Sesion Conjunta Urgencias-Pediatria.

19 noviembre 2013.

Deshidratacin.
Sueroterapia en pediatra
Martn Ferrando Mora.
Pediatra. Hospital Vega Baja.

Concepto
Perdida de agua y
electrolitos que ocasiona un
compromiso mas o menos
grave de las principales
funciones orgnicas. Es
secundario a un balance
hidrosalino negativo.
Puede ser provocado por
una disminucin de ingresos
y/o aumento de perdidas.

 Mayor frecuencia de
gastroenteritis (con vmitos y
diarrea)
Mayor superficie corporal. Mas
perdidas insensibles en caso
de fiebre o quemaduras.
Mayor proporcin de liquido
corporal (sobre todo
extracelular)
Incapacidad para pedir agua.
Incapacidad renal en los
primeros meses de vida para
concentrar orina

% del Peso Corporal

Los nios son mas susceptibles a

deshidratarse que los adultos

Agua
La proporcin
corporal de agua va
disminuyendo a lo largo
de la vida

Lquido
extracelular
-

Lquido
intravascular
Lquido intersticial

Lquido
intracelular

Perdidas de lquidos a varios

niveles

Tracto gastrointestinal:
diarrea, vmitos,
Sangrado, malabsorcin.

Piel: Fiebre, quemaduras

Tracto urinario: Diabetes

mellitus, Diabetes
inspida, diurticos.

Peso

Superficie

Corporal

Corporal

Urinarias

60

800

Fecales

10

100

115

1500

Componente

Insensibles

TOTAL

2
(mL/kg/da) (mL/m SC/da
)
45
600

Electrolitos

Sodio.
- Cation extracelular. Regulado por renina angiotensina
aldosterona que incrementa la reabsorcion tubular de
sodio en caso de perdida de liquido intersticial.
- Necesidades de 3-4 mEq/100 kcal/dia (=2-2,5
mEq/kg/dia)
Cloro:
- Anion del componente extracelular. Ligado al sodio
como CLNa.
- Necesidades de 2-3 mEq/100 kcal/dia (=1.2 mEq/kg/dia)
Potasio:
- Intracelular y extracelular. REgulado por RAA, insulina,
epinefrina y pH.
- Necesidades de 2 mEq/100 kcal/dia (=1 mEq/kg/dia)

Consecuencias de igualacin de solutos a

un lado y otro de la membrana celular
DEshidratacin hiponatrmica
(Sodio <130 mEq/L)

agua
Paso de liquido de
extracelular a intracelular.
Edema celular. Perdida de
volumen intersticial

Deshidratacin
hipernatrmica (Sodio >150 mEq/L)

agua
Paso de liquido de intra a
extracelular. Poca perdida de
volumen intersticial.
Deshidratacin celular.
7

Tipos de deshidrataion.
Hipotonica
(5-10%)
osmolaridad

<280

Espacio mas
afectado.

extracelular

clinica

hipovolemia

Riesgo de Shock

Alto

natremia

<130 mEq/L

sodio corporal total

bajo

isotonica (65%)

Hipertonica
(25%)

280-310

>310

extracelular

intracelular

hipovolemia

neurologica

escaso

solo en graves

130-150 mEq/L

bajo

>150 mEq/L
bajo

causas
hipotnica

isotnica

GEA
GEA
insuficiencia
escasa ingesta de
suprarrenal
lquidos
fibrosis qustica
Escasa ingesta de sales
sndrome nefrtico
perdidas renales de
solutos (tubulopatias,
diurticos)

hipertnica
escasa ingesta de
lquidos
Perdida de mecanismo
de sed por patologa
neurolgica
Diabetes mellitus
nefropatas crnicas.
sndrome de Barter
nefropata crnica
hipercalcemia

Valoracin. Anamnesis

Anamnesis

Variaciones de
peso
Ingesta de alimentos
y lquidos.
Perdidas: diuresis,
diarrea. Vmitos.
Sntomas asociados:
fiebre, letargia.
Patologa asociada: DM,
tubulopatias.
Ambientes epidmicos:
diarrea, hacinamiento.

Exploracin fsica:

Peso, frecuencia
cardiaca y
respiratoria, pulso y
tensin arterial.
Estado general:
Apata. Somnolencia
Estado de
hidratacin:

Turgencia de piel
relleno capilar, lagrimas,
globos oculares,
hidratacin de mucosas,
fontanela,

Clnica: Hipo o isonatrmica.

