Quimica Del Amor

HEPATITIS B
Hepatitis B en Nios
Cada ao el virus de la hepatitis B (VHB) infecta de 10 a 30 millones de personas en todo el mundo. La mayora son nios y
adolescentes.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), cerca de un tercio de la poblacin mundial alrededor de 2 mil millones de
personas han estado expuestas al virus de la hepatitis B (VHB) a travs del contacto con sangre o con fluidos orgnicos
infectados. Dichas infecciones pueden ocurrir durante el parto, al compartir agujas infectadas o por transfusiones de sangre
infectada.
Ms del 90 por ciento de los adolescentes y adultos con sistemas inmunolgicos sanos
expuestos al virus, lo combatirn y no se infectarn. Estos roces cortos y agudos con el
VHB slo causan sntomas leves, parecidos a los de una gripe si es que se produce
alguno.
Sin embargo, cuando se infectan nios recin nacidos y de muy corta edad, a menudo sus
sistemas inmunolgicos no logran reconocer y derrotar al virus. Como resultado de ello,
alrededor del 90 por ciento de los bebs desarrollarn una infeccin crnica o a largo
plazo.
El virus comienza a multiplicarse silenciosamente en sus hgados, sin que su sistema
inmunolgico inmaduro lo impida. Al cabo de los aos e inclusive dcadas, la infeccin
puede provocar un dao considerable antes de que sus sistemas inmunolgicos
finalmente reconozcan el virus y comiencen a atacar las clulas hepticas donde reside el
virus, posiblemente provocando cirrosis o hasta cncer de hgado.
Cerca de 400 millones de personas en todo el mundo padecen infecciones crnicas provocadas por el virus de la hepatitis B.
Alrededor del 80 por ciento son habitantes de Asia o de ascendencia asitica. La mayora vive en pases en desarrollo y se
infectaron al nacer. Aquellos bebs que no se infectan al nacer, son susceptibles de contagiarse de los miembros de su familia
infectados con HBV, las inyecciones poco seguras debido al uso de agujas y jeringas usadas e infectadas y las prcticas
rituales (tales como escarificacin) y transfusiones de sangre no controlada. En Europa y Amrica del Norte, la mayora de los
adolescentes y adultos se infectan por contacto sexual o por el uso compartido de agujas en casos de drogas inyectables.
Alrededor de 1.25 millones de estadounidenses padecen infeccin crnica del VHB del 20 al 30 por ciento se infectaron
durante la infancia.
De acuerdo con el Comit Consultivo acerca de Prcticas de Inmunizacin de los Centros Nacionales para el Control y la
Prevencin de Enfermedades, entre el 20 y 35 por ciento de las personas infectadas durante su infancia padecern
hepatopatas graves, la mayora durante su adultez.
La OMS estima que la hepatitis B causa la muerte de 1.3 a 1.5 millones de nios y adultos por ao en todo el mundo.
Informe de PKID sobre la hepatitis peditrica
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Identificacin del Virus de la Hepatitis B

Desde 2000 a. de C., alguna forma de hepatitis viral ha infectado a los seres humanos y afectado su hgado. Hasta la segunda
Guerra Mundial, los mdicos ni siquiera saban que existan varios tipos de hepatitis viral, y tampoco saban cmo se
transmitan las infecciones.
Durante la dcada de 1940, un mdico britnico, el Dr. F.O. MacCallum, especializado en trastornos hepticos, identific el
VHB cuando investigaba una vacuna contra la fiebre amarilla.
El Dr. MacCallum descubri que muchos de los soldados britnicos a quienes se les inoculaba la vacuna contra la fiebre
amarilla, al cabo de unos meses desarrollaban hepatitis (inflamacin del hgado, proviene del Latn hepa: hgado e itis
inflamacin).
En esa poca, la vacuna de la fiebre amarilla se elaboraba con sangre humana (suero). Despus de analizar los brotes
epidmicos de hepatitis en pacientes que eran inyectados con jeringas reutilizadas, dedujo que una forma de hepatitis viral se
transmita por sangre. La denomin la enfermedad transmitada por sangre contaminada hepatitis B o la hepatitis del suero.
En 1963, el Dr. Baruch Blumberg, quien estudiaba la hemofilia en el NIH National Institutes of Health (Institutos Nacionales
de Salud) , descubri un anticuerpo comn (producido por el sistema inmunolgico para combatir un virus o antgeno extrao)
en dos pacientes hemoflicos estadounidenses. Descubri que el anticuerpo reaccionaba o atacaba a un antgeno
(sustancia extraa que el cuerpo identifica como potencialmente nociva) de un aborigen australiano.
El antgeno, identificado como antgeno de superficie de la hepatitis B, se encontr en pacientes que padecan hepatitis e
inicialmente se lo denomin antgeno australiano. Con el tiempo, en las investigaciones se descubri que el antgeno era la
capa de superficie de la protena que encapsula o rodea el virus de la hepatitis B.
El Dr. Blumberg, que era bioqumico, y el microbilogo Irving Millman crearon una prueba que identificaba los virus de la
hepatitis B en muestras de sangre. En 1971, la prueba se convirti en el primer mtodo para detectar el virus en sangre
donada. Blumberg y Millman, en conjunto, desarrollaron una vacuna contra la hepatitis B y en 1976 ganaron el Premio Nbel
de medicina como reconocimiento a sus logros.
En qu Regiones del Mundo ocurre la Hepatitis B
A nivel mundial, la infeccin por VHB es ms importante en Asia, donde es endmica. China, el sudeste asitico, Taiwn y
muchas islas del Pacfico tienen ndices de infeccin crnica que varan entre el 5 y el 20 por ciento de su poblacin debido a
infecciones al nacer o durante la infancia temprana. Segn estimaciones de National Centers for Disease Control and
Prevention (CDC Centros Nacionales para el Control y Prevencin de Enfermedades), en algunas regiones de Asia, entre un
tercio y la mitad de toda la poblacin ha sido infectada con el VHB.
El frica subsahariana y la cuenca amaznica presentan ndices de infeccin crnica superiores al 8 porciento, y es posible
que en los pases que bordean el Mediterrneo, el ndice de infeccin por VHB supere el 5 por ciento. Los nativos de Europa
Oriental, Alaska y el oeste de Canad tambin presentan altos ndices de infeccin.
La incidencia de la infeccin por el VHB vara mucho en todo el mundo y sigue siendo una enfermedad difcil de rastrear. La
infeccin y sus sntomas pueden permanecer silenciosos sobre todo en los nios sin causar dolor ni malestar durante
aos. Por ello, a menudo, la enfermedad no se diagnostica y/o informa a las autoridades de salud pblica hasta que aparecen
los sntomas, lo que con frecuencia ocurre aos o dcadas despus de la infeccin inicial.
An en pases europeos y de Amrica del Norte que cuentan con modernos sistemas de servicios del cuidado de la salud, a
menudo las nicas infecciones por VHB informadas a las entidades gubernamentales son los nuevos casos agudos que
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HEPATITIS B
Distribucin geogrfica de la infeccin crnica por VHB
Generalizacin del HBsAg

>8% Alta
27% Media
<2% Baja
CDC 2001
poseen la caracterstica de causar sntomas que inducen a los pacientes a buscar atencin mdica pero esta es la punta del
iceberg.
Segn los informes de supervisin de CDC, estos sntomas que pueden variar de leves o similares a los de la gripe a ms
graves como dolor abdominal e ictericia; se presentan slo en un 5 al 15 por ciento de los nios de 1 a 5 aos de edad, y del
30 al 50 por ciento en los nios mayores y adultos con infeccin aguda por VHB.
Con frecuencia, esos sntomas pueden ser parecidos a los de otras enfermedades y a menudo puede ocurrir que muchos
mdicos no soliciten el anlisis del VHB a menos que se trate de un paciente con alto riesgo de contraer hepatitis debido a su
pas de origen, al consumo de drogas inyectables o a una actividad sexual de alto riesgo. Los epidemilogos informan que
como resultado de ello, el nmero de infecciones de hepatitis B informado a los departamentos de salud es considerablemente
inferior al nmero real.
Por ejemplo, en el ao 2001 en Estados Unidos, se informaron a CDC 7,844 casos clnicos agudos de infeccin por VHB.
Pero CDC estima que ese ao realmente se produjeron 78,000 nuevos casos de infeccin por VHB en toda la nacin. La gran
mayora de las nuevas infecciones por VHB no produce sntomas y pasa desapercibida por el infectado, sus mdicos y los
epidemilogos que siguen el rastro de las enfermedades infecciosas.
En Canad, de acuerdo con un estudio del 2001, los funcionarios estiman que el ndice de incidencia de los casos de hepatitis
B agudos reconocidos clnicamente es del 2.3 por 100,000, que resultan en alrededor de 700 casos informados por ao. El
ndice de infeccin crnica informado en el 2001 fue entre el 0.5 y 1 por ciento.
Estas cifras estn muy por debajo de la realidad, inform el Dr. Morris Sherman, hepatlogo de Toronto, en primer lugar
porque slo los pacientes con infecciones sintomticas consultan al mdico para un examen. Se ha estimado que el informe
de casos de hepatitis aguda desestima la incidencia de infecciones nuevas en hasta un 50 por ciento o ms.
Se estima que alrededor del 5 por ciento de los estadounidenses en algn momento se han infectado con el virus de la
hepatitis B.
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A continuacin sigue una evaluacin del estado de las infecciones por VHB en todo el mundo:
Asia
En Asia, donde se presenta el 80 por ciento de las infecciones por VHB de todo el mundo, la prevalencia se debe bsicamente
a infecciones transmitidas de madre a hijo y a inyecciones con agujas y jeringas contaminadas y reusadas en bebs y nios.
En un estudio chino reciente realizado en la provincia de Guangxi, los investigadores analizaron 1,882 personas provenientes
de 12 comunidades de entre 1 y 59 aos, y descubrieron que el 76.2 por ciento haba estado o estaba actualmente infectada
por hepatitis B.
El ndice de infeccin crnica por VHB era superior en hombres (23.4 por ciento) que en mujeres (13.8 por ciento). Los
investigadores llegaron a la hiptesis que los nios varones pequeos, favorecidos en la cultura china, tenan acceso a
mejores cuidados mdicos que las nias, y por lo tanto estaban sujetos a una mayor cantidad de inyecciones durante la
infancia y niez temprana. Como resultado, muestran un mayor ndice de infeccin crnica por VHB.
Los investigadores concluyeron que la transmisin del VHB en la provincia de Guangxi resultaba de:
Como mnimo, un 12.2 por ciento por inyecciones poco seguras
35 por ciento por exposicin perinatal
13.9 por ciento por exposicin al contacto personal con los habitantes de la casa
3.3 por ciento por exposicin a personas infectadas fuera de sus hogares
Los funcionarios de la OMS estiman que en todo China una de cada cuatro infecciones por VHB es consecuencia de la
aplicacin de inyecciones poco seguras.
En el 2002, Global Alliance for Vaccines and Immunization (GAVI) (Alianza Global para Vacunas e Inmunizacin), The Vaccine
Fund (Fondo de Vacunas) y el Gobierno chino firmaron un acuerdo para invertir US$75 millones en los prximos cinco aos
para vacunar contra la hepatitis B a la mayor cantidad posible de bebs recin nacidos, concentrndose especialmente en las
12 provincias ms pobres del pas.
En Taiwn se llev a cabo exitosamente un programa universal de inmunizacin similar que se centr en la vacunacin de
todos los recin nacidos contra la hepatitis B.
Segn un informe publicado en el Journal of the American Medical Association, antes de comenzar las vacunaciones masivas
en 1984, el 26 por ciento de los nios taiwaneses present sntomas de infecciones por VHB pasadas o presentes y una
dcada ms tarde slo el 4 por ciento. Despus de una dcada de vacunacin masiva, el porcentaje de infecciones crnicas
en nios disminuy del 9.8 al 1.3 por ciento.
De acuerdo con un informe de la Dra. Anna S. F. Lok, directora del Programa de Hepatologa Clnica y Trasplante de Hgado
de la Universidad de Michigan, la incidencia de cncer de hgado en la niez, relacionada con la infeccin por VHB tambin se
redujo a la mitad en el mismo perodo en Taiwn.
El ndice de infeccin en India, Pakistn, Afganistn e Irn es, supuestamente, menor que en el Asia Oriental, con porcentajes
que varan del 2 al 8 por ciento en el caso de la infeccin crnica.
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HEPATITIS B
Medio Oriente
Aunque Arabia Saudita tiene un alto ndice endmico que sobrepasa el 8 por ciento, la mayora de los pases rabes que
bordean el Mediterrneo presentan un ndice intermedio entre el 2 y el 8 por ciento, segn CDC, que resulta de infecciones
perinatales y en la infancia temprana, as como de la reutilizacin de instrumental mdico sin esterilizacin adecuada.
frica
Segn CDC, los pases del norte de frica a orillas del Mediterrneo, incluidos Egipto, Libia, Tnez, Argelia y Marruecos,
presentan un porcentaje medio de infeccin de hepatitis B que vara del 2 al 8 por ciento. Como en Asia, mucho ms del 8 por
ciento de la poblacin ha estado expuesta al virus.
En el frica subsahariana, el ndice actual de infecciones de hepatitis B se dispara a un porcentaje del 8 al 20 por ciento.
Como en Asia, los principales modos de transmisin son por exposicin perinatal y/o durante la infancia temprana por estrecho
contacto con familiares y amigos infectados, la transmisin sexual y equipos mdicos contaminados.
Australia y Nueva Zelanda
En Australia y Nueva Zelanda, la prevalencia actual de infeccin es menor al 2 por ciento, y la infeccin se produce en
adolescentes y adultos por transmisin sexual o por consumo de drogas inyectables.
Entre el pueblo Maor de Nueva Zelanda y los aborgenes de Australia y aquellos de ascendencia asitica, el ndice es mucho
ms alto, y se estima entre un 2 y 7 por ciento.
Las islas del Pacfico, incluidas la Polinesia, Melanesia y Micronesia, presentan porcentajes mucho ms altos, superiores al 8
por ciento.
Sudamrica, Centroamrcia y el Caribe
Los ndices de infeccin por VHB son altos, superiores al 8 por ciento, en la cuenca amaznica de Brasil y regiones del interior
del Per, Colombia y Venezuela, as como en Hait y la Repblica Dominicana.
El ndice de infecciones actuales se considera intermedio, vara de un 2 a 7 por ciento en Guatemala, Honduras y Cuba y
bajo, es decir menor al 2 porciento, en el resto de la regin, incluyendo Mjico.
Europa
En Escandinavia y Francia, el ndice actual de infeccin es el ms bajo de Europa, segn CDC, y oscila entre el 0.1 y 0.4 por
ciento.
En el resto de Europa, el ndice vara entre el 2 y 7 por ciento, con pequeos focos de infeccin ms altos informados en el
sur de Europa, la regin balcnica y algunos pases de la antigua Unin Sovitica. Rumania y las regiones que en otros
tiempos conformaban Yugoslavia presentan ndices que supuestamente superan el 5 por ciento. Grecia, Creta, Chipre e Italia
poseen ndices superiores de infecciones actuales que varan alrededor del 5 por ciento.
Muchos pases de Europa Oriental informan altos ndices, (8 por ciento o ms), bsicamente debido al consumo de drogas
inyectables, transmisin sexual y equipos mdicos mal esterilizados.
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Canada y Estados Unidos

