SINDROMUL DE IMPINGEMENT

GENERALITATI
Leziunile de la nivelul umarului sunt dificil de tratat din mai multe motive. Primul ar
fi solicitarea umarului odata cu fiecare miscare a bratului, situatie ce presupune accentuarea
durerii si posibila agravare a leziunii deja existente. Un al doilea motiv ar fi ca articulatia
umarului este mai putin stabila decat majoritatea celorlalte articulatii din organism. Aceasta
particularitate de biomecanica este insa necesara pentru realizarea multitudinii de miscari la
acest nivel. Cu alte cuvinte, umarul sacrifica stabilitatea in favoarea mobilitatii, fiind frecvent
predispus la accidentari.
Majoritatea articulatiilor sunt stabilizate de catre ligamente ( benzi fibroase de tesut
conjunctiv, foarte rezistente ). La nivelul soldului de exemplu, trei ligamente ii confera
acestuia o stabilitate mare, situatie care duce rar la accidentari. Articulatia umarului insa are
putine ligamente, iar cele existente sunt relativ mici. Majoritatea stabilitatii care exista la
nivelul umarului este conferita de coafa rotatorilor.
Sindromul de impingement subacromial este o cauza
comuna de durere la nivelul umarului si de dizabilitate la varste
diferite ale pacientilor.
Bursa subacromiala si muschii coafei rotatorilor se afla
intre acromion si humerusul proximal. Daca volumul spatiului
subacromial se reduce ,in timpul anteflexiei si rotatiei ,aceste
structuri de tesut moale, sunt susceptibile la degenerare. Patologia
care rezulta variaza de la bursita, tendinita, fibroza, rupturi
partiale sau totale ale coafei rotatorilor. Au fost propuse mai
multe etiologii, care includ leziuni mecanice, variatii ale formei
acromionului, formarea de osteofite,microtraumatisme repetate,
vascularizatia deficitara la nivelul muschilor coafei sau un episod
traumatic.
1

CAUZELE AFECTARII COAFEI ROTATORILOR

Acest sindrom apare cel mai frecvent la bratul dominant. Incidenta este mai mare la
pacientii peste 40 ani si la indivizii care fac activitati cu umarul in abductie si rotatie externa.
El este cel mai des diagnosticat la persoanele a caror munca presupune ridicarea repetata si
sustinuta a bratului peste 30 de grade fata de linia orizontala. Miscarile repetitive irita
muschii si tendoanele si creste nivelul de frecare intre portiunea superioara a scapulei,
acromionul, si coafa rotatorilor.
Simptomele acestei boli sunt reprezentate de durere, slabiciune in membrul superior
afectat si limitarea amplitudinii de miscare a umarului.
Exista 3 stadii ale sindromului de impingement:
1. Stadiul I este reprezentat de edem, inflamatie si hemoragie. Exista mai
putin spatiu in regiunea subacromiala pentru tendoanele coafei rotatorilor. Bursa
subacromiala este iritata, mai putin complianta si creste frictiunea in spatiul subacromial.
Acest stadiu apare de obicei la atletii tineri ,sub 25ani. Modificarile sunt complet reversibile
si raspund bine la repaus si la evitarea miscarilor iritative .Nu exista modificari radiologice la
nivelul osului sau tesuturilor moi din jurul articulatiei umarului.
2. Stadiul II este reprezentat de fibroza si tendinita, modificari care devin
cronice si sunt secundare episoadelor repetate de impingement. Stadiul II apare la indivizi
activi mai in varsta, intre 25-40 ani. Bursa nu este numai iritata, ci devine mai groasa si
fibroasa, cu scaderea compliantei. Exista iritatie, fibroza si posibila disocierea fibrelor in
coafa rotatorie, la nivel superficial. Aceste leziuni nu sunt complet reversibile si lasa sechele.
Si in acest stadiu nu exista modificari radiologice evidente in majoritatea cazurilor. Uneori
pot apare scleroza, formarea de mici excrescente la nivelul marii tuberozitati. Repausul si
tratamentul conservator nu sunt atat de eficiente in acest stadiu. Studiile indica faptul ca
bursectomia si acromioplastia artroscopica pot fi folositoare in tratamentul acestor leziuni.
3. Stadiul III este caracterizat de formarea de osteofite, excrescente si rupturi
la nivelul tendoanelor coafei rotatorilor. Acest stadiu apare frecvent dupa 40 ani. Rupturile
pot fi partiale sau pe toata grosimea, extinzandu-se in articulatia gleno-humerala. Rupturile
partiale sunt de obicei superficiale.

