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ENDODONCIA
Volumen 30
Nmero 1
ENERO-MARZO 2012
endodoncia
Volumen 30 Nmero 1
ENERO-MARZO 2012
Editor
Administracin
Comit Cientfico
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endodoncia
Sumario
Volumen 30 Nmero 1
ENERO-MARZO 2012
ARTCULOS INVESTIGACIN
Variabilidad morfolgica clnica del sistema de conductos de la raz mesial de los primeros
molares mandibulares: Anlisis de 150 casos
A. Almenar Garca, L. Forner Navarro, M.C. Llena Puy, V. Ubet Castell
REVISIN CLNICA
Tratamiento endodntico de un diente invaginado con conservacin de la vitalidad pulpar.
Caso clnico y revisin de la literatura
F. Fernndez Guerrero, A.J. Milln Romn, R. Sanchez-Barriga Mediero, J.J. Sauco Mrquez,
R. Llamas Cadaval
13
CASOS CLNICOS
Dens invaginatus (Dens in dente) refractario al tratamiento convencional
R. Peuelas Calvo, J. Ruiz de Gopegui Fernndez
21
Resolucin clnica de una perforacin al nivel de furca a travs del sellado con MTA
L. Fernando Machado Silveira, J. Martos, J.C. Maciel da Silva, T.M. Pereira Isolan
27
REVISIN BIBLIOGRFICA
Conceptos y tcnicas actuales en la irrigacin endodntica
J. Vera Rojas, M. Benavides Garca, E. Moreno Silva, M. Romero Vias
31
AGENDA PROFESIONAL
45
endodoncia
Summary
Volume 30 Number 1
JANUARY-MARCH 2012
PRESIDENTS NOTE
Rafael Cisneros Cabello
EDITORS NOTE
Jos Pumarola Su
RESEARCH ARTICLES
Morphological-clinical variability of the duct system of the mesial root of the mandibular
first molars. Analysis of 150 cases
A. Almenar Garca, L. Forner Navarro, M.C. Llena Puy, V. Ubet Castell
CLINICAL REVIEW
Endodontic treatment of invaginated tooth with preservation of pulp vitality.
Case report and review of literature
F. Fernndez Guerrero, A.J. Milln Romn, R. Sanchez-Barriga Mediero, J.J. Sauco Mrquez,
R. Llamas Cadaval
13
CLINICAL CASES
Dens invaginatus (Dens in dente) non responsive to conventional endodontics therapy
R. Peuelas Calvo, J. Ruiz de Gopegui Fernndez
21
Clinical resolution of furcal perforation through sealing with mineral trioxide aggregate
L. Fernando Machado Silveira, J. Martos, J.C. Maciel da Silva, T.M. Pereira Isolan
27
REVIEW ARTICLE
Contemporary concepts and irrigantion techniques in Endodontics
J. Vera Rojas, M. Benavides Garca, E. Moreno Silva, M. Romero Vias
31
PROFESSIONAL CALENDER
45
Acabamos de realizar nuestro Simposium, reunin clsica de nuestra sociedad en el mes de febrero, que se celebra de una
manera reglada cada dos aos. Y vamos por la XI Reunin, signo claro del xito de un formato bien diseado.
Quisiera en primer lugar agradecer a todos los que habis acudido al Simposium, y pedir perdn a los muchos que no han
podido estar debido, como es lgico entender, a las limitaciones de espacio. La respuesta de los asistentes en el momento que vivimos ha sido sorprendente; hace das que el cartel de no hay billetes est colgado en nuestra pgina WEB. Y ha sido un xito, un
xito que nos sorprendi; en una poca donde los medios de comunicaciones, incluido los nuestros, no cesan de recalcarnos que el
mundo econmico se tambalea, tener una respuesta tan amplia nos llena de felicidad y nos da nimo para poder seguir en esta
lnea. Y nos confirman que la endodoncia sigue siendo una disciplina atrayente, fresca y en continua evolucin. Y por supuesto
agradecer a todos los asistentes, con todo nuestro afecto y cario, su inters, su colaboracin y su comportamiento ejemplar en un
auditorio repleto.
En este caso y por primera vez hemos contado con una sociedad invitada, SEPES, sociedad cercana con la que tenemos la dicha
de trabajar en este campo de la Odontologa. Desde nuestras primeras reuniones antes del verano, tanto el Dr. Rbago, su Presidente, como su Junta Directiva, han tenido una respuesta positiva, de amplia colaboracin. Nuestro ms cordial agradecimiento a
un grupo de profesionales que apoyaron una idea y que aportan su granito de arena a la formacin.
Conferencias cortas y amenas, directas y novedosas donde se desgranan todos los temas de actualidad. La maana del sbado
inauguramos una parcela que consideramos atrayente, los mismos problemas o al menos parecidos vistos desde la endodoncia y
vistos desde la prtesis, coronados por una mesa redonda que no defraud. Y una vez ms se confirm lo que todos los profesionales percibimos en nuestras clnicas: los campos odontolgicos no son compartimentos estancos; el contacto con otras sociedades
nos enriquece y nos hace comprender con mayor claridad, la importancia de la endodoncia en la salud bucal y la necesidad de
conocer lo que nuestros compaeros demandan de nuestros tratamientos.
Y por supuesto, agradecer a todos los que con su trabajo y tesn han conseguido que este simposium sea un xito, y reconocimiento especial a nuestro secretario, Eugenio Grano de Oro, que ha trabajado intensamente a todas horas para que el xito ms
que un objetivo haya sido una realidad. Y agradecer a Ana, nuestra secretaria, lo bien que ha resuelto todo lo que supone el da a
da de la organizacin de un evento tan numeroso como este.
Una vez terminado, la Junta Directiva se prepara para nuestro siguiente cometido, la optimizacin de la pgina WEB. Poco a
poco iremos mejorndola, con un objetivo claro: acercar la Asociacin a todos sus integrantes como primer objetivo y, obviamente,
a nuestros compaeros y pacientes.
Un fuerte abrazo.
Queridos lectores:
La actividad de una sociedad se valora, en parte, por el xito conseguido en las convocatorias de los eventos cientficos que
organiza. El XI Simposium ha cubierto con creces las inciertas expectativas depositadas en un ao destacado por la gran crisis
financiera. Varios aspectos propuestos, en su diseo, por su principal organizador, el Dr. Eugenio Grano de Oro, y la nueva Junta
presidida por su Presidente, el Dr. Rafael Cisneros Cabello, han permitido alcanzar el xito pleno. En esta ocasin, han participado
nuevas voces y se ha a invitado a la Sociedad Espaola de Prtesis Estomatolgica a participar en ponencias y una mesa redonda
que han completado el programa cientfico.
Podris observar que en este nmero no aparecen contenidos en la Agenda, ya que han sido volcados en una nueva revista
paralela a Endodoncia que llevar por nombre AEDE INFORMA, que os llegar una o dos veces al ao. Adems de presentar secciones fijas como las Crnicas del Congreso anual, Nuestra historia y otras, mostrar entrevistas a la Presidenta saliente y al Presidente
entrante (en este primer nmero), crnicas de los Congresos anuales venideros, del simposium o del curso de invierno, en funcin
del ao de edicin, premios del congreso anual, premios de la revista, becas, actividades cientficas internacionales y otros temas
que se irn introduciendo en sucesivos nmeros.
AEDE INFORMA pretende concentrar el contenido cientfico de la revista Endodoncia y facilitar, as, perspectivas ms ambiciosas que se deseen aspirar en un futuro. Es nuestro inters que nos aportis ideas que puedan ser introducidas en otros nmeros
y que ayuden a mejorar su contenido.
Artculo de Investigacin
Correspondencia: Dra. A. Almenar Garca, C/ Coln 60, 8 B, 46004 Valencia. e-mail: a.almenar@telefonica.net
RESUMEN
Introduccin. El conocimiento de la complejidad del espacio radicular es esencial para el xito del tratamiento endodncico. La raz mesial del
primer molar inferior presenta como variante anatmica la existencia de un istmo entre los conductos mesiovestibular y mesiolingual que
puede pasar desapercibido o que puede ser trabajado como un conducto suplementario.
Objetivo. Clasificar y mostrar el aspecto in vivo de las diferentes morfologas que puede presentar la raz mesial del primer molar mandibular
desde el punto de vista clnico y radiogrfico, teniendo presente la permeabilidad del istmo.
Material y mtodo. Muestra de 150 primeros molares mandibulares fueron catalogados segn los siguientes parmetros: exploracin visual
de la cmara y aspectos radiogrficos durante el tratamiento endodncico.
