Sunteți pe pagina 1din 75

PATOLOGIE GASTRIC

PATOLOGIA CHIRURGICAL A STOMACULUI


I. SCURT RAPEL DE ANATOMIE A STOMACULUI
Stomacul este cel mai voluminos segment al tubului digestiv, cu funcie important n
digestie i rol de rezervor (ceea ce stomacul a ctigat prin creterea calibrului, restul
tubului digestiv a ctigat prin lungimea sa mare).
Limite: superior orificiul cardiei (T11-T12), inferior orificiul piloric (L1-L2).
Aezare: n etajul abdominal supramezocolic al cavitii peritoneale, corespunztor
hipocondrului stng i epigastrului.
lig. hepatoduodenal
lig. hepatogastric
lig. falciform

lob stng hepatic

lig. rotund al ficatului


(v. ombilical obliterat)

omentul mic

esofag incizur cardial


fundul stomacului
abdominal
diafragm
splin

margine inferioar a ficatului


lob ptrat hepatic

stomacul
in situ

lob drept hepatic


vezicula biliar
foramen epiploicum (Winslow)

dup
Netter

pilor
duoden
rinichi drept (retroperitoneal)
flexura colic dreapt (hepatic)

flexura colic stng (splenic)


omentul mare

dup
Netter

Form variaz n funcie de


tonusul musculaturii gastrice:
- stomac ortoton form de
crlig de undi sau de J;
- stomac hipoton alungit, n
forma literei U;
- stomac hiperton form de
corn de taur.

stomac hiperton
stomac aton
stomac ortoton stomac hipoton
variaii de poziie i contur gastric n legtur cu habitusul corporal

Elemente descriptive:
2 perei: posterior i anterior;
_____________________________________________________________________________________________________________
111

PATOLOGIE GASTRIC

2 curburi:
- mica curbur (concavitate spre median i superior): prezint dou poriuni (vertical i orizontal), delimitate de incizura angular;
- marea curbur (convexitate spre lateral i inferior): delimiteaz superior, mpreun cu esofagul, incizura cardiei (unghiul His), apoi fundul stomacului; prezint
dou poriuni (vertical i orizontal), delimitate de genunchiul stomacului.
Pri gastrice (clasic s-au descris o poriune vertical = pars digestoria i o poriune
orizontal = pars egestoria):
- parte cardial, nvecinat orificiului cardiei;
- fund gastric, situat deasupra orizontalei care trece prin cardia;
- corp gastric: se ntinde de la fundul stomacului pn la verticala care continu poriunea vertical a micii curburi;
- parte piloric, ntins de la corpul stomacului pn la pilor este subdivizat n:
antru piloric = poriunea dilatat, orizontal;
canal piloric, de diametru redus, ntins pe ultimii 3 cm naintea pilorului.
zon
cardial
linia Z (n zigzag, jonciunea mucoas esogastric)
orificiu cardial

regiunile stomacului
i aspectul mucoasei

pliuri (rugi) gastrice

canal gastric (Magenstrae)


orificiu piloric
pilor
duoden I (bulb, ampul)

zon fundic i
zon gastric

zon piloric

dup
Netter

Raporturi:
- peretele anterior rapoarte cu: faa visceral a ficatului (lobii stng i ptrat), peretele anterior al abdomenului (triunghi Labb), diafragma (prin intermediul ei rapoarte cu coastele, recesul pleural costo-frenic stng, marginea inferioar i baza
plmnului stng, vrful inimii); datorit prezenei pungii cu aer a stomacului i a
sonoritii (timpanism) la percuie, clinicienii descriu la nivelul hipocondrului stng
spaiul semilunar al lui Traube (latura sa inferomedial corespunde rebordului costal
stng) modificat n aerogastrie, aerocolie stng, revrsat lichidian pleural, etc.;
- peretele posterior rapoarte cu: bursa omental (prin intermediul ei i a peritoneului parietal posterior raport cu pilierul stng al diafragmei, faa gastric a splinei,
corpul i coada pancreasului, a. splenic, rinichiul i suprarenala stng), mezocolonul i colonul transvers;
- cardia rapoarte cu: articulaia condro-sternal stng VII, lobul stng i ligamentul triunghiular stng hepatic, omentul mic, ligamentul gastro-frenic, aorta abdominal, pilierul stng diafragmatic, trunchiul vagal posterior;
_____________________________________________________________________________________________________________
112

PATOLOGIE GASTRIC

- pilorul rapoarte cu: lobul ptrat hepatic, vena port, artera hepatic, ligamentul
hepatoduodenal, hiatusul epiploic Winslow, capul pancreasului.
Peritoneu i ligamente: peritoneul nvelete stomacul pe suprafaa sa, cu excepia unei zonei extraperitoneale, cardio-fundice; continuitatea peritoneului pe organele vecine formeaz ligamentele stomacului:
- ligamentul gastro-frenic;
- ligamentul gastro-splenic: conine vasele gastrice scurte;
- lig. gastro-colic: conine vasele gastro-epiploice; se continu cu marele epiploon;
- lig. hepatogastric: este alctuit dintr-o poriune superioar [pars densa conine
ramuri vagale anterioare i vase] i o poriune inferioar [pars flaccida]; se continu
cu lig. hepatoduodenal [pars vasculosa conine pediculul hepatic: coledoc, a. hepatic, v. port] cele dou ligamente formeaz mpreun micul epiploon.
Structur stomacul este alctuit din patru tunici, reprezentate de la exterior spre
interior de:
- tunica seroas, format de peritoneul visceral;
- tunica muscular, alctuit din 3 straturi de fibre musculare: longitudinale (densitate
maxim la nivelul micii curburi, marii curburi i al prii pilorice), circulare (strat
mijlociu) i oblice (strat intern); inervaie autonom plexul mienteric Auerbach;
cravata lui Helvetius (amestec de fibre musculare mijlocii circulare i interne oblice

strat muscular longitudinal (extern)

dup
Netter

strat muscular circular (mijlociu)

musculatura
stomacului

strat muscular
oblic (intern)

m. longitudinal
al esofagului

m. circular al
duodenului
m. longitudinal
al duodenului

fereastr tiat n stratul


muscular circular mijlociu
strat muscular longitudinal (extern)
strat muscular circular (mijlociu)

seciune prin pilor (alctuit


n principal din musculatur circular ngroat)

m. longitudinal
al duodenului

incizura angularis
(unghi gastric)
genunchi gastric

- tunica submucoas: conine reeaua vascular gastric i plexul submucos Meissner;


_____________________________________________________________________________________________________________
113

PATOLOGIE GASTRIC

- tunica mucoas, alctuit din musculara mucoasei, lamina propria (corionul mucoasei) i epiteliul mucoasei (de tip cilindric, unistratificat); n mucoas se gsesc glandele gastrice.
Aparatul secretor al mucoasei este format din:
- glande gastrice proprii glande cardiale i glande ale fundului i corpului gastric conin celule principale (secret profermeni = pepsinogen, catepsin), celule parietale sau
oxintice (particip la sinteza HCl), celule mucoase (secret substane mucopolizaharidice
acide i probabil factor intrinsec Castle cu rol n absorbia vit. B 12)
- glande pilorice conin celule secretoare de mucus i celule cu secreie endocrin (n
principal secretoare de gastrin, care regleaz pe cale umoral secreia gastric de HCl).

