte, a avea o apreciere din ce in ce mai exacta a realitatii exterioare
(cunoasterea lumii si a oamenilor) si a noastra insine. Este principiul realului sau
al cunoasterii care preconizeaza sa ne comportam cu ceilalti in raport cu scopul

urmarit si nu cu starea afectiva pe care o poate trezi in noi conduita lor, care ne
mentine deschisi la critica semenilor nostri si oprindu-ne sa o respingem din
amor propriu, ne sileste sa ne comparam cu ceilalti si ca atare sa ne
recunoastem slabiciunile si defectele.
Terapeutica lui Morita
Psihiatrul T. KORA (153) infatiseaza intr0un studiu pertinent metoda lui
MORITA. Acest medic japonez propune, in anul 1918, o metoda de psihoterapie
care integreaza ergoterapia intr-un regim educational-terapeutic destinat terapiei
nervozismului. MORITA reuneste in cadrul acestui cocept neurastenia, nevroza
obsesiva si nevroza anxioasa. Nervozismul simplu se caracterizeaza prin
simptome ca: insomnie, ipohondrie, nevroza digestiva, nevroza sexuala, complex
de inferioritate, iritabilitate, preocupari excesive de viitor, scaderea
randamentului, dificultati in munca, senzatie permanenta de oboseala,
slabiciune, vertije, crampa scriitorului, balbism, tremuraturi, cenostopatii, deficite
mnezice, dificultati de gandire si de atentie.
MORITA porneste de la ipoteza ca tulburarile incriminate nu se datoreaza
unei epuizari nervoase, ci unor deficite ale personalitatii, astfel ca medicamentele
si odihna prelungita nu sunt indicate in acest caz. Metodele utile vor fi dimpotriva
cele educationale, integrate unui regim riguros.
Pentru a domina si in cele din urma a suprima conflictul nevrotic, bolnavul
este sfatuit sa-si accepte suferintele ca atare, sa se supuna realitatii faptelor, sa
evite combaterea simptomelor si sa nu ingaduie afectivitatii sa-i determine
comportamentul. Se cere bolnavului, in ciuda prezentei simptomelor, sa adopte
aceeasi atitudine si sa depuna aceeasi activitate ca si indivizii sanatosi, sa
experimenteze adevarul ca poate duce o viata obisnuita, ca este capabil sa-si
invinga dificultatile. El este antrenat sa-si deplaseze atentia de la propria
suferinta spre activitate si sa adopte in viata o atitudine realista. In timpul
desfasurarii tratamentului tine un jurnal intim utilizat de terapeut pentru
cunoasterea evolutiei psihice a pacientului si orientarea directivelor ce se dau
acestuia.
Terapeutica lui MORITA se compune din urmatoarele etape obligatorii:
1.Perioada de repaus absolut la pat (4-7 zile), in care se interzice
bolnavului orice fel de activitate, fie ea conversatie, lectura sau scris. El este
lasat in voia preocuparilor si suferintelor sale, fiind liber sa gandeasca ceea ce
doreste. Acceptarea dificultatilor resimtite ca aspecte firesti ale existentei duce la
scaderea tensiunii psihice. Lipsa totala de activitate are ca urmare, dupa 2 zile, o
intensificare a suferintei, iar dupa 4-5 zile, o ameliorare si aparitia trebuintei
imperioase de stimuli externi. Bolnavul manifesta dorinta de a lucra, atitudinea sa
devine extravertita.
2.Perioada de adaptare (5-10 zile). Se propun bolnavului, la inceputul
zilei, forme simple de activitate. Unii bolnavi, care in urma unor perioade
prelungite de odihna, au pierdut obisnuinta efortului, se adapteaza cu oarecare
dificultate, dar sunt indrumati in sensul acceptarii dificultatilor, ca fiind firesti. In

acest scop li se explica in ce consta dinamica activitatii si sunt ajutati sa


inteleaga ca dificultatile intampinate nu constituie simptome ale bolii, ci rezultatul
lipsei de exercitiu.
3.Perioada activitatii moderate (5-10 zile). Bolnavul constata ca in ciuda
simptomelor sau a dispozitiei afective, poate munci fara intreruperi, cu rezultate
normale. In acesta perioada simptomele se amelioreaza simtitor.
4.Perioada efortului sustinut (5-10 zile). Se cere bolnavului o munca mai
dificila si de lunga durata asemanatoare celei prestate de oamenii sanatosi.
Aceasta perioada reprezinta o pregatire pentru reinsertia in ambianta. Se dau
scurte invoiri pentru a permite bolnavului ca si in afara spitalului sa munceasca,
sa depuna eforturi, sa duca o viata normala. Terapeutul urmareste ca, in timpul
aplicarii regimului, bolnavul sa inteleaga sensul real al simptomelor sale.
MORITA se orienteaza in directivarea comportamentului pacientilor dupa
urmatoarele principii:
1.A intelege natura reala, functionala, a simptomelor si caracterul lor
psihic.
2.A accepta simptomele ca pe niste efecte firesti ale situatiei respective.
3.A nu opune rezistenta, a nu incerca lupta cu simptomele: bolnavul nu
este pregatit pentru o astfel de lupta si atitudinea de protest agraveaza boala prin
efectul retroactiv al autosugestiei.
4.A-si da seama de existenta tendintei de a se refugia in boala.
5.A fi permanent ocupat, in activitate. Odihna sa prezinte un caracter activ,
munca fizica sa alterneze cu munca intelectuala.
6.Sa nu adopte ca principiu al conduitei principiul totul sau nimic. A nu fi
putut indeplini o anumita munca nu trebuie sa duca la suprimarea totala a
activitatii. Daca pacientul nu poate munci zece ore, sa munceasca numai cincisase ore, dar sa continue activitatea.
7.Prezenta increderii in sine nu este obligatorie pentru a face un anumit
lucru. Actele pot fi indeplinite si cu ezitare si timiditate deoarece actiunea este
primordiala. Increderea in fortele proprii poate sa apara si ca un postefect al
actiunii fiind generata de reusita experientei proprii.
8.A intelege ca nu se poate obtine un calm spiritual absolut. Cautarea
starii de liniste totala se poate transforma intr-o preocupare obsesiva nociva.
9.A-si adapta atitudinea la realitatea externa, a nu te comporta si a nu
actiona niciodata ca un bolnav chiar daca starea sufleteasca nu este
satisfacatoare. De obicei eul se adapteaza comportarii normale chiar daca la
inceput ea nu exprima realitatea.
10.A-si da seama din propria experienta de exactitatea principiului ca
orice emotie necontrariata are tendinta normala de a dispare. A astepta ca timpul
sa treaca si a avea un comportament normal reprezinta cel mai adecvat mijloc de
a inhiba fluxul unei excitatii emotionale.
Regimul educational terapeutic preconizat de MORITA se orienteaza
asadar in sensul promovarii actiunii ca vector originar al comportamentului. Actul
concret precede dispozitia afectiva si o determina, devine nucleul
comportamentului restructurat. Terapeutul educa la bolnav modalitatile de
interpretare a realitatii, dezamorsand conflictul prin refuzul de a-I acorda un statut

de exceptie, anuland simptomele, prin integrarea lor in ordinea fireasca a


lucrurilor, refuzand orice lupta cu afectul pentru a evita tensiunile psihice, cu alte
cuvunte, acceptand concluzia hegeliana ca ceea ce este real este si irational.
Trairile carora li se acorda insemnatate devin prin aceasta realmente importante,
cand ele au un substrat patologic, atentia pe care le-o acordam va duce la
consecinte de aceeasi natura. Este esential sa-l reeducam astfel pe bolnav, incat
el sa inteleaga ca actiunea nu implica totdeauna un acord perfect cu afectivitatea
si ca este cu putinta sa muncim chiar si atunci cand pe plan afectiv totul se
opune activitatii.
Terapia comportamentala (Behavoir Therapy). Ca o modalitate originala
de utilizare a procesului invatarii in terapia nevrozelor ne apare grupul de tehnici
de conditionare denumit de H.J.EYSENCK Behavior therapy (terapie
comportamentala). Constituita la intersectia invataturii pavloviene despre
activitatea nervoasa superioara si a behaviorismului lui WATSON, teoria si
metoda sunt prezentate de initiatorul lor ca o infirmare experimentala a teoriilor
psihanalitice, carora li se accepta cel mult calitatea de "caz particular al terapiei
comportamentale. Pentru EYSENCK (93) ale carui metode terapeutice isi
datoresc existenta si justificarea teoretica teoriei moderne a invatarii, provenind
mai curand de la Pavlov, Watson si Hull decat de la Freud, Adler si Jung, nici o
psihoterapie nu este eficace daca principiile ei nu sunt extrase din teoria
invatarii.
Din perspectiva teoretica pe care o adopta terapia comportamentala,
simptomele nevrotice sunt considerate ca patternuri (structuri) de
comportamente dobandite, inadecvate. Ele nu prezinta insa aceleasi modalitati
de formare la toti indivizii. Dimpotriva, oamenii, ca si animalele, se diferentiaza in
raport cu particularitatile individuale in ceea ce priveste rapiditatea si stabilitatea
cu care formeaza reactiile conditionate. Indivizii care formeaza repede reactii
durabile sunt mai susceptibili sa dezvolte fobii si alte simptome de tip anxios
decat cei conditionabili cu dificultate.
O evolutie importanta prin renovare conceptuala si semnificativa prin
orientare a inregistrat, in etapa contemporana, utilizarea exercitiului fizic in
terapia psihiatrica. Depasind viziunea tehnicista care reducea exercitiile fizice la
dimensiunile unor manevre mecanizate, etapa actuala a conferit lectiei de cultura
fizica medicala statutul unei autentice situatii psihoterapeutice axate nu pe un
simptom izolat, ci pe intreaga problematica a personalitatii. Alaturi de educatia
fizica in acceptia clasica, si-au cucerit notorietatea unele tehnici aparute anterior,
dar mai putin utilizate si care aspira la calitatea de gimnastica psihica
(I.H.SCHULTZ) (242, 243), (256,257).
Procesul evolutiv al terapiei prin exercitiul fizic se orienteaza spre o
sinteza a factorului fiziologic si a celui psihologic in contextul prezentei
autocontrolului personalitatii. Elemente derivate din tehnicile Yoga sau din
practicile hipnozei sunt reevaluate prin intermediul procesului invatarii si utilizate
in tratamentul tulburarilor nevrotice.

Terapia prin intermediul exercitiului fizic este traditionala in tratamentul


afectiunilor neuropsihice. Analepsis hipocratica constituie o reeducare; CELSIUS
recomanda exercitiul fizic in readaptarea hemiplegicilor; Ortopedia din 1741 a lui
NICOLAS ANDRY reprezinta in fapt un autentic tratat de gimnastica corectiva, iar
reeducarea motrice isi are in JOSEPH-CLEMENT TISSOT un precursor
necontestat. LING si ZANDER codifica exercitiile terapeutice (A. GROSSIORD)
(111), (116).
Procesul de diferentiere care a conturat si precizat domeniile neurologiei
si psihiatriei a dus si la disocierea modalitatilor de utilizare a exercitiului fizic in
contextul celor doua terapii.
Desi tendinta de a evita limitarea la tehnicism nu lipseste in kineziterapia
contemporana (profesorul GROSSIORD considera ca reeducarea motorie caresi extinde domeniul si asupra unor aspecte de patologie respiratorie sau
cardiovasculara trebuie sa considere bolnavul ca factor principal si boala ca
factor secundar, atribuind un loc important factorilor psihologici), reeducarea
deficitului neurologic ramane totusi axat pe simptom, procedand prin achizitii
strict localizate. Confruntat cu realitatile psihiatriei, exercitiul fizic va cunoaste o
orientare deosebita, fiind utilizat ca o tehnica de reeducare a personalitatii
integrale care transcrie pe propriul portativ marile teme ale reeducarii
comportamentului patologic.
Desigur ca educatia fizica traditionala nu-si pierde in nici un fel drepturile,
ramanand o metoda deosebit de utila si in terapia bolilor psihice atat sub
aspectul efectelor functionale pozitive ale exercitiului in sine, cat si al organizarii
comportamentului. In etapa contemporana se constituie insa o modalitate de
utilizare a actului de invatare in sfera exercitiului fizic specifica problematicii
psihiatrice. Pe de alta parte se constituie forme originale de intersectie intre
educarea controlului miscarii si cea a personalitatii. In acest sens, conceptele de
relaxare si control se evidentiaza ca deosebit de productive. Conceptul de
relaxare este insa insuficient definit. El apare majoritatii autorilor ca reprezentand
punctul de intersectie al unor factori fizici si psihici justificand calitatea de situatie
psihoterapeutica si instituirea unui demers educational, deoarece presupune o
tehnica ce trebuie invatata.
AJURIAGUERRA (8) introduce in explicarea conceptului o perspectiva
relationala, transferentiala, valorizand intalnirea pe planul tonusului intre terapeut
si bolnav, deoarece rezistenta pacientului la actiunea psihoterapeutica se
manifesta nu numai pe plan psihologic, ci si al tonicitatii intr-o viziune integrala
asupra personalitatii.
Antrenamentul autogen (J.H. Schultz). S-a intamplat cu Antrenamentul
autogen al lui J.H. SCHULTZ un fenomen intalnit adeseori in istoria ideilor.
Conceput la inceputul secolului, metoda a ajuns la notorietate dincolo de
jumatatea lui. Aceasta lunga preistorie se reflecta si in conceptele pe care le
vehiculeaza: elementele de psihoterapie rationala si de autosugestie,
concentrarea, unele elemente ale teoriei hipnozei aduc in structura metodei
ecourile sfarsitului de veac al XIX-lea.

Autorul isi intemeiaza metoda pe o teorie a invatarii. El considera ca


procesul invatarii care isi trage izvorul din fondul biologic primar, constituie
elementul fundamental al oricarei psihoterapii. Invatarea conditioneaza cresterea
randamentului si ca atare determina o ameliorare a existentei, iar din perspectiva
personalitatii implica afirmarea si dezvoltarea valorilor existentiale proprii. Atunci
cand este aplicat in conditii corespunzatoare antrenamentul autogen constituie o
ortopedie psihica avand o baza fiziologica stabilita in mod rational
(J.H.SCHULTZ) (256,257).
Denumirea de antrenament autogen a fost derivata din cuvintele grecesti
autos (prin sine insusi) si genan (a naste) si desemneaza un exercitiu practicat
de subiectul insusi in scopul de a induce prin exercitii fiziologice si rationale
determinate o deconectare generala a organismului, care, prin analogie cu
vechile teorii despre hipnoza, dar deosebita de aceasta, permite toate realizarile
proprii starilor autentic sugestive. Astfel, printr-un exercitiu fizic se poate influenta
ansamblul organismului. Orice exercitiu sportiv sau gimnastic are doua scopuri
fundamentale: cresterea capacitatilor vitale si reducerea deficitelor.
Antrenamentul autogen urmareste de asemenea sa dezvolte factorii de sanatate,
randament, stapanire de sine, relaxare, sa atenueze manifestarile patologice.
Autorul il aseamana cu educatia fizica considerandu-l o metoda de gimnastica a
spiritului aplicata concentrarii. Orice forma de viata, afirma SCHULTZ,
presupune un sistem bipolar in sanul caruia se stabileste un circuit. In planul
antrenamentului autogen sistemul comporta un rol pozitiv de inalta tensiune
avand ca obiect realitatea externa si implcand lupta pentru cucerire si actiune si
un pol negativ care implica destinderea, relaxarea, deconectarea. El isi are
originea in intimitatea fiintei, campul sau de actiune deschizandu-se spre viata
interioara. Este un pol al elaborarii ce se opune intr-un context dialectic polului
actiunii. In acest context se plaseaza actiunea antrenamentului autogen.
Antrenamentul autogen, metoda curenta de terapie in neuropsihiatrie, are
indicatii limitate, deoarece implica in mod obligatoriu colaborarea minutioasa si
perseverenta a pacientilor, ca si un anumit nivel de intelegere. Nevrozele grave,
psihopatiile constitutionale, formele de arieratie mintala grava nu pot fi abordate
cu metoda lui SCHULTZ, tocmai datorita dificultatilor pe care invatarea le-ar
prezenta in aceste cazuri.
Caracterul educational al metodei se manifesta si in interventiile
psihoterapeutice de tip rational, pe care le implica explicarea temelor si
exercitiilor. In scopul intelegerii depline a caracterului complex al functiilor
organice, de o deosebita importanta in contextul antrenamentului autogen,
terapeutul va oferi ample informatii asupra functiilor organice, a mecanismelor
patologice pe care le afecteaza, a posibilitatii de a regla disfunctiile. Pornind de la
silogismul curent care considera boala ca o expresie a disfunctiei organului,
terapeutul ofera solutia: reglarea functiei si deci vindecarea bolii, conferind
rationamentului sau, prin exercitiile efectuate si rezultatele astfel obtinute,
argumentul verificarii in practica. SCHULTZ considera ca , in acest fel, simptomul
nevrotic este invins cu propriile sale arme: experienta traita.
Antrenamentul autogen procedeaza la o adevarata reeducare a
nevroticilor. El face apel la un factor de educare a vointei. Prin posibilitatile de

intensificare sau diminuare a afectivitatii pe care le ofera exercita o actiune de


reglare asupra acesteia demonstrandu-si utilitatea indeosebi in diferentierea si
detectarea tensiunilor afective latente. Metoda reprezinta, in intentia autorului, si
un proces de invatare a atentiei.
Sub aspect teoretic, antrenamentul autogen aduce un aport semnificativ
la teoria nevrozelor: procesul de invatare al procedeelor de reglare a functiilor
corporale dezvaluie mecanismele intime ale tulburarilor psihosomatice si
hipocondriatice.
In acelasi timp, prin rezultatele obtinute in modelarea si controlul unor
procese organice, metoda lui SCHULTZ extinde sfera de actiune a educatiei la
nivelul componemtelor bazale ale comportamentului.
Alte contributii la educarea capacitatii de relaxare si control a
comportamentului. Tot o educatie a tonusului muscular (sau mai exact a reductiei
voluntare a tonusului muscular de odihna denumit de fiziologi tonus rezidual) isi
propune si metoda relaxarii progresive inaugurata de americanul EDMUND
IACOBSON. Mai aproape de exercitiul fiziologic decat tratamentul autogen,
metoda relaxarii progresive urmareste sub aspect terapeutic antrenarea
subiectului pentru a controla trecerea cortexului la situatia de repaos.
Prin exercitii de contractare pacientul trebuie sa parvina la o capacitate de
comanda imediata a relaxari fara a mai fi nevoit sa treaca printr-o contractie
prealabila.
tiine comportamentale
Curs 3
Nivele de integrare comportamental
Dezvoltarea SNC:
Cuprinde 3 etape distincte:
1)Diferenierea celular neuronal n cursul ontogenezei.
2)Stabilirea principalelor categorii de contacte sinaptice.
3)Stabilizarea selectiv post natal a unora dintre aceste contacte.
Primele 2 etape sunt sub control strict genetic, urmnd un program prestabilit.
A 3-a etap apare = ca o interaciune a programului genetic cu mediul de
dezvoltare, modulare, epigenetic. Proteinele reprezint expresia fenotipic a unui anumit
genotip. n cercetarea comportamentului este dificil de stabilit cu certitudine ce poriune
din ADN, ce gen sau gene determin o anumit reacie comportamental.
S-a demonstrat rolul proteinelor specifice i al hormonilor n structurarea
anumitor tipuri de comportament precum i inter-relaia hormoni-comportament agresiv.

S-a observat c n comportamentul reactiv i de situaie n intervenia factorilor


genetici este direct i pregnant. Aceasta nu nseamn ns c n comportamentul
anticipativ nu se ntlnesc elemente genetice. Numai c aici intervenia genetic este mult
mai discret i se realizeaz prin mecanisme fine de o suplee deosebit, ce se moduleaz
permanent n funcie de informaiile integrate.
La acest nivel rolul preponderent l are mediul socio-cultural ce acioneaz pe
terenul individualitii genetice i n limitele normei de reacie.
Integrarea umoral comportamental se raporteaz la diferenele de potenial
celular ce rezult din diferenele de concentraie ionic din interiorul i exteriorul
acestora.
Specific vertebratelor pentru transmisia sinaptic este un lan de procese prin
intermediul

crora

la

axon

se

crete

permeabilitatea

pentru

calciu

prin

presinaptic cu eliberarea de mediatori chimici din veziculele sinaptice.


Neurotransmitorii (adrenalina, noradrenalina), neuromodulatorii, neurohormonii
(ADH, ocitocina) intervin n structurarea comportamentului.
Hipotalamusul bogat n noradrenalin, ce este n legtur cu substana reticulat
i cu sistemul limbic, determin un comportament agresiv.
oarecii agresivi (

noradrenalin).

Injectarea de atropin la acetia determin scderea tendinelor agresive.


hipocampusului cu serotonin produce indiferen.
Memoria pare a fi sub dependena bogiei n serotonin a sistemului limbic.
Sociabilitatea i afectivitatea
Cresc invers proporional cu cantitatea de serotonin. S-ar prea c integrarea
umoral se manifest prin intermediul hipotalamusului care comand comportamentul
agresiv i a hipocampului i amigdalelor care comand sociabilitatea i instinctul social.
Prostaglandinele injectate n ventriculul lateral produc stupoare i catatonie, rar
n doze mari efecte tranchilizante (stupoare).

Catatonia = stereotipia de poziie, postura


- st n pat nemicat
= stereotipie de micare cazuri cu autism;
- merge ntr-un anumit itinerariu
= rigiditate (tonus muscular crescut), (flexibilitate ceroas)
= imitaia patologic, sugestibilitate
- ecolalie
- econimia
- ecopraxia (face i el aceeai micare)
- sugestibilitatea este normal la copii
- imitaia este patologic n demen
- n forma de schizofrenie imitarea patologic
=negativismul: -activ / -pasiv
poate fi alimentar i poate

caectic (la cei cu schizofrenie)

Efectele excitatorii i inhibitorii ale acestor substane (prostaglandine,


glicina,

taurina,

substana

P, histamina,

norepifrina,

dopamina)

corelate

,
cu

susceptibilitatea genetic ereditar a centrilor nervoi (receptorul) la aciunea lor lor


permite nelegerea semnificaiei diferitelor secvene comportamentale.
Psihofarmacologia deschiznd astfel noi pori de cercetare a reglrii
comportamentale.

Interaciunile hipotalamo hipofizare sunt pivotul mecanismelor integrative,


neuroendocrine.
Efectele produse n structurarea fenotipului comportamental de ctre hormoni se
manifest ntotdeauna asupra SNC.
Hormonii au un efect central stimulnd sau inhibnd direct celula nervoas, dar i
efectele periferice prin creterea sensibilitii locale la diferii stimuli exogeni i
endogeni.
Hormonii i ncep aciunea precoce n perioada fetal i neonatal, pentru a
continua pe tot parcursul vieii individului.
Fr tiroid murim.

Integrarea neurologic
- caracteristic modului ascendent de organizare a materiei i gndirii.
- organismele

vii sunt sisteme integrate, complexe, deschise cu autoreglare avnd

calitatea de viu, calitate ce este definit de ereditate, excitabilitate, schimburi chimice


elective prin membrane, metabolism de transfer al substanelor i de incorporare.
- integrarea nervoas realizeaz un sistem n care existena forei este dependent de
existena ntregului, pe care-l condiioneaz.
- ea realizeaz menirea indirect prin intermediarul sistem nervos al celulelor i const n
prelucrarea continu a informaiei.
- prelucrarea informaiei n neuroni prin corelare cu ceea ce este deja stocat n memorie.
- transmiterea rezultatelor i exprimarea acestora sub forma reaciei comportamentale
adecvate.
- integrarea nervoas asigur o adaptare rapid i difereniat corespunztoare
variaiilor permanente ale mediului extern i n funcie de pragul optim de evoluie
interioar.

Neuronul apare ca un dispozitiv elementar i esenial; legturile sinaptice drept condiii


obligatorii i necesare pentru o relaie armonioas ntre receptori, prelucrtori i efectori.
- n concepiile actuale are loc o reevaluare i o nou acceptare de pe poziii cibernetice a
importanei arcurilor i reaciilor reflexe, nnscute sau dobndite n structurarea
comportamentului.
Studii recente demonstreaz existena unor circuite neuronale pentru fiecare tip de
comportament. n toate situaiile integrarea neuronal este modelat la om de elemente de
ordin motivaional.
- orice informaie senzorial este tratat de ctre creier prin intermediul strilor motivate
de ordin interior i prin experien trecut.
- echilibrul ntre nevoi, presiuni i valoarea informaiilor engramate se realizeaz printrun anumit tip de comportament.
n conduita social, stimulii cu o valoare motivant i cultural au o importan esenial
pentru determinismul comportamentului.
- rezult c integritatea nervoas, modulat de motivaie, constituie un nivel integrator
absolut necesar pentru structurarea comportamentului uman.
Integrarea psihic
- form superioar a relaiei organismului cu mediul.
- exprim capacitatea sistemului nervos de a realiza interaciunea diferitelor pri ale
organismului i a acestuia cu mediul.
- baza material a integrrii psihice este reprezentat de cortexul cerebral, acesta aflnduse la temelia unor comportamente complexe determinate de viaa social, microgrup i
relaiile temporale cu ambiana.
- prin intermediul psihicului, integrarea se realizeaz datorit prelucrrii contiente a
datelor care se reflect n eficacitate intelectiv, echilibru afectiv, comportament adecvat
i anticipativ, adic prin coeziunea personalitii.
- psihicul nu poate fi ns redus doar la contiin, deoarece acesta integreaz att
activitatea contient, ct i pe cea incontient i subcontient.

- ca i animalul, omul percepe, analizeaz, integreaz informaia senzorial, dar n plus el


o poate realiza logic n viitor.
- facultatea de prospectare, dezvoltarea culturii i structura social se constituie drept
determinani ai nivelului psihic de integrare comportamental.
- integrarea psihic se reflect ntr-un comportament motivat, motivaia constituind i la
acest nivel mobilul intern al determinismului comportamental.
- particularitile la acest nivel sunt acelea c motivaiile sunt ns culturale i reprezint o
suit de norme i sisteme de referin socio-estetice.
- blocarea motivaiei poate duce la frustrare, dup cum modificrile de opiune conduc la
conflicte.
Integrarea social
-se realizeaz prin intermediul grupului i conduce la adaptarea comportamentului prin
intermediul socializrii.
Cmpul social (reeaua social)
-i realizeaz rolul cu structurarea comportamentului prin norme, prin reglementarea
relaiilor interpersonale, prin relaii de comunicare.
-reprimnd putem spune c n concepia actual comportamentul poate fi tratat ntr-o
opiune cibernetic.
-el prezint nivele ierarhice de organizare cu evoluie dinamic filogenetic i
ontogenetic, nivele ntre care se realizeaz conexiuni. n structurarea comportamentului
pot fi descrise 3 verigi:
-veriga aferent extrage informaia, alege varianta optim de aciune prin
corelarea informaiilor actuale cu cea stocat n memorie i cu modelul informaional al
lumii externe i al propiului eu.
-veriga eferent alege n conformitate cu logica planului schemele de rspuns i
regleaz reacia declanat.

-veriga conexiunii inverse asigur autrocontrolul comportamentului dnd


informaii asupra rezultatelor obinute, oferind tipuri de conduit ca trsturi de
personalitate.
La toate nivelele mobilul intern l constituie motivaia care are particulariti
specifice i individuale, n funcie de gradul de complexitate i de ierarhia integrrii
comportamentale.
-gradul de complexitate.
.
Sindromul burn-out
1974 Frendey Berger
-definit prin triada:-1)-retragere
-detaare emoional
-2)relaii interumane dezumanizante
-3)sentimentul eecului profesional
-sunt subliniate:-stima de sine
-stress
-frica de ceilali
-calitatea vieii
-neajutorarea dobndit
-vulnerabilitate
-autocunoatere
-rolul managerului
-psihoterapie
Relaiile pe care oamenii le au la locul de munc i dificultile care pot s
apar au fost recunoscute de mult timp ca fiind un fenomen semnificativ n epoca
modern. Utilizarea termenului de burn-out ncepe s apar prin 1970 n SUA n
special n rndul celor care lucrau n serviciile cu publicul.
-Faza de pionerat
Froidenberger
Maslach
-Faza empiric

Primul ce a ncercat standardizarea acestei noiuni a fost Maslach n anul 1982.


Exist trei dimensiuni.
-

Epuizarea (prima dimensiune)


calitatea central a sindromului i cea mai evident manifestare a acestui
sindrom. Cel mai adesea persoana se refer la experiena de epuizare.
Epuizarea este cea mai rspndit, cea mai raportat i cea mai des
analizat. Identificarea epuizrii cu sindromul de burn-out a dus la unele
divergene de opinii.
cercettorii au spus c celelalte dou aspecte ar fi ntmpltoare i nicidecum
necesare.
faptul c epuizarea este criteriu necesar pentru diagnosticul de burn-out nu
nseamn c este i suficient.
persoana cu sindrom de burn-out scos din context i care se focalizeaz doar
pe epuizare pierde din vedere ntregul fenomen.
dei epuizarea reflect dimensiunea de stres a sindromului de burn-out, totui
eueaz n captarea aspectelor eseniale ale relaiei oamenilor la locul lor de
munc.
epuizarea nu este numai ceva ce este doar experimentat, mai degrab
determin o aciune, aceea de distanare emoional i cognitiv a sa fa de
munca sa.
aceste fapte presupun a fi modalitatea persoanei de a face fa
suprasolicitrilor, presiunilor de la locul de munc.
n cadrul serviciului cu oamenii, cerinele emoionale de la locul de munc pot
epuiza capacitile furnizorului de servicii de a se implica i de a fi responsiv
la nevoile clientului, recipientului de servicii.
Depersonalizarea (a doua dimensiune)
este aceast ncercare de a pune o distan ntre sine i recipientul de
servicii.
prin ignorarea activ a acelor caliti ce ne fac persoane unice i angajate la
locul de munc.
cerinele acestora (a clienilor) sunt mult mai uor de realizat cnd sunt
considerate ca simple obiecte de la locul de munc.
nafara serviciului cu oamenii se utilizeaz distanarea cognitiv prin
dezvoltarea unei atitudini indiferente sau cinice, atunci cnd sunt epuizai sau
descurajai.
distanarea este o reacie, att de imediat la epuizare, nct exist o relaie
foarte strns ntre epuizare i distanare, depersonalizare, cinism.
aceast relaie strns este descoperit ntr-o grmad de locuri de munc,
organizaii.

Compliana
Complianta Aderenta la tratament
Lipsa unei definitii codificate a aderentei are drept consecinta confuzia in cazul oricarei
incercari de a compara ratele de aderenta in diferitele studii clinice. Gilmer si
colaboratorii (2004) au gasit rate diferentiate ale respitalizarilor psihiatrice pentru
pacienti care au fost aderenti , nonaderenti, partiali aderenti si excesiv de fillers, ceeace
sugereaza ca denumirea de aderenta poate avea implicatii importante in predictia
rezultatului tratamentului.
Unii cercetatori sugereaza ca predictorii aderentei ar fi diferiti de cei ai
nonaderentei.Loffler, Killan, Toumi si Angermeyer, 2003.- iarVelliga et al. recomanda ca
prima treapta in definirea aderentei este sa desemnezi distinctia dintre nonaderenta
intentionala si neintentionala, de exemplu uitarea.
Indiferent cum este definita sau masurata aderenta, aderenta scazuta pare sa contribuie in
mod substantial la rezultatul functional scazut pritre pacientii cu schizofrenie.
O trecere in revista a rezultatelor estimeaza rata respitalizarilor pacientilor cu complianta
la antipsihotice scazuta ca fiind 75% comparativ cu 35% la pacientii cu complianta
buna.-Theida et al 2003. dimensiunea economica a costurilor medicale determinate de
nonaderenta este uriasa.
Complianta la medicatie-In procesul tratarii unei boli , medicul are de rezolvat o
intreaga ecuatie cu mai multe necunoscute. Pentru aceasta este necesar sa adune cat mai
multe informatii pentru a pune un diagnostic bun si pentru a recomanda tratamentul
adecvat cazului respectiv. Una dintre necunoscutele ce trebuie rezolvate este complianta
pacientului la tratamentul recomandat.
Termenul de complianta poate fi substituit cu cel de aderenta terapeutica, fidelitate,
mentinere.
Complianta poate fi clasificata in functie de partea implicata in procesul tratamentului.
In practica clinica avem complianta pacientului, complianta doctorului, complianta
sistemului de ingrijire de sanatate.
In studiile clinice se descriu complianta investigatorului, complianta sponsorului,
complianta sistemelor de control.
Complianta poate fi totala, partiala, nula, eratica,cunoscuta sau necunoscuta, ascunsa.
Tipurile de noncomplianta se clasifica in supracomplianta, subcomplianta si
noncomplianta variabila. nivelul arbitrar de complianta-noncomplianta
Poate fi:
- total.
- parial sau parial noncompliant.
- total noncompliant.
- eratic (azi da, mine nu, 1 sptmn da, 2 nu).
- noncomplian cunoscut (nu mai vreau s iau pastile!).
- noncomplian necunoscut (nu i dai seama).

Multi pacienti cu depresie majora sunt nonaderenti la medicatia antidepresiva si


nu primesc ingrijire adaptata ghidurilor actuale. Exista dovezi din ce in ce mai
puternice ca tratamentul depresiei in ingrijirea primara poate fi imbunatatit.
Compararea interventiilor eficiente poate ajuta la stabilirea ingredientelor active a
acestor interventii.
Aderenta cu medicatia antidepresiva a fost evaluata in cursul vizitelor in
saptamanile: 2, 6, 10, 14, 18, 22 si 26 prin numararea pastilelor. Cand un pacient
nu returneaza pastilele, e utilizata autoraportarea pacientului. Aderenta timpurie
a fost definita ca autoadministrare a mai mult de 70% din medicatie in cursul
primelor 10 saptamani. Aderenta tarzie a fost definita ca mai mult de 70% din
medicatia ingurgitata in cursul celor 26 de saptamani in intregime.
In tulburarile depresive educarea pacientilor si participarea lor in procesul de
tratament sunt puncte de temelie pentru a dobandi aderenta la tratament (Frank
et al. , 1995). Convingerile de sanatate ale pacientilor ar trebui deasemenea
luate in considerare (Delgado 2000). Numerosi investigatori au gasit ca
interventiile ce dezvolta atat educatia pacientului cat si participarea,
imbunatatesc calitatea ingrijirii de catre medici combinata cu o urmarire
sistematica si cu un feedback adecvat a pacientilor, are potentialul de a
imbunatatii aderenta si rezolvarea depresiei (Gilbody et al. 2003; Vergouwen et
al. 2003).
In plus a fost explicata nevoia de a continua tratamentul pentru o perioada mai
mare de 6 luni. Pacientii au primit vignette de pacienti tratati cu succes de
depresie cu medicatie antidepresiva. Stigma sociala a pacientilor depresivi, ideile
preconcepute asupra potentialului de a deveni dependenti de medicatia
antidepresiva si convingerile false ca depresia este un semn de slabiciune, toate
acestea au fost combatute. Importanta suportului social a fost luata in discutie.
Pacientii au fost instruiti sa discute despre aceste sibiecte din scrisori cu medicii
lor generalisti pentru a-si creste participarea la tratament.

Suicidul
Din antichitate i pn n prezent au existat oameni ce au hotrt s-i
pun capt zilelor.
Astfel, n timp, suicidul a fost aclamat ca un act de eroism, dar cel mai
frecvent el a reprezentat obiectul reprobrii sociale.
Suicidul a fost privit ca o insult adus lui Dumnezeu i societii, care are
grij de bunstarea membrilor si.
Refuzul vieii, dar Dumnezeiesc pe de o parte, iar pe de alt parte ajutorul
societii la judecata vieii sunt considerate 2 pcate majore pe care factorii
religioi i politici nu le-au tolerat.
Shakespeare A fi sau a nu fi adresat persoanelor cu preocupri
autolitice.

