NEFROPATIA IqA: (Enfermedad de Berger)

Definicin: Es una GN frecuente (la mas frecuente 25-30/100.000 personas) que se

caracteriza por hematuria recurrente, proliferacin mesangial y
depsitos
granulares de IqA..
Patognesis: Solo parcialmente conocida. Existe exceso de IqA polimrica que
activa la va alternativa del complemento.
Teoras:
1) Aumento de la produccin de IgA (anticuerpos generados por el epitelio de las
mucosas respiratoria y digestiva. Se incrementa la produccin de IqA por linfocitos?
2) Disminucin del aclaramiento de IgA por el Hgado ?. Se ha demostrado una
disminucin de la solubilidad de immunocomplejos de IgA bajo la accin de C3b.
3) Parecen existir anormalidades en las caractersticas qumicas de la protena IgA.
Anatoma Patolgica:
Microscopa ptica: Expansin del mesangio de distribucin difusa a veces focal
segmentario. Aumenta el nmero de clulas mesangiales. Predominio clular indica
lesin temprana. La lesion evoluciona a esclerosis focal o global del glomerulo.
Pueden existir semilunas y clnica de GN rpidamente progresiva.
En el intersticio: Infiltrado, Edema y necrosis tubular (en gran parte responsables de
la insuficiencia renal).
Microscopa Electrnica: Depsitos electrodensos en mesangio y cerca del
subendotelio. Si existen semilunas se objetiva destruccin de pared capilar.
Inmunofluorescencia: Granular de IqA y tambien IqG y C3 y properdina. Se han
llegado a demostrar la presencia de antgenos de membrana de Parainfluenza lo
que ha sugerido un papel patognico a la infeccin por Parainfluenza.
Clnica:
-Hematuria macroscpica recurrente asociada (no siempre) a amigdalitis o viriasis
con sntomas de "resfriado", febrcula, mialgias, dolor de espalda, malestar general.
Puede confundirse con infeccin urinaria, incluso pueden tener disuria.
- HTN, a veces maligna, y puede ser el primer sntoma.
- Sndrome nefrtico en el 10% de los casos
-Sndrome nefrtico en la mayora. La forma clnica de GN aguda RPGN es poco
frecuente pero hay que tenerla presente.
Es importante recordar que existen otras GN con depsitos de IqA :
-Schnlein-Henoch (artralgias, dolor abdominal, purpura)
-SLE
-Hepatopata crnica etlica
-asociadas a Carcinomas pulmn, laringe, faringe, pncreas.
-ocasionalmente en personas sanas.
Laboratorio:

- IgA aumentada en plasma en el 50% de los casos.

- Agregados IgA - fibronectina

- Immunocomplejos de IqA
- C3 es normal
- Factor reumatoideo IgA
Biopsia Piel: Depsitos de IqA, C3, fibrina en capilares. La biopsia de piel ofrece
una Sensibilidad 75% y una especificidad 88% para el diagnstico.
Pronstico: La mayora (el 50%) evoluciona lentamente a insuficiencia renal
terminal que requiere dilisis. El 5% tienen remisin espontnea. El resto variable.
Aquellos que mantienen proteinuria por debajo de 0.7 g/24h suelen evolucionar
bien.
Algunos enfermos evolucionan como GN rpidamente progresiva. Otros
enfermos evoluciona con brotes de hematuria y sndrome nefrtico a veces asociado
a infeccin respiratoria.
Tratamiento: No existe tratamiento especfico totalmente eficaz.
-ARAII para disminuir proteinuria
- Algunos optan por dar Prednisona si existe proteinuria prominente y cambios
moderados en la biopsia renal.
- Si aparecen brotes asociados a infeccin: antibiticos y Prednisona
-Si existen semilunas en > 50% de glomerulos: Prednisona + Ciclosfosfamida como
en las GN rpidamente progresiva y Considerar Plasmaferesis