Arterele stomacului provin, direct sau indirect, din trunchiul celiac, formnd cercul arterial al micii i marii curburi:
- a. gastric stng (a. coronar stomahic), cu origine n trunchiul celiac: nsoete mica curbur n poriunea vertical i cardial; d rr. esofagiene i o colateral hepatic numit de Michels a. hepatic stng; se anastomozeaz pe mica curbur cu a. gastric dreapt;
aa. frenice inferioare dreapt i stng

aort abdominal

dup
Netter

trunchi celiac
a. hepatic stng

a. gastric stng (coronara stomahic)


a. splenic (lienal)
ram esofagian din a. gastric stng

a. hepatic dreapt

ram recurent esofagian din a. frenic inferioar stng


aa. gastrice scurte

a. cistic
duct cistic
a. hepatic proprie

arterele
stomacului,
ficatului i
splinei

CBP
v. port hepatic
a. gastric dreapt (piloric)

a. supraduodenal

ramuri spenice ale a . lienale


aa. pancreaticoduodenale superioare posterioar i anterioar

a. pancreatic dorsal

a. gastroepiploic stng

a. hepatic comun

a. gastroduodenal a. gastroepiploic dreapt

- a. gastric dreapt (a. piloric), cu origine n a. hepatic proprie, mai rar n a. hepatic
stng, a. hepatic comun sau a. gastroduodenal: nsoete poriunea orizontal a
micii curburi; d ramuri pentru duoden (exist frecvent o ramur supraduodenal
_____________________________________________________________________________________________________________
114

PATOLOGIE GASTRIC

des-cris de Wilkie) i pentru coledocul inferior; se anastomozeaz pe mica curbur


cu artera gastric stng;
- a. gastro-epiploic dreapt, ram terminal al a. gastroduodenale (din a. hepatic comun): nsoete poriunea orizontal a marii curburi; d ramuri epiploice (cea mai
mare este a. epiploic dreapt); se anastomozeaz n marele epiploon cu a. gastroepiploic stng;
- a. gastro-epiploic stng, ram al a. splenice: nsoete poriunea vertical a marii
curburi; d ramuri epiploice (cea mai mare este a. epiploic stng); se anastomozeaz n marele epiploon cu a. gastro-epiploic dreapt;
- arterele gastrice scurte, n numr de 4-6 (ramuri din a. splenic, mai rar din a. gastro-epiploic stng): situate n lig. gastro-splenic i lig. gastro-frenic, irig fundul
gastric i poriunea superioar a marii curburi.
Venele stomacului nsoesc n traiectul lor arterele omonime i sunt tributare sistemului port:
- vena gastric stng: se vars n trunchiul venei porte;
- vena gastric dreapt: se vars n trunchiul venei porte;
- vena gastro-epiploic dreapt: se vars n vena mezenteric superioar;
- vena gastro-epiploic stng: se vars n vena splenic;
- venele gastrice scurte: se vars n ramurile de origine ale venei splenice.
Venele stomacului prezint o variabilitate mare n ceea ce privete vrsarea, cu multe
abateri de la cele descrise mai sus.
vv. hepatice
v. port hepatic

VCI

V. gastric stng cu tributare esofagiene


vv. gastrice scurte

v. pancreatico-duodenal
postero-superioar
v. gastric dreapt
v. prepiloric

v. pancreatico-duodenal
antero-superioar
v. gastroepiploic dreapt

v. gastroepiploic stng

v. pancreatico-duodenal
postero-inferioar
v. pancreatico-duodenal
antero-inferioar
v. colic medie
v. mezenteric superioar

dup
Netter

venele stomacului i duodenului

Limfaticele stomacului: iau natere din reelele limfatice situate n peretele gastric,
n mucoas, submucoas i subseros dreneaz n limfonoduli dispui n 16 grupe
ce sunt organizate n 3 staii de drenaj limfatic:
- grupul 1 paraesofagian drept;
- grupul 2 paraesofagian stng;
_____________________________________________________________________________________________________________
115

PATOLOGIE GASTRIC

- grupul 3 limfonoduli ai micii curburi;


- grupul 4 limfonoduli ai marii curburi;
- grupul 5 limfonoduli ai arterei gastrice drepte (suprapilorici drepi);
- grupul 6 limfonoduli subpilorici;
- grupul 7 limfonoduli ai arterei gastrice stngi;
- grupul 8 limfonoduli ai arterei hepatice comune;
- grupul 9 limfonoduli ai trunchiului celiac;
- grupul 10 limfonoduli ai hilului splenic;
- grupul 11 limfonoduli ai arterei splenice;
- grupul 12 limfonoduli ai ligamentului hepato-duodenal;
- grupul 13 limfonoduli retroduodenopancreatici;
- grupul 14 la originea arterei mezenterice superioare;
- grupul 15 limfonoduli ai arterei colice medii;
- grupul 16 limfonoduli paraaortico-cavi.
limfonoduli celiaci

limfonoduli pericardiali
ln. gastrici stngi

ln. hepatici
ln. pancreatici
superiori drepi
ln. suprapilorici

ln. splenici

ln. subpilorici

ln. gastroepiploici drepi

ln. gastroepiploici stngi

drenajul limfatic al stomacului

ln. gastrici stngi


limfonoduli pericardiali

dup
Netter

ln. gastroepiploici stngi

ln. splenici

ln. gastroepiploici drepi


ln. suprapilorici, retropilorici i subpilorici
ln. pancreatici
superiori drepi

ln. pancreatici superiori stngi


ln. celiaci
ln. mezenterici superiori

_____________________________________________________________________________________________________________
116

PATOLOGIE GASTRIC

Componena clasic a staiilor de drenaj limfatic este


urmtoarea:
- staia I cuprinde grupele 1 6;
- staia II cuprinde grupele 7 11;
- staia III cuprinde grupele 12 16;
se consider c drenajul limfatic (important de cunoscut n cazul patologiei tumorale maligne a stomacului) depinde de regiunea gastric drenat.

