ANAMNSIS DE VOZ

Nombre: _______________________________________________________________________________
Edad: _____ Ocupacin: ________________________________ Estado civil: _______________________
Nombre cnyuge/tutor: ____________________________ hijos: ____ N: ____ otros:__________________
Direccin particular:______________________________ Telfono:_____________ Celular:_____________
Derivado por:_____________________________ Dg ORL:_______________________________________
Razn derivacin: voz hablada /cantada Uso de la voz: profesional/laboral/habitual Fecha: ___________
I. Historia clnica
Cul es su problema o necesidad vocal?:____________________________________________________
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Es la primera vez que tiene esta dificultad?: Si ___ No__ describa:_______________________________
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Dnde se localiza esta molestia?__________________________________________________________
Siente algo especial?____________________________________________________________________
Desde cuando tiene el problema?__________________________________________________________
Cmo comenz su problema?: lenta ___ abrupta___
A qu lo atribuye?:_____________________________Cundo se agrava?:________________________
Cunto lo afecta?:______________________________________________________________________
Cmo ha sido la evolucin?:______________________________________________________________
VHI (voice handicap index) inicial______ final:_______
II. Sintomatologa
Fonoastenia (fatiga vocal): Si___ No___
___ leve
___ moderada ___ severa
Estos sntomas se presentan: siempre / noche / maana _________________________________________
Dolor al hablar: Si___ No___
___ leve
___ moderada ___ severa
Estos sntomas se presentan: siempre / noche / maana _________________________________________
Sensacin de constriccin en el cuello: Si ___ No___
Estos sntomas se presentan: siempre / noche / maana _________________________________________
Sensacin de cuerpo extrao: Si___ No___
Estos sntomas se presentan: siempre / noche / maana _________________________________________
Sensacin de picor: Si___ No___
Estos sntomas se presentan: siempre / noche / maana _________________________________________
Tensin cervical en el habla: Si___ No___
Estos sntomas se presentan: siempre / noche / maana _________________________________________
Odinofagia: Si:___ No:___
Estos sntomas se presentan: siempre / noche / maana _________________________________________
Tiene sequedad de garganta Si___ No___
Estos sntomas se presentan: siempre / noche / maana _______________________________________
Despus de las comidas siente ardor en la garganta Si______ No__________
Siente ronquera l hablar
Siempre__________ A veces_____________ Nunca_________________
Siente que hace esfuerzo al halar Siempre__________ A veces_____________ Nunca______________
Si habla seguido, siente su voz cansada o fatigada?
Siempre__________ A veces_____________ Nunca__________
Si habla en voz alta su voz enronquece?
Siempre__________ A veces_____________ Nunca__________
Ha quedado afnico alguna vez? Si_____ No____ Cundo fue la ultima vez que le paso?____________
En que situaciones aumentan las molestias?___ ______________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Nota que le falta el aire al hablar? Siempre__________ A veces_____________ Nunca______________
Cmo siente que suena u voz?_______________________________________________________
En general, en que situaciones aparecen con mas frecuencia sus molestias al hablar?
En casa_______________ En trabajo___________ Entre amigos___________ Otros________________
Carraspea o se aclara la voz con frecuencia? Si___ No___
Luego de esto se siente ms aliviado?______________________________________________________
OTROS:_______________________________________________________________________________
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III. Antecedentes Mrbidos