GN asociadas a enfermedad sistmica

Sndrome Goodpasture: (afectacin renal y pulmonar )
-Enfermedad de Goodpasture
-Vasculitis (PAN, Wegener, Sitemica necrotizante y Crioglobulinemia)
-SLE
-Legionella
-Trombosis vena renal
Enfermedad de Goodpasture:
DEFINICION: GN y afectacin pulmonar (hemorragia) causada por anticuerpos anti
membrana basal (anti MB)
PATOGENESIS: Se producen anticuerpos anti MB (cadena 3 del colgeno tipo IV)
que se encuentra en tejido renal y pulmn.
CLINICA: Jvenes, hombre ms que mujeres.
Pulmn: Tos, esputos hemoptoicos, disnea
Radiografia: infiltrado por hemorragia pulmonar .
Disminuye el aclaramiento de monxido de carbono, aumenta la
captacion de monxido de carbono por el pulmn; secuestro pulmonar de hematies
marcados con 59FE, macrofagos del esputo cargados de hemosiderina
Anemia.
Factores predisponentes: Fumar
Cocaina
Infeccin por Influenza
Inhalacin de hidrocarburos.
Rin: Sndrome nefrtico (Sedimento nefrtico) Clnica de GN
rpidamente progresiva
Suero: Anticuerpos anti MB,. HLA-DR2 es positivo en 80-85% de lo s
enfermos
ANATOMIA PATOLOGICA:
-M. Optica: Necrosis focal + proliferacin. Semilunas.
-M. Electrnica: No depsitos densos (granular)
-Immunofluorescencia: Depsito lineal de IgG y a veces C3
PRONOSTICO Variable
a) Puede ser rpidamente progresiva (lo mas frecuente)
b) Puede producirse remisin
c) Puede tener brotes
Puede reocurrir despus del trasplante renal. Mejor esperar a que los anticuerpos
anti MB desaparezcan en el suero antes de trasplantar .

TRATAMIENTO:
-Bolos Metilprednisona para frenar proliferacin y controlan hemorragia pulmonar.
-Plasmaferesis con mejores resultados cuando se instaura en estados trempranos.
-Citolxicos + glucocorticoides
No suele haber buena respuesta al tratamiento si la biopsia muestra signos de
cronicidad: Atrofia tubular + fibrosis intersticial y esclerois glomerular.
Prpura Schnlein Henoch:
DEFINICION :Glomerulonefritis asociada a Prpura, Dolor abdominal y Artralgias
PATOGENESIS: Inmunocomplejos - IgA. Lo dicho en la GN IgA se puede aplicar a
la prpura de Schnlein Henoch.
ANATOMIA PATOLOGICA:
M. Optica: Proliferacin mesangial focal o difusa. Semilunas a veces
M. Electrnica: Depsitos densos en mesangio, endocapilares. cerca del
mesangio y a veces humps (similar a la GN postestreptococica). A veces se observa
lesin de la pared capilar cuando existen semilunas
Inmunofluorescencia: Granular de IgA, IgG, C3, fibringeno.
CLINICA: A veces aparecen brotes de:
Afectacin renal ( sndrome nefrtico).
y adems: -Prpura
-Dolor abdominal
-Artralgias
Piel.

Suero:

Capilares con depsitos IgA, IgG, C3

Capilares (vasculitis leucoclstica)
IgA + 50%
IgA F. reumatoide
IgA Fibronectina

PRONOSTICO: Suele ser benigno. Pero puede existir progresin lenta a insuf .
renal terminal en aquellos enfermos en los que persisten las alteraciones urinarias
(Proteinuria, hematuria..)
Tratamiento: Sintomtico
Si evoluciona como GN rpidamente progresiva con semilunas se debe usar:
Glucococorticoides, Immumonosupresin y Plasmaferesis.

