Procesos Por Patolgia D y D Co Fundamentacion

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
ETIQUETA DIAGNOSTICA: deterioro del intercambio de gases

DOMINIO 3: eliminacin e intercambio
FUNDAMENTACION
DEFINICIN
La anomala funcional que define
a la EPOC es la disminucin del
flujo espiratorio. Esta disminucin
es el resultado de las alteraciones
anatmicas de los bronquiolos,
que ocasionan un aumento de la
resistencia al flujo areo, y del
parnquima
alveolar,
que
producen una disminucin de la
elasticidad
pulmonar.
Estas
alteraciones tambin ocasionan
anomalas en el intercambio
gaseoso y pueden provocar
cambios
en
la
mecnica
ventilatoria, la hemodinmica
pulmonar y la respuesta al
ejercicio.
Las alteraciones de la va area y
del parnquima pulmonar originan
importantes desequilibrios en las
relaciones
ventilacin/perfusin
(V.A/Q. ) pulmonar. Por un lado,
las anomalas de la va area
determinan la formacin de
unidades
alveolares
con
constantes
de
tiempo
CLASE 4: funcin respiratoria

CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
Exceso o dficit en la Gasometra arterial
oxigenacin y/o eliminacin
anormal.
de dixido de carbono en la Respiracin anormal.
membrana alveolocapilar.
Color anormal de la piel
(cianosis)
Diaforesis
Disnea
Hipoxemia
Hipoxia
Aleteo nasal
FACTORES RELACIONADOS
Cambios de la membrana alveolocapilar.
Ventilacin perfusin
prolongadas, cuya ventilacin

efectiva est reducida. Como
consecuencia, en estas unidades
la oxigenacin y la eliminacin de
CO2 no son adecuadas. Si la
perfusin de estas unidades se
mantiene, se originan reas con
cocientes V.A/Q. bajos (ms
perfusin que ventilacin) y
aparecen
hipoxemia
e
hipercapnia
RESULTADO SUGERIDO
INTERVECIONES
DE
ENFERMERIA
ESTADO
RESPIRATORIO: MANEJO ACIDO- BASE
INTERCAMBIO GASEOSO
DOMINIO: salud fisiolgica
Definicin:
promover el
CLASE: cardiopulmonar
equilibrio acido- base y
ESCALA (S): desviacin grave prevenir las complicaciones
del rango normal hasta sin derivadas
de
un
desviacin del rango normal.
desequilibrio acido de baso
DEFINICION:intercambio alveolar
de CO2 Y O2 para mantener las
concentraciones
de
gases
arteriales.
INDICADORES:
Presin parcial del oxgeno en
la sangre arterial (PaO2)
Presin parcial del dixido de MONITORIZACION
carbono en la sangre arterial RESPIRATORIA
(PaCO2)
Definicin:
reunin
y
Saturacin de O2
anlisis de datos de un
FUNDAMENTACIN
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
Cuando en el organismo las

concentraciones
de
bicarbonato son ms bajas en
relacin a las de cido
carbnico, el pH baja y se
desarrolla
una
acidosis
metablica. Esto puede ocurrir
cuando se produce mucho
cido en el cuerpo,
por ejemplo, en la cetoacidosis
diabtica o en periodos de
inanicin cuando se moviliza el
tejido graso para obtener
energa
Permite
una
vigilancia
exhaustiva y estricta de la
permeabilidad de las vas
areas y el intercambio de gas
Mantener
las
vas
areas
despejadas
Observar si hay sntomas de
insuficiencia respiratoria (niveles
PaO2 bajos,PaCO2 altos y fatiga
muscular respiratoria)
Controlar el patrn respiratorio
Controlar el estado neurolgico,
(niveles
de
conciencia
y
confusin).
Posicin
ptimas
para
una
ventilacin adecuada (va area
despejada y elevar el cabecero de
la cama )
Vigilar
la
frecuencia,
ritmo,
profundidad y esfuerzo de las
respiraciones.
Observar si hay fatiga muscular
Equilibrio entre ventilacin y paciente para asegurar la

perfusin
areas y el intercambio de
gas adecuado
ETIQUETA DIAGNOSTICA: intolerancia a la actividad

DOMINIO 4: actividad reposo
FUNDAMENTACION
DEFINICION
adecuado.
Mediante
la
diafragmtica
(movimiento
observacin y el registro
paradjico).
continuo de los parmetros Observar
si
aumenta
la
fisiolgicos, se valora el estado
intranquilidad, ansiedad o falta de
actual
del
paciente,
su
aire.
evolucin y la repercusin de la Verificar la capacidad del paciente
teraputica
en
su
para toser eficazmente
hemodinmica.
Vigilar
las
secreciones
respiratorias del paciente.
Registrar aparicin, caractersticas
y duracin de la tos.
Registrar el movimiento torcico,
observando la simetra, utilizacin
de los msculos y retracciones de
msculos
intercostales
y
supraclaviculares.
Clase 4: respuesta cardiovascular pulmonar
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
Disnea de esfuerzo
Desequilibrio entre aportes y
Informe verbales de fatiga
demandas de oxgeno.
Malestar debido al esfuerzo Reposo en cama
Informes verbales de
Debilidad generalizada
debilidad.
FUNDAMENTACIN
Insuficiente
energa
fisiolgica o psicolgica
para tolerar o completar las
actividades
diarias
requeridas o deseadas.
RESULTADO SUGERIDO
INTERVECIONES
DE
ENFERMERIA
TOLERANCIA
DE
LA ESEANZA: ACTIVIDAD La realizacin de ejercicio fsico Ensear
al
paciente
como
ACTIVIDAD
Y EJERCICIO PRESCRITO es una actividad fundamental
controlar la tolerancia a la
DOMINIO: salud funcional
en los pacientes con EPOC, ya
actividad/ ejercicio.
CLASE: mantenimiento de la Definicin: Preparar a un que con independencia del Informar al paciente acerca de las
energa
ESCALA(S):
gravemente
comprometida
hasta
no
comprometida
DEFINICION:respuesta fisiolgica
a los movimiento que consumen
energa en las actividades diarias.
INDICADORES:
Saturacin de oxgeno en
respuesta a la actividad
Frecuencia respiratoria en
respuesta a la actividad.
Esfuerzo
respiratorio en
respuesta a la actividad.
Color de piel
paciente para que consiga nivel de gravedad proporciona

y/o mantenga el nivel de un mejor pronstico, con
actividad prescrita.
menos agudizaciones y menos
hospitalizaciones y una mayor
expectativa de vida.El EPOC
dificulta el trabajo del corazn y
los pulmones para llevar
oxigeno a todas las partes del
cuerpo. El ejercicio mejora la
utilizacin
del
oxgeno,
fortalece
la
musculatura,
disminuye la fatiga y ayuda a
controlar la disnea
MANEJO DE LA ENERGA
Definicin: regulacin del
uso de la energa para
tratar o evitar la fatiga y
mejorar las funciones
ETIQUETA DIAGNOSTICA: patrn respiratorio ineficaz

actividades apropiadas en funcin

del estado fsico
Ensear al paciente una buena
postura y mecnica corporal
Redireccionar al paciente al
fisioterapia y terapia ocupacional
Ensear a realizar actividad/
ejercicio.
Determinar los dficits en el estado

fisiolgico del paciente que
producen fatiga.
Observar al paciente por si
aparecen indicios de exceso de
fatiga.
Vigilar
la
respuesta
Cardiorrespiratoria a la actividad.
Facilitar la alternancia de periodos
de reposo y actividad
Establecer actividades fsicas que
reduzcan la competencia de aporte
de oxgeno a las funciones
corporales vitales.
Controlar la respuesta de oxigeno
del paciente.
FUNDAMENTACION
DEFINICION
El sntoma principal de un La inspiracin o espiracin

enfermo EPOC es la disnea. La no
proporciona
una
aparicin de la disnea sedebe a la ventilacin adecuada.
combinacin de varias causas: a)
alteraciones
mecnicas
motivadas
por
lalimitacin
espiratoria
al
flujo
areo
produciendo
hiperinsuflacin
dinmica
conaplanamiento
diafragmtico, horizontalizacin
de las costillas y rigidez torcica
queoriginan ineficacia de los
msculos
inspiratorios,
b)
distorsin
simple
de
la
viarespiratoria
durante
la
espiracin
por
compresin
dinmica
que
estimula
losmecanorreceptores,
aumentando la sensacin de
disnea,
c)
alteracin
del
intercambiogaseoso
producida
por el desequilibrio ventilacin perfusin
que
estimula
losquimiorreceptores
con
el
consiguiente aumento de la
ventilacin minuto y aparicin
deesfuerzo respiratorio. Todo ello
se ve agravado con la utilizacin
de los miembrossuperiores, por el
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
Alteracin en la profundidad
respiratoria
Disnea
Aumento de dimetro
anteroposterior del trax
Uso de musculo accesorios
para respirar
Taquipnea
Fatiga de los msculos
respiratorios
Fatiga
Obesidad
Dolor
Disfuncin neuromuscular de los
msculos respiratorios
Deformidad de la pared torcica
Hiperventilacin
Sndrome de Hipoventilacin
Deterioro musculoesqueletico
uso de la musculatura respiratoria

accesoria y durante el ejercicio,
porel aumento de la frecuencia
respiratoria ante la necesidad de
mantener
un
volumenminuto
adecuado. Adems la disnea
desencadena una limitacin al
ejercicioprogresivamente mayor
que da lugar a prdida de
musculatura
con
atrofia
y
debilidad
que ocasiona mayor fatiga,
siendo
sta
incapacitante,
aumentando
la
disnea
al
realizarpequeas actividades de
la
vida
diaria.Debido
al
acortamiento
de
la
fase
espiratoria, aumenta el espacio
muerto, por lo que el paciente
presenta taquipnea con volumen
corriente mnimo, aumentando as
el
trabajorespiratorio
con
aparicin de disnea. Adems
aparecen una serie de asinergias
en lamecnica ventilatoria, con la
utilizacin de la musculatura
respiratoria
accesoria,
que
lahacen inefectiva, aumentando
an ms el trabajo respiratorio.
As en el patrnventilatorio del
paciente EPOC nos encontramos:
1 aumento del espacio nteroposterior del trax,

2 inspiracin y espiracin bucal
3 respiraciones cortas
4 aumento de la frecuencia
respiratoria
5 utilizacin de la musculatura
costal principalmente, inhibiendo
el movimiento
diafragmtico
6 depresin abdominal con la
inspiracin
(respiracin
paradjica)
7 tiraje supraclavicular, supra y
subcostal por contraccin de la
musculatura
accesoria inspiratoria1
RESULATADO SUGERIDO
INTERVECIONES
ENFERMERIA
DE FUNDAMENTACIN
EPOC. VALORACIN DE LA DISCAPACIDAD RESPIRATORIA. Disponible en : http://www.sorecar.org/relacionats/62_Cordoba2005_04.pdf
ESTADO
RESPIRATORIO:
VENTILACION
ESCALA (S): desviacin grave
del rango normal hasta sin
desviacin del rango normal.
DEFINICION:movimiento
de
entrada y salida de aire en los
pulmones
OXIGENOTERAPIA
Los pacientes con enfermedad

pulmonar obstructiva crnica
Definicin: Administracin (EPOC) a menudo tienen
de oxigeno de control y dificultad respiratoria severa
eficacia.
que les impide realizar sus
actividades cotidianas. Los
programas de rehabilitacin
pulmonar mejoran la capacidad
de ejercicio, disminuyen la
disnea y mejoran la calidad de
vida. En adicin, el uso de
INDICADORES:
oxgeno ha demostrado una
Utilizacin
de
msculos
reduccin de la demanda
accesorios.
ventilatoria y mejoras en el
Ruidos
respiratorios
metabolismo,
la
funcin
patolgicos.
muscular
y
la
funcin
2
Disnea de esfuerzo.
cardiovascular.
Acumulacin de esputos.
El oxgeno se ha empleado
desde hace mucho tiempo en
el manejo de pacientes con
enfermedades
respiratorias
crnicas, ya que disminuye la
demanda ventilatoria, mejora la
funcin
cardiovascular,
hematolgica y muscular, por lo
cual mejora la disnea, la
limitacin funcional e incluso la
sobrevida de los pacientes con
enfermedades
respiratorias
Mantener la permeabilidad de las

vas areas
Administrar oxigeno suplementar
segn orden medicas
Vigilar el flujo de litro de oxgeno.
Comprobar
peridicamente
el
dispositivo de aporte de oxgeno
para asegurar que se administra la
concentracin prescrita
Controlar la eficacia de la
oxigenoterapia (saturacin y gases
arteriales)
Observar si hay signos de
Hipoventilacin inducida por el
oxgeno.
Proporcionar oxigeno durante los
traslados del paciente.
Instruir al paciente y a la familia en
el uso de oxgeno en casa.
OXGENOTERAPIA Y REHABILITACIN RESPIRATORIA EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA. Disponible en :
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-73482011000200007
2
crnica.
AYUDA
A
LA
VENTILACION
Definicin: estimulacin de
un esquema de respiratorio
espontaneo ptimo que
aumente el intercambio de
oxgeno y dixido de
carbono en los pulmones.
Ubicar al paciente en una posicin

que alivie la disnea.
Ayudar a los frecuentes cambios
de posicin
Observar si hay fatiga muscular
respiratoria.
Iniciar y mantener suplemento de
oxigeno segn orden medica
Administracin adecuada contra el
dolor para evitar la Hipoventilacin
Controlar el estado de respiracin
y de oxigenacin
Administrar
medicamento
(broncodilatadores e inhaladores)
que favorezcan la permeabilidad
de vas areas y el intercambio de
gases.
MONITORIZACIN
RESPIRATORIA:
Definicin:
reunin
y
anlisis de datos de un
paciente para asegurar la
reas y el intercambio de
gas adecuado
Permite
una
vigilancia
exhaustiva y estricta de la
areas y el intercambio de gas
adecuado.
Mediante
la
observacin y el registro
continuo de los parmetros
fisiolgicos, se valora el estado
actual
del
paciente,
su
evolucin y la repercusin de la
teraputica
en
su
hemodinmica.
ETIQUETA DIAGNOSTICA: deterioro de la ventilacin espontanea

FUNDAMENTACION
DEFINICION
Vigilar
la
frecuencia,
ritmo,
profundidad y esfuerzo de las
respiraciones.
Anotar el movimiento torcico,
mirando la simetra, utilizacin de
msculos accesorios y retraccin
de msculos intercostales.
Observar
si
aumenta
la
intranquilidad ansiedad y falta de
aire.
Comprobar la capacidad del
paciente para toser eficazmente.
Registrar
la
aparicin
caractersticas y duracin de la tos
Vigilar
las
secreciones
respiratorias del paciente.
Observar si hay disnea y sucesos
que la mejoran y empeoran.

CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
Disminucin
de
las Disminucin presin de
Fatiga de los msculos
reservas de energa que
oxigeno (Po2)
respiratorios
provocan la incapacidad de Disminucin de la
la persona para sostener la

respiracin adecuada para
el mantenimiento de la vida.
RESULTADO SUGERIDO
PERFUSION
PULMONAR
saturacin de oxigeno
(SaO2).
Disnea
Uso creciente de los
msculos accesorios
DE FUNDAMENTACIN
INTERVENCIONES
ENFERMERA
TISULAR: PRECAUCIONES
PARA
EVITAR LA ASPIRACIN

ESCALA (S): grave hasta
ninguno
DEFINICION:adecuacin del flujo
sanguneo a travs de los vaso
pulmonares para perfundir la
unidad alveolocapilar.
INDICADORES:
Ritmo respiratorio
Saturacin de oxigeno
Dolor torcico
Intercambio gaseoso alterado
Definicin: prevencin o
disminucin al mnimo de
los factores de riesgo en el
paciente con riesgo de
aspiracin.
MANEJO
DE
LA Los principales objetivos de la
VENTILACINMECNICA: ventilacin no invasiva (VNI)
NO INVASIVA
son mejorar la oxigenacin y la
ventilacin (corregir la acidosis
Definicin: ayuda a un respiratoria e hipercapnia) de
paciente para recibir un los pacientes con insuficiencia
soporte respiratorio artificial respiratoria parcial o global,
cuando no necesita la evitando
la
intubacin
y
introduccin
de
un conexin
a
ventilador
dispositivo en la trquea
mecnico,
reduciendo
los
riesgos
y
complicaciones
asociados: lesiones de la va
area
superior,
neumona
nosocomial,
sinusitis,
Vigilar el nivel de conciencia,
reflejos de tos y capacidad
deglutida
Controlar el estado pulmonar
Mantener una va area
Mantener el equipo de aspiracin
disponible
Mantener el cabecero de la cama
elevado durante 30 a 45 minutos
despus de la alimentacin.
Controlar las condiciones que
indican las adecuacin de un
soporte de ventilacin no invasiva
(exacerbaciones
agudas
del
EPOC, insuficiencia respiratoria
aguda extrahospitalaria)
semifowler.
Controlar
las
actividades
aumentan el consumo de oxigeno
(fiebre, escalofros, convulsiones y
dolor ) que puede sustituir los
ajustes de soporte del ventilador y
causar una desaturacin de O2
prolongacin de la estada en Controlar los sntomas que indican

UCI y el hospital.
un aumento del trabajo respiratorio
( aumento de la frecuencia
La ventilacin mecnica no
respiratoria diaforesis y cambios
invasiva ha sido de utilidad en
del estado mental)
el tratamiento de algunas Verificar la cantidad color y
formas
de
insuficiencia
consistencia de las secreciones
respiratoria aguda y crnica, en
pulmonares.
particular en pacientes con Verificar la efectividad de la
enfermedad
pulmonar
ventilacin mecnica sobre el
obstructiva crnica (EPOC)2.
estado fisiolgico y psicolgico del
En esta condicin clnica se ha
paciente.
planteado la existencia de un
estado de fatiga muscular
respiratoria crnica que se
explica por una excesiva carga
mecnica secundaria a las
altas resistencias al flujo areo
y
por
hiperinsuflacintoracopulmonar,
que determina una relacin
longitud-tensin desventajosa
de los msculos inspiratorios y
hace que el trabajo muscular
respiratorio
sea
menos
eficiente. As, la VNI podra ser
beneficiosa
por
varios
aspectos. Aplicar una cantidad
externa y apropiada de presin
positiva continua en la va
area
(CPAP)
para
contrarrestar la presin positiva

al final de la espiracin
intrnseca
(PEEPi)
podra
mejorar
la
mecnica
respiratoria y reducir el trabajo
muscular. Por otro lado, valores
crecientes de presin de
soporte disminuyen el trabajo
respiratorio y aumentan el
volumen
corriente
y
la
ventilacin minuto.3
ETIQUETA DIAGNOSTICA: limpieza ineficaz de las vas respiratorios
DOMINIO 11: seguridad y proteccin
Clase 2: lesin fsica
FUNDAMENTACIN
DEFINICIN
CARACTERSTICAS
DEFINITORIAS
Incapacidad para eliminar Sonidos respiratorios
las
secreciones
u
adventicios.
obstrucciones del tracto Cambios en la frecuencia
respiratorio para mantener
respiratoria
las
vas
areas Cianosis
permeables.
Disnea
Excesiva cantidad de
esputo
Enfermedad pulmonar obstructiva
crnica.
Tabaquismo.
Secreciones bronquiales.
Retencin de las secreciones.
Inhalacin de humo de tabaco.
Hiperplasia de las paredes
bronquiales.
FRANCISCO ARANCIBIA H, SEBASTIN UGARTE U y FERNANDO SALDAS P. Ventilacin no invasiva en pacientes con enfermedades
pulmonares obstructivas. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-73482008000300003
RESULTADO SUGERIDO
INTERVECIONES
ENFERMERA
ESTADO
RESPIRATORIO: ADMINISTRACIN
PERMEABILIDAD DE LAS VAS MEDICACIN:
RESPIRATORIAS
INHALATORIA
ESCALA (S): grave hasta
ninguno
DEFINICION:vas
traqueobronquiales
abiertas,
despejadas y limpias para el
intercambio de aire.
INDICADORES:
Ruidos
respiratorios
patolgicos.
Tos.
Acumulacin de esputos.
Disnea de esfuerzo leve
Ortopnea
DE FUNDAMENTACIN
DE
Definicin: preparacin y
administracin
de
medicamentos
por
inhalacin.
ACTIVIDADES DE ENFERMERA
Ayudar al paciente a utilizar el
inhalador segn este prescrito.
Agitar le inhalador
Hacer que el paciente respire lento
y profundamente, con una breve
pausa al final de la inspiracin y
una expiracin pasiva, mientras se
utiliza un nebulizador
Ensear al paciente a repetir las
inhalaciones
segn
tenga
prescrito, esperando un minuto
entre una y otra
Controlar los efectos de la
medicacin y ensear al paciente y
familiar los efectos beneficiosos y
los posibles efectos adversos de la
medicacin.
Registra la administracin de
medicamento y la respuesta del
paciente a los mismos.
MANEJO DE LAS VAS

AEREAS
Definicin:
Asegurar la permeabilidad
de la va rea.
Es de vital importancia brindar Vigilar el estado respiratorio y de

un soporte ventilatorio a
oxigenacin del paciente
aquellos pacientes que cursan Regular ingesta de lquidos para
por un proceso crnico a nivel
optimizar el equilibrio de lquidos
pulmonar donde se ve alterado Eliminar
las
secreciones
su intercambio gaseoso.
fomentando la tos o la aspiracin.
Administrar broncodilatadores
que alivie la disnea.
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Exceso de volumen de lquidos
DOMINIO 2: nutricin
CLASE 5: hidratacin
FUNDAMENTACION
DEFINICION
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
El lado derecho del corazn Aumento de la retencin Edema
bombea sangre que proviene de de lquidos isotnicos
Ingurgitacin yugular
los tejidos en direccin hacia los
Agitacin
pulmones
con
el
fin
de
Ruido cardiaco S3
intercambiar dixido de carbono
Aumento de peso en un
(CO2) por oxgeno (O2). El
corto periodo de tiempo.
aumento de presin del lado
derecho provoca dificultad en el
retorno venoso y congestin
sangunea
en
los
tejidos
perifricos. Ello causa edema de
miembros inferiores, que suele
llegar a cubrir hasta el abdomen,
Compromiso de los mecanismos
reguladores.
Exceso de aporte de lquidos
Exceso de aporte de sodio
momento en que se denomina

anasarca.
Cuando el volumen de sangre
bombeado por el
ventrculo izquierdo al lecho
vascular sistmico se
reduce, se produce una secuencia
compleja de ajustes que
finalmente da lugar a una
acumulacin anormal de
lquido. La insuficiencia cardiaca
congestiva se
caracteriza asimismo por una
compleja serie de cambios
neurohumorales. Se observa una
activacin del sistema
renina-angiotensina-aldosterona y
la
liberacin
dehormona
antidiurtica.
Estos
factores
aumentan las
resistencias vasculares sistmicas,
as como la retencin
de agua y sodio y la eliminacin de
potasio.
RESULTADO SUGERIDO
INTERVECIONES DE FUNDAMENTACIN
ENFERMERIA
EFECTIVIDAD DE LA BOMBA
MONITORIZACION DE El control de lquidos es muy
CARDIACA
LIQUIDOS
importante, especialmente en
aquellos
pacientes
que
Definicin: recogida y presentan una enfermedad ms
anlisis de los datos del avanzada. Cuando comienza a
Identificar posibles factores de riesgo
de
desequilibrio
de
lquidos
(insuficiencia cardiaca)
Vigilar el peso
Vigilar presin sangunea, frecuencia
ESCALA (S): grave hasta ninguno paciente para regular el producirse

una
DEFINICION:adecuacin
del equilibrio de lquidos.
descompensacin
de
la
volumen de sangre expulsado del
insuficiencia
cardiaca
el
ventrculo izquierdo para apoyar la
paciente orina menos. Por ello,
presin de perfusin sistmica.
debemos
aumentar
el
INDICADORES:
tratamiento diurtico para que
Ingurgitacin de las venas del
orine ms. Para controlar todas
cuello
estas entradas y salidas de
Ruidos cardiacos anmalos
lquido del cuerpo del paciente
Edema perifrico
es necesario realizar lo que se
Aumento de peso
llama un balance hdrico, que
no es ms que restar de todo el
lquido que entra lo que sale
(entradas menos salidas): de
esta forma obtenemos el
balance neto de lquido que ha
ganado o perdido el paciente en
un determinado da.4
MANEJO
DE La
identificacin
de
LIQUIDOS
desequilibrios hidroelectrolticos
/ELECTROLITOS.
permite conocer el estado del
paciente ayudando as instaurar
Definicin: Regular y el tratamiento adecuado, de
prevenir
las igual manera permite disminuir
complicaciones
complicaciones y ayuda a
derivadas de niveles de reparar el desequilibrio que
lquidos y/o electrolitos presente el paciente.
alterados.
Proporciona datos para vigilar el
estado hidroelectroltico del
paciente con el fin de mantener
4
cardiaca y estado de la respiracin

Llevar
control
de
lquidos
administrados y eliminados.
Observar si las venas del cuello
estn distendidas, si hay edema
perifrico y ganancia de peso.
Segn orden medica administrar
medicamentos para aumentar la
diuresis
Realizar
control
de
lquidos
administrados y eliminados.
Observar si hay signos y sntomas
de retencin de lquidos.
Vigilar los signos vitales.
Observar si hay manifestaciones de
desequilibrio de lquidos.
Valorar las mucosas bucales del
paciente y la piel por si hubiera
indicios de alteracin de lquidos y
del
equilibrio
de
electrolitos
(sequedad, cianosis e ictericia).
Insuficiencia cardiaca: Cuidados y Manejo diario para evitar la descompensacin. Disponible en : http://www.insuficiencia-cardiaca.com/consejos-insuficiencia-cardiaca.html
hidratado al paciente y reponer Consultar con el mdico si los signos

las prdidas que puedan
y sntomas del desequilibrio de
presentarse.
lquidos y/o electrolitos persisten o
empeoran.
Monitorizar el estado hemodinmico.
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Disminucin del gasto cardiaco
FUNDAMENTACION
DEFINICION

CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
Edema
Alteracin de la contractilidad
Ingurgitacin yugular
Alteracin de la frecuencia cardiaca
Aumento de peso
Alteracin del volumen de eyeccin
Disminucin de los pulsos
Alteracin del ritmo cardiaco
perifricos
Oliguria
Disminucin de la fraccin
de eyeccin
El gasto cardaco es el producto

de la frecuencia cardaca por el
volumen de sangre expulsada por
elcorazn en cada latido. El
corazn posee mecanismos que le
permiten suplir el aumento de las
demandas
de
oxgeno
del
cuerpoLa insuficiencia cardiaca es
un sndrome clnico en el cual el
corazn no es capazde satisfacer
las demandas de nutrientes y de
oxigeno
del
organismo
paramantener o enfrentar las
necesidades metablicas.
RESULTADO SUGERIDO
La cantidad de sangre
bombeada
por
el
corazn es inadecuada
para
satisfacer
las
demandas metablicas
del cuerpo.
PERFUSIN TISULAR:
CARDIACA
ESCALA (S): desviacin grave del
rango normal hasta sin desviacin
Dirigir la conducta, ver los Evaluar el dolor torcico (intensidad,

resultados
y
cambios
localizacin, radiacin , duracin y
fisiolgicos secundarios am las
factores precipitadores y de alivio )
Definicin:
limitacin intervenciones realizadas. Esto Realizar una valoracin exhaustiva
de las complicaciones implica revisiones contantes a
de la circulacin perifrica (verificar
derivadas
de
un fin demantener o modificar el
pulso perifrico, edema, llenado
INTERVECIONES
ENFERMERIA
CUIDADOS
CARDIACOS
DE FUNDAMENTACIN
del rango normal

DEFINICION: adecuacin del flujo
sanguneo a travs de los vasos
coronarios para mantener la
funcin cardiaca
desequilibrio entre el
aporte y la demanda de
oxigeno miocrdico en
paciente con sntomas
de deterioro de la
funcin cardiaca.
INDICADORES
Fraccin de eyeccin
Hallazgos del
electrocardiograma
Enzimas cardacas
Frecuencia del pulso radial
CUIDADOS
CIRCULARTORIOS:
INSUFICIENCIA
VENOSA
manejo del paciente con ICC.

Planificar, ejecutar y evaluar las
intervenciones
enfermeras
necesariasderivadas
de
la
respuesta del paciente y/o
familia al proceso de salud/
Enfermedad.
Planificar
y
proporcionar
Educacin al paciente y a su
familia, adaptando sus actitudes
y conocimientos para un
adecuado manejo del rgimen
teraputico personal y familiar,
garantizando as la reinsercin
del paciente a una vida lo ms
activa posible.5
Una de las funciones ms

importantes del cuerpo es la
que
realiza
el
sistema
circulatorio, ya que por medio
de la sangre lleva a todas las
Definicin: fomento de partes del cuerpo nutrientes y
la circulacin venosa
oxgeno.Tambin recoge de
ellas los desechos que despus
se eliminan por la orina, el sudor
o el aire exhalado por los
pulmones. Este sistema tambin
ayuda a controlar la temperatura
5
capilar, color y temperatura de las

extremidades)
Registrar los signos sntomas
significativos del gasto cardiaco.
Observar
signos
vitales
con
frecuencia
Controlar el equilibrio de lquidos
(ingestin, eliminacin y peso diario).
Vigilar la respuesta del paciente a
los medicamentos antiarritmicos.
Observar si hay disnea fatiga y
Ortopnea.
Evaluar los edemas y los pulsos

perifricos
Observar el grado de incomodidad o
dolor
Elevar las piernas 20 grados o ms
por encima del nivel del corazn
Animar al paciente a realizar
ejercicios de series de movimientos
pasivos, en especial de las
extremidades inferiores, mientras
este en cama.
Controlar el estado de los lquidos
CUIDADOS
DE
ENFERMERA
DEL
PACIENTE
CON
INSUFICIENCIA
CARDIACA
CONGESTIVA
EN
LA
UNIDAD
DE
CUIDADOS
INTENSIVOS.
file:///C:/Users/USUARIO/Downloads/cuidadosdeenfermeradelpacienteconinsuficienciacardiacacongestivaenlaunidaddecuidadosintensivosnanda-140311185650-phpapp02.pdf
Disponible
en
del cuerpo y tiene un importante

papel en su defensa contra las
enfermedades.
incluyendo la ingesta y la eliminacin
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
ETIQUETA DIAGNOSTICA:perfusin tisular cerebral ineficaz
FUNDAMENTACION
DEFINICION

CARACTERISTICAS
FACTORES DE RIESGO
DEFINITORIAS
Tumor cerebral
Embolismo
Hipertension arterial
Trombosis
Estenosis mitral
El trmino enfermedad cerebral Disminucin

de
la
vascular
se
refiere
atoda circulacin tisular cerebral
anormalidad
funcional
del
sistema nerviosocentral causada
por interferencia con el aporte
normalde sangre al cerebro. La
patologa
puede
implicaruna
arteria, una vena, o ambas
cuando la circulacincerebral
queda perturbada como resultado
deoclusin parcial o completa de
un vaso sanguneo.
RESULTADO SUGERIDO
INTERVECIONES
DE FUNDAMENTACIN
ENFERMERIA
ESTADO NEUROLOGICO
MEJORA
DE
LA
PERFUSION CEREBRAL
Vigilar el estado neurolgico
Mantener el nivel de glucosa dentro
DOMINIO: Salud fisiolgica

CLASE: neurocognitiva
ESCALA
(S):
gravemente
comprometido
hasta
no
comprometido
DEFINICION:
capacidad
del
sistema nervioso central u
perifrico para recibir, procesar y
responder a los estmulos
internos y externos
INDICADORES:
Conciencia
Control motor central
Funcin sensitiva/ motora de
pares craneales
Patrn respiratorio.
Definicin: fomento de
una perfusin adecuada y
limitacin
de
complicaciones
en
un
paciente que experimenta
y
corre
riesgo
de
experimentar
una
perfusin
cerebral
incorrecta.
MONITORIZACION
NEUROLOGICA
Definicin: recogida y
anlisis de los datos del
paciente para evitar o
minimizar
las
complicaciones
neurolgicas.
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Deterioro de la movilidad fsica

FUNDAMENTACION
DEFINICION
del margen normal

Vigilar el estado respiratorio
Segn orden medica administrar
frmacos vasoactivos para mantener
los parmetros hemodinmicos
Administrar y vigilar los efectos de
los
diurticos
de
asa
y
corticosteroide.
Comprobar el tamao, forma,
simetra y capacidad de reaccin de
las pupilas
Vigilar el nivel de conciencia
Vigilar el nivel de orientacin
Observar la existencia de simetra
facial
Observar si hay trastornos visuales:
diplopa, nistagmo, visin borrosa y
agudeza visual.
Vigilar las tendencias en la escala de
Glasgow.
Vigilar las caractersticas del habla:
fluidez presencia de afasia
Informar al mdico los cambios en el
estado del paciente.
Clase 2: actividad y ejercicio

CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
El accidente cerebrovascular es Limitacin del movimiento Movimientos
Deterioro del estado fsico
una enfermedad crnica que fsico

independiente,
descoordinados
causa discapacidad, deficiencias intencionado del cuerpo de Limitacin de la capacidad
y desventajas. La permanencia una o ms extremidades
para las habilidades
de secuelas discapacitantes, la
motoras.
imposicin de limitaciones a los
Inestabilidad postural
pacientes
del
tipo
motor,
sensorial, de la comprensin y la
expresin
de
pensamientos
pueden cambiar la vida de las
personas, no slo por secuelas
fsicas
que
restringen
las
actividades de la vida diaria, sino
tambin por comprometer sus
posibilidades para administrar la
vida personal y familiar6
Deterioro cognitivo
Deterioro sesorioperceptivo
Deterioro neuromuscular.
a parlisis es una de las

discapacidades ms comunes
que resulta de una apopleja.
Generalmente la parlisis es
solamente en el lado del cuerpo
opuesto al lado del cerebro
daado por la apopleja, y puede
afectar la cara, un brazo, una
pierna, o un lado entero del
cuerpo. Esta parlisis de un solo
lado se llama hemipleja (la
debilidad de un solo lado se
6
Paixo Teixeira, C.; Silva, L.D. Las incapacidades fsicas de pacientes con accidente vascular cerebral: acciones de enfermera. Disponible en:
61412009000100019&script=sci_arttext.
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1695-
llama
hemiparesia).
Los
pacientes de una apopleja con
hemiparesia o hemipleja pueden
tener dificultad para realizar las
actividades diarias como caminar
o agarrar objetos. Algunos
pacientes que sufrieron una
apopleja tienen problemas para
tragar, lo que se llama disfagia,
debido al dao a la parte del
cerebro
que
controla
los
msculos para tragar. Un dao a
la parte inferior del cerebro
llamado cerebelo puede afectar
la habilidad del cuerpo para
coordinar el movimiento, es decir,
una discapacidad llamada ataxia,
que conduce a problemas con la
postura corporal, el caminar y el
equilibrio.
RESULTADO SUGERIDO
INTERVECIONES
DE FUNDAMENTACIN
ENFERMERIA
ESTADO NEUROLOGICO:
TERAPIA
DE
FUNCION SENSITIVA/
EJERCICIOS MOVILIDAD
MOTORA MEDULAR
ARTICULAR
ESCALA
(S):
gravemente
comprometido
hasta
no
comprometido
Definicin:
realizar
movimientos
corporales
activos o pasivos para
mantener o restablecer la
flexibilidad articular.
Ayudar en el movimiento articular
regular y rtmico dentro de los lmites
del dolor
en la resistencia y
movilidad articular.
Vestir al paciente con prendas
cmodas
Realizar
ejercicios
pasivos
o
asistidos
Proteger al paciente de traumas
DEFINICION: capacidad de los

nervios medulares para transmitir
impulsos sensitivos y motores
INDICADORES:
Movimiento de cabeza y
hombro
Sensibilidad cutnea corporal
Fuerza de movimiento de la
extremidad
Reflejos tendinosos profundos
CAMBIOS DE POSICIN
Definicin:
movimiento
deliberado del paciente o
de una parte corporal para
proporcional el bienestar
fisiolgico y psicolgico.
ETIQUETA DIAGNOSTICA:Riesgo de sndrome de desuso

FUNDAMENTACION
DEFINICION
Riesgo de deterioro de los
sistemas corporales a
Permite fomentar la circulacin

y la adecuada perfusin del
organismo,
adems
de
favorecer
la
alineacin
corporal, de igual manera es
fundamental hacer partcipe de
sus cuidados la persona con
el fin de lograr un poco de
independencia y mejoramiento
de su salud.
durante el ejercicio ayudar al

paciente a colocarse en una posicin
ptima para el movimiento articular
activo y pasivo
Colaborar con fisioterapia en el
desarrollo y ejecucin de un
programa de ejercicios
Determinar el nivel de motivacin del
paciente
para
mantener
y
reestablecer el movimiento articular.
Vigilar el estado de oxigenacin
antes y despus de un cambio de
posicin
Ubicar al paciente en posicin de
alineacin corporal correcta
Minimizar el roce al cambiar de
posicin al paciente
Ubicar al paciente
en posicin
semifowler para alivio de disnea
Girar al paciente inmovilizado al
menos cada 2 horas.