spre cisterna chili

ci i direcii de drenaj limfatic


gastric (imprecis delimitate)

Inervaia stomacului:
Inervaia parasimpatic, efectoare, provine din ramuri ale trunchiurilor vagale:
- trunchiul vagal anterior: inerveaz stomacul prin ramuri gastrice (se desprind din
trunchi la jonciunea eso-cardial pentru faa anterioar gastric) i prin rr.
descendente (emerg din rr. hepatice ale trunchiului n grosimea omentului mic
pentru pilor i antrul gastric);
- trunchiul vagal posterior: inerveaz stomacul prin rr. gastrice (pentru faa posterioar a stomacului).
plexurile arterelor frenice inferioare dreapt i stng
foiele anterioar i posterioar ale omentului mic
ram din plexul hepatic spre cardia via omentul mic
marele nerv splanhnic drept

ram hepatic al trunchiului vagal anterior


trunchi vagal anterior
ram celiac al trunchiului vagal posterior
ram celiac al trunchiului vagal anterior
plexul arterei gastrice stngi

ram vagal din plexul


hepatic spre partea piloric gastric
plex hepatic
plexul arterei gastrice drepte
ram gastric anterior al
trunchiului vagal anterior
marele nerv splanhnic stng
micul nerv splanhnic stng
plexul arterei splenice
ganglionul i plexul celiac
plexul arterelor gastroepiploice
plexul arterei mezenterice superioare

dup
Netter

plexul a. pancreaticoduodenale inferioare


plexul primei artere jejunale

inervaia stomacului i duodenului

plexurile aa. pancreaticoduodenale


anterioare superioar i inferioar

Inervaia simpatic, efectoare, este dat de fibre postganglionare cu origine n plexul


celiac; fibrele ajung la stomac intrnd n constituia plexurilor simpatice periarteriale,
_____________________________________________________________________________________________________________
117

PATOLOGIE GASTRIC

nsoind arterele: gastric stng, gastro-epiploice, gastrice scurte, gastric dreapt i


frenic inferioar stng.
ram din plexul frenic inferior drept la cardia stomacului plexurile aa. frenice inferioare dreapt i stng
ganglion frenic
N. frenic drept

inervaia stomacului
i duodenului

Nervii splanhnici mare, mic i minim


ganglionul celiac

trunchi vagal anterior


trunchi vagal posterior

rr. celiace ale trunchiurilor


vagale anterior i posterior

plexul arterei gastrice stngi


Nervii splanhnici mare, mic i minim

ganglionul aorticorenal drept


ganglionul i plexul mezenteric superior

ganglion aorticorenal stng


ram gastric posterior al trunchiului vagal posterior

plexul arterelor gastroepiploice


plex hepatic

ram hepatic al trunchiului vagal anterior via omentul mic


ram din plexul hepatic spre cardia via omentul mic
plexul a. frenice inferioare drepte

plexul a. gastrice drepte

trunchi vagal posterior


ram celiac al trunchiului vagal posterior
ram celiac al trunchiului vagal anterior
plexul a. gastrice stngi
plexul a. frenice inferioare stngi
ganglionul i plexul celiac
Nervii splanhnici mare, mic i minim
ganglion aorticorenal
plexul arterei lienale

Nervii splanhnici
mare, mic i minim

dup
Netter

plexul arterelor pancreaticoduodenale


anterioare superioar i inferioar

ganglionul i plexul mezenteric superior

plexul arterei gastroduodenale plexul aa. pancreaticoduodenale posterioare superioar i inferioar


_____________________________________________________________________________________________________________
118

PATOLOGIE GASTRIC

II. SCURT RAPEL DE ANATOMIE DUODENAL


Duodenul este partea fix a intestinului subire.
Limite: proximal pilorul (L1), distal flexura duodeno-jejunal (L2).
Aezare: duodenul este organ secundar retroperitoneal, unit cu peritoneul parietal
posterior prin fascia de coalescen duodeno-pancreatic Treitz (permite decolarea
duodenopancreatic n interveniile chirurgicale din aceast regiune); mpreun cu
pancreasul, este situat n planul anterior, visceral, al regiunii celiace descrise de
Luschka (planul posterior, vasculonervos, conine aorta, VCI, trunchiul celiac i plexul celiac mprire topografic realizat de Grgoire).
Form: duodenul are form de potcoav (cadru duodenal), cu convexitatea orientat
spre dreapta i inferior, n concavitatea sa coninnd capul pancreasului.
capul pancreasului vase mezenterice
superioare
trunchi celiac
a. hepatic proprie
vena port

triad portal

CBP

suprarenal stng
rinichi stng

a. splenic

lig. hepatoduodenal

mezocolon transvers (margini secionate)


colon transvers (secionat)
flexur colic
stng (splenic)

ficat (secionat)
suprarenal dreapt
pilor
rinichi drept
mezocolon transvers
(margini secionate)

dup
Netter

flexur colic
dreapt (hepatic)
colon transvers
(secionat)

colon ascendent

m. psoas mare

duodenul
in situ
DUODEN

duoden I
duoden II
duoden III
duoden IV

VCI

AMI

plic duodenal inferioar colon descendent


i reces duodenal inferior
flexur duodenojejunal i jejun (secionat)

aort abdominal
rdcina mezenterului (margini secionate)

Elemente descriptive:
a) anatomic se descriu 4 pri:
_____________________________________________________________________________________________________________
119