De acuerdo con CDC, en Canad y Estados Unidos, el porcentaje de personas que padecen infecciones crnicas o actuales
por VHB es bastante bajo, con un promedio del 0.1 a 0.5 por ciento. Sin embargo en ambos pases, se han producido ndices
de infeccin ms elevados entre los refugiados polticos asiticos, aleutianos nativos, esquimales y otros pueblos nativos que
habitan a lo largo de la cadena montaosa al norte de ambos pases y cerca de Groenlandia. Las inmunizaciones de rutina
estn empezando a reducir la propagacin de la infeccin entre los pueblos tribales.
En Estados Unidos, una de cada 20 personas se ha infectado con VHB en el pasado, un ndice de alrededor del 5 por ciento
de toda la poblacin, segn National Health and Nutrition Surveys (Encuentas Nacionales de Salud y Nutricin). Muchos
residen en zonas urbanas. La gran mayora de estas personas entre el 90 y 95 por ciento presentaban sistemas
inmunolgicos adultos o adolescentes sanos que pudieron eliminar el virus.
Hoy en da, CDC estima que 1.25 millones de estadounidenses padecen una infeccin crnica por VHB y que alrededor de un
cuarto a un tercio de estas infecciones fueron contradas durante la infancia temprana. Muchas de las infecciones crnicas
peditricas se produjeron en nios cuyas madres no estaban infectadas.
CDC afirma que el nmero de nuevas infecciones por VHB ha disminuido de un promedio de 260,000 por ao en la dcada de
1980 a alrededor de 78,000 en 2001. CDC estima que en Estados Unidos, anualmente, alrededor de 19,000 mujeres con
infeccin crnica por VHB dan a luz.
De acuerdo con CDC, todos los aos en Estado Unidos, las infecciones por VHB causan entre 8,400 y 19,000
hospitalizaciones y 5,000 fallecimientos a causa de hepatopatas o cncer relacionado con el VHB.
Segn los informes sobre la epidemiologa de la infeccin por VHB en Estados Unidos presentado en el Taller de NIH sobre
Diagnstico y Tratamiento de la hepatitis B del 2000 (2000 National Institutes of Health Workshop on the Management of
Hepatitis B) la transmisin sexual sigue siendo la causa del 45 por ciento de infecciones nuevas por VHB por ao. Planned
Parenthood Federation (Federacin de Paternidad Programada) afirma que los adolescentes y jvenes adultos son los que
ms comnmente se infectan por transmisin sexual.
De acuerdo con un informe de junio de 2000, publicado en el American Journal of Public Health, casi una quinta parte de
hombres jvenes homosexuales y bisexuales estarn infectados con el VHB cuando lleguen a los 22 aos de edad.
Entretanto, solo un 9 por ciento del grupo de estudio de 3,432 hombres jvenes entre los 15 y 22 aos de edad han sido
inmunizados contra el virus a pesar de que la vacuna se encuentra disponible desde 1982.
En Estados Unidos, el 21 por ciento de las nuevas infecciones por VHB se atribuye al consumo de drogas inyectables. Los
casos nuevos restantes provienen de la transmisin del virus de madres a hijos recin nacidos ya sea durante el parto o poco
despus. Muchas de esas mujeres provienen de pases con elevados ndices de infeccin por VHB.
Segn CDC, estudios sobre inmigrantes en Estados Unidos realizados en la mitad de la dcada de 1990 revelaron un alto
ndice de infeccin activa por VHB. Entre un 14 y 15 por ciento de los vietnamitas y camboyanos, entre un 6 y 14 por ciento de
los coreanos y alrededor del 8 por ciento de inmigrantes provenientes de las Filipinas tenan infecciones activas por VHB.
De acuerdo con un informe publicado en la edicin de noviembre de 1998 del Ministerio de Salud y Servicios Sociales de
Estados Unidos (Closing the Gap: Un Boletn Informativo de la Oficina de Salud de las Minoras, Ministerio de Salud y
Servicios Sociales de Estados Unidos), los hombres nacidos en Vietnam que viven en Estados Unidos presentan el ndice ms
elevado de cncer de hgado en todo el pas.
Entre estos grupos de inmigrantes en Estados Unidos, la transmisin vertical del VHB, por lo general, se detiene despus de
la primera generacin debido a la poltica universal de inmunizacin contra la hepatitis B para los recin nacidos.
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HEPATITIS B
Qu es el Virus de la Hepatitis B?
La hepatitis B es una enfermedad del hgado causada por uno de los microorganismos ms pequeos que pueden infectar a
seres humanos un virus.
Los virus son mucho ms pequeos que una clula humana. El virus de la hepatitis B es una partcula esfrica con un
dimetro de 42 nanmetros (1 nm = 0.000000001 metro).
La hepatitis B es un virus del ADN de la familia del virus hepadnavirus. Una vez dentro de una clula husped, se apodera de
las funciones normales de la clula y utiliza los recursos de esa clula para producir ms virus, en un proceso denominado
replicacin.
El virus de la hepatitis B infecta bsicamente las clulas hepticas. Sin embargo, otras clulas del cuerpo, incluyendo los
glbulos blancos y otros tejidos, pueden albergar al VHB.
El virus est compuesto por una capa externa o protena de superficie, denominada antgeno de superficie (HBsAg,
previamente conocido como Antgeno Australia). Esta protena de superficie cubre o rodea el ncleo interno (maquinaria) del
virus que contiene el material gentico (genes compuestos por ADN) del virus y algunas enzimas esenciales para el proceso
de reproduccin del VHB. Esta capa de la superficie se produce en abundancia y es vertida a la sangreeste es el marcador
de la prueba de antgenos de superficie.
Virus de la hepatitis B
Polimerasa
Protena central
ADN VHB
Antgeno de superficie
El virus infecta a una persona cuando la sangre o determinados

fluidos orgnicos como el semen portadores del virus penetran
en el organismo de una persona. La infeccin se puede contraer a
travs de una herida o raspadura en la piel o cuando el virus
transmitido por sangre entra en contacto con una membrana
mucosa, como el delgado recubrimiento dentro de la boca,
alrededor de los globos oculares o dentro de la nariz.
Cuando ya est en el torrente sanguneo, para el virus es fcil
entrar en contacto con el hgado, el segundo rgano interno ms
grande del cuerpo. Si el virus de la hepatitis logra traspasar el
sistema inmunolgico y encuentra una clula heptica (conocida
como hepatocito), la capa externa del virus se fija en la superficie
de esa clula heptica y el material gentico del ncleo del virus se
inserta en dicha clula heptica.
El ncleo viral libera su ADN y las enzimas de polimerasa de ADN en la clula heptica. El VHB utiliza los recursos de la
clula para comenzar a producir o replicar los componentes necesarios para construir nuevos virus de hepatitis B. Estos
incluyen:
Las protenas de superficie externa del virus
Sus dos protenas centrales, que incluyen la protena del ncleo y la del prencleo, denominadas HBcAg y HBeAg
Las instrucciones genticas que porta la polimerasa del ADN
La protena X y otras protenas y enzimas an no detectadas hasta ahora
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La enzima polimerasa del ADN desempea un papel

decisivo en provocar que la clula heptica cree copias del
ADN de la hepatitis B, y por lo tanto, ms virus. Una vez
que estos componentes se producen dentro de la clula
heptica, se ensamblan como virus completos y estas
copias de los virus son liberadas en el torrente sanguneo.
Despus del proceso de ensamble quedan excedentes,
incluidas las protenas de superficie que son liberadas en el
torrente sanguneo.
Los nuevos virus de la hepatitis continan infectando otras
clulas hepticas y repiten este eficiente y acelerado
proceso de reproduccin. De hecho, en un slo da se
pueden producir millares de nuevos virus a partir de cada
clula heptica.
Sin embargo, durante este proceso de reproduccin viral,
pueden producirse errores en la lectura del cdigo gentico
del virus, produciendo mutaciones de los virus de la
hepatitis B. Aparentemente, algunos de estos virus de
hepatitis B mutados pueden escaparse del sistema
inmunolgico del organismo con mayor eficacia que las
cepas originales (originario o natural) del VHB.
Cuanto mayor sea el perodo de replicacin del virus de la
hepatitis B en el hgado, especialmente en aquellos
pacientes infectados en la niez, ms se afianzar el virus
dentro de la estructura de las clulas hepticas. Los
investigadores suponen que a lo largo de un perodo de
aos o dcadas, el ADN de la hepatitis B se integra al
material gentico (ADN) de las clulas hepticas un
proceso denominado integracin que hace ms difcil que
el sistema inmunolgico se centre y trate de destruir las
clulas infectadas. La integracin puede hacer que las
clulas hepticas sean ms propensas a tornarse
cancerosas.
Ncleo del virus

de la hepatitis B
Antgenos de superficie
Virus de la heptaitis B se apodera de clula heptica
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Virus de la hepatitis B
ADN VHB
Antgenos e
Ncleo
de clula
heptica
Polimerasa
Protena X
Multiplicacin del virus de la hepatitis B