Disminucin de la volemia:
- Taquicardia.
- Hipotensin es signo tardo. Para
mantener gasto cardiaco, se hace a
expensas de aumentar Fc.
En espacio intersticial: Perdida de
elasticidad cutnea (signo del pliegue)
En espacio transcelular:
- Fontanela hundida
- Sequedad mucosa
- Llanto sin lgrima.
Si hiponatremia grave (<120 mEq/L).
Riesgo de edema cerebral
- Cefalea y vmitos
- Letargia
- Convulsiones y coma

11

Clnica deshidratacin
hipernatrmica

No hay perdida de liquido intersticial.

Deshidratacion intracelular. Ms evidente a
nivel neurolgico
- Somnolencia + irritabilidad
- Hipertonia e hiperreflexia

12

Datos Clnicos

Leve

Moderado

Severo

<3% (lactantes)

3-7%

>10% (nios)

<5% (nios)

(lactantes)

>7% (lactantes)

Alerta

7-10% (nios)
Irritable

Ojos

Hundidos

Hundidos

Hundidos

Fontanela anterior

Hipotensa

Hipotensa

Hipotensa

Mucosas

Secas

Secas

Secas

Lgrimas

Escasas

Ausentes

Ausentes

Turgencia de Piel

Lenta

Muy lenta

Muy lenta

Llenado capilar

< 2

2 3

> 4

Presente

Disminuida

Ausente

PA Sistlica

Normal

Normal

Pulso

Normal

Normal/dbil

Nl o
debil

Nl a

Estado neurolgico

Diuresis

Frecuencia cardiaca
Extremidades
Respiracin
Sed

Calientes
Normal
Algo aumentada

Templadas
Profunda
Aumentada

Letargo

o
Frias, cianoticas
Rapida y
profunda

Pruebas complementarias
Indicaciones:
Deshidratacin grave
Deshidratacin moderada sin clara
historia de diarrea
Previo a tratamiento iv

Valorar:
Sodio/potasio
Opcional: Gasometra. Perfil heptico y
renal

Va de Hidratacin

Oral: Deshidratacin leve o moderada.

Intravenosa:

Deshidratacin grave.
Vmitos persistentes.
Contraindicada rehidratacin oral:
Fracaso de rehidratacin oral previa. Slo un 4% de las
deshidrataciones por GEA fracasan en la rehidratacin via
oral.
Disminucin o prdida del nivel de conciencia
Abdomen potencialmente quirrgico
Shock hipovolmico
leo paraltico
Estado sptico o inestabilidad hemodinmico
Prdidas fecales intensas (>10 ml/kg/hora)

Rehidratacin oral
Su base es la existencia de un
transporte comun para sodio y glucosa
glucosa:
Aporta energia.
Relacin sodio glucosa ha de ser 2:1
> de 250 mmol/L glucosa causa
diarrea osmtica
La hidratacion por via oral es igual de eficaz que por
via intravenosa.
No hay diferencia en la duracion de la diarrea
Reduce estancias hospitalarias y hospitalizaciones16

Composiciones de soluciones
de hidratacin oral

17

Composicin de otras bebidas

recomendadas pero no recomendables

18

Pauta de rehidratacin oral

Fase de Rehidratacin
-

4 horas
Hospital

Fase de
mantenimiento
-

Domicilio
hasta fin del proceso

19

Pauta de rehidratacin oral

Reposicin de dficit

Forma de administracin:
En Hospital.
DESPACITO! 5 mL cada 10 min.
Repone el liquido perdido. Si no hay vmitos se incrementa
Dejar a dieta.
hasta 5-10 mL cada minuto.
Volumen a aportar:
Tras las 4-6 horas (si
- % x Peso en Kg x 10
iso/hiponatrmica) tras las
- Diferencia de peso previa
12 horas si hipernatrmica,
y actual.
reevaluamos.
Solucin hipotnica.
- Persiste deshidratacin:
Duracin:
Volvemos a calcular el
-

4-6 horas si Sodio < 150

mEq/L (hipo/isotnica)
12 horas si Sodio >150
mEq/L (hipertnicas)

dficit y reevaluamos
- No persiste deshidratacin:
Pasamos a fase de
mantenimiento
20

Ejemplo: Ainhoa es una nia de 2 aos 15 kg

de peso. Trada por su madre porque est
desde ayer con deposiciones liquidas y vmitos.
La madre nos cuenta que tiene sed pero que
vomita. Le vemos que llora sin lagrima, esta
irritable y el pliegue empieza a ser positivo.
Que hacemos?. La dejamos en observacin
durante 4 horas. Calculamos 8% dficit
(moderado) y le decimos a la madre que ha de
ofrecerle 1200 cc de SRO en 4 horas.
Inicialmente 5 cc cada 10 min y luego unos 5-10
cc cada minuto.
21

Qu ocurre?. La madre de
Ainhoa nos llama por

Ainhoa vomita: Le explicamos que espere 15

min y volvemos a empezar de nuevo. Si vomita
una segunda vez nos planteamos la va iv.
Ainhoa no quiere el suero: Valoramos a la
nia, quiz no lo quiera porque no tenga sed y
no est deshidratada.
Ainhoa tiene mucha sed y quiere beber:
Explicamos a la madre que vaya despacio, si
nos apresuramos, es posible que vomite y
tengamos que empezar de nuevo.
22

Ainhoa se lo toma todo como le hemos

explicado a la madre y no ha vomitado. La
revaluamos. Llora con lagrima, tiene buena
turgencia de piel y no hay duda que no hay
signo de pliegue.
Le damos el alta y pasamos a la fase de
mantenimiento.

