Avaliação completa de anamnese para atividade física

ANAMNESE
FICHA DE CADASTRO GERAL
AVALIAO n
1- Informaes Gerais
Data do exame:
Nome:
Endereo:
Cidade:
Estado:
CEP
Telefone:
Data de Nascimento:
Idade hoje:
Residncia de Origem: Estado:
Cidade:
Educao: ( )1 grau
)2 grau
)3 grau
( )Ps-Graduao
( )Doutorado
Ocupao:
Qual(is) seu(s) propsito(s) ao procurar uma orientao em atividade fsica?
(
) Determinar o nvel de capacidade fsica atual e receber prescrio de treinamento
) Recomendao Mdica
) Melhora na qualidade de vida
) Esttico
) Outros
Avaliador Responsvel:
Superviso:
hudsonjr@incorporevida.com
ANAMNESE PERSONALIZADA
HISTRICO ATUAL
AVALIAO N
Marque em frente da pergunta que voc responde sim, deixando as outras vazias:
(
) Um mdico j lhe disse que sua presso arterial muito alta ou baixa?
) Voc sente dor no corao ou no peito?
) Voc se sentiu incomodado, muitas vezes, por uma dor no corao?
) Seu corao bate muitas vezes acelerado?
) Alguma vez um mdico lhe disse que voc tem algum comprometimento cardaco ou
alterado no eletro ECG?
) Voc sofre cimbras frequentemente?
COMENTRIOS:
Voc tem ou teve recentemente:
(
) Qualquer episdio de tosse com sangue?
) Ansiedades ou depresso crescente?
) Problemas como fadiga crescente, distrbios do sono ou irritabilidade crescente?
c Dores de cabea, enxaquecas frequentes?

(
) Articulaes doloridas ou inchadas?
) Dores em suas pernas aps andar pequenas distncias?
) Dores nas costas?
) Problemas renais como, expulso de clculos?
) Doenas da prstata? (s para homens)
) Qualquer problema de estmago ou de intestino?
) Qualquer problema importante de viso ou audio?
) Glaucoma ou presso nos olho?
COMENTRIOS:
Relacione qualquer medicao prescrita que voc esteja tomando agora:

Relacione qualquer suplemento diettico ou alimentar que voc esteja tomando agora
Data do ltimo exame fsico completo:
(
) Nunca
) No me lembro
) Anormal
) Anormal
) Anormal
) Anormal
) Anormal
) Anormal
Data do ltimo eletrocardiograma:

(
) Nunca
) No me lembro
Data do ltimo exame odontolgico:

(
) Nunca
) No me lembro
Relacione qualquer outro exame mdico ou diagnstico a que voc tenha se submetido nos
ltimos dois anos
Alguma vez voc j foi internado em algum hospital?
) Sim
) No
Motivo?
Relacione qualquer droga a que voc tenha alergia
ANTECEDENTES MRBIDOS
Voc j teve alguma vez
(
) ataque cardaco
) febre reumtica
) sopro cardaco
) arteriosclerose
) veias varicosas
) artrites nas pernas e braos
) luxaes
) tonteira ou desmaios
anormal
) acidente cerebral
) epilepsia
) problemas de tireide
) anemia
) bronquite
) pneumonia
) asma
) fraturas
) anormalidades radiogrficas no
trax
(
) diabetes ou exames de sangue
) algum problema nervoso ou
emocional
COMENTRIOS:
ANAMNESE SOBRE ATIVIDADE FSICA

a) Voc:
(
) J praticou atividade fsica regular?
) Nunca praticou nenhuma atividade fsica
) Pratica atividade fsica regularmente (3x por semana)
) Voc anda ou corre regularmente 1.6 km ou mais continuamente
b) Qual a atividade fsica que voc praticou ou pratica?
c) Qual(is) atividade(s) voc gostaria de ter num programa de exerccios de forma regular?
(
) andar e/ou correr
) hidroginstica
) pular corda
) ginstica
) ciclismo estacionrio
) musculao
) ciclismo ao ar livre
) outros
) natao
d) Que atividade(s) voc no gostaria de ter num programa de exerccios, de forma alguma?
Por que?
COMENTRIOS:
OUTROS FATORES DE RISCO CORONARIANO

