Terapia Hormonal en Menores Transexuales - Dr. J Guerrero

II Encuentro Nacional de la Asociacin Chrysallis
Los tratamientos hormonales.

Conocerlos bien para ajustar las expectativas
Dr. Julio Guerrero-Fdez

FEA Endocrinologa Peditrica
Hospital Infantil La Paz
Presentacin
Desarrollo genital y puberal

Desarrollo genital en poca fetal.
Desarrollo puberal

Desarrollo genital en poca fetal.
Desarrollo puberal
hipotlamo

Desarrollo puberal:
GnRH
LH
- Aumento testiculo (4 cc)

- Aumento de pene
- Vello pbico y facial
- Estirn de crecimiento (pico 13.5)
- Fortalecimiento seo
- Voz grave y nuez
- Fertilidad

Desarrollo puberal:
Edad (aos)
Estirn crecimiento
Volumen testicular (cc)
4a6
Crecimiento del pene

(Tanner)
Vello pbico
(Tanner)
8 a 10
10 a 15
15 a 20-25

Desarrollo puberal:
GnRH
LH y
FSH
- Estirn de crecimiento
(pico 12). Avance EO
- Mama
-Aumento cuello-uterovagina
- Menarquia (1 regla)
- Fortalecimiento seo
- Fertilidad

Desarrollo puberal:
Edad (aos)
Estirn
crecimiento
Menarquia
Mama
(Tanner)
Vello pbico
Vello pbico
(Tanner)(Tanner)
Terapia hormonal
en TS
Terapia hormonal en TS
Qu se pretende en la infancia - adolescencia?
Evitar carcter sexuales secundarios no deseados:
Anlogos GnRH (bloqueador de la pubertad)
Estimular carcter sexuales secundarios deseados:

Testosterona o 17-beta-estradiol
Simulando cronologa normal (aunque retrasada)
Qu se pretende en la infancia - adolescencia?
Evitar carcter sexuales secundarios no deseados:
Anlogos GnRH (bloqueador de la pubertad)
Estimular carcter sexuales secundarios deseados:

Testosterona o 17-beta-estradiol
Simulando cronologa normal (aunque retrasada)
Cules son las fases del tratamiento?
Etapa prepuberal: NADA
Inicio puberal (Primera etapa de tratamiento)
A partir de los 16 aos (Segunda etapa)
A partir de los 18 aos - Adultos (Tercera etapa)

Inicio puberal (Primera etapa de tratamiento):
Objetivo: evitar caracteres sexuales 2 no deseados
Cundo? Justo al comienzo
I
II
III
IV
V
1.
2.
Coleman E et al. Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender-Nonconforming
People, Version 7. Int J Transgenderism. 2012 Aug;13(4):165232.
Hembree WC, et al. Endocrine treatment of transsexual persons: an Endocrine Society clinical practice guideline. J
Clin Endocrinol Metab. 2009 Sep;94(9):313254.
Qu frmacos utilizar?
Anlogos de GnRH (triptorelina o leuprolide)

GnRH
IM cada 28 das o cada 3 meses

(segn preparado)
Anlogos de GnRH
Progestgenos (MDXP)
Anlogos de GnRH
Progestgenos (MDXP)
Bloqueantes Andrognicos / Anovulatorios
Anlogos de GnRH
Progestgenos (MDXP)
Anlogos de GnRH
Progestgenos (MDXP)
Regresin total / casi

total en fases iniciales
Detencin con regresin

parcial en fases tardas
Siempre regresan
Mamas (II-III?)
Mamas (III)
Menstruaciones
Testes (< 8-10cc)
Testes ( 10 cc)
Vello facial
Nunca regresan
Voz y nuez
Configuracin sea
(manos, pies, mandbula)
Anlogos de GnRH
Bertelloni, Silvano; Baroncelli, Giampiero I. Current pharmacotherapy of central precocious puberty by GnRH analogs: certainties and uncertainties. Expert
opinion on pharmacotherapy. Expert Opin Pharmacother. 2013; 14(12): 1627-39
Anlogos de GnRH
Anlogos de GnRH
Anlogos de GnRH
Duracin: hasta la ciruga o terapia hormonal a dosis altas
(adultos)
Duracin: hasta la ciruga o terapia hormonal a dosis altas
(adultos)
Efectos secundarios:
Efectos secundarios potenciales:
Crecimiento
(detencin de estirn
de crecimiento)
Crecimiento
(detencin de estirn
de crecimiento)
Efectos
postmenopausicos
Crecimiento
(detencin de estirn
de crecimiento)
Efectos
Densidad mineral
postmenopausicos
sea
Crecimiento
(detencin de estirn
de crecimiento)
Efectos
Densidad mineral
postmenopausicos
sea
Fertilidad futura
Efectos secundarios referidos:
Crecimiento
(detencin de estirn
de crecimiento)
Efectos
Densidad mineral
postmenopausicos
sea
Muy infrecuentes:
- Absceso esteril
- Cefalea
- Ganancia de peso
- En MtF, menor tejido peneano para
vaginoplastia
Fertilidad futura
Efectos secundarios
Seguimiento:
Protocolo de seguimiento durante el bloqueo de la pubertad.
Cada 3 meses:
- Antropometra: talla, peso y talla sentado, estadio de pubertad (Tanner).
- Laboratorio: FSH, LH y estradiol o testosterona
Cada ao:
- Laboratorio: Hemograma, funcin renal y heptica, lpidos, glucosa, insulina y
HbA1C
- Densidad mineral sea mediante DEXA (dual-energy X-ray Absorciometry)
- Edad sea