23

Fase de mantenimiento

Rgimen ambulatorio. SE reinicia alimentacin.

Suero oral hiposdico.
Volumen a administrar depender de las
perdidas.
-Por cada deposicin: 5-10 mL/kg
-por cada vomito: 2-5 mL/kg

Duracin: Hasta el fin de la enfermedad de base

Volver a consultar si necesita ms de 150
mL/kg o vmitos persistentes.
24

Rehidratacin intravenosa

25

Indicaciones

Deshidratacin grave
Shock
Alteracin neurolgica
Vmitos persistentes o fracaso previo
de hidratacin oral
Prdidas fecales mantenidas elevadas
(>10 mL/kg/hora)

26

Leve

Moderado

Severo

deshidratacion grave.

Datos Clnicos

<3% (lactantes)
<5% (nios)

3-7%

(lactantes)

>10% (nios)

>7% (lactantes)

Alerta

7-10% (nios)
Irritable

Ojos

Hundidos

Hundidos

Hundidos

Fontanela anterior

Hipotensa

Hipotensa

Hipotensa

Mucosas

Secas

Secas

Secas

Lgrimas

Escasas

Ausentes

Ausentes

Turgencia de Piel

Lenta

Muy lenta

Muy lenta

Llenado capilar

< 2

2 3

> 4

Presente

Disminuida

Ausente

PA Sistlica

Normal

Normal

Pulso

Normal

Normal/debil

Nl o
debil

Nl a

Estado neurolgico

Diuresis

Frecuencia cardiaca
Extremidades
Respiracion

Calientes
Normal
Algo aumentada

Templadas
Profunda

Letargo

o
Frias, cianoticas
Rapida y
profunda

27

Shock hipovolemico.
identificacin
1.

2.

3.
4.

Elevacin de frecuencia cardiaca. Si la taquicardia no puede

mantener perfusin tisular, la hipoxia y acidosis llevaran a
bradicardia y PCR.
Lactantes > 140 lpm
Nios > 120 LPM
Hipotensin: inicialmente las catecolaminas mantienen TA y
Fc elevadas. Si aparece hTA, el shock esta descompensado.
< 1 ao: TAS <70
1-10 aos: mnima TAS <2 x edad(aos)+70
> 10 minima hipotensin si TAS <90
Pulso: pulso dbil indica volumen sistlico bajo
Perfusin perifrica y temperatura estar disminuda.Piel
fra y relleno capilar superior a 2 seg
28

Shock. Tratamiento
Administrar lquidos para
restaurar volumen
circulatorio y mantener
percusin de rganos
vitales. Pauta.

Inicialmente: SSF 0,9%

20-40 mL/kg en 10
minuto.
Si persiste: SSF 0,9% %
20-40 mL/kg en 10
minutos
29

Fracaso de hidratacin oral

2 vomitos a pesar de
- Ofrecer suero oral a pequeas tomas
(tomas de 5 cc cada 10 min)
- Dosis de Ondansetrn oral

30

Rehidratacin intravenosa
Agua:
- Necesidades basales de agua
- Dficit agua
Sodio
- Necesidades basales
- Dficit de sodio

31

Hidratacion IV. Pauta.

Volumen de liquido a aportar

Necesidades basales Tiempo de correccin del dficit

0-10 kg: 100 cc/kg/dia
segn tipo de deshidratacin.
10- 20 kg : 1000 cc + 50
- Isonatremica (sodio 130-150
mEq/L):
cc por cada kg que
Primeras 24h 2/3 del deficit.
supere de 10 kg
24-48h 1/3 restante del deficit.
>20: 1500 cc + 20 mL por
- Hiponatremica (sodio < 130
cada kg que supere los
mEq/L): repone en las primeras 24 h el
20 kg
100% del dficit.
+
- Hipernatremica (sodio >150 mEq/L):
primeras 24 horas: Necesidades
Cuantificacin del
basales + 1/3 dficit
dficit de agua.
siguientes 24 horas: necesidades
-3-5% 30-50 cc/kg
basares + 2/3 dficit
-6-9% 60-90 cc/kg
32
->10% 100 cc/kg

