SHOCK HEMORRGICO

Jos T. Ziga Glvez

Medicina de Emergencias y Desastres
HNERM - CI- San Borja

Definicin
Shock:

Estado de falla circulatoria o CV aguda y

sostenida, que conduce a hipoperfusin
de rganos . con la consecuente deficiencia
en la entrega de O2 e hipoxia tisular.

Definicin
Shock:

El denominador comn es:

HIPOPERFUSIN E HIPOXIA TISULAR.
Que afecta diferentes rganos y sistemas, que
de no corregirse rpidamente, produce lesiones
celulares irreversibles y falla multiorgnica.

Tipos de Shock
I.- HIPOVOLMICO.
- Hemorrgico.
- No Hemorrgico.
II.- CARDIOGNICO.
III.- OBSTRUCTIVO.
IV.- DISTRIBUTIVO.
- Sptico.
- Anafilctico.
- Neurognico.

Etiologa del Shock

Hipovolmico No Hemorrgico

Etiologa del Shock

Hipovolmico Hemorrgico

Fisiopatologa
El choque hipovolmico se
produce por la prdida de
sangre o fluido intravascular
El Shock Hemorrgico se
produce debido a una
inapropiada prdida del
volumen de sangre circulante
que conduce a :
- Disminucin de precarga.
- Disminucin del volumen
sistlico.

- Disminucin del Gasto

Cardiaco

Fisiopatologa
LA CANTIDAD DE OXGENO
TRANSPORTADO A LOS TEJIDOS, DEPENDE:
Flujo Sanguneo ( Gasto Cardaco )
Concentracin de Hb.
O2 unido a la Hb (Saturacin de Hb)
DFICIT DE OXGENO : Desequilibrio entre la
demanda metablica de O2 y la entrega de O2
( DO2)
CONLLEVA A UN METABOLISMO CELULAR
ANAEROBIO, CON PRODUCCIN DE
LACTATO Y ACIDOSIS METABLICA.

Fisiopatologa
LA INTEGRIDAD DE LA
FUNCIN CELULAR Y DE
LOS ORGANOS,
DEPENDE DE LA
CAPACIDAD DE
GENERAR ENERGIA CON
LA GLICOLISIS.

( 36 MOLES DE ATP/MOL
DE GLUCOSA )

SE REALIZA EN
PRESENCIA DE OXGENO
(METABOLISMO
AEROBIO), SE GENERA
Acetyl-CoA ENTRA AL
CICLO DE KREBS
PRODUCIENDOSE CO2 Y
H2O CON LIBERACIN
DE ENERGIA

Fisiopatologa

EL METABOLISMO
AEROBIO DEPENDE
DEL APORTE
CONSTANTE DE
OXGENO QUE SE
REALIZA A TRAVS
DEL SISTEMA
CARDIOVASCULAR.

EN AUSENCIA DE OXGENO
( METABOLISMO
ANAEROBIO )
SE GENERA ACIDO LACTICO
CON LIBERACION DE SOLO
2 MOLES DE ATP POR
CADA MOL DE GLUCOSA.

Fisiopatologa

Fisiopatologa
Hemorragia severa :
Produce gran prdida de GR circulantes, con
disminucin del aporte de O2 al miocrdio

disminuyendo an ms el gasto cardiaco.

Genera respuestas compensatorias primarias
mediada por el sistema nervioso autnomo,
liberacin de catecolaminas e incremento de la
resistencia vascular sistmica

Fisiopatologa

Fases del shock

Shock Compensado.

Shock Descompensado.
Shock Irreversible.

Shock Compensado

ES UNA ETAPA PRECOZ.

LA PRIMERA RESPUESTA
A LA ACTIVACIN DEL
SISTEMA SIMPTICO,
SRAA Y LIBERACIN DE
VASOPRESINA Y OTRAS
HORMONAS.