CARACTERISTICAS
FACTORES DE RIESGO
DEFINITORIAS
Alteracin del nivel de conciencia
Parlisis
RESULTADO SUGERIDO
ESTADO NEUROLOGICO:
CONCIENCIA
ESCALA
(S):
gravemente
comprometido
hasta
no
comprometido
DEFINICION:
despertar,
orientacin y atencin hacia el
entorno.
INDICADORES:
Abre los ojos a estmulos
externos
Orientacin cognitiva
Obedece ordenes
Atiende a los estmulos
ambientales
consecuencia
de
la
inactividad
musculosqueletica
prescrita
INTERVENCIONES
DE FUNDAMENTACIN
ENFERMERIA
TERAPIA DE ACTIVIDAD El objetivo que se plantea la
Terapia Ocupacional es la
Definicin:
rehabilitacin o mantenimiento
Prescripcin y asistencia de
las
capacidades
del
en actividades fsicas, individuo desde el punto de
cognitivas,
sociales
y vista de la globalidad, es decir,
espirituales
especficas trabajando aspectos fsicos,
para aumentar el margen, cognitivos y sociales, con el fin
frecuencia o duracin de la de conseguir la mxima
actividad de un individuo independencia
posible,
(grupo)
promover la salud y mejorar la
calidad de vida del paciente.
La intervencin del Terapeuta
Ocupacional
incluye
la
evaluacin
mediante
la
observacin
clnica
estructurada, as como a
travs de la administracin de
pruebas estandarizadas o no
estandarizadas.
La problemtica que presenta
el paciente hemipljico es muy
compleja, por este motivo, el
terapeuta ocupacional, debe
planificar
un
programa
Ayudar
a
elegir
actividades
coherentes con las posibilidades
fsicas, psicolgicas y sociales del
paciente
Ayudar a identificar y obtener los
recursos necesarios para la actividad
deseada
Ayudar al paciente y/o familia a
adaptar el entorno para acomodarlo
a las actividades deseadas.
Observar la respuesta emocional
fsica, social y espiritual a la
actividad.
Facilitar la sustitucin de actividades
cuando el paciente tiene limitacin
de tiempo energa y movimiento.
Determinar actividades que aumente
la atencin en consulta con la terapia
ocupacional.
teraputico
que
permita
subsanar las necesidades
individuales
del
paciente,
ayudndole a conseguir la
mxima capacidad funcional.
La prdida prolongada o
irreversible de la autonoma,
como consecuencia de los
dficit neurolgicos residuales
tras un ictus, pone en marcha
un proceso de adaptacin en
el paciente y en su familia.
Todos los miembros de la
familia, y sobre todo el
cuidador
principal,
deben
reajustar sus vidas para
proporcionar la atencin y los
cuidados que el paciente
precisa lo que provoca una
alteracin en la integridad
familiar y en la calidad de vida
del cuidador. Debemos por
tanto ayudar a los familiares
en este proceso, aminorando
la carga que ello representa, el
terapeuta deber ensearles
tcnicas para manejo su
familiar cuando ste no
consiga un alto nivel de
autonoma (levantarle de la
cama, llevarles al bao, etc.)
adems de asesorarles sobre

las modificaciones que tengan
que realizar en su hogar si el
paciente vuelve a casa y del
uso y mantenimiento de las
ayudas tcnicas que vayan a
precisar estos pacientes.
Cada individuo es nico y por

lo tanto la evaluacin y
tratamiento que llevemos a
cabo sobre ellos ser diferente
dependiendo
de
sus
capacidades y dficit. No
existen recetas ni tcnicas
nicas,
los
terapeutas
debemos saber conjugar todos
los conocimientos de forma
coherente y eficaz para poder
atender
las
necesidades
especficas
de
nuestros
pacientes.
Registrar el estado de la piel durante

el ingreso y luego a diario
Vigilar estrechamente cualquier zona
enrojecida
Eliminar la humedad excesiva en la
piel
Cambiar de posicin cada 2 horas
Mantener la ropa de la cama limpia
seca y sin arrugas
Hidratar la piel seca.
PREVENCION
DE .
ULCERAS POR PRESION
Definicin: prevencion de
la formacin de ulceras por
presin en un individuo
con
alto
riesgo
de
desarrollarlas
DIABETES MELLITUS
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo de nivel de glucemia inestable
DOMINIO2: nutricin
FUNDAMENTACION
DEFINICION
Riesgo de variacin de
los lmites normales de
los niveles de glucosaazcar en sangre.
Clase 4: metabolismo
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
FACTORES DE RIESGO
Conocimientos deficientes sobre el
manejo de la diabetes
Monitorizacin inadecuada de la
glicemia
Faltad de adhesin al plan
teraputico de la diabetes
RESULTADO SUGERIDO
CONOCIMIENTO CONTROL DE
LA DIABETES
DOMINIO:
conocimiento
y
conducta de salud
CLASE: conocimiento sobre salud
ESCALA (S): ningn conocimiento
hasta conocimiento extenso
DEFINICION:
grado
de
comprensin transmitida sobre la
diabetes mellitus, su tratamiento y
la prevencion de complicaciones.
INDICADORES:
Hiperglucemia
y
sntomas
relacionados
Hipoglicemia
y
sntomas
relacionados
Valores lmites de la glucemia
Uso correcto de la insulina
INTERVENCIONES DE FUNDAMENTACIN
ENFERMERIA
MANEJO
DE
LA La
hiperglucemia
hace
HIPERGLUCEMIA.
referencia a los altos niveles de
azcar en la sangre. El alto nivel
Definicin: Prevenir y de glucemia aparece cuando el
tratar los niveles de organismo no cuenta con la
glucosa
en
sangre suficiente cantidad de insulina o
superiores a lo normal.
cuando la cantidad de insulina
es
muy
escasa.
La
hiperglucemia
tambin
se
presenta cuando el organismo
no puede utilizar la insulina
adecuadamente.
Es
importante
tratar
la
hiperglucemia
apenas
se
detecta. Si no se hace, se
puede sufrir una afeccin
denominada cetoacidosis (coma
diabtico). La cetoacidosis se
desarrolla cuando el organismo
no cuenta con la suficiente
cantidad de insulina. Sin la
insulina, el organismo no puede
utilizar
la
glucosa
como
combustible. Por ende, el
organismo descompone las
grasas (lpidos) para utilizarlas
como energa. Cuando el
organismo descompone las
grasas, aparecen productos
de hiperglucemia: poliuria, polidipsia,
polifagia, debilidad, malestar
y
visin borrosa.
Administra
insulina
segn
prescripcin
Ayudar al paciente a interpretar los
niveles de glucosa en sangre
Potenciar la ingesta oral de lquidos
Consultar con el medico si persisten
o empeoran los signos y sntomas
de hiperglucemia
residuales
denominados
cetonas. El organismo no tolera
grandes cantidades de cetonas
y trata de eliminarlos a travs de
la orina. Desafortunadamente,
el
organismo
no
puede
deshacerse de todas las
cetonas y, por lo tanto, se
acumulan en la sangre. Como
resultado, puede presentarse un
cuadro de cetoacidosis. La
cetoacidosis puede provocar la
muerte y requiere tratamiento
inmediato.
Los
sntomas
incluyen:
Dificultad para respirar
Aliento con olor frutal
Nuseas y vmitos
Boca muy seca7
LA La Hipoglucemia ocurre cuando Identificar al paciente con riesgo de
no hay suficiente glucosa en su
hipoglucemia
sangre para proveer la energa Determinar y monitorizar signos y
Definicin: Prevenir y que su cuerpo requiere. Esto es
sntomas
de
hipoglucemia:
tratar los niveles de peligroso, pues su cerebro no
diaforesis, palidez, incapacidad de
glucosa
en
sangre est
recibiendo la cantidad
concentracin,
visin
borrosa,
inferiores a lo normal.
necesaria de glucosa para
irritabilidad,
nuseas,
cefalea
trabajar adecuadamente. Si no
cansancio.
existe suficiente glucosa para Fomentar el autocontrol de los
MANEJO
DE
HIPOGLUCEMIA.
ASOCIACIN AMERICANA DE DIABETES. HIPERGLUCEMIA. Disponible en: http://www.diabetes.org/es/vivir-con-diabetes/tratamiento-y-cuidado/el-control-de-la-glucosa-en-la-sangre/hiperglucemia.html
que su cerebro funcione, usted

se puede desmayar o hasta
tener convulsiones.
Cuando sus niveles de glucosa
en sangre descienden por
debajo de su nivel normal, usted
puede experimentar los
sntomas del glucosa baja en la
sangre. Esto puede suceder si
usted utiliza medicamentos para
su diabetes y si usted:
No consumi suficientes
alimentos durante una
comida o merienda
Omiti o retras una comida
Utiliz ms insulina o
medicamento para su diabetes
de los que necesitaba para
cubrir la
comida que consumi
Se ejercit o estuvo ms
activo que lo usual
Bebi alcohol sin consumir
alimentos8
ENSEANZA:
La Diabetes Mellitus es una
PROCESO
DE enfermedad de alta prevalencia
ENFERMEDAD
en el mundo y est en
incremento
debido
a
las
Definicin: ayuda al caractersticas de desarrollo que
paciente a comprender nos
rodean,
tales
como,
8
HIPOGLUCEMIA Y DIABETES. Disponible en: https://www.bd.com/resource.aspx?IDX=5173
niveles de glucosa en sangre

Ensear al paciente y familia los
signos y sntomas, factores de riesgo
y tratamiento de la hipoglucemia
Ensear al paciente los posibles
cambios en los sntomas de
hipoglucemia con la terapia intensiva
y la normalizacin de los niveles de
glucosa en sangre.
Evaluar el nivel de conocimiento del

paciente relacionado con el proceso
de enfermedad.
Describir
signos
y
sntomas
comunes de la enfermedad.
Proporcionar al paciente informacin
la
informacin envejecimiento de la poblacin,
acerca de la enfermedad.
relacionada
con
un sedentarismo, comida chatarra Instruir al paciente sobre cules son
proceso de enfermedad y estrs. Se estima que existen
los signos y sntomas de los que
especifico.
actualmente unos 160 Millones
debe informar al cuidador.
de Diabticos en el mundo y los Discutir las opciones de terapia y
grupos de riesgo se estn
tratamiento
transformando en diabticos en
el 100% en un lapso de 10 a 15
aos, lo cual la transformara en
un gran desastre epidemiolgico
a corto plazo, incluyendo los
altos costos asociados a las
complicaciones dadas por un
mal control. La educacin en
diabetes
se
relaciona
significativamente con la menor
probabilidad de complicaciones
micro y macro vasculares. De
igual
manera
permite
el
empoderamiento
de
los
pacientes, es decir capacitarlos,
darles fuerza, poder en el
control y manejo de su
enfermedad,
resolucin
de
problemas y conductas. En
conclusin
la educacin en
diabetes debe ser impartida
desde
el
momento
del
diagnstico, punto en el cual el
paciente con diabetes puede ser
provisto con el conocimiento y
las herramientas necesarias

para
auto
controlar
su
9
enfermedad.
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo de deterioro de la integridad cutnea.
DOMINIO 11: Seguridad y proteccin.
Clase 2: Lesin fsica.
FUNDAMENTACION
DEFINICION
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
Riesgo de alteracin
cutnea adversa.
RESULTADO SUGERIDO
ENFERMERIA
INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y ENSEANZA
El pie, en el diabtico, es un
MUCOSAS
CUIDADO DE LOS ejemplo de las complicaciones
PIES
que comporta la enfermedad:
CLASE: integridad tisular
complicaciones
arteriales,
ESCALA (S): grave hasta ninguno Definicin: preparar al neurolgicas e infecciosas.
DEFINICION:
indemnidad paciente de riesgo y/o La prevalencia de la isquemia
estructural
y funcin fisiolgica familiar
para en las extremidades inferiores
normal de la piel y las membranas proporcionar cuidados en la diabetes se sita en el 12mucosas
preventivos en los pies. 23%. La mala circulacin y la
menor sensibilidad en los pies
INDICADORES:
traen como consecuencia una
Sensibilidad
mayor facilidad de ulceracin y
Perfusin tisular
de infeccin de las lceras, lo
Lesiones cutneas
que puede llegar provocar la
Eritema
amputacin del miembro.
Necrosis.
9
FACTORES DE RIESGO
Deterioro de la sensibilidad.
Estado de desequilibrio nutricional.
Deterioro de la circulacin.
Determinar las practicas actuales de
cuidado de los pies
Recomendar al paciente que se
explore toda la superficie de los pies
buscando
la
presencia
de
enrojecimiento
y
tumefaccin,
sequedad, maceracin, sensibilidad
y zonas abiertas.
Prevenir posible causas de lesin en
los pies (calor, frio, corte de callos,
andar descalzo o usar calzado
abierto o sandalias.
Recomendar al paciente el lavado
diario de los pies y uso de jabn
suave
Instruir al individuo a hidratar
IMPORTANCIA DE LA EDUCACIN EN DIABETES, USTED TIENE DERECHO A ELLA. Disponible en: http://diabeteshospitalsanjose.blogspot.com/2011/03/la-diabetes-mellitus-es-una-enfermedad.html
CUIDADO DE LAS
HERIDAS
Definicin: prevencion
de complicaciones de
las
heridas
y
estimulacin
de
la
curacin de las mismas
10
De ah que sea fundamental

que los diabticos revisen
peridicamente sus pies (con
espejos o con ayuda de alguien)
buscando heridas, zonas rojas,
etc., y que los
mantengan
limpios y con las uas cortas.
Han de lavarlos diariamente con
jabn
neutro y agua tibia
(menos de 37 C) y secarlos
bien. Asimismo, deben cuidar el
calzado, evitar los golpes y
rozaduras, y en caso de que
aparezcan callos u otros
problemas, acudir al podlogo.10
La
diabetes,
adems
de
cambiar la forma en que el
cuerpo produce, controla y
utiliza la glucosa, acarrea otra
serie de complicaciones que
pueden obstaculizar y retardar
la curacin de las heridas,
aunque sean leves. Entre estas
se encuentran:
Daos
en
los
nervios
(neuropata):
los
nervios
responsables de recibir las
sensaciones en la piel pueden
estar daados cuando la
diariamente la piel.
Recomendar la
utilizacin
zapatos adecuados
de
Inspeccin y valoracin diaria de la

