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Colonia
Fax
Municipio o Delegacin
Ciudad
Cdigo Postal
Entidad Federativa
V) REGISTRO IMSS
Registro Patronal
Clase
Fraccin
Giro de la empresa
VII) DAOS A LA SALUD (Informacin del ao inmediato anterior al de la evaluacin, reportada al IMSS)
Trabajadores promedio
Accidentes de trabajo
Defunciones
TOTAL DE TRABAJADORES:
DEPARTAMENTO O REA:
ELEMENTO
DISPOSICIN
SI
1
1.1
1.2
Relacin de
equipos
Autorizacin de
funcionamiento
y bajas
1.1.1
1.2.1
1.2.3
1.2.4
1.2.5
1.4
1.5
1.6
1.7
NO
SI
SUPERVISAR
O VERIFICAR
SE CUMPLE
NO
Identificacin
1.3.1
Procedimiento
de Seguridad
1.4.1
Difusin
1.5.1
Capacitacin
Mantenimiento
1.6.1
1.7.1
O,I
D,I
D,I
ACCIN DE MEJORA
ACTUALIZAR
FECHA DE ELABORACIN:
1.2.2
1.3
SE CUMPLE
FUENTE
24
IR1
ACCIN CORRECTIVA
REVISAR
ELABORAR O
ACTUALIZAR
INSTALAR
O APLICAR
FECHA(S) DE
RESOLUCIN
RESPONSABLES
DEL
SEGUIMIENTO
OBSERVACIONES
APLICA
ELEMENTO
DISPOSICIN
SI
2
SE CUMPLE
ACCIN DE MEJORA
FUENTE
NO
SI
ACTUALIZAR
SUPERVISAR
O VERIFICAR
SE CUMPLE
NO
ACCIN CORRECTIVA
REVISAR
ELABORAR O
ACTUALIZAR
INSTALAR O
APLICAR
FECHA(S) DE
RESOLUCIN
RESPONSABLES
DEL
SEGUIMIENTO
OBSERVACIONES
2.2
2.3
2.4
2.5
Dispositivos de
Seguridad
2.2.1
Herramientas
2.3.1
Equipo de
Trabajo
2.4.1
Mantenimiento
2.5.1
2.5.2
2.6
2.7
Manuales y
procedimientos
para
emergencias
2.6.1
Dispositivos de
2.7.1
seguridad para el
mantenimiento
de la maquinaria
O, D
Programa de
Seguridad e
Higiene
2.8.1
2.8.2
2.9
2.10
Anlisis de
riesgos
2.9.1
Reconocimientos
mdicos
2.10.1
APLICA
ELEMENTO
DISPOSICIN
SI
2.11
2.12
Delimitacin de
reas
Mantenimiento
2.11.1
2.12.1
SE CUMPLE
ACCIN DE MEJORA
FUENTE
PUNTUACIN MXIMA
NO
SI
ACTUALIZAR
SUPERVISAR
O VERIFICAR
SE CUMPLE
NO
33
PUNTUACIN AJUSTADA
PUNTUACIN OBTENIDA POR LA EMPRESA
PUNTUACIN CALIFICADA POR LA STPS
3
3.1
Ventilacin
3.1.1
3.1.2
PUNTUACIN MXIMA
PUNTUACIN AJUSTADA
PUNTUACIN OBTENIDA POR LA EMPRESA
PUNTUACIN CALIFICADA POR LA STPS
4
4.1
Condiciones de
seguridad
4.1.1
4.1.2
4.1.3
4.1.4
4.1.5
ACCIN CORRECTIVA
REVISAR
ELABORAR O
ACTUALIZAR
INSTALAR O
APLICAR
FECHA(S) DE
RESOLUCIN
RESPONSABLES
DEL
SEGUIMIENTO
OBSERVACIONES
APLICA
ELEMENTO
DISPOSICIN
SI
4.1.6
4.1.7
4.1.8
4.2
reas, locales
y edificios, con
grado de riesgo
de incendio alto
4.2.1
4.2.2
4.3
4.4
4.5
Grado de riesgo
medio
4.3.1
Grado de riesgo
bajo
4.4.1
Extintores
4.5.1
4.5.2
