Esfago de Barrett.

Dr. Joan Mons Xiol

Gastroenterlogo. Profesor Emrito de Medicina y Biotica de la
Universidad Autnoma de Barcelona

Qu se entiende por esfago de Barrett?

El esfago de Barrett es la presencia en esfago de un recubrimiento interno que no le
corresponde. El esfago es un tubo circular hueco de unos 22 centmetros de dimetro
que conecta la cavidad bucal con estmago, que est colapsado entre las degluciones,
pero la luz se distiende hasta 2,5 centmetros cuando pasan los alimentos. Normalmente
la pared interna del esfago est formada por un epitelio llamado escamoso (similar al
de la piel). La pared interna del estmago est formada por epitelio cilndrico, mucho
ms resistente al cido gstrico que el escamoso. A su vez el epitelio cilndrico, por una
serie de circunstancias, se puede trasformar en un tejido similar al que recubre la pared
interna del intestino y que por ello recibe el nombre de epitelio cilndrico con
metaplasia (tejido situado en una localizacin inhabitual) intestinal.
Cuando el contenido gstrico pasa anormalmente al esfago (fallo en el mecanismo
antirreflujo entre esfago y estmago), se producen sntomas molestos o complicaciones,
es la enfermedad por reflujo gastroesofgico, que la padecen alrededor del 15-20% de la
poblacin general, aunque solo en el 10% de ellos los sntomas provocan un deterioro
significativo en su calidad de vida. Los sntomas ms tpicos son la pirosis (ardor o
quemazn que sube desde el estmago hacia el cuello y que se percibe en el centro del
pecho por detrs del esternn) y la regurgitacin (retorno sin esfuerzo al esfago e
incluso a la garganta, de una parte del contenido gstrico cido). Tambin pueden
aparecer dolor torcico (se puede confundir con dolor coronario), odinofagia (dolor al
tragar), disfagia (dificultad al tragar), tos, ronquera, faringitis y bronquitis.
Cuando hay reflujo gastroesofgico importante y de larga evolucin, se producen
erosiones en el epitelio escamoso de la mucosa esofgica que espontneamente o con
tratamiento antisecretor (frmacos que disminuyen la secrecin acida del estmago),
cicatrizan y se recubren de nuevo con epitelio escamoso. Pero con el paso del tiempo y
como consecuencia de la repeticin de estas erosiones, el esfago se defiende,
recubrindolas con epitelio cilndrico gstrico, mas resistente al cido.
Cuando en este epitelio cilndrico situado anormalmente en esfago, sobre todo en su
parte ms cercana al estmago, aparecen zonas que se trasforman en epitelio de tipo
intestinal (metaplasia intestinal), es el llamado epitelio o esfago de Barrett.
En el 1% de la poblacin general se comprueba la presencia de esfago de Barrett y en
el 10% de la poblacin con sntomas de enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Qu importancia tiene el esfago de Barrett?

El esfago o epitelio de Barrett se define como la existencia en el esfago de epitelio
cilndrico con metaplasia intestinal en sustitucin del epitelio escamoso normal y la
sospecha diagnstica se hace por endoscopia (color ms rojo del epitelio de Barrett en
relacin con el color asalmonado del epitelio escamoso normal del esfago) y
confirmacin mediante el estudio histolgico con microscopio de las biopsias obtenidas
en el trascurso de la endoscopia.
El principal inters que tiene el esfago de Barrett viene derivado por la posibilidad de
producir cambios de displasia (alteraciones en la estructura y clulasde la metaplasia
intestinal) que puede llegar a provocar cncer. La secuencia aceptada es:
1) Reflujo gastroesofgico importante y de larga evolucin.
2) Aparicin de erosiones en la mucosa esofgica (esofagitis).
3) Aparicin de epitelio de Barrett con o sin metaplasia intestinal.
4) En ocasiones aparecen cambios de displasia en zonas con metaplasia intestinal, que
puede ser de bajo grado y la ms peligrosa de alto grado.
5) Zonas con degeneracin maligna (cncer incipiente o carcinoma in situ).
6) Cncer de esfago avanzado.
Esta evolucin es habitualmente incompleta y pocas veces llega hasta los estados
finales de cncer incipiente y avanzado. Recientes estudios publicados en 2011 en
prestigiosas revistas mdicas internacionales (Gastroenteroloy y J NatlCancerInst) han
evaluado las posibilidades de cncer en el epitelio de Barrett en los diferentes estados.
a) La aparicin de cncer en el epitelio cilndrico sin metaplasia intestinal es muy
baja (0,05% por ao, un paciente de cada 2.000).
b) En el esfago de Barrett con metaplasia intestinal sin displasia la posibilidad de
aparecer cncer es baja (0,1 - 0,2% por ao, 1-2 pacientes de cada 1.000).
c) Cuando hay metaplasia intestinal con displasia de bajo grado la posibilidad es
ms alta (0,5 - 1% por ao, 5-10 pacientes de cada 1.000).
d) En la displasia de alto grado la aparicin de cncer es muy preocupante (4% por
ao, un paciente de cada 25).
Los porcentajes de degeneracin citados son globales. Dos estudios publicados en
Gastroenterology en 2012, demuestran fehacientemente que el fumar duplica el riesgo
de tener epitelio de Barrett e incrementar su progresin a displasia de alto grado y
cncer, probablemente por dos mecanismos:
1) El conocido incremento del reflujo que provoca el hbito de fumar.
2) El efecto irritativo local al tragar saliva que contiene txicos del tabaco.