herida.
Evitar soluciones abrasivas sobre la
herida.
Aplicar tratamiento segn las
caractersticas y grado de evolucin.
Optimizar control metablico.
Continuar
con
los
cuidados
preventivos
SOCIEDAD ESPAOLA DE DIABETES. POR QU ES IMPORTANTE EL CUIDADO DE LOS PIES EN LAS PERSONAS
CON DIABETES?.
http://www.sediabetes.org/gestor/upload/pdf%20dkv/Por%20qu%C3%A9%20es%20importante%20el%20cuidado%20de%20los%20pies%20en%20las%20personas%20con%20diabetes.pdf
Disponible
en:
diabetes
no
ha
estado
controlada. Esto pone en riesgo
presentar menor sensibilidad en
los pies, y entonces la persona
puede no darse cuenta que
tienes una ampolla, una lcera o
una herida hasta que se sta
empeora o se infecta.
Un sistema inmunolgico
debilitado por los niveles
elevados de la glucosa, lo que
aumenta las posibilidades de
que una herida se infecte.
Arterias ms estrechas, lo que
dificulta una buena circulacin,
que es un factor fundamental a
la hora de promover la
cicatrizacin y la curacin de las
heridas.11
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Conocimientos deficientes
DOMINIO 5: Percepcin/ Cognicin.
FUNDAMENTACION
DEFINICION
Carencia o deficiencia
de informacin cognitiva
relacionada con un
tema especfico.
11
Clase 4: Cognicin
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
Seguimiento inexacto de
las instrucciones.
Verbalizacin del
problema.
Realizacin inadecuada
Mala
interpretacin
de
informacin.
Poca
familiaridad
con
recursos
para
obtener
informacin.
Falta
de
inters
en
la
los
la
el
RESULTADO SUGERIDO
INTERVECIONES DE
ENFERMERA
ENSEANZA
DIETA
LA DIABETES
PRESCRITA
Definicin
DOMINIO:
conocimiento
y Preparacin
de
un
conducta de salud
paciente para seguir
CLASE: conocimiento sobre salud correctamente una dieta
ESCALA (S): ningn conocimiento prescrita.
DEFINICION:
grado
de
comprensin transmitida sobre la
diabetes mellitus, su tratamiento y
la prevencion de complicaciones.
INDICADORES:
Papel de la nutricin en el
control de glucemia
Papel del ejercicio en el control
de la glucemia
Tcnica
adecuada
para ENSEANZA
preparar y administrar insulina
EJERCICIO
Practica de cuidado de los PRESCRITO
pies.
Definicin: preparar a
un paciente para que
consiga y/o mantenga el
nivel
de
actividad
prescrita.
de las pruebas.
FUNDAMENTACIN
aprendizaje.
La asesora nutricional hace

parte
del
equipo
interdisciplinario, y juega un
papel
fundamental
para
determinar las necesidades
reales y el estado actual del
paciente y las acciones a tomar
para lograr el cambio. Por ello
es necesario instruir al paciente
en cul es el objetivo para
realizar un cambio en el estilo
de la alimentacin, para que de
esta forma comprenda la
importancia de su participacin
en el proceso, se concientice
del tiempo que debe estar bajo
esta dieta y as poder acoplarse
a este cambio en su vida.
Durante la prctica del ejercicio
se produce un aumento del
consumo del combustible por
parte del msculo. En los
primeros treinta minutos el
msculo consume la glucosa de
sus depsitos de glucgeno
(glucosa almacenada). Una vez
agotados dichos depsitos,
pasa a consumir glucosa de la
Explicar al paciente el propsito de

la dieta.
Informar al paciente del tiempo
durante el que debe seguir la dieta.
Instruir al paciente sobre las comidas
permitidas y prohibidas.
Proporcionar un plan escrito de
comidas.
Remitir al paciente a un experto en
nutricin.
Informar al paciente el propsito y

los beneficios del ejercicios
Ensear al paciente a realizar
actividad fsica
Ayudar al paciente a incorporar la
actividad fsica en su estilo de vida
Ayudar al paciente a alternar
correctamente los periodos de
descanso y de actividad
Ensear al paciente una buena
sangre. A continuacin se
establece
un
suministro
continuo desde el hgado, que
tambin produce glucosa, hasta
la sangre y de la sangre al
msculo. Si el ejercicio se
prolonga,
se
obtiene
combustible de las grasas.
Frente a un ejercicio prolongado
el organismo disminuye la
secrecin de insulina. Dicho
fenmeno facilita la produccin
heptica de glucosa; es decir, el
aporte de glucosa del hgado a
la sangre y la utilizacin de este
azcar por el msculo. Las
personas con diabetes tambin
tienen
que
adaptarse
reduciendo la dosis de insulina
para conseguir el mismo efecto.
En conclusin los beneficios del
ejercicio son:
Puede ayudar a mejorar
el control de la diabetes
(si est correctamente
pautado) porque produce
un descenso del nivel de
glucosa en la sangre
(debido al aumento de la
utilizacin del msculo en
movimiento)
postura y mecnica corporal.
Provoca una reduccin

de la dosis de insulina, si
la prctica deportiva es
regular.
Favorece la prdida de
peso, debido al consumo
de grasas por parte del
msculo en actividad.
Reduce la incidencia de
enfermedades
cardiovasculares.
Mejora
el
emocional.
bienestar
Mejora la elasticidad
muscular (agilidad).12
REEMPLAZO TOTAL DE RODILLA Y CADERA

ETIQUETA DIAGNOSTICA:Deterioro de la movilidad fsica
FUNDAMENTACION
DEFINICION
CARACTERISTICAS
12
EJERCICIO Y DIABETES LO QUE SE HA DE SABER PARA UN BUEN AUTOCONTROL .Disponible en : https://www.fundaciondiabetes.org/diabetes/cont02j.htm.
La movilidad de la articulacin Limitacin

del
puede encontrarse afectada en movimiento
fsico
forma progresiva
independiente,
intencionado del cuerpo
o de una o ms
extremidades.
RESULTADO SUGERIDO
INTERVECIONES DE
ENFERMERIA
MOVILIDAD
TERAPIA
DE
EJERCICIOS:
CLASE: movilidad
MOVILIDAD
ESCALA
(S):
gravemente ARTICULAR
comprometido
hasta
no
comprometido
Definicin:
realizar
DEFINICION: capacidad para movimientos corporales
moverse con resolucin en el activos y pasivos para
entorno independientemente con o mantener o restablecer
sin mecanismo de ayuda
la flexibilidad articular
INDICADORES:
Movimiento articular
Ambulacin
Mantenimiento del equilibrio
Marcha
DEFINITORIAS
Cambios en la marcha
Inestabilidad postural.
Enlentecimiento
del
movimiento.
Limitacin de la amplitud
de movimiento.
FUNDAMENTACIN
Los ejercicios son obligados
para el paciente con el fin de
recuperar la movilidad, fuerza y
la confianza en el desempeo
diario.
Es
aconsejable que los
pacientes de Reemplazo total
de cadera y rodilla lleven a cabo
un tratamiento con Terapia de
ejercicios por diversos motivos:
1. Fortalece msculos.
2.
Fortalece
los
tejidos
alrededor de la cadera o rodilla.
3. Disminuye el dolor.
4. Mejora la circulacin.
5. Previene formacin de
cogulos en las venas.
6.
Mejora
equilibrio,
propiocepcin
y
control
muscular.
7. Acelera la recuperacin.
8. Acelera el regreso a
Intolerancia a la actividad.
Rigidez articular.
Dolor.
Ayuda en el movimiento articular
regular y rtmico dentro de los lmites
del dolor en la resistencia y en la
movilidad articular
Determinar las limitaciones del
movimiento articular y actuar sobre
la funcin
Ayudar al paciente a colocarse en
una posicin
ptima para el
movimiento articular pasivo/ activo.
Explicar al paciente y familia el
objeto
de
ejercicio
de
las
articulaciones
Fomentar la deambulacin si resulta
oportuno.
Determinar
la
localizacin
y
naturaleza de la molestia o dolor
durante el movimiento/ actividad.
Poner en marcha medidas de control
antes de comenzar el ejercicio de las
articulaciones
(relajacin,
analgsicos masaje, aplicacin de
actividades cotidianas.
9. Disminuye la cojera.
10. Ayuda a controlar el peso.
11. Mejora la calidad del hueso.
12. Previene cadas.
13. Disminuye complicaciones.
14. Mejora confianza y estado
de nimo13
TERAPIA
EJERCICIOS:
AMBULACION
Definicin: estmulo y
asistencia
en
la
deambulacin
para
mantener o reestablecer
las funciones corporales
autnomas involuntarias
durante el tratamiento y
recuperacin de una
enfermedad o lesin
13
calor/ frio)
La
movilizacin temprana Aconsejar al paciente
que use
previene del estancamiento de
calzado que facilite la deambulacin
sangre y evita la formacin de
y evite lesiones
trombos en las venas y al Ayudar al paciente a establecer
mismo tiempo promueve que
aumentos de distancias realistas con
sus msculos se ejerciten y se
la deambulacin
preparen
para
caminar Aplicar/ proporcionar un dispositivo
paulatinamente de una mejor
de ayuda (bastn muletas o silla de
14
manera.
ruedas ) para la deambulacin si el
paciente no camina bien
Ayudar
al
paciente
con
la
deambulacin inicial.
Fomentar
una
deambulacin
independiente dentro de los lmites
de seguridad.
Vigilar la utilizacin por parte del
paciente de muletas, andador,
EJERCICIOS
DE
REHABILITACIN
PARA
PACIENTES
OPERADOS
DE
UNA
ARTROPLASTIA
TOTAL
http://www.reemplazoarticular.com/movil/pdf/Ejercicios_de_rehabilitacion.pdf
14
EJERCICIOS DE REHABILITACIN PARA PACIENTES OPERADOS DE UNA ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA O DE RODILLA. DISPONIBLE EN:
http://www.reemplazoarticular.com/movil/pdf/Ejercicios_de_rehabilitacion.pdf
DE
CADERA
DE
RODILLA.
DISPONIBLE
EN:
bastn u otros dispositivos de ayuda

para andar
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo de infeccin.
FUNDAMENTACIN CIENTFICA
DEFINICIN
La infeccin puede manifestarse Aumento del riesgo de
en forma temprana como una ser
invadidos
por
infeccin de la herida operatoria organismos patgenos.
superficial o profunda, o en forma
tarda como una infeccin lenta
que lleva al aflojamiento de los
componentes protsicos.
CLASE 1: Infeccin.
CARACTERSTICAS
DEFINITORIAS
FACTORES DE RIESGO.
Aumento de la exposicin ambiental
a agentes patgenos.
Procedimiento invasivos.
Insuficiencia de conocimientos para
evitar la exposicin a los agentes
patgenos.
El riesgo de infeccin es
aproximadamente de 1% a 2%.
Esto significa que de cien
pacientes operados, uno o dos
pueden
presentar
infeccin.
Existen diversas medidas que se
toman para disminuir este riesgo,
las que incluyen el uso de ropa de
pabelln especial (escafandras),
organizacin rigurosa del pabelln,
uso de antibiticos profilcticos,
cuidados de la herida operatoria,
etc.
RESULTADO SUGERIDO
ENFERMERIA
CONOCIMIENTO: CONTROL DE PROTECCION
Es importante garantizar una Observar signos y sntomas de
LA INFECCION
CONTRA
LAS adecuada asepsia de las
infeccin de la herida quirrgica
DOMINIO:
conocimiento
y
conducta de salud
CLASE:
conocimientos sobre
salud
ESCALA (S): ningn conocimiento
DEFINICION:
grado
de
conocimiento transmitido sobre la
infeccin,
su
tratamiento
y
prevencion de complicaciones.
INDICADORES:
Signos y sntomas de infeccin
Importancia de la higiene de
las manos
Importancia del seguimiento
del tratamiento
Factores
de
riesgo
que
generan infeccin
INFECCIONES
y deteccin precoz de la
infeccin en un paciente
de riesgo.
CUIDADO DE LAS
HERIDAS
de complicaciones de
las
heridas
y
estimulacin
de
la
curacin de las mismas
ETIQUETA DIAGNOSTICA: conocimientos deficientes
manos, manejando el cuidado

de las heridas de forma estril
disminuyendo la aparicin de la
infeccin.
La tcnica asptica adecuada
garantiza
un
proceso
de
cicatrizacin ms rpido libre de
infeccin.
Es importante hacer partcipe
del proceso del cuidado de la
persona para que se convierta
en un factor favorecedor y no
propiciante de complicaciones.
Todo esto con el fin de evitar
futuras
complicaciones
y
detectar problemas y darles
solucin.
Las actividades relacionadas
con el cuidado de las heridas,
es una funcin bsica de la
enfermera
(o).
La
responsabilidad de una buena
prctica con relacin a estos
procedimientos,
se
ver
reflejada en una cicatrizacin
rpida, que se encuentre libre
de infeccin y con evolucin
satisfactoria, y por consiguiente,
la recuperacin favorable del
paciente.
Mantener las normas de asepsia

para el paciente
Instruir al paciente y a la familia
acerca de los signos y sntomas de
infeccin y cuando informar de ellos
Ensear al paciente a tomar los
antibiticos tal como se ha prescrito
Proporcionar
los
cuidados
adecuados a la piel.
Aplicar un vendaje apropiado al tipo

de herida
Limpiar con solucin salina
Cambiar el apsito segn la cantidad
de exudado y drenaje
Monitorizar las caractersticas de la
herida, incluyendo drenaje, color ,
tamao y olor
Inspeccionar la herida cada vez que
se realice el cambio de vendaje
DOMINIO 5: percepcin- cognicin

FUNDAMENTACION
Clase 4: cognicin
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
Carencia o deficiencia Seguimiento inexacto de las Mala interpretacin de la informacin
de informacin cognitiva
instrucciones
Poca familiaridad con los recursos
relacionada
con
un Realizacin inadecuada de
para obtener informacin
tema especifico
las pruebas
Falta de exposicin
Verbalizacin del problema.
DEFINICION
ETIQUETA DIAGNOSTICA: riesgo de cadas

FUNDAMENTACION
DEFINICION
Clase 2: lesin fsica.

CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
Aumento
de
la
susceptibilidad a las
cadas que pueden
causar dao fsico.
RESULTADO SUGERIDO
ENFERMERIA
CONDUCTA DE PREVENCION PREVENCION
DE
DE CAIDA
CAIDA
DOMINIO:
conocimiento
y
conducta de salud
Definicin: establecer
CLASE: control del riesgo y precauciones
seguridad
especiales en paciente
ESCALA (S): nunca demostrado con alto riesgo de
hasta siempre demostrado
lesiones por cadas
DEFINICION: acciones personales
o del cuidado familiar para
FACTORES DE RIESGO
Edad igual o superior a 65 aos
Prtesis en
las extremidades
inferiores.
Uso de dispositivos de ayuda
(andador, bastn y muletas)
Deterioro de la movilidad fsica.
Ensear al paciente a utilizar un
bastn o un andador identificar las
caractersticas del ambiente que
puedan aumentar las posibilidades
de cadas
Controlar la marcha el equilibrio y el
cansancio la deambulacin
Evitar la presencia de objetos
desordenados en la superficie del
suelo
Dispones
de
una
iluminacin
adecuada
para
aumentar
la
visibilidad
Disponer
una
superficie
antideslizante en la baera o la
ducha
Sugerir calzado seguro
minimizar los factores de riesgo

que podran producir cadas en el
entorno personal
INDICADORES:
Colocacin de barreras para
prevenir cada
Uso de zapatos con cordones
bien ajustados
Uso correcto de dispositivos de
ayuda
Proporcionar la iluminacin
adecuad
ETIQUETA DIAGNOSTICA: riesgo de disfuncin neurovascular perifrica

Clase 2: lesin fsica.
FUNDAMENTACION
DEFINICION
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
Riesgo de sufrir una
alteracin
en
la
circulacin, sensibilidad
o movilidad de una
extremidad
ETIQUETA DIAGNOSTICA:Dolor agudo.
DOMINIO 12: Confort
FUNDAMENTACION
FACTORES DE RIESGO
Ciruga neurovascular perifrica
Fracturas
Traumatismo
Clase 1: Confort fsico.

DEFINICION
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
Las articulaciones pueden sufrir Experiencia sensitiva y Conducta
expresiva Agentes lesivos ( fsicos)
dao debido a la artritis y otras emocional desagradable
(inquietud, gemidos, llanto,
enfermedades, las lesiones u otras

causas. Las articulaciones se
pueden desgastar a causa de la
artritis o simplemente con el paso
de los aos. Este desgaste puede
causar dolor, rigidez e inflamacin.
La rodilla es la articulacin del
cuerpo humano que ms esfuerzo
realiza a diario. Por ello, con el
paso del tiempo, el desgaste
sufrido puede propiciar la aparicin
de artrosis en la articulacin. A
causa
de
esta
enfermedad
degenerativa,
el
dolor,
las
molestias e incluso la deformacin
de la rodilla se hacen presentes,
siendo muy alto el deterioro de la
calidad de vida. Para sobrellevar el
dolor es posible el uso de
tratamientos conservadores como
infiltraciones
o
medicacin
analgsica, pero llega un momento
en el que el dolor se hace
insoportable
y
actividades
cotidianas
como
caminar,
agacharse, subir escaleras e
incluso dormir causan problema
RESULTADO SUGERIDO
NIVEL DEL DOLOR
DOMINIO: salud percibida
ocasionada por una

irritabilidad.
lesin tisular real o Informe verbal de dolor.
potencial o descrita en Cambios en el apetito.
tales trminos; inicio Diaforesis.
sbito o lento de
cualquier intensidad de
leve a grave con un final
anticipado o previsible y
una duracin inferior a
seis meses.
ENFERMERIA
MANEJO DEL DOLOR
Proporcionar informacin acerca del
dolor, tales como causa del dolor, el
CLASE: sintomatologa
ESCALA (S): grave hasta ninguno
DEFINICION: intensidad del dolor
referido o manifestado
INDICADORES:
Dolor referido
Irritabilidad
Duracin de los episodios de
dolor
Expresiones faciales de dolor
Definicin: alivio del

dolor o disminucin del
dolor a un nivel de
tolerancia
que
sea
aceptable
para
el
paciente
RESECCIN TRANSURETRAL (RTU)

ETIQUETA DIAGNOSTICA:Deterioro de la eliminacin urinaria
Clase 1: funcin urinaria
FUNDAMENTACION
DEFINICION
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
tiempo
que
durara
y
las
incomodidades que se esperan
debido a los procedimientos
Evaluar la eficacia de las medidas de
alivio del dolor a travs de una
valoracin continua de la experiencia
dolorosa.
Asegurarse de que el paciente
reciba los cuidados analgsicos
correspondientes
Notificar al mdico si las medidas no
tienen xito
Monitorizar el grado de satisfaccin
del paciente con el control del dolor
a intervalos especificados.
Disfuncin
en
eliminacin urinaria
RESULATADO SUGERIDO
ELIMINACION URINARIA
DOMINIO: Salud Fisiolgica
CLASE: Eliminacin
ESCALA
(S):
Gravemente
comprometido
hasta
no
comprometido
DEFINICION:
recogida
y
descarga de la orina
INDICADORES:
Sangre visible en la orina.
Cantidad de orina.
Olor de la orina.
Ingesta de lquidos.
la Incontinencia
Retencin
Urgencia
DE FUNDAMENTACIN
INTERVENCIONES
ENFERMERIA
MANEJO
DE
LA
ELIMINACIN URINARIA
Definicin: mantenimiento
de
un
esquema
de
eliminacin urinaria optimo
IRRRIGACION
DEL
VEJIGA
Definicin: infusin de
una solucin en la vejiga
con propsito de limpieza
o medicacin.
MANEJO DE LQUIDOS
Definicin: Mantener el
equilibrio de lquidos y
prevenir
las
complicaciones derivadas
Obstruccin anatmica
Multicausalidad.
Controlar peridicamente la eliminacin
urinaria, incluyendo la frecuencia, olor,
volumen y color.
Observar si hay signos y sntomas de
retencin urinaria
Explicar al paciente los signos y
sntomas de infeccin del tracto urinario
Informar al mdico si se producen signos
y sntomas de infeccin del tracto
urinario
Ensear al paciente a beber un cuarto
de litro de lquido con las comidas, entre
las comidas y al anochecer
Determinacin si la irrigacin ser
continua o intermitente
Explicar el procedimiento al paciente.
Controlar y mantener el nivel de flujo
correcto.
Registrar la cantidad de lquido
administrado y eliminado
Realizar un registro de la ingesta y
eliminacin.
Administrar terapia intravenosa.
Favorecer la ingesta oral.
de los niveles de lquidos

anormales o no deseados
CUIDADOS
DEL
CATTER URINARIO
Mantener la permeabilidad del sistema

de catter urinario.
Irrigar el sistema de catter urinario
Limpiar la zona drmica genital
Anotar las caractersticas del lquido
eliminado
Vaciar el cistofl de drenaje urinario a
intervalosespecificados.
Definicin: Actuacin ante

un paciente con un equipo
de drenaje urinario.

FUNDAMENTACIN
DEFINICIN
CIENTFICA
Aumento del riesgo de ser
invadido por organismos
patgenos.
RESULATADO SUGERIDO
CLASE 1: Infeccin.
CARACTERSTICAS
DEFINITORIAS
INTERVECIONES
DE FUNDAMENTACIN
ENFERMERIA
CONDUCTA
TERAPEUTICA: PROTECCION CONTRA
ENFERMDA ENFERMEDAD O LAS INFECCIONES
LESION
DOMINIO:
conocimiento
y Definicin: prevencion y
conducta de salud
deteccin precoz de la
CLASE: conducta de salud
infeccin en un paciente
ESCALA (S): nunca de mostrado de riesgo.
hasta siempre demostrado
DEFINICION:
acciones
FACTORES DE RIESGO.
Aumento de la exposicin ambiental a
agentes patgenos.
patgenos.
Observar los signos y sntomas de la
infeccin
Fomentar la ingesta de lquidos
Ensear al paciente a tomar los
antibiticos tal como se ha prescrito.
Instruir al paciente y a la familia acerca
de los signos y sntomas de infeccin y
cuando debe informar de ellos al
cuidador
personales
para
eliminar
patologa
INDICADORES:
Cumple las precauciones
recomendadas.
Cumple
el
rgimen
teraputico recomendado.
Realiza cuidados personales.
Obtiene asesoramiento de un
profesional
cuando
es
necesario.
DOMINIO 12: Confort
FUNDAMENTACION
DEFINICION
RESULATADO SUGERIDO
NIVEL DEL DOLOR
Fomentar el adecuado lavado de manos
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
Experiencia sensitiva y Informe verbal de dolor
Agentes lesivos (fsicos)
emocional desagradable Conducta
expresiva
ocasionada por una lesin
(inquietud e irritabilidad)
tisular real o potencial o Observacin de evidencias
descrita en tales trminos;
de dolor.
inicio sbito o lento de
anticipado o previsible o
una duracin inferior a 6
meses.
INTERVECIONES
DE FUNDAMENTACIN
ENFERMERIA
Realizar una valoracin exhaustiva del
MANEJO DEL DOLOR
dolor
que
incluya
localizacin,
caractersticas,
aparicin/
duracin,
ESCALA
(S:
grave
hasta
ninguno
DEFINICION:
intensidad
del
dolor referido o manifestado
Definicin: alivio del dolor

o disminucin del dolor a
un nivel de tolerancia que
sea aceptable para el
paciente.
INDICADORES:
Dolor referido.
Inquietud.
Expresiones faciales de dolor. ADMINISTRACIN
DE
Duracin de los episodios de ANALGSICOS
dolor.
Definicin:Utilizacin de
agentes
farmacolgicos
para disminuir o eliminar
el dolor.
frecuencia, calidad o severidad del dolor

o factores desencadenantes.
Asegurar que el paciente reciba los
cuidados analgsicos correspondientes.
Determinar el impacto de la experiencia
del dolor sobre la calidad de vida.
Informar al mdico si las medidas no
tienen xito.
Determinar la ubicacin, caractersticas,
calidad y gravedad del dolor antes
deadministrar los medicamentos al
paciente.
Verificar las rdenes mdicas en cuanto
al medicamento, dosis y frecuencia.
Administrar los analgsicos a la hora
adecuada, especialmente con el dolor
severo.
Evaluar la eficacia del analgsico a
intervalos regulares despus de cada
administracin y observar si se
presentan efectos adversos (depresin
respiratoria,
nuseas
y
vmitos,
sequedad de boca y estreimiento).
Registrar en las notas de enfermera la
respuesta al analgsico y cualquier
efecto adverso.
COLECISTITIS / COLELITIASIS / APENDICITIS

CLASE 1: Infeccin.
DEFINICIN
CARACTERSTICAS
DEFINITORIAS
Aumento del riesgo de
ser
invadido
por
organismos patgenos.
RESULTADO SUGERIDO
INTERVECIONES
ENFERMERIA
DE FUNDAMENTACIN
LA INFECCION
CONTROL
DE
INFECCIONES
DOMINIO:
conocimiento
y
conducta de salud
Definicin: minimizar el
CLASE: conocimiento sobre salud contagio y trasmisin de
ESCALA: ningn conocimiento agentes infecciosos.
FACTORES DE RIESGO.
Aumento de la exposicin ambiental
a agentes patgenos.
patgenos.
Lavarse las manos antes y despus
de cada actividad de cuidados de
pacientes.
Poner en prctica las normas de
bioseguridad
Asegurar una tcnica de cuidados de
heridas adecuada.

