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Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-028-08
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y
recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea
como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento
de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud
.
Deber ser citado como: Gua de Prctica clnica para el Control Prenatal
con Enfoque de Riesgo . Mxico: Secretaria de Salud; 2008.
ISBN en trmite
Autores :
Cruz Cruz Polita del Rocio
Ginecologa y obstetricia
IMSS
Medicina Familiar
IMSS
Medicina Familiar
IMSS
Medicina Familiar
IMSS
Medicina Familiar
IMSS
Medicina Familiar
IMSS
Ginecologa y obstetricia
Medico Familiar
IMSS
IMSS
Validacin Externa:
Briones Garduo Jess Carlos
ndice
Pg
1. Clasificacin.......................................................................................................................................................... 5
2. Preguntas a Responder por esta Gua ................................................................................................................ 6
3. Aspectos Generales.............................................................................................................................................. 7
3.1 Justificacin................................................................................................................................................... 7
3.2 Objetivo de esta Gua ................................................................................................................................... 7
3.3 Definicin ..................................................................................................................................................... 8
4. Evidencias y Recomendaciones .......................................................................................................................... 9
4.1 Prevencin primaria....................................................................................................................................10
4.1.1 Promocin de la salud ........................................................................................................................10
4.1.1.1 Estilos de vida .............................................................................................................................10
4.2. Diagnstico clnico.....................................................................................................................................13
4.2.1 Deteccin.............................................................................................................................................13
4.2.1.1. Pruebas de deteccin especfica. Factores de Riesgo.............................................................13
4.3. Diagnstico.................................................................................................................................................18
4.3.1. Diagnstico clnico (ver anexo 3)....................................................................................................18
4.3.2 Auxiliares de Diagnstico y Tratamiento.........................................................................................32
4.4. Tratamiento................................................................................................................................................43
4.4.1 Tratamiento farmacolgico (ver anexo 4)......................................................................................43
4.4.2. Tratamiento no farmacolgico .......................................................................................................47
4.5 Criterios de Referencia y Contrarreferencia .............................................................................................47
4.5.1 Criterios Tcnico Mdico de Referencia ...........................................................................................47
4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin ..................................................................................47
4.6 Vigilancia y Seguimiento............................................................................................................................48
4.7 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad ......................................................................50
5. Definiciones Operativas....................................................................................................................................51
6. Anexos ................................................................................................................................................................53
6.1. Protocolo de bsqueda..............................................................................................................................53
6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin ..............................................54
6.3 clasificacin o escalas de la enfermedad...................................................................................................57
6.4. Medicamentos............................................................................................................................................59
7. Bibliografa..........................................................................................................................................................62
8. Agradecimientos ................................................................................................................................................63
9. Comit Acadmico.............................................................................................................................................64
10. Directorio .........................................................................................................................................................65
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica....................................................................................................66
1. Clasificacin
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
GRD
CATEGORA DE GPC
USUARIOS POTENCIALES
TIPO DE ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
POBLACIN BLANCO
FUENTE DE FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES CONSIDERADAS
METODOLOGA1
MTODO DE VALIDACIN
CONFLICTO DE INTERES
REGISTRO Y ACTUALIZACIN
Prevencin
Mdico Familiar, Mdico General, Mdico en formacin, Enfermera Materno Infantil y Enfermera Prenatal de Hospital.
Instituto Mexicano del Seguro Social
Delegaciones o UMAE participantes: UMAE HGO 3 CMN La Raza, Estado de Mxico Oriente, 1 Norte DF, Ciudad Obregn Sonora, Villahermosa Tabasco.
Unidades Mdicas participantes: HGO 3, UMF 92, UMF 5, UMF 1, UMF 27, UMF 52
Mujeres con embarazo no complicado
Instituto Mexicano del Seguro Social
Deteccin de factores de riesgo para las complicaciones ms frecuentes durante el embarazo.