DIAGNOSTIC
2

1. Anamneza trebuie sa cuprinda un istoric medical complet, insistandu-se asupra

profesiei persoanei in cauza si asupra activitatilor recreative desfasurate. O buna descriere a
durerii de la nivelul umarului, incluzand debutul, momentul aparitiei acesteia, localizarea,
iradierea, caracterul durerii, factorii care o agraveaza si cei care o amelioreaza, prezenta altor
simptome, asocierea cu anumite activitati; toate acestea pot facilita stabilirea diagnosticului
de sindrom de coafa a rotatorilor. Bolnavii acuza frecvent o durere persistenta, medie spre
intensa, la nivelul umarului sau o durere referita de-a lungul suprafetei exterioare a
membrului superior.
Durerea se accentueaza atunci cand bratul este ridicat deasupra capului si in timpul
noptii. Alte simptome pot fi o senzatie de slabiciune a bratului si limitare a mobilitatii
umarului afectat. Evolutia simptomelor este de obicei graduala.
2. Examinarea clinica a umarului incepe cu inspectia regiunii in cauza, pentru a decela
eventuale deformari, cicatrici, edem sau scadere a masei musculare ( atrofie ).
Apoi, articulatia umarului si toate grupele musculare din zona respectiva sunt palpate pentru
a localiza durerea. Amplitudinea de miscare pasiva si activa vor fi determinate prin rotirea
bratului bolnavului in diferite planuri si inregistrand orice diminuare a miscarii si orice durere
care apare la miscare. Pot sa mai apara in timpul miscarii umarului un sunet aspru, un clic sau
un cracment.
Determinarea fortei musculare si examinarea neurologica sunt pasi obligatorii ai
examenului clinic.
Un examen complet se incheie cu evaluarea coloanei cervicale, a membrelor
superioare si a celor doi umeri.
3. Examinari paraclinice
Radiografia din incidenta anterioposterioara, laterala si axilara sunt importante in evaluare
pentru evidentiera unor depuneri de calciu in articulatie, boli ale oaselor sau ale articulatiei.
Daca simptomele nu dispar dupa 3-6 saptamani de terapie conservatoare, alte metode
imagistice se pot dovedi utile, mai ales pentru a confirma o suspiciune de ruptura de coafa a
rotatorilor. RMN detecteaza un spectru larg de afectiuni, de la degenerare pana la ruptura
partiala sau totala. Mai poate evidentia leziuni ale tesuturilor moi si este deosebit de util in
urmarirea evolutiei postoperatorii.
Ultrasonografia pune diagnosticul in caz de ruptura medie sau alte boli ale coafei
rotatorilor. Artrografia este mai rar utilizata din cauza raspandirii largi a RMN-ului, dar totusi
isi are indicatii la bolnavii cu contraindicatie de RMN: cei cu pacemaker, clip pentru
anevrism cerebral, stent cardiac instalat recent. Artrografia se poate realiza si cu injectarea
3