4.5.3
4.6
Revisin y
mantenimiento
de extintores
4.6.1
4.6.2
SE CUMPLE
ACCIN DE MEJORA
FUENTE
NO
SI
ACTUALIZAR
SUPERVISAR
O VERIFICAR
SE CUMPLE
NO
D, O
ACCIN CORRECTIVA
REVISAR
ELABORAR O
ACTUALIZAR
INSTALAR O
APLICAR
FECHA(S) DE
RESOLUCIN
RESPONSABLES
DEL
SEGUIMIENTO
OBSERVACIONES
APLICA
ELEMENTO
DISPOSICIN
SI
4.6.3
SE CUMPLE
ACCIN DE MEJORA
FUENTE
PUNTUACIN MXIMA
NO
SI
ACTUALIZAR
SUPERVISAR
O VERIFICAR
SE CUMPLE
NO
47
PUNTUACIN AJUSTADA
PUNTUACIN OBTENIDA POR LA EMPRESA
PUNTUACIN CALIFICADA POR LA STPS
5
5.1
Dotacin del
Equipo
5.2
Equipo de
proteccin
personal
5.1.1
5.2.1
5.2.2
5.3
Capacitacin
5.3.1
D, O
D, O
D, I
PUNTUACIN MXIMA
11
PUNTUACIN AJUSTADA
PUNTUACIN OBTENIDA POR LA EMPRESA
PUNTUACIN CALIFICADA POR LA STPS
6
6.1
Diagrama de
la instalacin
elctrica
6.1.1
Riesgos de
trabajo Mantenimiento
6.2.1
6.2
6.2.2
6.2.3
10
D, I
O, I
ACCIN CORRECTIVA
REVISAR
ELABORAR O
ACTUALIZAR
INSTALAR O
APLICAR
FECHA(S) DE
RESOLUCIN
RESPONSABLES
DEL
SEGUIMIENTO
OBSERVACIONES
APLICA
ELEMENTO
DISPOSICIN
SI
6.3
6.4
6.5
6.6
Procedimientos
de seguridad
6.3.1
Capacitacin
6.4.1
Comunicacin
Equipo de
proteccin
personal y
colectivo
6.5.1
6.6.1
6.6.2
6.7
6.8
6.9
6.10
Primeros auxilios
Sealizacin
Tableros
Cargas elctricas
estticas
6.7.1
6.8.1
6.9.1
6.10.1
6.10.2
6.10.3
6.10.4
SE CUMPLE
ACCIN DE MEJORA
FUENTE
NO
SI
ACTUALIZAR
SUPERVISAR
O VERIFICAR
SE CUMPLE
NO
D, I
D, I
D, O
D, O
D, O
ACCIN CORRECTIVA
REVISAR
ELABORAR O
ACTUALIZAR
INSTALAR O
APLICAR
FECHA(S) DE
RESOLUCIN
RESPONSABLES
DEL
SEGUIMIENTO
OBSERVACIONES
11
APLICA
ELEMENTO
DISPOSICIN
SI
6.11
6.12
Registro de
valores de
resistencia
elctrica
6.11.1
Factor de
acumulacin
de electricidad
esttica
6.12.1
SE CUMPLE
ACCIN DE MEJORA
FUENTE
NO
SI
ACTUALIZAR
SUPERVISAR
O VERIFICAR
SE CUMPLE
NO
PUNTUACIN MXIMA
47
PUNTUACIN AJUSTADA
PUNTUACIN OBTENIDA POR LA EMPRESA
PUNTUACIN CALIFICADA POR LA STPS
7
7.1
Caractersticas
7.2
Cdigo de
colores
7.1.1
7.2.1
7.2.2
7.2.3
7.3
Identificacin y
comunicacin de
peligros y riesgos
7.3.1
7.3.2
O, I
O, I
PUNTUACIN MXIMA
12
PUNTUACIN AJUSTADA
PUNTUACIN OBTENIDA POR LA EMPRESA
PUNTUACIN CALIFICADA POR LA STPS
12
PLANTA FSICA
8.1
Verificaciones
8.1.1
D, O, I
ACCIN CORRECTIVA
REVISAR
ELABORAR O
ACTUALIZAR
INSTALAR O
APLICAR
FECHA(S) DE
RESOLUCIN
RESPONSABLES
DEL
SEGUIMIENTO
OBSERVACIONES
APLICA
ELEMENTO
DISPOSICIN
SI
8.1.2
8.2
Servicios y