GN LUPUS (> 39% de los LUPUS)

PATOGENESIS: Inmunocomplejos circulantes (anticuerpo - Antigeno (DNA simple o
doble) Tambien in situ anticuerpos antitejido renal.
La afeccin renal puede predominar sobre el resto de los sintomas extrarenales, e
incluso puede preceder al resto de la clnica.
CAMBIOS MINIMOS (Tipo I)
Anatoma Patolgica:
-M Optica: normal.
-M Electrnica: muy pocos depsitos electrodensos en el mesangio.
-Inmunofluorescencia: pocos depositos granulares que pueden ser cualquier tipo de
Immunoglobulina y de cualquier fraccin de complemento.
Clnica: Proteinuria, hematuria discreta Funcin renal normal.
Tratamiento: El propio de la enfermedad: Dosis bajas de esteroides y controlar la
presin aterial
MESANGIAL (Tipo II)(10-30%)
A. Patolgica:
-M. Optica: "poca" proliferacin mesangial "difusa" con alguna esclerosis
-M. Electrnica: depsitos electrodensos solo en mesangio.
-Inmuno: granular (IqG, IqM, IqA, C4, C1q, C3)
Clnica:
Proteinuria que puede llegar a S. Nefrotico. Moderada reduccin de la funcin renal.
Disminuye los niveles de complemento y los anticuerpos anti DNA estan
aumentados
Tratamiento:. El propio de la enfermedad lpica: Dosis bajas de esteroides y
controlar la presin aterial
PROLIFERATIVA FOCAL (Tipo III)(20-60%)
A. Patolgica:
-Optica: proliferacin focal y segmentaria. Necrosis focal a veces
-Electrnica: depsitos subendoteliales + mesangiales
-Inmuno: granular en mesangio y capilares (IqG, IqM.....)
Clnica:
Sndrome Nefrotico. Hematuria a veces. Moderada reduccin de la funcin renal.
Tratamiento: prednisona 1mg /kg /dia y despues descender paulatinamente hasta 10
mg al dia. Considerar el uso de ciclofosfamida IV.
GN PROLIFERATIVA DIFUSA(Tipo IV)(10-25%)
A. Patolgica:
Optica: proliferacin mesangial y endotelial difusa. Clulas mesangiales invaden el
subendotelio. Necrosis fibrinoide. Cuerpos teidos con hematoxilina. Wire loops.
Proliferacin extracapilar (semilunas). Vasculitis a veces. Tambien se afecta el
intersticio. Evoluciona a Fibrosis, Glomeruloesclerosis focal.
-Electrnica: Depsitos electrodensos subendoteliales y mesangiales e incluso
intramembranosos
-Inmuno: Granular de casi todas las immunoglobulinas y complemento, (IgG, Ig M,
IgA ..... C3...) en todas las estructuras.

Clnica
-Sndrome nefrtico con insuficiencia renal. Proteinuria severa. Puede evolucionar
como rapidamente progresiva sobre todo si existen semilunas.
-Disminucin de C3 aumento de Anti DNA, Crioglobulinas, y presencia de
immunucomplejos circulantes.
Tratamiento: Ciclofosfamida IV (15 mg /kg) en bolos( infusin de 2 horas) y
prednisona 1mg/kg/dia durante un mes y despues disminuir paulatinamente hasta
10-15 mg /dia. La ciclofosfamida IV se repite mensualmente hasta 6 meses.
GN MEMBRANOSA (Tipo V)(10-20):
A. Patolgica:
-M Optica: engrosamiento membrana basal. Con los tpicos Spikes. A veces
componente proliferativo focal o difuso
-M Electrnica: Depsitos subepiteliales y en mesangio (esto es diferente que la GN
membrana idioptica que no presenta depsitos en el mesangio).
-Inmuno: Granular en capilar y mesangio IqG, IqM, IqA
Clnica:
Sndrome nefrotico
Tratamiento: Prednisona 1mg/kg /dia y si no se observa mejoria considerar
ciclofosfamida IV.
Si existe componente proliferativo est indicado aadir
ciclofosfamida.
GLOMERULOESCLEROSIS DIFUSA:.
Estado avanzado de GN