Shock Compensado

LA ACCIN DE LAS CATECOLAMINAS OCASIONAN

VASOCONSTRICCIN VENOSA Y ARTERIAL, AUMENTO DE
LA FRECUENCIA CARDIACA, AUMENTO DEL INOTROPISMO
CARDIACO, POR LO TANTO AUMENTO DE LA PAM Y GC.

Shock Compensado

LA VENOCONSTRICCIN EN EL
TERRITORIO ESPLCNICO
PROVOCA UN AUMENTO DEL
RETORNO VENOSO Y LLENADO
VENTRICULAR.

LA VASOCONSTRICCIN ARTERIAL
EN RGANOS NO VITALES,
DESVIA EL FLUJO DE SANGRE
PRESERVANDO LA CIRCULACIN
CEREBRAL Y CORONARIA Y
MEJORA LA PRESIN SANGUNEA.

Shock Compensado

LA ACTIVACIN DEL SRAA,

LIBERA LA ANGIOTENSINA II
QUE OCASIONA
VASOCONSTRICCIN Y LA
LIBERACIN DE ALDOSTERONA,
RETENCIN DE Na y H2O.

LA VASOPRESINA SE UNE A LOS

RECEPTORES V1 Y AUMENTA LA
RVS EN EL TERRITORIO
ESPLCNICO.

Shock Compensado

LA PRESIN
SANGUNEA PUEDE
ESTAR EN UN RANGO
NORMAL.

SE PRESENTA
ACIDOSIS
METABLICA COMO
CONSECUENCIA DEL
METABOLISMO
ANAEROBIO.

EL TRATAMIENTO
ADECUADO, SE
ASOCIA CON UN BUEN
PRONSTICO.

Shock Descompensado

LOS
MECANISMOS DE
COMPENSACIN
SE VEN
SOBREPASADOS.

DISMINUCIN DE
FLUJO A
RGANOS
VITALES E
HIPOTENSIN.

SIGNOS DE
HIPOPERFUSIN
PERIFRICA
(deterioro del
estado
neurolgico,
disminucin de la
diuresis, acidosis
metablica)

DE NO
CORREGIRSE,
ALTA
MORTALIDAD.

Shock Irreversible
SEVERO DAO DE LA
MICROCIRCULACIN.

DESARROLLO DE
FALLA
MULTIORGNICA.

ALTA MORTALIDAD

Diagnstico
Ningn
sntoma o
signo es
especfico de
shock.

No excluir si
el paciente
est alerta.

La hipotensin
arterial al inicio
no est
presente.

Signos y sntomas de
hipoperfusin tisular
(alteracin nivel de
conciencia, oliguria,
llenado capilar lento,
acidosis metablica,
lactato srico > 2
mEq/L).

Diagnstico
Todo paciente que
sufre lesiones o un
sangrado importante

que est:
FRO Y TAQUICARDICO
debe considerarse en
Shock hasta que se
demuestre lo contrario
Advanced Trauma Life Support

9 Edic - 2012

Alteraciones orgnicas en Shock

APARATO RESPIRATORIO:

Taquipnea.

Disminucin de la ventilacin alveolar,

deterioro de la oxigenacin y retencin de
CO2.
Liberacin de mediadores inflamatorios
ocasionan el Sndrome de Distrss
Respiratorio Agudo (ARDS).

Alteraciones orgnicas en Shock

Alteraciones orgnicas en Shock

CORAZN:

En la fase temprana,
el miocardio
responde a la
estimulacin
simptica, con
aumento de la
frecuencia y fuerza de
contraccin.

En fase tarda,
deterioro del flujo
coronario y la
liberacin factores
depresores del
miocardio
ocasionan falla
cardaca.

Alteraciones orgnicas en Shock

Alteraciones orgnicas en Shock

SISTEMA
NERVIOSO
CENTRAL:

Excitacin del
SNC (liberacin de
catecolaminas).

Posteriormente
deterioro del nivel
de consciencia por
cada del flujo
sanguneo
cerebral

Alteraciones orgnicas en Shock

Alteraciones orgnicas en Shock

RIN:

Descenso de la PAM,
ocasiona vasoconstriccin,
deterioro del flujo
sanguneo renal y
disminucin de la
filtracin glomerular.