Por tanto, el primer consejo preventivo para disminuir posibilidades de progresin a

estados peligrosos del esfago de Barrett, es el abandono del hbito de fumar. As
mismo, parece demostrado que el excesivo consumo de bebidas alcohlicas tambin
incrementa el riesgo de progresin a cncer.

Cmo se hace el diagnstico y seguimiento del esfago de Barrett?

El diagnstico se realiza por endoscopia alta (gastroscopia) y biopsia de las zonas con
sospecha de esfago de Barrett. Como quiera que alrededor del 1% de la poblacin
general tiene este proceso, la primera pregunta sera:
1) Esta justificada la prctica de endoscopia para diagnosticar la posible
presencia de esfago de Barrett en la poblacin general adulta asintomtica (sin
sntomas de reflujo patolgico)?
Mayoritariamente la endoscopia no se cree justificada, en trminos de innecesarias
molestias y de coste-beneficio ya que diagnosticara epitelio de Barrett tan solo en uno
de cada 100 individuos y en su gran mayora sin metaplasia, que es la situacin en que
puede y debe hacerse un seguimiento y tratamiento especficos.
Sin embargo hay alguna excepcin. Est demostrado que familiares de primer grado
(padres, hijos, hermanos) de pacientes con cncer de esfago o displasia de alto grado,
tienen un 25% de posibilidades de tener esfago de Barrett, sobre todo al superar los 50
aos. Por ello, en ellos est indicada gastroscopia, que se puede realizar con endoscopio
normal y sedacin. Ahora bien, en personas asintomticas en que se pretende hacer
prevencin, la exploracin se puede hacer con endoscopio fino (mitad de dimetro que
el endoscopio estndar) introducido por va nasal o con video cpsula endoscpica
(cpsula que se traga y es capaz de grabar y enviar imgenes del tubo digestivo incluido
el esfago), exploraciones bien toleradas y sin necesidad de sedacin.
Con la video cpsula se sospecha la presencia de esfago de Barrett, pero no se puede
diagnosticar con seguridad, ya que no permite la prctica de biopsias, por lo que en caso
de sospecha y para la confirmacin diagnstica requiere una posterior endoscopia
estndar con biopsias. El endoscopio fino (5.9 mm), tiene un canal de 2 mm que si bien
permite la prctica de biopsias, estas son a veces demasiado pequeas para un
diagnstico correcto y en este caso se requiere una posterior endoscopia estndar, que
permite biopsias adecuadas para su completo estudio microscpico.
2) Est justificada la prctica de endoscopia para diagnosticar la posible
presencia de esfago de Barrett en la poblacin con historia de sntomas de reflujo
importante y de larga evolucin?
La endoscopia no se recomienda de forma sistemtica a los pacientes con sntomas de
reflujo gastroesofgico. La medicacin con frmacos antisecretores fundamentalmente
los Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP) es tan eficaz que sirve de prueba
diagnostica en pacientes sin sntomas de alarma (odinofagia, disfagia, anemia).

