Procedimientos Refractivos

Para cambiar la curvatura corneal

Queratotoma Radial

Se u%liza solamente en miopa leve o moderada.

Se realiza incisiones corneales
Se u%lizan ZO
Complicaciones frecuentes

No se u'liza, pues provoca inestabilidad corneal. Adems las incisiones pasaban

el borde pupilar provocando as aberraciones.
Es un tcnica quirrgica donde se realizan incisiones corneales
seleccionando las bras de colgeno.

Queratotoma Radial
Se u%liza un Bistur con hoja de diamante
que determina la profundidad y contorno
de las incisiones. La longitud del bistur
depender de la paquimetra corneal.
P a q u i m e t r a s b a j a s a f e c t a n l a
radiofrecuencia y de esta manera alteraran
el endotelio corneal.
A mayor nmero de incisiones, mayor inestabilidad corneal.
A mayor longitud de incisiones, mayor can'dad de aberraciones.
*Queloides contraindicacin en cualquier %po de ciruga refrac%vca.

Queratotoma Radial
Resultados:

Idealmente -0,5D, pero con el %empo la mayora sufran una
regresin hipermetrpica.
Cambio en la topograSa corneal: Plano al centro y curvo en
la periferia. Corneal Mul%focal.
Inestabilidad Refrac%ca y visual.
Efecto progresivo de aplanamiento: Hipermetropa
*Una sobrecorreccinprovoca HMT
*Retoques HMT Cx cataratas, As%gma%smo miopicos o HMT residual.

Queratotoma Radial
Variables que afectan el resultado:

Centrado: Deben centrarse en la pupila del paciente
(an as al dilatar el paciente genera las ab. p%cas)
Dimetro de la Zona p3ca: Zona p%ca pequea.
Profundidad de las incisiones: 85%-90% del grosor
corneal (TRAE MAYOR NMERO DE COMPLICACIONES)
Edad del Paciente: Normogramas

Queratotoma Astigmtica
La Queratotoma As%gm%ca (QA) es similar a la queratotoma radial,
con la diferencia de que las incisiones que se hacen sobre la crnea
%enen forma de arco en la orientacin del eje del as%gma%smo .
La queratotoma as%gm%ca se u%liza para disminuir el as%gma%smo.
Normalmente se realizan dos incisiones arqueadas separadas 180 en
el eje ms curvo con bistur diamante.
Se relajan las bras de colgeno en los ejes as%gm%cos.
Cerca de la crnea central, 7 mm o limbares se crean relajantes curvas
en el limbo.
U%lidad: Implante de LIO o en la queratoplasea.

Queratotoma Astigmtica
La Queratotoma Radial (QR) consiste en realizar entre
cuatro y ocho incisiones en la periferia de la crnea con la
ayuda de un bistur de precisin. Estas indirectamente
provocan el aplanamiento de la zona central corneal y
reduce la miopa.
Fenmeno de acoplamientoAl aplanar en un meridiano
se incurva el otro (se relaja el meridiano ms curvo y se
curva el ms plano). Cuando el ndice de acoplamiento es 1,
el equivalente esfrico no cambia (a=c). Si es mayor a 1
3ende a la hipermetropa.
Incisiones arcuatas relajantes: Incisiones de 600-650 um
para realizar la incisin de forma ms controlada. A la vez al
conocer la paquimetra podemos ajustar la profundidad del
corte en funcin de esta menores que la paquimetra ms
delgada limbo. Media periferia.

Queratotoma Astigmtica
Resultados:

Depende de la edad, de la can%dad de incisiones, la

profundidad y longitud de las incisiones. Tiene poca
estabilidad en el %empo.
As%gma%smo irregular.
En cx catarata se entra por el meridiano de
as%gma%smo mayor para reducir as el as%gma%smo
corneal.

Queratotoma Conductiva

Basada en la emisin de radio frecuencia para corregir la

hipermetropa y la presbicia. Por radiofrecuencua se
produce un aumento homogneo de la temperatura en
el estroma perifrico.
Anterior a ellos queratoplasea trmica.
La queratoplasea conduc%va (CK) puede tratar la
hipermetropa corrigiendo la manera en que el ojo
enfoca la luz. La correccin se ob%ene cambiando la
curvatura de la cornea. U%liza aplicaciones controladas
de radiofrecuencia (RF) para calentar y contraer el tejido.
Estos cambios de supercie corneal son seguros,
predecibles, y duraderos, produciendo as el efecto
refrac%vo deseado.

Queratotoma Conductiva
Procedimiento:

Anestesia Tpica
Marcacin del centro pupilar
Centramiento fundamental (en caso de
HMT para evitar HMT residual)

Con violeta de genciana se marcan tres zonas p%cas de 6, 7 y 8 mm, de
8 spots cada una. Normogramas.
Pieza de mano 450 um deprimiento el epitelio de forma perpendicular.
Emisin de radiofrecuencia de 0,6 seg.
Temperatura de 65C, produciendo una contraccin de las bras de
colgeno y secundariamente una incurvacin central y aplananamiento
perifrico de la crnea.