DEFINICION:
grado
de
conocimiento transmitido sobre la
infeccin,
su
tratamiento
y
prevencion de complicaciones
INDICADORES:
Signos y sntomas de infeccin
Importancia de la higiene de
las manos
Importancia de finalizar
rgimen de medicacin
Influencias de las prcticas
nutricionales sobre la infeccin.
CUIDADOS DEL SITIO

DE INCISIN
Definicin:
limpieza,
seguimiento y fomento
de la curacin de una
herida cerrada mediante
suturas, clips o grapas.

DOMINIO 12: Confort
FUNDAMENTACION
DEFINICION
Administrar terapia de antibitico

Instruir al paciente y la familia acerca
de los signos y sntomas de
infeccin y cuando debe informar
Fomentar una ingesta nutricional y
de lquidos adecuada-.
Inspeccin el sitio de incisin por si
hubiera enrojecimiento, inflamacin
o signos de dehiscencia o
evisceracin.
Registrar las caractersticas de
cualquier drenaje.
Vigilar el proceso de curacin en el
sitio de la incisin.
Limpiar la zona que rodea la incisin
con solucin salina.
Instruir al paciente a cerca de la
forma de cuidar la incisin durante el
bao o la ducha.
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
Experiencia sensitiva y Informe verbal de dolor
Agentes lesivos (fsicos)
emocional desagradable Conducta
expresiva
ocasionada por una
(inquietud e irritabilidad)
lesin tisular real o Observacin de evidencias
potencial o descrita en
de dolor.
tales trminos; inicio
sbito o lento de
RESULTADO SUGERIDO
CONTROL DEL DOLOR
DOMINIO:
conocimiento
y
conducta de salud
CLASE: conducta de salud
ESCALA:
nunca
demostrado
hasta siempre demostrado.
DEFINICION: acciones personales
para controlar el dolor

anticipado o previsible o
6 meses.
ENFERMERIA
MANEJO DEL DOLOR
Definicin: alivio
dolor o diminucin
dolor a un nivel
tolerancia
que
aceptable
para
paciente
del
del
de
sea
el
INDICADORES:
Reconoce factores causales
Reconoce el comienzo del
dolor
Utiliza medidas preventivas
Utiliza los analgsicos de
formaadecuada
MANEJO AMBIENTAL
CONFOR
Realizar una valoracin exhaustiva
del dolor que incluya la localizacin,
caractersticas, aparicin/duracin,
frecuencia, calidad, intensidad o
severidad del dolor y factores
desencadenantes.
Determinar el impacto de la
experiencia del dolor sobre la calidad
de vida (sueo, apetito, actividad,
funcin cognoscitiva, humor).
Proporcionar a la persona un alivio
del dolor ptimo mediante la
administracin de analgsicos.
Verificar el nivel de molestia con el
paciente, registra cambios en las
notas de enfermera e informar al
mdico.
Evaluar la eficacia de las medidas de
alivio del dolor a travs de una
valoracin continua de la experiencia
dolorosa.
Informar al mdico si las medidas
teraputicas no tienen xito.
Crear un ambiente tranquilo y de
apoyo
Definicin:
manipulacin
del
entorno del paciente
para
facilitar
una
comodidad ptima.
ADMINISTRACION DE
ANALGESICOS
Definicin: Utilizacin
de
agentes
farmacolgicos
para
disminuir o eliminar el
dolor
ETIQUETA DIAGNOSTICA:nauseas
DOMINIO 12: Confort
FUNDAMENTACION

DEFINICION
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
Sensacin
subjetiva Sensacin nauseosa
desagradable,
como Informe de nauseas
oleadas, en la parte Aversin a los alimentos
posterior de la garganta,
epigastrio o abdomen
Proporcionar ambiente limpio y

seguro
Facilitar medidas de higiene para
mantener la comodidad de la
persona
que facilite la comodidad.
Verificar las rdenes mdicas en
cuanto al medicamento, dosis
frecuencia.
Verificar el historial de alergias del
paciente
intervalos regulares despus de
cada administracin.
Registrar la respuesta al analgsico
y cualquier efecto adverso en las
notas de enfermera.
Determinar
la
ubicacin,
caracterstica y gravedad del dolor
ante de administrar el analgsico al
paciente
Dolor
RESULTADO SUGERIDO
que puede provocar la

urgencia o necesidad de
vomitar.
ENFERMERIA
MANEJO DEL VOMITO
SEVERIDAD DE LAS NUSEAS

Y
LOS VMITOS
y alivio de las nuseas.
ESCALA: grave hasta ninguno
DEFINICION: gravedad de los
sntomas de nauseas, esfuerzos y
vmitos.
INDICADORES:
Frecuencia de las nauseas
Frecuencia de los vmitos
Intolerancia de olores
Prdida de peso
Dolor gstrico
Realizar una valoracin completa de
las
nuseas,
incluyendo
la
frecuencia, duracin, intensidad y
factores
desencadenantes.
Identificar factores (medicacin y
procedimientos) que pueden causar
o contribuir a las nuseas.
Asegurarse de que se han
administrado antiemticos eficaces
para evitar las nuseas siempre que
haya sido posible.
Controlar los factores ambientales
que pueden evocar nuseas (malos
olores, ruido y estimulacin visual
desagradable).
Reducir o eliminar los factores
personales que desencadene o
aumenten las nuseas (ansiedad,
miedo, fatiga y
ausencia de
conocimiento).
Utilizar una higiene bucal frecuente
para fomentar la comodidad, a
menos que esto estimule las
nuseas.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA/ CRNICA

ETIQUETA DIAGNOSTICA: riesgo de desequilibrio electroltico
DOMINIO 2: nutricin.
CLASE 5: hidratacin.
DEFINICIN
CARACTERSTICAS
DEFINITORIAS
Riesgo de cambio en
el nivel de electrolitos
sricos que pueden
comprometer la salud.
RESULTADO SUGERIDO
ENFERMERIA
FACTORES DE RIESGO.
Disfuncin renal.
Deterioro de los mecanismos
reguladores.
Vmitos
Diarrea
Obtener muestras para el anlisis en

el laboratorio de los niveles de
lquidos y electrolitos alterados
(niveles
de
hematocrito,
BUN,
protenas, sodio y potasio)
Pesar a diario y valorar la evolucin
Monitorizar el estado hemodinmico
Registrar los lquidos eliminados y
administrados
Observar si hay signos y sntomas de
retencin de lquidos
Valorar las mucosas orales del
paciente la esclertica y la piel por si
hubiera indicios de alteracin de
lquidos y equilibrio de electrolitos
(sequedad, cianosis e ictericia )
EQUILIBRIO ELECTROLITICO Y MANEJO

DE
ACIDO BASE
LIQUIDOS
Y
ELECTROLITOS
CLASE: lquidos y electrolitos
Definicin: regular y
prevenir
las
DEFINICION:
equilibrio
de complicacin
es
electrolitos y no electrolitos en los derivadas de niveles
compartimentos
intracelular
y de
lquidos
y/o
extracelular
electrolitos alterados
INDICADORES:
Creatinina srica
Nitrgeno ureico sanguneo
Nauseas
Debilidad muscular
ETIQUETA DIAGNOSTICA: exceso de volumen de lquidos

FUNDAMENTACIN
DEFINICIN
CARACTERSTICAS
FACTORES DE RIESGO.
CIENTFICA
DEFINITORIAS
Aumento de la retencin de Aumento de peso en un Exceso de aporte de lquidos
lquidos isotnico.
corto periodo de tiempo
Exceso de aporte de sodio
Edema
Compromiso de mecanismos
Alteracin
de
los
reguladores
electrolitos
RESULTADO SUGERIDO
INTERVECIONES
ENFERMERIA
DE FUNDAMENTACIN
FUNCION RENAL
CLASE: eliminacin
ESCALA
(S):
gravemente
comprometido
hasta
no
comprometido
DEFINICION:
filtracin
de
sangre y eliminacin de producto
metablicos de desecho a travs
de la formacin de orina.
INDICADORES:
Nitrgeno ureico en sangre
Creatinina serolgica
Aumento de peso
Equilibrio de la ingestas y el
gasto en 24 horas.
Pesar a diario y controlar la

evolucin
Realizar control de lquidos
Vigilar el estado de hidratacin
Monitorizar signos vitales
Observar si hay indicios de
sobrecarga / retencin lquidos
Administrar diurticos
Vigilar
la
respuesta
del
paciente a la terapia de
electrolitos
Vigilar los signos vitales.
Corregir la deshidratacin.
Controlar la respuesta del
paciente a la terapia de
electrolitos prescrita.
Observar
si
hay
manifestaciones
de
desequilibrio de lquidos.
Observar si se producen
efectos
secundarios
como
consecuencia del suplemento
de electrolitos prescrito.
Valorar
el
estado
de
deshidratacin del paciente.
Administrar el suplemento de
electrolitos prescrito.
MANEJO DE LQUIDOS
Definicin:
mantener
el
equilibrio de lquidos y prevenir
las complicaciones derivadas de
los niveles de lquidos anormales
o no deseados
MANEJO
DE
ELECTROLITOS
LQUIDOS/
Definicin: regular y prevenir

las complicaciones derivadas de
niveles de lquidos y electrolitos
ETIQUETA DIAGNOSTICA: deterioro de la eliminacin urinaria

FUNDAMENTACIN
DEFINICIN
CIENTFICA
CLASE 1: funcin urinaria

CARACTERSTICAS
DEFINITORIAS
FACTORES DE RIESGO.
Disfuncin
urinaria
RESULTADO SUGERIDO
ELIMINACION URINARIA
en
la
eliminacin Nicturia
Frecuencia
Urgencia
Disuria
Retencin
DE FUNDAMENTACIN
INTERVECIONES
ENFERMERIA
MANEJO DE LA ELIMINACION
URINARIA

CLASE: eliminacin
Definicin: mantenimiento de
ESCALA (S): grave hasta un esquema de eliminacin
ninguno
urinaria optimo
DEFINICION:
recogida
y
descarga de la orina
INDICADORES:
ETIQUETA DIAGNOSTICA: perfusin renal ineficaz

DOMINIO 4: actividad y reposo
FUNDAMENTACION
DEFINICION
RESULTADO SUGERIDO
Infeccin del tracto urinario

Multicausalidad
Verificar peridicamente la
eliminacin urinaria (frecuencia,
volumen, olor y color).
Observar si hay signos y
sntomas de retencin urinaria
Realizar control de lquidos.
Explicar al paciente los signos
y sntomas del tracto urinario
Restriccin de lquidos
Clase 4: respuesta cardiovascular/pulmonar.