PATOLOGIE GASTRIC

- parte superioar (duoden I, bulb duodenal, duoden subhepatic), cu direcie orizontal: se ntinde de la pilor pn la flexura superioar a duodenului (situat n dreptul
colului veziculei biliare); iniial este intraperitoneal;
- parte descendent (duoden II, duoden prerenal), cu direcie vertical: se ntinde de la
genunchiul superior al duodenului pn la flexura inferioar a acestuia;
- parte orizontal (parte inferioar, duoden III, duoden preaortic): se ntinde de la flexura inferioar a duodenului pn la rdcina mezenterului;
- parte ascendent (duoden IV): se ntinde de la rdcina mezenterului pn la flexura
duodeno-jejunal.
v. port hepatic
CBP
lig. hepatoduodenal

a.hepatic proprie
a. gastroduodenal
a. gastric dreapt
a. hepatic comun

orificiu piloric

flexur duodenal superioar

CBP
duct pancreatic
accesor (Santorini)

prima poriune (I) duodenal superioar (bulb duodenal, fr plici circulare)

duct pancreatic
principal (Wirsung)

poriune descendent (II) a duodenului


papil duodenal
mic (inconstant)

flexur duodeno-jejunal

pliuri circulare
(valvule Kerckring)
papil duodenal mare (Vater)

jejun

duoden - raporturi i
aspect al mucoasei

pliu longitudinal

poriune ascendent
(IV) a duodenului

cap pancreatic

AMS i VMS

flexur duodenal inferioar


poriune inferioar (III,
orizontal) a duodenului

dup
Netter

b) chirurgical se descriu 2 pri:


- parte mobil, intraperitoneal (bulbul duodenal);
- parte fix, retroperitoneal, fixat de circumferina capului pancreasului.
Raporturi:
1. Partea superioar:
- anterior faa visceral a ficatului, corpul veziculei biliare;
- posterior pediculul hepatic (alctuit din a. hepatic, canal coledoc i v. port), a.
gastroduodenal cu ramura ei - a. gastroepiploic dreapt, VCI;
- superior ligamentul hepato-duodenal, foramen epiploicum;
- inferior ligamentul duodeno-colic.
2. Partea descendent:
- anterior: fundul veziculei biliare, faa visceral a lobului drept hepatic, rdcina mezocolonului transvers, ansele jejunale, colonul ascendent;
- posterior: fascia duodeno-pancreatic, rinichiul drept, suprarenala dreapt, pediculul renal drept;
- medial: capul pancreasului.
_____________________________________________________________________________________________________________
120

PATOLOGIE GASTRIC

3. Partea orizontal:
- anterior: rdcina mezenterului (conine vasele mezenterice superioare), vasele colice drepte, anse jejunale; mpreun cu poriunea inframezocolic a prii descendente duodenale, este acoperit, ntre rdcina mezocolonului transvers i rdcina mezenterului, de ctre peritoneu de dou ori, formnd ceea ce se numete pars tecta
duodeni;
- posterior: VCI i aorta abdominal care, mpreun cu a. mezenteric superioar, formeaz pensa vascular aorto mezenteric;
- superior: procesul uncinat al pancreasului.
4. Partea ascendent:
- anterior: anse jejunale, mezocolon transvers, bursa omental, faa posterioar a stomacului;
- posterior: vasele renale i spermatice stngi;
- la stnga: artera colic stng i vena mezenterica inferioara (VMI), formnd arcul
vascular Treitz; rinichiul stng;
- la dreapta: artera aort abdominal, coloana vertebral.
5. Flexura duodeno-jejunal:
- superior: marginea inferioar a pancreasului, rdcina mezocolonului transvers, ligamentul suspensor al duodenului (Treitz).
Plici i recesuri (fosete) duodenale formate de peritoneul de la nivelul prii ascendente duodenale i al flexurii duodenojejunale, reprezentnd importante repere anatomice n cursul interveniilor chirurgicale:
a) plici duodenale:
- plica duodenal superioar (plica duodenojejunal, plica venoas): este un pliu peritoneal situat la stnga flexurii duodenojejunale, coninnd n marginea sa liber
VMI, care ocolete flexura duodenojejunal la stnga pentru a ptrunde retropancreatic unde se unete cu v. lienal;
- plica duodenal inferioar (plica duodenomezocolic): se ntinde ntre partea ascendent a duodenului (n vecintatea imediat a flexurii duodenojejunale) i peritoneul
peretelui posterior al abdomenului;
- plica paraduodenal: este situat la stnga flexurii duodenojejunale; n marginea sa
liber conine a. colic stng.
b) recesuri duodenale (pot fi sediu al herniilor interne, deci surse de ocluzii intestinale):
- reces duodenal superior: perete anterior format de plica duodenal superioar; intrarea n aceast foset privete la dreapta i inferior, ctre partea ascendent a duodenului i spre orificiul fosetei duodenale inferioare;
- reces duodenal inferior (cel mai constant ntlnit): este situat posterior de plica duodenal inferioar, avnd fundul orientat la dreapta (ajunge pn la rdcina mezenterului);
- reces paraduodenal: peretele anterior este format de plica paraduodenal; deschide_____________________________________________________________________________________________________________
121

PATOLOGIE GASTRIC

rea sa privete strict la dreapta;


- reces retroduodenal: este situat ntre partea ascendent a duodenului i aort; deschiderea sa privete la stnga i inferior.
Structur:
- tunic seroas: nvelete circumferenial bulbul duodenal, n restul duodenului acoperind numai faa anterioar a duodenului;
- tunic muscular: este format din fibre longitudinale i circulare, ultimele - mai
dezvoltate, formnd sfinctere funcionale;

strat muscular
longitudinal extern
strat muscular
circular intern

straturile peretelui duodenal

submucoas cu glande
duodenale Brunner

dup
Netter
- tunic submucoas: conine reeaua vascular, plexul nervos submucos Meissner i
poriunea secretorie a glandelor Brunner;
- tunic mucoas: prezint la suprafa plici circulare (valvule conivente) Kerkring
(cu excepia prii superioare), precum i viloziti intestinale, glande Lieberkhn i
Brunner.
n partea descendent prezint
papila duodenal mare, ridicat
de ctre ampula Vater i papila
duodenal mic, loc de vrsare
al ductului pancreatic accesor
Santorini; poriunea intraparietal a coledocului ridic plica
duodenal longitudinal.

papil duodenal mic

aspect interior
al duodenului II

plici circulare
papil duodenal mare
pliu longitudinal

dup
Netter

Arterele duodenului:
Datorit dezvoltrii i topografiei comune, duodenul are irigaie comun cu cea a capului pancreasului (cele dou organe sunt aezate la limita dintre teritoriile de vascularizaie ale trunchiului celiac i arterei mezenterice superioare primesc snge din
ambele surse arteriale).
1. Partea superioar:
- a. supraduodenal, ramur a a. gastrice drepte sau a a. gastroduodenale;
- ramuri din a. gastric dreapt;
- ramuri din a. gastro-epiploic dreapt.
_____________________________________________________________________________________________________________
122