Motivaia acestor preocupri i gesturi este individualizat i, ca atare,


trebuie s ne strduim s o nelegem, ea fiind de fapt o prob revelatoare a
valorilor vitale ale relaiilor sociale n ansamblu.
De altfel, comportamentul suicidar angajeaz n aceeai msur att
individul, ct i grupul su de vecini, colegi de munc, cunoscui.
Astfel Camus, n mitul lui Sisif, afirma c exist o singur problem
important cu adevrat: sinuciderea.
S apreciezi de ce viaa merit sau nu s fie trit nseamn s rspunzi
la ntrebarea fundamental a filozofiei. `
Studiul suicidului necesit o abordare multilateral; abordarea unic
unilateral psihiatric a suicidului este sortit eecului, fiind necesare investigaii
care s se adreseze att coordonatelor psihologice, ct i sociale i
medicobiologice.
n paralel cu investigarea biopsihosocial este necesar i utilizarea unor
aspecte medico-legale n categoria crora autopsia psihologic joac un rol
important n lmurirea i interpretarea diferitelor cazuri.
Necesitatea abordrii medico-legale e demonstrat de poziia de gazd a
suicidului, dar i de legislaia n vigoare, care stipuleaz obligativitatea autopsierii
oricrui caz de moarte violent indiferent de forma juridic: hetero-aciune,
suicid, accident.
Principala consecin ar fi validitile datelor epidemiologice, care conduce
la faptul c toate sinuciderile trec prin filiera medico-legal.
n al doilea rnd medicul legist poate face diferenierea ntre moarte
violent sau neviolent, poate stabili mijloacele sinuciderii, poate aborda
aparintorii sinucigaului i astfel poate obine direct de la surs date exacte
privind sinuciderea.
Astfel medicul legist plus psihiatrul devin un element esenial n derularea
autopsiei psihologice.
Colaborarea apropiat cu organele judiciare, cercetarea efectiv la faa
locului i pe ntregul parcurs al anchetei, precum i posibilitatea legal de a avea
acces la dosarul cauzei faciliteaz integrarea datelor ntr-o viziune lmuritoare n
privina stabilirii diagnosticului de suicid.
Aspecte importante ale suicidului:
-analizarea factorilor de risc suicidogen
-factori socio-demografici
-sex
-vrst
-colarizarea
-statutul marital, profesional
-etnia
-factori medico-biologici
-antecedente suicidare n familie
-suferine organice
-tulburri psihice
-sarcini nedorite
-factori medico-socio-mezologici

-izolarea social
-locul decesului
-mijloacele i metodele utilizate
-reportarea lunar a deceselor
Dezvoltarea istoric a acestui concept de suicid
Sinuciderea a constituit mereu un fenomen cu semnificaie diferit pentru
medici, sociologi, juriti, psihologi, dar i pentru oamenii obinuii.
Ubicuitatea sa, n timp i spaiu, a generat diferite atitudini din partea
societii, atitudini ce au mbrcat variate aspecte de-a lungul evenimentelor
istorice, de la includerea actului autolitic n viaa comunitii ca un act de
sacrificiu, ritual suprem pentru a mbuna divinitatea sau ca un gest de aprare a
demnitii individului, la simpla acceptare a existenei suicidului fr a-l
stigmatiza, fr a explica profilaxia sa, pn la condamnarea sa ferm pe criterii
etico-religioase, i chiar juridice, pn la atitudinea constructiv, mai recent,
constnd n ncercarea de a cunoate fenomenul, de a-l ncadra n tipare i de a
gsi o suicido-profilaxie eficient.
Unii au acceptat-o ca fiind o form de eliberare de povara vieii sau a
manifestrii spiritului de libertate.
Alii au condamnat i blamat persoana care recurge la un astfel de
comportament extrem.
Testul timpului a artat c orice concepie unilateral i rigid, care nu a
evaluat suicidul dect dintr-un singur punct de vedere s-a dovedit neviabil,
impunndu-se o viziune integraionist a fenomenului, care s-l detalieze.
Definiia suicidului
Orice definiie am lua n considerare nu putem ignora componenta
autolitic contient i voluntar, innd de un anumit grad de corticalitate???
E motivul pentru care suicidul e considerat de majoritatea autorilor un act
specific uman, sinuciderile ntlnite la animale innd de alterarea instinctului de
conservare, fr s putem vorbi de contientizarea acestui act.
La populaiile primitive suicidul e un mod de exprimare a rzbunrii, alteori
e un mod de exprimare a ???
Se accept comiterea suicidului n cazul celor neajutorai.
La femei era privit ca un act necesar atunci cnd virtutea le era
ameninat, sau cnd era consecina unui viol.
La brbai cnd ???
Nu era neobinuit n societatea primitiv.
n antichitatea greco-roman toate curentele gndirii greceti recunoteau
valoarea suprem a individului, care avea libertatea i puterea de a hotr singur
asupra vieii i a morii.
Totui, grecii antici considerau suicidul ca o atitudine nedemn pentru un
om liber. Datoria moral era de a conserva viaa, iar ncercarea de a scpa de
suferin prin sinucidere era considerat ca o dovad de slbiciune inadmisibil
pentru un om virtuos.

Fa de cetate, suicidul era etichetat ca fiind o violare a legii. De aici i


dreptul societii de a-l pedepsi. Sinucigaii erau nmormntai n afara
localitilor fr funerarii.
n Atena I se tia mna celui ce se sinucidea.
n Cipru li se ardeau minile.
Suicidul criminalilor era interpretat ca un gest de autoculpabilizare.
Platon i Aristotel abordau problema suicidului, afirmnd c omul, departe
de a fi liber arbitru al vieii sale, e o fiin social ncadrat ntr-o comunitate.
Individul nu trebuie s reacioneze n interesul su personal, trebuie s in cont
de ndatoririle sale fa de divinitate, care I-a hrzit un loc n cetate.
Roma era cea mai tolerant, dar la fel ca i n Grecia era departe de a
avea o atitudine unitar: nu se sinucideau soldaii i sclavii. Suicidul era un
atentat mpotriva proprietii private, era considerat ca o dezertare.
Pentru oamenii liberi (Roma) nu exista nicio interdicie pentru suicid.
Suicidul n antichitate i Evul Mediu
Herodot consemneaz:-sinuciderea lui Ramses al II-lea
-sinuciderea Cleopatrei, mucat de o cobr
Celii, convini de transmigraia sufletelor, considerau c dup sinucidere
sufletul va fi eliberat.
Tradiia indian considera sinuciderea o eliberare a sufletului de trup.
Concepia chinez: comportamentul normal reprezint respectul fa de
btrni. Abaterile duceau la psihoze acute i sinucidere.
Alte religii (monoteiste): sinuciderea=act reprobabil.
Religiile mahomedane: omul nu moare dect din dorina lui Alah.
n Biblie sunt citate cazuri tipice de suicid, fr a se contura o atitudine.
La evrei: sinuciderea= ???
n faa acestui spectru Biserica a luat o atitudine: din anul 1562 refuz
ritualul sinucigailor.
n Evul Mediu e important interesul acordat de Renatere suicidului.
Sinuciderile sunt nregistrate, analizate, pedepsite aspru.
Au luat atitudini fa de sinuciderile n mas. Celui ce s-a sinucis i era
luat averea de ctre stat.
Corpul celui ce s-a sinucis din dragoste era dezbrcat de haine, pus pe un
caldarm i legat de o trsur cu cai, ce l plimba apoi prin ora. Corpul era apoi
legat cu picioarele n sus n piaa central.
Clasificri ale comportamentului suicidar
Cea mai frecvent este n literatura lui Durkheim 1897.
Acesta se bazeaz pe date statistice, criterii socio-culturale, definind astfel
4 forme:
-egoist
-altruist
-anomic

-fatalist
Sinuciderea egoist este determinat de o integrare social inadecvat a
subiectului. E ntlnit la persoanele solitare, desprinse de comunitate, singure i
fr suport social. Pune n pericol necesitatea de a tri i conservarea vieii.
Sinuciderea egoist e o rezultant a lipsei de integrare a individului n
grupul su. Cauza principal e individualismul excesiv. Ea coexist cu suicidul
anomic generat de variate motive sociale.
Egoismul i anomia au un rol important n sinuciderea persoanelor
medicale, dar i a altor categorii: avocai, actori, furnizori de servicii.
Individualismul excesiv explic incidena nalt a sinuciderilor i a
consumului de droguri la persoane cu o pregtire strlucit, dar a cror capaciti
i caliti dup ani de zile de la absolvire, nu au fost rspltite. Posibilitile sale
nu s-au validat. Aceste persoane simt o dispoziie trist: revolt, anxietate,
inutilitate, apoi preocupri autolitice. Riscul suicidar e cu att mai mare cu ct
diferena dintre sperana sa i realitate e mai mare i mai cronic.
Acest tip de suicid e ntlnit la persoane cu legturi restrnse cu
comunitatea ceea ce duce la situaii n care dorina de via i pierde valoarea.
Suicidul egoist e determinat de nereuita individului de a se integra n
societate datorit unor crize legate de familie, religie i alte categorii sociale,
culturale, politice i profesionale.
Durkheim evideniaz faptul c familia cu numr crescut de membri i cu
relaii armonioase reprezint cele mai bune condiii de ncadrare social i de
imunitate anti-suicidar, n timp ce la societile n care concurena i tendinele
egoiste, individualiste sunt mai accentuate i prevalena suicidului e nalt.
Suicidul altruist are un caracter i o motivaie diametral opuse, fiind vorba
de un veritabil suicid de sacrificiu.
Preocuprile i impulsul suicidar izvorsc dintr-o integrare excesiv n
grupul social care, la un moment dat, cere individului s-i sacrifice viaa.
Ataamentul pentru scopul social e att de mare, nct obligaiile fa de
grup sunt nalte fa de interesele sociale. Omul e slab i nu se opune cerinelor
grupului. Eul social domin eul individual.
La eschimoi btrnul e o povar pentru familie i accept ca el s moar
n frig.
Durkheim aduce ca exemplu ratele nalte nregistrate la militari.
n toate aceste cazuri societatea exercit o autoritate excesiv asupra
persoanelor, impunndu-le sacrificarea vieii.
Suicidul altruist duce la insuficiena individualizrii. Suicidul i are originea
ntr-o implicare n grup.
Suicidul anomic = pierderea orientrii sociale.
Suicidul se poate realiza:
-prin lrgirea brusc a orizontului
-prin ngustarea brusc a orizontului: eecuri legate de standardele
de via, pierderea persoanei iubite.
Valoarea anomiei n studiul comportamentelor deviante a fost
demonstrat: anomia nu se concentra asupra caracterului subiectului, ci asupra

poziiei pe care acesta o ocup n ierarhia social, ceea ce genereaz conflictul


individ societate.
Anomia ntlnit la diferite nivele: mare omaj, microsocial, instituional e
acompaniat de frustrri anomice interioare care joac rolul de fapte
heteroagresive sociale.
Suicidul fatalist: realizat de persoane a cror via e ntunecat i fr
perspective. Sunt inclui: prizonierii, cei condamnai la detenie, cei cu maladii
incurabile i handicapante.
Acest suicid e determinat printr-o organizare excesiv ca i n cel al
sclavilor sau al soilor tineri.
Exist 2 particulariti ale vieii colective:
-integrarea membrilor comunitii ntr-un ansamblu unitar
-intervenia reglatoare a societii asupra conduitei membrilor si

Halucinaii i iluzii
Ci de percepere a realitii: - analizatori: - vizuali
- olfactivi
Halucinaia:
-analizatorul culege informaie
Halucinaie: - vizual
Primul sistem de semnalizare: - vizual
Al doilea sistem de semnalizare: - auditiv
Halucinaie vizual: - Fata Morgana iluzie
Diferena dintre halucinaie i iluzie:
Halucinaia este mai aproape de tulburarea de gndire.
Diferena:
-exist sau nu exist obiect de perceput
-avem obiect de perceput iluzie
-nu avem obiect de perceput halucinaie
Metode: - pentru depistarea halucinaiilor:
-metoda cu telefonul
-metoda cu oglinda
Dg. Diferential:
-disimulare: - joc de scen din partea pacientului
-hipocondria
-tulburri factice: -omul urmrete statutul de bolnav
-se supune interveniilor (laparotomii,
laparoscopii)
-cu ct boala este mai grea cu att mai bine
Bolnavul nchipuit
Sindromul catatonic

Sindromul catatonic este caracterizat prin urmatoarele elemente semiologice


Stereotipia de pozitie si miscare, tonusul muscular crescut, flexibilitatea ceroasacatalepsia, negativismul si sugestibilitatea,...
Modalitatile de manifestare ale acestor semne pot fi cuprinse intre doua extreme ,
reprezentate de stuporul catatonic si agitatia catatonica
In stuporul catatonic pacientul este complet nemiscat, pastrand o postura rigida,
stereotipia de pozitie. Aceasta postura poate avea o anumita semnificatie simbolica sau
nu- pacient rastignit in semnul crucii, perna psihica...
Un exemplu este semnul pernei psihice, in care persoana sta intinsa in pat si chiar
poate dormi tinand capul ridicat deasupra patului cu aproximativ 10-20 de centimetri, ca
si cum ar avea o perna dar nu o are- si doarme, sau sta in aceasta pozitie cuminte, ore,
fara a se plange de redoare de ceafa. Pentru a pastra aceasta postura rigida musculatura
pacientului este incordata, prezentand tonus muscular crescut iar in cazul in care cineva
ar incerca sa-i schimbe pozitia ar constata efortu ce trebuie sa-l depuna pentru a reusi.
Interviul motivaional
-Stil de conciliere centrat pe pacient ce este dezvoltat pentru a facilita
schimbarea comportamentelor n legtur cu starea de sntate.
Cauza: - principal: - de deces
- boli C-V
Factori de risc: - alimentaia
- fumatul
- alcoolul
- stresul
Cele 4 principii centrale ale interviului motivaional:
1) S-i exprime empatia prin utilizarea ascultrii atente, artnd nelegere fa
de punctul de vedere i dorinele pacientului.
2) S dezvolte discrepana dintre valorile cele mai adnci ale pacientului i
comportamentul su obinuit. S-l tachineze.
3) S ocoleti rezistena rspunznd cu empatie i nelegere mai degrab dect
confruntare.
4) S i nati acel sentiment de autoeficien prin dezvoltarea ncrederii n sine a
pacientului, ncredere c schimbarea este posibil. ncredere c el poate s
fac acel lucru.
Abilitile pentru un bun terapeut motivaional:
- s nelegi cadrul de referin al persoanei (mediul)
- s filtrezi gndurile pacientului n aa fel nct acele enunuri care ncurajeaz
schimbarea s fie amplificate, n timp ce enunurile ce reflect starea de fapt
s fie date la o parte
- trebuie s scoi din acele enunuri pe cele care ncurajeaz schimbarea ca o
expresie a recunoaterii problemelor, a abilitii de a se schimba, a dorinei, a
inteniei de schimbare

s faci s se suprapun procesul utilizat n teorie cu stagiul respectiv de


schimbare n care se afl persoana i s te asiguri c nu ai luat-o nainte fa
de capacitatea de schimbare a pacientului
s-i exprime acceptarea i afirmarea pentru acceptarea n stadiul acesta,
aa cum este i afirmi c poate s se schimbe, c are abiliti de scimbare
libertatea pacientului de alegere i de autodirecionare
Stagii de schimbare

I.
II.
III.
IV.
V.
VI.

-acela numete precontemplare


contemplare: -am o problem ?
-de ambivalen
de aciune
de meninere: -cea mai rea!
-trebuie s respeci reguli
stagiu de recdere
urmeaz faza de precontemplare
cum l recuperezi pentru plcerea pierdut?
-trebuie s-I dai ceva n schimb

tiine comportamentale
Curs 8
Demena
-trebuie caracterizat prin deficite cognitive multiple: -cea mai important:
-scderea memoriei
-prezena contienei nealterat (senzorial clar)
Funcii afectate:
-inteligena
-limbajul
-rezolvarea problemelor
-memoria
-nvarea
-orientarea
-percepia
-atenia
-judecarea
-concentrarea
-abilitile sociale
(manual)
DSM cum c aceste defecte ce reprezint pacientul i reprezint o schimbare
semnificativ fa de starea iniial i s interfereze cu funcionarea

Clasificare
Demene degenerative:
1) Boala Alzheimer: -frecvent ntlnit
-patologia: -acumulri de plci amiloide n SNC
-pentru dg: -biopsie: -de certitudine
2) Demene cu corpi Lewy
3) Demena Parkinson
4) Atrofie multisistemic
5) Demena fronto-temporal: -patologia Tau
6) Paralizie supranuclear progresiv
7) Degenerescena corticobazilar
8) Boala Huntington: -repetarea: - trinucleotide
9) Ataxia spinocerebral
10) Boala Wilson (cupru) toxic metabolic
11) Boala Halervorden Spatz (fier)
12) Sencodistrofia??? metacromatic lenodistrofie
13) Boala Creutzfeldt Jakob demene n legtura cu ???
14) Encefalopatia spongiform bovin
15) Boala Gertsman Straussler Sheinker
16) Insomnia fatal familiar (demena talamic)
Demene nedegenerative
1. Vasculare:
-Demena multiinfarct
-(Demene vasculare)
-Demene prin infarct unic strategic
-Demene n Boala vaselor mici
2. Infecioase:
-Demene din HIV
-Demene din neurosifilis
-Boala Whipple
-Lenoencefalopatia multifocal progresiv
-TBC
-Fungi/protozoare
-Sarcoidoza
3. Demienilizare:
-Scleroza multipl
4. Endocrinologie:
-hipotiroidism
-Sindromul Cushing
-Insuficien adrenergic

-Hipoparatiroidism
-Hiperparatiroidism
5. Leziuni craniene:
-Post-anoxie
-Postencefalitic
-Hematom subdural cronic
6. Deficiene vitaminice:
-B 12, B 1 (tiamina-consum alcool), folatul, niacina
7. Vasculite:
-lupus eritematos
-Boala Sjogren
8. Toxice:
-Boli de depozitare de metale grele (arsenic, mercur, plumb)
-Toxine industriale (fertilizare, pesticide)
-Medicamente
-Consum cronic de alcool/substane
-Sindromul Wernicke Korsakoff
-Boala Marchiafava Bignami
9. Insuficiene de organ:
-Encefalopatie - hepatic
- urmic
-Insuficien pulmonar
10. Alte cauze:
-Sindrom demenial din depresie
-Hidrocefalie cu presiune normal
-Status epilepticus non convulsiv
-Porfirie acut intermitent
Trsturi clinice
1. Boala Alzheimer:
-afazie
-apraxie (nu tie ce s fac cu obiectele)
-agnozie
-deficit de memorie
2. Demena cu corpi Lewy (denumit mixt cortical i subcortical):
-deficit de memorie
-atenie fluctuant
-semne extrapiramidale (tremor, ???)
-psihoz/halucinaii
3. Demena frontotemporal (B. P/cK):
-deficit de memorie
-tulburri ale vorbirii/limbajului
-dezinhibiie
-hiperoralitate (tot ce prinde bag n gur)
4. Boala Huntington:

-deficit de memorie
-disfuncii executive
-coree (micri involuntare)
5. Boala Creutzfeldt Jacob:
-deficit de memorie
-ataxie
-mioclonie
-perturbri ale limbajului

Notiuni de neurobiochimie cerebrala


Baze biologice: Aspecte anatomice.

Nu putem intelege pe deplin atat mecanismele de aparitie a bolilor


psihice cat si efectul psihotropelor fara a cunoaste neurotransmisia, retele
neuronale de transmisie, proiectiile si articularile lor.

Pentru aceasta avem nevoie sa vedem structural clar formatiunile


anatomice implicate.
Cortexul
Neocortexul suprafata vizibila a emisferelor
pol anterior (lobii frontali): -activitate motorie
median (P): viata senzitiva nespecifica (durere, temperatura, atingere,
interoceptii)
postinferior viata senzoriala specifica :
-cortex auditiv in lobul temporal,
-cortex vizual in lobul occipital,
-cortex olfactiv in N.medioinferior in neo si allocortex (gust, miros), in girusul
parahipocampic si in uncus. Olfactia face trecerea dintre senzorial
nespecific/specific.
Allocortexul-filogenetic mai vechi
partea medial inferioara a emisferelor, intre telencefal si diencefal
structural, acopera sistemul limbic
functional este baza conexiunilor care fundamenteaza somatic:
-memoria
-dispozitia
-reactiile emotionale
In sistemul limbic intra formatiunile cuprinse in circuitul PAPEZ (hipocamp,
cortex cingulat, corpii mamilari hipotalamici, nucleul anterior al
talamusului, tractul hipocampomamilar (fornix) si tractul mamilotalamic).
(Altii mai introduc, ai adauga sistemului limbic: amigdala, septumul
uncusal, girul dintat, cortexul entorhinal, bulbii olfactori, nucleul habenular,
tractul septo-amigdalian(striaterminalis
Nucleii bazali:
-structural:-3 mase de substanta cenusie
-functional: initiativa/miscarile voluntare
-localizati bazal si central fata de emisfere

-cele 3 sunt: -a) nucleii caudat


corp striat
-b) nucleii putamen
-c) globus palidus
nuclei lentiform
-impreuna cu nucleul locus niger (formatiunea nigrostriatola) reprezinta
trunchiul de pornire a releelor dopaminice.
Diencefalul:
-intre telencefal si trunchiul cerebral

-format din:
- Talamus
- Hipotalamus
- Chiasma optica
- Epitalamus (nucleii habenulari + glanda pineala)
- Nucleii sistemului reticulat
- Regiunea tuberoinfundibulara
- Regiunea suprachiasmatica
-Fasciculul hipotalamohipofizar: functie de integrare intermediara cruciala

Talamusul:
integreaza, interconecteaza senzatiile specifice: vizuale, auditive, plus
somatosenzoriale si motorii
este statie releu a capetelor centrale ale analizatorilor spre cortex
face legaturi ale circuitelor PAPEZ
este primul nivel de integrare informationala care sta la baza vietii de
relatie, a coordonarilor predecizionale efectorii

Zona tuberoinfundibulara si lobul posterior al glandei hipofize:


alcatuiesc neurohipofiza care controleaza sistemul endocrin care controleaza
sistemul metabolic
Hipotalamusul:
controleaza mecanismele homeostatice
Toate se integreaza prin intermediul Talamusului in urmatoarele nivele de
sinteza a unitatii fenotipice.
Trunchiul cerebral:
substanta neagra-principala radacina a sistemului dopaminic
neuronii de aici trimit axoni spre nucleii bazali (striat) si spre polul frontal
depopularea neuronala duce la Boala Parkinson
Nucleii rafeului:
insulite extrem de variabile si slab conformate, raspandite difuz printre
fasciculele protuberantei
are conexiuni in special cu Nucleii Bazali
sunt principala radacina a sistemului serotoninic de transmisie
Prin bulb, punte si trunchi cerebral sunt raspandite difuz grupulete de neuroni
care
formeaza reteaua reticulara care controleaza functiile vegetative, trezirea,
respiratia, TA, ritm cardiac, influenteaza ciclurile somatice.

Din sistemul RA fac parte si nucleii nespecifici talamici, carora le


trimit proiectia si care la randul lor le reproiecteaza pe cortex; se crede ca
regleaza ritmurile EEG.
Functionarea anormala a nervilor nespecifici stimuleaza anormal
cortexul producand epilepsia centreencefalica (v. Harta lui Brodman)

Mind your brain


Neurotransmisia:
cel mai important mijloc de prelucrare biologica a informatiei consta in
transferul ei dintr-o unitate neuronala in alta, construind configuratii
asociative prin extensiune
transferul se face prin transmisie
NEURORECEPTORI
Neuroreceptorii sunt adevarate masinarii moleculare, facand parte din structura
membranei. Ei sunt specializati, fiecare in multe variante in recunoasterea
stereochimica a cate unui mediator, preluand cate o varianta a informatiei ajunse
in fanta sinaptica. In interiorul unei sinapse se afla pana la 107 receptori. Ei sunt
de doua feluri:
Ionotropi (au la baza canale ionice).
Metabotropi (au la baza o proteina de legare, precum
proteina G).
Si intr-un caz si in celalalt mediatorul legandu-se de receptor produce
modificarea conformatiei spatiale a structurii receptorului. Drept
comparatie sa ne imaginam ce produce cheia rasucita in broasca.
Receptorii pot fi localizati : postsinaptic, presinaptic (au rol in autoreglare).
Homoreceptorii primesc mesaje de la neuronii adiacenti si heteroreceptorii
situati axonal primesc mesaje din terte parti. Localizarea, densitatea,
sensibilitatea si stabilitatea in timp a neuroreceptorilor depinde de factori
genetici, metabolici si antrenamentul prin functionare.
acetilcolina este neurotransmitorul n memorie i nvat
Mediatorul legndu-se de receptor produce modificarea conformaiei spaiale
a structurii receptorului (cheia rsucit n broasc)
Receptor:
-postsinaptic
-presinaptic (are rol n autoreglare)
-

Homeoreceptorii primesc mesaje de la neuronii adiaceni i heteroreceptorii


situai axonal primesc mesaje din tere pri.
Localizarea, densitatea, sensibilitatea stabilit n timp a neuroreceptorilor depind
de factori genetici metabolici, i antrenamentul prin funcionare.

CANALELE IONICE
Canalele ionice sunt adevarate palnii care strabat membrana
neuronala, uneori iesind in exterior si apoi intrand spre interiorul celulei, in
mod sinusoidal. In mod neactivat ele nu sunt permeabile.
Mediatorii se cupleaza la capatul din fanta sinaptica. Cuplarea produce
prin fenomene electrostatice o modificare a aranjamentului spatial al
atomilor din structurile moleculare.
Aceste modificari stereochimice au ca rezultat largirea palniei (canalului
ionic) prin care ioni specifici canalului, (Cl-, Ca 2+, K+, Na+) inunda
interiorul celulei, hiperpolarizand-o sau depolarizand-o membranar,
blocand-o sau activand-o.
PROTEINELE receptorilor metabotropici

Proteinele receptorilor metabotropici cuplate de mediatori se modifica si


ele spatial.
Aceasta modificare fie actioneaza un canal ionic de care este legata
proteina (ca in cazul receptorilor benzodiazepinici), fie declanseaza alte
mecanisme metabolice (de exemplu monoaminofosfatul ciclic, cu efect in
cascada-in cazul altor receptori).

Neuroreceptorii
Exista numerosi receptori pentru acetilcolina. Subtipurile cele mai
importante sunt subtipul nicotinic si muscarinic de receptori colinergici. In
mod clasic, receptorii muscarinici sunt stimulati de alcaloidul muscarina
din ciuperci iar receptorii nicotinici de alcaloidul nicotina din tutun.
Receptorii nicotinici sunt toti canale ionice cu porti ligand,actiune
rapida,excitatorii, blocati de curara.
In schimb, receptorii muscarinici sunt legati de proteina G si pot fi
excitatori sau inhibitori ;majoritatea sunt blocati de atropina,
scopolamina,si alte anticolinergice cunoscute.
Atat receporii nicotinici cat si cei muscarinici au fost subdivizati in
numeroase subtipuri de receptori.
Subtipurile receptorilor muscorinici
Subtipurile de receptori muscarinici includ subtipul postsinaptic M1, bine
cunoscut,ce pare a fi cheia in reglarea unora din functiile memoriei in care
este implicata acetilcolina ce actioneaza la nivelul sinapselor colinergice.
Subtipul M2 are atat localizare presinaptica cu rol de autoreceptor,
blocand eliberarea in continuare a acetilcolinei atunci cand este activatde
nivelele in crestere de acetilcolina din fanta sinaptica./ cat si localizare
postsinaptica.
Subtipul M3 este cunoscut in legatura cu medicatia antipsihotica, si este
studiat in legatura cu reglarea eliberarii insulinei la nivel periferic de catre

pancreas si blocarea acestui subtip de receptor muscarinic de unele


antipsihotice atipice.

Receptorii nicotinici
De asemenea, exista in creier si un numar de subtipuri de receptori
nicotinici ; exista diferite subtipuri de receptori nicotinici si in afara
creierului, in muschii scheletici si ganglioni. Cei mai importanti receptori
colinergici nicotinici din SNC sunt 1. subtipul cu toate subunitatile alfa7 si
2. cu subunitatile alfa 4 si beta2. subtipul alfa4 beta2este postsinaptic si
joaca un un rol important in reglarea eliberarii dopaminei in nucleul
acumbens. Se considera ca este prima tinta a nicotinei din tigari si ar
contribui la proprietatile de intarire si addictie ale tutunului.
Receptorii colinergici nicotinici alfa 7 pot fi atat pre cat si postsinaptici.
Cand sunt postsinaptici ei pot fi mediatori puternici ai functionarii cognitive
in cortexul prefrontal.
Cand sunt presinaptici pe neuroni colinergici acestia par sa medieze un
proces de eliberare feed- forward in care acetlcolina isi poate facilita
propria eliberare, prin ocuparea receptorilor alfa 7 nicotinici presinaptici.
Pe deasupra, receptorii nicotinici alfa 7 sunt prezenti pe neuroni ce
elibereaza alti neurotransmitatori, cum sunt neuronii dopaminergici si
glutamatergici. Cand acetilcolina difuzeaza departe de sinapsa sa pentru
a ocupa acesti heteroreceptoripresinaptici , ea faciliteaza eliberarea
neurotransmisiei in acel loc( de ex. dopamina, glutamat).

Asa cum s-a descris si pentru alte canale ionice cu porti cu liganzi, cum
este receptorul GABA-A si NMDA, se pare ca receptorii colinergici
nicotinici cu porti cu liganzi sunt de asemenea reglati de modulatori
allosterici. Modulatorii allosterici pozitivi au fost identificati pentru receptorii
nicotinici din creier ; intr-adevar, galantamina , inhibitor de
acetilcolinesteraza, are un mecanism secundar terapeutic ca PAM pentru
receptorii nicotinici.
Modularea allosterica a receptorilor nicotinici.
Aceste canale ionice controleaza fluxul de calciu inspre inauntrul
neuronului. Cand se leaga acetilcolina de acesti receptori, permite ionilor
de calciu sa patrunda inauntrul neuronului. Un modulator allosteric pozitiv
ce se leaga in prezenta acetilcolinei creste frecventa de deschidere a
canalelor si astfel permite sa treaca in neuron o cantitate mai mare de
calciu.
Ipoteza deficitului colinergic in amnezia din boala Alzheimer si alte demente
Numerosi investigatori au aratat legatura dintre o deficienta in
functionarea colinergica si deficienta de memorie, in special memoria de
scurta durata. De exemplu, blocantii receptorilor colinergici
muscarinici(cum este scopolamina) poate produce o perturbare a
memoriei la voluntari umani normali, asemanator cu perturbarile de

memorie din boala Alzheimer. Imbunatatirea neurotransmisiei colinergice


cu ajutorul inhibitorilor de colinesteraze nu numai ca rezolva tulburarile de
memorie induse de scopolamina la voluntarii sanatosi dar si imbunatatesc
functionarea memoriei la pacientii cu boala Alzheimer. Atat studiile pe
animale cat si pe om au demonstrat ca nucleul bazal al lui Meynert este
centrul major din creier pentru neuronii colinergici care proiecteaza in
intreg cortexul. Acesti neuroni au rolul principal in medierea formarii
memoriei. Se suspicioneaza ca tulburarile memoriei de scurta durata a
pacientilor cu boala Alzheimer este determinata de degenerescenta in
mod particular a acestor neuroni colinergici. Alti neuroni colinergici , cum
sunt cei din striatum si cei ce proiecteaza din aria tegmentala laterala nu
sunt implicati in tulburarile de memorie din boala Alzheimer .
Un sindrom de deficienta colinergica determinata de degenerescenta
limitata doar la nucleul bazal meynert ar putea teoretic sa fie responsabil
de problemele mult mai limitate de pierdere a memoriei de scurta durata,
fara alte semne de dementa, care definesc MCI, insuficienta cognitiva
minora.

CONTEXTUL SOCIAL SI POLITIC AL PSIHIATRIEI

Marcus Tulius Cicero(106-43 I.C.) definea sase greseli ale omului:


Iluzia de a considera castigul personal ca fiind realizat prin strivirea altora
( exploatarea).
tendinta de a se ingrijora de lucruri ce nu pot fii schimbate sau corectate.
insistarea asupra imposibilitatii unui lucru deoarece noi insine n-am putut
sa-l ducem la indeplinire, sa-l rezolvam.(sa-l vedem , pricepem,
intelege, ...).
Refuzul de a accepta ca avem ( pune deoparte, pastra) preferinte triviale.
neglijarea dezvoltarii rafinamentului mintii si neachizitionarea obiceiului
cititului si studiului.
incercarea de a obliga pe altii sa creada si sa traiasca asa cum facem noi.
Aceste atentionari erau valabile pe timpul lui Cicero si sunt valabile si
astazi, acum.le observ in special in impunerea vointei programelor de
ingrijire manageriata a furnizorilor de ingrijiri de sanatate si a
consumatorilor de ingrijiri de sanatate.
Peter Zachar, Philadelphia, John Benjamins Publishing Co., 2000, 326 pp
Precum spunea arhitectul World Trade Center-ului, Minoru Yamasaki, ar
trebui sa incepem toti cu sfarsitul in minte. Yamasaki a scris ca acele
cladiri ar fi trebuit sa fie o reprezentare a credintei omului in umanitate, a
nevoii sale de demnitate individuala, a credintei in cooperare interumana
si prin intermediul cooperarii, abilitatea de a-si gasi maretia

Afectivitatea
Afectivitatea = totalitatea modalitilor tririlor subiective, a nsuirilor lumii reale
fa de nevoile i motivele activitii individului n concordana lor social.
Notiune psihologica ce se coroboreaza nemijlocit cu ideatia si actiunea.
Afectivitatea coloreaza intreaga noastra viata psihica si din aceste considerente
ea este considerata mai degraba un aspect fundamental al psihicului decat un
domeniu, mai ales ca aici, mai mult decat oriunde , este foarte greu , daca nu
chiar imposibil, sa stabilesti delimitari.
= le putem diferenia doar didactic
Descrierea funciilor psihice ncepe cu percepia.
Percepia = modalitatea recepionrii integrative a semnalelor:
-exteroceptive
-propioceptive
-interoceptive
la nivelul cortexului n strns legtur cu atenia i memoria n vederea adaptrii
pentru asimilarea mediului.
Afectivitatea imprim elementul personal, subiectiv ntregului psihism i joac
rol preponderent n condiionare, nvare i adaptare, deoarece att curiozitatea
ct i interesul sunt n mare parte derivatele sale.
Strile afective influeneaz procesele cognitive i la rndul lor sunt
influenate de cunoatere i temperament.
Ele determin atitudinea prin dirijarea alegerii unei soluii.
Afectivitatea = coloreaz intreaga via psihic
= este mai degrab un aspect fundamental al psihicului dect un
domeniu, mai ales c aici este foarte greu s stabileti delimitri.
Patern-ul (modelul) comportamental afectiv se evidentiaza in
comportamentul primar individual:
orice stimul determina un raspuns; trairea afectiva este imediata si
promta, variind in functie de intensitatea si durata stimularii. Astfel daca
avem un stimul puternic si neasteptat acesta va provoca o reactie de
surpriza care se manifesta printr-o tresarire scurta de 1/ 4 1/2 secunde,
neconditionata, particulara fiecarei persoane in modul d desfasurare , dar,
in general identica la toti oamenii. Trairea este intensa, de durata foarte
scurta si nu se poate modifica prin instructie verbala;
Dac avem un stimul puternic cu o durata relativ lunga, acesta va
determina o traire afectiva ce poate fi de tipul frica sau bucurie. Se
pregateste astfel in plan emotional comportamentul in functie de intentiile
persoanei. In acelasi timp se realizeaza o ajustare neuro-endocrinoumorala care adapteaza organismul la viitoarele actiuni prin participarea
sistemelor neurovegetativ si endocrin;
Atunci cand stimulul este foarte puternic , depasind limitele maxime ale
perceptibilitatii, determina o traire penibila si pot apare repercursiuni ca
blocajul functional cu sincopa sau chiar moartea aparenta, indeosebi la
copii;

Afectivitatea impregneaza si desfasurarea ulterioara a vietii persoanei.


Prin intermediul ei se realizeaza in timp ecoul sau raspunsul tardiv, dupa
ce stimulul si-a incetat actiunea. Cand trairea declansata a fost agreabila,
este urmata de o stare de satisfactie; daca trairea a fost neplacuta
determina o stare de epuizare, sfarseala, neliniste, panica;
S-a constatat c in decursul timpului se remarca tendinta la prelungire a
trairilor afective agreabile si tendinta la estompare si uitare a trairilor
afective negative, dezagreabile.

Corespondentul somatic al afectivitatii este realizat de ansamblul modificarilor


fiziologice, prin intermediul sistemului neurovegetativ si endocrin.
Obiectivarea acestor modificari este posibila prin intermediul probelor neurovegetative.
Stimularea simpaticului pregateste organismul pentru actiune cu ajutorul
sistemului adrenergic care determina o reactie ergotropa. Efectele acesteia
constau in crestera conductibilitatii electrice cutanate, cresterea TA, accelerarea
respiratiei si pulsului, cresterea tonusului muscular, etc. Pe acest mecanism se
bazeaza toate trairile afective cu caracter ergotrop( de exemplu mnia).
Stimularea sistemului colinergic de tip parasimpatic determina o stare de
destindere cu bradicardie, lentoarea respiratiei, paloare, etc.dar in toate trairile
afective se intalnesc elemente care apartin ambelor sisteme neurovegetative,
predominanta lor fiind relativa.
La om exista o corelatie stransa intre factorii externi si interni. Rezonanta
afectiva a unei persoane poate varia in timp fata de acelasi stimul.
Aceasta se datoreste atat transformarilor istoriei personale, cat si a unor
factori care influenteaza hotarator participarea afectiva: oboseala,
satisfactia, constelatia endocrina, etc. Totodata varsta, sexul, scolaritatea,
profesiunea intervin in aprecierea trairilor afective. Toate acestea
contribuie la modul in care fiecare individ traieste si raspunde la stimularile
ambiantei de mediu extern si intern.