CARACTERISTICAS
FACTORES DE RIESGO
DEFINITORIAS
Edad avanzada
Hiperlipidemia
Hipertension
Enfermedad renal
Riesgo de disminucin
de
circulacin
sangunea renal que
puede comprometer la
salud.
ESTADO CIRCULATORIO
DEFINICION: flujo sanguneo sin
obstruccin, unidireccional a una
presin adecuada a travs de los
grandes vasos, de los circuitos
sistmicos y pulmonar
INDICADORES:
Edema perifrico
Aumento de peso
Deterioro cognitivo
Palidez
ENFERMERIA
MANEJO DE
LQUIDOS
Definicin: mantener
el equilibrio de lquidos
y
prevenir
las
complicaciones
derivadas
de
los
niveles de lquidos
anormales
o
no
deseados
Controlar los cambios de peso del

paciente antes y despus de la dilisis
Monitorizar el estado nutricional
Monitorizar el estado hemodinmico
Controlar
los
resultados
de
laboratorio relevantes en la retencin
de lquidos (aumento de la gravedad
especfica,
aumento
de
BUN,
disminucin del hematocrito
y
aumento
de
los
niveles
de
osmolaridad de la orina )
Administrar terapia intravenosa segn
prescripcin
Evaluar la ubicacin y extensin del
edema
Realizar control de lquidos
Vigilar el estado de hidratacin
Monitorizar signos vitales
Observar
si
hay
indicios
de
sobrecarga / retencin lquidos
Administrar diurticos
MANEJO DE LA
HIPERVOLEMIA.
DEFINICIN:
Disminucin
del
volumen de lquido
extracelular
y/o
intracelular
y
prevencin
de
complicaciones en un
paciente
con
sobrecarga
de
lquidos.
Vigilar los niveles de albmina y

protenas totales en suero.
Verificar la funcin renal (niveles de
BUN y creatinina)
Vigilar la ingesta y eliminacin
Verificar los signos vitales.
Observar
cambios
del
edema
perifrico.
Administrar diurticos y observar su
efecto teraputico.
Monitorizar
la
respuesta
hemodinmica del paciente a la
dilisis.
Observar
si
hay
indicios
de
deshidratacin (mala turgencia de la
piel, retraso del llenado capilar, pulso
dbil, sed intensa, mucosas secas,
disminucin de la produccin de orina
e hipotensin)
CIRROSIS HEPATICA
ETIQUETA DIAGNOSTICA: riesgo de deterioro de la funcin heptica
CLASE 4: metabolismo
DEFINICIN
CARACTERSTICAS
FACTORES DE RIESGO.
DEFINITORIAS
Abusos de sustancias (alcohol)
de la funcin heptica
Infecciones vricas (hepatitis A,B Y
que puede comprometer
C)
la salud.
ETIQUETA DIAGNOSTICA:exceso de volumen de lquidos
CLASE 5: hidratacin
FUNDAMENTACION
DEFINICION
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
Aumento de la retencin Cambio en el estado mental Compromiso de los mecanismos
de lquidos isotnicos
Disminucin del hematocrito
reguladores.
Disminucin
de
la
hemoglobina
RESULTADO SUGERIDO
SEVERIDAD DE LA
SOBRECARGA DE LQUIDOS
DEFINICION:
gravedad de
exceso de lquidos en los
compartimentos intracelulares y
extracelulares del organismo
ENFERMERIA
MONITORIZACIN DE
LQUIDOS.
DEFINICIN: Recogida
y anlisis de los datos
del
paciente
para
regular el equilibrio de
lquidos.
Determinar la cantidad y tipo de
ingesta de lquidos y hbitos de
eliminacin.
Vigilar el peso.
Observar
presin
sangunea
ortosttica y cambios del ritmo
cardiaco.
de ascitis.
Verificar si hay presencia o ausencia
de vrtigo al levantarse.
Administrar agentes farmacolgicos

para aumentar la diuresis.
INDICADORES:
Ascitis
Aumento de peso
Confusin
Aumento de la presin
sangunea
ETIQUETA DIAGNOSTICA: riesgo de sangrado
DOMINIO 4: actividad y reposo
FUNDAMENTACION
DEFINICION
CLASE 4: respuesta cardiovascular

CARACTERISTICAS
FACTORES DE RIESGO
DEFINITORIAS
Deterioro de la funcin heptica
del volumen de sangre
(cirrosis )
que puede comprometer
Desordenes gastrointestinales
la salud
(varices esofgicas)
RESULTADO SUGERIDO
INTERVECIONES
ENFERMERIA
DE FUNDAMENTACIN
SEVERIDAD DE LA PERDIDA
DE SANGRE
DEFINICION:
gravedad
del
sangrado / hemorragia interna o
externa.
PREVENCIN
HEMORRAGIA
Vigilar de cerca al paciente por si se

produce hemorragia.
Registrar
los
niveles
de
hemoglobina/ hematocrito antes y
despus de la prdida de sangre.
de hemorragia persistente (verificar
todas las secreciones para observar
si hay presencia de sangre franca u
oculta).
Administrar productos sanguneos
(plaquetas
y
plasma
fresco
congelado).
Informar al paciente y/o familia
acerca de los signos de hemorragia
y sobre las acciones apropiadas
(avisar al cuidador), si se produjeran
hemorragias.
DE
DEFINICIN:
Disminucin
de
los
estmulos que pueden
inducir hemorragias en
pacientes con riesgo de
sufrirlas.
INDICADORES:
Hematemesis
Palidez de las membranas
cutneas y mucosas
Distencin abdominal
Cognicin disminuida
ETIQUETA DIAGNOSTICA:riesgo de infeccin
DOMINIO 11:seguridad y proteccin
FUNDAMENTACION
DEFINICION
CLASE 1infeccin
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
Aumento del riesgo de

ser
invadido
por
organismos patgenos
RESULTADO SUGERIDO
SEVERIDAD DE LA INFECCION
INTERVECIONES
ENFERMERIA
PROTECCIN
CONTRA LAS
DE FUNDAMENTACIN
FACTORES RELACIONADO
Inmunosupresin
Procedimientos
invasivos
(paracentesis)
Malnutricin
Observar los signos y sntomas de
infeccin sistmica y localizada.

INFECCIONES
CLASE: respuesta inmune
DEFINICIN:
DEFINICION:
gravedad
de Prevencin y deteccin
infeccin y sntomas asociados
precoz de la infeccin
en un paciente de
INDICADORES:
riesgo.
Letargia
Trastorno cognitivo inexplicado
Fiebre
Prdida del apetito
Aumento de leucocitos
ETIQUETA DIAGNOSTICA: dolor agudo
DOMINIO 12: confort
CLASE 1: confort fsico
FUNDAMENTACION
DEFINICION
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
Experiencia sensitiva y Cambio en el apetito
emocional desagradable Diaforesis
ocasionada por una Conducta
expresiva
lesin tisular real o
(inquietud, irritabilidad)
potencial o descrita en Estrechamiento del foco de
tales trminos; inicio
atencin (alteracin de la
sbito o lento de
percepcin del tiempo)
anticipado o previsible y
seis meses.
RESULTADO SUGERIDO
ENFERMERIA
NIVEL DEL DOLOR
MANEJO DEL DOLOR.
Observar el grado de vulnerabilidad

del paciente a las infecciones
Realizar tcnicas de aislamiento si
es necesario.
Inspeccionar la
existencia
de
enrojecimiento, calor extremo o
drenaje en la piel y membranas
mucosas.
Observar si hay cambios en el nivel
de vitalidad/ malestar.
Informar de la sospecha de
infecciones al comit de infecciones.
FACTORES RELACIONADO
Agentes lesivo y fsicos
(hepatomegalia )
Verificar que el paciente reciba los

DEFINICION: intensidad del dolor
referido o manifestado
DEFINICIN: Alivio
dolor o disminucin
dolor
a un nivel
tolerancia
que
aceptable
para
paciente.
del
del
de
se
el
INDICADORES:
Dolor referido
Duracin de los episodios de
dolor
Irritabilidad
Prdida del apetito
Nauseas
ADMINISTRACIN DE
ANALGSICOS.
DEFINICIN:
Utilizacin de agentes
farmacolgicos
para
disminuir o eliminar el
dolor.
ENSEANZA:
MEDICAMENTOS
cuidados
analgsicos
correspondientes.
Observar que factores alivian o
empeoran el dolor.
Ayudar al paciente y a la familia a
obtener y proporcionar apoyo.
Proporcionar informacin acerca del
dolor (causas del dolor, tiempo que
durar y las incomodidades que se
esperan
debido
a
los
procedimientos).
Seleccionar y desarrollar aquellas
medidas
(farmacolgicas,
no
farmacolgicas e interpersonales)
que faciliten el alivio del dolor.
Verificar rdenes mdicas en cuanto

al medicamento, dosis y frecuencia
del analgsico.
intervalos regulares.
Registrar si hay presencia de efectos
adversos (depresin respiratoria,
nauseas, vomito, sequedad de boca
y estreimiento).
Verificar el historial de alergias a
medicamentos.
Determinar
la
ubicacin,
caractersticas y gravedad del dolor
Explicar al paciente la dosis, va y
duracin de los efectos de cada
PRESCRITOS.
DEFINICIN:
Preparacin
de
un
paciente para que tome
de forma segura los
medicamentos
prescritos y observar
sus efectos
medicamentos.
Informar al paciente sobre las
consecuencias de no tomar o
suspender
bruscamente
la
medicacin.
Ensear al paciente a almacenar
correctamente los medicamentos.
Informar al paciente acerca del
propsito y accin de cada
medicamento.
Ayudar al paciente a desarrollar un
horario de medicacin escrito.
DENGUE
ETIQUETA DIAGNOSTICA: dficit de volumen de lquidos
DEFINICIN
RESULTADO SUGERIDO
HIDRATACION
DEFINICION: agua adecuada en
los compartimentos intracelular y
extracelular
INDICADORES:
Sed
Glbulos oculares hundidos,
dbiles
Calambres musculares
Prdida de peso
Disminucin del lquido

Intravascular, intersticial
y/o
intracelular.
Se
refiere
a
la
deshidratacin
o
perdida solo de agua sin
cambio en el nivel de
sodio
INTERVECIONES DE
ENFERMERIA
REPOSICIN
DE
LQUIDOS
DEFINICIN:
Administracin de los
lquidos
intravenosos
prescritos.
CARACTERSTICAS
FACTORES DE RIESGO.
DEFINITORIAS
Cambio en el estado mental Perdidas activa del volumen de
Disminucin del turgor de la
lquidos
piel
Sequedad en la membranas
mucosas
Aumento de la temperatura
corporal
Debilidad
FUNDAMENTACIN
Colaborar con los mdicos para
asegurar la administraciones de
cristaloides (solucin salina normal y
lactato de Ringer)
Monitorizar
la
respuesta
hemodinmica
Monitorizar el estado de oxigenacin
Monitorizar la eliminacin de los
diversos lquidos corporales.
Monitorizar los niveles de BUN,
creatinina, protena total y albmina.
Mantener un acceso venoso de
grueso calibre.
Ingesta de lquidos
ETIQUETA DIAGNOSTICA:Hipertermia
FUNDAMENTACION
DEFINICION
Elevacin
de
la
temperatura
corporal
por encima del rango
normal.
RESULTADO SUGERIDO
TERMORREGULACION
INTERVECIONES DE
ENFERMERIA
REGULACIN DE LA
TEMPERATURA.

CLASE: regulacin metablica
DEFINICIN:
Consecucin
y
DEFINICION: equilibrio entre la mantenimiento de la
produccin y la perdida de calor
temperatura
corporal
dentro
del
margen
INDICADORES:
normal
Frecuencia respiratoria
Frecuencia cardiaca
Irritabilidad
TRATAMIENTO DE LA
Contractura muscular
FIEBRE
Cefalea
DEFINICIN: Actuacin
ante un paciente con
hipertermia causada por
factores no ambientales.
Clase 6: termorregulacin.
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
Aumento de la temperatura Deshidratacin
corporal por encima del Enfermedad
lmite normal
Calor al tacto
Piel enrojecida
FUNDAMENTACIN
Verificar la temperatura al menos
cada 2 horas.
Controlar la presin sangunea, el
pulso y la respiracin.
Observar el color y temperatura de la
piel.
Favorecer una ingesta nutricional y
de lquidos adecuada.
Administrar
medicamentos
antipirticos.
Vigilar si se presentan descensos de
los niveles de conciencia.
Aplicar bolsas de hielo cubiertas con
una toalla en las ingles y las axilas.
Realizar control de lquidos.
Vigilar por si hubiera prdida
imperceptible de lquidos.
Verificar los valores de leucocitos,
hemoglobina y hematocrito.
ETIQUETA DIAGNOSTICA:nauseas
DOMINIO 12: Confort
FUNDAMENTACION
RESULTADO SUGERIDO
SEVERIDAD DE LAS NAUSEAS
Y LOS VOMITOS
DEFINICION: gravedad de los
sntomas de nuseas, esfuerzos
para vomitar y vmitos
INDICADORES:
Prdida de peso
Frecuencia de los vmitos
Frecuencia de las nauseas
Intensidad de los esfuerzos
para vomitar

CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
Sensacin
subjetiva Aversin a los alimentos
desagradable,
como Informe de nauseas
oleadas en la parte Sensacin nauseosas
superior de la garganta,
epigastrio o abdomen
que puede provocar la
urgencia o necesidad de
vomitar.
ENFERMERIA
MANEJO
DE
LAS
NAUSEAS
DEFINICIN:
Prevencin y alivio de
las nuseas.
DEFINICION
Irritacin gstrica
Distencin gstrica
Realizar una valoracin completa de
las
nuseas,
incluyendo
la
frecuencia, duracin, intensidad y los
factores desencadenantes
Evaluar el impacto de las nuseas
sobre la calidad de vida (apetito,
actividad, sueo)
Controlar los factores ambientales
que puedan evocar nauseas (malos
olores, ruido, estimulacin visual
desagradable)
http://www.enfermeriajw.cl/pdf/PROTOCOLO%20PACIENTE%20DIABETICO.pdf DEICI PROTOCOLO OJOOOOOO

Procesos Por Patolgia D y D Co Fundamentacion

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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

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ETIQUETA DIAGNOSTICA: patrn respiratorio ineficaz

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Determinar los dficits en el estado

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ASOCIACIN AMERICANA DE DIABETES. HIPERGLUCEMIA. Disponible en: http://www.diabetes.org/es/vivir-con-diabetes/tratamiento-y-cuidado/el-control-de-la-glucosa-en-la-sangre/hiperglucemia.html

que su cerebro funcione, usted

HIPOGLUCEMIA Y DIABETES. Disponible en: https://www.bd.com/resource.aspx?IDX=5173

niveles de glucosa en sangre