Ahora bien, cuando hay sntomas de alarma, o los sntomas son importantes y/o de larga
evolucin es incuestionable la indicacin de endoscopia para valorar la presencia de
lesiones esofgicas (esofagitis) y diagnosticar la posible presencia de esfago de Barrett
con el estudio microscpico de las biopsias para determinar en que estado se encuentra.
3) Cul es la conducta recomendada en el seguimiento del esfago de Barrett,
presencia en esfago de epitelio cilndrico SIN metaplasia intestinal?
Se recomienda nueva endoscopia al ao de la primera diagnstica, para confirmar la
inexistencia de metaplasia intestinal. En este caso no se recomienda seguimiento
endoscpico, ya que no se trata de un verdadero esfago de Barrett, ya que requiere, tal
como indica su definicin, la presencia de metaplasia intestinal y no hay ms
posibilidades de aparicin de cncer de esfago que la poblacin control. El tratamiento
se basa en los frmacos IBP a las dosis habituales (omeprazol 20 mg/da, rabeprazol 20
mg/da, pantoprazol 40 mg/da, lansoprazol 30 mg/da, esomeprazol 40 mg/da), aunque
algunos autores prefieren tratar con dosis dobles.
4) Cul es la conducta recomendada en el seguimiento del esfago de Barrett
CON metaplasia intestinal SIN displasia?
Los controles peridicos con endoscopia se hacen para detectar precozmente la
degeneracin maligna (presencia de cncer), ya que en esta fase inicial es infrecuente la
presencia de ganglios y el tratamiento tiene elevadas posibilidades de curacin.
En este estado la posibilidad de degeneracin maligna es baja (alrededor de un paciente
cada 1.000 por ao). Cuando en la endoscopia diagnstica se comprueba la existencia
de esfago de Barrett con metaplasia sin displasia se recomienda nueva endoscopia al
ao para confirmar con seguridad la inexistencia de displasia. Para el seguimiento se
recomienda endoscopia con biopsias a los 3-5 aos, a pesar de la escasa posibilidad de
degeneracin a cncer. Esta tctica sigue vigente en la actualidad y es seguida por la
mayora de centros hospitalarios.
Sin embargo recientes estudios entre los que destaca una excelente revisin publicada
en Octubre del 2011 en una de las mejores revistas mdicas (The New England Journal
of Medicine), la conclusin de los autores dice textualmenteEl riesgo de cncer de
esfago en los pacientes con esfago de Barrett sin displasia es tan pequeo, que el
seguimiento endoscpico de rutina es de dudoso valor.Si se confirmaran estas
impresiones quizs no seran necesarias revisiones endoscpicas sistemticas, en el
esfago de Barrett sin displasia y en tratamiento mdico o quirrgico.
Los pacientes con esfago de Barrett y metaplasia sin displasia se tratan con IBP a
dosis dobles, para evitar sntomas y adems parece que se logra enlentecer y a veces
evitar el progreso a displasia e incluso retrogradar la metaplasia intestinal. Una buena
alternativa es el tratamiento quirrgico antirreflujo mediante laparoscopia, intervencin
que consigue en un alto porcentaje de pacientes eliminar por completo el reflujo
gastroesofgico.