unei substante de contrast la nivelul articulatiei umarului, urmata apoi de efectuarea unei
radiografii simple. Dispersia substantei de contrast in spatiul subacromial sau subdeltoidian
indica o ruptura totala a coafei rotatorilor.
Electromiografia si studiul velocitatii conducerii influxului nervos sunt indispensabile
atunci cand o afectare neurologica este suspectata.
TRATAMENT CHIRUGICAL
Indicatiile generale pentru tratamentul chirurgical al sindromului de impingement
includ:
- esecul tratamentului non-operator cu durata de 6 luni
- certitudinea unei leziuni complete simpotmatice a coafei rotatorilor
- durere de intensitate mare, suficienta pt a compensa riscurile operatorii
Procedeul chirurgical utilizat consta in acromioplastie anterioara, ceea ce va
decomprima arcul subacromial, creeand mai mult spatiu pentru tendoanele coafei rotatorilor.
Acromioplastia anterioara, remodelarea chirurgicala a marginii anterioare a
acromionului si excizia osteofitilor protruzivi la nivelul coafei, poate fi realizata artroscopic
sau pe cale deschisa.
Indicatiile generale pentru acromioplastia anterioara sunt un sindrom de impingement
subacromial ce include un acromion tip III Bigliani si o leziune partiala a coafei, care poate fi
debridata stimuland astfel vindecarea tendoanelor.
Contraindicatiile abordului artroscopic in cazul unui sindrom de impingement includ
durerea de umar care nu este secundara impingementului mecanic si impingementul secundar
altor cauze (instabilitate de umar, disfunctie scapulara, leziuni nervoase).
PROTOCOLUL DE RECUPERARE DUPA DECOMPRESIA SUBACROMIALA
ARTROSCOPICA-COAFA ROTATORIE INTACTA
FAZA I. (saptamanile 0 4 )

Restrictiile postoperatorii din faza 1 sunt urmatoarele :

In ceea ce priveste mobilizarile articulare sunt permise: 140 grade de anteflexie, 40
grade de rotatie externa si 60 grade de abductie.
Exercitiile incep cu bratul lipit de corp si progreseaza la 45 grade de abductie, pana la
90 grade maximum. Abductia se mareste progresiv, lent, depinzand de nivelul de confort
dureros al pacientului.
4

Nu se va combina abductia cu rotatia pana la 6 saptamani postoperator, deoarece

aceasta miscare combinata recreeaza manevra de impingement.
Nu se vor face exercitii cu rezistenta progresiva pana la 4 saptamani postoperator.
Nu se va face abductia in diagonala pana la 8 saptamani postoperator daca se practica
rezectia claviculei distale.

Imobilizarea
Mobilizarea precoce este deosebit de importanta.

Imobilizarea in orteza pentru

confortul pacientului se va face doar pe parcursul primelor 2 saptamani postoperator, iar

orteza va fi indepartata dupa aceasta perioada. Orteza poate fi purtata in continuare doar pe
timpul noptii, pentru confortul pacientului.
Controlul fenomenelor dureroase
Reducerea durerii si a discomfortului pacientului sunt obiective esentiale pentru
recuperare .Medicamentele utilizate sunt AINS timp de 10 14 zile postoperator. Dintre
5

metodele de recuperare antialgice utilizate amintim : gheata, ultrasunet si curenti de joasa

frecventa. Caldura umeda este folosita inaintea terapiei fizicale, iar crioterapia dupa aceasta.
Mobilizarea umarului
Scopurile tratamentului sunt obtinerea unor grade de mobilitate de : 140 grade de
anteflexie, 40 grade de rotatie externa, 60 grade de abductie.
EXERCITIILE DE KINETOTERAPIE sunt :

Exercitii pendulare tip CODMAN pentru mobilizarea precoce.

Exercitii de mobilizare pasiva pentru flexie anterioara, rotatie externa si abductie.
Exercitii de stretching capsular anterior, posterior si inferior, cu ajutorul bratului

controlateral (intinderi musculare lente, progresive).

Exercitii de mobilizare activ asistata pe flexie umar, extensie, rotatie interna si

externa.
Exercitii de mobilizare activa, pe masura imbunatatirii confortului pacientului.
Mobilizarea cotului
Se fac exercitii pasive care progreseaza cu exercitii active, in limita tolerantei

pacientului in intervalul 0 130 grade de flexie, cu prono-supinatie.

Tonifierea musculara
Se urmareste tonifierea musculara de prehensiune a complexului membrului superior.