Queratotoma Conductiva
En la CK, se u%liza una sonda con una aguja de punta muy na, para que
haga contacto directamente con la crnea. Luego, se transmiten ondas
de radio a travs de la sonda para aplicar calor en una pequea zona (en
el procedimiento CK no se realizan incisiones ni se elimina tejido). La
sonda se aplica en un patrn de puntos alrededor de la cornea media y
la periferia. Cuando los puntos cicatrizan, se encogen y tensan
suavemente como si fueran un cinturn alrededor de la crnea, lo que
eleva la curvatura de la crnea central. El patrn, la can%dad y la
ubicacin de los puntos de tratamiento estn calibrados con mucha
precisin para que la nueva forma de la crnea permita la visin p%ma.

Queratotoma Conductiva
Indicaciones:

Hipermetropas < 3D
Retoques Hipermetrpicos
Errores Post LIO
Presbicia
As%gma%smos irregulares

A u m e n t o d e l e s t r o m a
perifrico: la crnea se altera,
l a s b r a s c o l g e n a s s e
desnaturalizan (por calor)
provocando menor resistencia.

Queratotoma Conductiva

Contraidicaciones:

Lactancia y Embarazo
Cicatrizacin %po queloide
Diabetes inestable, enfermedades autoinmunes
Pacientes bajo tratamiento con inmunosupresores
Pacientes con marcapasos o implantes cocleares
Pupilas fuera del pex corneal u otras anomalas iridianas

Queratotoma Conductiva
Contraidicaciones:

Paquimetras inferiores a 560 um en el rea de 6 mm, pues
el extremo de la pieza de mano mide 450 um y esta
comprobado que el efecto trmico de la radiofrecuencia
llega app. a 510 um de profundidad.
Alteraciones corneales
Historia de herpes simple o zoster recurrente,
queratoconjun%vi%s sicca.

Queratotoma Conductiva
Contraidicaciones:

Dolor, epfora, etc.
Perforacin corneal
Reaccin celular en cmara anterior (2%)
As%gma%smo Irregular
Perforacin Corneal

Biomecnica Crneal
Existen factores que determinan la estabilidad de la crnea.

A)Factores Extracorneales

PIO (ejerce presin hacia la cara interna de la crnea)

Presin Atmosfrica (acta sobre la cara externa de la
crnea)
Prpados
Msculos Extraoculares
Msculo Ciliar

Biomecnica Crneal
Existen factores que determinan la estabilidad de la crnea.

B)Factores intracorneales (inherente a la propia estructura corneal)

Espesor de la crnea
Densidad de entrecruzamiento de las bras colgenas del estroma.
Sus bras estn dispuestas en forma extendida de de limbo a limbo, formando una
red. Cuando es some%da a compresin o es%ramiento, la crnea reorganiza sus
lminas e incrementa su elas%cidad, hasta llegar a un nuevo estado de equilibrio.
Por distribucin de la red brilar, se observ que el tercio anterior de la crnea es el
que determinad la estabilidad de la curvatura corneal y opone mayor resistencia al
edema sosteniendo as el resto de la estructura.

Biomecnica y Ciruga Refractiva

El poder refrac%vo de la crnea puede ser modicado de diferentes

maneras:

Radio de curvatura anterior
ndice de refraccin de la crnea
Radio de Curvatura posterior
Las diversas tcnicas refrac%vas buscan modicar la curvatura de la
supercie anterior de la crnea, logrando un nuevo estado refrac%vo y de
equilibrio idealmente estable en el %empo.

Biomecnica y Lser Excimer

La crnea al ser tratada con Lser Excimer (LE) acepta los cambios inducidos
a travs de una respuesta condicionada por su biomecnica.



Cmo conocer la biomecnica para predecir la respuesta?



Algoritmos de Ablacin


Derivan de anlisis estads%cos, cuyas variables han sido evaluadas por su
capacidad para predecir o provocar cambios refrac3vos.

Biomecnica y Lser Excimer

El factor biomecnico en los modelos de ciruga refrac%va es una de las
variables importantes y hasta el 2000 no se consideraba en los algoritmos
de ablacin.

No solo cambia la zona tratada sino que tambin modica el resto del
tejido, afectando el resultado refrac%vo, tanto en can%dad como
calidad.

Al modicar la tensin a nivel central se produce una contraccin en el resto
del tejido aumentando el espesor en la periferia. Mientras ms profunda sea
la ablacin central, mayor ser el cambio perifrico. Este engrosamiento
resulta secundario al aumento de espacio entre las bras colgena, espacio
llenado por matriz extracelular.