Dezvoltarea afectiv la copii


Carena afectiv:
-provocat prin lipsa imaginii mamei asupra evoluiei copilului mic
poate
avea urmri dramatice.
Strile afective n primul an de via: -sunt rudimentare, labile, scurte. Ele
determin rspunsuri ample, generalizate.
Emoiile ncep s se dezvolte la 3-4 ani; copilul este dependent de stimulii
primii din jurul su, la care rspunde intens fr alegere.
Primele posibiliti de control (de corectare, de mascare, apar n etapa
precolar.

Ele sunt scurte, mobile i sugestibile, totui se manifest preferenial


pentru o anumit jucrie, culoare, mbrcminte. Vor trebui educate funciile
estetice; va trebui trezit interesul pentru utilitatea i pentru valorile pozitive ale
vieii.
Etapa colar 6-16 ani:
-corespunde cu maturizarea i intelectualizarea sentimentelor
-se cristalizeaz stilul personal de via

Comportament afectiv
Comportament afectiv:
-dispoziie
-instincte
-emoii
-afecte
-sentimente
-pasiuni
Dispoziia:
-tonalitatea afectiv, difuz, fundamental
determinat de fluxul stimulrilor: -exteroceptive
-propioceptive
-interoceptive
subliminare a nivelului de integrare cortical, contiena.

vieii

psihice,

Dispoziia = este un seismograf al homeostaziei. Se modific ori de cte


ori intervine o dereglare n funcionalitatea unui aparat sau sistem.
Dispoziia: -este calificat: -bun, rea
-agreabil, dezagreabil
-durata prelungit
-i intensitate moderat
Dispoziie plcut:
-extaz mistic
-epilepsii
-psihoze delirante
-euforii toxicomanice
-tonic euforic
colice
Euforia (Hipertimia pozitiv) = buna dispoziie
-stare de bine
-se ntlnete n beia uoar
-poate opera n procese inflamatorii cerebrale

-Sindromul Moriatic: -leziuni ale lobilor frontali (excitaie,


euforie,
puerilism i tendine de a face calambururi +/- erotism)
-apare n Sindromul Corsakov (euforie, amnezie, polinevrita)
-apare n modul franc, n manie
-apare n tulburarea bipolar
-fuga de idei
-exaltare psihic motorie

Disforia = treapt particular a depresiei prin asocierea strilor penibile de


tristee
cu frica i iritabilitatea exploziv, dezinhibat.
-aceste stri apar n:
-stri de abstinen la droguri
-stri secunde, epileptice
Motivaia comportamentului afectiv de ordinul I
Instincte
Instincte:
-nsuiri nenscute
-determin un comportament caracteristic speciei
-ndreptat spre realizarea unor cerine fundamentale biologice
Clasificare:
-instincte ce vizeaz conservarea individului: alimentar, de aprare
-instincte ce vizeaz conservarea speciei: de reproducere, instinct matern
Tulburri ale instinctului alimentar:
-exagerri
-diminuri
-denaturri
Exagerri = polifazie, bulimie
-n oligofrenie, demene, schizofrenie
-apare ca simptomatologie n:
-tulburri pancreatice
-Diabet zaharat
-tulburri diencefalice
Exagerarea setei:
-potomania:
-n nevroze
-s elimini ap n Diabet zaharat insipid
-existena intoxicaiei cu ap a pacienilor schizofrenici

Anorexia:
-diminuarea instinctului alimentar
-frecvent n nevroze depresive
-n depresia major
-anorexia mental a tinerelor fete (15-25 0/0 mai puin din greutatea
minim admis
pentru vrsta lor)
-tulburare a imaginii
-absena a 3 menstre fr a fi prezenta o cauza fiziologica.
Sitiofobia:
-refuzul de a mnca determinat de idei delirante sau halucinaii
Pervetirea instinctului alimentar:
-oligofrenie, demene
-mnnc tot ce-i cade n mn
Coprofagia:
-mnnc materii fecale
Alatriofagia:
-epitimie: -tendina patologic de a bga n gur lucruri necomestibile.
Pica:
-pulsiunile unor gravide de a mnca cret, var, pmnt
Tulburarea instinctului de aprare:
-exagerare + agresivitate crescut ce realizeaz o desfurare exploziv
de acte
psihice motivate cu mare potenial de periculozitate
Agresivitate:
-constituional
-ctigat
Diminuarea instinctului de aprare:
-creterea indiferenei fa de pericolele adevrate
-schizofrenie
-oligofrenie
-toxicomani
-melancolie
-poate ajunge la automutilare n urma delirului de autonvinovire
Abolirea instinctului duce la sinucidere.

Aberaii ale instinctului de conservare:


-avariia = economie absurd ???
-n psihoze senile
-lcomia: -pofta exagerat de a poseda ct mai mult indiferent de mijloace
Intinctul de reproducere:
-sexual:
-exagerare: -satiriazis M
-nimfomanie F
-Sindrom maniacal
-n demene, oligofrenii
-poate provenii ???
Diminuarea instinctului:
-impoten
-frigiditate
n: -demene
-toxicomanie
-depresie
Abolirea:
-schizofrenie
-toxicomanie
-demen
Frigiditate: -repulsie
Bestialitatea: -alegerea animalelor drept partener
-n oligofrenii
-n demene
Gerontofilie
Pedofilie
Necrofilie
Voiyorism
Fetiism: -obsedai
Exhibiionism
Sadism
Instinct matern: -(dragoste sufocant )
-exaltare maladiv: -n nevroze anxioase
-infl ??? , negarea dezvoltrii copilului
-spontan
Atenuarea, tergerea instinctului matern:
-inversiune afectiv: -n schizofrenie
-n stri psihotice

Somnul: -nu poate fi modificat i d: -depresie


-d informaii despre creier:
-n ateroscleroz cerebral
Piromania
Promomania
Cleptomania

Activitatea psihic implic un consum de energie mai ridicat pe msur


ce aceast procesualitate e mai bazal; spre ex.: n cazul bucuriei, unei
frici sau furii.
Componenta psihologic angajat n aceste mprejurri e dominat de
emotivitate.
Indiferent de modul de interpretare a energiei psihologice se cunoate cu
certitudine c strile emoionale se nsoesc de un consum de energie
cerebral.
Substratul energetic decurge n aceste condiii din degradarea glucozei
i transferul acidului adenozin trifosforic n ADP, prin pierderea unui
radical fosforic cu degajare de energie.
Emoiile exprim modaliti fireti ale proceselor de contiin i activiti
cu reflectare direct asupra homeostaziei neuro-endocrino-umorale a
comportamentului instinctual i al pulsiunilor n general.
Emoia reprezint modalitatea psiho-fiziologic a tririlor subiective
primare i se caracterizeaz prin bruscheea apariiei, fiind generat
mereu de un stimul imediat.
Desfurarea sa e relativ scurt, de ordinea minutelor, dar intensitatea
tririi e foarte mare, ajungnd uneori pn la paroxism.
Emoiile au un puternic corespondent somatic, evideniat prin masiva
participare a sistemului neurovegetativ i endocrin.
Din categoria emoiilor fac parte comportamente primare ca: frica,
bucuria, mnia, ura, iubirea.
Afectele.
Pentru unii autori noiunea de afect este egal cu cea de emoie.
Vom utiliza aceast noiune ca fiind starea emoional exploziv prin
depirea fondului optim de excitare cortical, care determin
strmtorarea contiinei pn la abolire, ntunecare i care se nsoete
de mari tulburri vegetative cu o expresivitate instinctual dezinhibat.
Spre exemplu:
-frica, pn la orbire mintal
-bucurie pn la
-ur pn la distructivitate (n strile epileptice)

Labilitatea afectiv = uurina de a trece rapid de la rs la plns, de multe


ori disproporionat i ca intensitate fa de stimul. Reprezint o stare de
degradare psihic ntlnit n strile de demen vascular sau degenerative. La
pseudobulbari, aceast labilitate merge pn la incontinen afectiv, unde
plnsul i rsul urmeaz una alteia fr vreo corelaie cu ambiana sau cu o
trire interioar, stare fa de care bolnavul poate fi contient.
Motivaia comportamentului afectiv de ordinul II (sentimente i pasiuni)
Sentimentele
Dac comportamentul instinctual de ordinul I, ce e o reflectivitate absolut
nnscut i scap controlului contient, sentimentele exprim n mod necesar
fenomene psihice de ordinul II, adic cu instan de reflectare contient
nemijlocit.
Sentimentele se contureaz ca modaliti de apreciere subiectiv a
informaiilor provenite din mediul nconjurtor i din propria persoan, inclusiv
prin intermediul percepiilor i reprezentrilor, generndu-se doar pe baza
nvrii i a experienei personale.
Dei posibilitatea de cuantificare ale particularitii sentimentelor este
relativ, se poate aprecia, folosind metoda introspeciei i a testelor, proiecia lor
din cmpurile instinctuale, prin intermediul dispoziiei pn la naltele
abstractivri social-morale cu modulri definitorii pentru fiecare personalitate n
parte, n raport de comportament i caracter.
Sentimentele reprezint o etap superioar de trire afectiv, unde se
gsesc mari implicaii cognitive sub form de cupluri ideo afective durabile,
caracteristice celui de-al II-lea sistem de semnalizare definind astfel
personalitatea uman n proiectarea sa social istoric prin coninutul lor epic,
intelectual i estetic.
Apariia sentimentelor e lent, progresiv, ntlnirea n timp e prelungit,
avnd o oscilaie evolutiv moderat.
Sentimentul angajeaz persoana n totalitatea sa i e, n mare msur,
dirijat i susinut de aceasta.
Sentimentele sociale au fost mprite n funcie de natura stimulilor:
-sentimente etice
-sentimente intelectuale
-sentimente estetice
n bolile psihice, sentimentele sunt obligator perturbate, exaltate sau
absente.
Sentimentele sunt de ex.:de inferioritate i nesatisfacie la nevrotici,
egofilia la psihopai, gelozia i tirania la alcoolici, nstrinarea la schizofrenici,
autoaprecierea ambiioas a deliranilor, neantizarea demenilor.
Pasiunile au intensitatea emoiei i durata sentimentului, influennd
puternic gndirea i determinnd, n larg msur, comportamentul.
Pasiunea e capabil s mobilizeze forele creatoare ale persoanei i s
nving obstacolele survenite, ex.: biografiile oamenilor celebri.

Cnd obiectul pasiunii e axat pe fapte i aciuni reprobabile, inutile,


pasiunea poate aduce grave prejudicii individului i celor din jur.
n psihiatrie, apar, n planul I, pasiuni stagnate ale paranoicilor de care se
structureaz temele delirante ambiioase, social-politice, erotice, de posesiune,
de invenie, dependenele toxicomanilor.
Deteriorrile etice i perversiunile psihopailor.
Tulburrile sentimentelor i a pasiunilor.
Anxietate = stare de contractur penibil, ideoafectiv cu trire n plan
moral, fr a fi neaprat patologic, a sentimentelor de nesiguran, de team
neprecizat sau raportarea la prezumia imaginar a unui pericol iminent sau a
unui insucces.
Spre deosebire de angoas, anxietatea nu se nsoete de modificri
vegetative manifeste.
Angoas suferin somatic a anxietii.
Anestezia psihic dureroas reprezint o form particular de hipertimie
melancolic depresiv, n care bolnavii triesc intens impresia c au pierdut
capacitatea de a rezona afectiv fa de persoanele apropriate.
Ea se nsoete de obicei de inerie auto-acuzatoare.
Paratimiile exprim tulburrile de afectivitate care se traduc prin stri
afective paradoxale fa de concordana relaiei stimul-rspuns.
Forma cea mai cunoscut afectivitatea paradoxal n care emoiile i
sentimentele devin contradictorii, contrare cilor fireti de exprimare
comportamental, ex.: izbucnete n rs la aflarea unei unei veti triste.
Aceast manifestare e posibil i la persoane normale aflate ntr-o stare
de afectare.
n aceast categorie a paratimiilor intr i inversiunea afectiv, astfel o
bucurie e brusc nlocuit n ur, care poate genera chiar crim. Convertirea e
lipsit de motiv.
Paratimiile se ntlnesc n schizofrenie, epilepsie, dependen de
substane, n alcoolism.
Ambivalena afectiv exprim o modalitate de paratimie n schizofrenie i
psihastenie. Bolnavul triete 2 stri opuse n acelai timp: dragoste i ur, da i
nu, s fac sau s nu fac.
Crizele explozive de rs/plns nemotivate apar i dispar brusc, fr o
motivaie plauzibil i se manifest cnd bolnavul crede c nu e observat. Sunt
interpretri ca: paroxisme subcorticale de tip parotimic ce duc n schizofrenie.
Sesizarea totalitii tulburrilor afective rezult din observaia prelungit a
bolnavului, mai ales atunci cnd acesta are posibilitatea s se desfoare singur
i nesupravegheat.
Se examineaz atent coordonarea armonic i corespondena existent
ntre afirmaii i expresia care poate fi disociat evident.
Pentru studierea comportamentului afectiv la copii se poate folosi o
camer cu observaie indirect.

Aprofundarea studiului funciilor afective se realizeaz cu ajutorul testelor:


asociativ verbal, de asociere simpl, afectivo-diagnostic, frazelor de completat,
frustraiei, interpretrilor unor fabule.
Procesele afective sunt fenomene complexe, caracterizate prin modificri
organice extinse, printr-o conduit nsoit de expresii emoionale i printr-o trire
subiectiv.
Manifestri clinice
Tulburarea afectiv bipolar este denumirea actual a unei boli cunoscut n trecut
sub numele de psihoza maniaco- depresiv; aceasta face parte din psihozele hipertimice,
spre deosebire de schizofrenie, care era considerata psihoza hipotimic.
In viziunea anterioar boala era descris prin cele doua fee: o fa rde, o fa
plnge.
Descrierea episodului depresiv :
Un sindrom n care exist triada:1. dispoziie depresiv,2. lentoarea pn la
inhibiia proceselor cognitive, 3.lentoare pn la inhibiia activitii motorii. Pacientul
este trist, plnge( faciesul depresiv, omega melancolic), uneori iritabil, incapabil de a se
bucura de lucruri care alt dat i-ar fi fcut plcere( anhedonia). Prezint dificulti de
concentrare a ateniei, hipomnezie de fixare i de evocare, bradipsihie evideniat prin
bradilalie, hipo- sau hiperestezie senzorial (la zgomote, lumina). Pacientul petrece mult
timp n pat, uneori fiindu-i dificil s ndeplineasc cerinele minime de autongrijire.
Alteori pacientul poate fii agitat, nelinitit, i freac minile, capacitatea de funcionare
rmnnd n continuare mult sczut.
Acestei triade i se asociaz simptomele somato-vegetative, lipsa apetitului,
insomnia, acuzele somatice, frecvent cefaleea( senzatie de apsare, strnsoare).
Coninutul gndirii persoanelor n episod depresiv cuprinde idei cu tematica descris de
triada lui Beck: dezndejde legat de viitor, trecutul ncrcat de vinovaie i de regrete,
scotomizare negativ, prezentul dominat de singurtate, lipsuri, srcie, ruin, inutilitate,
incapacitate de a-i rezolva problemele. Pacientul este orientat spre trecut, trecut pe care
pacientul l vede ncrcat doar de evenimente negative( scotomizarea negativ), blocnd
toate amintirile plcute din cmpul contienei.
Ideile depresive pot prezenta tematic hipocondriac, de vinovaie, culpabilitate,
de inutilitate. Pacientul poate considera c sufer de o boal incurabil (SIDA, cancer) pe
care medicii nu reuesc s o identifice , solicit numeroase investigaii i tratamente de la
medici de diferite specialitai. n acelai timp, paradoxal, pacientul poate avea idei de
inutilitate, dezndejde, vinovie, convingerea c este vinovat pentru toate relele din viaa
lui i a celor apropiai, c viitorul nu-i rezerv dect continuarea suferinei; consecutiv
acestora pacientul ajunge la convingerea c nu mai merit s traiasc i c mai bine ar
muri, c merit s moar; pentru tot ceea ce a comis n cursul vieii, mai bine s-ar omor.
n acest mod se poate explica de ce pacientul ajunge s se investigheze la diferii medici
iar apoi, n scurt timp s comit suicidul.

Descrierea episodului maniacal


Un sindrom ce respect triada invers episodului depresiv, n care dispoziia este
exaltat, euforic, procesele psihice sunt alerte, rapide si activitatea este exagerat,
ajungnd pn la agitaie marcat psihomotorie. Pacientul este vesel, binedispus, jovial,
plin de iniiativ, spontaneitate, cu dificulti de concentrare a ateniei prin
distractibilitatea ateniei, cu tulburri ale memoriei prin dificultile de fixare, tahipsihie,
ajungnd pn la fuga de idei i salata de cuvinte. Pacientul este plin de iniiativ,
proiecte, ncepe multiple activiti pe care n hipomanie le finalizeaz, n schimb, n
manie nu mai este interesat s le duc la bun sfrit, uit, atenia i este distras de diferii
ali stimuli noi, ajungnd pn la o stare de agitaie extrem.
nsoind aceast triad elementele somato- vegetative pot reprezenta semnale de
alarm, persoana solicitnd atenia medicului pentru nevoia sczut de somn, pentru
inapena sau din contr apetitul alimentar exagerat, dezinhibiia pulsional, cu manifestri
frecvente cardio- vasculare (hipo/hipertensiune, tahicardie/ bradicardie) pentru care
solicit atenia medicilor de diferite specialiti. Consumul de alcool sau diferite alte
droguri nsoesc frecvent episodul maniacal, cheltuirea exagerat a banilor , activitile cu
risc crescut pot masca simptomatologia afectiv, cauza, nepermind instituirea unui
tratament adecvat. Ideaia prezint tematica de grandoare, megalomania, pacientul avnd
convingerea c deine puteri , caliti deosebite, are relaii suspuse, deine sume uriae de
bani sau alte resurse nesfrite. Pacientul este orientat spre prezent, (triete clipa, acum
i aici). Pentru pacient trecutul nu exist iar viitorul va fii oricum minunat, ca urmare
lipsa lui de griji pentru ziua de mine, pentru viitor, actele sale nesbuite, riscante9
sofatul cu viteza, relatii sexuale neprotejate cu persoane necunoscute....) , actele de
caritate n care-i druie tot chiar unor persoane strine pe care le consider nevoiae..

Evaluarea calitii vieii


Pentru masurarea calitatii vietii pot fi utilizati diversi indicatori: statutul de
angajat, zilele de incapacitate, starea de anxietate, depresia, dispozitia,
activitatea sexuala, ameliorarea simptomelor, activitatile de petrecere a
timpului liber, gradul de dependenta, dependenta la medicamente,
oboseala, spitalizarea, problemele de somn, activitatea intelectuala.
Masurarea calitatii vietii este utila in evaluarea economica de tip cost
utilitate. Utilitatea se refera la valoarea pe care o acorda individual starii
sale de sanatate si poate fi masurata prin preferintele indivizilor sau ale
societatii pentru o anumita combinatie de nivele de sanatate. Masura
folosita in acest tip de evaluare se numeste QALY(quality adjusted lifeyears). QALY este un index care combina modificarile in supravietuire cu
calitatea vietii pacientilor pentru a evalua beneficial adus de interventia
efectuata( tratament, program de sanatate, etc.).
Pentru evaluarea calitatii vietii ,instrumentele se pot aplica:1.in populatia
generala, 2. personalului medical ce ingrijeste bolnavii, 3.pacientilor. Anii
de viata ajustati cu calitatea sunt obtinuti prin inmultirea calitatii vietii
(Utilitatii) unui individ cu numarul de ani de supravietuire la care
corespunde aceasta calitate.(1)

Calitatea vieii
-obiect de studiu pentru: sociologi, psihologi, studii eco???
-semantic: viaa se refer la totalul proceselor fiziologice existente ntre natere
i moarte
-calitatea = caracteristic ce poate fi perceput cu simurile noastre
-existen fericit
-calitatea = grad de satisfacere a nevoilor materiale i imateriale ale oamenilor, a
legturii lor cu ali oameni, cu societatea, cu natura
-economitii consider calitatea vieii o existen bogat
-din punct de vedere medical = meninerea normalului pe axa sntate boal
-ca urmare definirea cuprinztoare ce ar avea n vedere resursele eseniale,
economice, sociale, precum i dimensiunile fizice, mentale, spirituale ale
sntii unui individ, grup
Concept:
-calitatea vieii poate fi ??? cu nc dimensiunea dinainte a frecvenei de
mbuntire a condiiilor generale ale vieii
Calitatea vieii:
Exist 3 tipuri de modele de cercetare a calitii vieii:
-Modaliti generale ce descriu surse disponibile pentru interogarea
populaiei.
-Modaliti individualizate: -studiu pe indivizi sau populaii mici:
-necesit ??? detailate de natur calitativ.
-Modaliti specifice bolii: -evaluarea persoanelor cu anumite boli sau
internri medicale.
Studiul calitii vieii de indivizi
-aduce date suplimentare asupra strii de sntate a acestora i asupra
beneficiilor sau daunelor aduse de ngrijirea medical
Obiectivele msurrii calitii vieii la nivel de indivizi
-Probe de screening.
-Supravegherea cauzelor care au probleme psihosociale sau a evoluiei bolii.
-Anumite diete populaionale pentru depistarea problemelor de sntate.
-Anumite diete medicale.
Dimensiunea calitii vieii:
1.funcia fizic: -mobilitatea, autongrijirea
2.funcia afectiv: depresie, anxietate
3.funcia social, ajutorul social, intimitatea
4.ndeplinirea obligaiilor la locul de munc i acas
5.durerea
6.alte simptome: oboseala, greaa, specifice unei anumite boli
PROMOVAREA SANATATII SI STRATEGII PREVENTIVE

Conceptul de profilaxie, desi este un concept foarte vechi ( de peste doua


milenii) a cunoscut in ultimele decenii o reactualizare, devenind o
preocupare dominanta a multor societati si guverne din tarile dezvoltate.
Factorii ce au dus la aceasta reactualizare au fost:
Observatia ca tehnologiile medicale noi, de varf, dezvoltarea unei medicini
supraspecializate nu au avut efectul scontat in imbunatatirea starii de
sanatate a populatiei.
Cheltuielile pentru ocrotirea sanatatii au crescut mult, intr-un ritm mai
mare decat produsul national brut al tarilor , iar rezultatele in domeniul
sanatatii nu au fost pe masura investitiilor. Tarile nu mai puteau face fata
cresterii cheltuielilor datorate imbatranirii populatiei, cresterii supravietuirii
bolnavilor cu afectiuni cornice, factori care au dus la cresterea volumului
ingrijirilor medicale care au devenit si mai costisitoare.
Unele ameliorari ale starii de sanatate au aparut inainte de introducerea in
practica a unor tehnologii foarte scumpe( rolul altor factori decat cei
sanitari in ameliorarea starii de sanatate).
Inechitati ale starii de sanatate intre diferite populatii definite geografic sau
socioeconomic, medicina moderna neavand o influenta satisfacatoare.

Alegerea dimensiunii de evaluat


Respectarea dreptului la via versus eutanasia.
Dreptul la via =
-valoare fundamental i prioritar a lumii contemporane
-este promovat pe diferite canale legislative, politice, educaionale, culturale i
n media.
Viaa nsi a omului este un fapt n sine n toate societile civilizate.
Recunoaterea acestui imperativ are o semnificaie juridic i moral, deopotriv
ntlnit pe tot mapamondul.
Orice fiin uman are dreptul la via
-Declaraia Drepturilor Omului: stipuleaz c orice fiin uman are dreptul la
via, libertate i securitatea propriei persoane.
-Pact internaional cu privire la drepturile civile i politice = dreptul la via este
inerent persoanei umane.
-Dreptul la via al oricrei persoane este protejat de lege. Moartea nu poate fi
cauzat cuiva n mod intenionat dect unui executat, n cazul unei sentine
capitale pronunate de un tribunal.
Aliniatul 3:
-cele 3 excepii:
1)moartea nu este cauzat prin nclcarea acestui articol n cazurile n care
aceasta ar rezulta dintr-o recurgere absolut necesar la for.

a)pentru a asigura aprarea oricrei persoane mpotriva violenei ilegale


b)arestare legal, sau evadarea unei persoane
c)pentru a reprima tulburrile violente, insurecii
Dreptul la moarte asistat
-nu poate fi neles dect prin raportare la individul care solicit sprijin pentru
dispariia sa fizic, pentru aplicarea anumitor proceduri de eutanasiere
-majoritatea statelor: resping implicit recunoaterea dreptului de moarte asistat
-din punct de vedere religios sunt respinse actele sinucigae i moartea
asistat medical
-din punct de vedere filozofic: - opiunea omului fie pentru via, fie pentru moarte
este rezultatul unei decizii individuale i expresia propriei gndiri
-Lege a morii cu demnitate: Oregon n 1994.
Curtea european pentru drepturile omului:
-cereri ale oamenilor s li se acorde sprijin pentru declanarea propriei mori
-Recomandarea Consiliului Europei (anti-eutanasiere):
1. dreptul la viata este un drept garantat, asa cum se stipuleaza in art.2 al
Conventiei Europene privind Drepturile Omului;
2. misiunea oricarui stat este de a-si ingriji proprii cetateni si nu de a le
aduce moartea in mod intentionat( chiar daca unii dintre ei o solicita
expres)- indiferent de motive sau dorinta de a muri exprimata de un
bolnav incurabil sau de un muribund, nu se poate servi ca justificare
legala pentru actiuni destinate a conduce la moarte si nu constituie un
fundament juridic pentru a cauza moartea altei persoane.
Halatul alb= salvarea, simbolul absolut si inconfundabil al luptei cu bolile si
pericolelela care sunt expusi oamenii.
In Romania, codul deontologic al Colegiului Medicilor interzice in mod
expres practicarea eutanasiei sub orice forma.
Asistarea ncetrii din via, decesul, moartea, doliul
-Asistarea ncetrii din via implic probleme complexe
-Eutanasia
-Sinucidere asistat de medic
-Asisten paleativ
Eutanasia
Actul deliberat al medicului de a cauza decesul unui pacient, prin administrarea
directa a unei doze letale a unui medicament sau a unui alt agent( mercy killing).

Sinuciderea asistat de medic


Darea de informatii sau punerea la dispozitie, de catre un medic, a
mijloacelor care permit unei persoane sa-si ia viata in mod deliberat.

Asistare paleativ
Tratament orientat catre indepartarea durerii si suferintei pacientilor pe
moarte.
Furnizeaza alinarea durerilor si suport emotional, social, si spiritual,
incluzand tratament psihiatric, daca este indicat.
Se deosebeste de eutanasie si sinuciderea asistata prin:1. intentia de a
trata, nu de a cauza moartea; 2. medicatia este cu intentia de a reduce
durerea si suferinta, nu de a le da posibilitatea sa se sinucida; 3.include
examinarea psihiatrica a bolnavilor care se gandesc la sinucidere; 4.este
posibil ca pacientii sa decedeze ca rezultat al tratamentului paliativ de
usurare a suferintei, dar decesul nu este intentionat si nu constituie scopul
tratamentului.
Decizia privind sfritul vieii
- Principiul autonomiei bolnavului
Medicul trebuie sa respecte decizia pacientului cu privire la tratamentul de
sustinere a vietii.
-tratament ce serveste la prelungirea vietii, fara sa influenteze favorabil
conditia medicala subiacenta
Ventilare mecanica, dializa renala, transfuzii de sange, chimioterapie,
antibiotice, nutritie, hidratare artificiala
Pacienti terminali nu trebuie niciodata sa fie fortati sa suporte suferinte
intolerabile, prelungite, in efortul de a le prelungi viata.
Durerea datorit pierderii, doliul, travaliul de doliu
Sindrom precipitat de pierderea unei persoane iubite.
1.pierderea prin despartire/ separare, divort sau detentie
2.pierderea unui obiect sau a unei circumstante cu incarcatura emotionala
3. pierderea unui obiect fantazatal iubirii( sarcina)
4. pierderea care rezulta dintr-o lezare narcisica.( accident)

Stadii ale doliului


1.Amorire sau protest:
-suferin, fric i mnie
-ocul: -momente, zile, luni
2.Dorul i cutarea dup figura pierdut:
-lumea pare goal, lipsit de sens
-stima de sine: -intact
-preocupare cu persoana iubit
-nelinite, plns
-luni sau chiar ani
3.Stare de dezorganizare i disperare:
-nelinite
-lips de scop
-retragere, introversie

-iritabilitate
-retriri ale amintirilor
4.Reorganizare:
-formarea unor noi paternuri
-obiceiuri, scopuri
-doliul cedeaz
-este nlocuitoare de amintiri dragi
-identificare sntoas cu decedatul
Pierderea unui printe
1.Faza de protest:
-copilul vrea printele pierdut
2.Faza de disperare:
-retragere
-apatie
3.Faza de detaare:
-poate s-i transfere nevoia de printe asupra unui alt adult
Pierderea unui copil
-oc, negare, mnie, negociere
-acceptare n final
Reaciile pacienilor terminali cnd sunt anunai n fapt
Starea I:
-de oc i negare c ceva nu este n regul
-merg la ali doctori
Starea II:
-mnie
-frustrai, mnioi c sunt bolnavi
-mnia este ndreptat spre medici, familie, rude, asupra lui nsui
Starea III:
-negociere: -cu medici, prieteni, familie, Dumnezeu n schimbul vindecrii
Starea IV:
-depresie
-semne clare de depresie, retragere, inactivitate psihic ???, tulburri de
somn, lips de speran, ideaie suicidar
-este o reacie la modificarea vieii sale determinat de boal (pierderea
serviciului, izolare de prieteni, familie)
-poate fi o anticipare a evenimentelor
Starea V:
-acceptare
-persoana realizeaz c moartea este inevitabil i accept
universalitatea ei

Uz/ abuz substante


Consideratii generale.
Mecanisme de activare toxica.
Potentialitatea adictiva a diferitelor categorii de substante de abuz.
Efecte neurotoxice.
Politoxicomanii.
Asocieri comorbide ale consumului de alcool, depresia si alcoolul.
Efectele substantelor psihotrope asupra femeii gravide si asupra produsului de
conceptie.
Interventii de stimulare a motivatiei, semnificatia actului detoxifierii.
Notiuni sumare de interventie terapeutica asupra tulburarilor induse de uzul si
abuzul de substante.
Cura de detoxifiere.
Programele terapeutice de reducere a riscului si a efectelor nefaste ale consumului
de droguri
Consideratii generale.
Mecanisme de activare toxica
Tulburari legate de alcool/ alte tulburari legate de substante.
Alcoolul = s. de abuz cea mai larg disponibila si cea mai acceptabila cultural
Prevalenta ridicata societatile vestice, 90%=>30%..
Problemele clinice legate de abuz, dependenta, intoxicatie, sevraj alcoolic.
Tulburari asociate cu alcoolismul:1.legate de efectele directe asupra
creierului-intoxicatie,
sevraj,
delirium,
halucinoza;2.legate
de
comportamentul care se asociaza cu alcoolul-abuz, dependenta; 3.cu
efecte persistente-t.amnestica persistenta, dementa, encefalopatia
Wernicke,sdr.Korsakoff.
Comportamentul n consumul de substane
Dependena de substane = un patern ??? adaptiv al utilizrii unei substane
concludnd la o afectare clinic semnificativ n evoluie. Stadiul unei
persoane n interval de minimum 12 luni i care implic:
1. existena toleranei = nevoia creterii progresive a cantitii de substan
pentru obinerea efectului dorit
2. sevrajul: -apariia unor fenomene disconfortante chiar grave n absena
aportului substanei i/sau nevoia folosirii unei alte substane pentru evitarea
fenomenului de sevraj
3. exist o dorin persistent sau un eec al efortului de a controla aportul de
substan

4. acordarea unui timp semnificativ de mare activitii necesare procurrii


substanei
5. importante interferene de ordin social: ocupaional, recreaional datorit
consumului de substane
6. continuarea consumului de substane n ciuda contientizrii efectelor nocive
ale acestora
Dependena de o anumit substan poate fi:
-fizic (somatic)
-psihologic
-ambele
Dependena psihologic (habitual) se caracterizeaz, prin: -dorina,
pofta, ??? de substan.
Dependena fiziologic se caracterizeaz prin: toleran, nevoia de a lua
substane pentru a evita apariia sindromului de sevraj sau abstinena.
II. Abuzul de substane
Abuzul de substane:
-este un patern de comportament mal adaptiv ce conduce la o afectare clinic
semnificativ manifestat prin existena unor criterii de ncadrare pe un interval
de 12 luni
1. Consum recurent de substane ducnd la incapacitatea ndeplinirii obligaiilor
majore.
2. Uz repetat de substane n situaii de risc.
3. Probleme legale repetate.
4. Uz continuu de substane n ciuda unor dificulti sociale i interpersonale
III. Abstinena la substane
Abstinena la substane = dezvoltarea unui sindrom specific generator de
reducerea aportului sau oprirea consumului de substane i a apariiei unei
deteriorri semnificative clinic n sferele sociale ocupaionale, etc
Abstinena: -frecvent asociat cu dependena de substane.
Intoxicaia cu substane =
1. Sindromul reversibil cu specificitate de substane datorit, ingestiei recurente
sau expunerii la o substan.
2. Prin apariia unor schimbri comportamentale i psihologice mal-adaptive.
La ntrebarea justificat:
De ce se consum drogurile?
o frecvent ntlnit prejudecat const n aceea c folosirea abuziv a
drogurilor este o dorin de cutare a unei ci de divertisment.
Subiecii consumatori recurg la aceste substane din numeroase raiuni,
altele dect cele atribuit de obicei.

Obinerea unor stri de bun dispoziie trectoare.