Recomendaciones para deteccin de morbilidad que pueda ocasionar resultados adversos durante el embarazo y que es factible de tratar.
Recomendaciones en relacin a indicaciones y contraindicaciones de inmunizaciones durante el embarazo.
Recomendaciones para un estilo de vida saludable durante el embarazo.
Suplementacin con cido flico para prevenir defectos del tubo neural.
Deteccin de embarazadas que requieran atencin por otros especialistas.
Indicaciones y contraindicaciones de pruebas diagnsticas en relacin a su utilidad clnica y por semanas de gestacin.
Incremento en el nmero de embarazadas de bajo riesgo con control prenatal por enfermera materno infantil.
Disminuir el nmero de pacientes que presentan complicaciones despus de la semana 34-36 en que se otorga el pase para atencin del parto y que en muchas ocasiones se omite la cita
correspondiente a control por enfermera maternoinfantil de hospital o si es necesario en medicina familiar.
Incrementar el nmero de envios a urgencias de ginecoobstetricia de pacientes con embarazo de 40 semanas de gestacion para induccin de parto.
Disminuir la prescripcin de cido flico para prevenir defectos del tubo neural. en edad gestacional posterior a las 20 semanas de gestacin.
Evitar prescripcin rutinaria de hierro
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 11
Guas seleccionadas: 3 del perodo 2002-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia Mexicana de Ginecologa y Obstetricia
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica.
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a
travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
Prevencin
Cules son los factores de riesgo que se deben investigar en el control prenatal de rutina?
Qu inmunizaciones estn indicadas o contraindicadas durante la gestacin?
Diagnstico
Qu pruebas diagnsticas y en que edad gestacional deben ser solicitadas?
Tratamiento
Cules son las recomendaciones en relacin al estilo de vida durante la gestacin?
A que servicios de la unidad de medicina familiar debe ser derivada la paciente para lograr un control
prenatal de rutina integral?
Cules son los criterios de envo con otros especialistas?
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
La atencin a la salud materno-infantil es una prioridad para los servicios de salud, su objetivo principal es
la prevencin de las complicaciones maternas en el embarazo, el diagnstico oportuno y su atencin
adecuada.
Las principales causas de mortalidad materna y perinatal son previsibles mediante atencin prenatal
temprana, sistemtica y de alta calidad, que permite identificar y controlar los principales factores de riesgo
obsttrico y perinatal.
La muerte materna es evitable, amplios estudios avalan que la intervencin es eficaz, y que la inversin en
maternidad sin riesgo no slo reducir la mortalidad y la discapacidad materno infantil, sino que tambin
contribuir a la mejor salud, calidad de vida y equidad para la mujeres, sus familias y las comunidades.
Las intervenciones de maternidad sin riesgo, que abarcan las estrategias de promocin a la salud, son las
ms eficaces en funcin de costos del sector salud, particularmente en atencin primaria.
La Gua de Practica Clnica Control Prenatal con Enfoque de Riesgo forma parte de las Guas que
integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del
Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de
accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la
mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
Propiciar la atencin prenatal de rutina en forma integral, mediante la participacin del equipo
multidisciplinario de las unidades de medicina familiar, aumentar su efectividad, estimulando acciones que
tengan impacto positivo en los resultados maternos fetales
3.3 Definicin
Embarazo normal: es el estado fisiolgico de la mujer que se inicia con la fecundacin y termina con el
parto y el nacimiento del producto a trmino.
Control Prenatal: son todas las acciones y procedimientos, sistemticos o peridicos, destinados a la
prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que pueden condicionar la morbilidad y mortalidad
materna perinatal.
4. Evidencias y Recomendaciones
Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 1.
Evidencia
R
Recomendacin
3/R
Buena Prctica
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Una de las prioridades de los cuidados
prenatales es capacitar a las mujeres para que
sean capaces de tomar decisiones informadas
1a
acerca de sus cuidados: en dnde ser
atendida, quin llevar a cabo sus cuidados, a
(NICE, 2003)
que exmenes ser sometida y donde se
atender el parto.