La ADH y la aldosterona
ocasionan retencin de
agua y sodio (insuficiencia
prerrenal).

Shock prolongado
ocasiona NTA.

Alteraciones orgnicas en Shock

TRACTO GASTROINTESTINAL:
Ruptura de la barrera intestinal,
traslocacin bacteriana.
Vasoconstriccin esplcnica ocasiona
disminucin de la motilidad
gastrointestinal e leo paraltico.

Alteraciones orgnicas en Shock

HIGADO:

En la fase inicial se
produce alteracin
del metabolismo
hidrocarbonado,
aumento de la
glucogenlisis y de
la neoglucognesis,
ocasiona
hiperglicemia.

En fase tarda
aparece
hipoglicemia.

Alteracin
metabolismo del
cido lctico.

Hiperbilirrubinemia
Elevacin
transaminasas

Alteraciones orgnicas en Shock

MUSCULO
ESQUELTICO:

Catabolismo de
las protenas
musculares.

Msculo
isqumico
fuente de cido
lctico.

Debilidad
muscular
contribuye al
fallo
ventilatorio.

Alteraciones orgnicas en Shock

HEMOSTASIA:

Trastornos de la
coagulacin.

Descenso del fibringeno,

prolongacin del tiempo de
protrombina y
tromboplastina parcial
activada, plaquetopenia y
niveles elevados de DmeroD y PDF.

Prdida de Sangre Estimada

Advanced Trauma Life Support 9 Edic - 2012

ndice de Shock
Relacin entre la FC y la PA sistlica:
FC / PA sist

Indice Normal = 0.54

IS = 1 ( Disregulacin circulatoria incipiente )
IS = 1.5 ( Compatible con S. hemorrgico ).

Monitorizacin
Laboratorio: Hemograma, bioqumica y

electrolitos, perfiles hepticos , perfil de

coagulacin, cido lctico, cultivos.
EKG y Rx. Trax.
Sonda Vesical.
Catter Venoso Central.
Lnea arterial.

Manejo inicial
Principio bsico :

- DETENER LA HEMORRAGIA
- REEMPLAZAR LA PRDIDA DE
VOLUMEN

Manejo inicial

Manejo inicial
El control de la hemorragia y la reanimacin

balanceada con fluidos deben iniciarse tan

pronto como los signos o sntomas
tempranos de prdida sangunea sean
aparentes o sospechados.
No esperar que la PA disminuya o est
ausente.
Los pacientes que sangran : necesitan
SANGRE

Tipos de Respuesta a la
Reanimacin Inicial

Manejo inicial
Ambrose ( S. XVI ): Lesiones en combate
Recomienda manejo conservador, sin fluidos,
en pacientes con trauma abdominal.
Canon ( 1918 ):
Seala desventaja de administrar lquidos en
pacientes hipotensos con sangrado:
moviliza el cogulo conduce a exsanguinacin

Recomienda: Hipotensin permisiva

Mantener la PA tan baja que evite mayor sangrado y
lo suficiente alta para perfundir zonas distales,
hasta que el sangrado se haya corregido.

Manejo inicial
Bickell ( 1994 ).
600 pacientes con trauma penetrante de torso e

hipotensin.
- Mayor supervivencia
- Menos Disfuncin Multiorgnica.
En pacientes que recibieron fludos de Reanimacin
retardada en SOP.

Manejo inicial
Harlon Stone ( 1983 ).
Propone Laparotoma abreviada y Ciruga por etapas.
Rotondo ( 1993 ) :
Ciruga de control de Daos ( 3 Etapas )
Johnson ( 2001 ) :
Agrega 4 Etapa : Fase o ( Pre hospitalario )
GRANDES AVANCES
Disminucin de la Mortalidad de 90% a 50%

Manejo inicial
Nuevos reportes de Trauma civil y Guerras

de Afganistn e Irak.
25 % de pacientes con trauma tienen algn grado de
coagulopata aguda por trauma, la misma que empeora
con la reanimacin agresiva.