VASCULITIS
Tipos
1. Angeitis (vasculitis) microscpica
2. Poliarteritis nodosa (Hipertensin)
3.Granulomatois de Wegener (sinusitis)
4. S. Churg-Strauss (angeitis alergica)
5. Vasculitis reumatoide
6. Arteritis de la Temporal
7. Takayasu
8- SLE. Shonlein -Henoch
Anatoma Patolgica
Necrosis focal o difusa y a veces semilunas. Sin depositos
La biopsia tiene poco valor para el diagnostico el tipo de vasculitis.
Clinica
Sindrome Nefrtico y frecuentemente presenta clinica de GN Rapidamente
progresiva
ANCA es + en G. Wegener, Poliarteritis Nodosa, angeitis microscopica y
angeitis alergica.
Adems Clinica propia de cada una de las vasculitis
Tratamiento: responden a Prednisona + ciclosfosfamida
Si es rpidmente progresiva usar ademas Plasmafersis.
Si existe HTN utilizar inhibidores de ECA
Enfermedad tejido correctivo mixta
Se puede asociar a:
GN membranosa
GN membrano proliferativa
Tratamiento: Glucocorticoides
Artritis reumatoide
El rin se puede afectar por distintos procesos
-Amiloidosis = S Nefrtico
-Administracin de Oro o Penicilamina= S Nefrtico
-Vasculiitis = S Nefrtico
-Tambin se puede observar GN membranosa o GN membrano proliferativa
-Abuso de Analgsicos: Necrosis papilar, nefropata tubulointersticial
S Sjgren
Se puede asociar a:

Sarcoidosis
Se puede asociar a:

GN membranosa
GN membrano proliferativa tipo I
Nefropata tubulointersticial

GN membranosa

Lipodistrofia
Se puede asociar a:

GN membrano proliferativa tipo II

Hepatopata crnica
Hepatitis crnica activa (hepatitis B) puede producir GN membrano proliferativa
tipo I por immunocomplejos circulates, existe disminucin de C3 y la
crioglobulinas son positivas.
Hepatitis aguda. GN aguda (post infeccin)
Cirrosis: Glomeruloesclerosis, depsitos IgA
CRIOBLOBULINEMIA MIXTA ESENCIAL
Inmunoglobulinas que precipitan en frio (IqG policlonal y/o IqM monoclonal.
Factor reumatoideo positivo)
Patogenesis.
Precipitacin de crioglobulinas en capilar glomerular
Secundario a Hepatitis B u otras infecciones (virus, bacterias, hongos)
Anatoma Patolgica.
GN proliferativa, a veces semilunas ( curso de
rpidamente progresiva)
Clnica. Sndrome nefrtico
Lesiones en piel inducidas por frio, prpuras
Artralgias
esplenomegalgia
Fiebre
Suero: Crioglobulinas
Factor reumatoideo
Dismunuye C4
Tratamiento: Tratamiento de infeccin. Si la GN es grave: Pulsos de
Metilprednisolona Plasmaferesis y Prednisona y Ciclosfosfamida.
NEOPLASIAS:
Carcinomas: Pulmn,colon, estomago, mama.
Patogenesis immunocomplejos de Antgeno tumoral Anticuerpo.
Puede producirse GN membranosa. Menos frecuentemente GN cambios
mnimos, GN proliferativa focal con semilunas o Amiloidosis.
Es importante saber que en pacientes de ms de 60 aos con GN membranosa
hay que descartar cancer (que puede existir hasta en un 20% de los casos).

Linfomas y Leucemias:
GN cambios mnimos; menso frecuentemente GN membranosa
puede haber GN proliferativa focal o amiloidosis

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