A
(NICE, 2003)
D
(NICE, 2003)
10
3/R
C
(NICE, 2003)
C
(NICE, 2003)
C
(NICE, 2003)
D
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
11
A
(NICE, 2003)
1b
(NICE, 2003)
1b
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
1a
(NICE, 2003)
D
(NICE, 2003)
1a
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
12
4
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Existe evidencia que apoya la asociacin
entre exposicin a substancias txicas y
3
efectos adversos en la madre o el feto (partos
prematuros, hipertensin preeclampsia, bajo
(NICE, 2003)
peso al nacer).
1a
(NICE, 2003)
D
(NICE, 2003)
1a
(NICE, 2003)
13
B
(NICE, 2003)
2a
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
Se a demostrado la utilidad de la
suplementacin con Yodo en poblaciones con
alto riesgo de cretinismo.
1a
(NICE, 2003)
1a
(NICE, 2003)
1a
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
14
3
(NICE, 2003)
D
(NICE, 2003)
3
(NICE, 2003)
B
(NICE, 2003)
1a
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
15
3
(NICE, 2003)
R
(ICSI, 2007)
C
(ICSI, 2007)
D
(ICSI, 2007)
16
3/R
3/R
R
(ICSI, 2007)
C
(ICSI, 2007)
D
(NICE, 2003)
1a
(NICE, 2003)
D
(NICE, 2003)
17
3/R
4.3. Diagnstico
4.3.1. Diagnstico clnico (ver anexo 3)
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
La estimacin de la duracin del periodo
gestacional basado en el ltimo periodo
menstrual es dependiente de la capacidad de
la mujer de recordar los datos exactamente, la
3
regularidad o irregularidad del ciclo menstrual
y variacin en el intervalo entre sangrado y
(NICE, 2003)
anovulacin. Entre el 11 y 22% de edad
gestacional estimada por fecha de la ltima
menstruacin (FUM) es inexacta.
A
(NICE, 2003)
D
(Shekelle)
Villar J, et al 2003
D
(NICE, 2003)
18
3/R
A
(NICE, 2003)
3
(NICE, 2003)
D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
19
16 semanas
Revisar, discutir y registrar los resultados de
todos los exmenes, planear el diseo de
cuidados. Las pacientes con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo indicar
continuar su atencin prenatal con enfermera
materno infantil, las que cursen con embarazo
complicado o factores de alto riesgo para
resultados adversos enviarlas a Segundo Nivel
de Atencin Mdica, las pacientes restantes
continuar su control con el Mdico Familiar)
En hemoglobinas menores de 11 g/dl
considerar la suplementacin de hierro
Medir y registrar presin arterial
Dar informacin con la oportunidad de discutir
dudas y problemas, ofrecer informacin verbal
apoyada en clases prenatales e informacin
escrita.
18-20 semanas
Debe realizarse un ultrasonido para detectar
anormalidades estructurales.
Para las mujeres en quienes la placenta se
encuentra alrededor del orificio cervical
interno, realizar otro ultrasonido a la semana
36.
Medir y registrar presin arterial.
25 semanas en primigestas
Medir fondo uterino, presin arterial y
descartar la presencia de protenas en orina.
Dar informacin con la oportunidad de discutir
dudas y problemas, ofrecer informacin verbal
apoyada en clases prenatales e informacin
escrita.
D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
20
28 semanas
Un nuevo examen para detectar anemia y
clulas atpicas, investigar nivel de
hemoglobina niveles; menores de 10.5 g/dl
considerar la implementacin de hierro.
Ofrecer vacuna anti RH negativo en caso
necesario
Medir fondo uterino, presin arterial y
descartar la presencia de protenas en orina.