Definiciones
MICROQUERTOMOS:

Instrumento que realiza el corte corneal, formada por una pieza de
mano o motor.

Definiciones

FLAP:
P o r c i n d e l t e j i d o
corneal seleccionado,
luego del corte realizado
por el microquertomo.

BISAGRA:
Segmento de la crnea
que queda unida al resto
del tejido.

Definiciones
Ablacin:
Zona de incidencia del
lser en el estroma
corneal. (en micras)

Zona p3ca:
rea central estromal en que
el lser realiza el 100% de la
correccin programada.

Zona de Transicin:
rea perifrica estromal en
que el lser incide sobre una
pendiente (la cual sebe ser
s u a v e p a r a e v i t a r
aberraciones)

Ciruga Refractiva
Toda ciruga refrac%va adems de ser segura, predecible y
estable debe preservar las siguientes propiedades corneales:
p3cas: Transparencia y topograSa
Mecnicas: Integridad y resistencia
Biolgicas: Inervacin y epitelizacin

Aspectos Mdicos Generales a considerar

Historia de Mesenquimopaeas
Queloides y an%concep%vos (PRK)
Inmunodepresin
Embarazo
Enfermedad Tiroidea
Alergias Severas (Derma%%s Atpica, Conjun%vi%s Alrgica)

PTK
Queratectoma Fototeraputica

Es la remodelacin de la supercie corneal con nes

refrac%vos (mnimos) y ablacin (sacar tejido) de
algunas alteraciones corneales: Distroas epiteliales,
leucomas, combinada con PRK

En la realizacin de una PRK, se puede u%lizar

para eliminar el Epitelio (40-50)
Lente de contacto (proteccin por la ablacin
del epitelio)
Recuperacin visual lenta (3-6 meses)
Peligro de INFECCIONES
Tiende a la HMT
Tcnica de la mscara, donde se baa la crnea en c. Hialurnico eliminando la zona
roja (medida de elevacin) para as el paciente mantenga la zona de forma regular.

PRK

Esta tcnica consiste en desepitelizar una zona central de la crnea y producir

ablacin del estroma corneal anterior de dicha zona, modicando as la curvatura
corneal central.
En este procedimiento se produce la ablacin de la membrana de Bowman (a
travs de iones)y el estroma corneal supercial por lo que ambos desaparecen.
Indicaciones:

Paciente con Crneas delgadas

Es%lo de Vida

Problemas Lagrimales

Evitar Problemas

Intraquirrgicos

Queratocono Frustro
As%gma%smos Irregulares
Ojo sano
Mayor de 18 aos
V.R estable
Rangos de -1.5 -7.0 D

*Es'lo de vida: mejor confort visual y menos complicaciones

LC mejora confort visual (4-5 das) hasta la reepitelizacin

PTK
Complicaciones:

Dolor
Glare/Halos
Subcorreciones
Regreasin
Haze
Disminucin de la AV en baja iluminacin
Poca predec%bilidad (miopas altas)

Haze: opacicacin
c o r n e a l p o r
c o m p l i c a c i n
quirgica (leucoma)
Entre mayor sea la
ametropa inicial,
mayor probabilidad
de dolor, regresin y
subcorreccin

LASEK
LASEK

LASER

SUBEPITELIAL EPITELIAL

PTK, PRK +LASEK CX SUPERFICIE

KERATECTOMA

LASEK
Historia:

Dimitri 1996 Alcohol assisted ap PRK
Vinciguerra 2002

Equipamiento Lasek

Trepano manual
Alcohol
BSS
Esptula
Mitomicina C
Lente de Contacto

U'liza alcohol absoluto (30-40 seg) al 20% en

l a c r n e a , p r o v o c a n d o q u e l o s
hemidesmosomas se suelten. Provocando un
ap de 50 um (solo epitelio, membrana de
Bowman intacta)
Trepano + pisicina (>trepano) y se saca el OH-
con esponja y se pone BSS evitando que pase
a conjun'va ni prpados. Por 10-15 seg se
coloca esptula, luego se saca LASEK y se
aplica mitomicina C, para evitar haze se lava
de nuevo, se repone el ap epitelial y se
coloca LC.

Equipamiento Lasek

Trepano manual
Alcohol
BSS
Esptula
Mitomicina C
Lente de Contacto

Ventajas Lasek

Aumenta el rango de tratamiento

Evita complicaciones derivadas del corte
Ectasias

Free-Cap

Indicaciones Lasek

Evitar complicaciones de FLAP
Crneas planas o curvas lmites

Evitar crecimiento de la interfase

Crecimiento endoepitelial

TopograSa con patrn irregular

Paquimetra delgada en virtud del vicio de
refraccin.