PATOLOGIE GASTRIC
vena port hepatic a. hepatic comun
a. hepatic stng

a. gastric stng

a. hepatic intermediar

aa. frenice inferioare dreapt i


stng (aici prin trunchi comun)

a. hepatic proprie
a. hepatic dreapt

trunchi celiac
aorta abdominal

a. cistic
vezicula biliar

aa. gastrice scurte

dup
Netter
trigon cisticohepatic Calot
canal cistic
canal hepatic comun

CBP
a. gastric dreapt
a. gastroepiploic stng

a. supraduodenal

a. cozii pancreasului
a. gastroduodenal

a. pancreatic mare
a. splenic
a. pancreatic dorsal

arterele duodenului,
ficatului, pancreasului i splinei

a. pancreatic inferioar
ram anastomotic
a. colic medie (secionat)

AMS
a. pancreaticoduodenal superioar posterioar
a. pancreaticoduodenal superioar anterioar
a. gastroepiploic dreapt

a. pancreaticoduodenal inferioar
ram posterior al a.pancreaticoduodenale inferioare
ram anterior al a.pancreaticoduodenale inferioare

2. Partea descendent i 3. Partea orizontal ramuri duodenale din arcadele pancreatico-duodenale anterioar i posterioar:
- arcada pancreatico-duodenal anterioar se formeaz, pe faa anterioar a pancreasului, prin anastomoza dintre a. supraduodenal anterioar (numit i a. pancreatico-duodenal superioar, ram terminal al a. gastroduodenale) i ramul anterior al a.
pancreatico-duodenale inferioare (originar din a. mezenteric superioar);
- arcada pancreatico-duodenal posterioar se formeaz, pe faa posterioar a pancreasului, prin anastomoza arterei retroduodenale (origine n a. gastroduodenal) cu ramul posterior al arterei pancreatico-duodenale inferioare;
ambele arcade dau ramuri pancreatice i duodenale.
4. Partea ascendent:
- ramuri din arcada pancreatic posterioar;
- ramuri din artera mezenteric superioar;
_____________________________________________________________________________________________________________
123

PATOLOGIE GASTRIC

- ramuri din artera pancreatico-duodenal inferioar;


- ramuri din prima artera jejunal.
CBP
a. gastroduodenal
a. pancreaticoduodenal
superioar posterioar

dup
Netter

a. pancreaticoduodenal superioar anterioar (fantom)


AMS
a. pancreaticoduodenal inferioar
ram posterior al a.pancreaticoduodenale inferioare
ram anterior al a. pancreaticoduodenale
inferioare (origine i traiect - fantom)
duoden i cap pancreatic rabatate spre stnga

arterele duodenului i capului pancreasului


trunchi celiac
a. splenic

dup
Netter

a. hepatic proprie
a. hepatic comun
a. supraduodenal
a. gastroduodenal (parial n fantom)
a. pancreaticoduodenal
superioar posterioar
CBP
a. gastroepiploic dreapt (secionat, fantom)

a. pancreatic mare

a. pancreaticoduodenal superioar anterioar (fantom)

a. pancreatic inferioar

ram anstomotic

a. pancreatic dorsal

ram posterior al a. pancreaticoduodenale inferioare

AMS
a. pancreaticoduodenal inferioar

ram anterior al a. pancreaticoduodenale inferioare (fantom)

aspect posterior

Venele duodenului:
- prima poriune a duodenului dreneaz prin venele suprapilorice n vena port i prin
venele subpilorice n vena gastroepiploic dreapt;
- vena prepiloric (Mayo) = anastomoz ntre venele supra i subpilorice, situat pe
faa anterioar a pilorului; are traiect ascendent i se vars n vena gastric dreapt;
important de cunoscut n interveniile de rezecie gastric;
- restul duodenului dreneaz prin arcadele venoase pancreatico-duodenale anterioar
i posterioar, care se continu cu venele pancreatico-duodenale;
- venele pancreatico-duodenale inferioare se vars: cea anterioar n vena gastro-epiploic dreapt (afluent al VMS), cea posterioar direct n trunchiul VMS; adesea, v.
colic medie se unete cu v. gastroepiploic dreapt, formnd trunchiul venos gastrocolic Henl (marcheaz limita superioar a trunchiului chirurgical al VMS), ce
primete uneori v. pancreaticoduodenal inferioar ca pe al treilea afluent;
- venele pancreaticoduodenale superioare se vars n vena port.
_____________________________________________________________________________________________________________
124

PATOLOGIE GASTRIC
v. gastric stng

venele stomacului, duodenului, pancreasului i splinei

v. splenic
vv. gastrice scurte

v. port hepatic
v. gastric dreapt

VMS

dup
Netter

v. gastroepiploic dreapt

v. cozii pancreasului

v. pancreaticoduodenal
superioar posterioar

v. pancreaticoduodenal superioar anterioar

v. gastroepiploic stng

tributar de la colonul transvers

v. pancreatic mare

v. pancreaticoduodenal inferioar anterioar


v. pancreaticoduodenal inferioar posterioar

VMI
v. colic medie (secionat)

Limfaticele duodenului:
- limfaticele peretelui anterior dreneaz n limfonodulii de pe faa anterioar a capului
pancreasului, apoi n limfonodulii hepatici i celiaci;
- limfaticele peretelui posterior dreneaz n limfonodulii mezenterici superiori.
ln. gastrici stngi

aspect anterior

limfonoduli hepatici

ln. splenici

limfonoduli pilorici

ln. pancreatici superiori


ln. celiaci
ln. mezenterici superiori

dup
Netter

ln. pancreaticoduodenali

ln. cistic (Calot)

drenajul limfatic al duodenului i capului pancreasului

v. port hepatic
ln. celiaci

limfonoduli pancreatici superiori

ln. hepatici (n jurul ductelor


biliare i a. hepatice proprii)

v. splenic
VMI
AMS i VMS
limfonoduli mezenterici superiori

ln. pancreaticoduodenali

aspect posterior

_____________________________________________________________________________________________________________
125

PATOLOGIE GASTRIC

Nervii duodenului:
- provin majoritar din plexul celiac i plexul mezenteric superior, pe calea plexurilor
periarteriale;
- din plexul hepatic anterior provin nervii duodenali, pentru peretele posterior duodenal;
- partea superioar primete i fibre nervoase din ramura piloric a trunchiului vagal
anterior;
- n peretele duodenal se afl plexurile mioenteric Auerbach i submucos Meissner.