Urmrirea direct a obinerii plcerii ar constitui cauza primar pentru
iniierea consumului de substane: -n mai puin de 20 0/0 din cazuri studiate.
O multitudine de indivizi motiveaz consumul de substane pentru
obinerea unei stri de indiferen la stresul vieii cotidiene, pentru obinerea unei
stri energetice i alungarea strii de oboseal i fatigabilitate sau pentru
creterea ncrederii n sine i nvingerea anxietii.
O alt mare categorie de indivizi va proceda la consumul de substane,
recurgnd n mod incontient la o form de automedicaie, pentru tulburri
aparinnd patologiei anxioase, pentru combaterea unor emoii puternice, stri de
mnie, dezamgire, tristee, pentru combaterea durerii, a strilor de plictiseal, a
lipsei de motivaie, a lipsei de ncredere n sine i multe alte stri dezagreabile,
inclusiv sevrajul datorat consumului de alte substane i care la stoparea lor
produc efecte neplcute.
n antecedentele motivaionale se vor gsi frecvent stri de anxietate ca
motiv primordial al consumului de alcool.
Anxietatea social ar fi una din cele mai comune cauze de alcoolism la
tineri.
Tot anxietatea social ar fi motivul principal pentru folosirea stimulantelor.
Depresia: -este o condiie psihiatric frecvent asociat cu consumul de
substane, mai ales consumul excesiv de alcool.
Deasemenea abuzul de substane este adesea nsoit de ADHD deficit
de atenie ce duce la tulburarea hiperkinetic.
n consumul de alcool se dezvolt un cerc vicios datorit faptului c
indivizii consum alcool pentru combaterea depresiei iar sevrajul meninut prin
feed-back negativ exercit efecte depresogene.
Un numr mare de schizofreni sau de persoane cu predispoziie spre
tulburri nrudite schizofreniei, vor folosi stimulante i canabisul, n timp ce n
cazul unui schizofren s-ar atenua efectele negative ale tratamentului cu
neuroleptice (antipsihotic)
-apatie
-abulia (lipsa voinei)
-lipsa de motivaie
prin folosirea stimulantelor.
O sum de factori pot fi incriminani n predispoziia la comportamente
adictive att n cazul ??? licite i a altor ilicite cu o frecven mai mare de apariie
a strilor toxicomanice la personaliti avide de senzaii tari, de experiene noi
sau persoane cu trsturi comportamentale de tip impulsiv i n mai mare
msur la structurile extroverte dect la cele introverte.
Odat aprut dependena la substane a persoanelor cu particulariti
obsesionale, dependente i anxioase vor avea rspunsuri terapeutice mai greu
de obinut.
Cele mai detaliate studii de dependen sunt cele despre consumul de
alcool, unde studiile de adopie fcute n rile Scandinave au gsit corelaii de
risc crescut pentru alcool la copii de sex masculin ai tailor alcoolici, n aceeai

msur: -la cei crescui n ambientul familial i la cei crescui n familiile adoptive
cu comportament non alcoolic.
Clominger: -a identificat 2 forme principale de alcoolism:
I.
-tip de personalitate cu debut tardiv i cu ???tabilitate mai sczut, fiind
asociat cu anxietate i cu comportament de tip depresiv, cu scrupule i
remucri vis--vis de comportamentul alcoolic
II.
-debut la tineri cu consum masiv i regulat de alcool, cu comportament
antisocial i cu tendine delictuase i criminogen mai accentuate. Aceast
form este limitat la sexul masculin i asociat cu impulsivitatea.
n cazul conduitelor de risc, alturi de personalitate, factori frecvent
raportai sunt
reprezentai de:
-statutul familial: familii dezagregate, monoparental, prini divorai
-mediul social
O predispoziie biochimic la comportament de abuz de substane s-ar
constitui n cursul primelor contacte.
n acest stadiu 2 parametrii ar juca un rol esenial:
-patrimoniul genetic
-contextul socio-cultural i emoional
Aceasta ar explica faptul c indivizii nu prezint aceeai vulnerabilitate i
conjugare defavorabil a acestor 2 parametrii, ceea ce ar facilita deriva posibil
spre adiciune.
-frecvena comorbiditii psihiatrice n toxicomanie este n favoarea
acestei ipoteze.
Marile funcii vitale care condiioneaz i garanteaz supravieuirea
speciilor:
-procurarea hranei
-reproducerea
-evitarea situaiilor periculoase
i-au gsit o reprezentare important n SNC prin ansamblul de conexiuni
neuronale.
O constatare important descoperirea c aceste comportamente vitale
sunt asociate activrii unui sistem = sistem de recompens.
Dorina de a le pune n stare de activitate ar fi subordonat plcerii pe
care acestea le procur.
Modularea acestui comportament s-ar face de sisteme opuse, care
funcioneaz ca nite feed-back-uri i cu rol pe cale de a fi elucidat, cu impo
importante deosebiri n comportamentul adictiv (toxicomanii).
Intoxicaia acut:
-modificri dezadaptive
-euforia iniial
-apatie
-disforie
-agitaie sau lentoare psiho-motorie

-deteriorarea judecii sau a funcionrii sociale profesionale


Sevrajul la opiacee
Sevrajul la opiacee:
-dispoziie disforic
-grea, vom
-mialgii
-lcrimare sau rinoree
-dilatare pupilar
-febr, insomnie
Sedativele, hipnoticele, anxioliticele
Sedativele, hipnoticele, anxioliticele:
-consumul de substane sedative:
-benzodiazepinele
-carbama???
-barbituricele
-hipnoticele asemntoare barbituricelor
este frecvent asociat cu uzul de opiacee sau alcool
Tolerana apare la toate aceste medicamente, dar este mai important pentru
barbituricele.
Acestea prezint toleran ncruciat cu etanolul ceea ce explic asocierea
frecvent cu consumul de alcool.
Riscuri
Riscuri:
-supradozare
-alterri ale personalitii
-stri demeniale
Modificri comportamentale sau psihologice dezadaptive din intoxicaii:
-comportament sexual inadecvat sau agresiv
-labilitatea dispoziional
-deteriorarea judecii
-deteriorarea funcionrii:
-sociale
-profesionale
Semne:
-dez???
-n coordonare
-mers nesigur
-Nistagmus
-deteriorarea ateniei, memoriei
Sevrajul cuprinde:
-hiperactivitate vegetativ
-tremur al minilor
-halucinaii vizuale, tactile, auditive, tranzitorii

-agitaie psiho-motorie
-anxietate
-convulsii generalizate

Droguri halucinogene i disociative


Droguri halucinogene:
-substane psiho-mimetice
-i exercit activitatea prin perturbarea activitii neurotransmitorilor,
serotoninei, dopaminei
-norepinefinei
la nivelul SNC.
Cel mai utilizat:
-LSD: -dietil-amida-acidului lisergic
-Mescalina
-Silocidina
Droguri disociative:
-fenilciclidina
-Ketamina
au efect de distorsionare a percepiei:
-vizuale
-auditive
-detaare
-disociaie de mediul nconjurtor i de propria persoan, fr a fi vorba de
halucinaii
Modificarea comportamentului din intoxicaie
Modificarea comportamentului din intoxicaie:
-anxietate
-depresie marcat
-idei de referin
-frica de a nu-i pierde minile
-ideaie paranoid
-deteriorarea judecii
-deteriorarea funciilor sociale i profesionale
Modificri perceptive
Modificri perceptive:
-intervin n stri de vigilitate i alert deplin
-intensificarea percepiilor
-iluzii
-halucinaii
-dilatare pupilar
-tahicardie
-transpiraii

-obnubilarea vederii
-tremurturi ale minilor
-decoordonare
Nu s-a descris sevrajul fizic.
Datorit dependenei psihologice apar fenomene ca:
-anxietate sever
-pulsiuni suicidare
-heteroagresive
-idei delirante
-idei de persecuie
-disociere de tip schizofren
Apariia:
-reaciilor delirante: -acestea sunt de tip flash-back = retrire a
simptomatologiei patologice; apariie dup o perioad de timp dup ntreruperea
drogului halucinogen.
Stimulantele psiho-motorii
Stimulantele psiho-motorii:
-cafeina
-nicotina
-cocaina
-amfetaminele
Amfetaminele:
= amine de trezire denumire
-provoac o stare psihic caracterizat prin:
-euforie
-hiperactivitate
-senzaie de energie fizico-psihic deosebit
-plcere paroxistic
-urmat de tristee
-pot produce:
-psihozele amfetaminice:
-idei delirante
-idei de persecuie
Canabisul:
-modificri comportamentale
-euforia
-anxietatea
-senzaie de ncetinire a timpului
-deteriorarea gndirii
-retragere social
-deteriorarea coordonrii motorii
Schimbarea comportamentului:

-precontemplarea
C??? cronic:
-infecii ale cailor respiratorii superioare
-afeciuni pulmonare
-creterea riscului apariiei cancerului
Sevrajul:
-irascibil
-grea
-vrsturi
Alcoolul:
-substan de abuz
-cea mai acceptat cultural
-tulburri asociate cu alcoolul: -3 grupe:
-1.tulburrile legate de efectele directe ale alcoolului asupra
creierului
-2.tulburrile legate de comportament
-3.tulburrile cu efecte persistente
Intervenii de stimulare a motivaiei
Interviul motivational este o forma de consiliere avansata, centrata pe
pacient, avand ca scop facilitarea schimbarii in comportamentul cu implicare in
sanatate. Principiul de baza fundamental al abordarii este negocierea mai
degraba decat conflictul.
Interviul motivational a fost conceput cand Bill Miller, un psiholog din SUA,
in timp ce statea cu colegii din Norvegia descria ce fel de abordari terapeutice
functioneaza pentru oamenii cu probleme cu alcoolul. Procesul de descoperire a
fost asemanator cu tehnica insasi: un proces gradat de ascultare reflectand
verificarea intelegerii si clarificarea. Odata ce forma a fost cristalizata, ea a fost
subiectul unei analize academice detailate. Intrebarile referitoare la care, cum,
cand, de ce si pentru cine au fost studiate. Abordarea a fost masurata comparativ
cu diferitele modele teoretice legate de procesele interpersonale si schimbarea
de comportament. Tehnica rezultata a fost descrisa intr-o carte scrisa in asociere
cu Steve Rollnick, un psiholog sud-african ce lucra in Wales (Miller si Rollnick,
1991). Antrenarea internationala a avut ca scop larga diseminare si evaluare in
diferite locuri.
Ce este interviul motivational?
Interviul motivational este un stil de consiliere directiv, centrat pe pacient
care are ca scop sa ajute pacientii sa exploreze si sa rezolve propria
ambivalenta legata de schimbarea comportamentului. Aceasta combina
elemente de stil (caldura si empatie) cu tehnici (de ex.: ascultare reflexiva
focusata si dezvoltarea discrepantei).
Un principiu de baza al tehnicii este acela ca motivatia pacientului pentru
schimbare este amplificata daca exista un proces bland de negociere in care

pacientul si nu terapeutul exprima beneficiile si costurile implicate. Un principiu


puternic al acestei abordari este acela ca situatia de conflict este nefolositoare si
ca o relatie de colaborare intre terapeut si pacient in care acestia ataca
problema impreuna este esentiala.
.Cele 4 principii centrale ale interviului motivational:
-1.Exprima empatia utilizand ascultarea reflexiva pentru a trasmite
intelegerea asupra punctului de vedere al pacientului si al pulsiunilor subiacente.
-2.Dezvolta discrepanta intre valorile pe care pacientul le detine
cele mai profunde si comportamentul lor curent (de ex.: ironizeaza, necajeste
sau cai de a necaji, de a ironiza, de a tachina prin care comportamentele
nesanatoase obisnuite se afla in conflict cu dorinta de a fii bine sau sa fie vazut
ca fiind bun).
-3.Depasirea rezistentei prin raspunderea la empatie si intelegere
mai degraba decat confruntarea.
-4.Sprijina autoeficienta prin construirea increderii pacientului ca
schimbarea este posibila.
Rollnick si Miller, 1995, au definit comportamentele specifice care au putut
fii invatate de catre terapeuti, ceea ce ei au simtit ca a condus la o mai buna
alianta terapeutica si un rezultat mai bun.
Abilitatile unui bun terapeut motivational. :
-1.Intelegerea cadrului de referinta al altei persoane.
-2.a.Filtreaza gandurile altei persoane in asa fel incat afirmatiile sau
enunturile care incurajeaza schimbarea sunt amplificate, iar cele care reflecta
starea actuala sunt date la o parte.
b.Extrage din enunturile pacientului pe acelea care incurajeaza
schimbarea cum sunt: expresiile de recunoastere a problemei, ingrijorare,
dorinta, intentie de schimbare si abilitate de a schimba.
c.Potriveste procesele utilizate in teorie cu stadiul schimbarii.
d.Asigura-te ca acestea nu vor trece nebagate in seama de
pacient ,nu le va pierde din vedere.
e.Exprima acceptare si raspunsuri afirmative.
f.Confirma libertatea de a alege a pacientului si de a se
autodirectiona.
Primii 4 itemi exploreaza motivele ce sustin comportamentul si au ca scop
ajutarea schimbarii pacientului in balansul decizional dintre elementele pro si
contra in directia schimbarii. Ultimii 2 itemi din lista cuprind aspectele
interpersonale ale relatiei. Terapeutul furnizeaza caldura si optimism si ia o
pozitie de subordonare nonputere ce subliniaza autonomia pacientului si dreptul
de a alege daca sa accepte si sa se foloseasca de cunostintele si abilitatile
terapeutului. In loc sa incerce sa rezolve problema de sanatate a pacientului prin
instructiuni de forta, terapeutul e nevoie sa utilizeze caldura si respectul pentru a
impinge prin persuasiune pacientul sa vrea schimbarea. Procesul interventiei
motivationale este rezumat in Figura 1.

Figura1.Cum functioneaza terapia motivationala


Cresterea importantei
schimbarii

Sprijinirea increderii
in schimbare

Terapeutul tine o oglinda


ce reflecta discrepantele
clientului intre ce exista in
mod obisnuit si ideal si
incita la discutii despre
schimbare.

Terapeutul tine imaginea


pozitiva
a
eficientei
clientului si a stimei sale.

Clientii castiga abilitatea


de a se vedea pe sine
asa cum ei ar dori sa fie
vazuti de ceilalti.

Aceasta pozitiveaza:
-sprijina
autonomia
clientului
-ofera feedback
-ingrijeste autoreflectarea
ofera alternative
-reimprospateaza
implicarea in schimbare
-incurajeaza pasii mici

Acesta este aratat de


empatie,
acceptare,
interes,
reducerea
ostilitatii.

Scopul este dublu: sa creasca importanta schimbarii si sa sprijine


increderea pacientului ca schimbarea poate avea loc. Terapeutii motivationali
trebuie sa fie capabili sa suprime orice propensiune pe care o pot avea pentru a
arata reflexele de corectare. De ex.:sa incerce sa rezolve problema si sa
aranjeze treburile (acest lucru nu este usor deoarece profesionistii in sanatate
sunt pusi intr-o incurcatura, deoarece ei doresc in mod activ sa-i ajute pe ceilalti).
Terapeutii motivationali trebuie sa fie flexibili si sa fie capabili sa aiba o balanta
adecvata intre acceptare si pulsiunea de schimbare. Intervievarea motivationala
ajuta la schimbarea pattern-urilor de comportament care au devenit obiceiuri.
Actioneaza in doze reduse pentru a produce un efect larg. Pare sa actioneze prin
reducerea comportamentelor pacientului ce interfera cu terapia. Atributele
pacientilor recunoscute ca markeri ai unui prognostic prost, cum sunt: furia si
motivatia scazuta sunt obstacole mai grele in interviul motivational.
Dovezile clinice.
Miller si grupul sau de la CENTRUL PENTRU ALCOOLISM, ABUZ DE
SUBSTANTE SI ADICTII (CASA A) din ALBUQUERQUE au demonstrat ca stilul
interactiunii terapeutului este o componenta semnificativa in facilitarea schimbarii
(pentru o trecere in revista a acestei literaturi vezi Miller, 1995). Asteptarile
terapeutilor relativ la schimbarea in pacientii lor influenteaza aderenta si
rezultatele pacientilor. Rata de rezistenta a pacientilor variaza ca raspuns la stilul

terapeutic: confruntarea produce nivele inalte de rezistenta in timp ce abordarea


centrata pe pacient reduce opozitia.
Miller a dezvoltat o interventie de scurta durata (verificarea
consumatorului) care face operationala o parte din factorii care sunt gasiti ca fiind
de folos in cresterea motivatiei. Feed-back-ul motivational utilizand acest
instrument a fost comparat cu feed-back-ul utilizat in abordarea bazata pe
confruntare standard. Rezultatul in termeni de bautura un an mai tarziu a fost mai
scazut in grupul pacientilor care au primit feed-back confruntational (Miller et al,
1993). Intr-un studiu urmator s-a gasit ca, daca feed-back-ul motivational al
Verificarii Bautorului (The Drinkers Check-up) a fost efectuat inainte, ca
interventie initiala, inaintea admiterii intr-o clinica cu pacienti internati, atunci
rezultatele au fost imbunatatite (rata abstinentei la 3 luni dupa externare s-a
dublat la 57%, comparativ cu 29%, fara interventie). Terapeutii (care nu sunt
constienti de repartitia grupului) au raportat ca pacientii, datorita acestei
interventii, au participat mai complet in tratament in tratament si au aparut a fi
mult mai motivati (Bien et al., 1993; Brown & Miller, 1993). Abordarea a fost
modificata pentru femeile insarcinate care beau. O interventie similara,
dezvoltata pentru politoxicomanie a fost gasita ca fiind eficienta in studiile pilot.
Cu toate acestea, acest rezultat nu a fost replicat intr-un studiu complet ulterior.
Explicarea acestui fapt a fost evidenta din analizele transcrierilor sesiunilor.
Nevoia finalizarii procesului de implicare spre schimbare in cursul unei sesiuni a
interferat cu dezvoltarea motivatiei pacientului, si unii terapeuti s-au grabit,
comparativ cu pacientul, in incercarea finalizarii protocolului (Miller et al., 2003).
Proiectul MATCH: utilizarea inadecvata a alcoolului.
Interviul motivational a fost dezvoltat intr-o interventie terapeutica gandita
in 4 sesiuni, care a fost numita terapie de crestere a motivatiei pentru probleme
determinate de consumul de alcool (Miller et al., 1994). Acesta a fost utilizat
pentru interventia de interviu motivational in proiectul MATCH, Box 3, cel mai
mare trial clinic care a fost condus vreodata pentru studiul metodelor de
tratament ale alcoolismului. In acest studiu in colaborare, implicand 9 sit-uri
clinice din USA, 1726 de pacienti au fost repartizati in mod aleator pentru una din
cele 3 tipuri de interventie: 12 sesiuni a cate 12 trepte de terapie de facilitare, sau
4 sesiuni de terapie de crestere motivationala, sau 12 sesiuni de antrenament al
abilitatilor cognitiv-comportamental. 5 sit-uri au tratat pacienti in ambulator, in
timp ce alte 5 au furnizat tratament intensiv intraspitalicesc. In concluzie, cele 3
modalitati de tratament au furnizat rezultate substantiale si echivalente pe o
perioada mai mare de 1 an ce a urmat tratamentului (Grupul de cercetare al
proiectului MATCH, 1998).
Scopul primar al acestui proicet a fost acela de a examina daca este de
ajutor sa potrivesti pacientii unei anumite forme specifice de interventie. In
decursul a 3 ani a perioadei de urmarire s-a descoperit ca pacientii cu niveluri
crescute de furie, atat ca stare ori trasatura, au raspuns mai bine terapiei de
crestere motivationala (Grupul de cercetare al proiectului MATCH, 1997).

Proiectul a concluzionat ca interviul motivational este o tehnica cost eficienta ce


faciliteaza schimbarea in pacientii ce pot fi rezistenti la tratament.
Alte comportamente problema.
Manualele de terapie de crestere motivationala sunt valabile deasemenea
pentrul uzul de canabis, politoxicomanii (Miller, 2003) si bulimia nervoasa
(Treasure and Schmidt, 1997). Interviul motivational a fost gasit ca fiind eficient
pentru forme variate de schimbari de comportament (pentru detalii complete
trecerea in revista a lui DUNN et al., 2001 si Burke et al., 2003). Adaptari ale
interviului motivational au fost gasite ca fiind eficiente la persoanele ale caror
probleme implica alcoolul, drogurile, diabetul, diagnosticul dual si bulimia.
Rezultatele amestecate au fost gasite in legatura cu eficienta pentru fumat. Efect
terapeutic moderat cuprins intre 0,25 si 0,57 a fost gasit pentru adaptarile
interviului motivational. O bibliografie up data-ta cu regularitate, detailata,
referitoare la aplicarea interviului motivational pentru variate conditii clinice pot fi
gasite la http://www .motivationalinterview.org. In conditiile actuale este aplicata
mult mai frecvent in psihiatrie pentru cazurile de aderenta scazuta la tratament in
conditii cum este psihoza (HEALEY et al., 1998), tulburarile de alimentatie
(Treasure & Schmidt, 1997) si comorbitati cu droguri si consum de alcool
(Barrowclough et al., 2001). Poate fi deasemenea utilizata pentru imbunatatirea
starii de sanatate generala a pacientilor cu tulburari psihiatrice prin focalizarea pe
elementele maladaptive ale stilului lor de viata, de ex.: fumat, crestere in greutate
si un program de exercitii fizice inadecvat.
Modelul de educatie interactiva a pacientului

1.Problemele de sanatate ale societatii contemporane.


Stilul de viata contribuie semnificativ la jumatate din decese in SUA
Avand in vedere ca bolile cardiovasculare si in special boala coronariana
este cauza majora de mortalitate, exista o concentrare a atentiei asupra
factorilor de risc cv dar si asupra abordarilor medicinei comportamentale
pentru modificarea acestora
2.Mentinerea starii de sanatate, furnizarea de ingrijiri de sanatate.
I.PROMOVAREA SANATATII SI STRATEGII PREVENTIVE Conceptul de
profilaxie, desi este un concept foarte vechi ( de peste doua milenii) a
cunoscut in ultimele decenii o reactualizare, devenind o preocupare
dominanta a multor societati si guverne din tarile dezvoltate.
Factorii ce au dus la aceasta reactualizare au fost: Observatia ca
tehnologiile medicale noi, de varf, dezvoltarea unei medicini
supraspecializate nu au avut efectul scontat in imbunatatirea starii de
sanatate a populatiei.
Cheltuielile pentru ocrotirea sanatatii au crescut mult, intr-un ritm mai
mare decat produsul national brut al tarilor , iar rezultatele in domeniul

sanatatii nu au fost pe masura investitiilor. Tarile nu mai puteau face fata


cresterii cheltuielilor datorate imbatranirii populatiei, cresterii supravietuirii
bolnavilor cu afectiuni cornice, factori care au dus la cresterea volumului
ingrijirilor medicale care au devenit si mai costisitoare.
Unele ameliorari ale starii de sanatate au aparut inainte de introducerea in
practica a unor tehnologii foarte scumpe( rolul altor factori decat cei
sanitari in ameliorarea starii de sanatate).
Inechitati ale starii de sanatate intre diferite populatii definite geografic sau
socioeconomic, medicina moderna neavand o influenta satisfacatoare.
Prin profilaxie se intelege ansamblul masurilor luate de individ, familie,
societate si stat (ca putere) care are drept scopuri:
sa promoveze sanatatea;
sa ocroteasca sanatatea;
sa previna bolile;
sa reduca consecintele acestora (incapacitatea, invaliditatea);
sa evite decesele premature.
Conceptul de profilaxie este aplicabil atat in medicina clinica (intalnit si sub
numele de medicina preventiva), cat si in sanatatea publica
Obiectivele principale in medicina preventiva
Ernest Winder defineste drept obiectiv principal al medicinii preventive:
sa faci populatia sa decedeze cat mai tarziu posibil, dar valida
R.Doll defineste doua obiective:
-prelungirea vietii prin cresterea longevitatii (a duratei medii a vietii);
-scaderea incapacitatii.
O varianta a celor doua obiective enuntate mai sus intalnim in strategia
europeana privind Sanatatea pentru toti pana in anul 2000 si anume
sunt formulate trei obiective:
A da viata anilor (prin masuri de control al morbiditatii si incapacitatii);
A da sanatate vietii (prin promovarea sanatatii);
A da ani vietii (prin reducerea numarului deceselor premature si prin
cresterea duratei medii a vietii).
Modificarile sociale inregistrate in ultimul secol in tarile dezvoltate
(schimbari in domeniul nutritiei, in dimensiunea familiei, cresterea nivelului
de educatie, asimilarea de catre populatie a unor cunostinte stiintifice in
domeniul medicinii) si aplicarea unor masuri preventive in practica au
condus la inregistrarea unor succese importante in promovarea sanatatii,
succese marcate prin scaderea mortalitatii la tineri (sub 45 ani), ca de
exemplu in Anglia, unde ponderea deceselor inregistrate la varste mai
mici de 45 ani a scazut de la 48% la 4-6% sau prin excesul mortalitatii la
varste mai mari de 75 ani.
In conditiile cunostintelor actuale, medicina isi poate propune
cresterea duratei medii a vietii pana in jurul varstei de 85 de ani prin
reducerea deceselor la varste cuprinse intre 55-74 ani.

2.Reducerea incapacitatii este al doilea obiectiv principal al strategiilor


preventive
Este importanta pentru ca ea va face sa scada povara sarcinilor pe care le are
societatea in conditiile cresterii longevitatii, deoarece cresterea longevitatii duce
si la cresterea diferitelor grade de incapacitate. -Rezulta necesitatea dezvoltarii
unor servicii noi. Furnizarea de ingrijire
Peste tot in lume familia ramane piatra de temelie a ingrijirii persoanelor in
varsta care si-au pierdut capacitatea de trai independent, fie ca rezultat al
dementei, fie al altor tulburari mentale. Oricum, exista o gramada de
stereotipuri care au un potential de a induce in eroare
Astfel, in tarile dezvoltate cu sistemele lor de ingrijire de sanatate si
sociale cuprinzatoare, rolul vital de ingrijire al familiilor si nevoia lor de
suport este adesea supraestimata. Acest fapt este un adevar, de exemplu,
in Marea Britanie, unde, in pofida structurii nucleare a familiei si contrar
acestei supozitii, exista o traditie puternica ce persista si astazi pentru
copiii din regiune sa asigure suportul parintilor lor infirmi.
In schimb, in tarile in curs de dezvoltare, veridicitatea si universalitatea
sistemului de ingrijire a familiei este adesea supraestimat. Persoanele in
varsta sunt printre cele mai vulnerabile grupuri in tarile in curs de
dezvoltare, in parte datorita continarii mitului legat de locul lor in societate.
Este adesea presupus ca starea lor de bine este asigurata de existenta
familiei extinse. Discutabil, cel mai mare obstacol pentru obtinerea unui
suport efectiv si o ingrijire pentru persoanele varstnice este lipsa
constientizarii problemei printre cei ce dezvolta politici de sanatate,
furnizorii de ingrijiri de sanatate si comunitate. Mitologizarea rolului de
ingrijitor al familiei, in mod evident, duce la riscuri ale perpetuarii unei
autolinistiri false.

3.Rolul medicului in reducerea factorilor de risc; barierele in implicarea medicului


in reducerea factorilor de risc.
Devine din ce in ce mai evident ca medicul are posibilitatea de a juca un rol f.important
in domeniul preventiei bolii si promovarea sanatatii, in mod special in reducerea
factorilor de risc pentru bolile cardiovasculare si mentinerea starii de sanatate.
Peste 75% din populatie contacteaza un doctor cel putin o data in decursul unui an iar in
decurs de 5 ani mai mult de 95% din populatie, ceea ce face ca medicii sa aiba
oportunitatea de a interveni in cazul unui numar vast de indivizi la risc pentru boli
cardiovasculare sau alte boli.
Pacientii considera ca medicii lor au o mare putere de influenta in legatura cu
comportamentul lor de preventie.
Educatia si consilierea furnizata de medic pacientului sau poate conduce la imbunatatirea
aderentei pacientului la regimul de tratament (Inui, Yourtee,Williamson,1976; Mullen,
Green, Persinger, 1985).
Cu toate acestea doar un procent redus de medici furnizeaza informatii, dau sfaturi asupra
interventiilor de reducere a factorilor de risc pentru aparitia diverselor boli(Mullen,1985).

Bariere in implicarea medicului in reducerea factorilor de risc:


Bariere legate de medic :
- bagaj insuficient de cunostinte
- abilitati reduse
- convingeri si credinte ale medicului.
Bariere administrative- organizatorice:
- limitarea utilizarii diferitelor sisteme
- remuneratia redusa sau absenta remuneratiei pentru serviciile de preventie
- coordonarea redusa cu auto ingrijirea si programele de tratament comportamental
- implicarea redusa sau absenta cu personalul programului de tratament
Modelul de educatie interactiva a pacientului
nivelul de educatie al pacientului/ interactiunea doctor-patient
1. nivelul cognitiv
evaluarea constientizarii, a bagajului de cunostinte, a
diferitelor concepte
information
Explica datel concrete, clarifica,
furnizeaza informatii.
-2. nivelul attitudinal
evalueaza atitudini, convingeri, intentii
de pregatire pentru schimbare.
Aduce la cunostinta sentimente, construieste determinarea,
decizia.
3. nivelul instrumental
evalueaza aptitudinile instrumentale
Aptitudinile instrumentale
instruieste si aplica abiltatile necesare
-4. nivelul comportamental
evalueaza caracteristicile comportamentale,
Comportamentul de coping
consecintele si conditionarile;
Abilitatile de coping
evalueaza abilitatile de coping, descopera factorii de
reimprospatare si de recompensa
incentives, reinforcements; invata abilitatile comportamentale;
-5. nivelul social
evalueaza suportul social, mobilizeaza resursele de suport,
sprijina
suportul social
Self-Change Model(Prochaska, DiClemente, 1986)
Precontemplation->Contemplation->
->Action->Maintenance->Termination
\->Relapse
\->Contemplation
Stage of change
Precontemplation= stage of unawareness or denial of the problem or condition
Contemplation is a stage of ambivalence, when pros and cons for change are
weighed without definite definite commitment to taking action.
Action=individuals have made a commitment to change and are actively
attempting to change their behavior.
Maintenance=individual has successfully made a change but but still needs to
monitor behavior behavior to prevent slips or relapses.

A patient-centered approach to risk factor intervention


Assessment
1.Provide information about risk
2.Assess awareness and build commitment
-Intervention
3.Give advice and instruction
4.Negotiate implementation plan
-Follow-up
5.Arrange follow-up
Proiectul MATCH: utilizarea daunatoare a alcoolului
Interviu terapeutic in patru sesiuni, numit terapie de amplificare motivationala
pentru alcool(Miller et al, 1994)
Proiectul MATCH =cel mai mare trial clinic care a studiat metodele de
tratament in alcoolism.
Studiu colaborativ, 9 site-uri clinice
Randomizat, 3. interventii:1.12 sesiuni cu 12 trepte de terapii de facilitare,2. 4
sesiuni de terapii de amplificare motivationala,3. 12 sesiuni de antrenare a
abilitatilor cognitiv-comportamentale.
Rezultate similare dupa un an.
Dupa 3 ani, pacientii cu furie crescuta atat stare cat si trasatura au raspuns
cel mai bine laterapia de amplificare a motivatiei.
S-a concluzionat ca este o tehnica eficienta d.p.d.v. al costului in facilitarea
schimbarii la pacientii ce pot deveni rezistenti la tratament.
Alte probleme comportamentale:utilizarea canabis, politoxicomanii, bulimia
nervoasa, DZ,diagnostic dual. Rezultat contradictoriu in fumat.
Folosit tot mai frecvent in cresterea aderentei la tratament in psihoze,
tulburari ale alimentatiei, diagnostic dual, imbunatatirea sanatatii generale
prin concentrarea pe elementele maladaptative ale stilului lor de viata.
Psihiatrie transculturala

Sindroame legate de cultura: amok, koro, latah, piblokto, windigo.


Durerea ca perceptie prezinta variatii culturale, coloratura etnica.

Normalitate, anormalitate si boala psihica


Problemele care se pun atunci cand trebuie circumscrisa starea de boala psihica sunt
legate de definirea notiunilor de normalitate si sanatate si respectiv anormalitate si boala.
Sanatatea se defineste ca o stare de echilibru dinamic si de bine biologic si psihologic a
persoanei umane in contextul incdrarii sale optime in normele vietii sociale si culturale,

cu mentinerea potentialului de dezvoltare si creatie. Problema sanatatii este incadrata de


problema mai larga si mai generala a normalitatii.
Normalitatea
Exista mai multe categorii de definitii ale normalitatii:
1. Norma statistica= cu atat mai normal cu cat se conformeaza mai mult mediei
statistice sau frecventei maxime a modurilor de manifestare ale indivizilor din
cadrul grupului respectiv. Pe masura ce se indeparteaza de aceasta masura se
considera ca fiind anormal. Cantitativ, aceasta anormalitate poate fii in exces,
anormalitate pozitiva( de ex.geniu) sau in insuficienta, anormalitate negativa( de
ex. oligofren). Punctul slab al acestei categorii de definitii: importanta punctului
de referinta fata de care ne raportam.......riu cu adancimea medie de 20 cm/ QI
=70 in zona endemica- gusa prin lipsa iod..
2. norma ideala= acel model care prin definitie este considerat cel mai bun pentru
grupul respectiv. Freud- ca orice ideal, nu poate fii atins; omul este cu atat mai
normal cu cat se apropie mai mult de norma ideala. Intr-o anumita societate
aceste idealuri nu sunt de obicei formulate explicit, concret, totusi acestea sunt
prezente prin diferitele modele educationale, eroii, vedetele, starurile promovate
de societate. Deci norma ideala difera in functie de societate, de cultura.
3. norma responsiva=buna capacitate a individului de a face fata statuturilor si
rolurilor sociale dintr-o societate data, capacitatea de a se comporta adecvat
asteptarilor comunitatii.
4. normalitatea ca procese tranzactionale; dependenta de stadiul de dezvoltare;
normalitatea trebuie inteleasa si evaluata in raport cu varsta. Ilikibiologie/
ilikipsihologie... Parhon.. psihologia varstelor. Normlitatea este un proces
continuu ce presupune tensiune si efort din partea subiectului.
Anormalitatea psihica poate fii inteleasa atat din perspectiva structurii
caracteriale cat si din cea a unor trairi circumstantiale.
Persoanele particulare, anormale au unele caracteristici tipologice accentuate care
atrag atentia celor din jur, indepartandu-se atat de norma statistica cat si cea ideala.
Relationarea lor sociala si integrarea in comunitate, exercitarea rolurilor sociale pot fii
defectuoase. Aceste variante particulare de personalitate sunt diferentiate de cazurile
cu grave deficiente de inteligenta= oligofreni, de relationare sociala=autisti si cei cu
marcat caracter dizarmonic= personalitati psihopatice ( stari defective, anevolutive).
O mentiune speciala merita unele cazuri care par foarte normale, hipernormale;
copil foarte cuminte, ascultator, linistit, serios, constiincios, muncitor, ordonat, care
indeplinesc cu strictete tot ceea ce se cere, respectand intru totul normele si regulile.
Lipsiti de spontaneitate si initiativa, de sociabilitate, de bucuria jocului si a relaxarii,
inventivitate si indrazneala de a risca. De fapt acesta este o persoana fragila,
vulnerabila, ce-si ascunde vulnerabilitatea in spatele indeplinirii corecte a normelor si
rolurilor sociale si care, sub actiunea diferitilor factori situationali se pot decompensa
psihopatologic( normopatie).
Anormalitatea psihica situationala se refera la starile reactive si de dezadaptare. De
obicei sunt tranzitorii si necesita asistenta psihiatrica doar cand ating o intensitate
semnificativa sau apar la persoane vulnerabile.