Dar informacin con la oportunidad de discutir
dudas y problemas, ofrecer informacin verbal
apoyada en clases prenatales e informacin
escrita
Realizar tamiz para diabetes gestacional (ver
GPC de diabetes gestacional)
31 semanas
Medir fondo uterino, presin arterial y
descartar la presencia de protenas en orina.
Dar informacin con la oportunidad de discutir
dudas y problemas, ofrecer informacin verbal
apoyada en clases prenatales e informacin
escrita
Identificar mujeres embarazadas que requieran
cuidados especiales. Si es necesario modificar
el plan de cuidados diseado antes.
34 semanas
Ofrecer segunda dosis de vacuna anti Rh en
mujeres Rh negativo
Medir fondo uterino, presin arterial y
descartar la presencia de protenas en orina.
Dar informacin con la oportunidad de discutir
dudas y problemas, ofrecer informacin verbal
apoyada en clases prenatales e informacin
escrita
En las pacientes con tratamiento por anemia
revisar sus estudios de laboratorio de control,
ajustar tratamiento. En embarazos con
evolucin normal informar fecha probable de
parto con medidas preventivas para embarazo
pos maduro y deteccin de preeclampsia y
enviar a Enfermera Prenatal de Hospital.
D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
21
36 semanas
Medir fondo uterino, presin arterial y
descartar la presencia de protenas en orina.
Determinar la posicin fetal, en caso de duda
realizar ultrasonido. Mujeres con producto en
presentacin plvica envo a ginecoobstetricia.
En pacientes con reporte anterior de placenta
previa, realizar nuevo ultrasonido para
verificar posicin de la placenta.
Dar informacin con la oportunidad de discutir
dudas y problemas, ofrecer informacin verbal
apoyada en clases prenatales e informacin
escrita.
A las 37 SDG se debe descartar presentacin
anormal del producto y asegurar una atencin
oportuna para evitar pos madurez.
38 semanas
Medir fondo uterino, presin arterial y
descartar la presencia de protenas en orina
Dar informacin con la oportunidad de discutir
dudas y problemas, ofrecer informacin verbal
apoyada en clases prenatales e informacin
escrita.
Insistir en medidas preventivas de embarazo
posmaduro.
40 semanas o ms.
Medir fondo uterino, presin arterial y
descartar la presencia de protenas en orina
Dar informacin con la oportunidad de discutir
dudas y problemas, ofrecer informacin verbal
apoyada en clases prenatales e informacin
escrita, envo a urgencias gineco-obstetricia
para evaluar induccin.
En todo el seguimiento prenatal el personal de
salud debe estar alerta de los signos o
sntomas o condiciones que afecten la salud
de la madre y el feto haciendo nfasis en la
deteccin
de
violencia
domstica,
preeclampsia y diabetes.