Protena X
Polimerasa
Ciclo Vital del Virus de la Hepatitis

El virus de la hepatitis B puede tomar la energa y recursos
de una clula heptica y los utiliza para generar ms virus
impidiendo que la clula produzca las sustancias que
necesita para sobrevivir. En consecuencia, la vida de la
clula heptica es mucho ms breve que el promedio. Antes
de morir, la clula heptica infectada puede haber producido
miles de virus.
Antgeno e
ADN VHB
Ncleo de
clula
heptica
Antgenos e
Nuevo virus de la hepatitis B
HEPATITIS B
Este proceso, desde el momento en que el virus se fija en la clula y empieza a replicarse hasta que la clula husped muere,
puede durar unas cuantas horas. Pero gracias al gran nmero de clulas hepticas, este proceso de infeccin ocurre mil
millones de veces en un perodo promedio de varios meses o aos antes de que la persona tenga algn sntoma.
Los clculos varan, pero el perodo promedio de incubacin (desde el momento de la infeccin hasta que aparecen los
sntomas, si se presentan) del virus de la hepatitis B vara de 30 a 180 das, con un promedio de 60 a 90 das. En la mayora
de los nios infectados al nacer o en la infancia temprana no se presentarn sntomas o signos externos de infeccin por VHB
porque sus sistemas inmunolgicos no reconocen la presencia de este invasor viral, y por lo tanto, no opone resistencia al
mismo. Antes de que aparezcan los sntomas, hay numerosos cambios bioqumicos en las clulas hepticas y en otras partes
del cuerpo que ocurren despus de la infeccin inicial.
Cuando el sistema inmunolgico del organismo reconoce la presencia del virus de la hepatitis B, no ataca al propio virus,
ataca las clulas hepticas infectadas y que ahora hospedan la mquina de replicacin del virus. Pueden pasar aos o
dcadas hasta que el sistema inmunolgico de aquellas infectadas en la infancia o niez, finalmente reconozca el virus como
algo extrao y lo ataqueo probablemente nunca lo haga.
El hgado humano tpico est compuesto por unidades denominadas lbulos (aproximadamente entre 50,000 y 100,000
lbulos en un adulto y probablemente 50,000 en un nio, ya que el hgado de un nio es ms pequeo que el de un adulto)
que consiste en una vena heptica central rodeada por minsculas clulas hepticas individuales (hepatocitos). El extremo de
cada lbulo contiene la arteria heptica y la vena porta, que transporta componentes alimenticios desde el intestino hasta el
lbulo heptico. Las clulas hepticas purifican la sangre, eliminan los desechos y toxinas y almacenan nutrientes saludables
para que el cuerpo los utilice cuando los necesite. La sangre purificada pasa a la vena heptica en el centro de cada lbulo,
que la transporta del hgado al corazn para luego ser bombeada a todo el cuerpo.
A medida que el virus se apodera de ms y ms clulas hepticas en el proceso de replicacin, estas clulas hepticas se
daan y las clulas circundantes (denominadas fibroblastos) que forman la estructura de apoyo para las delicadas clulas
hepticas se activan para formar tejido cicatricial en un proceso denominado fibrosis.
Mientras tanto, el hgado trata de compensar las reas con cicatrices o insuficiencia generando nuevas clulas
hepticasdenominadas ndulos hepticos. Esta constante cicatrizacin y regeneracin provocan la deformacin del hgado
(estructura del hgado) de tal manera que entorpece el flujo sanguneo.
A pesar de que el hgado puede perder ms del 80 por ciento de su masa y an as regenerarse, si las cicatrices se extienden
mucho, se produce una cirrosis. Y, como los virus de la hepatitis B se integran a los ncleos de las clulas y alteran el cdigo
gentico, aumenta la probabilidad de cncer de hgado.
Segn informes de CDC, del 15 a 30 por ciento de los nios y adultos con infeccin crnica por VHB, posteriormente padecen
complicaciones hepticas o cirrosis, y alrededor del 20 al 25 por ciento de esos pacientes con cirrosis padecern cncer de
hgado. Sin embargo, de acuerdo con NIH, alrededor de un 15 a 25 por ciento de los tumores hepticos se desarrollan en los
pacientes sin cirrosis.
El progreso y la gravedad de la enfermedad heptica en las personas con hepatitis B varan segn el gnero, consumo de
alcohol, cualquier otra infeccin simultnea, y tambin por la cepa regional del virus y de cualquier mutacin viral.
Composicin del Virus de la Hepatitis B
El virus de la hepatitis B est compuesto por antgenos (componentes de protenas que el sistema inmunolgico identifica
como extraos) y ADN.
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Cuando el organismo combate al virus, crea una serie de anticuerpos para contrarrestar (neutralizar) cada una de las
protenas del antgeno producidas por el virus.
La capa externa o cubierta de superficie del virus est compuesta por varias protenas conocidas colectivamente como
antgeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg). Rodea una envoltura interna de protena o nucleocpside, que consiste en un
ncleo de cido nucleico que tiene dos partes, el antgeno ncleo (HBcAg) y el antgeno prencleo conocido comnmente
como antgeno e (HBeAg). La sustancia central rodea el material gentico del ADN del virus y la enzima de la polimerasa del
ADN, que contiene las instrucciones principales para la replicacin.
Cuando los mdicos realizan pruebas de infeccin por hepatitis B, toman una muestra de sangre y buscan antgenos e, de
superficie y anticuerpos centrales, y revisan los niveles de virus en la sangre (el ADN del VHB) para rastrear la historia natural
de la infeccin por VHB en cada individuo.
Tambin existe una cantidad de protenas accesorias que desempean un papel crucial en la forma en que el virus se
comporta y progresa en una persona. Los investigadores siguen trabajando para comprender el papel que estas otras
protenas desempean en la historia natural de la enfermedad.
Antgeno de Superficie de la Hepatitis B (HBsAg)
La protena de superficie del virus se denomina antgeno de superficie de la hepatitis B y comnmente se la conoce como
HBsAg. La presencia del antgeno de superficie en un anlisis de sangre indica una infeccin actual por VHB (aguda o
crnica) y que la persona puede transmitir la infeccin a otros.
Cuando un virus se replica en una clula heptica, estas protenas de superficie se producen en cantidades mucho ms
grandes que las de cualquier otro componente del virus de la hepatitis B. Este exceso de protenas de superficie se amontona
en bastoncillos y esferas en el torrente sanguneo. En virus completamente formados capaces de infectar las clulas
hepticas, la protena de superficie encapsula las protenas centrales y las partculas de ADN.
El exceso de esferas y bastoncillos del antgeno de superficie ingresa al torrente sanguneo en grandes cantidades y cuando
estn presentes, indican una infeccin activa por VHB que puede ser aguda (de corta duracin, el cuerpo lo est combatiendo
activamente) o crnica (de largo plazo, el cuerpo no puede erradicarla rpidamente).
Aunque slo una pequea porcin de antgeno de superficie se combina con los productos del ncleo viral para formar un
virus completo, toda persona que presente antgeno de superficie en el torrente sanguneo se considerar contagiosa para
otros.
Generalmente, las pruebas de laboratorio pueden detectar el antgeno de superficie unas cuatro semanas posteriores a la
infeccin con el virus, pero en algunas personas la deteccin del virus vara entre una y doce semanas posteriores a la
infeccin. Se puede detectar el antgeno de superficie de una a siete semanas antes de la aparicin de los sntomas como
ictericia y aumento de enzimas hepticas (lo cual indica que las clulas hepticas estn lesionadas).
Este antgeno de superficie desaparece cuando el sistema inmunolgico de la persona vence al virus. Sin embargo, puede
haber un breve perodo ventana corto cuando el antgeno de superficie se torna indetectable pero los anticuerpos del antgeno
de superficie (inmunidad al virus) todava no se han desarrollado.
Algunos estudios sugieren que en algunas personas, es posible que el antgeno de superficie nunca desaparezca
completamente. El antgeno de superficie y el ADN del virus de la hepatitis B simplemente pueden descender a niveles muy
bajos no detectables por la mayora de las pruebas de laboratorio.
20
HEPATITIS B
De acuerdo con un artculo publicado en una edicin de Hepatology de 1998 sobre la infeccin persistente del VHB posterior a
la eliminacin del antgeno de superficie, se descubri que, en algunos pacientes, los virus de la hepatitis B continuaban
replicndose a bajos niveles aos despus de que el antgeno de superficie se tornara indetectable. Esta puede ser la razn
por la que el virus reaparece en personas que contraen otra enfermedad y por la que las personas que reciben trasplantes de
hgados provenientes de personas cuyas pruebas arrojan resultados negativos para el antgeno de superficie, posteriormente
puedan desarrollar infecciones por VHB. En realidad, el rgano trasplantado puede alojar niveles minsculos de antgeno de
superficie que no se detectaron en las pruebas de laboratorio.
Ms aun, es posible que esta replicacin de bajo nivel del virus de la hepatitis B pueda ser otro factor para el desarrollo de un
carcinoma hepatocelular en pacientes (de antgeno de superficie negativo), adems de la cirrosis y la integracin del ADN del
VHB en el genoma del husped, sealaron los autores del estudio.
Anticuerpos de Superficie de la Hepatitis B (AntiHBs, antiHBsAg o HBsAb)
El anticuerpo de superficie de la hepatitis B (HBsAb) es un anticuerpo formado por el cuerpo en respuesta a la presencia de
los antgenos de superficie o protenas del virus de la hepatitis B. Este anticuerpo inmuniza contra futuras infecciones por VHB
y en general se considera como el elemento distintivo de la cura. El anticuerpo se detecta a travs de anlisis de sangre.
El HBsAb es el anticuerpo (inmunidad) producido por respuestas a la vacuna contra la hepatitis B.
Estos anticuerpos son los ltimos en aparecer cuando una persona se recupera de la hepatitis B y por lo general se pueden
detectar unas ocho semanas despus de la eliminacin del antgeno de superficie. Los anticuerpos continan presentes
durante muchos aos despus de haberse eliminado la infeccin por hepatitis B. La presencia de este anticuerpo indica la
recuperacin clnica y desarrollo de la inmunidad a la hepatitis B y sugiere que la enfermedad de la persona ya no es
contagiosa.
Sin embargo, la presencia de estos anticuerpos no implica en absoluto que un caso de hepatitis B ya est resuelto ni tampoco
siempre garantizan proteccin contra una futura infeccin.
Como existen diferentes cepas y mutaciones de la hepatitis B, es posible que un paciente tenga un anticuerpo de un tipo de
antgeno de superficie y padezca una infeccin aguda por una cepa o mutacin de un genotipo o cepa viral de VHB diferente,
aunque esto ocurre rara vez.
Aunque muy poco comn, en reas donde la infeccin por VHB es endmica, la infeccin por hepatitis B se ha presentado en
personas vacunadas. Los investigadores creen que estas personas vacunadas pueden haber contrado una cepa mutante del
VHB que produce protenas de superficie diferentes a las usadas en vacunas contra la hepatitis B elaboradas por ingeniera
gentica.
Protenas Centrales de Hepatitis B
La protena central del gen de la hepatitis B est dividida en dos regiones, el prencleo y el ncleo. Los nombres utilizados
para estas dos protenas diferentes son el antgeno central de hepatitis B (HBcAg) y el antgeno e de hepatitis B (HBeAg).
Antgeno Central de Hepatitis B (HBcAg)
El antgeno central de hepatitis B (HBcAg) constituye el ncleo interior del virus y es producido por las clulas hepticas
infectadas durante la replicacin viral. Las protenas centrales se enlazan para formar el ncleo de la hepatitis B que
encapsula o recubre el ADN de la hepatitis B o la enzima de la polimerasa del ADN.
21
El antgeno central no se encuentra en el torrente sanguneo en ningn momento. Este antgeno slo se puede encontrar
mediante el anlisis de una clula heptica infectada obtenida en una biopsia de hgado, en la cual por medio de una aguja se
extrae una pequea muestra de tejido heptico.
Anticuerpos Centrales de la Hepatitis B (antiHBc o HBcAb)
Estos son los primeros anticuerpos detectables que aparecen unas ocho semanas posteriores a la infeccin. Estos
anticuerpos no neutralizan el virus completamente y por lo general estn presentes en personas con infeccin crnica causada
por el VHB.
Existen dos tipos de anticuerpos que aparecen como respuesta al antgeno central. Los anticuerpos IgM (inmunoglobulina
Clase M) aparecen para combatir este virus. El nivel de los anticuerpos IgM desciende rpidamente durante la recuperacin
de una infeccin aguda, de manera tal que los mdicos los buscan como indicadores de una infeccin aguda o reciente.
Tambin los anticuerpos de IgG (inmunoglobulina Clase G) reaccionan contra los virus invasores. De todos los anticuerpos en
circulacin, stos son los ms abundantes y pueden atravesar las paredes de vasos sanguneos y penetrar fluidos tisulares
para combatir un antgeno.
Los anticuerpos centrales, especialmente los anticuerpos IgG, persisten en el torrente sanguneo despus de que se haya
superado una infeccin por VHB. Las pruebas para este anticuerpo se han usado para detectar una exposicin anterior al
virus vivo. Estos anticuerpos centrales no aparecen en personas vacunadas contra la hepatitis B, slo en aquellas que
anteriormente estuvieron infectadas.
Antgeno e de la Hepatitis B (HBeAg)
El antgeno e de la hepatitis B es una protena que las clulas hepticas secretan al torrente sanguneo. Cuando el antgeno e
est presente en la sangre, significa que el VHB se est replicando. Una persona con antgenos e detectables es mucho ms
infecciosa que una persona que no los tenga.
Se considera que las personas con este antgeno tienen mayor riesgo de avanzar hacia una enfermedad heptica que
aquellas que han desarrollado un anticuerpo contra este antgeno por que esto indica la presencia de una infeccin en curso y
una replicacin viral dentro del hgado.
El antgeno e es un componente poco comprendido del virus de la hepatitis B. Hay cepas de hepatitis B en las cuales el
antgeno e no est presente, y en algunas versiones mutadas del virus, la replicacin viral se produce sin la presencia del
antgeno e.
Cuando el ADN del virus de la hepatitis B (ADN del VHB) puede integrase o incorporarse al ADN de una clula heptica, a
menudo el antgeno e desaparece, aunque nadie conoce con exactitud la razn de esa desaparicin. Una vez que se produce
la integracin, las clulas hepticas integradas son mucho ms propensas a convertirse en clulas cancerosas debido a la
alteracin gentica que han sufrido.
Los investigadores han sugerido que el antgeno e podra influir en la supresin de la respuesta del sistema inmunolgico a la
infeccin por VHB, especialmente en nios, o en el ocultamiento del virus al sistema inmunolgico.
En la historia natural de la enfermedad, el antgeno e, por lo general, aparece en la sangre muy poco despus que el antgeno
de superficie aparece y desaparece antes de tornarse indetectable.
En casos agudos de hepatitis B, cuando el sistema inmunolgico del organismo erradica rpida y exitosamente la infeccin, el
antgeno e est presente solo transitoriamente. Desaparece a medida que la replicacin disminuye ante una respuesta
inmunolgica efectiva.
22
HEPATITIS B
Anticuerpos e de la Hepatitis B (antiHBe o HBeAb)
Los anticuerpos e de la hepatitis B aparecen a medida que el antgeno e desaparece y, por lo general, persisten durante uno o
ms aos despus de resuelta la hepatitis B. La seroconversin o produccin de los anticuerpos e, por lo general, representa
una reduccin de la infectividad una menor capacidad para infectar a otras personas.
Sin embargo, debe considerarse, que una persona que tiene anticuerpos al antgeno e an puede tener VHB y estar infectada
y contagiar a otros.
Actualmente, hay indicios de pacientes intermitentes (flipfloppers) aquellas personas cuyo antgeno y anticuerpo e,
realmente puede aparecer y desaparecer en forma intermitente a lo largo de sus vidas. Esto tambin es conocido como
reactivacin espontnea.
En este escenario, los investigadores sospechan que los niveles de antgeno e son bajos y que los anticuerpos e los
mantienen controlados. Sin embargo, a veces el antgeno e puede exacerbarse quizs porque el sistema inmunolgico est
debilitado por otra infeccin y tornarse visible en las pruebas de laboratorio.
ADN del Virus de la Hepatitis B (ADN del VHB)
El ADN del virus de la hepatitis B (ADN del VHB) es el material gentico que transporta la huella de replicacin del virus. La
presencia del ADN del VHB en el torrente sanguneo de una persona es el indicio ms especfico de la presencia del virus. El
ADN del virus es uno de los primeros elementos que se puede detectar en la sangre despus de que la persona se haya
infectado. Es probable que si se utilizan pruebas sensibles para detectar el material gentico, se lo detecte tan pronto como
semana despus de contrada la infeccin.
La medicin de ADN del VHB ha llevado a identificar un bajo nivel de viremia (ADN del VHB) en muchos pacientes que
aparentemente no tenan lesin heptica, sealaron los autores de los Lineamientos Prcticos de Medicina de Laboratorio de
la Academia Nacional de Bioqumica Clnica para la deteccin, diagnstico y monitoreo de enfermedades hepticas.
Por lo general, los niveles de ADN del VHB indican con qu rapidez se est replicando el virus. Los niveles altos indican la
replicacin en curso del virus. Los niveles bajos o indetectables indican que la infeccin est en una fase menos activa.
El ADN del VHB se detecta por medio de ingeniera gentica utilizando una tcnica denominada prueba de Reaccin en
Cadena de la Polimerasa (PCR). Es el mtodo de prueba o ensayo ms sensible para medir los niveles de ADN. La PCR crea
copias de fragmentos especficos de ADN para detectar y medir el ADN del VHB. La prueba para el ADN del VHB mide las
copias o cantidad de virus presentes en una muestra de sangre.
Los pacientes con infeccin activa por VHB pueden presentar hasta varios miles de millones de partculas del virus por
mililitro. Los pacientes con infecciones inactivas o latentes por VHB tendrn muy pocas partculas por mililitro.
Un mtodo de hibridacin (ensayo) que prueba el ADN produce resultados mucho menos sensibles que los de la prueba PCR.
La prueba de hibridacin revela el ADN slo cuando hay cierta cantidad de copias de ADN del VHB presentes en la sangre.
A diferencia de la deteccin del antgeno de superficie, las pruebas de ADN del VHB no estn entre las pruebas estndar y
muchas compaas de seguro no cubren el costo de las mismas a menos que hagan un monitoreo del progreso de la
enfermedad durante el tratamiento mdico.
La Organizacin Mundial de la Salud desarroll una norma internacional para medir las concentraciones de ADN del VHB en
suero. Estableci la unidad internacional (IU o copias virales) por mililitro (mL) para el ADN del VHB. Por lo tanto, toda prueba
(ensayo) de ADN del VHB debe informarse en IU/mL.
23
A pesar de haber una norma de medicin mundial, los tipos de pruebas usados para medir el ADN del VHB varan
considerablemente. En todo el mundo, los laboratorios usan diferentes tecnologas para medir la carga viral en el suero. Por
ejemplo, algunos laboratorios usan una prueba de ADN ramificado y otros una prueba de reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR). Se supone que los laboratorios ofrecen resultados de las pruebas con un factor de conversin de tal
manera que todos los resultados de ADN del VHB pueden compararse usando la norma de medicin internacional IU/mL
independientemente de la tecnologa de prueba utilizada.
Los informes de NIH sugirieron que las cargas virales que exceden las 105 copias/mL se consideren cargas virales
clnicamente significativas, mientras que las cargas virales inferiores representan un estado de portador inactivo.
Sin embargo, surgen inconvenientes con esta definicin, escribieron los Doctores Anna Lok y Brian McMahon en la
Asociacin Americana para los Lineamientos Prcticos del Estudio de Enfermedades Hepticas publicado en octubre de 2002.
En primer lugar, los ensayos de ADN del VHB no estn correctamente normalizados. Segundo, algunos pacientes que
padecen hepatitis B crnica presentan variaciones en los niveles de ADN del VHB que en algunos casos pueden caer por
debajo de las 105 copias/mL. Tercero, no se conoce el nivel del umbral de ADN del VHB asociado con la enfermedad heptica
progresiva.
Polimerasa del ADN del Virus de la Hepatitis B (Polimerasa del ADN del VHB, DNAp)
La polimerasa del ADN del VHB, una enzima, instruye a la clula heptica para que haga copias del ADN del VHB. Esta
enzima puede detectarse en el torrente sanguneo aproximadamente una semana posterior a la infeccin, ms o menos al
mismo tiempo que el ADN del VHB. Las pruebas de polimerasa de ADN ya no se realizan como pruebas estndar para
monitorear la infeccin.
Protena x de la hepatitis B (Protena HBx)
La funcin de la protena x de la hepatitis B no est clara, pero algunos investigadores creen que el gen X (HBx) juega un
papel preponderante en el desarrollo del cncer de hgado en aquellas personas que padecen infecciones crnicas por
hepatitis B.
Los investigadores creen que esta protena contribuye a la persistencia de la infeccin por VHB en las clulas hepticas y
establece respuestas celulares en clulas hepticas infectadas que promueven el desarrollo de clulas cancerosas.
Interpretacin de las Pruebas de Hepatitis B
Cuando se realizan estas pruebas, los mdicos recibirn un informe del laboratorio detallando los resultados. Una vez que lo
recibe, revisa los resultados con el paciente y/o sus padres, para decidir cul ser el prximo paso ms apropiado.
24
HEPATITIS B
Antgeno de superficie de la Hepatitis B
(HBsAg)
Se utiliza para diagnosticar una infeccin aguda o crnica.