Boala psihica este o stare de durata variata, in cadrul careia apar importante
modificari psihice negative atat in planul trairilor subiective, cat si al expresiilor si
comportamentului. Constiinta si intreaga structura psihica a persoanei sunt denivelate
si dezorganizate, in asa fel incat apar trairi si manifestari diferite de cele ale existentei
normale. Concomitent este prezenta o reducere a capacitatii de autocontrol constient
si de manifestare a vointei libere si responsabile. Consecutiv rezulta o grava
perturbare a relationarii interpersonale, a integrarii si randamentului social. Boala
psihica se manifesta de obicei in episoade care se instaleaza progresiv sau brusc, pot
dura saptamani, luni sau ani. La ora actuala marea majoritate a bolilor psihice se pot
remite total sau partial, in urma tratamentului psihiatric. Episoadele pot reapare. In
cazul remisiunilor partiale raman stari defective psihice de lunga durata cu persistenta
simptomelor din cursul episodului sau se poate produce o modificare a personalitatii,
sau doar un defct energetic, astenic, sau deficit in planul relatiilor si performantelor
sociale

Definirea conceptelor de normalitate si anormalitate psihica reprezinta un demers


util si necesar psihiatriei si principiilor psihiatrice comunitare.
Structurarea acestora a permis crearea cadrului necesar unei profilaxii primare,
secundare si tertiare psihiatrice cat mai eficiente.
Doctrina psihiatrica comunitara promoveaza dezinstitutionalizarea si
transinstitutionalizarea, cu scaderea duratei spitalizarii si dezvoltarea retelei de
suport social, munca in echipa multidisciplinara formata si din personal
nonmedical si subdivizata in grupe de activitate centrate pe activitati sociale
specifice.
In acelasi context se inscrie- 1.monitorizarea cazuisticii, -2.asigurarea
conditiilor de continuitate a asistentei, -3.stimularea adresabilitatii la reteaua
serviciilor psihiatrice cu accent pe categorii sociale defavorizate.
In esenta obiectivele psihiatriei comunitare vizeaza atitudinea profilactica si
ingrijirea extraspitaliceasca a pacientului psihic .
Intre persoana si lume exista fie armonie, fie dezacord sau conflictualitate, la
un moment dat.
Factorii social-istorici, culturali, etnici si religiosi indeplinesc un rol predispozant,
declansant sau patoplastic.
Binomul normalitate-anormalitate, abordabil statistic dupa generalitatea unor
norme si legi il depaseste in complexitate pe cel sanatate-boala, mai dependent
de concretul cazuisticii. Psihiatria poate apela la trei categorii de norme care
stau la baza normalitatii: norma statistica care implica evidentierea
particularitatilor atitudinale si expresive aferente elementului social cultural si
istoric; norma valorica, intangibila, corespunzand idealului individual si colectiv in
sensul in care comunitatea considera ca acesta ar trebui sa fie: norma
functionala care reflecta masura in care o componenta isi indeplineste rolul
atribuit si asumat in cadrul unei optime functionalitati a ansamblului.
Normalitatea presupune deci cu inerenta referire la persoana umana
apartenenta simultana la norma statistica si la cea ideala intr-un anumit context

socio-cultural, individual, indeplinandu-si corespunzator functiile in cadrul


comunitatii.
Anormalitatea sau din punct de vedere patologic, indepartarea de la
norma in sens negativ, inseamna un deficit de integritate si de integrare a
persoanei in ambianta. Ea se realizeaza in toate acceptiunile mentionate ale
normei.
Intr-o perspectiva comunitara, aferent careia individul constient sau/si
constientizat devine parte integranta a unui sistem cu valente dominant
preventive si reabilitative, abordarea conceptelor de referinta poate fi facuta
pornindu-se de la inegalitatea de principiu a persoanelor din punctul de vedere al
diversitatii si nivelului valoric existential. Aceasta diversitate individuala care se
interconditioneaza reciproc cu complexitatea compozitionala a ambiantei trebuie
sa constituie, in context comunitar, un factor optimizant al sociabilitatii si nu unul
perturbator al acesteia.
Astfel, conditia de normalitate este asigurata atunci cand in cadrul unui
demers constient persoana reuseste ca prin cunoastere, comunicare si
creativitate sa-si asigure starea de echilibru contribuind simultan la echilibrul
colectiv. Surplusul de implicare personala in problematica existentiala
comunitara trebuie dirijat in mod responsabil spre compensarea dezechilibrului
semenilor aflati la periferia sau in afara existentei comunitare. Normalitatea
presupune o adaptare, conformism dar si implicare, initiativa, originalitate
creatoare, o doza de non-conformism distantata insa de sensurile sale
peiorative.
In acest context anormalitatea inseamna intr-o prima instanta un deficit de
empatie in raporturile interpersonale si unul de angajare dezinteresata in
asistarea si reabilitarea destinelor individuale perturbate in sens psihopatologic.
Ea poate reprezenta deasemenea un deficit de informatie medicala cu ignorarea
sau evitarea consecutiva a situatiilor existentiale potential stresante.
Alaturi de carentele educative deficientele activismului profesional,(cu
toate consecintele lui, de la cel de natura materiala pana la cele morale),
contribuie la plasarea intr-o pozitie extracomunitara. In acelasi context se
situeaza nesubordonarea scopurilor personale celor colective cu alterarea
atributelor de reciprocitate si solidaritate interumana.
Conceptul de anormalitate in sens comunitar poate fi discutat si prin
prisma mentalitatii colective care dezavantajeaza si rejeteaza deseori bolnavul
psihic chiar aflat in faza remisionala. Perturbarea si sub acest aspect a reabilitarii
care insemna in perspectiva abordata un deficit de socializare, insotit de
modalitati de reactie si de expresie dezavantajante augmenteaza vulnerabilitatea
individuala. Socializarea ondulanta ca si izolarea de lume sunt intotdeauna
factori majori psihopatogenetici.
Coordonatele preventiva si reabilitativa ale asistentei de tip comunitar isi
pot pierde din continut si in cazul deficientei resurselor tehnico-materiale ca si
aferent scepticismului asupra statutului stiintific sau tensiunilor interdisciplinare.
Faptul ca, in sens comunitar, boala nu mai este privita ca o problema
personala ci ca una colectiva, trebuie sa se rasfranga in mod pozitiv asupra

discrepantei dintre aspiratiile individuale si cele colective pana la identificarea lor,


modelele culturale si experienta grupului social fiind mereu implicate.
Saracirea lumii valorilor si perturbarea categoriilor morale individuale
completeaza conditia de anormalitate care in contextul de referinta si intr-unul
antropologic depaseste rolul dintre prioritatea biologica si suprematia
psihologica.
Cele doua concepte abordate nu sunt net delimitate deseori si datorita
faptului ca anormalitatea nu este mereu neobisnuita, in afara tiparelor comunitare
sau mereu imorala. Ea ramane in permanenta mai dificil de definit decat
normalitatea, faptul pledand pentru geniul comuniunii si pentru aspiratiile de bine,
frumos si adevar care anima persoana umana.
[Prelipceanu, 23,40]
Normalitatea este pentru psihiatrie un calcai al lui Ahile. Ea ii releva, pe
de o parte, limitele propriilor instrumente (nu exista criterii pentru normalitate, asa
cum exista pentru afectiunile psihice) si, pe de alta parte, recursul la metoda altor
stiinte (psihiatria este interdisciplinara in multe dintre domeniile sale aplicative).
Acest fapt a fost evidentiat si la noi in ultimii ani, datorandu-se in buna masura si
unei supralicitari a menirii sociale a psihiatriei. Mai in gluma, mai in serios, se
solicita de exemplu psihiatriei in diverse circumstante cu impact public
considerabil sa precizeze competenta psihica a unei persoane publice sau
chiar sa se sesizeze din oficiu in unele cazuri. Dincolo de provocarea teribilista a
unor astfel de solicitari, ramane intrebarea daca stim unde incepe si unde se
termina normalitatea psihica. Inainte de a da un raspuns transant la o intrebare
ce se cere atent nuantata, ne propunem, in paginile urmatoare, sa trecem in
revista cateva acceptiuni traditionale ale psihiatriei clasice asupra problemei, fara
pretentia de a o epuiza.
Normalitatea este o notiune limita a psihiatriei si psihologiei. Ancorandu-se
conceptual in axiologie ea trimite la referinte din sfera stiintelor normative, de la
etica la drept si sociologie. Psihiatrul resimte cel mai acut nevoia unei definitii a
normalitatii cand se afla in ipostaza de expert judiciar si trebuie sa convinga
instanta de judecata/procurorul/anchetatorul ca o persoana in conflict cu legea
sufera/ sau nu sufera de o afectiune psihica. Alte situatii in care starea de
normalitate (sau sanatate) psihica face parte din inventarul diagnostic al
psihiatrului sunt: participarea unei capacitati specifice a unei persoane (de a
satisface serviciul militar, de a incheia un act/ o casatorie, de munca, de portarma etc.), de a exercita o anumita profesiune (mecanic de locomotiva, pilot
etc.). Demersul de a o evalua pare insa de-a dreptul sisific, avand in vedere
dificultatile metodologice ce-si au sorgintea in contradictia originara a
conceptului insusi, ambivalent si abstract pentru ca incearca sa defineasca omul
(fiinta biologica, dar si spirituala) in limitele (sau din perspectiva) idealului
normativ, etic, axiologic. Pe de alta parte exista o permanenta si implicita
raportare la normalitate in existenta curenta care ne obliga sa-i cautam repere in
sfera imediatului. Ne referim la normalitate pentru a intelege lumea in care traim
si pe noi insine, pentru a alege sau a ne lasa alesi. Aceasta permanenta
aspiratie spre normalitate este pana la urma un proces pe care il parcurgem de-

a lungul istoriei noastre individuale si de specie printr-o continua ajustare,


armonizare la evolutiile spatiului si timpului in care existam, la rigorile culturii,
logosului caruia ii apartinem, proces ce poate fi generic denumit adaptare.
Cine poate spune unde inceteaza normalul si unde incepe anormalul?
Poti tu insuti sa definesti aceste concepte de normalitate si anormalitate? Nimeni
nu a rezolvat aceasta problema inca, medical sau filosofic. Ar trebui sa stii asta.
(E. Ionescu, 1960, cit. de Offer, Sabshin, 1966, p.IX).
Intr-adevar medicina, si mai ales psihiatria au descoperit dupa o intreaga
istorie a descriptiilor si clasificarilor, ca nu au o definitie a normalitatii. Medicina
somatica a evoluat multe secole, psihiatria mult mai putin, bazandu-se pe traditia
definirii sanatatii ca echivalentul implicit al normalitatii, si ambele ca absenta a
bolii, a simptomelor. Fiind un demers indelungat, dezvoltat din nevoia imperativa
de a face bine, ceea ce a presupus un lung sir de descoperiri, unele epocale
(Harwey, Koch, Pasteur, Fleming s.a.), normalitatea sau sanatatea au ramas si
chiar raman deziderate tangibile, usor de afirmat atata vreme cat patologicul
poate fi anihilat, vindecat. Asa cum vom putea constata, odata cu schimbarea
paradigmei medicinii moderne de la obiectivul, prioritar si focalizat pe individ, de
a trata, la strategia sanatatii publice de a prevenii, dihotomia boala sanatate
(dupa modelul antinomic boala normalitate) a devenit insuficienta. Modelul
medical ideal (si confortabil pentru a raspunde intrebarii unde inceteaza normalul
si unde incepe patologicul) a fost cel al bolii infectioase, conform caruia normalul
(sanatosul) inseamna absenta bacteriemiei, viremiei sau a unui focar infectios
sau eradicarea lui. Aceasta definitie negativa a normalitatii/sanatatii, transanta si,
de aceea, confortabila este _ asa cum vom vedea insuficienta pentru sfera
normalitatii psihice/sanatatii mintale in care, pe langaafectiunile majore, exista
stari aflate in zona de granita dintre normalul si patologicul psihic (tulburarile de
dezvoltare a personalitatii sau tulburarile de adaptare).
De ce este greu de definit normalitatea psihica? Din mai multe tipuri de
motive.
In primul rand datorita multitudinii de perspective din care poate fi privita
persoana: psihologica (inzestrare cognitiva, aptitudinala, emotionala, volitionala,
comportamentala), socio-educationala, socio-culturala, interrelationala. Se poate
vorbi de normalitate din fiecare dintre aceste perspective; ele nu sunt insa
congruente la un individ decat intr-o eventualitate a unui ins uman armonios
inzestrat, cultivat si integrat social. Ar fi atunci de precizat ca de fiecare data cand
evaluam normalitatea cuiva trebuie precizata perspectiva din care privim,precum
si criteriile adecvate: din punct de vedere al comportamentului in societate X
este perfect normal sau Y are niste obiceiuri absolut normale etc.
In al doilea rand, fie ca este vorba de o definitie soft, de uz curent, fie ca
incercam o definitie bazata pe o evaluare mai riguroasa, aceasta va fi incarcata
de subiectivitatea celui care o face, incat normalul astfel definit nu este altceva
decat normalul asa cum il concepe cel care face aprecierea. S-a spus in repetate
randuri de catre multi autori ca normalul comportamental (psihic) este saturat de
conotatii valorice. Rezulta de aici ca evitarea aprecierii valorice in definirea
normalului psihic ar fi calea ce trebuie urmata. Numai ca, asa cum vom vedea,
acest lucru nu este posibil.

In al treilea rand, asa cum vom putea constata pe parcursul paginilor care
urmeaza, oricare perspectiva din care normalitatea poate fi abordata se
intersecteaza cu celelalte.
Normalitatea este un concept relativ (Laughlin, Levine), o fictiune
ideala (Freud; citati de Cavenar si Walker, 1983) pe care sociologia, medicina in
general si psihiatria in special, psihologia, stiintele normative, dar si opinia
comuna incearca sa il defineasca si al carui sens denotativ implica delimitarea de
anormalitate, de devianta, de boala, de urat si rau, de nefiresc. Fatalmente
fragmentata conceptual (se poate vorbi de normalitate la nivelul morfologiei si
fiziologiei, de una a grupurilor mici sau mari, de una etno-culturala, a unei epoci
sau a unei perioade a vietii individului sau de alta legata de sex, de cea statistica
si valorica etc.) normalitatea se leaga de problematica libertatii umane (Ey,1979)
si defineste in sens filozofic ceva care este cum trebuie sa fie constituind un
sinonim atenuat al lui bun si just (Haynal,1980). Anormalitatea, genul proxim
al normalitatii, se constituie pentru A. Comte (ibid.) din variatiile superioare si
inferioare ale acesteia. Se poate vorbi de mai multe sensuri conotative ale
normalitatii derivate din sensul general filozofic, dupa perspectiva din care este
conceputa. Un prim sens conotativ trimite in medicina la normalitatea somatica si
psihica. Numai ca despre normalitatea biologica se poate vorbi azi in termeni
relativ rigurosi, ceea ce, deocamdata, nu putem spune despre normalitatea
psihica (Stossel, Ogodescu, 1972, p.38). Pentru psihiatrie, mai mult decat in
restul disciplinelor medicale, normalitatea este un concept dificil, intrucat se
confrunta cu variabilitatea infinita a formelor individuale ale psihismului, a
tipologiilor si variantelor normalului si a formelor de tranzitie spre marginal,
variabilitatea fiind definitorie naturii umane, concept biologic fundamental al
acesteia (Ryle, cit. de Cavenar si Walker, 1983). Diversitatea asigura culoarea,
nota particulara a fiecarui individ si rezulta din confruntarea echilibrata a
tendintelor individuale cu ambianta sa sociala si cu un ideal al normei (K.
Hildebrandt, cit. de Kolle,1961) pe care si acesta il promoveaza, depinzand asa
cum spunea Kolle (ibid.) de forta si structura persoanei fiecaruia in parte.
Individul ideal, eroul teoretizat de Hildebrandt, nu este o medie a diverselor
temperamente existente, ci o sinteza a unor functiuni psihice si extreme,
temperamental-caracteriale sudate prin puterea de creatie, esenta a normei
ideale. Aceasta putere de creatie care traverseaza si unifica diferitele trasaturi
temperamentale si de caracter ale eroului lipseste asa cum comenteaza
polemic K. Kolle (ibid.) tocmai nenorocitului asa zis normal de care fac caz
multi psihiatri. Daca aceasta afirmatie a fost vreodata adevarata, ea necesita azi
oricum un corectiv care tine de o epoca istorica si de o anumita distantare
obiectiva fata de realitatea umana, a psihiatriei si psihiatrilor: puterea de creatie
este astazi demitizata, ea exercitandu-se cotidian de un foarte mare numar de
oameni in diferite ipostaze, de la laboratoarele si mesele de lucru ale laureatilor
premiului Nobel la plansetele inventatorilor, iar omul normal privit mai putin ca
o medie, o mediocritate sau un conformism mecanic (Ey,1979) si mai mult ca o
celula vie, functionala a unui sistem social. Pentru psihiatru, anormalitatea nu
este doar o variatie, o indepartare pur cantitativa de normalitate ca medie
statistica: un individ nu poate fi categorisit ca bolnav psihic doar pentru ca este

vehementin apararea ideilor proprii, exaltat prin convingerile sale, genial prin
creativitatea sa, raufacator prin comportamentul sau delictual sau scandalos, prin
pervesiunile sale (Ey, ibid.). Daca aceste comportamente pot insa uneori apartine
si unui individ bolnav, ele se pot inscrie de cele mai multe ori in zonele
marginalitatii psihice, dar pot fi si rezultatul unei variatii comportamentale mai
mult sau mai putin intampltoare in existenta individului (ca de exemplu comiterea
unui delict) sau al probabilitatii unui mod de existenta (ca genialitatea). Daca, asa
cum observa K.Kolle (1961,1963), la majoritatea oamenilor exista o dorinta, mai
mult sau mai putin constienta, de a tinde spre si de a se conforma unui standard
al normalului, si acesta mai mult sau mai putin vizibil sau exprimabil, dependent
pana la un punct de mode, este tot atat de adevarat ca normalul in general
exercita asupra opiniei comune o adevarata fascinatie, care tine probabil de
aceasta aspiratie intima a fiecaruia spre un prototip al perfectiunii, ca si de
anumite proiectii inconstiente in cazul evaluarii normalitatii altuia, in cadrul
careia o autoimplicare narcisista nu poate fi totdeauna exclusa. Pe aceasta curba
ascendenta, care se aproprie asimptomatic de ideal, se inscrie normalitatea
statistica, zona maximei probabilitati de a exista in cadrul normei unui individ.
Aceasta norma constituie latura obiectiva si definitorie din punct de vedere social
(dar si psihologic, comportamental) al normalitatii. Individul aflat in zona
normalitatii statistice se va raporta, sau nu, la un tip normo-ideal catre care
tinde eventual in plan intim, subiectiv. Acest tip depinde de Weltanschauung-ul
fiecaruia (Hildebrandt, cit. de Kolle,1961), parametru subiectiv al normalitatii,
prin care filtreaza tipul normo-ideal, raportandu-se la acesta si delimitandu-se
pe sine. De aceea, medicul va concepe diferenta normal-anormal la nivelul
umanitatii, si nu la cel al vitalitatii umane (Beorhave, cit. de Ey,1979), iar
diferenta specifica dintre normalitatea-anormalitatea psihica nu va putea fi
definita decat prin intermediul disocierilor conotative multiple ale primei.
Aceste sensuri realizeaza o definire a normalitatii drept atibut al integritatii
organismului si al adaptarii homeostazice a acestuia la mediu(Haynal, 1989),
singura orientare operanta si in cadrul careia norma functionala ocupa pozitia
privilegioata, asa cum vom vedea.
Formulari diferite elaborate de autori diferiti converg catre un aparent
consens al acceptiunilor normalitatii. Offer si Sabshin (1966) inventariaza careva.
Edwards (1935) enumera patru categorii de indivizi umani (mediu, normal,
adaptat si eficient) care par a fi, de fapt, unul si acelasi. Wolff (1950) accepta trei
sensuri ale normalitatii: media statistica, sensul normativ (bazat pe principii
morale) si cel clinic sau functional (normalul este individul care functioneaza
adecvat in propriul sau mediu). Ruesch si Bateson (1951) enumera trei
acceptiuni care stau la baza conceptului psihiatric de patologie, normalitatea
fiind deci derivata conotativ din patologic: acceptiunea statistica (deviatia de la
normal), functionarea optima si clasificarea diagnostica dupa criterii prestabilite.
Normalul ar fi astfel dedus ipotetic ca o medie opusa patologicului evaluat cu
mijloace clinice. Offer si Sabshin (1966) stabilesc ca nota comuna, pe buna
dreptate, perspectiva functionala, propunand propria lor clasificare: normalitatea
ca sanatate, normalitatea ca utopie, normalitatea ca medie si ca proces. Sa
le examinam pe scurt pe fiecare.

Normalitatea ca sanatate reprezinta, pentru autorii citati, abordarea


medicala traditionala, medicina fiind perceputa ca definirea patologiei, ceea ce
ramane nedefinit fiind un reziduu aproape universal de normalitate sau
sanatate. Normalitatea ocupa asadar portiunea majoritara a unui continuum in
cadrul caruia patologicul este portiunea minoritara (ibid., p.99). Sanatatea
devine mai curand ceva rezonabil decat starea optimala de functionare (ibid.,
p. 100), iar aceasta perspectiva ar fi premisa medicinei preventive, interesata de
prevenirea aparitiei simptomelor care interfereaza cu functionarea optima a
pacientului (ibid.). Individul sanatos ar fi acela care este liber de dureri
neobisnuite, disabilitati si nu ar trai o senzatie majora de disconfort (Romano,
1950).
Aceasta abordare a normalitatii ca sanatate ofera avantajul metodologic
al obiectivitatii pentru ca patologicul poate fi mai usor definit decat starea
pozitiva de sanatate, observa cei doi autori citati.
S-au invocat doua argumente pentru a sustine normalitatea ca utopie.
Primul ar fi relativismul cultural (un ins clasificabil ca bolnav mintal de un
psihiatru dintr-o tara din cultura vestica, ar putea fi normal pentru o societate
tribala) si al doilea psihanaliza (conform careia armonia ego-ului,
selfactualizarea raman idealuri, intrucat nu exista ins fara defense nevrotice).
Normalitatea ideala pare sa fie astfel idealul platonic, de neatins al psihoterapiei
optimale (Rogers, 1959) prin care s-ar realiza persoana pe deplin functionala
la finele curei terapeutice. Abordarea de catre medicina preventiva a sferei
patologicului di stadiile sale precoce, inainte chiar ca boala sa se declare, prin
reducerea factorilor de risc, a facut ca unele boli sa se manifeste atenuat ceea ce
inseamna, dupa Offer si Sabshin (1966) ca normalitatea ca utopie poate deveni
in viitor mai putin utopica. Este o viziune ce trebuie nuantata dupa mai bine de un
sfert de secol, pentru ca civilizatia naste boli noi in locul celor eradicate (asa
numitele boli ale civilizatiei, dependenta de TV, sedentarismul, sindromul postVietnam si mai nou, post razboiului din Golf).
Normalitatea ca medie este perspectiva cel mai larg acceptata in stiintele
biologice si sociale, intrucat variatiile individuale ale unui numar mare de subiecti
respecta distributia normala a oricarui fenomen statistic. Aceasta este redata de
curba normal configurata descrisa de Gauss si care are bine cunoscuta forma de
clopot. Spre deosebire de primele doua perspective enuntate, pentru care
normalitatea anormalitatea formau un continuum, perspectiva mediei situeaza
normalitatea spre partea medie a clopotului, ambele extreme ale sale situanduse in afara mediei, adica in zona rangurilor joase si constituand cele doua zone
ale normalitatii, cea de sub si respectiv de deasupra rangului mediu statistic.
Daca se evalueaza QI la un numar semnificativ statistic de indivizi, spre
exemplu, vom avea doua zone deviante, cea inferioara stanga a indivizilor
subanzestrati si cea inferioara dreapta a celor supradotati, ambele continand un
numar scazut, relativ egal, de indivizi. Evident ca si aceasta perspectiva isi are
criticii sai. Cohen (1959) cit. de Offer si Sabshin (1966) atrage atentia asupra
pericolului etichetarii ca devianti a celor care se situeaza sub rangul mediei intro anumita societate si cand se considera ab initio ca aceasta medie reprezinta
normalul, ipostaza de neignorat in cazul unei societati nedemocratice. Mai mult,

am adauga noi, o evaluare statistica se face urmarind un set limitat de variabile,


iar normalitatea psihica nu poate fi evaluata decat printr-o multitudine de criterii,
de naturi diferite (teste de inteligenta si personalitate, scoruri pe scale, valori
simbolice neevaluabile cantitativ) daca dorim sa nu cadem in pacatul
etichetarilor. In mod curent insa, normalitatea nu se masoara, ci se apreciaza, se
aproximeaza. Chiar in ipostaza de expert, psihiatrul nu pune diagnosticul de
normalitate, ci de absenta a ei si chiar si asta cu rezervele de rigoare, sugerate
explicit de formula cel mai des uzitata: fara tulburari psihice clinic manifeste in
momentul examinarii. Simpla evaluare cantitativa nu spune pana la urma mare
lucru, nici in materie de normalitate si nici de devianta, ci doar stabileste niste
prime conditii obligatorii. Este evident ca nu poti fi normal cu un QI mic, dar nici
genial cu unul foarte mare. Este nevoie de inca ceva pe care scalele si testele nu
l-au precizat pentru ca, printre altele, de multe ori umanitatea isi descopera
geniile dupa ce acestea dispar! Iata deci, ca nici idealizarea normalului statistic
nu pare sa ne duca prea departe pe calea definirii normalitatii.
Normalitatea ca proces (sau ca interactiune sistemica) incearca sa
rezolve imperfectiunile celorlalte trei perspective punand normalitatea sub
semnul devenirii personalitatii ca o progresie in timp care ar antrena o crestere
progresiva a capacitatii de adaptare a individului. Comportamentul uman ar
interactiona sistemic de-a lungul existentei individului cu mediul social si cultural
in care individul traieste. Orientarile recente care integreaza teoria vulnerabilitate
stres cu datele de dezvoltare socio educationala si familiala pledeaza fara
doar si poate pentru o viziune sistemic integrativa asupra bolii psihice si deci a
non-bolii, a normalitatii. De altfel, individul trebuie sa ramana normal de-a
lungul intregii biografii, chiar si atunci cand in jurul lui totul se schimba. Un ins
care in 1990 avea 65 de ani si traia in estul Europei a trebuit sa se adapteze in
decursul biografiei sale la vreo 3 4 tipuri de regimuri economico politice,
istoria oferindu-I ocazia sa parcurga distante imense pe scara sociala (de la
conditia de cetatean respectabil la cea de detinut politic si in final, la varsta a
treia, de inalta notabilitate in stat). La sfarsitul unei astfel de cariere biografice,
daca supravietuiesti si nu innebunesti, poti eventual deveni intelept (un calificativ
posibil al normalitatii).
De altfel, conceptul de epigeneza a dezvoltarii personalitatii (Erikson,
1959) sustine chiar aceasta evolutie prin cele 7 stadii de dezvoltare pe care
individul la parcurge pana la cel de maturitate, adica de functionare optima.
Intreaga existenta constituie un proces adaptativ pe parcursul caruia
personalitatea se autoconstruieste integrandu-se in nisa sa ecologica printr-un
lung sir de crize de viata pe care individul invata sa le rezolve.
Vom trece in revista in paginile urmatoare principalele abordari ale
conceptului de normalitate pornind de la modelul etiologic bio-psiho-social
(Branzei, 1974, Engel, 1977) acceptat astazi in literatura psihiatrica. Demersul
descriptiv, analog celui din nosografie, poate fi criticabil intr-o discutie despre
normalitate (care este altceva decat boala), dar ofera totusi beneficiul de a fi o
cale sistematica de apropriere a unui subiect controversat.

Perspectiva psihologica
Aceasta perspectiva comporta acceptiunea normalitatii individuale si a
celei colective (definita prin norma statistica). Prima vizeaza individul ca entitate
unica si irepetabila, a doua aproximeaza, cu mijloacele psihometriei, limitele mai
mult sau mai putin obiective ale unei normalitati general valabile pentru o
anumita populatie.
Normalitatea individuala are drept limita inferioara norma statistica si drept
limita superioara normalitatea ideala. Individul normal este individul nonbolnav,
fara simptome si care corespunde unor criterii cantitative (inteligenta si trasaturi
de personalitate ce pot fi evaluate), dar si valorice (ale normei sau mediei
statistice). Dincolo de aceasta limita inferioara se afla domeniul iluzoriu al
normalitatii ideale definibila prin grila psihanalitica (ego armonios, echilibrat) si
superpozabil peste modele cultural-simbolice (idealul clasic al omului). Numai
ca in conformitate cu preceptele psihanalitice nu exista individ liber de defense
nevrotice, deci nici normalitate ideala (Freud, 1937 cit. Offer, Sabshin, 1980).
Sunt autori care implica procesul de socializare in construirea normalitatii
ideale. Rogers (1963) evoca personalitatea pe deplin functionala pe care o
asociaza, pe langa conditii ce tin de self-actualizarea atat de draga
psihanalistilor (capacitatea de a simboliza experientele cu acuratete in constiinta,
nevoia de apreciere si autoapreciere pozitiva, congruenta propriei experiente cu
pripria parere despre sine etc.) si unor conditii de sorginte mai curand sociogenetica. Acestea ar fi: self-structura personalitatii sa fie flexibila, predispusa
schimbarii prin asimilarea de noi experiente, individul sa aiba capacitate de
adaptare creativa la noutatea fiecarei situatii si de testare efectiva a realitatii,
chiar atunci cand nu are date suficiente despre acea realitate sau ii este chiar
nefavorabila, sa atraga aprecierea pozitiva a semenilor si sa aiba relatii
armonioase cu aestia etc.
Maslow (1970, pag. 98) afirma, pe de alta parte, ca o trebuinta este cu
atat mai specific umana, cu cat este mai inalta si situeaza in bine cunoscuta sa
piramida, la nivelele superioare, trebuintele de armonie interioara, de simetrie si
autorealizare, de a sti, a intelege, a invata si a descoperi, care sunt in stransa
interrelatie cu dimensiunea sociala si culturala a omului.
Normativitatea constituie suma conditiilor care asigura libertatea unui
individ de a exista in normalitate si nu poate fi cuantificata, ea neavand o limita
superioara, ci doar una inferioara(Ey, ibid.), statistic definibila prin Q.I. de
exemplu, caci conditia individuala cea mai generala a libertatii de a fi normal este
prezumtia unei inteligente acceptabile.
Dupa Ey (ibid.) analiza clinica pe care o efectueaza psihiatrul este o
evaluare a normativitatii. Norma ideala, norma-valoare sau axiologica definita de
stiintele normative (etica, estetica, logica, epistemologie) este pentru K.
Schneider ceea ce corespunde idealului subiectiv personal. Individul opteaza
pentru un model normo ideal conform aspiratiilor sale. K. Schneider (1950)
spune: pentru unul este normal Goethe, pentru altul Bismark, pentru al treilea
Sf. Francisc. Anormalul valoric va fi pentru individ tot ce contrazice figura ideala.
Mezger (cit. Petrilowitch, 1966) sesizeaza infiltrarea invariabila a judecatii de

valoare si in norma statistica, fapt care dovedeste relativitatea oricarei


absolutizari in materie de definire a normalitatii, chiar si norma statistica
ingloband in mod necesar valente ale normei sociale (care este preponderent
valorica). O rezolvare a acestei situatii dilematice o poate oferi conceptul de
norma responsiva (Grote, cit. de K. Kolle, 1961) corespunzatoare definitiei
normei functionale (Hollingsworth, ibid.). Norma responsiva se referea la modul
in care inima, de exemplu, corespunde sau nu necesitatilor functionale
homeostazice ale individului si nu la faptul daca ea este sau nu normala din
punct de vedere statistic. Obiectia de principiu a acestui model normativ este ca
el poate conduce la dizolvarea conceptului de normalitate, inlocuindu-l cu
normalul particular al unui individ dat. Se poate insa presupune sau chiar postula
ca, in general, toate inimile care satisfac cerintele homeostazice circulatorii ale
posesorilor lor vor avea caracteristici morfo-functionale apropiate, fiind distribuite
in cadrul unei multimi suficient de omogene pentru a putea caracteriza un model
unitar bine definit al inimii normale. Ceea ce in ultima instanta se va referi tot la o
norma statistica. Tinand seama de determinismul mult mai complex al persoanei,
I se poate extrapola acest rationament pentru a ingloba norma statistica
perspectivei responsivitatii adaptative (in cadrul unui context socio-cultural
definitiv). Se poate ajunge in acest fel la o definire sistemica si cu atat mai
operanta a normei conceputa ca norma functionala (Hollingswort, cit. Kolle,
1961), deziderat spre care tind multiplele intrebari nerezolvate legate de
normalitate si care va depinde de modelul conceptual al functionarii
organismului, ca si de telenomia pe care I-o atribuim (Haynal, 1989).
Mentinandu-se in perspectiva unei integralitati a organismului si a homeostaziei
acestuia cu mediul sau, norma functionala trimite la un model regresiv al bolii
psihice, fie ca vorbim de o disolutie a unor functii ierarhizate (Sherrington,
Jackson, Ey), de regresiunea in sens freudian, sau de defectul de comunicare
(Pamfil, Ogodescu, 1974).
Normalitatea, ca notiune, ramane insa la fel de indefinibila, chiar daca
acceptam norma functionala. Presupunand coexistenta echilibrata a identitatii vii
si a metarmofozei persoanei (ibid.), ea se sustrage de la definirea valida din
punct de vedere practic, dar lasa loc elaborarii unor suficient de precise cadre
nosologice pentru ca acestea sa fie utile in domeniul actiunii practice a
psihiatrului.
Perspectiva trans-culturala
Aceasta abordare incearca sa defineasca normalitatea sub aspectul
modului de viata sincronic si diacronic al unui popor, determinismul cultural fiind
implicit celui social. Remanenta culturilor este mult mai mare insa decat a
structurilor si fenomenelor sociale care le genereaza. Societatile se schimba
periodic, puterea, controlul social si sistemul normativ-valoric modificandu-se
consecutiv, dar folclorul, obiceiurile religioase, spiritualitatea unei populatii sau
ale unui popor persista nenumarate generatii, alcatuind o veritabila ereditate
socio-culturala a acelui popor, o mostenire culturala internalizata de individ prin
enculturatie. Trebuie precizat ca enculturatia este in antropologie procesul analog

socializarii din sociologie. Pentru E.F. Tylor (1871) citat de I. Badescu (1993,
p.150), cultura este ansamblul complex al cunostintelor, credintelor religioase, al
artei, moralei, obiceiurilor si al tuturor celorlalte capacitati si obisnuinte, pe care le
dobandeste omul ca membru al societatii.
Acceptiunea sociologica
Aceasta perspectiva este esentiala pentru tentativa de a defini
normalitatea psihica. S-a reprosat, totusi, acestei abordari subiectivismul ce
decurge din judecata valorica pe care o implica, care ar duce in extremis la
echivalarea imoralitatii cu anormalitatea sau cu boala, ceea ce conduce inevitabil
la etichetarea bolnavului, si -in consecinta - la segregarea si marginalizarea sa
sociala.
Nu este de fapt vorba de a defini exclusivist normalitatea din perspectiva
sociologica, ci doar de a-i recunoaste aceste abordari ceea ce nu-I poate fi
negat, anume conotatia valorica din orice definitie a normalitatii psihice, care
rezida din chiar relatia dintre cel care defineste si obiectul de definit: cine
defineste in fond si ce defineste? Este definit un set de comportamente si
atitudini ale unui individ sau mai multi (de catre un grup). Reperul la care se va
raporta definitia normalitatii va fi chiar modul de a o concepe al acestui grup de
oameni, intrucat orice colectivitate isi impune regulile si controleaza respectarea
lor. Grupul sau societatea exercita astfel o presiune asupra individului, care, in
decursul procesului de socializare, isi insuseste modul de viata, normele si
valorile grupului caruia-I apartine pentru a fi acceptat de acesta, pentru a I se
integra. Aceste reguli sunt insusite prin invatare, proces indelungat ce incepe in
copilarie si dureaza toata existenta individului, atata timp cat el respecta si
accepta regula jocului. Vorbim de conformism (acceptarea, subsumarea si
urmarea de catre individ a prescriptiilor si normelor sociale) sau nonconformism
(inlocuirea regulilor sociale cu peopriile criterii si opinii si atitudinea critica fata de
presiunea sociala externa).
Normalitate, comunicare si adaptare
Stossel si Ogodescu (1972) afirma: Una dintre cele mai promitatoare si
esentiale perspective de a surprinde normalitatea sau patologia psihica, cu cota
lor parte de ordine si dezordine este studiul comunicarii umane (p. 30).
Propagand o abordare interdisciplinara, autorii discuta problema normalitatii de
pe pozitia aplicativa a teoriei comunicarii. Pentru autorii citati normalitatea se
largeste astfel spre internormalitate, ea fiind interindividuala si, prin definitie
<contagioasa>. Modalitatea de a trata in acest fel normalitatea presupune
acceptarea caracterului ei sistemic, de proces (asa cum au propus si Offer si
Sabshin, 1976), ceea ce presupune continua elaborare, construire prin inductia
reciproca la toate nivelele dintre indivizi (ibid.).
Normalitatea ar fi asadar armonia homeostazica a sistemului constituit din
diferite nivele de subsisteme (individuale, familiale, gupale etc.). Fluxul inputurilor si output-urilor informationale ar oscila si interactiona dinamic si permanent

mentinand o homeostazie care ar fi, dupa Enatescu (1987), chiar normalitatea


sau sanatatea. Prin opozitie, boala este dezechilibrul care produce dezordinea,
dezorganizarea sistemului. Prin comunicare, filon al contagiunii normalitatii
(Pamfil, 1972), aceasta normalitate homeostazica se disipeaza pana devine un
ocean de normalitate care se automentine si se autogenereaza. Astazi se
vorbeste atat de feed-back, mecanismul de autoreglare al oricarui sistem, ca si
de feed-forward, care genereaza un proces homeoretic (Waddington, 1970), ce
permite ca sistemul sa recupereze ceea ce a pierdut prin diversele perturbari, si
sa ajunga finalmente acolo unde ar fi facut-o daca nu ar fi fost perturbat.
De la normalitatea psihica la sanatatea mintala
Definitiile functionale sunt singurele operationale pentru evaluarea
normalitatii unei persoane. Ele depasesc polarizarea transanta, simplificatoare a
definitiei negative (normalitatea echivaleaza cu starea de bine, satisfactie, fericire
etc.). Astfel, Menninger (1945, p.2) defineste normalitatea prin capacitatea de
ajustare a fiintei umane la lumea in care traieste, dar si la ceilalti, cu maximum
de eficienta, satisfactie si fericire, prin acceptarea regulilor jocului, prin atitudine
si dispozitie calma, inteligenta alerta si comportament socialmente acceptabil.
Pentru Glover (1956) cit. de Offer si Sabshin (1966, p.42), persoana normala
este libera de simptome si conflicte psihice, demonstreaza capacitate de munca
si este capabila sa-I iubeasca si pe altii, in afara de sine.
Pentru aceste evaluari se utilizeaza in prezent conceptul de sanatate
mintala, echivalent cu definitiile functional-adaptative ale normalitatii. Klineberg
(1954), citat de Enachescu (1996) crede ca sanatatea mintala este o stare de
dezvoltare intelectuala si emotionala optima care face individul compatibil cu
semenii sai. Ruesch (1980) enumera premisele sanatatii mintale: capacitate de
percepere si cunoastere a realitatii, de a lua decizii si a le implementa in actiuni,
de autoexprimare prin limbaj verbal si nonverbal, de a raspunde la mesajele
altora. Definitia binecunoscuta a OMS afirma ca sanatatea mintala este o stare
pozitiva de bine, credinta in propria valoare a individului, in demnitatea si
valoarea celorlalti, abilitatea individului de a0si gestiona lumea interioara de
gandiri si sentimente, de a-si organiza viata si asuma riscuri, de a initia, dezvolta
si sustine relatii personale mutuale satisfacatoare si capacitatea psihismului de a
se adapta si de a-si reveni dupa socuri si stresuri (Jenkins, Culloch, Parker,
1998, p. 1).