III. GASTRITE ACUTE CU INDICAIE CHIRURGICAL


I. GASTRITA ACUT DE STRESS
Denumite anterior gastrite erozive sau gastrite hemoragice, gastritele acute de stress
sunt afeciuni care pot determina sngerri gastrice importante ce pot pune viaa n
pericol, necesitnd msuri terapeutice urgente i energice (chirurgicale sau intervenionale).
Etiologie:
1. Gastrita acut de stress apare dup traumatisme majore, oc, sepsis, hemoragii masive, insuficien respiratorie, hepatic sau renal acut, hipotensiune prelungit,
transfuzii sangvine masive; evoluia postoperatorie se poate nsoi de apariia gastritei
acute de stress n cazul producerii de complicaii septice, hemoragice, insuficiene organice i sistemice.
2. Gastritele acute pot apare dup afeciuni acute, traumatisme, tumori sau intervenii
chirurgicale cerebrale; mai frecvent, n aceste condiii apar ulcere de stress, denumite
ulcere Cushing.
3. Arsurile termice ntinse pe mai mult de 35% din suprafaa corpului dau gastrite
acute sau ulcere de stress numite clasic ulcere Curling.
Fiziopatologie n apariia gastritei acute de stress sunt implicai factori predispozani (intervin asociat n mecanismele de producere a leziunilor):
- prezena acid intralumenal;
- permeabilitatea crescut a mucoasei gastrice pentru protoni, cu retrodifuzia acestora
n corion;
- scderea fluxului sangvin gastric;
- scderea sintezei i secreiei gastrice de mucus i bicarbonat;
- reducerea regenerrii epiteliale;
- modificarea produciei de prostaglandine endogene;
- hipergastrinemia, responsabil n special de apariia ulcerului Cushing.
Rezultatul final este reprezentat de scderea proteciei mucoasei gastrice la agresiunea acido-peptic.
_____________________________________________________________________________________________________________
126

PATOLOGIE GASTRIC

Morfopatologie se caracterizeaz prin producere de leziuni erozive superficiale,


ne-ulceroase, multiple, aprnd iniial n poriunea proximal (acido-secretoare) a stomacului i progresnd spre poriunea distal; n evoluie, leziunile pot fi precoce sau
tardive:
- primele leziuni apar la cteva ore dupa traumatism: leziunile precoce (vechime < 24
ore) apar ca zone multiple de eritem, mici (1-2 mm), cu hemoragie focal sau cheag
aderent; hemoragia important apare dup erodarea mucoasei pn la nivelul unui
vas sangvin al submucoasei; uneori poate apare o leziune central ischemic, palid, nconjurat de eritem; histopatologic, apar hemoragii mucoase localizate, cu necroz de coagulare a celulelor mucoasei i infiltrat celular inflamator, leucocitar, n
corion;
- leziunile tardive, observate la 24-72 ore dup traum, se caracterizeaz prin exsudat
inflamator i organizare conjunctiv n jurul cheagului sangvin, aspect similar celui
din faza de cicatrizare a ulcerului gastric; histopatologic, necroza de coagulare i infiltraia cu celule inflamatorii intereseaz inclusiv musculara mucoasei.
Ulcerul Cushing apare frecvent ca leziune unic, mai profund, localizat la orice nivel al tractului digestiv superior.
Clinic: gastrita de stress apare n 60% din cazuri la 1-2 zile dup evenimentul declanator; iniial este asimptomatic sau mascat de simptomatologia afeciunii de baz; hemoragia digestiv superioar apare ca prim i frecvent unic manifestare
clinic, cu instalare tardiv (la 3-10 zile), este intermitent, exteriorizat prin sonda
de aspiraie naso-gastric, hematemez, rareori prin melen; hipotensiunea i tahicardia pot apare n hemoragiile importante.
Examene paraclinice:
1. Examene de laborator:
- hemoleucograma: relev scderea hematocritului i a hemoglobinei;
- evidenierea hemoragiei oculte n fecale: apare precoce.
2. Endoscopie: vizualizeaz leziunile descrise la mofopatologie n peste 90% din cazuri; diferenierea leziunilor precoce sau tardive se face n funcie de momentul endoscopiei i de persistena leziunilor gastritice pe o perioad de peste 72 de ore.
3. Arteriografie selectiv: se adreseaz arterei gastrice stngi sau arterei splenice, fiind util la bolnavii la care endoscopia nu a evideniat cauza sngerrii.
4. Examen radiologic baritat: are valoare redus, datorit localizrii superficiale a
leziunilor; poate ngreuna examinarea arteriografic ulterioar.
Tratament:
1. Tratament medical se efectueaz n Secia de Terapie Intensiv [ICU = intensive care unit]; msurile terapeutice de urgen includ:
- corectarea ocului hipovolemic, prin transfuzii de snge integral;
- corectarea tulburrilor de coagulare, prin administrare de plasm proaspt congelat i mas trombocitar;
_____________________________________________________________________________________________________________
127

PATOLOGIE GASTRIC

- identificarea i tratarea sursei septice, prin antibioticoterapie, drenaj percutanat sau


chirurgical al abceselor;
- lavaj gastric pe sonda naso-gastric, pentru ndeprtarea sngelui stagnant, a cheagurilor i a lichidului bilio-pancreatic refluat;
- administrarea de antiacide gastrice, de tipul antagonitilor receptorilor H 2 sau inhibitorilor de pomp protonic.
2. Tratament endoscopic: eficacitatea fotocoagulrii sau a electrocauterizarii este redus comparativ cu ulcerul gastric, din cauza caracterului extins i multiplu al leziunilor gastritice.
3. Tratament angiografic:
- se administeraz vasopresin prin cateter intraarterial plasat n cursul angiografiei,
de obicei n a. gastric stng, n doze continue sau intermitente de 0.2-0.4 UI/min
timp de 48-72 ore;
- se poate practica embolizare intraarterial, cu rezultate modeste.
4. Tratament chirurgical se adreseaz unui procent de 10-25% din bolnavi, care
continu sngerarea dup tratamentul medical, endoscopic i angiografic; scopul interveniei chirurgicale este oprirea sngerrii i prevenirea recurenei; procedeele chirurgicale utilizate sunt variate, incluznd:
- vagotomie i piloroplastie n eroziunile hemoragice circumscrise;
- vagotomie i antrectomie, vagotomie i gastrectomie subtotal sau devascularizare
gastric, cu pstrare numai a vaselor scurte n hemoragiile difuze;
- gastrectomie total n puinele cazuri de hemoragie masiv, cu risc vital;
mortalitatea variaz ntre 30-60%, n funcie de ntinderea hemoragiei, mai puin
influenat de tipul interveniei chirurgicale.
Profilaxie (principalul factor de reducere a mortalitii asociate gastritei acute hemoragice):
- antiacide administrate pe sonda naso-gastric, intermitent, pentru pstrarea unui pH
gastric > 3.5;
- antagoniti ai receptorilor H2 n administrare i.v. continu sau intermitent;
- sucralfat administrat pe sonda naso-gastric: previne att hemoragia gastric ct i
pneumonia de aspiraie;
- analogi ai prostaglandinelor (misoprostol).
Eficacitatea profilactic este de peste 95% pentru antiacide, antireceptori H 2 i sucralfat i de numai 50% pentru analogii prostaglandinelor.
II. GASTRITA ACUT PRODUS DE ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE [AINS]
Antiinflamatoarele nesteroidiene pot produce att gastrite erozive hemoragice ct i
ulcer gastric.
Leziunile gastritice erozive produse de AINS sunt de obicei rezultatul aciunii locale
a acestora n urma contactului cu mucoasa gastric, ns aciunea sistemic antipros_____________________________________________________________________________________________________________
128