D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
A
(NICE, 2003)
D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
22
2
NICE, 2003
III
(Shekelle)
Salinas H et al 2008
B
(NICE, 2003)
3
(NICE, 2003)
C
(NICE, 2003)
2b
(NICE, 2003)
D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
23
3/R
2a
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
2
(NICE, 2003)
24
3/R
3/R
3
(NICE, 2003)
2a
(NICE, 2003)
25
1b
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
3
(NICE 2003)
B
(NICE, 2003)
3
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
26
3/R
3
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
3
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
2
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
1a
(NICE, 2003)
27
3
(NICE, 2003)
D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
1b
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
1a
(NICE, 2003)
1a
(NICE, 2003)
1a
(NICE, 2003)
28
A
(NICE, 2003)
1b
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
3
(NICE, 2003)
3
(NICE, 2003)
29
D
(NICE, 2003)
2a
NICE, 2003
A
(NICE, 2003)
B
(NICE, 2003)
III
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
30
D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
R
3/R
3
(NICE, 2003)
2,a
(NICE, 2003)
C
(NICE, 2003)
31
B III
(PEBC,CCO: Cervical screening: A clinical
practice guideline; 2006)
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
A
(NICE, 2003)
3
(NICE, 2003)
1b
(NICE, 2003)
B
(NICE, 2003)
32
3/R
A
(NICE, 2003)
1b
(NICE, 2003)
1a
(NICE, 2003)
3/R
B
(NICE, 2003)
3
(NICE, 2003)
33
1b
NICE, 2003
A
(NICE, 2003)
1b
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
3
(NICE, 2003)
4
(NICE, 2003)
B
(NICE, 2003)
34
3
(NICE, 2003)
1b
(NICE, 2003)
1b
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
3
(NICE, 2003)
35
C
(NICE, 2003)
1b
(NICE, 2003)
1b
(NICE, 2003)
3
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
D
(NICE, 2003)
36
4
(NICE, 2003)
1b
(NICE, 2003)
3
(NICE, 2003)
3/R
1a
(NICE, 2003)
37
C
(NICE, 2003)
3
(NICE, 2003)
2b
(NICE, 2003)
2a
(NICE, 2003)
E
3/R
3
(NICE, 2003)
3
(NICE, 2003)
B
(NICE, 2003)
3
(NICE, 2003)
39
B
(NICE, 2003)
I
(USPTF;Screening for Gestational Diabetes
Mellitas: Clinical Summary of U:S:
Preventive Task Force Recommendation
2008)
IV
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
II
(Shekelle)
(GPC trastornos hipertensivos del embarazo
IMSS)
B
(Shekelle)
(GPC trastornos hipertensivos del embarazo
IMSS)
2a
(NICE, 2003)
40
A
(NICE, 2003)
1a
(NICE, 2003)
D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
1a
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003
3
(NICE, 2003)
41
IIa
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
3/R
1a
(NICE, 2003)
2a
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
42
1a
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
4.4. Tratamiento
4.4.1 Tratamiento farmacolgico (ver anexo 4)
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Se deben prescribir frmacos que han
demostrado ser seguros en el embarazo, dar
beneficio a la madre sin perjuicio al feto.
Existe la creencia que las terapias alternativas
son naturales y por lo tanto no causan dao al
1a
binomio madre feto, sin embargo, la seguridad
y eficacia de las terapias alternativas no se ha
(NICE, 2003)
establecido. Una consideracin fisiolgica es
que los frmacos pueden atravesar la barrera
placentaria y tambin sean metabolizados y
excretados por el feto.
D
(NICE, 2003)
43
A
(NICE, 2003)
1b
(NICE, 2003)
1
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
1b
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
2,a
(NICE, 2003)
1a
(NICE, 2003)
44
1a
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
1b
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
1b
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
45
E
3/R
1a
(NICE, 2003)
3
(NICE, 2003)
D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
1a
(NICE, 2003)
D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
1a
(NICE, 2003)
D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
46
D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
Evidencia / Recomendacin
Nivel/Grado
Se cuenta con evidencia de que los ejercicios
del piso plvico para fortalecer los msculos
durante el primer embarazo reducen el riesgo
de incontinencia urinaria post natal.
3/R
III
(Shekelle)
(Gorbea CV et al,
2004)
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
IV
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
3/R
47
R
3/R
D
(NICE, 2003)
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
1a
(NICE, 2003)
48
A
(NICE, 2003)
1a
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
C
(NICE, 2003)
1a
(NICE, 2003)
D
(NICE, 2003)
1b
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
49
3/R
que incrementan significativamente el riesgo Consenso del grupo que elabor la presente gua
de resultados adversos para enviar a las
pacientes a segundo nivel. Las pacientes con
factores de riesgo que puedan continuar su
atencin en Medicina Familiar sern vigiladas
estrechamente y capacitadas para reconocer
sntomas y signos de alarma, y decidir el
momento de acudir a urgencias.