Es el primer antgeno que aparece en el torrente sanguneo durante una infeccin aguda.
Su desaparicin indica que el paciente se ha recuperado de una infeccin.
Su persistencia por ms de seis meses indica infeccin crnica.
Individuos sometidos a prueba dentro de las dos semanas siguientes a haber sido
vacunados pueden tener resultados positivos, pero son resultados transitorios, y esas
personas no son infecciosas.
Anticuerpo de superficie de la Hepatitis B

(AntiHBs o HBsAb)
Esta es la nica prueba que determina si hay una proteccin inmunitaria despus de la
inmunizacin con una vacuna de hepatitis B.
Estas concentraciones de anticuerpos pueden descender con el tiempo.
Los resultados positivos en personas con infeccin aguda de hepatitis B reciente indican
que la recuperacin es completa.
Por lo general este anticuerpo no es detectado cuando el antgeno de superficie tambin
est presente.
En casos raros de infeccin crnica de hepatitis B, tanto los antgenos de superficie como
los anticuerpos de superficie pueden estar presentes y ser detectables al mismo tiempo.
Cuando ambos estn presentes, no se puede confiar en los anticuerpos. La persona debe
ser considerada infecciosa para otras personas.
Anticuerpo IgM central de la hepatitis B

(AntiHBc IgM o HBc IgM Ab)
Antgeno e de la hepatitis B
(HBeAg)
Anticuerpo e de la hepatitis B
(AntiHBe o HBe Ab)
Esta prueba es costosa y bsicamente se debe usar si existe la probabilidad de que el

el paciente est en el "intervalo" de la convalecencia temprana (de 2 a 16 semanas
despus de la infeccin) cuando el antgeno de superficie ha desaparecido y los anticuerpos
de superficie an no son detectables.
Un resultado positivo en pacientes que tambin son positivos en antgeno de superficie por
lo general indica infeccin aguda.
En general este anticuerpo es detectable durante un perodo de seis meses.
Dependiendo de la sensibilidad de la prueba, es posible que se detecte una concentracin
baja en pacientes con infeccin crnica que estn experimentando una reactivacin de la
multiplicacin viral.
Indica multiplicacin activa de la hepatitis B en las clulas hepticas.
Tambin indica un alto grado de infecciosidad. Sin embargo, la ausencia del antgeno e
en una persona que es positiva para el antgeno de superficie no significa que esa
persona no sea infecciosa.
Cualquier persona con el antgeno de superficie siempre es infecciosa. A menudo este se
mide para supervisar el xito de la terapia en pacientes con infeccin crnica de hepatitis B.
El anticuerpo aparece a medida que el antgeno e desaparece.
En las infecciones crnicas de hepatitis B, esto puede indicar el final de la fase
inmunotolerante y el principio de la fase de inmunodepuracin.
Las personas que tienen el anticuerpo e pero todava tienen el antgeno de superficie, se
deben considerar todava infecciosas y con capacidad para transmitir la enfermedad.
Anticuerpo central de la hepatitis By

(AntiHBc o HBc Ab)
Un resultado positivo indica una infeccin pasada.