PATOLOGIE GASTRIC

taglandinic (ntlnit n cazul administrrii intrarectale de exemplu) poate fi responsabil de apariia ulcerului gastric AINS-indus (prezena AINS scade rezistena mucoasei gastrice la agresiunea acid).
Factori de risc asociai consumului de AINS:
- vrsta;
- antecedente ulceroase;
- asocierea AINS cu corticoterapia (de subliniat c tratamentul cortizonic neasociat cu
AINS reprezint un factor de risc nul sau minim pentu apariia gastritei sau ulcerului gastric);
- doza, activitatea i timpul de njumtire al AINS;
- asocierea infeciei cu Helicobacter pylori.
Manifestrile clinice sunt similare gastritei acute hemoragice sau ulcerului gastric de
alt etiologie.
Endoscopic se evideniaz leziuni de:
- gastrit eroziv hemoragic;
- ulcer (cu localizare specific pe marea curbur tip Johnson V).
Este dificil uneori de difereniat endoscopic ulcerul gastric de eroziunile mari.
Tratament:
- oprirea administrrii AINS;
- analogi ai prostaglandinelor (misoprostol), n doze de 0.2 g de 4 ori pe zi;
- eradicarea Helicobacter pylori;
- antagoniti ai receptorilor H2 sau antagoniti ai pompei protonice, pentru scderea
aciditii.

IV. ULCERUL GASTRIC


DEFINIIE: reprezint o pierdere de substan a nveliului gastric, care se ntinde
n profunzime dincolo de musculara mucoasei (leziunile care nu depesc musculara
mucoasei se numesc ulceraii).
EPIDEMIOLOGIE: este mai puin frecvent dect ulcerul duodenal, fiind ntlnit
mai ales dup decada a 5-a de via, n proporie relativ egal la brbai i femei.
ETIOPATOGENIE
Apariia UG este rezultatul dezechilibrului dintre factorii de agresiune i cei protectori ai mucoasei gastrice.
I. Factori agresionali:
1. Secreia acido-peptic rol secundar n apariia ulcerului gastric [UG]: prezena
ei este indispensabil apariiei UG (cantitatea minim de HCl necesar formrii unui
_____________________________________________________________________________________________________________
129

PATOLOGIE GASTRIC

ulcer este de minim 14 mmol/or), dar creterea secreiei acide nu este niciodat ntlnit la pacienii cu UG; secreia de gastrin poate fi crescut (la pacienii cu hipoclorhidrie); secreia de pepsin este crescut la pacienii cu UG, determinnd digestia
mucoasei gastrice.
2. Anti-inflamatoarele nesteroidiene [AINS]: au efect ulcerogen nu doar prin contact
direct cu mucoasa gastric, ci i prin aciune indirect asupra ei pe cale sangvin (efectul este dat de inhibarea secreiei de prostaglandine); UG produse de AINS sunt
localizate n special antral, prepiloric i pe marea curbur, iar oprirea administrrii de
AINS determin vindecarea UG indus de acestea fr recidiv.
3. Helicobacter pylori (bacterie Gram negativ, spiralat, ureazo-pozitiv): contaminare pe cale fecal-oral sau oral-oral bacteria se cantoneaz sub ptura de mucus
gastric i determin o gastrit cronic de tip B (gastrit antral cu aceast etiologie);
asocierea UG cu infecia cu Helicobacter pylori apare n toate UG non-AINS, adic
85% din toate UG.
Motivul pentru care doar un mic procent din purtatorii de Helicobacter pylori fac
UG nu este bine stabilit, innd probabil de rolul secreiei gastrice i al factorilor de
aprare.
4. Reflux duodeno-gastric: coninutul duodenal, prezent n stomac prin reflux, determin, prin intermediul srurilor biliare i al sucului pancreatic, alterare a mucusului
gastric i leziuni ale mucoasei agresiunea clorhido-peptic acioneaz ulterior asupra unei mucoase cu aprare diminuat.
5. Staz gastric: determin contact prelungit al alimentelor i sucului gastric cu mucoasa pe lng efectul direct, determin i hipergastrinemie, cu cretere a aciditii.
6. Factori habituali:
a) fumatul intervine prin intermediul celorlali factori patogeni: scade sinteza prostaglandinelor, crete secreia acid, scade irigaia epiteliului;
b) alcoolul efect direct asupra mucusului i a epiteliului gastric, care se asociaz
cu creterea aciditii gastrice.
II. Factori de protecie:
1. Prostaglandine (secreia endogen de prostaglandine protejeaz mucusul gastric mpotriva agentilor agresivi) aciune la mai multe niveluri asupra proteciei celulare:
- cretere a calitii mucusului;
- cretere a rezistenei celulelor mucoasei gastrice;
- cretere a regenerrii epiteliale gastrice;
- cretere a irigaiei sangvine.
2. Mucusul gastric: modificri cantitative i de compoziie ale mucusului expun mucoasa gastric la agresiunea fizic i chimic a alimentelor i secreiei clorhidropeptice.
3. Vascularizaia mucoasei: scderea irigaiei determin modificri trofice ale mucoasei, scznd rolul de barier al acesteia, ceea ce permite difuziunea H + n vasele
sangvine, cu amplificare consecutiv a fenomenelor inflamatorii.
_____________________________________________________________________________________________________________
130