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Se deber expedir incapacidad prenatal 42 das
anteriores a la fecha que se seale como
probable de parto y el certificado de
incapacidad postnatal, excepto bito fetal,
invariablemente por 42 das a partir del da del
parto.
Invariablemente, se anotar en el certificado si
3/R
50
5. Definiciones Operativas
Parto pretrmino: Expulsin o nacimiento del producto de la gestacin que ocurre entre la semana 21 a
37. Presencia de contracciones uterinas de intensidad y frecuencia suficientes como para producir
borramiento y dilatacin (modificaciones cervicales) progresivas en un embarazo entre las 20 y 37
semanas.
Parto: conjunto de fenmenos activos y pasivos que permiten la expulsin del producto, la placenta y sus
anexos por va vaginal de un feto de ms de 500 gr o ms de 22 semanas vivo o muerto
Sucedneos de la leche materna: todo alimento comercializado, presentado como sustituto parcial o total
de la leche materna.
52
6. Anexos
6.1. PROTOCOLO DE BSQUEDA
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencincomparacin-resultado (PICO) sobre atencin prenatal.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de
las preguntas clnicas formuladas sobre atencin prenatal en las siguientes bases de datos: Fisterra,
Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand
Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines
Network.
El grupo de trabajo seleccion las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
1.- Antenatal care routine for the healthy pregnant woman NICE, 2003
2.- Routine prenatal care. ICSI, 2007
3.- GPC atencin prenatal IMSS. Disponible en http://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-imss/eim2003/e-ims03-1/em-ims031f.htm (Consulta marzo 2008)
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las
guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando
los trminos y palabras claves: prenatal care, antenatal care, guidelines, pregnancy and family medicine,
nurse.
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma
ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para cambiar
algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u
opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.
53
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Escala utilizada para clasificar la evidencia y recomendaciones de la GPC de atencin prenatal del IMSS
2003.
54
Categora de la evidencia
Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios A. Directamente basada en evidencia categora I
clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora II
sin aleatoridad
o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones
clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-59
ANTENATAL CARE: ROUTINE CARE FOR THE HEALTHY PREGNAN WOMAN. NICE, 2003
Niveles de evidencia
Nivel
1a
1b
2a
2b
3
4
Significado
Evidencia procedente de Meta anlisis de Ensayos Clnicos Aleatoriazados
Evidencia procedente de al menos un Ensayo Clnico Aleatorizado
Evidencia procedente de al menos un Ensayo Clnico controlado no aleatorizado bien diseado,
Estudios de cohorte con grupo de referencia
Evidencia procedente de al menos un estudio cuasiexperimental bien diseado, estudios de caso
control
Evidencia obtenida de estudios descriptivos bien diseados, tales como estudios comparativos,
estudios de correlacin y de casos
Evidencia procedente de reportes de comit de expertos, opinin o experiencia clnica de
expertos
55
Fuerza de la recomendacin
Grado
Significado
GPP: Buena prctica clnica (opinin del grupo que elabor la GPC)
ROUTINE PRENATAL CARE. ICSI, 2007