A partir de los 16 aos (Segunda etapa):
Objetivo: estimular los caracteres sexuales 2 deseados
Cundo?:
Mayora de edad sanitaria 16 aos
Deseo de la persona
Cundo? Mayor de 16 aos y deseo propio
Qu frmacos utilizar y cuales son sus efectos 2?
Bloqueo puberal con aGnRH
Rgimen hormonal cruzado*:
o Terapia Feminizante (MtF)
o Terapia Feminizante (MtF): ESTROGENOS
Tipo de estrgeno recomendable: 17-beta-estradiol
Va de eleccin: va oral. Alternativa: parches si ET
Dosis crecientes pero
Protocolo de induccin de la pubertad en MtF
Empleo de 17 estradiol oral a dosis crecientes cada 6 meses:
5 g/kg/da
10 g/kg/da
15 g/kg/da
20 g/kg/da
Adultas 2 mg/da

Dosis crecientes cada 6 meses (2 aos)
Efectos esperados:
Efecto
Comienzo esperado
Efectos mximo esperado
Mamas
3-6 meses
2-3 aos
Redistribucin grasa
3-6 meses
2-5 aos

Efectos esperados:
Efecto
Comienzo esperado
Reduccin masa muscular y fuerza
3-6 meses
1-2 aos*
Suavizacin de la piel
3-6 meses
Desconocido
Disminucin de erecciones
espontneas
1-3 meses
3-6 meses
Disminucin del volumen testicular
3-6 meses
2-3 aos
Adelgazamiento y enlentecimiento
vello facial y corporal
6-12 meses
> 3 aos
No disminuyen
No desaparecen
Voz y nuez

Efectos esperados
Efectos secundarios potenciales (a dosis de adultos):
Nivel de Riesgo
Efectos 2
Riesgos aumentados
A partir de
probables
Migraas
los
16 aos (Segunda etapa):
Alteracion de los lipidos (Colesterol y TG)
o Terapia Feminizante
(MtF):tromboemblica
ESTROGENOS
Enfermedad venosa
Litiasis
biliar.recomendable:
Hepatotoxicidad
Tipo de
estrgeno
17-beta-estradiol
y cerebrovascular
Va de Enfermedad
eleccin: va cardio
oral. Alternativa:
parches si ET
Riesgos aumentados
Diabetes Mellitus
tipo 2 (2 aos)
Dosiscrecientes
cada 6 meses
posibles
Hipertensin
Efectos
esperados arterial
Hiperprolactinemia
Riesgos no
Cncer de mama
demostrados o
inexistentes
FERTILIDAD
Disminucin en grado y reversibilidad desconocida
Nivel de Riesgo
Efectos 2
Ninguno relevante en infancia-adolescencia.

Migraas
los
16- aos
(Segunda
etapa):
Reduccin
talla(Colesterol
final
(*)
Alteracion
de los de
lipidos
y TG)
- Migraas
o Terapia Feminizante
(MtF):tromboemblica
ESTROGENOS
Enfermedad
venosa
- Cambios
de humor 17-beta-estradiol
Litiasis
biliar.recomendable:
Hepatotoxicidad
Tipo de
estrgeno
y cerebrovascular
Va de Enfermedad
eleccin: va cardio
oral. Alternativa:
parches si ET
Riesgos aumentados
Diabetes Mellitus
tipo 2 (2 aos)
Dosiscrecientes
cada 6 meses
posibles
Hipertensin
Efectos
esperados arterial
Hiperprolactinemia
Riesgos no
Cncer de mama
demostrados o
inexistentes
Riesgos aumentados
A partir de
probables
FERTILIDAD