limpieza
8.2.1
8.2.2
8.3
8.4
8.5
Ventilacin
artificial
8.3.1
Pisos, rampas y
puentes
8.4.1
reas y
elementos
estructurales
8.5.1
8.5.2
8.5.3
8.6
Techos, paredes,
pisos y patios
8.6.1
8.6.2
8.6.3
8.6.4
SE CUMPLE
ACCIN DE MEJORA
FUENTE
NO
SI
ACTUALIZAR
SUPERVISAR
O VERIFICAR
SE CUMPLE
NO
ACCIN CORRECTIVA
REVISAR
ELABORAR O
ACTUALIZAR
INSTALAR O
APLICAR
FECHA(S) DE
RESOLUCIN
RESPONSABLES
DEL
SEGUIMIENTO
OBSERVACIONES
13
APLICA
ELEMENTO
DISPOSICIN
SI
8.6.5
8.7
8.8
8.9
Puentes y
plataformas
elevadas
8.7.1
Trnsito de
vehculos
8.8.1
Velocidad
mxima
8.9.1
SE CUMPLE
ACCIN DE MEJORA
FUENTE
NO
SI
ACTUALIZAR
SUPERVISAR
O VERIFICAR
SE CUMPLE
NO
O, I
PUNTUACIN MXIMA
38
PUNTUACIN AJUSTADA
PUNTUACIN OBTENIDA POR LA EMPRESA
PUNTUACIN CALIFICADA POR LA STPS
9
9.1
Requerimientos
9.2
9.3
Orden y limpieza
Disposicin
de basura
y desechos
industriales
9.1.1
9.2.1
9.3.1
9.3.2
9.4
Agua potable
9.4.1
O, I
PUNTUACIN MXIMA
PUNTUACIN AJUSTADA
PUNTUACIN OBTENIDA POR LA EMPRESA
PUNTUACIN CALIFICADA POR LA STPS
14
ACCIN CORRECTIVA
REVISAR
ELABORAR O
ACTUALIZAR
INSTALAR O
APLICAR
FECHA(S) DE
RESOLUCIN
RESPONSABLES
DEL
SEGUIMIENTO
OBSERVACIONES
APLICA
ELEMENTO
DISPOSICIN
SI
10
ORGANISMOS
10.1
Comisiones
de seguridad e
higiene
10.1.1
10.1.2
10.1.3
10.1.4
10.1.5
10.2
Funcionamiento
10.2.1
10.2.2
10.3
Capacitacin
10.3.1
SE CUMPLE
ACCIN DE MEJORA
FUENTE
NO
SI
ACTUALIZAR
SUPERVISAR
O VERIFICAR
SE CUMPLE
NO
I, D
I, D
D, O
D, I
ACCIN CORRECTIVA
REVISAR
ELABORAR O
ACTUALIZAR
INSTALAR O
APLICAR
FECHA(S) DE
RESOLUCIN
RESPONSABLES
DEL
SEGUIMIENTO
OBSERVACIONES
19
PUNTUACIN MXIMA
PUNTUACIN AJUSTADA
PUNTUACIN OBTENIDA POR LA EMPRESA
PUNTUACIN CALIFICADA POR LA STPS
11
CONDICIONES GENERALES
11.1
Exmenes
mdicos
11.1.1
I, D
15
APLICA
ELEMENTO
DISPOSICIN
SI
11.1.2
11.2
Programas de
seguridad e
higiene en el
trabajo
11.2.1
11.2.2
11.2.3
11.2.4
11.2.5
11.2.6
11.2.7
11.3
Capacitacin
11.3.1
11.3.2
11.3.3
11.3.4
11.3.5
16
SE CUMPLE
ACCIN DE MEJORA
FUENTE
NO
SI
ACTUALIZAR
SUPERVISAR
O VERIFICAR
SE CUMPLE
NO
I, D
D, I
D, I
D, I
ACCIN CORRECTIVA
REVISAR
ELABORAR O
ACTUALIZAR
INSTALAR O
APLICAR
FECHA(S) DE
RESOLUCIN
RESPONSABLES
DEL
SEGUIMIENTO
OBSERVACIONES
APLICA
ELEMENTO
DISPOSICIN
SI
11.3.6
11.3.7
11.3.8
11.4
11.5
Operadores
de gras,
montacargas,
calderas y dems
maquinaria y
equipo
11.4.1
Primeros auxilios
11.5.1
11.5.2
11.5.3
11.5.4
11.6