Nivel de evidencia
Grado
Fuente
Clase
Estudios primarios
B
C
Estudios de cohorte
Ensayos no aleatorizados con
controles concurrentes o histricos,
estudios casos y control, estudios de
pruebas
diagnsticas,
estudios
descriptivos con base poblacional
Estudios transversales, serie de casos
reporte de un caso
Meta
anlisis,
revisiones
sistemticas, anlisis de decisin,
anlisis de costo-efectividad
Acuerdos de consenso, reporte de
consensos, reportes narrativos
Opinin mdica
D
B
Estudios Secundarios
M
R
X
Tipo de estudio
56
57
Antecedentes
sociodemogrficos
Inflamacin
Hemorragia
decidua
No casada
Escolaridad< 12
aos
Edad de <18 o
>35
Estrs
Materno
Estrs fetal ej retardo
del crecimiento
intrauterino
Vaginosis
Bacteriana con
antecedentes de
partos pre
termino
Violencia
intrafamiliar
Antecedentes de
conizacin o
procedimientos de
escisin electro
quirrgica
Productos
perdidos despus
del primer
trimestre
Antecedentes de
parto pretermino
Cocana marihuana
Benzodiacepinas y
otras drogas
Strep Grupo B
Ciruga abdominal
durante el
embarazo
Gestacin mltiple
Tabaco
Enfermedades de
transmisin
sexual
Traumatismo por
ej. Accidentes
automovilsticos
Anomala uterinas
Pielonefrtis o
infeccin de vas
urinarias
Sangrado
transvaginal
despus de las 12
sdg en embarazo
actual
Miomatosis
uterina
Antecedente de
miomectoma
Cerclage cervical
Enfermedades
que causan
distensin del
tero
Polihidramnios
Enfermedad
periodontal
Infecciones
sistmicas o
enfermedades
febriles
58
6.4. MEDICAMENTOS
Fumarato ferroso
cido Flico
Ranitidina
1711
1233
Principio
Activo
1701
Clave
Una tableta
diaria
Dosis
recomendad
a
150 mgs/ 20
tabletas
.4 mgs/90
tabletas
200 mgs/50
tabletas
Presentacin
Tres meses
previos al
embarazo hasta
12 semanas de
gestacin.
Tiempo
(perodo de
uso)
Interacciones
Los anticidos,
vitamina E y
colestiramina
disminuyen su
absorcin
gastrointestinal
. Con vitamina
C aumenta su
absorcin.
Reacciones
Disminuye la
alrgicas
absorcin de
(exantema,
fenitona,
prurito,
sulfalacina,
eritema)
primidona,
broncoespas barbitricos,
mo.
nicloserina,
anticonceptivos
orales
Neutropenia, Los anticidos
trombocitope interfieren con
nia, cefalea,
su absorcin.
malestar
Aumenta los
general,
niveles
mareos,
sanguneos de
confusin,
glipizida,
bradicardia.
procainamida,
nusea y
warfarina,
Dolor
abdominal,
nusea,
vmito,
pirosis,
estreimient
o
Efectos
adversos
CUADRO II. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
59
Hipersensibilidad al
frmaco y a otros
antagonistas de los
receptores H2, cirrosis y
encefalopata heptica,
IRC.
Hipersensibilidad al
frmaco.
Hipersensibilidad al
frmaco. lcera pptica,
enteritis regional, colitis
ulcerativa, dao heptico,
gastritis,
hemocromatosis,
hemosiderosis, anemias no
ferroprivas.
Contraindicaciones
Omeprazol
Psyllium plntago
5186
1271
2 cucharadas
diluidas en
agua
Cada 100 g
Dosis-respuesta
contienen:
Polvo de
cscara de
semilla de
plntago
psyllium 49.7
g/
Envase con
400 g.
20 mgs/ 7,
14 0 28
tabletas
metoprolol,
nifedipino y
fenilhidantoina;
disminuye la
absorcin de
ketoconazol.
Diarrea,
Puede retrasar
estreimient la eliminacin
o, nusea,
del diazepam,
vmito y
de la fenitona
flatulencia,
y de otros
hepatitis,
frmacos que
ginecomastia se metabolizan
y alteraciones en hgado por
menstruales, el citocromo
hipersensibili P450,
dad, cefalea. altera la
absorcin del
ketoconazol y
claritromicina.
Diarrea,
Ninguna de
clicos,
importancia
meteorismo, clnica.
irritacin
rectal,
reacciones
alrgicas.
estreimient
o, ictericia,
exantema.
60
Oclusin intestinal,
sndrome de abdomen
agudo, impacto fecal.
Hipersensibilidad a los
frmacos.