Resultados. El 82% de los casos evidenci la presencia de dos conductos sin istmo canalizable, aunque visible (istmo rudimentario) en el 40%
de los casos. El resto de la muestra (18%) present un istmo canalizable (tercer conducto) siendo clasificados segn el punto de su permeabilizacin
en: lingual (6,7%), vestibular (6%), intermedio (4%) y ms de un punto de permeabilidad (1,3%).
Conclusiones. La identificacin visual de un surco que relaciona los conductos mesiovestibular y mesiolingual obliga al clnico a buscar un
espacio por el que permeabilizar, limpiar y obturar el istmo como si de un tercer conducto se tratara. La canalizacin del istmo se comprueba
en la radiografa de conductometra y no en la radiografa final, ya que la superposicin del material de obturacin hace que no se evidencie
frecuentemente la presencia de los tres conductos.
PALABRAS CLAVE
Primer molar mandibular; Istmo; Raz mesiovestibular; Anatoma dental.
ABSTRACT
Introduction. The knowledge about the complex anatomy of the radicular space is essential for the success of the endodontic treatment. The mesial root of the
permanent mandibular first molar shows isthmus between the mesiobuccal and mesiolingual canals, with different morphologies, that can go unnoticed.
Objective. Sort and show in vivo the clinical appearance of different morphologies that may have mesial root of the permanent mandibular first molar in
radiographic images and photographs taken during the root canal treatment, taking into account the permeability of the isthmus.
Material and methods. 150 mandibular first molar were classified according to visual exploration of the chamber and radiographic images during endodontic
treatment.
Results. The 82% of total showed the presence of two canals without isthmus channeling, but visible (rudimentary isthmus) in 40% of cases. The rest of the
sample (18%) had an isthmus ducted (third canal) being classified according to the permeabilization point: lingual (6,7%), buccal (6%), intermediate (4%) and
permeability of more than one point (1,3%).
Conclusions. Visual identification of a path that links the mesiobuccal and mesiolingual canals obliges the practitioner to look for a space in order to get
patency, cleaning, shaping and filling the isthmus as if it were a third canal. Channeling the isthmus is usually found in the working length radiograph and not
on the final radiograph as the superposition of the filling material does not often show evidence of the presence of three canals.
KEY WORDS
Mandibular first molar; Isthmus; Mesiobuccal root; Dental anatomy.
INTRODUCCIN
El conocimiento que actualmente se tiene de las variaciones anatmicas del espacio pulpar radicular permite que el
clnico sea capaz de afrontar el tratamiento de los conductos
con una perspectiva no estereotipada, de modo que el concepto clsico de una raz - un conducto debe sustituirse
por una raz-un complejo de conductos. Concretamente,
en el primer molar mandibular, cuando una raz (mesial o
distal) tiene dos conductos, es muy frecuente la presencia de
anastomosis e istmos entre ellos con una amplia variedad de
tamao y localizacin(1). Bajo este punto de vista, surgen nuevas propuestas en cuanto a protocolos de irrigacin, instrumentacin y obturacin en aras de limpiar y sellar el intrincado espacio pulpar.
Segn diferentes estudios(2,3), la raz mesial del primer molar
mandibular es la que ms variaciones anatmicas puede presentar. Con una prevalencia de un 54-83% se muestra la presencia de un istmo entre los conductos bucal y lingual de esta
raz(4) y si ello no es tenido en cuenta podemos encontrarnos
con situaciones que ocasionan el fracaso endodncico, debido a que este espacio del sistema radicular no puede ser convenientemente desbridado, conformado y obturado.
Para comprender la presencia del istmo en cualquier raz
que pueda tener dos conductos, hay que tener presente que,
durante el crecimiento y desarrollo de la raz, los conductos
vestibular y lingual pasan por un estadio inicial donde ambos
se encuentran unidos por un espacio pulpar comn(5). Estos
conductos, posteriormente, se independizan por el depsito
de tejido dentinario que va estrangulando de forma progresiva el espacio intermedio que los une. La aposicin de esta
dentina durante la maduracin radicular puede ser completa, hecho por el que no existira istmo, o incompleta, donde
este espacio podra ser total o parcialmente canalizable. La
tabicacin parcial del istmo dara lugar a espacios longitudinales ms o menos irregulares que deben ser, en lo posible,
conformados biomecnicamente como si de un nuevo conducto se tratara(6). De forma habitual, la presencia de este istmo
canalizable se tipifica como el tercer conducto de la raz
mesial del molar mandibular, pero podra existir alguno ms
(cuarto, etc.) si el istmo puede ser permeabilizado por otros
lugares. Por lo comentado anteriormente sobre la maduracin dentinaria, la presencia de un tercer conducto es ms
factible localizarlo y conformarlo en pacientes jvenes que
en adultos(7), y debe ser entendido como el resultado de la
instrumentacin de un istmo canalizable(8).
MATERIAL Y MTODOS
Se tom una muestra de 150 primeros molares mandibulares, mediante un muestreo consecutivo, que fueron objeto
de un tratamiento de conductos, tanto por primera vez como
por segunda vez (retratamiento). Despus de la exploracin
visual y con sonda del piso de la cmara, el uso de una punta
de ultrasonidos se hizo obligatorio en muchos de los casos para
conseguir la eliminacin de resaltes dentinarios que impedan
Endodoncia 2012; 30 (N 1):7-12
Figura 1. Distribucin de los grupos sobre el total (150 molares) segn: istmo no
permeable (Grupo A) e istmo permeable (Grupo B).
la correcta exposicin del istmo. Estos molares fueron catalogados segn los siguientes parmetros: presencia o no de un
istmo permeable y lugar por el que el istmo era canalizable.
Se distribuyeron en dos grandes grupos: grupo A (istmo
no permeable ) y grupo B (istmo permeable) y se procedi al
registro de las siguientes imgenes: 1) imagen fotogrfica de
la cmara despus de la conformacin biomecnica con sistema rotatorio Mtwo (VDW) y 2) imgenes radiogrficas
durante el tratamiento de conductos: preoperatoria, conductometra, conometra y final (tras la obturacin). Todos los
casos fueron obturados con tcnica de condensacin lateral
modificada con gutapercha inyectada. Para ello se emplearon conos de gutapercha al 2% (Maillefer) y el sistema Beefill
(VDW) de obturacin termoplstica.
Tras el registro de los hallazgos clnico-radiogrficos, se
muestran los datos descriptivos en forma de porcentajes.
RESULTADOS
El anlisis morfolgico de los hallazgos clnicos permiti
establecer dos grandes grupos (Fig. 1): grupo A, donde no
exista istmo permeable y el grupo B, donde s era posible
canalizar el istmo desde la cmara, considerndose estos casos
como races con un tercer conducto.
El grupo A constituy el 82% del total de la muestra (123
molares) y este a su vez se subdividi en dos subgrupos en
funcin de la visualizacin o no en el suelo cameral de un
surco (istmo rudimentario) entre los conductos mesiobucal
y mesiolingual: en el sugrupo A1 se observan los dos conEndodoncia 2012; 30 (N 1):7-12
Figura 2. Aspecto radiogrfico y exploracin visual del Grupo A (conductos independientes sin istmo permeable): Subgrupos A1 (sin istmo) y A2 (istmo rudimentario). En el espcimen mostrado del grupo A2 se produjo la obturacin casual
del istmo en tercio apical (flecha).
Figura 3. Aspecto radiogrfico y exploracin visual del Grupo B (istmo permeable): Subgrupos B1 (permeabilidad hacia mesiobucal) y B2 (Permeabilidad hacia
mesiolingual). Vanse las flechas.
radiografas de conductometra se pudo evidenciar claramente la presencia del istmo canalizado por la lima, observndose el desplazamiento de la misma hacia el conducto
vestibular o lingual (subgrupos B1 y B2) o su permanencia
centrada en la parte media de la raz (subgrupos B3 y B4).
Cuando se realiz la obturacin radicular (radiografas de
conometra y final) lo ms frecuente fue la superposicin
de la obturacin del tercer conducto sobre la de los conductos adyacentes, no siendo aqul evidenciable an cuando
se realizaron radiografas anguladas en el plano horizontal.
En estos casos slo se aprecia un relleno radicular ligeramente ms ensanchado. Ocasionalmente, pero slo cuando
la permeabilizacin ocurri en la parte media del istmo (subgrupo B3), en la radiografa final se pudo observar claramente el tercer conducto obturado.