Ejemplo. Nio de 12 kg y
perdida de 10%
volumen
necesidades
basales

1000 + 2 x 50 = 1100 cc

deficit

100 x 12= 1200 cc

total

si Hiponatremica: 2200 cc
Si Isonatremica 1900 cc
Si hipernatremica: 1500 cc
33

Necesidades de sodio

Necesidades basales de sodio: 2-2,5

mEq/kg/dia (=2-4 mEq/100 kcal)
En ejemplo anterior, para un nio de 12
kg, la fluidoterapia de mantenimiento
quedaria as:
volumen
necesidades
basales
Sodio

sodio

1000 + 2 x 50 = 1100 cc 2,5 x 12 kg = 30 mEq

30 mEq Sodio en 1100 cc equivale a 27 mEq/1000 cc

35

37

Deficit de sodio. Correccion.

Isonatremica (sodio 130-150 mEq/L): 7-10

mEq/100 cc de dficit de liquido.
primeras 24h: NB + 2/3 del dficit.
24-48h: NB + 1/3 restante del dficit.

Hiponatremica (sodio < 130 mEq/L): 10- 14 mEq/100 mL de

dficit. Se repone en las primeras 24 h el 100% del deficit
junto con necesidades basales..

Hipernatremica (sodio >150 mEq/L): sodio 2-5 mEq/100 mL

de deficit de liquido
- primeras 24 horas: Necesidades basales + 1/3 dficit
- siguientes 24 horas: necesidades basales + 2/3 dficit
34

Ejemplo. Nio de 12 kg y perdida

de 10%. Sodio 138mEq/L
volumen

sodio

necesidades
basales

1000 + 2 x 50 = 1100 cc 2 x 12 = 24 mEq

deficit

100 x 12= 1200 cc

1200 x 2/3= 800 cc
primeras 24h
1200 x 1/3= 400 cc 2448h

Total: 8- 10 mEq/100 cc deficit.

(1200/100)x 8= 96
0-24h: 96 mEq x 2/3=64 mEq
24-48h: 96 mEq x 1/3=21 mEq

total

1100 + 800 cc= 1900

cc/dia
(79 cc/h)
1100 + 400= 62, 5 cc/h

primer dia: 24 mEq+ 64mE= 88

mEq
son 46 mEq/1000 cc
24 mEq + 21 mEq= 69 mEq que
son 46 mEq c/1000cc
36

37

Ejemplo. Nio de 3 aos, 16 kg.

Sodio 126 mEq/L. 8 % de deficit.
volumen
necesidades 1000 + 6 x 50 =
basales
1300cc

sodio
2 x 16 = 32 mEq
Total: 10-14 mEq/100 cc
perdidos

deficit

80 x 16= 1280 cc (1280/100)x 10 = 128

mEq Na

total

1300 + 1280 cc= 32 mEq+ 128 mEq=

2580 cc/dia
160 mEq
(95 cc/h)
son 62 mEq/1000 cc
38

39

Nio de 15 kg. 12% deshidratacin.

Sodio 155 mEq/kgL
volumen

sodio

necesidades
basales

1000 + 5 x 50 = 1250
cc

2 x 15 = 30 mEq

deficit

150 x 12= 1800 cc

1800 x 1/3= 600 cc
primeras 24h
1800 x 2/3= 1200 cc
24-48h

(1800/100)x 4 = 72
0-24h: 120 mEq x 1/3=24 mEq
24-48h: 120 mEq x 2/3=48 mEq

total

primer dia: 1250 +

600 cc= 1850 cc/dia
(77 cc/h)
1250 + 1200= 2450
mEq. (102 cc/h)

primer dia: 30 mEq+ 24 mE= 54 mEq Na

(son 30 mEq/1000 cc)
segundo dia: 30 mEq + 48 mEq= 78 mEq
de sodio
(en 2450cc que son 31 mEq c/1000cc)

Total: 2-5 mEq/100 cc deficit.

40

41

Aporte de potasio

Si est a dieta absoluta,

le aadimos potasio 1-2
mEq/kg/dia.
Maximo 40 mEq/Litro.
Para ser prcticos: 5-10
mEq ClK c/500 cc de
suero.

42

CONCLUSIONES

Hidratacin oral corrige el dficit de agua

No deshidratado o deshidratado leve:
Rehidratacin oral en casa
Deshidratacin moderada o leve con sospecha
de que no tolere via oral: rehidratacin oral en
observacin.
Deshidratacin grave o contraindicada la
hidratacin oral, iniciar rehidratacin iv
Al pautar hidratacin iv tenemos en cuenta
necesidades basales y dficit.
Si deshidratacin hipertnica, valorar glucosalino
1/5. en deshidratacin hipo o isotnica con
glucosalino 1/3

Gracias
43