Ventajas sobre Lasik

No hay complicaciones con respecto al ap

Ausencia del Sd Arena de Sahara o endocrecimiento epitelial
Alteracin de la biomecnica corneal
Rango de zo
Problemas de distroas de la mb Basal
En caso de Glaucoma inicial
Paciente con ciruga re%nal previa
Ojo seco
Ac%vidad
Pupilas grandes

Ventajas sobre Lasik

Clulas epiteliales normales con irregularidad y discon%nuidad en la

membrana basal.
La adhesin de las clulas basales est intacta con desmosomas y
hemidesmosomas normales.
Punto de separacin dentro de la membrana basal (entre lmina lcida y
densa) o entre la membrana basal y la capa de Bowman.
La viabilidad de las clulas epiteliales es dependiente de la alcohol u%lizada.

Ventajas sobre PRK

Re-epitelizacinms rpida
Recuperacin visual ms rpida
Menor Dolor post-op
Menor generacin de Haze estromal
Menores Aberraciones

Complicaciones

Ruptura del ap intraoperatorio

Defectos epiteliales
Sobreinfecciones (muy raras)
Haze
Regresin

Mitomicina-C

Proviene del Sreptomyces Caespitosus

An3metablito

Prevencin del desarrollo del haze provocando
supresin celular a largo plazo sobre la proliferacin
brobls%ca y la sntesis de colgeno por medio de una
unin cruzada con el DNA
*Haze: produccin colgena anmala y brobls'ca que provoca la
opacicacin corneal

Complicaciones

Ruptura del ap intraoperatorio (idem PRK)

Defectos epiteliales (dependientes de alcohol)
Haze (miopas >6D)
Regresin (miopas >6D)

EPILASIK

Ventajas:
- Amplia el rango de
tratamiento.
- Asegura la obtencin de
un Flap Epitelial.
Consiste en la remocin del EPITELIO, por medio de un quertomo con un
cabezal ajustado especialmente con un cuchillete romo, que desprende
solo la capa epitelial. Se realiza el ap epitelial a travs de arrastre.

LASIK
LASIK

LASER SUBEPITELIAL ASISTIDA

KERATOMILEUSIS

Requisitos

Mayor de edad
Miopa estable al de menos 2 aos
Refraccin exacta
Rango de defecto
Orbita/Hendidura palpebral adecuada
Examen polo anterior y posterior
No tener contraindicacin general ni ocular
Descon%nuar LC

Examen del Segmento Anterior

Evaluacin de prpados (sin blefari%s)

Evaluacin del Film Lagrimal
Evaluacin Corneal (vasos/distroa LP)
Evaluacin de iris y cristalino
Evaluacin Pupila (escotpica)

Rangos

Miopas hasta 8D
As%gma%smos mipicos simples o compuestos de
hasta 6 D
Hipermetropas hasta 5 D
As%gma%smos hipermetrpicos hasta 4-5 D
As%gma%smos mixto hasta 6 D

Caractersticas
Preparacin del la zona a operar
Se marca con violeta y el lecho debe estar muy
seco. Se centra el lser.
Realizacin del corte o ap respetando una bisagra
Emisin del lser
Lavado del estroma con BSS, para la eliminacin de
detritus o clulas epiteliales
60-65 mmHg ideal
Reposicin del ap
para realizar el corte.
Secado

Contraindicacin Locales de Ciruga

Refractiva LASIK

Patologa inamatoria/infecciosa (aguda-crnica-recurrente)

del segmento anterior (prpados-conjun%va-crnea-iris)
Presencia de Catarata incipiente
Presencia de Glaucoma
HTO cor%coidal (rela%va)
Maculopaea Re%nal miope (rela%va)
Prolaxis de lesiones re3nales

Equipamiento

Lser
Microquertomo
Motor o pieza de mano
Cabezales (con dis%ntos grosor de corte)
Anillos de succin
Cables de succin o vaco
Cable de corriente
Unidad de vaco
Trampa de agua
Tonmetro (Barraquet, aumento >60 mmHg)

Equipamiento

El dimetro del ap lo determina el

dimetro de los anillos de succin (> pupila)
8.0-8.5-9.0-9.5-1.0

Grosor del ap lo determina

el grosor del cabezal.
130,140,160,180

Equipamiento
ZONA DE TRANSICIN (ZT)

L a z o n a d e
t r a n s i c i n
siempre debe
ser mayor a la
p'ca

7.0-7.5-8.0-8.5-9.0-9.5

ZONA PTICA
A menos ZO,
mayor ZT
mayor tasa
de regresin

ZO ideal:6.5 mn

5.0-5.5-6.0-6.5-7.0

Complicaciones

Complicaciones del ap:

- Flap incompleto
- Free cap
- Buzon-holes (ap en ojal)
- Perforacin Corneal
- Defectos del epitelio corneal
DLK(Diuse Lamellar Kera%%s)
Epitelizacin del estroma
Errores en la ablacin
Infeccin
Haze corneal