Tambin se di el caso de un molar perteneciente al grupo
A (istmo no canalizable) en el que en la radiografa final se
observ la existencia de material de obturacin entre los dos
conductos, pero slo a pocos milmetros del pice (Fig. 2).
En cuanto al aspecto visual macroscpico del suelo de la
cmara, slo en el subgrupo A1 no fue posible distinguir ningn surco que relacionara los dos conductos mesiales. En el
resto de subgrupos, lo ms frecuente fue la presencia de un
surco ms o menos profundo pero de pequea entidad, siendo ms rara la presencia de una gran depresin. Despus de
la conformacin biomecnica, en los subgrupos B1 y B2, por
lo general, slo se apreciaba un aumento del orificio de acceso del conducto mesial adyacente al lugar de permeabilidad.
En los subgrupos B3 y B4 s fue posible distinguir claramente el tercer conducto (Figs. 2, 3 y 4).
DISCUSIN
10
Conscientes de las limitaciones de las observaciones clnicas, slo los resultados obtenidos del examen in vitro tras la
realizacin de cortes seriados anatmicos, diafanizaciones,
etc., o bien, estudios con m-TC o CBCT, pueden reflejar la
realidad anatmica. De este modo, Hsu y Kim(4) y Gu y Wei(13)
establecen una prevalencia del istmo en la raz mesial del primer molar mandibular con rangos del 54-83% y el 54-89%
respectivamente. Teniendo en cuenta que la presencia del
istmo es, en la mayora de ocasiones, discontinua a lo largo
de la raz, el estudio de Gu y Wei(13) coincide con los resultados de Mannocci et al.(14), mostrando que el istmo se localiza
principalmente en los ltimos 4-6 mm apicales de la raz. Estos
datos se aproximan a las observaciones endoscpicas de Von
Arx(11) realizadas durante cirugas periapicales, en las que
cifra la presencia del istmo en el 83% de los casos. Esta situacin supone, como demuestran Endal y cols.(15), que hay empaquetamiento de restos dentinarios en el istmo durante la conformacin biomecnica con limas rotatorias, y que su presencia impide la penetracin del cemento sellador y del material de obturacin en este espacio. La remocin total de estos
detritos es imposible con la irrigacin clsica mediante jeringa y aguja, por lo que es necesario un cambio en la pauta final
de irrigacin empleando un sistema de ultrasonidos(16).
Los datos derivados de los resultados de observaciones clnicas difieren de los anteriores (in vitro), ofreciendo valores
ms pequeos, ya que lo que se suele tener en cuenta es la permeabilidad del istmo desde la cmara solamente. De este modo,
slo se valoran aquellos casos en los que es posible introducir
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una lima por un lugar intermedio entre los conductos mesiobucal y mesiolingual, contabilizndose como un tercer conducto o conducto mesial-medio. Esta situacin es tratada
por los diferentes autores como un signo de inmadurez siendo ms frecuente encontrarla en pacientes jvenes que en adultos(17). Ya que el istmo es una comunicacin entre los dos conductos con la presencia de tejido pulpar, Mortman y Sughee(18)
afirman que el tercer conducto mesial se debe entender como
la consecuencia de la propia instrumentacin del istmo.
En cuanto a las revisiones bibliogrficas sobre la presencia de este tercer conducto, los resultados muestran una
gran variabilidad, con rangos entre el 0 y el 15%(9). Mientras
que Baugh y Wallance(19) indican una prevalencia del 1 al 15%
y Fabra-Campos de un 2,1%(20), otros autores como Pineda y
Kuttler(21), en un estudio radiogrfico, no pudieron identificar la presencia del tercer conducto en ningn espcimen.
Estos resultados pueden crear cierta confusin si no se tiene
en cuenta la forma en la que se ha realizado el estudio (observaciones clnicas con o sin magnificacin, quirrgicas, radiogrficas, etc.), el nmero, la edad de la muestra, el grupo tnico e incluso la experiencia del observador(1,17).
En el presente estudio clnico realizado in vivo, sobre una
muestra de 150 molares, se encontr un tercer conducto
en el 18% de los casos, siendo un valor ligeramente superior
a los descritos por Navarro y cols.(9) y Pomeranz y cols.(22),
que fueron de 14,8% y el 12% respectivamente. As como Gani
y cols.(17) y Fabra-Campos(20) clasifican este tercer conducto
segn su relacin con respecto a los adyacentes en su trayecto hacia el pice como un conducto independiente o fusionado total o parcialmente al conducto vecino, en nuestro estudio se ha seguido exclusivamente el criterio clnico del lugar
de permeabilizacin del istmo. De esta forma, se describe la
ubicacin del acceso al tercer conducto con independencia
de su posterior trayecto en sentido apical, registrndose que,
en la mayora de ocasiones, la permeabilidad se establece por
los extremos lingual (6,7%) y vestibular (6%) del istmo. La
canalizacin por la zona intermedia fue menos frecuente (4%)
y slo en el 1,3% existi ms de un punto de permeabilidad
(central y lingual), lo que supuso la existencia de cuatro conductos en la raz mesial, como se describe en la literatura(1).
BIBLIOGRAFA
1. Valencia de Pablo O, Estevez R, Peix Sanchez M, Heilborn C, Cohenca H. Root anatomy and canal configuration of the permanent mandibular first molar: A sistematic review. J Endod 2010;36:1919-31.
2. Barcker BC, Parsons KC, Mills PR, Williams GL. Anatomy of root
Canals: III- Permanent mandibular molars. Aust Dent J 1974;19:40813.
3. Green D. Stereomicroscopic study of 100 root apices maxilary and
mandibular posterior teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1960;
3:728-33.
4. Hsu YY, Kim S. The resected root surface. The issue of canal isthmuses. Dental Clin North Am 1997;41:529-40.
5. Hess W. Formation of root canals in human teeth. J Natl Dent Assoc
1921;3:704-25.
6.
CONCLUSIONES
11. Von Arx T. Frecuency and type of canal isthmuses is first molars
detected by endoscopic inspection during perradicular surgery. Int
Endod J 2005;38:160-8.
La presencia de un istmo en la raz mesial del molar mandibular es una realidad y no una excepcin. Ello obliga al cl-
12. Teixeira FB, Sano CL, Gomes BP, Zaia AA, Ferraz CC, Sousa-Filho
FJ. A preliminary in vitro study of the incidence and position of the
11
root canal isthmus in maxillary and mandibular first molars. Int Endod
J 2003;36:276-80.
13. Gu L,Wei X, Ling J, et al. A microcomputed tomographic study of
canal isthmuses in the mesial root of mandibular first molars in a
Chinese population. J Endod 2009;35:353-6.
14. Mannocci F, Peru M, Sherriff M, Cook R, Pitt Ford TR. The isthmuses of the mesial root of mandibular molars: a micro-computed tomographic study. Int Endod J 2005; 38:558-63.
15. Endal U, Shen Y, Kunt A, Gao Y, Haapasalo M. A high-resolution computed tomographic study of changes in root canal isthmus area by instrumentation and root filling. J Endod 2011;37:2237.
16. Paraglio R, Franco V, Fabiani C, Mazzoni A, Nato F, Tay FR, Breschi
L, Grandini S. Final rinse optimization: Infuence of different agitation protocols. J Endod 2010; 36: 282-5.
12
Revisin Clnica
RESUMEN
Uno de los retos ms difciles que tiene el clnico ante la necesidad de un tratamiento de conductos de un diente invaginado es la variabilidad
y complejidad anatmica que presenta el sistema de conductos radiculares. En algunas situaciones, el tratamiento endodntico exclusivo de la
zona invaginada puede conllevar a la reparacin de la lesin periapical y a la conservacin de la vitalidad pulpar del diente.
PALABRAS CLAVE
Diente invaginado; Dens in dente; Anomala del desarrollo dental; MTA.
ABSTRACT
One of the most difficult challenges for the clinician who has to perform a root canal treatment of invaginated teeth is the anatomic variability and complexity
presented by the canal system. In some situations, endodontic treatment unique to invaginated area can lead to periapical lesion repair and conservation of tooth
pulp vitality.
KEY WORDS
Invaginated tooth; Dens in dente; Dental developmental anomaly; MTA
13
INTRODUCCIN
El diente invaginado, Dens invaginatus o Dens in dente,
es una anomala del desarrollo dental que sucede en los primeros estadios del desarrollo embrionario previos a la mineralizacin de los tejidos duros del diente, originado por una
invaginacin del rgano del esmalte crendose un espacio
dentro del propio diente, revestido de esmalte, total o parcialmente, y en comunicacin directa con la cavidad bucal(16). Fue descrito por primera vez en 1855 por Salter(7), denominndolo diente verrugoso. A lo largo del tiempo, ha recibido numerosas denominaciones, como dens in dente(8,9), odontoma compuesto dilatado(10) u odontoma en gestacin(11).