FAZA a II -a ( saptamanile 4 8 )
Criteriile de progresie in faza 2 sunt urmatoarele : durere minima, o mobilitate
aproape completa, o forta musculara la nivelul umarului acceptabila ( 4 5 ).
Restrictiile de mobilizare progreseaza la 160 grade de anteflexie si 45 grade de rotatie
interna (nivelul vertebral L1 ).
Imobilizarea nu mai este necesara in aceasta faza.
Controlul fenomenelor dureroase
Se vor administra AINS la pacientii cu discomfort prelungit si se vor continua
metodele fizioterapeutice de tipul ghetii, ultrasunetului si curentilor de joasa frecventa
antialgici.
6

Injectarea subacromiala de lidocaina sau agenti steroizi este indicata la pacientii cu

simptome acute inflamatorii care nu raspund la tratamentul cu AINS.
Mobilizarea articulara
Scopurile mobilizarilor articulare in faza a 2-a sunt obtinerea: 160 grade de anteflexie,
60 grade de rotatie externa, 80 grade de abductie si 45 grade de rotatie interna (nivelul
vertebral L1).
EXERCITIILE DE KINETOTERAPIE in aceasta perioada sunt:

Exercitii active de crestere a mobilitatii pe toate directiile de miscare.

Exercitii de stretching pasiv, lent, prelungit, la unghiul maxim de miscare , pentru

cresterea flexibilitatii umarului.

Mobilizari articulare in cazul restrictiilor capsulare, mai ales pentru capsula
posterioara.
Tonifierea musculara
Se incepe tonifierea musculaturii coafei rotatorilor, cu o frecventa de 3 ori pe

saptamana, pentru a evita aparitia tendinitei coafei rotatorilor.

Se initiaza exercitiile de tonifiere izometrica in lant kinetic inchis pentru rotatie
interna, externa si abductie.
Apoi se trece la tonifierea in lant kinetic deschis in urmatoarele conditii:
Exercitiile vor fi realizate cu cotul flectat la 90 grade.
Pozitia de start va fi cu umarul in pozitie neutra, cu flexie anterioara, abductie si
rotatie externa ( bratul asezat confortabil langa toracele pacientului).
Exercitiile vor fi realizate pe un arc de mobilizare de 45 grade in cele 5 planuri de
miscare.
Rezistenta la miscare va fi crescuta progresiv, in limita tolerantei la durere a
pacientului.
Exercitiile cu benzile elastice (Thera Band) permit o tonifiere mixta,concentrica si
excentrica la nivelul muschilor umarului, fiind o forma de exercitiu izotonic (caracterizat prin
viteza variabila si rezistenta fixa ). Aceste exercitii se vor face pe urmatoarele directii de
miscare: rotatie interna si externa, abductie, flexie anterioara si extensie.
Se incepe si tonifierea stabilizatorilor scapulari, prin exercitii in lant kinetic
inchis:retractie scapulara pentru romboizi si trapezul mediu, protractie scapulara pentru
7

dintatul anterior si depresie scapulara pentru latissimus dorsi, trapez si dintat anterior .
Ulterior ,se trece la exercitii de tonifiere a stabilizatorilor scapulari in lant kinetic deschis.
Nu se vor face mai mult de 15 repetitii pentru fiecare set de exercitii si nu mai mult de
3 seturi de repetitii ,ci se va creste rezistenta exercitiului.

FAZA a III- a (saptamanile 8 12)

Criteriile de progresie in faza a 3-a sunt urmatoarele: o mobilitate articulara completa
nedureroasa, absenta durerii, tonusul muscular la nivelul umarului de minim 50% din
articulatia controlaterala si absenta semnelor de impingement la examenul clinic, care denota
o articulatie stabila. Scopurile tratamentului de recuperare in aceasta faza sunt: inbunatatirea
tonusului, fortei si endurantei umarului, a controlului neuro-muscular si proprioceptiv, cat si
pregatirea pentru intoarcerea gradata la activitatile functionale.
Mobilitatea articulara
In aceasta perioada trebuie atinsa o mobilitate articulara identica cu umarul sanatos,
folosindu-ne de exercitii de crestere a mobilitatii de tip activ si pasiv.
Tonifierea musculara

Exercitiile de tonifiere a musculaturii coafei rotatorilor si stabilizatorilor scapulari

continua, in limita tolerantei pacientului. Se fac 3 seturi de exercitii, cu 8 15 repetitii pentru
fiecare exercitiu, continuand tonifierea doar de 3 ori pe saptamana, pentru a evita aparitia
tendinitei coafei rotatorilor datorita suprasolicitarii.
Exercitiile de tonifiere functionala se incep cu tehnicile pliometrice ( exercitii de
aruncare cu ajutorul mingilor). In cazul pacientilor cu rezectie concomitenta la nivel
clavicular distal, se pot incepe exercitiile de abductie pe diagonala trunchiului, mai intai
pasiv, apoi si activ, atunci cand durerea la nivelul articulatiei

acromio-claviculare este

minima.