Por lo general este anticuerpo persiste de por vida despus de la infeccin.
Este anticuerpo no se presenta en individuos que son inmunes por haber sido vacunados.
ADN de la hepatitis B vrica

(VHB ADN)
Esta es una prueba costosa, disponible a solicitud. No se utiliza en ningn diagnstico inicial
de una infeccin de hepatitis B.
Se usa para determinar la presencia de VHB ADN circulando en la sangre, lo que indica
cunta multiplicacin viral est ocurriendo en el hgado.
Esta prueba se utiliza bsicamente durante el tratamiento para establecer el xito de
la terapia.
25
Las Etapas de la Infeccin por VHB

Los especialistas mdicos consideran que la infeccin por VHB tiene tres etapas. Cuando una infeccin se convierte en una
infeccin crnica o de largo plazo, especialmente en recin nacidos o nios pequeos, estas etapas se extienden por muchos
aos o dcadas. Sin embargo, a veces estas etapas se aceleran, de acuerdo con:
La respuesta inmunolgica del individuo,
Su edad en el momento de la infeccin,
Y con qu cepa o genotipo del virus de la hepatitis B se infectaron.
Fase I: Etapa de Inmunotolerancia

En esta etapa, que puede prolongarse durante las dos primeras dcadas de vida cuando los nios se infectan durante la
infancia, el virus se reproduce activamente en el hgado, pero slo pueden presentarse enfermedades hepticas leves y con
frecuencia las enzimas hepticas son normales. Habitualmente, no se producen sntomas de hepatitis.
Los niveles de ADN del VHB comnmente son altos, y generalmente est presente el antgeno e (HBeAg). Cuando la
infeccin se produce a una edad temprana, esta fase inmunotolerante generalmente dura hasta que la tolerancia al virus se
interrumpe, con frecuencia despus de los 15 a 20 aos.
En esta primera etapa, slo se producen daos hepticos mnimos ya que el sistema inmunolgico bsicamente ignora la
infeccin por VHB o slo la reconoce en un nivel bajo. Cuando la infeccin tiene lugar en adultos, esta fase puede ser muy
breve.
Fase II: Etapa de Depuracin Inmunolgica
Durante esta etapa, el sistema inmunolgico finalmente reconoce que el virus no pertenece y ataca a las clulas hepticas
infectadas con el virus. El ADN est presente, pero generalmente en niveles inferiores que los de la fase inmunotolerante y por
lo general, el antgeno e tambin est presente. Las enzimas del hgado, liberadas cuando las clulas hepticas estn
daadas o mueren, por lo general son elevadas cuando el sistema inmunolgico ataca las clulas hepticas infectadas.
Durante esta etapa, la replicacin del VHB disminuye y puede producirse la seroconversin espontnea del antgeno e al
anticuerpo e, habitualmente precedida por una exacerbacin o un repentino incremento de las enzimas hepticas.
La transicin de esta fase a la fase no replicativa puede ser rpida o un proceso prolongado. Tambin puede haber
fluctuaciones de la actividad, con picos en las enzimas del hgado ya que el sistema inmunolgico intenta eliminar el virus del
hgado.
La mayor parte del dao heptico tiene lugar durante la fase de depuracin inmunolgica. Cuanto ms prolongada sea esta
etapa, mayor ser el riesgo de sufrir enfermedades hepticas.
Irnicamente, una exacerbacin puede ser un buen signo ya que podra indicar la seroconversin y la creacin de anticuerpos
e y la transicin a una etapa no replicativa. Sin embargo, cuando no se produce la seroconversin, las exacerbaciones
repetidas frecuentemente indican un dao heptico continuo.
Fase III: Etapa No Replicativa
Esta etapa comienza una vez que la mayora de las clulas hepticas infectadas fueron destruidas y pocas si algn virus se
est replicando en el hgado. El antgeno de superficie (HBsAg) an est presente, pero el antgeno e (HBeAg) desapareci y
26
HEPATITIS B
aparece el anticuerpo e y las enzimas del hgado se normalizaron. El ADN del VHB del torrente sanguneo es indetectable o
permanece a niveles muy bajos.
En esta etapa, la persona sigue siendo un portador crnico y puede contagiar a otros. A pesar de que normalmente en esta
etapa no se producen ms daos hepticos, puede existir dao heptico de la etapa anterior cuando el sistema inmunolgico
atac a las clulas hepticas infectadas.
Rara vez, la transicin de una etapa a la otra es lineal. Pueden producirse recidivas como el retorno a la fase inmunotolerante
seguida de depuracin inmunolgica. O, un individuo puede experimentar exacerbaciones y retornar a la fase de depuracin
inmunolgica despus de permanecer en la etapa no replicativa durante varios aos.
Las mutaciones virales tambin pueden desarrollarse durante la fase de depuracin inmunolgicaespecialmente si es
prolongadaa medida que los virus que pueden evadir el sistema inmunolgico surgen a travs de la seleccin natural y se
convierten en el virus dominante de la hepatitis B.
Infeccin de Hepatitis B Aguda versus Crnica
Cuando nios mayores, adolescentes y adultos saludables son infectados por VHB, su sistema inmunolgico entra en accin.
El sistema inmunolgico responde desencadenando un doble ataque al liberar anticuerpos de IgM e IgG, que se dirigen
directamente al ncleo del antgeno del virus.
Resulta irnico que, cuando hay una respuesta fuerte, por lo general hay una lesin heptica (que es reparada
posteriormente), a medida que el sistema inmunolgico tiene como objetivo a las clulas hepticas infectadas durante su
campaa de erradicacin. Segn el Informe de Supervisin de Hepatitis Viral de CDC, este es el perodo en el que aparecen
sntomas como nuseas, dolor abdominal e ictericia, en el 5 al 15 por ciento de los nios de 1 a 5 aos de edad, y en el 30 al
50 por ciento de nios mayores y adultos.
Cuando el sistema inmunolgico responde, el ADN del VHB, el antgeno de superficie y el antgeno e desaparecen del torrente
sanguneo mientras los anticuerpos e y anticuerpos centrales aparecen en un perodo de dos a 16 semanas. Una vez
concluida esta fase de erradicacin y que las clulas infectadas son detectadas y eliminadas del hgado, comienzan a
aparecer los anticuerpos de superficie, anunciando el fin de la infeccin aguda y en la mayora de los casos, inmunidad contra
futuras infecciones por VHB.
Quin desarrollar hepatitis B crnica posterior al contacto con el virus?
Segn el CDC:
el 90 por ciento de los nacidos de madres infectadas
el 30 por ciento de los nios infectados entre 1 y 5 aos de edad
el 6 por ciento de las personas infectadas despus de los 5 aos de edad
Sin embargo, en nios menores de 10 aos de edad y mayores, en adolescentes, o en adultos que reciben medicacin
inmunosupresora o padecen otra enfermedad o infeccin, la respuesta del sistema inmunolgico no es tan fuerte o efectiva. El
virus y las clulas hepticas infectadas son encubiertas de tal manera que les permite eludir los sensores del sistema
inmunolgico.
En la edicin de Hepatology de mayo de 2000, los cientficos que escribieron acerca de la importancia clnica de las
mutaciones virales de la hepatitis B, sugirieron que ciertos virus mutados que se encuentran en regiones con elevados ndices
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de transmisin perinatal, especialmente en Asia, pueden ocultarse exitosamente del sistema inmunolgico de una persona
durante 30 aos, hasta que un cambio bioqumico o una nueva mutacin viral finalmente llame la atencin del sistema
inmunolgico.
Los mdicos consideran que una persona padece una infeccin crnica por VHB si el ADN del VHB y el antgeno de superficie
persisten a niveles detectables en el torrente sanguneo durante ms de seis meses.
Variaciones del Estado del Antgeno y Anticuerpo e de la Hepatitis B
Histricamente, los mdicos suponan que cualquier persona que tuviera anticuerpos e haba entrado en remisin e incluso
estaba en vas de recuperacin de la enfermedad. Sin embargo, actualmente, hay indicios de personas con condicin
intermitente (flipfloppers) personas cuyo estado de antgeno e y anticuerpo e puede aparecer y desaparecer en forma
intermitente a lo largo de su vida.
Las personas con esta condicin intermitente aparentemente han eliminado o erradicado las partculas del antgeno e de su
torrente sanguneo y han producido anticuerpos e. No obstante, pruebas realizadas aos o meses ms tarde pueden revelar
una nueva presencia del antgeno e y del ADN del VHB. Esto tambin es conocido como reactivacin espontnea.
Durante esta reaparicin del antgeno e y el ADN del VHB, por lo general, se produce un pico considerable de las enzimas
hepticas que liberan las clulas hepticas lesionadas, y pueden aparecen sntomas de hepatitis B, entre ellos ictericia,
nuseas, estado del tipo gripal y fiebre.
Los investigadores sugieren que el sistema inmunolgico de una persona puede quedar debilitado por una enfermedad y no
ser capaz de controlar los niveles de indicios mnimos del VHB. En consecuencia, comienza nuevamente una rpida
replicacin viral en el hgado, y se vuelven a producir el ADN del VHB y los antgenos e que circulan en el torrente sanguneo.
Cuando los especialistas evalan pacientes con antgenos/anticuerpos e intermitentes, sugieren que ante la presencia de
antgenos e y de superficie, as como sus respectivos anticuerpos, el antgeno prevalece al hacer un diagnstico y el mdico
debe asumir que la infeccin est activa.
O, si el antgeno e est presente (aun con anticuerpos) entonces el mdico debe asumir que el virus todava se est
replicando. Esto se puede confirmar con una prueba para detectar la presencia del ADN del VHB.
Antgeno e Negativo de la Hepatitis B en Hepatitis B Crnica
Cuando el sistema inmunolgico ataca las clulas hepticas infectadas, algunos virus que poseen una composicin molecular
diferente pueden evadir mejor al sistema inmunolgico que ataca a los virus que aquellos virus que surgen naturalmente o que
son virus silvestres.
Durante la fase de depuracin inmunolgica, los virus naturales sin mutaciones son erradicados, mientras que los virus
mutados evitan el ataque del sistema inmunolgico y eventualmente se transforman en el tipo dominante del virus de la
hepatitis B en el cuerpo.
Una de las mutaciones ms comunes en los virus de la hepatitis B se produce en las regiones promotoras del ncleo o del
prencleo. Esta mutacin del prencleo impide que el virus produzca o secrete el antgeno e. A pesar de su incapacidad para
secretar esta protena, estos virus mutados pueden vivir y replicarse sin ella.
Los pacientes con mutacin del prencleo tienen el antgeno de superficie pero no el antgeno e, pero pueden tener el
anticuerpo e. Con frecuencia, presentan niveles elevados de enzimas hepticas, lo que indica que se estn daando las
clulas hepticas.
28
HEPATITIS B
Desafortunadamente, las personas con este antgeno e negativo de hepatitis (pero no necesariamente con anticuerpos e) con
frecuencia padecen enfermedades hepticas activas resistentes a los tratamientos con medicamentos tales como interfern y
lamivudina.
El predominio de estas mutaciones vara del 20 al 90 por ciento entre los pacientes de Europa y de la regin Mediterrnea, del
10 al 38 por ciento entre los de Asia y de la regin Pacfico Sur y alrededor del 10 por ciento de Estados Unidos.
Un estudio de seguimiento realizado a 365 nios en Taiwn durante 10 aos sugiri que esta mutacin viral o cepa es rara en
nios, y puede evolucionar durante la fase de depuracin viral de la infeccin.
Antgeno de Superficie Negativo de la Hepatitis en la Hepatitis B