Oehlers(12) propone el trmino de diente invaginado, que
es la nomenclatura ms aceptada en la actualidad, clasificando esta patologa en funcin de la profundidad de penetracin de la invaginacin y de la comunicacin con el ligamento periodontal, en tres grupos diferentes:
Tipo 1: la invaginacin termina en un fondo de saco en la
corona del diente, sin llegar a la unin amelocementaria.
Tipo 2: la anomala se extiende ms apical a la lnea amelocementaria, terminando en un fondo de saco, que puede
comunicar o no con la pulpa.
Tipo 3: sucede cuando la invaginacin penetra a lo largo
de la raz hasta la regin apical, pudiendo desembocar conjuntamente con el sistema de conductos del diente o, por
el contrario, poseer un segundo foramen en el rea periodontal. Es en esta ltima forma, cuando la invaginacin
se extiende desde la corona hasta los tejidos perirradiculares y no presenta comunicacin con la pulpa a lo largo
de su recorrido, cuando esta puede permanecer con vitalidad conservada(13).
Histolgicamente, se ha descrito como una anomala que
se caracteriza por tener en su estructura esmalte, dentina, un
ncleo de tejido conectivo y vasos sanguneos. El esmalte que
tapiza la invaginacin se encuentra poco mineralizado, mientras que la dentina est bien mineralizada y de modo uniforme(14,15).
Radiogrficamente, el diente se caracteriza por presentar
una invaginacin con una radioopacidad similar al esmalte(16), variando en tamao y forma, en lazo, en forma de pera,
con slo una lnea radiolcida o como otro diente, llegando
a alterar completamente la anatoma normal de la corona(17,18).
Se presenta tanto en denticin decdua como permanente(19). Un solo diente puede poseer ms de una invaginacin,
y cada una de ellas puede ser de diferente tipo(20). El defecto
14
ETIOPATOGENIA
Su etiologa es desconocida(21), sin embargo, segn Seltzer
y Bender(2), podra estar determinada genticamente. Parece
que el germen dentario se envuelve para formar un diente
invaginado, de este modo lo describen Colby y cols.(22), donde
los vrtices coronarios del esmalte se aproximan mutuamente, dejando una cavidad central casi cerrada. Durante la fase
de desarrollo parte del saco dentario ocupa la cavidad central, lo que puede explicar la presencia en la misma de hueso
o cemento. Posteriomente, una vez erupcionado el diente, el
saco dentario se necrosa al carecer de aporte vascular. Esto
puede dar luz a la hiptesis del mecanismo de formacin del
diente invaginado, descrito por Kronfield(23), como un retraso relativo en el crecimiento de una porcin de esmalte, mientras que el resto de los tejidos dentales continan su desarrollo, dando como resultado final la inclusin de una parte del
diente dentro del mismo. La antigua teora de un traumatismo como causa del diente invaginado queda descartada, ya
que los dientes ms traumatizados son los incisivos centrales superiores y no son los que presentan con ms frecuencia
invaginaciones(14).
El diente invaginado es una anomala con poca incidencia en la poblacin, aunque los valores varan bastante segn
los diferentes estudios desde el 0,04%(24), 0,25%(25), 1,7%(4), 2%(26),
5,1%(27), 7,74%(9), hasta el 10%(28). El diente que se afecta con
ms frecuencia es el incisivo lateral superior, 42%(1,4,29,30), con
menor frecuencia los premolares inferiores(27,31,32), aunque tambin se puede observar en otros dientes, fundamentalmente
en los que presentan tubrculos linguales(30), sobre todo en
caninos(4), siendo excepcional en los premolares superiores(33).
En ocasiones, la presentacin puede ser bilateral(29,30). El predominio de la incidencia en el sexo masculino (2,2%) sobre
el femenino (1%) ha sido sealado por Ruprech y cols.(4).
La contaminacin pulpar de estos dientes se produce por
la penetracin de bacterias y detritus a travs de la invaginacin una vez el diente ha erupcionado(4,33), debido al mnimo
espesor de esmalte, a veces, inexistente(34) y de dentina(6,29,34)
entre el rea invaginada y la pulpa dental.
Endodoncia 2012; 30 (N 1):13-20
Tratamiento endodntico de un diente invaginado con conservacin de la vitalidad pulpar. Caso clnico y revisin de la literatura
PAUTAS DE TRATAMIENTO
Hace algunos aos, estos dientes estaban condenados a la
exodoncia(36,37), por lo que se empezaron a tratar con ciruga periapical(38,39). Actualmente, la actitud es ms conservadora, intentando solucionar los casos con tcnicas endodncicas convencionales, reservando la ciruga para los dientes que no responden a dicha terapia(40-45). El tratamiento endodncico convencional de un diente invaginado suele resultar difcil debido a la
complejidad anatmica del sistema de conductos radiculares(21).
Prevencin
El diagnstico precoz de esta anomala es la nica posibilidad para la prevencin de la caries, la infeccin pulpar y la
prdida del diente. Normalmente, la corona presenta alguna
alteracin anatmica, como una forma conoide con un pequeo orificio en el borde incisal, un cngulo exagerado en los
laterales o caninos, o la presencia de un orificio en la cara palatina de los dientes afectos. A travs del estudio radiogrfico
debe valorarse la extensin del dao, para tratarlo si fuese
necesario y prevenir con ello la afectacin pulpar(38,41,46). Dependiendo de la gravedad, los tratamientos variarn desde un
sellado de las fisuras a una remocin del tejido cariado y su
restauracin con diversos materiales. Autores como Thomas(9),
recomiendan que los dientes afectados por esta patologa,
con o sin caries, sean restaurados de manera profilctica entre
los 7 y los 14 aos, por su gran susceptibilidad a derivar en
una patologa pulpoperiapical.
Cuando se produce la patologa pulpar, existen diversas alternativas teraputicas dependiendo del estado de las races.
Tratamiento endodncico convencional
Esta terapia se convierte en eleccin en la mayora de los
casos que presentan patologa pulpar, que puede variar, desde
la afectacin exclusiva de la invaginacin, mantenindose la
integridad de la pulpa del diente, a la afectacin de ambos
tejidos.
Endodoncia 2012; 30 (N 1):13-20
En los ltimos aos, cada vez son ms numerosas las publicaciones de dientes invaginados con tratamiento convencional de conductos y cuya evolucin es favorable(33,41,43,45,47-49).
Apicoformacin y tratamiento endodntico
convencional en dientes con pice inmaduro
En aquellos casos en los que el pice se encuentre abierto,
se recomienda un tratamiento de apicoformacin, con hidrxido de calcio(46,47,50), para lograr el cierre apical previo a la
obturacin de conductos con gutapercha, utilizndose en la
actualidad materiales como el MTA, describindose en numerosas situaciones la continuacin del desarrollo radicular despus del tratamiento de apicoformacin y cierre con gutapercha(46).
Ciruga periapical
Debido a la complejidad del sistema de conductos radiculares de estos dientes, donde es difcil conseguir una correcta limpieza y obturacin de los mismos, en algunos casos que
15
lidad positiva de la pulpa. Radiolgicamente, se pone de manifiesto la presencia de un diente invaginado, tipo III, segn la
clasificacin de Oehlers(12), desembocando la invaginacin
en periodonto, pudiendo observarse la presencia de un rea
radiolcida en esta zona. Se realiza el trazado del recorrido
fistuloso con una punta de gutapercha, visualizando que el
sinus desemboca en el rea de radiolucidez apical descrita
(Fig. 1).
Aunque la paciente haba sido remitida para la realizacin del tratamiento de conductos y una posterior ciruga, se
propone como alternativa teraputica tratar exclusivamente
la invaginacin y controlar la evolucin.
En una primera sesin se realiz la limpieza y conformacin con limas muy gruesas y a una longitud de trabajo de 11
mm, hasta un dimetro de 140# (Fig. 2), usando como agente
irrigante hipoclorito sdico al 5,25%, de forma profusa, y obturando provisionalmente con hidrxido de calcio (Fig. 3) y oxifosfato de zinc-eugenol (Fig. 4). En la segunda sesin, a los
tres meses, se vuelven a realizar los test para la valoracin del
estatus pulpar, mantenindose la vitalidad de la pulpa, se retira la obturacin, se vuelve a limpiar con hipoclorito sdico y
Exodoncia
La extraccin del diente era el tratamiento al que estaban
condenados estos dientes hace aos; en la actualidad, queda
descartada excepto en aquellos casos en los que la lesin dentaria y sea sean irrecuperables(37,38,42).