JOBE (1983) a clasificat sindromul de impingement la atleti in 4 stadii. Stadiul I

cuprinde tendinita, de obicei de supraspinos si de cap lung al bicepsului, cu edem si
inflamatie. Depozitele hemoragice de fibrina apar in faza tardiva. Stadiul II se caracterizeaza
prin disocierea fibrelor in tendon ,cu cicatrici si tesut de granulatie, care nu are functie
mecanica de forta si functioneaza ca o gaura in tendon. Acest lucru creeaza un stres la
marginea tesutului de granulatie, predispunand la leziuni ulterioare. Stadiul III si IV sunt
caracterizate de rupturi ale coafei rotatorilor sub 1 cm sau peste 1 cm.

FAZA a IV- a (saptamanile 12 16)

Criteriile de progresie in faza a 4-a sunt : o mobilitate articulara completa,
nedureroasa, absenta durerii, un tonus muscular la nivelul umarului normal si o examinare
clinica satisfacatoare.
Scopurile recuperarii in aceasta faza sunt : intoarcerea progresiva la activitati
nerestrictionate si stabilirea unui program de recuperare la domiciliu, care pune accent pe
tonifiere si mobilizare articulara.
Imbunatatirea maxima in aceste cazuri este asteptata la 4- 6 luni dupa acromioplastie
si 6 12 luni dupa acromioplastie combinata cu rezectie distala de clavicula.
Semnele de alarma in aceste cazuri sunt : pierderea mobilitatii articulare in special
pentru rotatie interna, absenta progresiei tonifierii mai ales pentru abductie si prezenta durerii,
mai ales a celei nocturne.
RELUAREA ACTIVITATII

Protejarea umarului afectat si evitarea solicitarii la capacitatea lui maxima sunt

necesare o perioada limitata de timp. Ridicarea bratului deasupra nivelului umarului trebuie
evitata pana la vindecare, in schimb bratul si mana pot fi folosite la activitati ce nu presupun
ridicare, impingere sau cararea unor greutati. In anumite situatii aceste restrictii pot deveni
permanente.
Evaluarea atenta a activitatii de la locul de munca e necesara uneori. Modificarea
responsabilitatilor, schimbarea sau alternanta sarcinilor de lucru, reducerea intensitatii
activitatii desfasurate, pauze mai frecvente si limitarea duratei si frecventei activitatilor
repetitive au un rol important in recuperarea acestor bolnavi.
Modificarile de la locul de munca pot viza de exemplu un loc de relaxare pentru
antebrat in cazul celor care folosesc tastatura computerului mult timp, casti pentru cei care
raspund la telefon, pentru ca bratul sa functioneze la un nivel cat mai jos si pentru a mentine
o buna functionare a umarului pe termen lung.
In concluzie, succesul tratamentului chirurgical este determinat de alegerea corecta a
tehnicii operatorii si de abilitatile chirurgului, dar si de initierea precoce a unui program de
recuperare specific, care se axeaza pe controlul fenomenelor dureroase, pe imbunatatirea
mobilitatii articulatiei umarului si pe tonifierea musculaturii periarticulare scapulo-humerale.

BIBLIOGRAFIE
1. Budica C. Kinetoterapia in afectiunile ortopedico-traumatice, edit. Fundatiei Romania de
Maine, Bucuresti, 2005.
2. Jobe CM. art.Posterior superior glenoid impingement: expanded spectrum.Arthroscopy
11:530-537, 1995.
3. Kiss J. Fizio-kinetoterapia si recuperarea medicala in afectiunile aparatului locomotor,
edit. Medicala, Bucuresti, 1999
BIBLIOGRAFIE ELECTRONICA
4. http://gusita.eu/index.php?option=com_content&id=74&Itemid=53
5. http://dralinpopescu.ro/2009/sindromul-coafei-rotatorilor.html

10