A pesar de ser sumamente extrao, se han producido algunas infecciones por VHB que no produjeron antgenos de superficie
de hepatits B (HBsAg) detectables. Estos pacientes tenan ADN del VHB en su torrente sanguneo, pero no evidenciaron
ningn otro antgeno normalmente asociado con la infeccin por VHB.
Genotipos o Cepas del Virus de la Hepatitis B
En la dcada pasada, los investigadores descubrieron que en todo el mundo existen diferentes cepas o genotipos de los virus
de la hepatitis B.
Los genotipos del VHB se identifican por los genes que definen (codifican) la protena que recubre la superficie externa del
virusllamada el antgeno de superficie.
En realidad, los epidemilogos pueden rastrear el origen de varios virus y cmo se propaga en un comunidad en particular,
observando la distribucin de los genotipos dominantes de una comunidad y luego rastreando en cuanto aparecen en otras
comunidades.
En la actualidad, los investigadores identificaron siete genotipos de VHB principales y la mayora poseen distribuciones geogrficas especficas.
El genotipo A se encuentra principalmente en Norteamrica, el Noroeste de Europa y en frica Central.
El genotipo B se encuentra principalmente en el Sudeste de Asia, China y Japn.
El genotipo C se encuentra principalmente en el Sudeste de Asia, China y Japn.
El genotipo D se encuentra en el Sur de Europa, en Medio Oriente e India.
El genotipo E se encuentra principalmente en frica.
El genotipo F se encuentra principalmente en americanos nativos de Norteamrica y en la Polinesia y en Sudamrica y Centroamrica.
El genotipo G, el ltimo genotipo del VHB identificado, se encontr en Estados Unidos y Francia.
Existe una fuerte correlacin entre raza/origen tnico y el genotipo del VHB:
Los pacientes caucsicos estn infectados casi exclusivamente con el genotipo A o D.
Los pacientes asiticos generalmente estn infectados casi exclusivamente con el genotipo B o C.
Los pacientes de descendencia africana, habitualmente estn infectados con los genotipos A, D o E.
29
Dentro de cada uno de estos genotipos principales se puede encontrar hasta cuatro subgrupos diferentes, llamados serotipos
ya que pueden ser identificados por medio de una prueba de sangre (suero). Los investigadores sostienen que algunos virus
que pertenecen a ciertos serotipos son ms propensos a las mutaciones, especialmente durante el tratamiento con
lamivudinaun medicamento antiviral que detiene la replicacin del virus.
Descubrieron que la mutacin del prencleo que no produce antgenos e, comnmente se encuentra en genotipos B, C y D,
pero no en el genotipo A.
Los investigadores en Taiwn fueron unos de los primeros en investigar la relacin entre ciertos genotipos del VHB y la
severidad de la enfermedad heptica. Estudiaron a 100 personas que padecan hepatitis B crnica sin sntomas de dao
heptico y a 170 pacientes infectados crnicos que obviamente padecan enfermedades hepticas y cncer de hgado.
Descubrieron que el origen tnico, al igual que el genotipo, jugaban un papel preponderante en el desarrollo de enfermedades
hepticas a partir de la hepatitis B.
En los pacientes de Taiwn se identificaron todos los genotipos, menos el genotipo E y los genotipos B y C eran los ms
comunes, de acuerdo con su informe publicado en el 2000. Los investigadores descubrieron que el genotipo C era el ms
comn entre los pacientes con cirrosis (cicatrices en el hgado) y entre aquellos pacientes de 50 aos o mayores que
padecan cncer de hgado. El genotipo B era mucho ms comn en pacientes que tuvieron cncer de hgado siendo menores
de 50 aos.
En contraposicin, los pacientes con genotipo B que vivan en Japn y China tenan un pronstico relativamente mejor, y rara
vez padecan cancer de higadoa diferencia de sus contrapartes en Taiwn.
Otros investigadores que investigaban la importancia de las enfermedades hepticas en la India, descubrieron que los
pacientes con el genotipo D del VHB padecieron enfermedades hepticas ms severas a una edad ms temprana que los del
genotipo A.
En un estudio realizado a 64 pacientes alemanes se descubri que el ndice de la seroconversin de HBeAg inducido por
interfern (creacin del anticuerpo e) fue superior entre pacientes del genotipo A que entre aquellos con el genotipo D (un 37
por ciento contra un 6 por ciento).
Otro estudio realizado en Taiwn descubri que pacientes con el genotipo B tenan un ndice significativamente superior de
prdida del antgeno e y de desarrollo del anticuerpo e cuando se los trataba con interfern, comparado con los pacientes del
genotipo C.
En una editorial publicada en la revista Hepatology en Mayo de 2002, los Dres. Anna S.F. Lok y ChiJen Chu de la Divisin de
Gastroenterologa del Centro Mdico de la Universidad de Michigan escribieron, ... cada vez hay ms pruebas que los
genotipos del VHB pueden influir en el ndice de seroconversin del HBeAG, en los patrones de mutacin... y en la severidad
de la enfermedad heptica.
Actualmente, la genotipificacin del virus de la hepatitis B solamente se realiza en mbitos de investigacin.
Mutaciones dentro del Virus de la Hepatitis B
Como todos los seres vivientes, los virus pueden pasar por mutaciones o cambios en su estructura celular mientras se
multiplican millones de veces. Aunque el virus de la hepatitis B es un virus del ADN, sus instrucciones de replicacin provienen
de la enzima polimerasa, que es un compuesto del ARN.
30
HEPATITIS B
Su proceso de replicacin (similar al del virus VIH) carece de una funcin de correccin comn en otras clulas. Como
resultado, los virus de la hepatitis B tienen un ndice de mutacin diez veces ms alto que el de otros virus del ADN, segn un
informe publicado en Hepatology en mayo de 2000. Las mutaciones que los cientficos han identificado hasta el momento,
ocurren en la regin central del virus de la hepatitis B (regin promotora del ncelo o gen prencleo) y tambin en el antgeno
de superficie.
Algunas de las cepas mutantes con mutaciones en la regin central son denominadas cepas mutantes prencleo. Los virus de
la hepatitis B que no tienen ninguna mutacin se denominan virus de tipo silvestre.
En algunos nios y adultos, el mutante del prencleo se convierte en la forma dominante del virus de la hepatitis B en sus
cuerpos durante el transcurso de unos aos. Sin embargo, algunas personas estn claramente infectadas desde el principio
con virus en el cual el mutante del prencleo es la forma viral dominante.
Las mutaciones del prencleo, que tienen componentes faltantes o alterados en su huella gentica, pueden hacer que al
sistema inmunolgico de un nio le sea difcil detectar y combatir al virus. Segn el informe de Hepatology, estas mutaciones
tambin pueden hacer que el virus sea resistente a determinadas drogas antivirales, como el interfern.
Estas mutaciones virales tambin pueden determinar la rapidez con que un nio o adulto puede desarrollar el anticuerpo e.
Otra cepa mutante permite al virus replicarse sin producir o secretar el antgeno e. Esto tiende a ocurrir ms en personas del
Asia y de la regin Mediterrnea, pero puede predisponer a las personas a infecciones por VHB crnicas o de largo plazo.
Un estudio de la poblacin Inuit canadiense mostr que un 70 por ciento de los portadores crnicos tenan infecciones
mutantes del prencleo, segn un artculo del Dr. Samuel S. Lee publicado por el Canadian Hepatitis Education Council
(Consejo Educativo Canadiense sobre Hepatitis).
Un estudio publicado en 1995 en los Anales de Medicina Interna (Annals of Internal Medicine) se centraba en 43 pacientes en
Japn con hepatitis B grave fulminante (peligro de vida o muerte). En el estudio se descubri que 37 de los pacientes tenan
una versin de hepatitis B que no produca el antgeno e.
El segundo grupo de mutaciones, antes mencionado, se produce en el antgeno de superficie. Estos virus mutados,
originalmente denominados mutantes escapatorios de vacuna, son preocupantes ya que el actual proceso de deteccin en la
sangre no alcanza a detectar este antgeno de superficie alterado. Hasta la fecha, estas mutaciones rara vez ocurren y se
presentan principalmente en Asia.
Cmo el Sistema Inmunolgico Combate el Virus
La respuesta inmunolgica del cuerpo al virus de la hepatitis B, determina si el organismo erradicar satisfactoriamente el
virus durante un episodio agudo o se convertir en su husped a largo plazo como en el caso de muchas infecciones
producidas en la niez.
Para combatir con xito al virus, el cuerpo debe preparar una amplia respuesta inmunolgica al virus de la hepatitis B, segn
el Dr. Jack R. Wands, director del Laboratorio de Hepatologa Molecular del Massachusetts General Hospital. Esta batalla
requiere la presencia de anticuerpos al ncleo del virus, antgenos e y de superficie y la ayuda de las clulas T. Las clulas T
son linfocitos o glbulos blancos que combaten la infeccin.
Hay dos tipos de clulas T que desempean un papel en la lucha contra la hepatitis B: las Clulas T Colaboradoras y las
Clulas T Asesinas.
Las Clulas T Colaboradoras (HTL) aumentan la respuesta inmunolgica del cuerpo al liberar qumicos que estimulan la
respuesta de la Clula T Asesina (CTL) y tambin la de anticuerpos.
31
Los Linfocitos T Citotxicos (CTL) o Clulas T Asesinas eliminan las clulas extraas marcadas por el sistema inmunolgico
celular para su destruccin. Cuando son activadas, se multiplican y matan a las clulas enfermas.
Tanto las HTL como los CTL se activan por la presencia de eptopos especficos en clulas infectadas o antgenos. Un eptopo
es un grupo qumico reconocido por el sistema inmunolgico. Es un pequeo fragmento (pptido) de un antgeno. La
respuesta inmunolgica celular de los CTL y de las HTL contra los virus de la hepatitis B depende de su capacidad de
reconocer los eptopos en clulas infectadas.
Cuando el sistema inmunolgico funciona bien, como en adultos saludables con hepatitis B aguda, los CTL y las HTL se unen
a sus eptopos individualmente localizados en las clulas infectadas o antgenos y matan exitosamente a las clulas enfermas.
En algunas personas, estos CTL siguen siendo detectables en sus sistemas aos despus de la recuperacin de una
infeccin por VHB, lo que induce a algunos a creer que an despus de la recuperacin pueden quedar rastros del ADN del
VHB en un cuerpo durante aos, provocando que los CTL permanezcan activos para mantener al virus controlado.
Pero si por alguna razn las clulas T de un nio no son capaces de reconocer los eptopos y de combatir las clulas
hepticas infectadas, entonces la hepatitis B se vuelve crnica. Esto puede ocurrir si el nio tiene una mutacin del prencleo
o un genotipo del virus que es capaz de encubrirse eficazmente y escapar el reconocimiento de las clulas T.
Un estudio realizado por el Departamento de Medicina Molecular y Experimental del Scripps Research Institute, busc en la
respuesta del CTL a los mltiples eptopos del virus de la hepatitis B. Su investigacin muestra que la respuesta de los CTL a
aquellos eptopos era apenas detectable en la mayora de los pacientes adultos con hepatitis B crnica.
El perodo en que el virus escapa silenciosamente al reconocimiento por parte del sistema inmunolgico se denomina etapa
inmunotolerante. Por lo general, este perodo comienza en el momento de la infeccin en infantes y nios, y puede durar hasta
30 aos.
Durante este perodo, el hgado no parece estar lesionado y a menudo no libera ninguna enzima que indique dao celular