CASO CLNICO
Paciente de sexo femenino, caucsica, de 22 aos de edad,
remitida a la consulta por presentar episodios de dolor e inflamacin en la zona geniana, observndose a la inspeccin intraoral una enca tumefacta con sinus fistuloso vestibular a nivel
del canino superior derecho, cuya anatoma coronal es irregular. En la exploracin del estado pulpar, encontramos una
respuesta positiva a estmulos trmicos, determinando la vita-
16
Tratamiento endodntico de un diente invaginado con conservacin de la vitalidad pulpar. Caso clnico y revisin de la literatura
Figura 5. Obturacin del conducto con MTA a nivel apical y gutapercha, sellado de apertura con resina compuesta.
se procede a la obturacin definitiva del conducto con ProRoot MTA (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza) (Fig. 5), en su
porcin ms apical, y con gutapercha y cemento Top Seal (Maillefer, Ballaigues, Suiza) el resto de la invaginacin. El sellado
de la cavidad de acceso se realiza con resina compuesta (Fig.
5).
A los doce meses, realizamos una revisin del caso, donde
se constata la ausencia del sinus y de sintomatologa dolorosa, el mantenimiento de la vitalidad pulpar y la disminucin
manifiesta del rea radiolcida periapical en relacin con la
invaginacin, quedando una mnima imagen radiolcida, la
cual correspondera a una imagen cicatricial (Fig. 6).
DISCUSIN
El diente invaginado es una anomala dentaria con poca
incidencia en la poblacin, que se localiza preferentemente
en el incisivo lateral superior y con menor frecuencia en otros
dientes, como los premolares inferiores(4,24-28,31,32). La primera
caracterstica relevante de este caso es que la invaginacin
Endodoncia 2012; 30 (N 1):13-20
17
afecta a un canino superior. As pues, si la invaginacin dental es el resultado de una alteracin del rgano del esmalte
durante el desarrollo de los tejidos duros del diente antes de
la mineralizacin, esta anomala podra ocurrir, en teora, en
cualquier diente de la arcada, con lo cual no existira ningn
impedimento para que se localizara en los caninos.
La alteracin del desarrollo, en el caso que nos ocupa, ha
dado lugar a un conducto principal y a un rea de invaginacin, dentro de la misma raz, separadas por dentina slida,
como en los casos descritos por El Deeb(40) y Christie y cols.(52),
en los que a la altura de la enca marginal no se presentan
defectos del contorno cervical del diente que comuniquen
con el ligamento periodontal.
Existen numerosas publicaciones que asocian el diente invaginado con otras anomalas(4,28,53-57). Cassamassino y cols.(54) lo
relacionan con el taurodontismo y la microdoncia. Ruprecht
y cols.(4), en un trabajo sobre la incidencia en la poblacin infantil, tambin refieren la asociacin con el taurodontismo en
tres casos, y con dientes supernumerarios en otros tres casos.
Burzynski(53) y Mader(56) refieren la asociacin con dos casos
de geminacin y Shifman y Tamir(57) con dientes supernumerarios. Reicjart y cols.(28) publican un caso de polimalformacin dentaria con presencia de invaginaciones en los premolares, alteraciones de los caninos, retraso mental, macroglosia y apiamiento dentario. En el caso clnico expuesto no
exista ninguna otra anomala o patologa asociada.
Debido a la anatoma irregular del diente con invaginacin,
la caries sera un proceso frecuente, incluso autores como Oehlers(12) proponen que se haga un diagnstico precoz de la invaginacin para prevenir la afectacin pulpar. Mltiples autores(4,11,32,33,51,53,57-60) sugieren que la necrosis pulpar es una complicacin muy frecuente debido a la caries o por la propia invaginacin, que favorece el acceso de bacterias al interior del diente, estableciendo de forma patente la relacin entre invaginacin dentaria y patologa pulpoperiapical. Aunque no todos
los autores estaran conformes con esta aseveracin, Fujiki y
cols.(61) refieren que la prevalencia de caries en los dientes invaginados es del 6,5%, mientras que las lesiones periapicales son
slo del 3%. Ruprecht y cols.(62) hacen una revisin de 2.000
pacientes y encuentran 54 dientes invaginados, de los que en
el 11% exista una patologa periapical, mientras que entre los
dientes que no tenan esta anomala, la incidencia era del 8%,
con lo cual nos indica que pese a la diferencia, esta no es significativa. Gotoh y cols.(63) refieren slo tres casos de 188 dientes invaginados asociados con caries, no existiendo diferencia
de afectacin pulpar con los dientes normales. As pues, estos
18
Tratamiento endodntico de un diente invaginado con conservacin de la vitalidad pulpar. Caso clnico y revisin de la literatura
miento, pudiendo conseguir la curacin de la lesin periodontal, como se demuestra en los controles posteriores.
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20
Caso Clnico
1
2
RESUMEN
Se presenta un incisivo lateral maxilar aquejado de una anomala dentaria del desarrollo/diente invaginado, con antecedentes de dolor e inflamacin,
fistulizado con posterioridad y gran rea radiolcida.
El fracaso del tratamiento endodntico ortodoxo de limpieza, conformacin, aplicacin de hidrxido clcico, agregado de trixido mineral MTA
(proRoot, Densply, USA) y obturacin tridimensional, as como el fallo del retratamiento efectuado con hidrxido clcico puro proanlisis
(Merck, Germany) seguido de endodoncia convencional, nos obligaron a replantear el plan de tratamiento.
El caso se resolvi, tanto clnica como radiogrficamente, con el uso de medicacin antibitica intraconducto, irrigacin, obturacin tridimensional
y sellado del acceso cameral sin necesidad de ciruga apical.
PALABRAS CLAVE
Dens invaginatus; Trimix; LSTR; Microscopio operatorio.
ABSTRACT
This case report describes the treatment of a dens invaginatus in a maxillary lateral incisor with large periradicular lesion, sinus tract and dental history of
swelling and pain sympthoms. Conventional twice endodontics treatment under dental microscope of cleanning and shapping root canals was unsuccesfull
A nonsurgical endodontic treatment was performed. During the retreatment procedure, under dental microscope, calcium hydroxide proanalyse (Merck,
Germany) and a triple antibiotic paste were separately used for intracanal dressing. Part of the apical third of the canal was obturated with mineral trioxide
aggregate (MTA proRoot, Densply, USA), and the remaining canals space was obturated with warm guttapercha and AH plus canal sealer, using a vertical
compaction technique.
At follow-up examination after 2.5 years, the tooth was asymptomatic and radiographically showed repair of the lesion. Healing was achieved
KEY WORDS
Dens invaginatus; Trimix; LSTR; Dental microscope.
21
INTRODUCCIN
Dens in dente, diente invaginado u odontoma compuesto
dilatado son algunas de las denominaciones que recibe esta
anomala del desarrollo dentario que tiene su origen en una
alteracin del epitelio interno del rgano del esmalte que se
invagina por su cara lingual, con una profundidad variable,
que suele comunicarse con la cmara pulpar en estadios precoces de su formacin y que ocurre antes de la mineralizacin de los tejidos duros del diente.
En dependencia de la profundidad de la invaginacin, Ohlers(1,2) clasific esta anomala en cuatro grados:
Grado I: la invaginacin se sita dentro de la corona del
diente.
Grado II: la invaginacin sobrepasa la lnea amelocementaria.
Grado III: la invaginacin comunica con el foramen apical.
Grado IV: la comunicacin se extiende hasta el tejido periapical y termina en uno o ms formenes.
Su etiologa es desconocida, aunque se han propuesto diversas teoras tales como una excesiva presin sobre las arcadas
dentales por disminucin del desarrollo maxilar, crecimiento rpido y anormal de clulas en el interior del rgano del
esmalte, procesos infecciosos o traumticos, inadecuada nutricin local del epitelio odontognico, aumento de la presin
externa o retraso local del crecimiento(2,36,6).
Es ms frecuente en hombres que en mujeres (ratio 3:1)
sin relacin con la raza, afecta tanto a dientes temporales como
permanentes, su incidencia vara entre el 0,3 y el 6,9%, generalmente es unilateral y los dientes con mayor prevalencia
son los incisivos laterales maxilares (42,2%), seguidos de los
caninos (15,6%), centrales (< 8%) y premolares. En la mandbula es mucho menos frecuente y se han descrito otras localizaciones en diferentes dientes, incluso cordales(3,6,9,10,13).