Tiempo del problema vocal: Reciente____ Histrico____

Existen problemas de voz en su familia?: Si___ No____ cules?_______________________________
Presenta alguna enfermedad?:Auditiva___ Respiratoria___ Digestiva___Endocrina___ Psicolgica___
Cules?:______________________________________________________________________________
Es alrgica? Si_____ No_______ A que?________________________________________________
Tiene reflujo? Si ______ No______ Hace cuanto tiempo?_____________________________________
Sufre de estrs?:Si___ No___ las emociones daan su voz?:__________________________________
Qu medicamentos utiliza?:_______________________________________________________________
Ha sufrido accidentes, enfermedades graves, hospitalizaciones, etc?:Cules?______________________
Hace cuanto tiempo?___________________________________________________________________
Ha sido intervenido quirrgicamente?: Si___ No___ Por qu?_________________________________
Hace cuanto tiempo?____________________________________________________________________
Fue intubada?: Si___ No___ cunto tiempo?______________________________________________
Hace cuanto tiempo?____________________________________________________________________
A consultado otros profesionales?: ORL___ Psiclogo___ Psiquiatra___ Otros____
Hace cuanto tiempo?____________________________________________________________________
Motivo de consulta:______________________________________________________________________
IV. Antecedentes Teraputicos
Ha recibido tratamiento mdico por problemas de la voz?: Si___ No___ ___________________________
Hace cuanto tiempo?____________________________________________________________________
Se ha realizado exmenes?: Si____ No____ Cules?_______________________________________
Hace cuanto tiempo?____________________________________________________________________
Ha recibido tratamiento Flgco. por problemas de voz?: Si____ No___ _____________________________
Hace cuanto tiempo?____________________________________________________________________
Ha recibido alguna tcnica vocal?: Si___ No____ la aplica?____________________________________
V. Abuso Vocal
Tose en exceso: Si___ No___
Grita en exceso: Si___ No___
Habla mucho: Si___ No___
Hala rpido:
Si___ No___
Imita voces:
Si___ No___
Habla con exceso de ruido: Si___ No___

Reduce el uso de la voz en resfros?:

Si___
Carraspea:
Si___
Habla con dientes, hombros y cuellos apretados?:Si___
Habla al mismo tiempo que otras personas?:
Si___
Canta con tcnica vocal inapropiada:
Si___
Canta sin vocalizar?:
Si___ No___

VI. Mal uso vocal

Habla a altas intensidades Si____ No___ Habla a bajas intensidades Si___ No___
Produce voces muy agudas Si___ No____ Produce voces muy graves Si___ No___
Produce gallitos al hablar Si ___ No___
VII. Factores Externos
Vive en ambiente de fumadores:
Trabaja en ambiente ruidoso:
Permanece en ambientes con aire acondicionado:
Permanece en ambientes con calefaccin central:
Permanece en ambientes con poca ventilacin:
Se expone a cambios bruscos de temperatura:

VIII. Hbitos Generales

Cuida su voz

Si___
Si___
Si___
Si___
Si___
Si___

Si___

No___
No___
No___
No___
No___
No___

No___

No___
No___
No___
No___
No___

De que forma?_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Habla durante mucho tiempo sin beber lquido:
Si___ No___
Consume alimentos muy condimentados:
Si___ No___
Consume alimentos muy calientes o fros:
Si___ No___ Cunto?_____________________
Consume bebidas alcohlicas:
Si___ No___ Cunto?_____________________
Consume tabaco:
Si___ No___ Cunto?_____________________
Consume caf:
Si___ No___ Cunto?_____________________
Consume drogas:
Si___ No___ Cunto?_____________________
Cunto duerme:
Si___ No___ Cunto?_____________________
Suele trasnochar
Si___
No___
Cunto?_____________________
Utiliza ropa ajustada:
Si___ No___
Practica algn tipo de ejercicio
Si___ No___ Cunto?_____________________
Bebe agua
Si___ No___ Cunto?_____________________
Cmo utiliza su voz en su casa?
__________________________________________
Cmo utiliza su voz en el trabajo?
Hablada _________ Catada_________________
Realiza otras actividades vocales?
Si___ No___ Cuales?_____________________
Cree usted que esta sometida a estrs?
Si___ No___ Cunto?_____________________
Tiene usted algn estudio de canto o tcnica vocal? Si___ No___ Cunto?_____________________
Aproximadamente cuanto habla diario?______________________________________________________
Observaciones:__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
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IX. En caso de mujeres:
Son regulares sus ciclos menstruales: Siempre__________ A veces_____________ Nunca___________
Presenta desarreglos hormonales: Siempre__________ A veces_____________ Nunca______________
Toma pastillas anticonceptivas: Siempre__________ A veces_____________ Nunca______________
Desde cuando__________________________________________________________________________
Ha notado algn cambio desde que las toma__________________________________________________
Esta embarazada: Si _______ No________ Cuntos meses tiene?____________________________
Esta pasando por el periodo de menopausia Si _____ No____ hace cuanto tiempo?_________________

EVALUADORA:_________________________________________________________________________
ENTREVISTADA:________________________________________________________________________
FIRMA:___________________________