Tulburrile psihice au urmtoarele cinci dimensiuni :


o dimensiunea organic, care se poate extinde de la alterri fine metabolice

i morfologice, biochimice-fiziologice, pn la leziuni macroscopice, foarte diferite


de la un pacient la altul ;
o dimensiunea funcional i fiziologic ese caracterizat prin modificri
neuro-vegetative, senzoriale, senzitive, motorii, ale reflexelor i ale altor organe i
aparate cu elemente disfuncionale ;
o dimensiunea psihologic, exteriorizat prin perturbri ale funciilor psihice,
conduitelor comportamentale ce pot fi evaluate prin psiho-texte i scale ;
o dimensiunea personal, exprimat prin faptul c tulburrile psihice sunt
foarte

strns legate de ; structura personalitii trecute i prezente mpreun cu

ansamblu istoriei sale longitudinale i transversale, individuale, sociale i chiar de


incontientul su, Altfel spus, icterul sau hernia inghinal sunt independente de
situaiile sociale, educaie, mentalitate i de caracterul pacientului,nu acela lucru se
poate afirma despre maladiile psihice care se afl ntr-o dependen semnificativ de
elementele mai sus menionate. Majoritatea bolilor psihice sunt tranzitorii ,
prezentndu-se

sub

forma

unor

episoade

psihotice,

depresive,nevrotice,discomportamentale etc. i alteori, sub forma unor tulburri cu


evoluie de lung durat (schizofrenia), sau definitive (demena), iar simptomatologia
i desfurarea bolii se leag att
pacientului ct i

de condiiile

de predispoziiile

i structura personalitii

ambientale calitatea procesului terapeutic i a

suportlui social ;
o dimensiunea social se caracterizeaz prin

faptul c tulburrile psihice se

exprim doar n cadrul unor termeni de relaie ale pacientului cu ceilali i chiar
cu el nsui ( anorexia bulimia). n cadrul acestei patologii socio-relaionale
pacientul devine un fel de a fi particular n societate motiv pentru care societatea
nu-l accept, i astfel boala psihic poate fi considerat ca tranziia unei patologii
personale de conflict la o patologie de relaie social.
Dimensiunile

menionate fac din psihiatrie o disciplin

medical

caritabil i curabil care are nevoie i de un sistem psihologic de noiuni care s-I
permit s generalizeze i s delimiteze ct mai exact cele observate.De fapt, prin
noiunile psihopatologice se definesc elementele i trsturile particulare ale diferitelor
tulburri psihice precum i ale teoriei acestora.

Personalitatea normala si patologica


Personalitatea si ciclurile vietii.
-Boala si personalitate.
-Personalitate premorbida si teren predispozitional.
-Tulburari de personalitate.
Personalitatea=
Calitatile comportamentale stabile ale unui individ intr-o mare varietate de
circumstante.
Este bine ca medicul sa fie capabil sa evalueze personalitatea, pentru a ajunge sa
prevada comportamentul pacientilor in cursul bolii.
La pacientul psihic, personalitatea nu determina numai modul de reactie in timpul
imbolnavirii, ci modifica, de asemenea, terenul si poate fi interpretata uneori gresit
drept boala.
Trasaturile de personalitate
Pot determina predispozitia unor oameni la tulburari emotionale la trecerea prin
evenimente stresante
Ex: o persoana nelinistita intotdeauna de probleme minore este mai probabil sa
dezvolte o boala anxioasa, decat o pesoana mai putin inclinata spre neliniste.
Grad de vulnerabilitate a personalitatii=>comportare anormala= raspuns la
evenimente stresante.
Grad mai mare de anormalitate=> comportarea neobisnuita survine chiar in
absenta evenimentelor stresante.
Uneori anomaliile sunt atat de accentuate , incat este dificil de stabilit doar dupa
starea prezenta a pacientului, daca se datoreaza personalitatii sau unei alte
tulburari mentale.
Distinctia conceptuala personalitate- tulburare mintala
Problema centrala= durata comportamentului neobisnuit.
Daca s-a comportat mai intai normal si apoi, la un moment dat incepe sa se
comporte anormal= tulburare mintala
Daca a fost intotdeauna la fel de anormal cum este si in prezent= tulburare de
personalitate.
Distinctia este usoara daca schimbarea de comportament este rapida( manie) ,
dificila cand este lenta (unele cazuri de schizofrenie).
1963 Jaspers +/criteriul: afectiunea apare dintr- cauza dinauntrul persoanei,
nefiind o reactie la circumstante.
Evaluarea personalitatii
Personalitatea poate fi apreciata numai dupa informatii sigure despre
comportamentul anterior( nu comportamentul observat in spital sau ambulator).
Testele psihologice pot fi influentate de prezenta tulburarii mentale.
Personalitatea si ciclurile vietii
Problemele dezvoltarii psihice ale omului sunt foarte numeroase si dificil de
abordat cu cat societatea capata o serie de caracteristici variabile- care creeaza un
cadru de conditionare social, familial, material, continental si planetar special.

Trei mari cicluri ale vietii


1-ciclul de crestere si dezvoltare din primii 20 ani (copilaria cu substadiile ei,
pubertatea, adolescenta).
2-ciclul adult, ce prelungeste dezvoltarea psihologica a omului( se extinde pana la
65 ani- varsta a doua: tineretea cu substadiile ei, etapa adulta timpurie sau
precoce, adulta medie, adulta prelungita sau tardiva).
3-ciclul al treilea sau etapele varstelor de regresie, ale batranetii-postadulte ( de la
65 pana la moarte: perioada de adaptare, aceea a batranetii timpurii, a batranetii
propriu-zise si perioada marii batraneti si a regresiei finale sau ciclul terminal)
ciclul1
Particularitatile de personalitate se accentueaza in perioadele pubertatii si
adolescentei, dilatandu-se uneori si nuclearizandu-se impetuos.
Considerata perioada de trecere.
Intre20-24 adolescenta prelungita = prelungirea adaptarii si maturizarii
personalitatii
Ciclul 2
Integrarea socioprofesionala si punerea bazelor unei noi familii constituie cadrul
trebuintelor personale dar concomitent si al solicitarilor sociale.
Se contureaza mult mai profund subidentitatile profesionale( ca roluri prospective
alimentate profund), subidentitatile legate de structurarea familiei personale si
subidentitatile parentale in cadrul noii familii.
=>grade de concordanta sau discordanta relativ complexe, acoperind campul
constiintei, al aspiratiilor si al obiectivelor.
Acum are loc si dezvoltarea generala a experientei sociale cu intreaga sa gama de
inedit si de responsabilitate= obligatii profesionale, familiale, ierarhia
profesionala ca si antrenarea in variate roluri si statute, profesionale si
extraprofesionale , crearea unei crize de timp-viteza- perimare
profesionale=>subidentitatile.
Ciclul 3
Acumulare de uzura interna si oboseala
Transformarile de statut de varsta
Tendinte actuale
J.M.Tanner 1964 tendinta a pubertatii de a cobori inspre etapele copilarieiseculara.
Tendinta a adolescentei de a se dilata inspre cel de-al 2-lea ciclu de varsta.
Ciclul adult tinde sa impinga ciclul sau varsta a 3-a peste deceniul al 7-lea.
Problema longevitatii.
Nu numai statutul varstelor sufera modificari ci si personalitatea
Personalitatea umana se diversifica si pluralizeaza
T.Ribot coexistenta mai multor personalitati in aceeasi fiinta umana.
Contradictiile din constiinta omului modern
Personalitati= roluri si statute sociale reglate de o singura personalitate.
Personalitate premorbida si teren predispozitional
Conceptul de personalitate anormala
ex. Violenti, sadici
2 criterii: -statistic si social

Criteriul statistic=reprezinta variatii cantitative fata de normal si linia de separatie


este decisa printr-un scor de departajare.
Criteriul social=variatii cantitative ale normalului dar delimitarea arbitrara este
determinata de criterii sociale: suferinta pe care individul si- o provoaca siesi sau
altora.

Tulburari de personalitate
ICD= modele de comportament neadaptat profund implantate ce se pot recunoaste
din perioada adolescentei sau chiar mai devreme, si care se continua de-a lungul
celei mai mari parti a vietii adulte, cu toate ca adesea devin mai putin evidente la
varsta medie dau inaintata. Personalitatea este anormala fie in ce priveste
echilibrul comonentelor sale, calitatea si expresia lor, fie in ce priveste aspectul
sau total. Din cauza aceasta..pacientul sufera sau face pe ceilalti sa sufere,
existand un efect advers asupra individului sau societatii.
Moral insanity=nebunie morala Prichard
Manie sans delire, Pinel
Inferioritate psihopatica-Koch
Personalitate psihopatica-Kraepelin-excitabil, instabil, excentric,mincinos, escroc,
antisocial, certaret
Schneider- depresiv, nesiguranta
Stari psihopatice=Sir David Henderson- agresivi, pasivi sau inadecvati, creativi,
personalitati inadecvate
Clasificare DSM
Cluster A paranoid, schizoid, schizotipal
Cluster B histrionic, narcisist, antisocial, borderline,
Cluster Canxios-evitant, dependent, anankast
Personalitatea depresiva
P . Pasiv- agresiva
P. sadica

Erick H. Ericson-ciclurile de dezvoltare umana


1. stadiul oral-primul an de viata
Relatie bipolara de caracteristici INCREDERE/ NEINCREDERE
2.stadiul anal-1-3 ani
Autonomia si emanciparea copilului de tutela parentala/ rusine si indoiala ca
expresie a incapacitatii de a dobandi autonomia.
3.stadiul al treilea-4-5 ani=stadiul genital
Binom INITIATIVA/ VINOVATIE
4. stadiul al patrulea=faza de latenta=6-11 ani
Binom SARGUINTA/ INFERIORITATE
5. stadiul al cincilea-intre 12-18 ani

Constientizarea IDENTITATII EU-LUI/ CONFUZIA ROLURILOR


6.stadiul al saselea=varsta mijlocie- tinerete si inceputul varstei adulte
Binomul INTIMITATE/ IZOLARE
7.stadiul al saptelea=varsta adulta mijlocie
Binom ALTRUISM/ EGOCENTRISM
8. ultimul ciclu=anii batranetii
Binomul REALIZARE/ DISPERARE
Fiecare stadiu prezinta crize ce implica contrarieri
Exista o oarecare deosebire intre structurarea identitatii fetelor si baietilor in ciclul
adolescent-al cincilea.
La tinerele fete organizarea identitatii se prelungeste pana dupa casatorie cand se
structureaza partial prin identitatea sotului (Donnal si Adelson)
Personalitatea are o compozitie complexa angajata social.
Psihicul uman- sistem deschis, complex, de tip cibernetic.
C.I.Parhon- ilikibiologie= studiul biologic diferentiat al varstelor

Teoriile invatarii
Jean Piaget- dezvoltarea intelectului copilului. Axiome ale sistemului piagetian:
1.conceperea inteligentei ca rezultat al interiorizarii actiunilor afective si de factura
culturala;
2. postularea mecanismului adaptarii, cu cele doua fatete ale lui:asimilarea si acomodarea
ca invarianti functionali si nu structurali, mecanism esential in in relatia dintre subiect si
obiect, considerarea echilibrarii progresive si dinamice ca principiu ce asigura trecerea de
la o stare la alta, de la o structura cognitiva la alta, prin modificarea si complicarea
permanenta a interactiunilor dintre asimilare si acomodare;
3. stadializarea dezvoltarii psihice a copilului, gandirea infantila dezvoltandu-se prin
inlantuirea de actiuni sau operatii ce efectueaza deplasari sau transformari.
( Reprosurile ce ise aduc: lume obiectiva, de idei si mai putin o lume a oamenilor si
a relatiilor dintre acestia; excesul de logica( logica si epistemologie); exacerbarea
rationalului si rationalitatii, fara a sesiza si rolul intamplarii; ignorarea diferentelor de
personalitate si de mediu socio-cultural; caracter abstract al teoriei).
Chiar daca afectivul si cognitivul nu sunt in relatie cauzala, intre ele exista o unitate
indestructibila. Afectivitatea constituie energetica conduitei, ale carei structuri corespund
functiilor cognitive, si daca energetica nu explica structura si nici structura nu explica
energetica, nici una nu poate functiona fara cealalta. Aspectele afective si cognitive ale
conduitei sunt indisociabile. Intre creatiile cognitive, ludice, afective, sociale si morale
exista o unitate functionala.
Behaviorism- Watson
Cibernetica si inteligenta artificiala

Newell , Shaw si Simon1958 si Neisser1967 propun abordarea gandirii umane in termeni


de procese informationale, de scheme, strategii, interferente, reguli.
Gandirea este procesul prin care se executa anumite operatii centrale asupra
reprezentarilor ce contin informatii din mediul extern.
Bindra 1984, trecand in revista sensurile notiunii de cognitiv, considera ca acesta
desemneaza :
-sfera proceselor activate constient in vederea prelucrarii / tratarii informatiilor, gandirea
fiind unul dintre acestea;
-abilitatile, operatiile ce sunt necesare rezolvarii problemelor( rationare, judecata) ;
-conceptele explicative ale prelucrarii informatiilor( inferenta, gandire cauzala, ipoteza).
Dupa cognitivisti, gandirea este alcatuita modular si ierarhic, ea functioneaza serial,
mijloacele de care se serveste sunt simbolurile si structurile simbolice.
Unghiul de vedere din care este abordata gandirea este cel al strategiilor rezolutive.
Trasatura distinctiva a persoanelor ce utilizeaza informatii( INFORMAVORE,dupa
George Miller) este 1. dependenta comportamentului lor de reprezentari si 2. tendinta lor
de a produce generalizari predicative( ce nu pot fii efectuate fara interventia gandirii, a
rationarii, a proceselor de inferenta).
Generalizari predicative semnifica pentru Pylyshyn 1984 existenta unui model
structural- functional tripartit, format din 1.nivelul biologic( psihofiziologic) , 2.nivelul
simbolic( sintactic, functional), numit si arhitectura functionala si 3. nivelul
semantic( intentional, referential), ce asigura rationamente si inferente valide, atingerea
eficienta a scopurilor.
EXAMINAREA BOLNAVULUI PSIHIC
Examenul unui pacent cu probleme psihiatrice cuprinde : 1.examinarea
psihiatric propriu zis, dar de asemenea i 2.studiul anamnestic general, 3.cunoaterea
mediului de provenien i a condiiilor generale de via , 4.un examen fizic, neurologic
i medical general i 5.aplicarea, conform oportunitii, a metodelor de investicare
paraclinice, biologice,radiologice i alte metode i mijloace moderne de investigare joac
un rol important n depistarea simptomelor, construcia diagnosticului i organizarea
strategiei terapeutice.
Prima abordare i conversaie ocup, n psihiatrie,un loc foarte important.
Examenul psihiatric nu se desfoar dup un program sau chestionar precis, riguros
i univoc, pentru c fiecare clinician i marcheaz desfurarea

cu propria-i

subiectivitate . De asemenea, nu trebuie neglijat faptul c semiologia psihiatric este

foarte bogat i c aproape tot ceea ce

spune pacientul, felul, momentul i

coninutul celor spuse pot fi elemente simptomatice. La fel : mimica, gesturile,


poziia, inuta vestimentar, privirea, grimasele, manierismele, politeea sau impolitee,
tonalitatea vocii, reticena, negativismul, refuzul conversaiei, coninutul i calitatea
ideilor, adic tot ce face bolnavul poate s reprezinte un simptom sau un element
semnificativ pentru un diagnostic corect. De altfel, semiologia psihiatric este la fel de
precis ca i semiologia celorlalte specialiti medicale.
Examenul clinic psihiatric ncepe ntotdeauna printr- o comunicare
verbal n doi i ca atare trebuie s ne prezentm pacientului n calitate de medic,
subtrefugiile sunt repede descoperite i creeaz pacientului destul de frecvent o situaie
ireversibil de lips de ncredere ..Dup starea pacientului i dup informaia medicului ,
examinarea poate fii mai mult sau mai puin divizat sau lsat la spontaneitatea
protagonitilor .Dar, oricare ar fii modalitea trebuie s ne detam de autoritarism,
familiarism i interogatoriul ocant . Trebuie s lsm pacientul s vorbeasc i s-l
facem s neleag c are libertatea de a spune tot ce dorete .Totui medicul trebuie s
pstreze i s controleze desfurarea examinrii, s nu se lase eclipsat de valul
povestirilor, digresiunile i alte incidente .Atitudinea permisiv nu trebuie s fie dominat
de pasivitate , absorbie sau demitere . In vederea diagnosticrii corecte este necesar ca
investigaiile s se extind i asupra mediului familial i chiar extrafamilial cnd este
cazul .
Condiiile practice ale examinrii bolnavului

Cadrul

De altfel , de prima ntlnire dintre psihiatru i pacient depinde n mare


msur evoluia relaiilor terapeutice dintre ei .Pentru a conduce un examen psihiatric nu
exist un plan , chestionar sau reet tip ; este o chestiune de bun sim de maturitate i de
obinuin iar .cadrul n care se desfoar examinare nu este indiferent :
n consultaie spitaliceasc ;
n dispensar ;
La domiciliul bolnavului .
Consultaia este uneori precedat de formaliti administrative i de o
ateptare

uneori ndelungat, ceea ce poate mri nelinitea i favoriza agresivitatea i nemulumirea


pacientului .
n cabinetul psihiatrului cadrul mai puin impersonal , orele de ntlnire
mai precise , absena prealabilelor administrative putnd fii factori de o mai mic
constrngere .
Vizita la domiciliul pacientului pentru un prim examen este excepional i
specific , cnd ea este cerut de o situaie urgent .Este inadmisibil ca bolnavul s fie
atunci avertizat de calificarea medicului care se prezint : pentru acesta poate fii util n
aceast situaie deosebit s recurg la gesturi simple i banale ( luarea pulsului , tensiunii
arteriale etc ) care prin dimensiunea medical pe care o introduc i care dau ncredere
pacientului agitat , agresiv sau anxios .

Cererea examenului psihiatric

Este important de luat n considerare :


Ea poate s vin chiar de la pacient care dorind s fie consultat se
ndreapt
spre specialist sau instituia de asisten psihiatric care i-a fost recomandat , sau la care
aparine teritorial .Dac n aceast ipotez cooperarea subiectului este n general
dobndit , ea nu exclude o bun nelegere .Remarcm c boala psihic pierznd din
fericire caracterul su de afeciune ruinoas i stigmatizant , datorit eficacitii
mijloacelor terapeutice i a liberalizrii condiiilor de spitalizare , cererile spontane sunt
actualmente destul de frecvente .Unii subieci ateapt de altfel de la cei apropiai sau de
la medicul care-i trateaz ca o asemenea sugestie s le fie fcut chiar de ei pentru
accepta orientarea spre psihiatrie .
n alte cazuri n care individul nu se recunoate bolnav ,( delirani i
psihotici )
perspectiva unei consultaii psihiatrice i pare dezolant sau umilitoare , iar n cazul n
care cererea i este exprimat printr-un intermediar ( ce presupune existena unui conflict
nu vine numai din partea bolnavului ci atinge totodat i o dimensiune interpersonal ) ,
va deveni i mai important pentru psihiatru s se situeze ca interlocutor neutru ,
independent nu ca un judector , un cenzor moral sau un aliat al anturajului .
n sfrit poate fi formulat de societate fie c aceasta se simte ameninat

dup un act medico - legal , fie c intervine pentru un pacient considerat ca fiind
periculos pentru sine nsui sau pentru alte persoane sau bunuri materiale . Psihiatrul
solicitat ca s realizeze acest examen se va ntlni tocmai de reticen de animozitate ,
chiar de agresivitatea pacientului i va trebui s-i ia rolul impus de societate ca s
conduc n mod liber examinarea .

Scopul unui prim examen psihiatric este mai nti de toate s asigure o

relaie terapeutic bun i

mai apoi s obin

informaii

pe ct posibil ct mai

complete .Pentru aceasta trebuie ca relaia medic-bolnav s fie plasat n cele mai bune
condiii realizabile :
Intervederea ntre 4 ochi este ntotdeauna preferat , fie ea i foarte eficace
fa
de participarea a unei a treia persoane ;dac pacientul este nsoit de membrii familiei , ei
vor fi primii i ascultai separat .
Luarea de notie , transcrierea cuvintelor , a frazelor pacientului sunt
deseori
utile , dar , introduc o jen n spontaneitatea discursului .Totui ele vor fii notate ct mai
fidel posibil dup terminarea intrevederii .
n

aceast optic iniial exist trei categorii de bolnavi care fac

comunicarea i explorarea mai dificil :


Primii sunt deliranii suspicioi , urmtorii sunt cei incapabili s
vorbeasc despre ei nii , spunnd pe un ton neadecvat : interogai-m , punei-mi
ntrebri i ultimii
Pacienii confuzi i cei care i expun cu lux de amnunte o serie de acuze
somatice cum sunt

: nod n gt sau stomac , constricii i nepturi la inim ,

tremurturi , disconfort intern , ameeli , cefalee ngrozitoare , crize hepato - biliare sau
renale etc. Astfel de bolnavi a cror limbaj ar fii cel corporal , nu sunt n mod direct toi
isterici . De altfel o parte din ei au fost expui de medicii lor de familie n mod
involuntar la discreia acuzelor corporale .

Modaliti de ntreinere a conversaiei

Ascultarea binevoitoare
mrturisire a

introduce un climat de ncredere i este o

interesului fa de problemele pacientului .Atitudinea puin intervenionist i directiv a


examinatorului nu trebuie confundat cu tcerea psihanalistului , a crui funcie n cursa
psihanalitic este diferit . Ea pretinde n cursul examenului psihiatric s pstreze
autenticitatea discursului bolnavului cu preul neutralitii psihiatrului care trebuie s
controleze interferena emoiilor sale , a sentimentelor sale , a judecilor sale de valoare ,
adesea puse n discuie .
Preliminar

examinatorul trebuie s stabileasc semnificaia i scopul

convorbirii ct i a mijloacelor susceptibile de a le atinge .Pacientul este invitat s


vorbeasc liber despre ceea ce-l nelinitete , despre ceea ce motiveaz direct consultaia ,
dar deasemenea i despre trecutul su , despre evenimentele care i- au marcat bibliografia
, despre copilria sa i de o manier mai general de ceea ce i vine n minte .
O prim faz a expresiei libere se realizeaz atunci cnd lsm iniiativa
discursului pacientului , discursul care pare s se epuizeze instalndu-se o tcere
ncrcat de angoas atuci trebuie fcut o relansare , lansnd o anume fraz , un anume
cuvnt al pacientului , alegnd pe aceea sau pe cele pe care ncrctura emoional le
indic ca avnd importan pentru subiect .
ntr-un al doilea timp pentru completarea investigaiei semiologice i a
anchetei anamnestice , interveniile psihiatrului vor fi mai frecvente , innd seama de
dinamica relaional deja stabilit i evitnd ca aceast anchet prin caracterul ei
sistematic s nu ia aspectul unei investigaii poliiste . n timp ce urmeaz un plan de
examen relativ structurat continuarea discuiei trebuie s rmn suficient de flexibil
pentru a se adapta particularitilor individuale .
Dintr-o prim intrevedere este indispensabil s se degaje date precise
privind istoria trecut i actual a subiectului , situaiile conflictuale pe care le-a ntlnit i
modul n care a reuit pn n prezent s le rezolve , s le aranjeze sau s le mpace pe un
alt plan este la fel de important evaluarea calitii discursului reflexiv i a introspeciei ,
a calitii de a traduce prin limbaj a diferitelor dorine i a elaborrilor secundare .
Trebuie s inem cont de simptome :
1.-Cele exprimate spontan : ( anxietate,depresie,oboseal,insomnie,
disfuncii sexuale

, insomie , disfuncii sexuale etc ) , considernd modul lor de

instalare , vechimea lor , semnificaia pe care pacientul le-o acord .n aceast activitate

de metaanaliz intervine aptitudinea de figurare , generalizare i abstracie .n acest sens


trebuie s inem cont de o serie de simtome semnificative cum ar fii :
Acelea care sunt spontan exprimate ( angoas , depresie ele pe care le
invoc
n geneza acestora ;
2.-Cele care sunt constatate n cursul examenului ( nelinite, agitaie,
anomaliile mimicii , a stabilitii posturale , a reaciilor emoionale , ale disfunciei
limbajului , ale alternrilor funciilor intelectuale etc.).Primele elemente observate la
pacieni sunt urmtoarele :
Atitudinea agitat , expansiv , indiferent , discordant , stranie , detaat
sau
preocupat de altceva ( ascultnd halucinaiile ), obraznic sau agresiv etc.
3.Relaia psihiatru bolnav : cald, uor sau greu de realizat, sintonic,
rece, distant, detaat de realitate etc ;
4.Orientarea temporo-spaial, sinelui i a ambianei ;
5.inuta vestimentar: neglijent, murdar, rupt (debilim, demeni)
corect (paranoici), ornamental cu decoraii, bibelouri (maniaci, paranoici), port de
amulete, blindaje ( la persecutani) etc.;
6. Politee

i maniere : ironia

maniacalilor, slujnicia

debililor,

rezerv rece a schizofeniilor, arogana dispreuitoare a megalomanilor


,indiferena
minii la

demenilor, insolena

paranoicilor, strngere

ezitant

schizofrenici (ambitendin ), cald i nfcrat a maniacilor

etc.
7.Mimica : expresiv i schimbtoare la maniaci fix i trist
la depresivi

bizar i inadecvat la scizofrenici etc., la care se mai

pot adpuga ticurile, stereomtipiile, grimasele, etc :


Antecedente familiale importante din dou puncte de vedere :
A.- Privind ereditarea i transmiterea genetic:
De altfel, ereditatea trebuie abordat cu mare precauia pentru c

pacienii notri sunt chinuii de prezena ei. Ei cred c ereditatea marilor maladii
mintale este inexorabil (ea are acest caracter doar n Coreea Huntington). n psihoze
ea

are un caracter poligenic i nu reprezint dect un risc puin relevant. n plus

suntem dezarmai n faa ereditii, iar prezentul este i el medical i terapeutic, iar
psihiatrul trebuie s se informeze i asupra altor eventuale aspecte patologice pentru
a nu expune bolnavul la anumite incompatibiliti.
B.-Privind condiionarea ambiental ;
Compoziia familiei , dinamice funciei (adesea dificil de sesizat la
primul contact (originea sa socio-economic i cultural , sunt la fel de importante
pentru a fi considerate ca i antecedentele patologice). Printre ele se

vor cuta

antecedentele suicidare, de debiliate mintal, spitalizri n servicii de

asisten

psihiatric, de delicte. Se va preciza ntotdeauna dac ereditatea este

direct sau

colateral .
Antecedente personale ale subiecului :
a.-Date biografice asupra copilriei :
-stare de graviditate dorit sau nedorit, normal sau patologic;
-traumatism la natere ( reanimare) ;
-principalele etape ale dezvoltrii psohomotorii ;
-condiiile afective din jur, calitatea educaiei morale,religioas,
sexual ;
-eventualele

deplasri din copilrie (lng prini adoptivi, bunici),

durata lor, impacul psihologic ;


b.-Desfurarea perioadei de colarizare, termenul, calitatea
adaptrii.
c.-Formaia profesional, durata sa, gradul de calificare obinut ;
d.-Statutul socio-profesional actual: meseria este motiv de satisfacie?
Adaptarea profesional a fost stabil ? Au fost reveniri ? care au
fost motivele ? ntreruperile din lucru pentru motive de boal
sau pentru accidente au fost numeroase ?
e.-Etapele vieii sentimentale i sexuale legate de vrsta bolnavului, de

statutul su marital, de jena pe care abordarea acestor probleme pare s o suscite; este
important de a preciza educaia sexual primit, traumatismele suferite, impactul
pubertii, a masturbaiilor, a primelor raporturi sexuale, a insatisfaciilor sexuale
( impoten, ejaculare precoce, frigiditate, dispareunie ) , a deviaiilor

sexuale a

sarcinilor i dezvoltrii lor a avorturilor, menopauzei i a repercursiunilor somatopsihice.


f.-Este necesar de a se obine informaii privind :
-cstoria,separrile, legturile eventuale , divor , viaa

de

familie

apreciind gradul de autonoomie a partenerilor de opoziie i motivele lor ;


-relaiile cu copii ( i /sau cu prinii), lund n cnsiderare calitatea
afectivittii angajate n legturile de familie;
- polurile de interes : activiti artistice, angajare politic, sindical ,
lecturi, sporturi, spectacole ;
g.- noiunea de traumatism afectiv ( doliu, abandon,ruptur sentimental,
ndeprtarea sau cstoria unui copil ) sau remaniere existenial ( mutare, emigraie
,concediere sau omaj , pensionare ) trebuiesc sistematic cutate.
h.-strngerea datelor care s constituie profilul psihosocial al subiectului ,
trebuie s treac

prin

cercetarea antecedentelor psihiatrice ( sindrom depresiv ,

manifestri anxioase , somatizare etc ) ;dar trebuie precizate antecedentele somatice


personale , traumatisme , alcoolism , toxicomanie , endocrinopatii , crize compulsive ,
boal psihosomatic, alergie, intervenii chirurgicale etc.
i.- anamneza va fii completat de informaiile furnizate de familie
Aceasta va fii cu att mai important cu ct starea pacientului mpiedic
obinerea de date biografice i de antecedente somatice , personale ( bolnav confuz ,
dement , debil sever , ) n aceste cazuri importana atingerii funciilor cognitive
( inteligen , memorie , orientare temporo-spaial ), uneori asociat cu o alterare a strii
generale plaseaz rapid examenul pe un cu totul alt plan , unde examenul somatic trebuie
s fie privilegiat .
n timpul examinrilor psihiatrice nu trebuie neglijate examinrile fizice
i complementare prin care s fie excluse prezena unor afeciuni organice susceptibile
de a se afla la originea tulburrilor psihice cum ar fi : afeciunile endocrine , metabolice ,

tumorale , infecioase i mai ales neurologice care iniial , sau n cursul evoluiei lor pot
mprumuta ( pentru a se exterioriza) masca unei simtomatologii psihiatrice . Deci , n
funcie de informaiile obinute din convorbirile cu pacientul i cu aparintorii si nu
trebuie renunat la examinarea clinic i la alte investigaii complementare ;
oftalmologice , electroencefalografice , ecoencelografii , tomografii , RMN, LCR ,
calcemia , porfinuria , metabolismul glucidic i lipidic , tabloul sanguin , VSH ,
creatinemia , dozajul SGOT,i SGPT , radiografie pulmonar , reacii serologice pentru
sifilis i altele care se vor solicita doar n situaiile cazurilor dificil de intrepretat .
n acest context urmtoarele examinri paraclinice sunt eseniale :

Examenul ocular este extrem de util n special n cunoaterea

presiunii oculare i existena unei eventuale a unghiului iridocornean ( n glaucomul cu


unghi acut accentuat este contraindicat administrarea antidepresivelor triciclice i
antiparkinsonienelor ) .De altfel , examenul oftalmologic se impune a fii efectuat naintea
punciilor lombare sau suboccipitale solicitate pentru analiza lichidului cefalorahidian .

Electroencefalografia se va efectua n mod sistematic n toate

cazurile n care tulburrile psihice se profileaz ct de ct disonante n antecedentele


pacientului n mod special ( obligatoriu ) n cazul n care simtomatologia evoc sorgintea
organic a tulburrii cu exteriorizri psihopatologice , anumite epilepsii , procese
cerebrale expansive , traumatisme craniene , leziuni cerebrale acute ( n special
anomaliile electroencefalografice periodice ale encefalitei subacute sclerozante Von
Bogaert , demene etc ).
n privina aportului electroencefalografiei n patologia psihiatric pur ,
deii nu exist elemente diagnostice eseniale , totui se constat un traseu microvoltat i
reactiv n timp ce n grupa schizofreniilor s-ar ntlni o diminuare semnificativ a
reactivitii cerebrale electrice , n special n timpul administrrii neurolepticelor .

Constatarea anomaliilor clinice i / sau electrice necesit trecerea la


alte

investigaii neuroradiologice complementare cum sunt cele referitoare la explorarea


integritii cerebrale :

Puncia lombar sau suboccipital util mai ales n depistarea


meningitei

acute sau a unei hemoragii meningeene , cu manifestri preponderent psihopatologice ;

Doppler-ul , explorare lejer atraumatic , aduce mai puine informaii


dect

encefalografia gazoas i arterografia cerebral ; ambele mai traumatizante ;


De altfel , odat cu descoperirea tomodesimetriei ( demumit i scaner ) ,
situaia explorrilor s-a schimbat n bine .Tehnicile imagistice prezint urmtoarele
avantaje : sunt nevtmtoare i au o mare fidelitate i precizie a rezultatelor , se pot
repeta fr nici un pericol .Totui, datorit materialului destul de costisitor , n psihiatrie
aceste investigaii sunt

rezervate doar cazurilor suspecte de procese expansive

intracraniene , atrofii corticale , hidrocefalie cu presiune normal .

Examinrile extracraniene au drept scop detectarea unor eventuale

afeciuni ca :endocrinologice care pot debuta sau prezint o simptomatologie psihic


polimorf, n primul rnd afeciunile tiroidiene a cror explorare clinic ar putea duce la
precizarea corect a diagnosticului .La fel ne putem afla n faa unei hipo sau hiper
paratiroidii , fa de care exist mari rezerve legate de diagnosticarea spasmofiliei
normocalcice , pentru evitarea diagnosticrii ei ca isterii ;

Sindroamele infecioase i inflamatorii sunt acompaniate frecvent i


de

fenomene psihopatologice iar formula sanguin , viteza de sedimentare ne orienteaz


spre diagnostic ;

Metabolismul lipidic ;s ne amintim c transaminazele i electroforeza

proteinelor acoper un vast spectru de aciuni , n care Lupusul eritematos diseminat


( furnizeaz diferite tablouri psihopatologice ) : macroglobulonemie , hepatite , ciroze ,
cancer , sida , afeciuni pancreatice etc. se manifest adesea prin sindroame psihice
aparent fr o cauz cunoscut ;
Exist forme de manifestare psihopatologic a infarctului miocardic :
anxietate ,
angoas , depresie , tulburri de contiin cu agitaie psiho-motorie i de percepie.
Prezena unor devieri de la aceti parametrii necesit investigaii i
consultri complementare , somato-neurologice i paraclinice , iar n privina
intoxicaiilor exogene ( alcoolism i alte droguri ) este vorba mai ales de ntocmirea unui

bilan al repercursiunilor , dect de fixarea diagnosticului . ntr-o alt perspectiv , n


cazul n care diagnosticarea este nesigur , sau cnd pare a fii necesar o confirmare mai
obiectiv a elementelor psiho-patologice , se va apela la examinri psiho-metrice , care
permit , evaluarea funciilor intelectual cognitive i ale structurrii personalitii , i ca
atare examinrile psihologice ocup un loc privilegiat n psihiatrie . Aici este vorba de o
metod de investigare care are ca obiect principal psihismul unui individ i care se
realizeaz prin utilizarea unor psihoteste standardizate , identice pentru toi subiecii
examinai , plecnd de la eantioane reprezentative ale unei populaii determinante. Prin
intermediul psihotestelor se disting dou domenii de aplicare , explorarea funciilor
intelectuale i structura personalitii , domenii care n mod practic sun strns legate ntre
ele .
A .- Explorarea funciilor intelectuale se face cu scopul evalurii nivelului
intelectual al unui subiect i punerea n eviden a unor anumite deficiene patologice
.Probele ce repartizeaz n categoria testului unic , ele sunt

omogene i permit

examinarea inteligenei generale plecnd de la un singur tip de prob , solicitnd , n


acelai timp de raionament pe tot parcursul probei .Cele mai utilizate sunt probele nonverbale care fac apel la percepia vizual , punnd n joc raionamentele logice .De
exemplu : D- 48 , testul

matricelor progresive

1938 scala lui CATTEL etc

.De,asemenea , testele de vocabular sunt la fel de utile i omogene n evaluarea nivelului


intelectual .
Categoria scalelor compozite , construite dup modelul lui BINET i
SIMON , cuprind o serie de probe variate , intervin n diverse procese mintale n
domeniul verbal i concret .Cea mai utilizat este Wechsler Adult Intelligence Scale
( WAIS ) care se compune din 5 probe verbale i 5 probe de performan .
Coeficientul intelectual ( QI ), reprezint poziia pe care ocup nota
obijnuit de un subiect la un test de inteligen , n raport cu distribuirea de referin
caracterizat printr-o medie i indice de dispersie a notelor obinute n jurul mediei .Din
raionamente de ordin pragmatic , media QI a fost fixat la 100 cu minus sau plus 15
.Observarea

unor

deficiene

intelectuale

pronunate

desemneaz

slbire

performanelor intelectuale pe care ar fii trebuit s o realizeze n funcie de caracteristicile


sale personale vrst , nivel cultural .