Histolgicamente se ha descrito como una estructura dentaria con esmalte, dentina y un ncleo de tejido conectivo y
vasos sanguneos; el esmalte interno est poco mineralizado
mientras que la dentina s lo est y de manera uniforme.
La contaminacin del tejido pulpar se realiza por la entrada directa de irritantes o bacterias a travs de la invaginacin o a una zona que est separada de la pulpa por una fina
capa de dentina.
Clnicamente podemos observar una alteracin de la morfologa coronal de mayor tamao que la contralateral en sentido mesiodistal y/o vestibulolingual, una corona del diente
22
CASO CLNICO
Varn de 12 aos de edad con antecedentes de dolor e inflamacin en incisivo lateral maxilar derecho; desde 12 meses
antes presenta una fstula a nivel del 12 de varios meses de
evolucin.
Endodoncia 2012; 30 (N 1):21-26
Figura 2. Rx diagnstico.
23
24
DISCUSIN
La complejidad de la anatoma interna de los dientes afectados por esta anomala del desarrollo, dificulta enormemenEndodoncia 2012; 30 (N 1):21-26
25
CONCLUSIN
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Caso Clnico
Correspondencia: Profesor Dr. Luiz Fernando Machado Silveira, Facultad de Odontologa, Universidad Federal de Pelotas. Rua
Gonalves, Chaves, 457, Pelotas-RS, Brasil. CEP 96015-560. e-mail: lfms1960@gmail.com
RESUMEN
La perforacin iatrognica que ocurre durante los procedimientos de acceso endodntico suelen estar relacionados con la negligencia de las
variaciones anatmicas de los dientes. Las perforaciones ubicadas en el piso de la cmara pulpar son las ms frecuentes durante el acceso endodncico
y de peor pronstico. Este trabajo describe un caso clnico de perforacin del piso de la cmara pulpar tratado con el uso del MTA.
PALABRAS CLAVE
Perforacin; Retratamiento endodntico; MTA.
ABSTRACT
Iatrogenic perforation that occurs during surgical procedures access is often related to the neglect of anatomic teeth details. The perforations in the pulp chamber
floor are the most frequently during endodontic access and worse prognosis. This paper describes a case of perforation on pulp chamber floor treated with the use
of MTA.
KEY WORDS
Perforation; Endodontic retreatment; MTA.
27
INTRODUCCIN
El tratamiento endodncico a veces est asociado con condiciones impredecibles. Entre los accidentes de procedimiento, las perforaciones del piso de la cmara pulpar suelen ocurrir, y normalmente son originadas por instrumentos rotatorios durante el acceso endodntico propiamente dicho o durante la preparacin de los conductos para la colocacin de pernos intrarradiculares(1,2).
Las perforaciones endodncicas de carcter iatrognico
estn relacionadas con la negligencia de los conocimientos
anatmicos y radiogrficos de las posibles variaciones anatmicas internas y/o externas de los dientes, como el espesor de la dentina y la curvatura de la raz(3-5).
Las perforaciones ubicadas en la zona de bifurcacin tienen un pronstico dudoso debido a la proximidad del epitelio de unin y la posibilidad de migracin de este epitelio en
una bolsa periodontal, llevando a una prdida irreversible
de insercin(3,6). El pronstico de perforaciones en el piso de
la cmara pulpar depende principalmente del tamao y localizacin del accidente, as como del grado de contaminacin
y su posibilidad de sellado(2,7-9).
El agregado trixido mineral (MTA) es considerado un material de reparacin ideal, por lo que es una buena opcin entre
los distintos materiales utilizados en el sellado directo(10-14). El
MTA tiene buenas ventajas, como una excelente capacidad
de sellado (la prevencin de filtracin bacteriana), la biocompatibilidad y la posibilidad de cicatrizacin periodontal en la
zona de perforacin(15-18).
Este trabajo describe un caso clnico de perforacin del
piso de la cmara pulpar tratado con el uso del MTA.
CASO CLNICO
Paciente mujer que busc atencin odontolgica en funcin de la prdida de una corona protsica del molar inferior
derecho (4.6) en un diente con canal tratado, haca algunos
aos. En la anamnesis, el paciente inform de la dificultad
funcional y problemas en la masticacin en el molar inferior
derecho con evidentes repercusiones en la oclusin.
Clnicamente, el diente presentaba, adems de la ausencia de la corona protsica, la exposicin de los conductos radiculares, y la inspeccin clnica de los tejidos periodontales a
travs de sondaje periodontal revel una profundidad de
3 mm en la regin de furcacin del 4.6, adems de un ligero
28
sangrado del surco gingival. El examen radiogrfico periapical evidenci en la regin de la furcacin una imagen radiolcida en este nivel, adems de una obturacin en la raz mesial
con conos de plata. La paciente tena una buena salud periodontal y dental, sin ningn tipo de asociacin con la lesin
evidente en las radiografas.
Despus de los exmenes iniciales fue posible reevaluar
la condicin radiogrfica de una probable perforacin. Fue
constatada clnicamente la perforacin del piso de la cmara
pulpar en la porcin distal del molar inferior derecho (4.6) y
se evalu radiogrficamente nuevamente el diente (Fig. 1).
El plan de tratamiento fue el retratamiento del diente 4.6,
con atencin en el sellado de la perforacin, la preservacin
clinicoradiogrfica y posterior rehabilitacin con una corona
protsica. Fue realizado el retratamiento endodncico con la
tcnica coronoapical empleando como solucin irrigadora el
hipoclorito al 5% y EDTA al 17% bajo aislamiento absoluto.
Inicialmente se removieron los conos de plata en la raz mesial
y despus se hizo la preparacin quimicomecnica de los conductos radiculares. Fue hecha en la misma sesin clnica una
terapia con hidrxido de calcio y un sellado coronal inmediato con una restauracin provisional (Cimpat, Septodont,
France). Se propuso el sellado de la perforacin con hidrxido de calcio y agregado trixido mineral (MTA, Angelus Dental Products, Londrina, Brazil) adems de una reconstruccin interna de la pared del canal afectado a fin de evitar la
fuga del material de relleno y el desplazamiento de material
biolgico. El hidrxido de calcio en polvo y el material MTA
fue colocado intraconducto en el rea de la perforacin y seguido de ionmero de vidrio (VOCO, Cuxhaven, Germany) con
Endodoncia 2012; 30 (N 1):27-30
Resolucin clnica de una perforacin al nivel de furca a traves del sellado con MTA
Figura 2. Aspecto radiogrfico de proservacin a los 5 meses despus de la obturacin final del conducto radicular.
DISCUSIN
La bsqueda de un protocolo clnico eficaz para el tratamiento de perforaciones ha sido objeto de especulacin durante muchos aos. La tendencia actual consiste en elegir un tratamiento ms conservador, desde algunos factores como el
dimetro de la perforacin, infeccin, cierre hermtico y en
especial su localizacin(2,7-9). El tiempo transcurrido desde la
perforacin hasta su sellado tambin es factor preponderante en el pronstico del diente(10).
No existe un mtodo ideal para reparar todas las perforaciones, existiendo una gran variedad de materiales y mtoEndodoncia 2012; 30 (N 1):27-30
29
CONCLUSIN
Se puede concluir que, ademas de mantener una conduta
preventiva sostenida por el conocimiento anatomo-radiolgico, en caso de accidente, hacer uso de los materiales con
buena capacidad de sellado y biocompatibilidad como el MTA.
BIBLIOGRAFA
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30
Revisin Bibliogrfica
Correspondencia: Dr. Jorge Vera, Posgrado de Endodoncia, Facultad de Odontologa, Universidad Autnoma de Tlaxcala, Ave. Lira y
Ortega s/n, Tlxcala, Tlax. Mxico.
RESUMEN
Una profunda desinfeccin del sistema de conductos es considerado el requisito clave para el xito del tratamiento de conductos. Aunque esto
pueda conseguirse mediante la limpieza qumicomecnica es imposible conformar y limpiar los conductos radiculares en su totalidad por lo
complicada naturaleza anatmica de los mismos. An con el uso de la instrumentacin rotatoria, los instrumentos disponibles en la actualidad
slo actan en la parte central de los conductos dejando aletas e istmos sin haber sido tocados despus de la completa preparacin de los mismos.