1 vulo o
tableta
vaginal diaria
1 vulo
vaginal diaria
Metronidazol
Clindamicina
1561
1 vulo o
tableta
vaginal diaria
Nistatina
1566
Cada vulo o
tableta
contiene:
Nistatina
100 000 UI/
envase con
12 vulos o
tabletas.
Cada vulo o
tableta
contiene:
Metronidazol
500 mg/
envase con
10 vulos o
tabletas.
Cada vulo
contiene
100mgs de
clindamicina
/7 o 14
vulos
7 das
10 das
10 das
Cervicitis/
vaginitis
sintomticas,
candidiasis,
tricomoniasis
vaginal e
irritacin
vulvar.
Irritacin,
ardor,
leucorrea y
resequedad
vaginal.
Irritacin,
ardor,
leucorrea y
resequedad
vaginal.
La clindamicina
muestra
resistencia
cruzada con
lincomicina y
efecto
antagnico in
vitro con
eritromicina.
Con la
ingestin de
alcohol se
produce el
efecto
antabuse.
Ninguna de
importancia
clnica.
61
Hipersensibilidad al
frmaco.
Hipersensibilidad al
frmaco.
7. Bibliografa
1.
Antenatal Care: routine care for the healthy pregnan woman. NICE, 2003 (Consulta marzo 2008) Disponible en www.rcog.org.uk
2.
Banta D (2003) What is the efficacy/effectiveness of antenatal care? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (Health
Evidence Network report; http://www.euro.who.int/Document/E82996.pdf consultado 25 mayo 2008
3.
Di Mario S et al. (2005). What is the effectiveness of antenatal care? (supplement). Copenhagen, WHO Regional Office for Europe
(Health Evidence Network report;
http://www.euro.who.int/Document/E87997.pdf consultado 25 mayo 2008
4.
Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA
1992;268:2420-2425
5.
Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al arte de la prctica clnica. Med Clin (Barc)
1996;107:377-382.
6.
7.
Gorbea CV, Velzquez SP, Kunhart RJ. Efecto de los ejercicios del piso plvico durante el embarazo y el puerperio en la prevalencia
de la incontinencia urinaria de esfuerzo. Ginecol Obst Mex 2004;72:628-636.
8.
Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users' Guides to the Medical Literature: IX. JAMA 1993: 270
(17); 2096-2097
9.
10. Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluacin de la evidencia cientfica. Med Clin (Barc) 1995;105:740-743
11. PEBC,CCO: Cervical screening: A clinical practice guideline; 2006.
12. http://www.cancercare.on.ca/pdf/pebc_cervical_screen.pdf (Consulta marzo 2008)
13. Routine prenatal care. ICSI, 2007. http:www.guideline.gov/compare/compare.aspx
14. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what is it and what it isnt. BMJ
1996;312:71-72.
15. Salinas H, Naranjo B, Valenxuela C et al Resultados obsttricos asociados al incremento del ndice de masa corporal durante el
embarazo en el Hospital Clnico de la Universidad de Chile. Clin Invest Obst 2008; 35(6);2002-206.
16. USPTF;Screening for Gestational Diabetes Mellitus: Clinical Summary of U:S: Preventive Task Force Recommendation 2008
(consultado Julio 2008)
.http://www.preventiveservices.ahrq.gov.
17. Villar J, Bergsjo P. Nuevo Modelo de Control Prenatal de la OMS. Grupo de Investigacin del Estudio de Control Prenatal de la OMS.
Organizacin Mundial de la Salud 2003
18. World Health Organization. Standards for Maternal and Neonatal Care. 2006
www.who.int/making_pregnancy_safer/publications/en/
62
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta
gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las
reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
CARGO/ADSCRIPCIN
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionado UMAE HE CMN La Raza)
Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionado UMAE HO CMN Siglo XXI)
63
9. Comit Acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Alfonso A. Cern Hernndez
Jefe de Divisin
Jefe de rea
Analista Coordinador
64
10. Directorio
DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud
65
Presidenta
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y suplente del
presidente
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Tcnico
66