Constatarea unei deteriorri patologice , nu implic n mod necesar o


nedezvoltare morfo funcional cerebral , ea poate fii i de tip funcional ( de exemplu
episoadele depresive ) care n principiu sunt

reversibile .Pentru depistarea unei

organiciti cerebrale , se poate apela la probe clinice susceptibile acestui tip de


deficiene cognitive , perceptive sau comportamentale .Din categoria acestor probe fac
parte : testul de retenie vizual ( ex. BENTON care este o prob de reproducere a
figurilor geometrice simple ) , figura complex a lui REY care reflect aptitudinile de
structurare a percepiilor , testul de aptitudine care evideniaz capacitatea de a forma i
de a integra asociaii noi etc , testul RORSCHACH ( prin faptul c face apel la percepii
vizuale )

, reprezint deasemenea o prob care permite reperarea unor scene care

difereniaz n mod semnificativ pacienii cu leziuni organo-cerebrale de cei non organici


( nevrotici sau personaliti dizarmonic structurate ) .
B.- Investigarea structurii personalitii are drept scop pe de o parte
aducerea unei contribuii la diagnosticul clinic punnd n eviden un sindrom specific
sau o structur patologic caracteristic , iar pe de alt parte o nelegere mai bun a
organizrii dinamice a personalitii .Testele de personalitate pot fii dihotomizate n :

teste obiective n care personalitatea este considerat ca un ansamblu


de

trstiri mai mult sau mai puin independente ntre ele ( cum sunt

de exemplu :

chestionarele de personalitate , scala de anxietate Cattell , MMPI ( Minesota Multiphastic


Personality Test ) .

probele proiective , la baza crora st ipoteza c subiectul va interpreta


un

material n funcie de procesele incontiente , ca de ex. testul RORSCHACH i TAT


( Thematic Apperception Test ) .De altfel , ntr-o examinare a personalitii , asocierea
unui test obiectiv precum MMPI i a unui test proiectiv precum testul RORSCHACH i
TAT ul permit efectuarea , evaluarea a dou surse de informaii , permind i nuanarea
caracteristicilor diagnostice .Existena scalelor de validitate n profilul MMPI ului
permite evaluarea distorsiunilor contiente ( sugestibilitate , dramatizare , incontien )
intervenind n atitudinea de rspuns a subiectului fa de prob , i probabil fa de
examinare n ansamblul su .

Interpretarea informaiilor obinute prin examinrile paraclinice ,


psihologice i complementare se fac n funcie de probabilitate i se supun principiului de
coeren ; sinteza cea mai probabil este cea care integreaz maximum de informaii
.Totui , uneori poate s apar o discordan ntre datele clinice i psihometrice . Ea poate
fii legat de factori externi , de modul n care pacientul a perceput aceste examinri , de
condiiile n care acestea s-au desfurat precum i de starea sa mintal n momentul
examinrilor ( episod maniacal , delirant , depresiv , confuziv ) ceea ce creaz n general
mari dificulti de investigare i ca atare rezultatele risc s fie nesemnificative
.Totodat , prin varietatea instrumentelor de evaluare cantitativ a simptomelor ( scala
WITTENBORN , scala BPRS OVERALL i scala depresiei i anxietii HAMILTON
), se poate aprecia att eficiena evoluiei terapeutice ct i corectitudinea diagnosticului
de la care a pornit instituirea procesului terapeutic .
De altfel a pune diagnosticul la o prim convorbire dintre psihiatru i
pacient nu este dect o clauz de stil , pentru c , chiar dac aceast ntlnire terapeutic
trebuie s rmn unic ea duce uneori la concluzii absolute i definitive .
De asemenea, la sfritul consultaiei psihiatrice la care pacienii i-au
adus o autentic colaborare, ei ateapt din partea psihiatrului soluii magice care
s-l vindece. Cu siguran crearea posibilitii de a-i exprima n mod liber i n
mod nuanat dificultile reinute pn

atunci i dorinele refulate n faa

psihiatrului care-i ascult cu mult atenie i bunvoin, poate reduce pentru un


timp tensiunea

anxioas, disconfortul relaional i intern, culpabilitatea sau o situaie

dramatizant i-i permite considerarea

viitorului dintr-un punct de vedere mai

optimist. Dar, caracterul provizoriu al acestei situaii nu trebuie s rmn neapreciat


i nedezvoltat n continuare prin diferite metode
Sintetiznd

esenialul

datelor

i mijloace terapeutice.
anamnestice, semiologice i a celor

rezultate din examinrile psihologice i complementare, cu implicaiile relaionale pe


care presupun , psihiatrul trebuie s elaboreze un plan terapeutic individualizat.
n anumite cazuri elementeeele de orientare diagnostic sunt
insuficiente, examinarea se ciocnete de reticena sau nencrederea pacientului, sau
problemele par a fi n mod particular complexe, dect s prelungim n mod inutil

dalogul investigator peste 45 de minute, trebuie propus o nou ntlnire pentru zilele
urmtoare ;
n alte cazuri, n care examenul scoate n relief importana tulburrii
ale
proceselor mintale (confuzie, demen) sau conduite

comportamentale patologice

(preocupri suicidare, conduite delirante etc), care necesit


practice de rezolvare

spitalizare, modaliti

ale acestor cazuri trebuie discutate cu bolnavul i familia sa.

n cazul n care propunerea se lovete de opoziia formal a pacientului (situaii rare,


dac explicm cu rbdare aceast necesitate) n mod excepional se face o internare
obligatorie (n conformitate cu legislaia).
n cele mai multe cazuri, prima intrevedere inaugureaz o relaie
terapeutic,

alegerea

tratamentului orientndu-se fie

spre o

perspectiv

psihoterapeutic exclusiv, fie spre o terapie combinat psihoterapie + terapie


medicamentoas . Apropierea terapeutic (psihiatru pacient) n mod intenionat las
deschis calea spre medic, permindu-i bolnavului s-i comunice i alte coninuturi
ale

gndirii, de a enuna

modificrile semiologice legate

de

remanierele sale

existeniale.
Simptomele - elemente de baz ale examenului psihiatric
Examenul sistematic nu se poate efectua conform unui plan sau schem
standard, unic i sterereotip iar , conversaia, cu pacientul ne informeaz simultan
asupra multor puncte de vedere legate de propria lui tulburare. Adeseori suntem pui
n situaia de- a sesiza c bolnavul este foarte contient de perturbrile intervenite n
viaa lui psihic exteriorizat att prin produciile sale psihopatologice, tulburrile de
comportament, poziia, ct i prin inuta vestimentar. Iat de ce fiecare bolnav, cu
probleme psihopatologice e recomandabil s se realizeze prin intermediul

unor

conversaii dirijate de medicul psihiatru ,apelnd i la alte surse informaionale .n


acest sens redau cteva din semnle tipice ce se pot observa nc din primele
momente ale dialogului dintre cei doi : psihiatru-pacient ::
1.-Prezentare i inut :

Atitudinea
nencreztoare,stereotip,

agitat,

indiferent,

apatic,

anxioas,

abtut,

inhibat,

bizar,

dispreuitoare,
protestatar,

amenintoare etc.
inuta vestimentar : neglijenta i murdar la demeni, confuzi i
debili
mintali, prea corect la paranoici, ornamentat cu decoraii la maniaci,amulete,
blindaje la persecutai, palton n plin var la hipocondriaci, pierderea
cochetriei este la femei un simptom important.
Mimica : excesiv i schimbtoare la maniaci, trist i fix la
depresivi ,
bizar la schizofrenici, rtcit la confuzi, straniu de fix i inexpresiv la
catatonici . Trebuie s notm cu grij , ticurile, stereotipiile, grimasle, manierismele
etc.Politeea : indiferent sau automat la demeni, ironie la maniaci, obrznicie sau
arogan la paranoici, dispre la megalomani, funebr la debili, rece i distant la
schizofrenici,
2 Participare afectiv

se caracterizeaz prin interes, dispoziie i

emotivitate. Interesul : este dispoziia general la participare. Exaltarea interesului


este general n manie, electiv la delirani , pasionai , adeseori este doar semnul
unei preocupri morbide nc nemrturisit. Dezinteresul, adic scderea interesului
i tendinei de a participa la evenimente ; Indiferena este determinat de dispariia
interesului. Trebuie s ne ferim de falsa indiferen a deliranilor, care este o form a
reticenei sau un semn de protestare mpotriva persecuiilor, de falsa indiferen de
joc a manacilor. Indiferena o putem ntlni i la pacienii cu episoade deresive
majore cu elemente melancoliforme dominate de o inhibiie general a proceselor
mintale, la demeni , debili i schizofrenici ca un simptom precoce.
Emotivitatea este dispoziia, mai mult sau mai puin important, la
reacii
care urmeaz percepiile

mintale vii i variaiile brute ale tririlor afective.

Reacia emotiv cuprinde dou tipuri de elemente care se combin i se exprim n


mod simultan :

Unul psihic caracterizat

prin veselie, mulumire, optimism,

tandree,extaz,
vanitate, afeciune, nduioare, dispre,

ironie, ur, nendurare, mnie, resentimente,

confuzie, tristee, fric, necaz, regret, nelinite, teroare, angoas.


Al doilea fizic exteriorizat prin : fenomene motorii, mimic emotiv,
rsete, plnsete, reacii

generale, agitaie, fug, sideraie, atitudine agresiv, i de

manifestri neuro-vegetative, vasculare i secretorii, paloare sau congestie facial,


transpiraii , tahi- sau bradicardie, temurturi , transpiraii etc.
Hiperemotivitatea este o dispoziie la reacii emotive puternice i
disproporionate fa de obiectul lor ;
Lipsa de emotivitate ( anemotivitate), este un simptom grav i semnificativ
,caracteristic schizofreniilor.
Instabilitea

emotiv se

traduce prin variaii ale

sentimentelor,

impulsivitate, nestatonicie a reaciilor, hiperexcitabilitate dezordonat a emotivitii.


Este observat la maniaci, la personalitile dizarmonic-structurate.
Angoasa este o stare complex, psiho-fizic, n care

intr un

sentiment de incertitudine fr motiv de confuzie, de ateptare apstoare, i de


senzaii de constrngere, de indispoziie corporal sufocant. Se vorbete de anxietate
dac fenomenele psihice

sunt

predominante. n angoas, exist diferite

severitate : sub-anxietate permanent difuz , impersonalitate,

grade de

nehotrre, nelinie,

ntlnit mai ales n nevroze. Pentru aceti bolnavi, evenimenele vieii de toate zilele
sunt o surs continu de disconfort, temeri anxioase i greuti :
Criza paroxistic de angoas acut, totdeauna acompaniat de reacii
emoionale vii, de diferite forme ca : angoas fizic cu senzaie de moarte iminent i
de constrngere : fric acut, angoas cu agitaie panofobic care este o groaz
generalizat

supra-acut

susceptibil s

atrag

dup sine

tulbrri grave, fug,

sinucideri sau crime pentru a scpa de un pericol resimit ca de nenlturat. Crizele


de angoas acut se observ la predispui, dar de asemenea i n cursul paroxismelor
psihotice ale depresivilor, deliranilor, schizofrenicilor la nceputul bolii
nevropai.

i la marii

Dispoziia :

este o trire afectiv

bazate pe un mod agreabil sau

dezagreabil (plcut sau neplcut ), veselie sau tristee, de a resimii emoiile i


curentul de contiin. Bucuria se exprim prin euforie calm, linitit i neproductiv,
bolnavul este linitit, satisfcut, uor admirativ ; acest fenomen se nmtlnete la debili
mintali i demeni; i prin euforie expaansiv cu hiperactiviate motric, exuberant,
dezlnuiri sentimentale furtunoase i mnie, violene uor de deslnuit, prozelitism al
euforiei, aceast manifestare o mtlnim n cazul maniei,,al sindromului KORSAKOV,
al anumitor demene ; iar o form o special a ei este moria: euforie expansiv
tendine spre calambururi i farse, lips de griji, aprobativitae de ncurc lumea,
amnezie de fixare, ntlnit n cursul afectrii lobilor frontali (n special tumorale),
Euforia rece, flegmatic, morocnoas sau detaat, discordant, fr expansivitate se
ntlnete n shizofrenii. n sfrit, exist

form de euforie

megalomanic

la

deliranii cu idei de grandoare, de putere, haluinaii ncuajatoare : Noi te protejm,


sntem aici, eti mare etc. aceasta este megalomania euforic a persecutailor,
coform silogismului : Trebuie s fiu un mare dac ceilali caut s-mi fac ru .
Tristeea morbid se traduce n diferite grade, prin nelinite cu
elemente de team pentru viitor, prin pesimismul care-l face s se gmdeasc c totul
merge ru i va merge ru ,prin spleen, plictiseal trist,imorocnoas, bosunflare,
tristee certrea,,sentiment suprtor asupra unui obiect precis. Forma cea mai grav
este

tristeea

profund

melancoliform care

accentueaz

manifestrle

neuro-

vegetative neplcute i neputin, sentimente de vinoie sau de nenorocire apropiat


i inevitabil, angoas fixitate idec pesimist-delirant, reprezentri vii de catastrofe,
desgust pentru via, tendine autolitice.
Aceast form grav a tristeii este parte component a episoadelor
depresive majore, n special cele cu elemente melancliforme. Oricare ar fi cauza ei,
tristeea profund, din cauza anesteziei psihice dureroase sau suferinei morale pe
care o simte bolnavul i din cauza pericolului sinuciderii, face necesar spitalizarea i
instituirea unei terapii antidepresive i antisuicidar.
Din cele relatate mai sus referitoare la examenul clinico-psihologic al
pacientului cu tulburri psihice, remarcm faptul c n asemenea situaii este nevoie de
atenie i pricepere pentru c orice element din conduitele i atitudinile sale exprimate

non-verbal (mimico-gestual,inut vestimentar,poziia,privirea etc) sau verbal ori n


scris; pot constitui fenomene de mare semnificaie clinic sau chiar patognomonice.
ntro-o perspectiv JASPER sublinia faptul c interpretarea simptomelor trebuie s fie
neleas ca un mijloc de nelegere mai mult dect o explicaie cauzal. Demersul
comprehensiunii psihiatrice este de a selecta mai bine simptomele dect de ale interpreta
de fiecare dat.
Pornind de la studiul comportamentelor la studiul funciilor psihice izolate
; la
studiul dinamicii relaionale la psihologia structuralist, i de la sociologie la psihanaliz
au fost propuse numeroase modele de analiz semiologic. n scop didactic, i n mod
arbitrar ne vom opri asupra unor simptoame sau sindroame psihiatrice, analiznd n mod
succesiv prezentarea i expresia mimico-gestual i verbal aompaniate mai mult sau
mai puin de o inut vestimentar adecvat , de team, euforie , indiferen, i alte
onduite comportamentale sesizabile la prima vedere dintre psihiatru i pacient.
inuta vestimentar urmeaz imperativele i fanteziile modei.
Actualmente

nu mai exist nici un confprmism n acest domeniu, informaiile

semiologice care ar putea fi selectate de la prima examinare a pacientului (vestimentaie


dezordonat,

se

ntlnete

la

oligofreni,

demeni,

schizofrenici,maniaci,

stri

confuzionale), ca rafinamentul vestimentaiei exagerat (observat la pacieni isterici,


homosexuali, travestii, transexuali, dezgolirile maniacilor, demenilor, schizofrenicilor
i exhibiionitilor),se cer a fi evaluate cu mult pruden, i aceasta cu att mai mult cu
ct ele pot fi tributare influenelor socio-economice i culturale.
Mimica tradus printr-o expresie a privirii , jocurile fizionomiei i
atitudinii , stri
afective , emoionale care vin s augmenteze cuvintele i gndurile. n aprecierea mimicii
intervine evident i contextul rasial i cultural.
a.- Hipermimiile pot fi generalizate pe fondul unei stri de exaltaresau s
fie
polarizate pe un sentiment dominant sau
pacientului ;

o idee care capteaz ntreaga atenie a

Hipermimia generalizat a maniacilor afecteaz toi

muchii faciali,

privirea foarte mobil, bolnavul fiind distrat nu-i poate fixa atena un timp util asupra
unui stimul sau obiect existent la momentul respectiv. Exprimarea coninutul emoionalafectiv are o intensitate i mobilitate extrem ntr-un registru de joc i euforie sau de
teroare pantofobic la onirici. La isterici, histrionismul prezentrii i al discursului se
prezint adesea pe o mimic hiperexpresiv agosant i perversionat.
Hipermimiile polarizate exprim, opus, o stare afectiv monotematic
(nelinitea i frica exteriorizate prin crisparea feei i o privire tragic),sau pasional
(revindicri

dispreuitoare ale paranoiacului, mnia idealistului pasionat, extazul

delirantului mistic.
b.- Hipomimiile i amimiile trec de la raritatea micrilor musculaturii feei
la imobilitatea lor complet.Privirea este fix, reinut de un obiect i vag sau fr scop,
fr ns ca faa s fie lipsit de orice expresivitate vizual. Dimpotriv, fizionomia
exprim suferin, durere moral i inhibiie (rareori), perplexitate i rtcire (la pacienii
cu stri confuzionale),negativism i opoziionism refuznd contactul cu lumea
(schizofrenicii autiti). Hipomimicile inexpresive se observ n procesele deteriorative
ale demenilor atingnd global i profund i funciile fizice; ele se ntlnesc de asemenea
i n alienrile profunde.
c.- Dismimimiile : n stare normal, exixt o relaie de nelegere lizibil
ntre expresia feei i coninuturile psiho-afective. Cnd ntre acestea apare un dezacord,
vorbim de:
Paramimii sau mimici discordante situaii n care expresia fizionomic
contrazice expresia verbal sau tririle actuale. La schizofrenicii, aceast mimic
paradoxal se poate amplifica prin surs sau rs fr motiv,dndu-le o mimic stranie.
Tot aici se adaug destul de frecvent i o tulbuare motorie parakinetic denumit
parazitism mimic.
d.- Mimicile de mprumut factice care reproduc de regul, instantaneu, ca
n

oglind,cliprile

ochilor,micrile

buzelor,

gurii

observate

la

inerlocutor

(examinatorului), fiind vorba de : ecomimie, observate rareori la alienai, la inevroze


isterice (mimetice),la schizofrenici i adesea la simulatori. Uneori amimia poate fi
dublat de ecolalie i ecopraxie.

n cadrul tulburrilor psihomotorii i comportamentale

sunt un mod

privilegiat de
apreciere psihopatologic a pacienilor :
- Agitaia psihomotorie survine, n general, prin crize n cursul crora
implicaia
psihologic i corolarul su motor sunt confundate n micrt dezordonate exprimate prin
acte

agrresive,impulsive,colerice,amenintoare

sau

spectaculare,a

impulsurilor

instinctuale sau dezordinii dispoziionale,l.aspectele simptomatice polimorfe a strilor


de agitaie rspund n acelai timp structurilor psihopatologice de baz i de diferite
etiologii : agitaia unei stri de beie alccolic este brutal,voluntar-agresiv,n timp ce
agitaia din delirium tremens este impresionant prin importana onirismului trit n mod
intens de bolnav ; la dementul senil,agitaia este uneori anxioas, stereotip cu plimbri
necontenite non-naturale. La maniaci, agitaia coexist cu o exaltare euforic.n
schizofrenii, agitaia este imprevizibil,discordant i adesa destructiv, agitaia din
crizele nevropatice(istero-dezechilibro-psihpatic),iar agitaia anxioilor se caracterizeaz
prin aspectul ei mai teatral, utilitar cteoteodat,apelnd la ajutorul anturajului ceea ce
face ca unori aceste criize s fie mediate .
De alfel,agitaia psihomotorie este simptomul care provoac cel mai uor
chemarea medicului.Ea este constituit n proporii variabile din hiperactivitate motric i
excitaie verbal i ideic,este uor de constatat i poate fi att de intens i durabil nct
necesit (dei este ntotdeauna vorba de un simptom a crui cauz i semnificaie trebuie
cutate),un tratament uurgent.
Exist forme diferite de agitaie i anume : enervarea, caracterizat printr-o
senzaie

de

tensiune

intern,iritabilitate,nevoia

de

uoar,anxietate,dificulti de autostpnire, indispoziie


turbulen,

constituit

din

excitaie

motric

te

mica,nelinite

i disconfort relaional ;

moderat,incoercibil

de

nestpnit,acompaniat de o deplasare nencetat, iritaie i ipete ;exaltarea este o form


cu

declanare violent (mnie,furie),de lung durat cu excitaie verbal i ideic

concentrat asupra unui subiect, ea se apropie foarte mult de agitaia pasional; n gradul
cel mai ridicat de agitaie ea mbrac forma de furie oarb sau nverunat
automat sau dirijat (uneori doar verbal) mpotriva persoanelor sa extins i asupra

obiectelor cu deteriorarea i zdrobirea lor, cu att mai grav cu ct fora este nzecit i
brutal; aici este vorba de furia destructiv pe parcursul creia se pot comite i acte
criminale ;
n privina simptomelor asociate, sau climatul general n care se
desfoar
agitaia sun cteva distincii importante de fcut :n mnie i n exaltarea pasional,
luciditatea se pstreaz cel puin parial,dar este ntunecat de impusurile agresive
debordante ; agitaia se poate desfura ntr-un climat de bun dispoziie euforic n care
subiectul caut s fie comunicativ,dar care vireaz cu uurin nspre mnie , acesta fiind
cazul agitaiei din episoadele maniacale ; furia corespunde unei grosolane eliberri a
instinctelor , exclusiv de exitaie ideic , sau aproape exclusiv ;afitaia se poate
desfura i ntr-un climat de anxietate , angoas , nelinite , ca de exemplu disperarea ,
ateptarea anxioas , panic care poate s duc la sinucidere sau panic care poate s
genereze fuga sau evadarea din mediul stresant .
Dimpotriv , agitaia poate fi lipsit de orice acompaniament emoional
fiind
constituit numai din activitate motric autonom , ca de pild agitaia anumitor demeni
sau hipofrenici , i mai ales agitaia stereotip i inepuizabil a schizofrenicilor ;
nainte de a se admite existena simtomatic a unei afeciuni psihiatrice ,
trebuie eliminate cazurile :
De agitaie simulat , fie c este vorba de o criz isteriform , de antaj sau
de simulare ;
De agitaie prin imitare sau contagioas , ntlnit de obicei n mediul
spitalicesc sau n activiti colare , trite de subieci sugestibili i impresionabili ;
De crizele nervoase paroxistice i prelungite ;
De crizele de agitaie motric simptomatice , din afeciuni neurologice ,
tasikinezia i akatisia indus de neuroleptice .
Prin ea nsi, agitaia atrage dup sine urmri mai mult sau mai puin
grave care fac necesar aplicarea imediat a tratamentului simptomatic . Marele agitat nu
poate rmne n familie , fiind necesar att spitalizarea lui ct i instituirea unui

tratament de urgen .La btrni agitaia prin deshidratare , denutriie i oboseal este
rareori fatal .
B. Impulsul se caracterizeaz prin nevoia imperioas de a comite adesea
un gest sau un act cu caracter brutal , periculos sau necuvincios a crui executare scap
de sub controlul voluntar al subiectului .Impulsurile spontane , brute traduc o irupere a
pulsiunilor interne sau rspunznd pulsiunilor exigenelor delirante sunt

impulsuri

reflexe n scurt circuit ( KRETSCHNER ) i fac s se treac imediat la executarea


actelor agresive , fr ca acestea s poat fi supuse unei elaborri intelectuale sau
voluntare .
Diferitele impulsuri prin diminuarea inhibiiei ( GUIRAND ) semnaleaz
o slbire a mecanismelor de mulumire a pulsiunilor emannd din sine i intervin n
rspunsul rapid la stimulii exteriori adesea minimi cu o mare disproporie dintre cauz i
efect .Impulsivitatea i rul control pulsional caracterizeaz diferite personaliti
patologice ( dezechilibru , nevroze de caracter , alcoolice ) situaii n care se pot ntlni
chiar adevrate raptusuri comise post agresivitii ceea ce demonstreaz c n asemenea
situaii ntre heteroagresivitate i autoagresivitate exist doar un singur pas .
Inhibiia , stupoarea , catatonia
Tabloul clinic al inhibiiei este constituit din ncetinire pn la suspendare
i blocaj a activitii motrice , adic a micrii , a iniiativei i a expresiei mimicogestuale i ca atare carena expresiei este fenomenul cel mai izbitor .n formele uoare ,
inhibiia se manifest prin bradikinezie, adic ncetinirea micrilor i a rspunsului la
stimuli, aspectul imobil al feei; bradilalie , dispariia iniiativei i a activitilor spontane
, persistnd doar cteva gesturi spontane, automate i mainale .n forme mai marcate ,
inhibiia se manifest prin : imobilitate total , absena reaciilor , a iniiativelor i a
spontaneitii , prin mutism sau prin fenomenul de baraj adic oprirea brusc n
executarea unei micri sau n cursul conversaiei .
Forma major a inhibiiei este Stupoarea

exteriorizat prin

suspendarea oricrei activiti motorii , mimicii ( faciesul este inexpresiv ( masc de


marmor ), clipitul este oprit sau extrem de rar , limbajul i gesturile la fel. Bolnavul nu
rspunde la nici o solicitare i nu exprim nimic ( mutism absolut ) ceea ce i d un aspect
mpietrit .Este de tiut faptul c nu exist nici o corelaie ntre ncremenirea motric ,

verbal i mimic a stuporoilor i funcionarea proceselor intelectuale i ca atare , n


spatele mtii stuporoase poate persista un curs activ al gndirilor psihice , situaii n care
bolnavul nu exprim nimic pentru c nu are nimic de exprimat .
Termenul de stupoare este rezervat pentru a defini ncremenirea funciilor
motrice , a iniiativei i a exprimrii , cu conservarea cel puin parial a activitii
intelectuale iar sub masca stuporoas se poate ascunde o sensibilitate foarte dureroas
fa de starea lor n care se afl . Contiina lor poate persista n aa msur nct unii din
bolnavi descriu dup dispariia stuporii ceea ce se ntmplase cu ei i ceea ce s-a vorbit n
jurul lor .
Stupoarea poate fi indus de o atingere particular a funciunilor psihomotorii,
corespunznd unei tulburri a fiziologiei relaiilor kineto-psihice i a anumitor procese
activatoare a funcionrii cerebrale .Inhibiia stuporoas se poate ntlni n stri
confuzionale , depresii melancoliforme , demene , procese encefalopatice , toxiinfecii ,
traumatisme , tumori ale bazei craniului i chiar n tulburri de tipul stresului
posttraumatic , schizofrenie i catatonia periodic fr nici o specificitate etiologic.
Stupoarea poate fi acompaniat de : catalepsie , negativism

i de

opoziionism.
Catalepsia se caracterizeaz prin pierderea momentan a sensibilitii
contractilitii voluntare a muchilor , situaii n care bolnavul pstreaz , fr vreo
oboseal aparent postura care i se imprim

( flexibilitate ceroas ) .Uneori

catalepticul poate lsa impresia c este mort, iar aceste crize cataleptice pot dura ore i
chiar luni de zile .Ele se pot instala n urma unor psihotraume puternice n special la
persoanele histrionice ,n hipnoz i cel mai frecvent n schizofrenia catatonic.
Bolnavul cataleptic rmne imobil , n mutism complect i uneori fixat n
poziiile cele mai uimitoare ( nepeniri , chircii , ghemuii , ) timp ce cteva ore, zile i
chiar sptmni n marea isterie atacurile cataleptice extezice alterneaz uneori cu
crize de somnambulism .Semnele unei catalepsii mai uoare sunt : raritatea clipitului
fixitatea privirii , ncetineala rspunsurilor reflexelor osteo-tendinoase , hipomimie i
gestic redus .

Negativismul se caracterizeaz printr-un comportament de opoziie i


refuz la sugestiile i solicitrile semenilor . Este o manifestare ciudat a activitii motorii
i cu att mai paradoxal cu ct se ntlnete la stuporoii cataleptici care opun rezisten
i opoziie fa de micrile imprimate , cu blocarea i nepenirea invincibil , n vederea
meninerii atitudinii primitive .De exemplu , dac vrem s-i ntindem braul ndoit, vom
constata o rezisten extrem , cu contracturi musculare care tind s mpiedece realizarea
micrii prevzute i care cresc proporional cu fora pe care o depune observatorul
.Negativismul se poate ntlni la toate segmentele corpului , ncepnd cu ocluziunea
palpebral sau a buzelor i pn la marea catalepsie rigidificat n totalitate .
Opoziionismul , constituie o atitudine ostil care se exteriorizeaz prin
rezisten pasiv sau printr-o aciune contrar care se dorete .El reprezint nc un grad
de negativism constituit din executarea gestului sau micrii opuse celei solicitate .Deci ,
catalepsia , negativismul i opoziionismul pot coexista la acelai bolnav ntr-o
combinaie variabil , ce dau tablouri clinice derutante .Opoziia poate fi activ
exprimndu-se prin disciplin , neascultare , revolt , conduite delicveniale , sau poate fi
pasiv manifestndu-se prin mutism , anorexie , etc .Uneori ea poate fi premeditat ,
calculat , dar adesea este i incontient .Reacii de opoziie durabile ntlnim la
subiecii cu tulburri caracteriale , n unele stri nevrotice i psihotice . Dup ieirea din
episodul stuporos negativist , unii bolnavi afirm c au suportat cu greutate starea lor ,
explicnd comportamentul lor paradoxal astfel : era mpotriva dorinei mele , nu
aveam voin , nu a fi vrut s reacionez aa , eram suprat c nu puteam spune
tot ce simeam etc.
Catatonia este o stare psihopatologic ce reunete stupoarea ( inhibiia
motric sau cea profund cu catalepsia , mutism , inerie , oprirea activitii sfincteriene )
cu crize de agitaie psihomotorie paradoxal . Aezat, culcat sau ghemuit , catatonicul nu
caut s se alimenteze , fiind capabil s-i rein fecalele i urina timp destul de
prelungit ; el trebuie sculat , culcat , sondat i alimentat .Frecvent tabloul clinic este
asociat cu disfuncii neurovegetative , tahicardie , sau bradicardie , transpiraii ,
acrocianoz etc.
Catatonia ntlnit n special n schizofrenie i mai rara n anumite boli
infecioase cum este encefalita psihozic

azotemic acut ( delirul acut ) se

caracterizeaz , n esen printr-o stare de pasivitate , stuporoas , conservarea posturilor


impuse ( flexibilitatea ceroas ) i negativism ( refuzul de a vorbi , de a se alimenta )
Impulsuri subite pun capt uneori acestui tablou : strigte , acte de violen , furie ,
agitaie psihomorie bizar , care l fac pe bolnav periculos pentru anterajul su .Astfel,
catatonicul poate prezenta manifestri episodice uimitoare : hiperkinezii paradoxale ,
micri parazite , pulsiuni paradoxale i crize patetice .
Micrile parazitare se exteriorizeaz prin grimase ( strmbturi ale feei )
tremurturi , ticuri , repetarea unor cuvinte , fraze , gesturi , diverse

dintre care

scmarea stofelor este tipic , n asemenea situaii vorbim de stereotipii verbale i / sau
motorii .
Pulsiunile paradoxale sunt manifestri motrice brute , complexe , bine
coordonate , ca de pild : plimbri , fug , mncare lacom , furie , mnie distrugtoare ,
tentative suicidare sau de crim realizate automat ( executate ca un robot ).Paradoxul
const deasemenea i n dezlnuirea brusc a acestui bolnav , pn atunci ncremenit ,
mut , de zile sau sptmni i care revine la fel de brusc la starea sa anterioar fr nici o
logic sau motiv.
Crizele patetice sun reacii paroxistice caracterizate prin micri ample ,
ncordri ale muchilor , atitudini pasionale , frenezii ritmate , poziii teatrale etc ,care
evolueaz n mod episodic cu bruschee la nceput i la sfritul lor i rentoarcere la
starea cataleptic anterioar .Aceste crize care dau un aspect de comedie nu trebuie
confundate cu epilepsia temporal i nici cu isteria .De altfel catatonia n mod obinuit
este asociat cu evoluia schizofreniei dar de asemenea ea poate fi ntlnit i n depresia
melancoliform , n confuzii mintale i totodat ea poate fi simtomul unor tumori sau
atrofii .
relationarea medic- pacient
In era ingrijirii manageriate ce incurajeaza scurtarea interviului cu pacientul, o practica
larga de grup ce limiteaza medicul de ingrijire primara si o deplaseaza spre testarile
autoraportate, este usor sa pierzi esenta acestei relatii. Informatiile importante par limitate
la acelea ce pot intra intr-o baza de date. Din fericire dr. George Engel este cel ce a
continuat sa ne reaminteasca ca exista o diada medic/ pacient ce reprezinta substratul
unor date semnificative ce pot fi observate si obtinute de la un pacient suferind.

(utilizarea simbolica a corpului pentru exprimarea fanteziilor, conflictelor sau afectului.


teoriile generale asupra bolii si insanatosirii, studiu asupra lesinurilor, deliriumului,/
colita ulcerativa, corelarea pierdere/ debut boala.).
Importanta interviului medical nu numai ca o intalnire umana dar si ca un instrument
riguros spre o intelegere mai buna a pacientului si ajuta la explicarea datelor pe care le
prezinta pacientul. ( cazul Monica-retragere de conservare- conservation withdrawal).
Medicina bio-psiho-sociala a devenit cuvant de ordine al unificarii progresive al stiintelor
medicale si comportamentale, inclusiv psihice.
Experientele subiective cum sunt tristetea, doliul, frica nu sunt semne soft ci elemente
esentiale ale istoricului pacientului. Doctorul Engel, internist cu formare psihodinamica, a
declansat un impact urias asupra training-ului psihiatriei de legatura. Lucrarea sa despre
modelul bio-psiho-social a devenit un principiu de organizare pentru educatia psihiatrica
intr-o unitate medicala. Este atat provocarea cat si de asemenea recompensa medicului,
aceea de a face conexiuni semnificative in mod empatic intre istoricul vietii pacientului si
problemele prezente, pentru a diagnostica dificultatile cu care se confrunta pacientul( in
cautarea factorilor etiologici si de preventie ai sanatatii mintale si bolii).
Necesitatea unei rigurozitati in relatia doctor- pacient depinde de doua categorii
principale de variabile:- situatia medicala si- scena sociala. Matricea culturala
influenteaza (impinges) caracteristicile individuale atat ale medicului cat si ale
pacientului intr-o forma de orientare invatata catre boala, tratament, vindecare si catre
tipul de relatie medic-pacient in sine.
Legatura probabila intre circumstantele socio-istorice si intelectual-stiintifice ale
urmatoarelor 6 epoci istorice si tipul prevalent de relatie doctor- pacient sugereasa
totodata ca relativitatea culturala a relatiei doctor-pacient trebuie sa o constientizam si ne
face sceptici in a presupune ca practica noastra medicala curenta este buna sau cea mai
buna posibil. Probabil ca cel mai adesea nu face altceva decat sa reflecte congruenta
dintre espectanta sociala si orientarile etice impartasite social de catre medici.
In aceasta legatura logica, medicii si dintre acestia psihiatrii probabil in mod particular, in
mod explicit aleg aceea din urmatoarele 3 alternative care le este favorabila:
1. ei reflecta valorile si asteptarile sociale cele mai prevalente ale culturii lor.
2. ei lasa in spate schimbarile sociale ale timpului si reprezinta valorile trecutului
imediat.
3. ei se alatura fortelor din societate ce conduc la modificarea acestor valori
(progres/ regres).
Comunicare interumana
Nici o disciplina nu reuseste prin ea insasi sa justifice fenomenele comunicarii.
Pentru a face referiri la aceeasi realitate, in campul comunicarii se reunesc
etologia si lingvistica, cibernetica si psihanaliza, antropologia si psihologia
sociala.

-Tipuri si modele de relationare medic-pacient.


-Modelul bio-psiho-social (George Engel) al abordarii pacientului.

Tipuri de relationare medic- pacient

1.activ- pasiv ( pacient in coma, in interventie chirurgicala,


stomatologica,..).
2.parinte-copil, profesor-elev( atitudinea autoritara a medicului, care
impune reguli sau atitudinea protectoare, care apara si protejeaza), psihanaliza Freud-canapeaua de psihoterapie.
3.participare mutuala, client-furnizor de servicii, pozitie de egalitate,
responsabilitatea se distribuie ambelor parti.
4.intimitate ireverentioasa, de prietenie sau mai mult- model disfunctional
si lipsit de deontologie profesionala- model al unei nevoi emotionale
deturnate

Modelul tridimensional al abordarii pacientului .Modelul bio-psiho-social (George


Engel) al abordarii pacientului. George Engel- medic internist
Abordare atat din punct de vedere biologic cat si din punct de vedere
psihologic si social/ de curand se are in vedere si dimensiunea culturala,
spirituala.
William Osler 1898-1919
Spunea despre medicina in general :
Este invatata doar prin experienta, nu este o mostenire, nu poate fii
dezvaluita (intr-o secunda).
Invata sa vezi, invata sa auzi, invata sa simti, invata sa mirosi si da-ti
seama ca numai si numai prin practica poti deveni expert.
Viata intelectuala este fata de realitate ceea ce este geometria fata de
arhitectura.
Dovedeste o nebunie stupida cel care aplica vietii sale metoda sa de a gandi,
la fel cum ar fii antistiintific sa crezi ca exista linii drepte.