Es por eso que la preparacin mecnica debe ser combinada con una adecuada irrigacin, ya que esta ltima permite limpiar ms all de lo
alcanzado nicamente con la instrumentacin.
A travs de la historia de la Endodoncia se han hecho continuos esfuerzos para desarrollar sistemas ms efectivos para llevar y agitar el irrigante
en los conductos radiculares. El propsito de este artculo es presentar una revisin de los mtodos de irrigacin disponibles en la actualidad en
Endodoncia.
PALABRAS CLAVE
Irrigacin; Agitacin; Asistidos por mquinas; Manual dinmica.
ABSTRACT
Thorough disinfection of the root canal system is considered a key requirement for successful root canal treatment. Although this might be achieved through
chemo-mechanical debridement it is impossible to shape and clean the root canal system completely because of the intricate nature of root canal anatomy.
Current shaping and cleaning systems and techniques act mainly in the central area of the canal, leaving fins and isthmi untouched after the preparation has
been completed. Therefore, instrumentation must be combined with adequate irrigation allowing to clean and disinfect beyond what might have been achieved
by root canal instrumentation alone.
Throughout the history of endodontics as a specialty, all efforts have continuously been made to develop more effective irrigant delivery and agitation systems to
improve root canal irrigation.
It is the purpose of this article to present an overview of contemporary methods available in the specialty to improve irrigation in the root canal system.
KEY WORDS
Irrigation; Agitation; Machine-assisted; Manual dynamic.
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Figura 1. Molar con anatoma compleja del sistema de conductos radiculares mostrando lo estrecho y confinado del sistema de conductos a nivel
apical.
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Son varios estudios los que han comparado la eficacia antibacteriana del NaOCl ajustando su pH. Algunos han acidificado la solucin agregando cido actico, esto porque en estudios
previos se ha demostrado que otros cidos (lctico, ctrico, etc.)
consumen el cloro disponible reduciendo la actividad antibacteriana del desinfectante; el cido actico no tiene ningn efecto
sobre el cloro disponible. Un estudio concluye que la actividad
antibacteriana del NaOCl al 4,2% se potencializa con una ligera
acidificacin del NaOCl a un pH 6,5. El problema que se presenta al acidificar el hipoclorito de sodio es que este se vuelve
altamente inestable(35).
Por otra parte, se ha demostrado que volviendo ms alcalino el hipoclorito de sodio (que ya de por s lo es) utilizando hidrxido de sodio, presenta mayor eficacia disolviendo tejido blando comparado con el hipoclorito de sodio normal (conteniendo
la misma cantidad de cloro disponible), su utilizacin conllevara a una abreviacin del tiempo de irrigacin en el tratamiento
de endodoncia. El hidrxido de sodio (o cualquier otra base fuerte) mantiene los niveles de pH altos a pesar del consumo del
cloro disponible as que todo ese cloro se mantiene como ion
hipoclorito. Una de las desventajas que presenta este procedimiento es que el dao a la dentina se incrementa tambin y podra
ser potencialmente ms custico(36).
Clorhexidina
La clorhexidina es un efectivo agente antibacteriano de amplio
espectro que acta en contra de bacterias gram positivas y gram
negativas. Tiene un componente molecular catinico que se adhiere a reas de la membrana celular negativamente cargadas, provocando lisis celular. La clorhexidina ha sido utilizada en la terapia periodontal durante muchos aos. Su uso como irrigante
en endodoncia se basa en la sustantividad y en su efecto antimicrobiano de larga duracin que deriva de su adhesin a la
hidroxiapatita(37,38). Una de las principales desventajas de la clorhexidina como irrigante en endodoncia es que no posee capacidad de disolucin de tejido(39). Otra desventaja de este irrigante
es la formacin de un precipitado de color caf -anaranjado altamente txico conocido como para-cloro-anilina (PCA) cuando
se combina con hipoclorito de sodio(40), o cuando permanece en
el conducto por periodos de 14 das o ms a 37C. La formacin
de dicho precipitado puede deberse a la reaccin cido-base
entre el NaOCl y la CHX. La clorhexidina es un cido dicatnico (pH 5.5-6.0) que tiene la posibilidad de donar protones siendo el NaOCl alcalino y capaz de aceptar los mismos. Este intercambio resulta en la formacin de una sustancia neutral e insoluble conocida como precipitado(41,42) aunque existen estu-
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Pasivas
Irrigacin pasiva
Tcnicas e
instrumentos
de agitacin
del irrigante
Manuales
Agitacin
manual
dinmica
Lima de
pasaje
Activas
Snicos
Asistidas por
mquinas
Ultrasnicos
Instrumentos
que provocan
presiones
alternadas
IRRIGACIN PASIVA
La tcnica de irrigacin con jeringas fue considerada durante muchos aos un mtodo eficiente para llevar el irrigante al
conducto radicular antes de la llegada de la irrigacin ultrasnica pasiva(59). La tcnica de irrigacin convencional, tambin
llamada irrigacin pasiva, consiste en depositar el irrigante
mediante una jeringa con agujas de diversos calibres ya sea de
forma pasiva o con agitacin, introduciendo y retirando gentilmente la aguja en el conducto radicular(60). Algunas de las agujas han sido diseadas para tener una salida lateral y permitir
que el irrigante fluya desde su parte final hacia distal, algunas
otras tienen un diseo cerrado en su punta con una salida lateral u otras con varios orificios laterales, con la finalidad de que
el irrigante no sea extruido hacia los tejidos periapicales(60). Es
importante recalcar que la aguja al depositar el irrigante debe
permanecer holgada en el conducto radicular para permitir el
correcto flujo de la solucin as como la salida hacia coronal del
lquido con detritus(59). De cualquier manera, la accin mecni-
35
ca creada en los fluidos por la jeringa convencional es relativamente dbil, ya que despus de utilizar esta tcnica de irrigacin hay extensiones o irregularidades del conducto radicular
imposibles de acceder, impidiendo una correcta limpieza del
conducto(61). Otra desventaja de este sistema de acuerdo a varios
reportes es que, la solucin slo profundiza 1 mm ms all de
la punta de la aguja, lo cual resulta preocupante debido a que,
generalmente, esta se coloca slo en todo esto en conjunto limita la profundidad que alcanza el irrigante as como su habilidad para desinfectar(62). Un estudio que evalu la efectividad
de tres tipos de sales de EDTA e NaOCl depositados de forma
alterna por una jeringa Monoject y una aguja calibre 27, report
una correcta limpieza de los tercios medio y coronal, pero menos
eficacia en el tercio apical(12) (Figs. 3 y 4).
Algunos factores que pueden mejorar esta tcnica de irrigacin son: mayor proximidad de la aguja con el tercio apical radicular, mayor dimetro de los conductos, mayor volumen del
irrigante y agujas de menor calibre, las cuales pueden penetrar
ms profundamente en el conducto radicular lo que, a la vez,
puede volverse contraproducente, porque se incrementa el riesgo de extruir el irrigante hacia los tejidos periapicales(63). Es por
esta razn que se recomienda depositar el irrigante lentamente
en combinacin con un movimiento manual y continuo para
minimizar los accidentes con NaOCl(64). En conductos curvos,
la mejor opcin es utilizar agujas de calibre .30 por ser muy flexibles, lo que permite alcanzar una buena profundidad(62).
En cuanto al dimetro al cual se ensanchan los conductos
para conseguir que el irrigante llegue a tercio apical ms fcilmente, es necesario hacer un balance entre la necesidad de optimizar la eficacia de la irrigacin mediante una mayor instrumentacin y las consecuencias negativas de una inadvertida
reduccin de la dentina radicular y el subsecuente debilitamiento de la estructura radicular(65).
36
Lima de pasaje
Para tener una accin efectiva el irrigante debe permanecer en contacto con la superficie radicular, lo cual resulta complicado cuando se trata de que este alcance el tercio apical
por la burbuja de vapor formada de la mezcla de amonio y
dixido de carbono, proveniente del contacto del hipoclorito
de sodio con material orgnico del conducto radicular(69).
Chow tambin encontr en varios experimentos la presencia de una burbuja de aire presente en el conducto que
no puede ser desplazada ni rodeada por el irrigante impidiendo su acceso a la porcin apical(62) (Figs. 6 y 7).
Una alternativa para conseguir que el irrigante alcance el
tercio apical es la utilizacin de la tcnica lima de pasaje,
la cual consiste en utilizar una lima de bajo calibre, flexible,
que se mover de forma pasiva a travs del trmino del conducto radicular sin agrandar la constriccin apical.