NUEVA TACTICA:
( Holcomb 2007 )
Resucitacitacin con Control de Daos ( RCD ).

Manejo inicial
Resuscitacitacin con Control de Daos ( RCD ).
1.- Hipotensin permisiva.
2.- Resuscitacin Hemosttica.
3.- Ciruga de control de daos

Manejo inicial
Hipotensin Permisiva.
- PA sist < 90 mmhg
- PAM +/- 60 mmhg.
- Fluidos: Cristaloides: 1.5 lts.
Mayor de 1.5 lts. Factor independiente de riesgo de
mortalidad
- Coagulopata
- Sangrado incontrolable
- Sind. Compartimental abdominal
- Falla multi-orgnica.

Manejo inicial

Resucitacin Hemosttica :
Uso temprano de Sangre, Hemoderivados y
Antifibrinolticos.
- Previene la coagulopata aguda por trauma.
- Evita la coagulopata dilucional agregada.
-

APLICADO EN PACIENTES CON SANGRADO MASIVO

Manejo inicial
Resucitacin Hemosttica : SANGRADO

MASIVO

Manejo inicial
Resucitacin Hemosttica :
Paciente que pierde sangre reponer con sangre:
- PGR
- Reponer el IV con Plasma Fresco descongelado como fluido de
reanimacin
- Relacin PGR : PFD :: 1 : 1 Disminuye mortalidad ( 65 % 19% )
Disminuye complicaciones: resangrado/sepsis
-Al agregar plaquetas: mejora la supervivencia a 24 h y 30 d.

- En sospecha de fibrinolisis : agregar Crioprecipitado.

Manejo inicial
Resucitacin Hemosttica :

Metas
- Hb: 7 mg/dl
- Plaquetas: 100,000
- Normalizacin de los tiempos de Coagulacin
- Fibringeno > 100 mg/dl
Se Recomienda : PROTOCOLO DE TRASFUSIN EN TRAUMA

Manejo inicial
Predictores de Transfusin Masiva
Mc Laughlin : FC > 105 min.
Pred: 83 %
PAs < 110 mmhg
Ph < 7,25
Hto < 32%
Cotton:
Trauma penetrante Pred: 84-87%
Pas < 90 mmhg
FC > 120 min
Fast positivo

Manejo inicial
Resucitacin Hemosttica :
Paquete de transfusin en trauma
- 6 PGR : O Rh ( - ) o en su defecto O Rh ( + )
- 6 PFD
- Plaquetas 1 unidad por plasmafresis
6 unidad pool.
- Crioprecipitado: 10 unidades

Proporcin ms indicada : 1:1:1:1

Manejo inicial
Ciruga de Control de Daos.
- Controlar la hemorragia.
- Controlar la contaminacin.
- prevenir el Sind. Compartimental Abdominal
Reparacin Definitiva:
Paciente fisiolgicamente compensado

Manejo inicial
En algunos Casos ( 5 10 % de pacientes )
control de sangrado no es posible.
Metabolismo Anaerobio
Triada Letal
- Acidosis
- Coagulopata
- Hipotermia

 GRACIAS

Manejo inicial

Manejo inicial

Manejo inicial

Manejo inicial

Manejo inicial

Manejo inicial

Manejo inicial

Manejo inicial

Manejo inicial

Manejo inicial

Manejo inicial

Monitorizacin

Monitorizacin

Monitorizacin

Monitorizacin

Monitorizacin

Monitorizacin

Monitorizacin

Monitorizacin

Monitorizacin

Monitorizacin

Monitorizacin

Monitorizacin

Monitorizacin

Monitorizacin

Monitorizacin

Monitorizacin

Monitorizacin

Monitorizacin

Monitorizacin

Monitorizacin

Monitorizacin

Monitorizacin

Monitorizacin

Monitorizacin

Monitorizacin

Monitorizacin