11.7
Herramientas
Incendios
11.6.1
11.7.1
11.7.2
11.7.3
SE CUMPLE
ACCIN DE MEJORA
FUENTE
NO
SI
ACTUALIZAR
SUPERVISAR
O VERIFICAR
SE CUMPLE
NO
I, D
D, I
D, I
ACCIN CORRECTIVA
REVISAR
ELABORAR O
ACTUALIZAR
INSTALAR O
APLICAR
FECHA(S) DE
RESOLUCIN
RESPONSABLES
DEL
SEGUIMIENTO
OBSERVACIONES
17
APLICA
ELEMENTO
DISPOSICIN
SI
11.7.4
SE CUMPLE
NO
SI
70
PUNTUACIN AJUSTADA
PUNTUACIN OBTENIDA POR LA EMPRESA
PUNTUACIN CALIFICADA POR LA STPS
18
ACCIN DE MEJORA
FUENTE
314
ACTUALIZAR
SUPERVISAR
O VERIFICAR
SE CUMPLE
NO
ACCIN CORRECTIVA
REVISAR
ELABORAR O
ACTUALIZAR
INSTALAR O
APLICAR
FECHA(S) DE
RESOLUCIN
RESPONSABLES
DEL
SEGUIMIENTO
OBSERVACIONES
IR2
Departamento o rea:__________________________________________
Fecha de evaluacin:_______________________________________
Numero de trabajadores:________
CAPTULO
PUNTUACIN
MXIMA
1
24
33
47
11
47
12
PLANTA FSICA
38
10
ORGANISMOS
19
11
CONDICIONES GENERALES
AJUSTADA1
% CUMPLIMIENTO
OBTENIDA2
OBSERVACIONES
70
TOTAL
314
Puntuacin ajustada al rea o departamento y validada por la Delegacin Federal del Trabajo.
19
IR3
FECHA:
ELEMENTOS NORMATIVOS
Recipientes
sujetos a presin
y calderas
DEPARTAMENTO O REA
Proteccin y
dispositivos de
seguridad en
la maquinaria,
equipos y
accesorios
Condiciones
del ambiente
de trabajo
Sistema contra
incendios
Equipo de
proteccin
personal
Instalaciones
elctricas y
electricidad
esttica
Seales, avisos
de seguridad
y cdigo de
colores
Planta fsica
Orden,
limpieza y
servicios
Organismos
Condiciones
Generales
CALIFICACIN POR
DEPARTAMENTO O
REA
PA
PO
C
PA
PO
C
PA
PO
C
PA
PO
C
PA
PO
C
PA
CALIFICACIN POR
ELEMENTO NORMATIVO
PO
C
PA= PUNTUACIN AJUSTADA
C= CALIFICACIN (%)
C= PO/PA*100
NOTA: LA FECHA PROGRAMADA PARA SU RESOLUCIN NO DEBE EXCEDER LOS 90 DAS NATURALES SIGUIENTES.
20
IR4
DEPARTAMENTO O REA
Proteccin y
dispositivos de
seguridad en
la maquinaria,
equipos y
accesorios
Condiciones
del ambiente
de trabajo
Sistema contra
incendios
Equipo de
proteccin
personal
Instalaciones
elctricas y
electricidad
esttica
Seales, avisos
de seguridad
y cdigo de
colores
Planta fsica
Orden,
limpieza y
servicios
Organismos
Condiciones
Generales
FP
FR
FP
FR
FP
FR
FP
FR
FP
FR
CALIFICACIN POR
ELEMENTO NORMATIVO
FP
FR
FP= FECHA PROGRAMADA PARA SU RESOLUCIN (DA/MES/AO).
NOTA: LA FECHA PROGRAMADA PARA SU RESOLUCIN NO DEBE EXCEDER LOS 90 DAS NATURALES SIGUIENTES.
21