FUMANTE
J fumou cigarros, charutos ou cachimbo? (
Voc fuma frequentemente? (
) Sim
) Sim
) No
) No
Voc fuma quantos cigarros por dia?
Idade que comeou?
Se voc parou de fumar, quando foi? Ms:
Ano:
DIETA:
O que voc considera um bom peso para voc?
kg
Qual o mximo de peso que voc j pesou? ( inclusive gestacional)

Com que idade?
Peso atual:
Nmero de refeies que voc faz por dia (
kg
kg
Mdia do nmero de ovos que voc come por semana
Nmero de vezes por semana que come comumente:

(
) carne de boi
) aves
) carne de porco
) frituras
) peixes
) doces
Nmero de pores (xcaras, copos) que voc normalmente consome por semana:
(
) leite
) vitaminas
) caf
) refrigerantes
) sucos
) ch
Voc sempre toma bebidas alcolicas? (
) Sim
) No
Caso a respostas seja afirmativa, responda qual a frequncia:

Nunca
Ocasionalmente
Geralmente
Cerveja
Vinho
Cachaa
HISTRICO MDICO FAMILIAR

Doenas na famlia: algum de seus parentes co-sanguneos teve alguma das seguintes
doenas? (incluindo avs, tios e tias; excluindo primos, parentes pelo casamento e por
afinidade).
(
) ataque cardaco (abaixo de 50 anos)
) presso alta
anos)
) diabetes
) colesterol elevado
) doena cardaca congestiva
) asma
) glaucoma
) operaes cardacas
) obesidade (20 kg ou mais acima do
) leucemia ou cncer (abaixo dos 60
anos)
) acidente cerebral (abaixo de 50
peso)
COMENTRIOS:
PARECER FINAL:

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FICHA DE CADASTRO GERAL

Residncia de Origem: Estado:

) Determinar o nvel de capacidade fsica atual e receber prescrio de treinamento

) Melhora na qualidade de vida

) Voc sente dor no corao ou no peito?

) Voc se sentiu incomodado, muitas vezes, por uma dor no corao?

) Seu corao bate muitas vezes acelerado?

) Voc sofre cimbras frequentemente?

) Qualquer episdio de tosse com sangue?

) Ansiedades ou depresso crescente?

) Problemas como fadiga crescente, distrbios do sono ou irritabilidade crescente?

c Dores de cabea, enxaquecas frequentes?

) Articulaes doloridas ou inchadas?

) Dores em suas pernas aps andar pequenas distncias?

) Dores nas costas?

) Problemas renais como, expulso de clculos?

) Doenas da prstata? (s para homens)

) Qualquer problema de estmago ou de intestino?

) Qualquer problema importante de viso ou audio?

) Glaucoma ou presso nos olho?

Relacione qualquer medicao prescrita que voc esteja tomando agora:

Data do ltimo eletrocardiograma:

Data do ltimo exame odontolgico:

) artrites nas pernas e braos

) diabetes ou exames de sangue

) algum problema nervoso ou

ANAMNESE SOBRE ATIVIDADE FSICA

) J praticou atividade fsica regular?

) Nunca praticou nenhuma atividade fsica

) Pratica atividade fsica regularmente (3x por semana)

) Voc anda ou corre regularmente 1.6 km ou mais continuamente

b) Qual a atividade fsica que voc praticou ou pratica?

) andar e/ou correr

OUTROS FATORES DE RISCO CORONARIANO

Voc fuma quantos cigarros por dia?

Idade que comeou?

Se voc parou de fumar, quando foi? Ms:

Qual o mximo de peso que voc j pesou? ( inclusive gestacional)

Nmero de refeies que voc faz por dia (

Mdia do nmero de ovos que voc come por semana

Nmero de vezes por semana que come comumente:

Voc sempre toma bebidas alcolicas? (

Caso a respostas seja afirmativa, responda qual a frequncia:

HISTRICO MDICO FAMILIAR

) ataque cardaco (abaixo de 50 anos)

) doena cardaca congestiva

) obesidade (20 kg ou mais acima do

) leucemia ou cncer (abaixo dos 60

) acidente cerebral (abaixo de 50

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