Efectos esperados
Efectos secundarios
Seguimiento:
Protocolo de seguimiento durante la induccin de la pubertad en MtF
Cada 3 meses:
- Laboratorio: FSH, LH, PRL y estradiol / testosterona
Cada ao:
- Laboratorio: Hemograma, funcin renal y heptica, lpidos, glucosa, insulina y HbA1C
- Densidad mineral sea mediante DEXA (dual-energy X-ray Absorciometry) hasta que se
alzance el pico mximo o hasta los 25-30 aos.
- Edad sea si el hueso no se ha cerrado an
Rgimen hormonal cruzado:
o Terapia Feminizante (MtF)
o Terapia Masculinizante (FtM)
o Terapia Masculinizante (FtM): TESTOSTERONA
Tipo de andrgeno recomendable: (enantato) o cipionato
de testosterona.
de testosterona.
Va de eleccin: intramuscular cada 2-3 semanas
de testosterona.
Dosis crecientes pero
Protocolo de induccin de la pubertad en FtM
Empleo de testosterona IM a dosis crecientes cada 6 meses:
25 mg/m2 cada 2 semanas
de testosterona.
de testosterona.
Efectos esperados:
Efecto
Comienzo esperado
Alargamiento cltoris
3-6 meses
1-2 aos
Vello facial y corporal
3-6 meses
4-5 aos
Acn, piel grasa
1-6 meses
1-2 aos
Incremento musculatura y
fuerza
6-12 meses
2-5 aos*
Voz grave
3-12 meses
1-2 aos
de testosterona.
Efectos esperados:
Efecto
Comienzo esperado
Cese de reglas*
2-6 meses
Atrofia vaginal
3-6 meses
1-2 aos
de testosterona.
Efectos esperados
Efectos secundarios potenciales (a dosis de adultos):
Nivel de Riesgo
Efectos 2
Riesgos aumentados
A partir de
probables
Ganancia de peso y masa grasa visceral
los
16 aos (Segunda etapa):
Policitemia
o Terapia Masculinzante (FtM): TESTOSTERONA
Riesgos aumentados
Trastorno del comportamiento
Tipo de
andrgeno
recomendable: enantato o cipionato de
posibles
Alteracin
lipdica
testosterona.
Alteracin de hgado
Va de Osteoporosis
eleccin: intramuscular cada 2-4 semanas
Riesgos no
Dosiscrecientes
cada
6 meses (2 aos)
demostrados o
Hipertensin
arterial
Efectos
esperados
inexistentes
DM
tipo 2
Eventos
cardiovasculares
Efectos
secundarios:
Cncer de mama : NO
Cncer de Crvix: NO
Cncer de ovario: dudoso
Cncer de endometrio: NO
FERTILIDAD
Nivel de Riesgo
Efectos 2
En la infancia-adolescencia
Ganancia
de peso y masa grasa(30%):
visceral
los
16
aos
(Segunda
etapa):
- Acn severo (25%)
Policitemia
- Dislipemia (FtM): TESTOSTERONA
o Terapia Masculinzante
Riesgos aumentados
Trastorno del comportamiento
- Alopecia
andrognica enantato o cipionato de
Tipo de
andrgeno
recomendable:
posibles
Alteracin
lipdica
- Cambios de humor
testosterona.
Alteracin de hgado
Va de Osteoporosis
eleccin: intramuscular cada 2-4 semanas
Riesgos no
Dosiscrecientes
cada
6 meses (2 aos)
demostrados o
Hipertensin
arterial
Efectos
esperados
inexistentes
DM
tipo 2
Eventos
cardiovasculares
Efectos
secundarios:
Cncer de mama : NO
Cncer de Crvix: NO
Cncer de ovario: dudoso
Cncer de endometrio: NO
Riesgos aumentados
A partir de
probables
FERTILIDAD
Tipo de andrgeno recomendable: enantato o cipionato de
testosterona.
Efectos esperados
Efectos secundarios
Seguimiento:
Protocolo de seguimiento durante la induccin de la pubertad en FtM
Cada 3 meses:
- Laboratorio: FSH, LH y estradiol / testosterona
Cada ao:
- Laboratorio: Hemograma (con hematocrito), funcin renal y heptica, lpidos, glucosa, insulina
y HbA1C
- Densidad mineral sea mediante DEXA (dual-energy X-ray Absorciometry) hasta que se
alzance el pico mximo o hasta los 25-30 aos.
- Edad sea si el hueso no se ha cerrado an
Terapia hormonal cruzada de mantenimiento
Cirugas de reasignacin sexual
Gracias

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Crecimiento del pene

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Desarrollo genital y puberal

II Encuentro Nacional de la Asociacin Chrysallis

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Estimular carcter sexuales secundarios deseados:

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Estimular carcter sexuales secundarios deseados:

II Encuentro Nacional de la Asociacin Chrysallis

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Etapa prepuberal: NADA

A partir de los 18 aos - Adultos (Tercera etapa)

Anlogos de GnRH (triptorelina o leuprolide)

IM cada 28 das o cada 3 meses

Regresin total / casi

Detencin con regresin

Testes (< 8-10cc)

Etapa prepuberal: NADA

A partir de los 18 aos - Adultos (Tercera etapa)

Etapa prepuberal: NADA

A partir de los 18 aos - Adultos (Tercera etapa)

Tipo de estrgeno recomendable: 17-beta-estradiol

Efectos mximo esperado

Tipo de estrgeno recomendable: 17-beta-estradiol

Efectos mximo esperado

Reduccin masa muscular y fuerza

Disminucin del volumen testicular

Tipo de estrgeno recomendable: 17-beta-estradiol

Ninguno relevante en infancia-adolescencia.

Tipo de estrgeno recomendable: 17-beta-estradiol

Efectos mximo esperado

Vello facial y corporal

Acn, piel grasa

Efectos mximo esperado

Ganancia de peso y masa grasa visceral

o Terapia Masculinzante (FtM): TESTOSTERONA

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