Abordarea in functie de perspectiva


Solicita o considerare sistematica a conditiei pacientului psihiatric din 4
perspective:
1.a bolii
2.a dimensiunii
3. a comportamentului
4. a istoriei vietii pacientului
Perspectiva BOALA
prezinta triada:
Patologie- Etiologie- Sindrom

si semnifica:

ceea ce pacientul ARE.

Perspectiva DIMENSIONALA
prezinta triada:
Provocare- Potential- Raspuns
si semnifica: ceea ce pacientul ESTE, REPREZINTA.
Perspectiva COMPORTAMENTALA

prezinta triada:
Invatare-Pulsiune psihologice- Alegere
si semnifica: ceea ce pacientul FACE.
Perspectiva ISTORIEI VIETII
prezinta triada:
Secventa- Locatie- Rezultat
si semnifica: ceea ce pacientul intalneste (in decursul vietii, situational).
Din perspectiva BOLII
etiologia problemelor unui pacient este inteleasa ca aparand ca o consecinta ,
urmare a patologiei structurale sau functionale dintr-un organ specific sau
sistem de organe, in acest caz creierul, ceea ce conduce la aparitia
prezentului sindrom.
De exemplu dementa determinata de boala Alzheimer poate sa fie cel mai
bine inteleasa ca dezvoltandu-se ca urmare a modificarilor fizice din creier
care sunt descrise din ce in ce mai clar, definite din ce in ce mai bine..
Intrebarile pe care le pune cineva cand se abordeaza pacientul din
perspectiva bolii includ :
Care este leziunea sau zona defecta?
Si:
Ce boala are, daca are, pacientul?
Perspectiva dimensionala
presupune ca, in cadrul populatiei exista o distributie naturala atat a
atributelor fizice cat si psihologice.
Inzestrarea, dotarea dimensionala individuala poate creste potentialul sau
de a reactiona la anumite provocari cu un set particular de raspunsuri
patologice.
Indivizii aflati la extremele acestor dimensiuni sunt clasificati ca avand
tulburari de personalitate.
Care este cea mai buna cale de a-l ghida pe pacientul meu catre succesul
terapeutic bazandu-ma pe ce fel de persoana este acesta?
Perspectiva comportamentala
se bazeaza pe conceptul ca pulsiunile psihologice ale unei persoane,
care sunt modelate partial de invatarea conditionata, influenteaza
alegerea de a se angaja sau nu intr-un anumit comportament.
Recunoasterea comportamentului maladaptativ la pacienti si luarea in
calcul a factorilor care au putut initia si mentine astfel de comportamente
sunt elemente critice in tratarea multor tulburari psihiatrice incluzand
adictiile, parafilia si anorexia nervoasa. Perspectiva comportamentala
solicita ca terapeutii sa se intrebe despre acesti pacienti: Cum poate fii
explicat disconfortul pacientului meu de ceea ce face acesta si cum pot
sa-l ajut eu schimband ceea ce face acesta?
Perspectiva istoriei vietii
unele persoane ce cauta tratament pentru conditii psihiatrice au probleme nu
datorita bolii pe care o au , nu datorita felului lor de a fii sau felului lor de a se
purta ci datorita a ceea ce intalnesc in decursul vietii lor. Perspectiva istoriei
de viata utilizeaza logica naratiunii, a secventialitatii evenimentelor in cadrul

unei localizari particulare ce conduce la un rezultat specific, pentru a intelege


prezentarea psihiatrica a pacientului
In cadrul perspectivei istoriei de viata clinicianul trebuie sa se intrebe:
Cum pot sa inteleg mai bine simptomele pacientului meu bazindu-ma pe
ce a intalnit acesta, pe ce i s-a intamplat in decursul vietii? Diferite
versiuni ale istoriei de viata Freud, Jung,..-pot fii spuse; oricum tipul
istoriei relatate poate fii mai putin important decat relatia terapeutica si alti
factori.
Comunicare-principii generale

Cand un organism viu oarecare poate influenta un alt organism,


modificandu-I natura sau actiunea incepand cu transmiterea unei
informatii( nu prin actiunea directa, precum cea care exercita o forta fizica
ce pune in joc o energie)
Procesele de comunicare pot fi identificate in domenii foarte variate(lumea
fizica, animala sau umana) si se sprijina intotdeauna pe fenomene direct
observabile.

Problemele de comunicare-Schema Lasswell 1948


5 intrebari fundamentale:
Cine?
Ce spune?
Prin ce mijloc?
Cui?
Cu ce efect?
Emitator=>mesaj=>mediu=>receptor=> =>Impact
Interviul psihiatric Interactiune medic- pacient
Personalitatea medicului- Balint
Doua planuri:1. continutul mesajelor verbale/ 2.nonverbal, functional
Obiective:1. stabilirea unui raport, contact uman/ 2. investigarea si
colectarea cat mai multor date relevante.
Evaluare somatica si paraclinica
Evaluarea atat a sanatatii fizice cat si a celei mentale
Psihiatrul acorda de obicei atentie preferentiala sistemului nervos central,
incluzand si problemele vasculare-si sistemului endocrin.
Examen neurologic- Suspiciune a unei conditii medicale generale
Afazie, apraxie, agnozie.
Examen endocrinologic
Tesul de supresie la dexametazona DST
Testul de supresie la tiroxina

Perspectiva etiopatogenica in schizofrenie este tributara celor patru verigi


clasice din teoria vulnerabilitatii:
-vulnerabilitatea genetico-biochimica,
-vulnerabilitatea biologica
-vulnerabilitatea cognitiva
-vulnerabilitatea sociala
Vulnerabilitatea genetica pune in discutie capacitatea de sinteza biochimica
alterata a polului presinaptic, atat pentru dopamina cat si pentru alti
neurotransmitatori. Aceasta disfunctie poate fi obiectivata prin markeri
genetici enzimatici presinaptici semnificativ modificati( catecol-O-metiltransferaza COMT, dopamin-beta-hidroxilaza DBH si monoamin-oxidaza
MAO).
La nivelul polului postsinaptic, determinismul genetic poate influenta
structurile receptorale si implicit caltatea raspunsului terapeutic la diferitele
clase de substante antipsihotice si riscul pentru diverse reactii adverse.
Vulnerabilitatea biochimica
Disfunctia dopaminica ocupa inca locul central, in special scaderea
eficientei transmisiei dopaminergice, hipodopaminergia
primarapresinaptica indusa de anomalii functionale sau structurale ale
transportorilor. Receptorii postsinaptici dopaminergici pot augmenta
semnalul dopaminergic prin sensibilitate si senzitivitate
crescuta( amplificare receptorala) si prelucrarea rapida si intensa a
semnalului prin lantul postsinaptic de mesageri secundari si
tertiari( amplificare prin prelucrare). => intr-o prima faza, hipertrofia
nivelului postsinaptic=> EPUIZAREA mesagerilor=>hipodopaminergia
postsinaptica secundara.
Jocul adaptativ intre polul presinaptic deficitar- si efortul postsinaptic se
deruleaza pe toata durata de evolutie a bolii, putandu-se realiza adevarate
subforme
S. cu disf. Dopaminergica presinaptica primara, cu manifestari clinice
dominate de disfunctia cognitiva si simptomatologia negativa;
-S cu disf. Dopaminergica postsinaptica primara, ce poate realiza doua
aspecte diferite : a) disfunctie receptorala cu mentinerea capacitatii de
prelucrare si amplificare a semnalului dopaminergic prin mesageri secunzi
si tertiari, fenomen capabil sa realizeze simptomatologie pozitiva ; b)
disfunctie receptorala cu pierderea capacitatii de prelucrare a sistemelor
de transductie, epuizarea postsinaptica ce determina cresterea deficitului
cognitiv si a simptomatologiei negative, cu limitarea raspunsului terapeutic
anticipata prin vulnerabilitatea extrapiramidala puternic exprimata

In acest moment intervin mecanismele de hipercompensare prin reglare


heterologa, mecanisme ce impun interventia altor subsisteme de
neurotransmisie, in incercarea de reechilibrare a disfunctiei primare

managementul riscului
Practica clinica eficienta a solicitat introducerea unei axe pentru managementul riscului
in cadrul sistemelor clasificatorii.
Evaluarea clinica largita, comprehensiva si planurile de management ale pacientilor s-au
dezvoltat consecutiv sistemelor clasificatorii multiaxiale. Evaluarea riscului este o
componenta importanta a evaluarii generale care nu se reflecta la ora actuala in graficul
diagnosticului multiaxial. Progresele obtinute in intelegerea riscului si managementul
acestuia au facut posibile considerarea includerii in cadrul sistemelor multiaxiale.
Exista informatii actuale despre risc in domeniile suicidului, neglijentei personale si
violentei fata de altii.
Managementul cazului ar necesita incorporarea managementului riscului in PLANUL DE
RECUPERARE CLINICA.
Logica clinica este cea care conecteaza informatiile din cadrul evaluarii de planul de
recuperare al pacientului.
Dezvoltarea abilitatilor de formulre a riscului si managementul riscului permit obtinerea
unor rezultate mai bune.
Diferentele intre cerintele EVALUAREA RISCULUI/ MANAGEMENT CLINIC/
PREDICTIA EVENIMENTULUI/ sunt subtile dar semnificative.
Lidz et al -----sensibilitate crescuta dar specificitate redusa...
Training-ul psihiatri poate fii util prin intoducerea de interventii in acord cu nevoile
individului si capatarea artei de a manageria riscul prin constanta considerare a naturii
dinamice a riscului si pastrand atentia constanta asupra nevoilor si deficitelor unui
individ.
Trecerea de la predicia riscului la managementul riscului devine mai relevanta atunci
cand sunt luate in considerare implicatiile etice ale acestora.
Componentele inteligentei emotionale, dupa definitia din 1990 descrisa de Peter Salovey
si John Mayer includ abilitati in cinci arii importante:
1. Constientizarea de sine= recunoasterea propriilor sentimente
2. managementul emotiilor= sa ai reactii emotionale adecvate este o cxapacitate ce
se construieste pe constientizarea de sine.
3. automotivarea= capacitatea de a se focaliza asupra unui scop este esentiala pentru
un domeniu de realizari. Autocontrolul emotional- cum este capacitatea de a-ti
amana gratificatia sau controlul impulsivitatii- este crucial in lucrul in sensul
obtinerii scopurilor in viata.
4. recunoasterea emotiilor celorlalti, empatia, este o alta abilitate ce se bazeaza pe
autoconstientizarea emotionala. Este fundamentala in eficienta interpersonala.
Acei ce sunt capabili sa recunoasca indicatorii sociali subtili, care indica ce simt
ceilalti au mai mult succes in relatiile personale si profesionale.

5. manipularea relatiilor, arta in relationare necesita abilitati in managerierea


emotiilor celorlalti. Competenta sociala se afla in spatele popularitatii, abilitatii de
conducere si eficienta interpersonala.
Fiecare individ are un profil de abilitati diferite in fiecare din aceste arii.

DIAGNOSTICAREA SI EVALUAREA COPILULUI AUTIST PRIN PRISMA


MEDICULUI DE FAMILIE
Introducere
Istoria autismului incepe in secolul al XIX- lea cand, un copil, numit copilul
salbatic de catre doctorul Itard, constituia un obiect al curiozitatii in literatura de
specialitate. Copilul se numeste Victor, crescut in mijlocul naturii prezenta urmatoarele
caracteristici :
-privirea I se fixa doar pe obiecte care-I foloseau propriei sale existente;
-trasaturile fetei sale ii erau animate uneori de hohote de ras nemasurate fara a avea o
cauza evidenta ;
-afectiunea lui se indrapta spre o seriae de obiecte cre-i creau satisfactie, iar
indepartarea acesteia ii provoca adevarate crize de furie ;
- nu dadea dovada de nici un fel de sensibilitate, nici la cald, nici la rece ;
-avea urechea foarte selectiva si sensibila, ca de exemplu zgomotul unei nuci sparte il
facea sa reactioneze, in schimb ce un zgomot foarte puternic ii era indiferent.
Aceste observatii sunt similitudini intre caracteristicile copilului salbatic si unii copii
pe care stiinta ii numeste autisti.
De-a lungul timpului asupra autismului s-au elaborat teorii cum ar fi cea a lui E. Bleuler,
cel care a creat acest termen si care- defineste ca o detasare de realitate insotita de o
predominare a vietii interioare .
O alta teorie este cea a lui Kanner(1943) care a descris pentru prima data comportamentul
a 11 copii autisti, avand o combinatie de grave deficite de vorbire marcate de anormalitati
in interactionarea sociala si o inclinatie spre comportamente stereotipe, repetitive si
ritualistice.
Un alt specialist in domeniiu ,in 1944, adescris sindromul cu numele sau Hans Aspenger,
care ar putea fi considerat o subgrupa a spectrului autistic prezentat de catre Kanner
caracterizandu-se prin :
-limbajul dobandit fara intarziere cu continut bizar ,stereotip ;
-comunicare nonverbala;
-voce monotona;
-gestica indecvata;
-interactiunile sociale nu sunt reciproce, se remarca prin empatii ;l
-rezistenta la schimbare ;
-preferinta pentru activitatile repetitive ;
-coordonare motorie,posturi bizare ;
-capacitatea de a memora numere, serii.

In 1999, Graham afirma ca autismul infantile se caracterizeaza prin debut


precoce(inainte de 3 ani) a unor tulburari sau devieri care intereseaza cel putin 3 arii e
dezvoltare:
-abilitati de a imita si a dezvolta relatii sociale, de a exprima interes si emotii;
-incapacitatea de a folosi limbajul (verbal sau nonverbal) si comunicarea ;
-prezenta unui comportament stereotip, incliuzand un repertoriu comportamental
restrictiv si repetitiv.
Kaplan defineste tulburarea autista ca o afectare permanenta a capacitatii de relationare
sociala printr-o deviere a comunicarii si pattern-uri comportamentale restrictive si
stereotipe.
Prin urmare, autismul nu este o boala ci o tulburare complexa de dezvoltare care se
manifesta individual.
-- Criterii pentru diagnosticarea autismului
Autismul este o tulburare pervaziva de dezvoltare cu debutr inainte de varsta de 3 ani.
Cea mai utilizata definitie a autismului este cea publicata in 2000 de catre Asociatia
Psihiatrie Americana in DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistic Manual of Mental
Disorder IV TR).
In DSM-IV sunt desemnate urmatoarele criterii de diagnostic in autism:
Alterarea calitativa a interactivitatii sociale.
Alterarea calitativa a comunicarii.
Repertoriu retrans si stereotip de activitati si interese, alterarea imaginatiei.
(triada autismului)
Simptomele aparute inaintea varstei de 3 ani.
Criterii pentru dignosticarea autismului (DSM-IV) :
A. pentru diagnostic este nevoie de prezenta unui total de 6 sau mai multi itemi din
categoriile (1), (2) si (3) cu cel putin 2 itemi din ( 1) si cate unul din (2) si (3).
(1) afectarea calitativa a interactiunii sociale manifestata prin cel putin 2 din
urmatoarele simptome :
a. incapacitatea de a folosi adecvat comportamentele nonverbale precum : privitul
in ochi,expresiile faciale, pozitiile corpului ;
b. incapacitatea de a initia si dezvolta relatii sau activitati cu cei de aceeasi varsta
c. lipsa dorintei de a impartasi bucurie, activitati sau realizari cu alte persoane(lipsa
interesului de a arata, a aduce sau de a cauta obiecte de interes comun);
d. absenta interferentelor /conexiunilor sociale sau emotionale ( nu participa activ la
jocurile sociale simple, prefera activitati solitare sau se implica in activitati doar
ca unelte).
(B) tulburarea calitativa a comuniocarii ce se regaseste in cel putin unul din
urmatoarele criterii :
1. intarzierea sau absenta totala a dezvoltarii limbajului verbal ( fara a fi
insotita de incercarea de acompensa aceasta lipsa prin moduri alternative
de comunicare cum ar gesturile sau pantomimica)
2. la indivizii cu un limbaj potrivit apare dificultate de a initia sau a sustine o
conversatie cu ceilalti ;
3. limbaj stereotip si repetitiv sau limbaj idiosincratic ;
Fiziopatologia autismului

Studiile de neuroanatomie si neuroimagistica au dezvaluit o configuratie celulara


anormala in diferite regiuni cerebrale, in lobii frontali si temporali, dar si la nivelul
cerebelului. Hipertrofiere nucleului amigdalian( apartine talamusului) si a hipocampului
sunt frecvente in copilarie.RMN-ul copiilor cu tulburari ale spectrului autist demostreaza
o mielinizare accentuata la nivelul cortexului frontal bilateral si o demielinizare la nivelul
jonctiunii temporoparitale stangi. Postmortem la indivizii cu autism s-a demonstrat
reducerea receptorilor tip B pentru acidul gamma- aminobutiric(GABA B) la nivelul
girusului cingulat, regiune cheie pentru dezvoltarea relatiilor interpersonale, a emotiilor si
a cognitiei si la nivelul girusului fusiform (aria 19) zona cruciala pentru perceptia fetelor
si a expresiei faciale. Studiind tulburarile in comportamentul altor specii, care ssunt
asociate cu deficite biochimice ale serotoninei si a neuropeptidelor, ocitocina si
vasopresina, s-a demonstrat existenta unei corelatii a disfunctiei neurofiziologica produsa
de carenta substantelor respective si autismul la copii. Cresterea nivelului serotoninei
sangvine se produce la o treime din pacienti. Nivele scazute sunt raportate la parintii si
rudele pacientilor.
Simptomele pacientilor autisti sunt agravate de consumul de ciocolata,zahar, porumb,
mere si banane, totusi, nu exista un studiu populational extins care sa confirme acestea.
10% din indivizii autisti au totodata si o stare medicala compromisa (sindromul X,
scleroza, rubella congenitala) despre care se crede ca le-a cauzat simptomele autiste.
La ceilalti 90% indivizi unde nu apare nici o alta boala, s-a descoperit ca factorul genetic
are o foarte mare importanta. Autismul e oboala genetica si e rezultatul interactiunii a mai
multor gene.
Epidemiologie
Prevalenta autismului este de 10-20 de indivizi la 10000 locuitori.
Tulburarea spectrului autist este una dintre cele mai frecvente tulburare de dezvoltare a
copilului.
Studiile din Japonia au raportat o incidenta crescuta a autismului. Cercetatorii japonezi au
raportat ca aceste studii reflecta evaluarea fina realizata de medicii japonezi.
Raportul barbati:femei este 3-4:1. Tulburarea autista este comuna la baietii care au
cariotipul 46,XY (cariotipul normal la baieti).
Diagnostic diferential

acantocitoza
tulburarea anxioasa obsesiv-compulsiva
tulburarea anxioasa: tricotilomania
carenta de biotina
copii abuzati: tulburare disociativa a identitatii, abuz fizic, nanism psihosocial,
tulburare reactiva de atasament
disfunctii cognitive
sindromul Cornelia de Lange
sindromul cri-du-chat
sindromul Down
pica

boala Gaucher(tulburare a metabolismului lipidic)


surditate
HIV
Tulburari de invatare :cititul
Hypomelanosis of ito
Toxicitate
scleroza

Investigatii paraclinice
Serotonina totala e crescuta in aproximativ o treime din cazuri.
Studiile imunologice identifica anomaliile, ca scaderea concentratiei a complementului
C4B.
In contrast cu copii normali, copii cu autism au scaderi ale cisteinei din sange, ale
glutationului si metioninei ; scaderea ratei S-adenosilmetionina/S-adenosilhomocisteina.
RMN-ul releva existenta unei hipertrofii cerebrale, asubstantei nervoase, cat si o
hipertrofia ventriculilor laterali si a ventriculului IV, insotita de hipotrofia trunchiului
cerebral si a emisferelor cerebeloase, a lobulilor VI si VII cerebelosi.
CT cerebral sugereaza existenta unor modificari cum ar fi hipertrofia ventriculara,
hidrocefalia, leziuni parenchimatoase si hipoplazia nucleului caudat.
Electroencefalograma denota prezenta unor leziuni, cum ar fi afazia insotiata de convulsii
lezionale (sindromul Landau-Kleffner), encefalopatia infantila. Un EEG de rutina nu este
suficienta pentru identificarea leziunilor la un pacient cu posibile crize convulsive, cum
ar fi crize partiale cu o simptomatologie complexa. Masurarea activitatii cerebrale dupa
un somn indus si dupa stimularea vizuala, auditiva sau tactila folosind o sonda
nazofaringiana si monitorizare video impreuna cu electroencefalograma pot fi de folos.
Tratamentul
Noile cercetari arata ca o interventie facuta devreme in modul de comportare al
pacientului poate avea un rol important in tratamentul autismului. Se incearca sa se
descopere care aspecte ale tratarii timpurii a comportame tului sunt mai imporatnte si
care indivizi autisti ar putea beneficia cel mai bine de aceste interventii. S-a incercat
crearea unor dispozitive care sa poata dignostica din timp prezenta bolii. The Checklist
for Autism in Toddlers (CHAT) este un aparat utilizat de medicii primary pentru
detectarea autismului la copiii de 18 luni. The Autism Diagnostic Interview (ADI) si
algoritmul de diagnosticare ce il acompaniaza pot stabili prezenta autismului la copii in
varsta de 2 ani.
Pe langa diagnosticarea din timp, un pas critic in tratamentul unui copil autist este o
evaluare initiala foarte minutioasa.
Aceasta evalauare necesita prezenta unei echipe multidiciplinare de medici, incluzand un
psiholog care sa testeze abilitatile intelectuale (IQ), un medic logoped care sa evalueze
limbajul, un consultant in educatie care sa determine aptitudinile de citire si
comporatamentul scolar, un psiholog sau psihiatru care sa descopere o potentiala
problema de comporatament.
Desi nu exista un tratament pentru autism, totusi medicii au ajuns la un consens :

Un tratament adecvat are un impact imporatnt asupra bolii. Tinta tratamentului este : sa
faciliteze dezvoltarea sociala si a limbajului ; sa scada din problemele comporatmentale
( comportament stereotip, agresivitate sau hiperreactivitate) ; sa determine dezvotarea
unor aptitudini pentru functionarea independenta ; sa ajute familiile sa faca fata bolii.
Inrterventiile comportamentale care se pare ca au avut rezultate difera de la unele simple,
cum ar fi antecedentele (prevenire unor schimbari care sunt pe cale sa apara, pentru a
limita traumele ce rezulta in uram unei schimbari) pana la incercarea de a invata pacientul
comportamentele alternative care sa le inlocuiasca pe cele aberante existente (sa dea
mana in loc sa atinga pe cineva intr-un mod nepotrivit atunci cand ii saluta).
Antrenamentul pentru aptitudinile sociale este destul de folositor pentru copii care dj
pot vorbi, adolescenti si adulti cu autism.
Medicamentele care au un efect benefic in problemele de comportament, cum ar fi cele
care inhiba serotonina ; acestea descresc numarul comportamentelor repetitive,
ritualistice si stereotipe precum si a gresivitatii. Si alte medicamente au fost folositoare n
tratarea unor comportamente care nu sunt trasaturi definitorii ale bolii( stimulanti ai
hiperactivitatii, , neuroleptice pentru agresivitate si antidepresive pentru schimbari
episodice de stari, somn, pofta de mncare, nivel al energiei si grad de iratibilitate despre
care se crede ca reflecta o boala afectiva ).
Bibliografie
http://emedicine.medscape.com/article/912781-clinical
http://www.autism.ro/istorie.html
http://www.autreat.com/dsm4-autism.html
Odata cu aparitia medicatiei neuroleptice si continuand cu descoperirea antipsihoticelor
atipice se poate vorbi despre optiunea persoanei suferinde de a se trata sau de a refuza
tratamentul, de a alege diferite alternative de tratament, de a crea diferite relatii
terapeutice, de a se desprinde din diferite relatii terapeutice. Rolul medicului in aceasta
relatie terapeutica si-a schimbat prioritatile, telul psihiatrului s-a schimbat de la reducerea
simptomatologiei acute si a comportamentului deranjant , trecand la reintegrarea sau
chiar mentinerea socio-profesionala prin recunoasterea cat mai rapida a bolii si gasirea
medicatiei care sa actioneze cat mai rapid pentru remisia completa si chiar vindecare.
Telul actual este evitarea internarii, evitarea incapacitatii functionale, cu repercursiuni din
ce in ce mai serioase asupra mentinerii integrarii socio-profesionale, intr-o societate in
competitie din ce in ce mai acerba.
In era ingrijirii manageriate ce incurajeaza scurtarea interviului cu pacientul, o practica
larga de grup ce limiteaza medicul de ingrijire primara si o deplaseaza spre testarile
autoraportate, este usor sa pierzi esenta acestei relatii. Informatiile importante par limitate
la acelea ce pot intra intr-o baza de date. Din fericire dr. George Engel este cel ce a
continuat sa ne reaminteasca ca exista o diada medic/ pacient ce reprezinta substratul
unor date semnificative ce pot fi observate si obtinute de la un pacient suferind.
(utilizarea simbolica a corpului pentru exprimarea fanteziilor, conflictelor sau afectului.
teoriile generale asupra bolii si insanatosirii, studiu asupra lesinurilor, deliriumului,/
colita ulcerativa, corelarea pierdere/ debut boala.).
Importanta interviului medical nu numai ca o intalnire umana dar si ca un instrument
riguros spre o intelegere mai buna a pacientului si ajuta la explicarea datelor pe care le
prezinta pacientul. ( cazul Monica-retragere de conservare- conservation withdrawal).

Medicina bio-psiho-sociala a devenit cuvant de ordine al unificarii progresive al stiintelor


medicale si comportamentale, inclusiv psihice.
Experientele subiective cum sunt tristetea, doliul, frica nu sunt semne soft ci elemente
esentiale ale istoricului pacientului. Doctorul Engel, internist cu formare psihodinamica, a
declansat un impact urias asupra training-ului psihiatriei de legatura. Lucrarea sa despre
modelul bio-psiho-social a devenit un principiu de organizare pentru educatia psihiatrica
intr-o unitate medicala. Este atat provocarea cat si de asemenea recompensa medicului,
aceea de a face conexiuni semnificative in mod empatic intre istoricul vietii pacientului si
problemele prezente, pentru a diagnostica dificultatile cu care se confrunta pacientul( in
cautarea factorilor etiologici si de preventie ai sanatatii mintale si bolii).
Necesitatea unei rigurozitati in relatia doctor- pacient depinde de doua categorii
principale de variabile:- situatia medicala si- scena sociala. Matricea culturala
influenteaza (impinges) caracteristicile individuale atat ale medicului cat si ale
pacientului intr-o forma de orientare invatata catre boala, tratament, vindecare si catre
tipul de relatie medic-pacient in sine.
Legatura probabila intre circumstantele socio-istorice si intelectual-stiintifice ale
urmatoarelor 6 epoci istorice si tipul prevalent de relatie doctor- pacient sugereasa
totodata ca relativitatea culturala a relatiei doctor-pacient trebuie sa o constientizam si ne
face sceptici in a presupune ca practica noastra medicala curenta este buna sau cea mai
buna posibil. Probabil ca cel mai adesea nu face altceva decat sa reflecte congruenta
dintre espectanta sociala si orientarile etice impartasite social de catre medici.
In aceasta legatura logica, medicii si dintre acestia psihiatrii probabil in mod particular, in
mod explicit aleg aceea din urmatoarele 3 alternative care le este favorabila:
4. ei reflecta valorile si asteptarile sociale cele mai prevalente ale culturii lor.
5. ei lasa in spate schimbarile sociale ale timpului si reprezinta valorile trecutului
imediat.
6. ei se alatura fortelor din societate ce conduc la modificarea acestor valori
(progres/ regres).
Respectarea dreptului la autonomie a pacientului este un subiect in dezbatere, fiind
considerat un principiu etic de baza in ingrijirea medicala. Este un concept dificil de
constientizat atat din perspectiva teoretica cat si din cea practica. Conceptul de autonomie
ocupa un rol central in ambele abordari atat legala cat si etica ce guverneaza practica
clinica. Aceste principii etice noi s-au dezvoltat in ultima jumatate a secolului XX,
conducand la numeroase schimbari in metodele de ingrijire bazate pe modelul centrat pe
pacient, procesul de luare a deciziilor in comun cu pacientii si cerintele stricte in ceeace
priveste consimtamantul. O schimbare importanta este cea de la pacientul cu internare
spitaliceasca de lunga durata la pacientul cu internare de zi si la pacientul ambulator,
balanta dintre interesele individuale si cele publice.
Metoda: Participantii la studiu sunt pacienti cu diagnostic de tulburare mentala severa,
tratati in clinica de psihiatrie din cadrul Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Constanta
de acelasi psihiatru timp de cel putin sase luni, cu o buna complianta la tratament, cu o
buna alianta terapeutica si cu o imbunatatire importanta a scalei CGI. In decursul unei
perioade de patru ani au fost colectate datele clinice, demografice si raspunsurile
terapeutice consemnate de rutina in foile de observatie ale persoanelor ce au suferit de
tulburari mentale severe. Acestia au primit scrisori medicale de la medicul psihiatru
adresate medicului lor de familie si li s-a recomandat sa-si schimbe vizitele de la medicul

psihiatru la medicul de familie. Datele despre rezultate si angajamentul pacientilor au fost


obtinute la 79 de beneficiari care au fost inclusi in studiu.
Rezultate:
Datele au fost recoltate in decursul a trei perioade distincte de timp, prima perioada
inainte de transferare, urmatoarea perioada in timpul supravegherii de catre medicul de
familie si a treia perioada sub ingrijirea medicului psihiatru sau spitalizare, in decursul a
patru ani.s-au facut unele constatari ce sugereaza ca unii factori sunt asociati cu risc de
spitalizare redusa si cu zile mai putine de spitalizare in cazul in care pacientul este
internat, de exemplu complianta la tratament determinata de perceperea utilitatii
tratamentului, calitatea interactiunilor si deschiderii terapeutice.
Concluzii: Variabilele clinice si demografice asociate unor rezultate bune au fost
utilizarea de fiecare data a aceluiasi serviciu de ingrijire, pentru o perioada mai lunga de
trei ani si neutilizarea de substante de abuz si angajamentul dovedit, implicarea in
schimbare. Persoanele implicate, angajate in procesul de schimbare accepta mai usor
nevoia pentu internare timpurie sau internare voluntara, in acelasi timp lungimea
internarii scazind. Angajamentul odata obtinut este relativ stabil in decursul anilor si
colaborarea in privinta medicatiei creste in timp.
Antropologia psiho-sociala se manifesta in psihiatria clinica. Aici obiectul de studiu ,
obiectul de cunoastere de fapt, este bolnavul psihic, ca persoana individuala. El apare
acum si ca subiect, considerat in totalitatea dimensiunilor sale de individ bio-psiho-social.
In psihiatria grupurilor sociale obiectul de studiu este grupul social de indivizi,
comunitatea social-umana, sub toate aspectele:structurale, dinamice, relationale,
institutionale, sociale si culturale.
In cazul psihiatriei clinice, cadrul domeniului este precis conturat, pentru ca este legat de
aspectul sau practic, determinat de diagnosticul clinic si de specificul tratamentului
bolilor mintale ale fiecarui individ(pacient) in parte.(Curs 3, pg.2-A.B.Dumitrescu).
Tot ceea ce, de la Pinel, Tuke si Wagnitz, a putut indigna buna constiinta a
secolului al XIX-lea, ne-a ascuns multa vreme cat de poliforma si variata putea fi
experiena nebuniei in clasicism. Am fost fascinai de boala necunoscut, de alienaii n
lanuri, de toata aceast populaie nchis prin mandate de arestare sau la cererea
locotenentului de poliie. Dar n-am vzut toate experienele care se intersectau n aceste
practici cu aspect masiv i despre care am putut crede, la prima vedere, c erau puin
elaborate. De fapt, nebunia a fost, n epoca clasic, cuprins n dou forme de spitalizare:
cea a spitalelor propriu-zise i cea a internrii; a fost supus la dou forme de reperaj: una
mprumutat din universul dreptului i care i folosea conceptele; cealalt aparinnd
formelor spontane ale percepiei sociale. Printre toate aceste aspecte diverse ale
sensibilitii fa de nebunie, contiina medical nu e inexistent; dar nu e autonom; cu
att mai puin trebuie s ne imaginm c ea e aceea care suport, chiar n mod obscur,
toate celelalte forme de experien. Ea e doar localizat n anumite practici ale
spitalizrii; se afl, de asemenea, i n interiorul analizei juridice a alienrii, dar nu
constituie esenialul acesteia. Totui rolul ei este important n economia tuturor acestor
experiene i pentru maniera n care se articuleaz unele cu altele.
In calitatea vointei, si nu in integritatea ratiunii consta, in final, secretul nebuniei.
Vointa gresita, eroare etica, nebunie morala.

De-a lungul intregului ev mediu si multa vreme in timpul renasterii nebunia fusese legata
de rau, dar sub forma transcendentelor imaginare; de acum in ele vor comunica pe cai
mai ascunse ale alegerii individuale si ale relei intentii. Nu trebuie sa ne miram de aceasta
indiferenta pe care epoca clasica pare s=o afiseze fata de impartirea in nebunie si
greseala, alienare si rautate....pag131-135.

PSIHOEDUCATIA(1)
La nivel elementar este actul de furnizare a informatiilor legate de boala catre
bolnav; la un nivel mult mai complex este descrisa ca unproces mutual ce
incearca sa imbunatateasca abilitatile de manageriere a bolii de catre pacient
printr-o impartasire bidirectionala a unor informatii relevante.
O varietate de interventii psihoterapice standardizate au fost dezvoltate pana
acum. Toate tind sa adere la aceleasi principii de baza, au aceleasi scopuri si
utilizeaza aceleasi tehnici.
Scopurile si tehnicile obisnuite ale interventiilor de psihoeducatie
Scopurile:
Prevenirea recaderilor si recurentelor
Reducerea numarului si severitatii simptomelor traite
Reducerea riscului de suicid
Imbunatatirea functionarii psihosociale si a calitatii vietii
Cresterea aderentei la schema de medicatie
Evitarea utilizarii neadecvate a substantelor psihoactive
tehnicile obisnuite ale interventiilor de psihoeducatie
Tehnici:
Cresterea intelegerii bolii si a tratamentului acesteia ( pacient, familie,
persoane semnificative)
Promovarea detectarii rapide a simptomelor sau semnelor prodromale
Incurajarea regularizarii stilului de viata( de exemplu, reglarea ciclului
somn- veghe, rutinelor sociale)
Dezvoltarea abilitatilor de automonitorizare
Stimularea constientizarii bolii
Imbunatatirea managementului stresului si a abilitatilor de coping( de a
face fata)

ADHD
HIPERACTIVITATE CU DEFICIT DE ATENTIE
----Bibliografie

1.Psychological Medicine, 2005, 35, 25-33 c 2004 Cambridge University Press


DOI: 10. 1017/S003329170400256x Printed in the United Kingdom
Un trial randomizat pentru clustere ce compara doua tipuri de interventii pentru a
imbunatatii tratamentul depresiei majore in medicina primara.
ANTON C. VERGOUWEN, ABRAHAM BAKKER, HUIBERT BURGER, THEO J.
VERHEIJ & FRANK KOERSELMAN
2. Clinical Functional MRI. Presurgical Functional Neuroimaging. C.Stippich
Peter Zachar, Philadelphia, John Benjamins Publishing Co., 2000, 326 pp
-Medica, revista colegiului medicilor din Romania, anul 5, nr. 22, 2009, pag. 12.
Respectarea dreptului la viata versus eutanasie, Cristina Otovescu- Frasie, Andreea
Bandoiu.
-Manual de buzunar de Psihiatrie Clinica, editia a treia, ed.medicala, benjamin J. Sadock,
Virginia A. Sadock.
-Janet Treasure ,ADVANCES IN PSYCHIATRIC TREATMENT
VOLUME 10, ISSUE 5, SEPTEMBER, 2004, PAG. 331
JOURNAL OF CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT
THE ROYAL COLLEGE OF PSYCHIATRISTS ; Interviu motivational
Bibliografie :
1.A.NIRESTEAN NORMALITATE SI ANORMALITATE IN PERSPECTIVA
PSIHIATRICA COMUNITARA;
2.Lazarescu, Ogodescu- Indreptar de psihiatrie; pg. 19-24.
3.Prelipceanu, 23,40]
A.J.P. nov.2005. From biomedical to biopsychosocial.being scientific in the human
domain. G.L.Engel 1913-1999.
Michel Foucault, Istoria nebuniei in epoca clasica, editura Humanitas, 2005, pag.