heptico aunque los virus se estn replicando, frecuentemente, a un ritmo muy acelerado.
Un artculo sobre la Importancia Clnica de las Mutaciones Virales de la Hepatitis B, publicado en la edicin de mayo de 2000
de Hepatology, sugiere que en la hepatitis B adquirida por contagio perinatal, el virus podra tener una mutacin en su regin
central que de alguna forma altera las protenas centrales y logra bloquear el reconocimiento del virus por las Clulas T
Colaboradoras y Asesinas.
En pacientes con hepatitis B crnica adquirida por contagio perinatal, se observa una fase prolongada inmunotolerante con
una actividad necroinflamatoria heptica (lesin heptica) de mnima a nula tpicamente en los primeros 20 a 30 aos de la
infeccin por hepatitis B, esta latencia puede estar relacionada con la adquisicin de eliminaciones centrales (mutaciones en la
regin central del virus), explicaron los investigadores. Ellos sugieren que esta estructura central gentica puede permanecer
intacta o muy bien conservada por ms de 20 aos.
Solamente cuando el ncleo muta o cambia su estructura gentica, y posiblemente sufre un cambio en sus protenas o
aminocidos, las personas infectadas en su niez pasan de la etapa inmunotolerante a un perodo de enfermedad heptica
activa durante el cual el sistema inmunolgico finalmente reconoce y localiza las clulas hepticas infectadas.
Durante la fase de depuracin inmunolgica, el sistema inmunolgico trata de depurar o eliminar el virus atacando y
lesionando las clulas hepticas infectadas. Desafortunadamente, el hgado puede resultar lesionado durante este perodo
activo de lucha contra la enfermedad. En esta fase, los mdicos realizan pruebas en busca de ciertas enzimas que las clulas
hepticas liberan al estar daadas.
32
HEPATITIS B
La gravedad de la destruccin celular y la duracin de esta fase de depuracin inmunolgica determinarn si un individuo
padecer una seria enfermedad heptica y extensa cicatrizacin del hgado, conocida como cirrosis.
Una vez que la fase de depuracin inmunolgica se ha completado, los niveles del ADN del VHB disminuyen de manera
extrema y las enzimas hepticas se normalizan. Si la cicatrizacin del hgado no ha sido muy extensa, ste comienza a
regenerarse y a repararse por s mismo. Sin embargo, en muchos casos crnicos de hepatitis B, el antgeno de superficie
persistir aunque el sistema inmunolgico haya minimizado el volumen del virus en el torrente sanguneo y la persona haya
generado el anticuerpo e. Esta fase tambin se denomina fase latente.
Ocasionalmente, durante este perodo latente, el virus puede reactivarse si el sistema inmunolgico est comprometido por
otra enfermedad o infeccin. El virus se reactivar o exacerbar y una vez ms causar cicatrizacin en el hgado mientras el
sistema inmunolgico lucha por eliminar las clulas hepticas infectadas. Los hombres de ascendencia asitica mayores de 40
aos de edad son particularmente vulnerables a estas exacerbaciones.
El Ciclo de la Hepatitis B Crnica Madre a Hijo
Los infantes infectados por sus madres estn expuestos al ms alto riesgo de padecer infeccin por hepatitis B crnica de
largo plazo ya que sus sistemas inmunolgicos no logran identificar el virus y combatir la infeccin.
Pero del grado del estado viral de sus madres depende que contraigan o no una infeccin crnica.
De acuerdo con un informe publicado por el Comit Asesor de Prcticas de Inmunizacin en el Morbidity and Mortality Weekly
Report, los nios nacidos de madres cuyas pruebas resultaron positivas para ambos tipos de antgenos, los e y los de
superficie de la hepatitis B, enfrentaban un riesgo de infeccin de un 70 a un 90 por ciento, y que un 85 a un 90 por ciento de
ellos adquiran infeccin crnica. En los nios nacidos de madres con el antgeno de superficie y el anticuerpo e, el potencial
de riesgo de infeccin era del 31 por ciento.
Sin embargo, en los nios nacidos de madres con antgeno de superficie positivo que no resultaron infectados al nacer, el
potencial de riesgo de infeccin durante sus primeros cinco aos de vida era de un 30 a 60 por ciento, dependiendo del
estado del antgeno e de la madre.
Las infecciones adquiridas durante la infancia, aunque se estima representan slo el 1 a 3 por ciento de los casos de hepatitis
B en Estados Unidos, representan del 20 al 30 por ciento de las infecciones crnicas, segn el U.S. Preventive Services Task
Force (Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos de EE.UU.).
Histricamente, se consideraba que un feto no contraa la infeccin por VHB en el tero. Los mdicos crean que la placenta
evitaba que el virus llegara hasta el feto. Pensaban que a travs de la placenta la transmisin se produca en slo un 6 por
ciento de los casos. No obstante, segn el escrito de la Dra. Elizabeth Ann Fagan en Viral Hepatitis: A Handbook for Clinicians
and Scientists (Hepatitis Viral: Manual para mdicos y cientficos), la transmisin del virus a travs de la placenta podra ser
ms frecuente de lo que se crea. El ADN del VHB se detect en un 44 por ciento de los hgados de fetos de madres chinas
con resultados positivos del antgeno de superficie. Esto puede explicar por qu en algunos casos los nios de madres con
antgenos de superficie contraen la infeccin a pesar de que inmediatamente despus del nacimiento se les administre la
inmunoglobulina de la hepatitis B y una inmunizacin contra la hepatitis B.
Durante el nacimiento, el beb tambin entra en contacto con la sangre de la madre infectada con el ADN del VHB al ingresar
al canal del parto. Los virus en la sangre, fluidos vaginales y lquido amnitico fcilmente lo exponen a una infeccin cuando
son ingeridos o entran en contacto con la nariz y los ojos del nio o penetran a travs de las membranas mucosas.
Sin embargo, de acuerdo con la Dra. Fagan, el parto por cesrea poco ayuda a reducir la transmisin perinatal de la hepatitis
B. Despus del nacimiento, el estrecho contacto con la madre expone al beb a los virus presentes en los fludos corporales
de la madre, como la saliva y la sangre.
33
A pesar de la presencia documentada del virus de la hepatitis B en la leche materna, no se desalienta a las madres a la
lactancia. Segn el Dr. Harold Margolis, del CDC, Estudios realizados antes de que se dispusiera de la vacuna de la hepatitis
B mostraron que los lactantes nacidos de madres infectadas no tenan un riesgo aumentado de infeccin por hepatitis B
perinatal o en la infancia temprana. Los estudios en recin nacidos que recibieron profilaxis posteriormente a la exposicin
para evitar la hepatitis B perinatal, han demostrado que no hay aumento del riesgo de infeccin entre los lactantes.
Ruptura del Ciclo de Transmisin Perinatal
Afortunadamente, la combinacin de inmunizacin pasiva y activa resulta muy eficaz para evitar la transmisin vertical (de
madre a hijo) de la infeccin por VHB.
Cuando un nio nace de una madre infectada que presenta el antgeno de superficie y el antgeno e, si se le aplica
inmunoglobulina de la hepatitis B (HBIG) y la primera dosis de la vacuna contra la hepatitis B dentro las primeras doce horas
de vida, existe de un 85 a 95 por ciento de posibilidades de evitar la infeccin por VHB.
En un estudio realizado en Tailandia, 97 nios nacidos de madres infectadas con el antgeno e estaban inmunizados contra la
hepatitis B al nacer. A pesar de la ausencia de tratamiento con HBIG, entre el 82 y 86 por ciento de los nios inmunizados no
se infectaron con el VHB. Sin la vacuna, entre el 70 y 90 por ciento de ellos se hubieran infectado.
En Estados Unidos, todos los nios nacidos de madres infectadas por VHB deberan recibir la HBIG y la primera dosis de la
serie de vacunas contra la hepatitis B dentro de las primeras 12 horas de vida.
Los obstetras deben examinar a todas sus pacientes para detectar hepatitis B en algn momento durante el embarazo. Segn
CDC y otros informes, si los mdicos decidieran examinar a las mujeres embarazadas basndose slo en los factores de
riesgo reconocidos de las mujeres, no identificaran de un 30 a 50 por ciento de las mujeres infectadas.
Actualmente, se recomiendan las pruebas prenatales normales a todas las mujeres embarazadas. Segn CDC, se estima que
dichos exmenes identificaran unas 22,000 madres con hepatitis B positiva y cada ao podran evitar por lo menos 6,000
infecciones de hepatitis B crnica en nios.
Segn un informe reciente de la Dra. Anna S. F. Lok, los diferentes genotipos o variantes del virus de la hepatitis B pueden
afectar la efectividad de la vacuna para romper el ciclo de transmisin de hepatitis B de madre infectada a su hijo.
Descubri que madres con mutacin del prencleo que no pudieron producir antgenos e, o que presentaban antgeno e y
anticuerpo e, o que tenan una mutacin en el antgeno de superficie del virus, daban a luz nios resistentes a la vacuna de la
hepatitis B. Estos casos rara vez ocurren y se presentan sobre todo en Asia.
Cmo acta la Hepatitis B Crnica en Nios
Los infantes y nios muy pequeos infectados por el VHB en el momento de nacer o en sus primeros aos de vida, son ms
propensos a convertirse en portadores crnicos de la enfermedad.
Los primeros 10 a 20 aos de sus vidas pueden pasar sin ningn sntoma o seal de enfermedad heptica. Como sus
sistemas inmunolgicos no reconocen al virus como extrao, stos no atacan las clulas hepticas infectadas ni
aparentemente causan algn dao heptico.
Pero la enfermedad heptica puede desarrollarse an durante este perodo asintomtico. Segn el Dr. Phil Rosenthal, director
mdico del Programa Peditrico de Trasplante de Hgado de la Universidad de California, San Francisco, los mdicos han
descubierto que a pesar de una ausencia de sntomas o de pruebas de enzimas hepticas anormales, la cicatrizacin del
hgado y aun la cirrosis se pueden desarrollar silenciosa y sutilmente a lo largo de un perodo de dos a 10 aos.
34
HEPATITIS B
Segn el NIH Workshop on the Management of Hepatitis B 2000 (Taller de NIH sobre Diagnstico y Tratamiento de la Hepatitis
B realizado en el 2000) entre el 15 y 25 por ciento de adultos con hepatitis B crnica que desarrollan cncer de hgado, no
tiene seales visibles de cirrosis.
En el mejor de los casos, en los nios con infecciones crnicas se desarrollara el anticuerpo e, que indica una disminucin de
la replicacin viral. A menos que el nio tenga la rara cepa de hepatitis B que permite la replicacin sin el antgeno e, esta
seroconversin (desarrollo del anticuerpo e) puede ser la primera indicacin de que el sistema inmunolgico del nio o adulto
empieza a reconocer los eptopos en las clulas hepticas infectadas.
Se descubri que la edad de infeccin, el estado del antgeno e o del antgeno de superficie de la madre y el genotipo de la
hepatitis B, contribuyen al curso (y gravedad) de la infeccin en nios y tambin si desarrollaron el anticuerpo e y
combatieron con xito esos virus, o si perdieron la batalla y desarrollaron cirrosis y enfermedad heptica.
El ndice acumulado de depuracin espontnea del HBeAg (antgeno e) se estima en un 2 por ciento durante los primeros
tres aos y slo un 15 por ciento despus de 20 aos de infeccin, seal la Dra. Anna Lok en su artculo Manifestaciones
Clnicas e Historia Natural de la Infeccin por el Virus de Hepatitis B, publicado en UpToDate. El bajo ndice de depuracin
viral en la adolescencia y adultez temprana explica la alta frecuencia de transmisin madre a hijo en pases asiticos.