5) Cul es la conducta recomendada en el seguimiento del esfago de Barrett

CON metaplasia intestinal y displasia de bajo grado?
El riesgo de cncer es todava pequeo pero de una cierta significacin (5-10 de cada
1.000 pacientes por ao). Se indica tratamiento con IBP a dosis dobles o ciruga
antirreflujo y endoscopia con biopsias al ao de la endoscopia diagnstica. La
interpretacin de las biopsias no siempre es fcil en cuanto a delimitar la presencia de
displasia y su grado de agresividad. Por ello, en ocasiones se necesita la revisin y
opinin de ms de un patlogo.
1) Si ha desaparecido la displasia, endoscopia de seguimiento cada 3-5 aos.
2) Si persiste la displasia de bajo grado,nueva endoscopia al ao, aunque hay autores
que prefieren realizar tcnicas endoscpicas (que se describirn en el apartado de
tratamiento) que pretenden eliminar el esfago de Barrett.
3) Si se decide continuar el seguimiento con IBP se har al cabo de un ao una tercera
endoscopia y caso de persistir la displasia de bajo grado se recomienda la realizacin
de alguna de las tcnicas endoscpicas.
4) Si en alguna de las endoscopias de control el epitelio de Barrett progresa a displasia
de alto grado, seguir las indicaciones del siguiente apartado.
6) Cul es la conducta recomendada en el esfago de Barrett CON metaplasia
intestinal y displasia de alto grado?
El riesgo de cncer es elevado, alrededor de 4 pacientes por cada 100 por ao, es decir
un paciente con este estado de esfago de Barrett tiene casi un 50% de posibilidades de
tener cncer de esfago antes de 10 aos despus del diagnstico. Por ello, se plantean
actitudes ms agresivas como ciruga con esofagectoma (extirpacin casi total del
esfago, subida del estmago para conectar con la garganta) o tcnicas endoscpicas
que pretenden eliminar el epitelio de Barrett con metaplasia intestinal y displasia de
alto grado, para evitar su mal pronstico. Por las repercusiones importantes que
representan estos tratamientos (complicaciones) se debe confirmar el diagnstico con
una segunda endoscopia con biopsias a los 3-4 meses de la endoscopia diagnstica y
realizando tratamiento antisecretor intenso.Si en las nuevas biopsias la displasia de alto
grado no se confirma y es de bajo grado, seguir la pauta del apartado anterior
7) Cual es la conducta recomendada en el esfago de Barrett CON metaplasia
intestinal y cncer?
Cuando el cncer de esfago sobre epitelio de Barrett es muy localizado y superficial
(carcinoma in situ), si el paciente tiene bajo riesgo quirrgico, es preferible la ciruga
con esofagectoma a las tcnicas endoscpicas. Cuando el paciente tiene moderado o
elevado riesgo quirrgico es preferible el tratamiento endoscpico, que se describir en
el siguiente apartado.

Cuando el cncer es ms grande y/o invasivo local, la nica teraputica con

posibilidades de curacin es la ciruga, aunque tiene un notable nmero de
complicaciones y una mortalidad del 5-10%. Cuando la ciruga tiene un riesgo muy
elevado o es imposible (diseminacin del cncer), se harn tratamientos generales con
quimioterapia y/o radioterapia y locales endoscpicos, sobre todo para evitar la disfagia.

Tratamiento endoscpico del esfago de Barrett.

Las tcnicas endoscpicas tienen la posibilidad de eliminar el epitelio de Barrett.
Algunas estn en la actualidad casi desechadas como la terapia fotodinmica, la
crioterapia y la coagulacin multipolar, ya que no siempre conseguan eliminar todo el
epitelio de Barrett y provocaban con bastante frecuencia estrecheces en la luz esofgica
que producan disfagia y necesitaban dilataciones posteriores.
Actualmente se pueden utilizar 3 tipos de tcnicas endoscpicas.
Coagulacin por argn plasma. Es una tcnica relativamente sencilla, en que a
travs del endoscopio se introduce un pequeo tubo que transporta un gas que
dirigido va coagulando por calor las zonas de epitelio de Barrett. Habitualmente se
necesitan varias sesiones para intentar eliminarlo por completo, aunque a veces no
se llega a conseguir. Con cierta frecuencia se producen estrecheces en la parte
tratada del esfago, que requieren dilataciones posteriores. Tiene la ventaja que es
una tcnica al alcance de gran nmero de centros hospitalarios.
Reseccin endoscpica del epitelio de Barrett. A travs del endoscopio se
introduce unos disectores especiales, que van despegando el epitelio de Barrett, lo
secciona de la base en que se inserta y se extirpa. Tcnicamente es complicado, pero
factible en manos expertas. Tiene pocas complicaciones (estrechez, perforacin),
que en la mayora de los casos se pueden tratar endoscpicamente, sin necesidad de
intervencin quirrgica.
Ablacin por radiofrecuencia. Es una tcnica de reciente aparicin que est
demostrando una gran eficacia y se basa en la coagulacin por calor de los tejidos.
El catter de ablacin una vez situado en la zona del epitelio de Barrett se hincha
con ayuda de un pedal y es capaz de liberar la radiofrecuencia producida por un
generador externo, con intensidad predeterminada, con lo que se logra una
penetracin uniforme y eliminacin de todo el epitelio. Cuando previamente se
observa en la endoscopia que hay alguna zona ms elevada se debe eliminar con la
tcnica de reseccin endoscpica, antes de realizar la radiofrecuencia, que debe
posponerse unos 2 meses.