El instrumento se lleva 1 mm ms all de la longitud de
trabajo permitiendo una mejor limpieza del tercio apical radicular debido probablemente a su influencia en la penetracin del irrigante a esa zona(70).
Aunque su uso sigue siendo un tema de controversia, hay
estudios que demuestran que el uso de la lima de pasaje no
produce un aumento en la incidencia, grado, ni duracin de
dolor postendodntico(71), y que, realizado mediante el uso
de limas # 08 y 10, no produce transporte del conducto radicular a nivel apical y/o foramen(72) (Fig. 8).
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TCNICAS DE IRRIGACIN
ASISTIDAS POR MQUINAS
Irrigacin snica
Tronstad fue el primero en reportar el uso de un instrumento snico en endodoncia en 1985(73). La irrigacin snica
es diferente de la ultrasnica en que la primera opera a una
frecuencia ms baja (1-6 kHz)(74); adems, genera una mayor
amplitud o un mayor movimiento hacia atrs y hacia adelante del movimiento de la punta, los patrones de oscilacin
son diferentes a los del sistema ultrasnico y el sistema snico presenta una oscilacin de la lima puramente longitudinal. Este tipo de vibracin ha mostrado ser eficiente en la limpieza de los conductos radiculares, ya que produce una gran
amplitud de desplazamiento(75). Un ejemplo de este tipo de
sistemas es el Endo Activator (Dentsply Tulsa) el cual consiste en una pieza de mano porttil con tres tipos de puntas
de polmero desechables de diferentes tamaos. Las puntas
estn diseadas para ser fuertes, flexibles y no romperse fcilmente. Tienen una superficie suave, por lo que no cortan la
dentina. La punta vibradora en combinacin con el movimiento
hacia dentro y hacia afuera del conducto radicular produce
un fenmeno hidrodinmico(76). Una posible desventaja de
este sistema es que las puntas de polmero son radiolcidas,
si llegan a romperse puede ser difcil encontrarlas dentro del
conducto radicular y, en la mayora de los estudios publica-
37
Figura 8. Lima de pasaje: lima # 10 llevada 1 mm ms all del trmino del conducto radicular.
dos, su accin de limpieza se ha reportado inferior a la lograda por la irrigacin ultrasnica pasiva(77, 78).
Irrigacin ultrasnica pasiva (IUP)
Los aparatos ultrasnicos fueron ampliamente utilizados en
periodoncia antes de que Richman los introdujera a la endodoncia en 1957. En 1980 fue diseada por Martin y cols. una unidad ultrasnica comercialmente disponible para uso endodntico(79). Comparado con la energa snica, la energa del ultrasonido produce altas frecuencias pero bajas amplitudes(75). Las
limas oscilan entre 25 y 30 kH, que est ms all del lmite de la
percepcin auditiva humana. Su forma de operar es en una oscilacin transversa, creando un patrn caracterstico de nodos y
antinodos en toda su longitud(80).
El uso de sistemas ultrasnicos como auxiliares en la irrigacin es conocido como irrigacin ultrasnica pasiva, fue introducido por primera vez por Weller y cols. para describir un tipo
de irrigacin en donde no se involucraba la instrumentacin as
como ningn contacto de las paredes dentinarias con la lima o
instrumento utilizado(81). Con esta tecnologa no cortante, la posibilidad de crear defectos en el conducto radicular fue reducida.
Durante la irrigacin ultrasnica pasiva la energa es transmitida de una lima o cable oscilante hacia el irrigante dentro del
conducto radicular por las ondas ultrasnicas. Esto ltimo produce ondas acsticas y cavitacin en el irrigante(74). La tcnica
consiste en depositar el irrigante dentro del conducto radicular
por medio de una jeringa, seguido de la activacin del irrigante
por el sistema ultrasnico, llevando la lima entre 2 o 3 mm de la
longitud de trabajo, el conducto radicular es irrigado nuevamente para sacar todos los remanentes que quedan dentro del
conducto(82). Varios estudios han demostrado que la IUP (PUI,
por sus siglas en ingls) es ms efectiva que la irrigacin pasiva
con jeringa y aguja en cuanto a la remocin de remanentes de
tejido pulpar, detritus y penetracin del irrigante en reas inaccesibles del sistema de conductos(66,83,84). Al comparar la irrigacin snica con la tcnica de irrigacin ultrasnica, esta ltima
38
39
40
Figura 11. Grupo B (Irrigacin con el primer irrigante de coloracin roja seguido del secado con puntas de papel). Ntese la presencia del primer irrigante posterior al secado copioso del conducto radicular con puntas de papel.
100
95
100
96,66
90
85
80
75
70
Figura 14. Ejemplo de un caso del grupo en el que si se utiliz lima de pasaje.
Figura 13. Ejemplo de un caso del grupo en el que no se utiliz lima de pasaje.
CONCLUSIN
Una efectiva tcnica de irrigacin es un prerrequisito para el
xito del tratamiento endodntico. Los avances de la tecnologa
en la ltima dcada han llevado a la creacin de nuevos sistemas de irrigacin que permiten tener una amplia variedad de
mecanismos para potencializar la accin de los irrigantes utilizados en el tratamiento endodntico, as como a un mejor entendimiento de las propiedades qumicas de los mismos evitando,
con su combinacin, reducir el tiempo de accin del ms importante de ellos, que es el hipoclorito de sodio, as como la inactivacin del gas clorina o gas cloro, que es fundamental para la
desinfeccin efectiva y la disolucin del tejido orgnico intraconducto.
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Agenda Profesional
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Agenda Profesional
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La revista consta de las siguientes secciones: Artculos de investigacin, Casos Clnicos, Tcnicas Clnicas, Opinin del experto, Revisiones Clnicas, Revisiones Bibliogrficas y Artculos seleccionados;
no siendo obligatoria la inclusin de todas las secciones en un mismo
nmero. Los trabajos que se reciban se distribuirn en la seccin
que ms se ajuste a su contenido
Artculos de Investigacin. Comprender trabajos de investigacin clnica o experimental. La extensin mxima del texto ser de
12 hojas tamao DIN A-4 a doble espacio y se podrn incluir tablas
y figuras.
Casos Clnicos. Descripcin de un caso clnico de observacin
excepcional que supongan alguna aportacin importante al conocimiento del proceso. La extensin mxima ser de 6 hojas tamao
DIN A-4 a doble espacio, admitindose hasta 10 figuras.
Tcnicas Clnicas. Trabajos sintticos que expongan secuencias
clnicas convencionales o novedosas, de forma iconogrfica, paso a
paso. La extensin mxima ser de 10 hojas tamao DIN A-4 a doble
espacio, admitindose hasta 3 tablas y figuras.
Opinin del experto. Trabajos en los que se realice una actualizacin sobre un tema especfico de Endodoncia, en donde el autor
puede exponer, bajo una visin crtica y objetiva, las bases clnicas y
cientficas del mismo.
La extensin mxima ser 15 hojas tamao DIN A-4 a doble espacio, admitindose hasta 4 tablas y figuras.
Revisiones Clnicas. Descripcin de uno o ms casos clnicos
referentes a una misma patologa, del mbito de la Endodoncia, realizando, adems, una revisin del tema relacionado con los casos
clnicos. La extensin mxima ser de 10 hojas tamao DIN A-4 a
doble espacio, admitindose hasta 3 tablas y figuras.
Revisiones Bibliogrficas. Puesta al da de los conocimientos
actuales sobre determinados aspectos clnicos o experimentales relacionados con la Endodoncia. La extensin mxima ser de 20 hojas
DIN A4 a doble espacio.
Artculos Seleccionados. Trabajos que procedan de revistas cientficas, de reconocido prestigio, y que, por su inters y previa autorizacin del Editor correspondiente, sean, una vez traducidos si es
que estn escritos en lengua no espaola, publicados ntegramente.
Cartas al Director. Esta seccin incluir observaciones y comentarios a trabajos publicados previamente en la revista o la comunicacin de observaciones y experiencias que puedan redactarse en
un texto breve. La extensin mxima ser de 2 hojas tamao DIN
A-4 a doble espacio, admitindose 1 figura y 1 tabla. La Bibliografa
no debe superar 10 citas.
Otras secciones. La revista incluye otras secciones (Editorial, Revisin de Libros, Novedades Comerciales, Links de inters y Agenda Profesional) que sern escritas por encargo del Consejo de Redaccin. Los
autores que deseen colaborar en alguna de estas secciones debern
consultar previamente con los Redactores de la revista.
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Normas de Publicacin
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