El desarrollo del anticuerpo e seala el final de la fase inmunotolerante y el principio de la etapa de depuracin inmunolgica.
La etapa de depuracin puede comenzar durante la segunda o tercera dcada de la vida, segn la Dra. Lok.
La seroconversin del antgeno e puede ir acompaada por exacerbaciones bioqumicas o incrementos repentinos del nivel de
la enzima heptica alanina aminotransferasa (ALT). Las clulas hepticas producen la enzima ALT y las concentraciones de
ALT aumentan cuando las clulas hepticas se lesionan o mueren.
Una concentracin elevada de ALT puede indicar que el sistema inmunolgico est atacando las clulas hepticas infectadas.
Sin embargo, las concentraciones de ALT pueden permanecer normales an si se produce una lesin heptica durante la
etapa inmunotolerante de un nio. Por esta razn muchos gastroenterlogos y hepatlogos peditricos realizan pruebas
anualmente para conocer las concentraciones de alfa feto protena en nios inmunotolerantes, para poder identificar cirrosis
avanzada o cncer.
Estas exacerbaciones de ALT se observan ms comnmente en hombres que en mujeres. La razn de la diferencia entre los
gneros no est clara, seala la Dra. Lok, pero se le puede atribuir al mayor ndice de cicatrizacin heptica o cirrosis y de
cncer heptico en hombres que en mujeres. Con el tiempo, aquellos pacientes que desarrollaron el anticuerpo e, lentamente
dejarn de replicar el virus y en el mejor de los casos, desarrollarn el anticuerpo de superficie. Sin embargo, esta depuracin
total de la enfermedad rara vez ocurre en personas con infecciones crnicas que contraen el virus en una edad temprana.
Si no hay otras infecciones simultneas o si no se abusa de alcohol o de drogas inyectadas, es posible que una persona
infectada al nacer nunca padezca una enfermedad heptica progresiva. Probablemente, su ndice de replicacin viral
descender pero su condicin seguir siendo contagiosa, aunque relativamente asintomtica durante toda su vida en lo que
respecta a enfermedades hepticas.
Cmo la Hepatitis B se Convierte en Cncer del Hgado
Cuando un nio padece hepatitis B crnica, la enfermedad puede permanecer silenciosa durante aos, pero esos nios,
especialmente cuando llegan a la edad adulta, todava corren el riesgo de padecer enfermedades hepticas y cncer del
hgado, an despus de seroconvertir y desarrollar anticuerpos e.
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Cincuenta y dos nios japoneses entre la infancia y los 15 aos de edad, con resultados positivos de los antgenos e y de
superficie de la hepatitis B, fueron sometidos a seguimiento durante ms de una dcada por investigadores del National
Defense Medical College en Japn. En el perodo del estudio, durante el cual muchos de los nios llegaron a la adultez, la
mitad de ellos seroconvirtieron y desarrollaron el anticuerpo e. Sin embargo, un paciente present cncer del hgado a los 21
aos de edad, ms de 16 aos despus de la seroconversin, an cuando sus enzimas hepticas permanecieron normales.
Los otros 26 nios objeto del estudio siguieron siendo antgeno e positivos. De estos 26, 16 fueron tratados con interfern alfa.
En once de ellos se desarroll el anticuerpo e dentro de los 12 meses siguientes a la finalizacin de la terapia. Sin embargo,
en uno de estos nios se present cncer de hgado a los 16 aos, seis aos despus de haber recibido la terapia con
interfern y de haberse desarrollado el anticuerpo e.
En un artculo publicado en febrero de 2000, en el Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, los investigadores
recomiendan que se controle la posible aparicin de cncer de hgado en todos los nios con antgeno de superficie de la
hepatitis B, an despus de haber desarrollado el anticuerpo e o haber sido tratados con interfern.
Importancia de las Vacunas contra Hepatitis A para las Personas que padecen Hepatitis B
La hepatitis A se propaga por estrecho e ntimo contacto con personas infectadas y a travs de alimentos o agua
contaminados por las heces de personas infectadas. A diferencia del virus de la hepatitis B, que se transmite por sangre, el
virus de la hepatitis A se transmite a travs de las heces o defecacin de personas infectadas.
Las personas ms comnmente infectadas por el virus de la hepatitis A (VHA) en los Estados Unidos y en todo el mundo son
nios. Actualmente los investigadores estiman que un tercio de la poblacin de Estados Unidos ha sido infectada por el VHA,
la mayora durante su niez. Segn los investigadores, entre un 35 y 65 por ciento de las infecciones por VHA se presentan en
nios de 4 aos de edad o menores. Se cree que el VHA se transmite con frecuencia en las guarderas infantiles.
Como todos los tipos de hepatitis viral, el VHA causa una aguda inflamacin del hgado. Si personas que padecen hepatitis B
resultan infectadas por el VHA, se exponen a enfermedad heptica graves debido al doble impacto de un virus adicional que
infecta su hgado ya enfermo. Toda persona infectada con hepatits B debe conversar con su mdico acerca de la aplicacin de
la vacuna contra la hepatitis A.
Transmisin de la Hepatitis B
El virus de la hepatitis B se transmite por contacto sexual o por la ingestin de sangre o fludos corporales de una persona
infectada. La transmisin puede ocurrir inclusive si se comparten artculos de uso personal en el hogar como hojillas de afeitar
o cepillos de dientes.
Los consumidores de drogas inyectables y los hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres corren un riesgo
muy alto de infeccin por VHB, pero el virus tambin puede ser fcilmente transmitido durante la actividad heterosexual.
El virus no se propaga a travs del agua o los alimentos ni por contacto ocasional. Sin embargo, se trata de un virus
resistente. El virus de la hepatitis B puede vivir durante ms de siete das sobre una superficie seca. Puede sobrevivir en
sangre seca hasta siete das a 25 C. El virus se puede transmitir a la piel o membranas mucosas por contacto manual con
superficies contaminadas con sangre como mesas, manijas de refrigeradoras y otros elementos.
36
HEPATITIS B
Los virus de la hepatitis B parecen ser de propagacin ms fcil que los de hepatitis C a travs del semen, secreciones
vaginales y la saliva. La saliva puede contener los virus de la hepatitis B, pero en concentraciones muy bajas, comparadas con
las de la sangre. Las infiltraciones de saliva infectada pueden transmitir el virus, por lo que las mordeduras podran transmitir
la infeccin, pero esto es muy raro. No existen informes de personas que hayan contrado hepatitis B por contacto boca a
boca con maniques usados para CPR o con boquillas de instrumentos musicales. No obstante, algunos investigadores
sospechan que los besos muy profundos o vigorosos podran causar raspaduras y exposicin a la sangre.
La mayor concentracin de los virus de la hepatitis B est en la sangre y en los fludos corporales provenientes de
ulceraciones abiertas o raspaduras. Hay menores concentraciones del ADN viral en el semen, flujo vaginal y la saliva. Por lo
tanto, la exposicin a la sangre y el contacto sexual son modos de transmisin relativamente eficaces.
El sexo anal tambin es una manera eficaz de transmitir el virus pues pueden ocasionar raspaduras, lo que aumenta la
exposicin al semen. El virus puede penetrar el cuerpo a travs de una herida en la piel. Los revestimientos de la nariz, boca,
globos oculares (membranas mucosas), vagina y ano, son reas en las que se pueden causar pequeas heridas o
ulceraciones en la piel que no se pueden ver, y el virus puede ingresar desapercibido por esas heridas.
La actividad sexual sin proteccin sigue siendo una va establecida para la transmisin del VHB. Entre adultos jvenes en
Estados Unidos y Canad, la transmisin es ms frecuente por actividad sexual, segn los hallazgos del National Health and
Nutrition Evaluation Study (NHANES) (Estudio Nacional de Evaluacin de Salud y Nutricin). Estos hallazgos estimularon la
vacunacin a nivel nacional de los preadolescentes en Estados Unidos.
El riesgo de transmisin sexual del VHB aumenta con el nmero de parejas que haya tenido una persona. Varios estudios en
grupos diferentes han demostrado que la prevalencia de la infeccin por VHB aumenta en forma drstica en aquellos que
tienen ms de tres parejas en un perodo de seis meses.
Segn CDC, la hepatitis B es 100 veces ms infecciosa que el VIH. Hay una concentracin mucho mayor de virus de la
hepatitis B que de partculas del VIH en una muestra determinada de sangre.
El nmero de infecciones de hepatitis B informado en profesionales de la salud se ha reducido de manera considerable en los
ltimos aos, de 12,000 casos en 1990 a 5,100 casos en 1995, segn el Comit Asesor de Prcticas de Inmunizacin del
CDC. Esta disminucin se produjo debido a la adopcin generalizada de inmunizacin preventiva, a una mayor adhesin a las
precauciones estndar y al uso de equipo de proteccin personal por parte de los profesionales del cuidado de la salud.
El riesgo de contraer hepatitis B despus de un pinchazo de aguja y la exposicin a la sangre de alguna persona vara desde
un 2 por ciento si el paciente es antgeno e negativo de la hepatitis B, hasta un 30 por ciento si el antgeno e est presente.
Riesgo de Infeccin de Hepatitis B en Guarderas Infantiles
Aunque la transmisin del virus est bien documentada entre nios de pases en desarrollo, especialmente a travs de
exposicin a heridas abiertas, en los pases desarrollados la transmisin en las guarderas infantiles es casi nula.
La orina y las heces no son vehculos de transmisin del VHB a menos que contengan sangre. La mayora de las guarderas
infantiles autorizadas exige que los empleados usen guantes y tomen las precauciones normales con todos los nios.
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La transmisin oral del virus de la hepatits B es casi inexistente. Varios estudios no lograron documentar la transmisin entre
personas expuestas solamente a la saliva de aquellas que padecan hepatitis B cuando, por ejemplo, compartan maniques
de resucitacin en cursos de capacitacin de CPR.
De acuerdo con un estudio realizado en 1990 por los Dres. Craig Shapiro y Stephen Hadler publicado en Seminars in Pediatric
Infectious Diseases, en Estados Unidos y en el extranjero se han realizado unos pocos estudios sobre transmisin en
guarderas infantiles. En Washington D.C., encontraron un caso de hepatitis B transmitida por un portador de 4 aos a otro
nio. El nio portador tena antecedentes de comportamiento agresivo, incluso morda y araaba, pero no haba transmitido la
enfermedad a otros nios o al personal de la guardera.
En un estudio realizado en Roma, una nia de 18 meses de edad presentaba hepatitis B y se descubri que otra de 2 aos de
edad que asista a la misma guardera infantil era portadora y poda haber sido una posible fuente de origen.
Una revisin de los datos de supervisin de los casos de hepatitis B reportados al CDC no muestra que la asistencia a
guarderas infantiles constituya un riesgo considerable para contraer una infeccin de hepatitis B aguda, escribieron los Dres.
Shapiro y Hadler. Segn su informe, a menos que un nio con infeccin crnica muestre un comportamiento muy agresivo, los
nios con infeccin por VHB no deben ser excluidos de las guarderas infantiles.
38
HEPATITIS B
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