PATOLOGIE GASTRIC

CLINIC
Simptomatologie:
1. Durere epigastric: reprezint simptomul principal
al bolii; prezint perioade de exacerbare i de acalmie
(mic i mare periodicitate); este descris de pacient ca
senzaie de cramp, torsiune, arsur; n afara localizrii
clasice epigastrice, poate fi situat retroxifoidian, la limita dintre epigastru i hipocondrul stng, sau n hipocondrul stng; n general, nu iradiaz n lipsa complicaiilor; apare la scurt timp postprandial (30 minute), se
remite dup golirea stomacului, se calmeaz (parial)
cu antiacide.
2. Vrstur: apare inconstant, n tulburri de evacuare gastric; conine suc gastric
acid, amestecat cu alimente; calmeaz temporar durerea.
3. Pirozis: apare inconstant, n cazul asocierii cu refluxul gastro-esofagian, n special
n localizrile subcardiale ale UG.
4. Hemoragie: este o manifestare a complicaiei UG, dar poate apare i ca prim simptom; este frecvent ocult, uneori macroscopic.
5. Starea general relativ bun n perioadele de acalmie sau n afara complicaiilor; prin restricia alimentar autoimpus de durere, apare scdere ponderal, cu un
aspect caracteristic; evolutiv, simptomatologia prezint perioade de acutizare alternnd cu cele de acalmie; odat cu evoluia bolii, suferina devine cronic, cu dispariie a perioadelor de remisiune; apariia complicaiilor modific simptomatologia.
Exist UG asimptomatice, descoperite ntmpltor la examenul endoscopic sau radiologic cu alt viz.
Examen obiectiv srac i necaracteristic; pot apare:
- durere epigastric provocat la palpare.
- rezisten muscular la palpare.
EXAMEN PARACLINIC
1. Endoscopie gastric: reprezint explorarea de elecie n suspiciunea de UG, fiind
singura care permite vizualizarea tuturor localizrilor ulceroase (inclusiv a celor de pe
faa anterioar sau a celor foarte mici sau superficiale), biopsierea leziunii pentru stabilirea diagnosticului histopatologic i diferenierea de cancerul ulcerat, identificarea
ulcerului drept cauz a unei HDS n curs, tratarea unora dintre UG sngernde (prin
injecii sclerozante, sond termic sau electrocoagulare LASER), nregistrarea imaginii leziunii.
UG benign prezint urmtoarele elemente descriptive endoscopice:
- fundul craterului: plat, acoperit frecvent cu detritus cenuiu-glbui;
- margini: netede, bine delimitate, cu prelungiri pseudopodice de fibrin n stadiul acut;
_____________________________________________________________________________________________________________
131

PATOLOGIE GASTRIC

- mucoasa nconjurtoare: edem n stadiul acut, halou hiperemic i convergen a pliurilor n faza de vindecare;
- modificri secundare: deformare a unghiului gastric, scurtare sau deformare a micii
curburi, gastrit de asociere.

ulcer al micii curburi


(pe incizura angularis)

ulcer gastric prepiloric

ulcer gastric AINS indus

Biopsia UG este necesar, chiar n prezena unui aspect benign. Se preleveaz biopsii
din fundul ulcerului, din margini i din mucoasa nconjurtoare, numrul lor fiind n
funcie de mrimea ulcerului: < 5mm 2 biopsii, 5-10 mm 4 biopsii, 10-20 mm
8 biopsii, > 20mm sau nie echivoce (suspecte de malignitate) peste 10 biopsii.
2. Examen radiologic: se efectueaz cu substan de contrast baritat relev 2
categorii de semne radiologice:
a) Nia radiologic: reprezint semnul direct radiologic al UG, aprnd prin retenia
substanei baritate la nivelul ulcerului; aspectul ei variaz n funcie de dimensiuni,
profunzime i localizare:
- localizarea cea mai frecvent este pe mica curbur aspect clasic de ni Haudek,
cu trei nivele (bariu, lichid de secreie, aer), situat n afara conturului gastric; dup
mrime pot fi mici, medii (nu prezint cele 3 nivele), mari (nia Haudek clasic,
descris) sau gigante;
- n localizarea pe feele stomacului, nia se evideniaz prin compresie sau cu strat
subire de bariu aspect de cocard (ni Haeckelmund), cu zon central de
retenie baritat, nconjurat de halou transparent dat de edemul periulceros.

ulcer gastric al micii curburi

UG al feei posterioare

_____________________________________________________________________________________________________________
132

PATOLOGIE GASTRIC

b) Semne indirecte:
- convergena pliurilor mucoasei spre ulcer: este un criteriu de benignitate;
- retracie sau scurtare a micii curburi, cu modificare a unghiului gastric;
- incizur spastic a marii curburi, n dreptul leziunii ulceroase de pe mica curbur
(semnul indexului).
3. Studiul secreiei gastrice actualmente, rareori, se mai msoar doar urmtoarele:
- secreia acid bazal;
- secreia dup stimulare maximal cu pentagastrin;
- debitul acid maxim;
UG se nsoete de hipo- sau normo-clorhidrie att bazal, ct i la stimularea cu pentagastrin.
4. Diagnosticul infeciei cu Helicobacter pylori (bacil Gram-negativ, spiralat, ureazo-pozitiv) evidenierea agentului patogen se poate face prin metode directe i indirecte:
- metodele directe evideniaz germenul pe prelevatul biopsic (colorat cu violet de
cresil sau cu Giemsa, mai puin cu Hematoxilin Eozin), sau pe cultur microbian
(realizat din materialul biopsic);
- metodele indirecte se bazeaz pe activitatea ureazic a germenului (test respirator la
uree urea breath test), sau pe evidenierea rspunsului imun al organismului, secundar infeciei (titrare a IgG i IgA n serul bolnavului).
Tehnicile directe sunt metodele de referin, dar pentru studii n mas se preteaz cele
indirecte.
Clasificare topografic (Johnson):
tipul I ulcer al micii curburi: este cel mai frecvent sediu (50-60% din totalul
UG); secreie acid redus; se nsoete de reflux gastro-duodenal;
tipul II ulcer al unghiului gastric: apare la 25% din pacieni; este de tip hiperacid; se asociaz cu ulcer piloric i duodenal; fiziopatologic, dei situat gastric,
este inclus la ulcerul duodenal;
tipul III ulcer prepiloric: apare la 25% din pacieni; este de tip hiperacid; fiziopatologic este similar ulcerului duodenal;
tipul IV ulcer juxtacardial;
tipul V ulcer al marii curburi; cel mai frecvent, este indus de AINS.
EVOLUIE
I. Stadii evolutive clinice:
1. Ulcer acut simptomatologie clasic: evoluie de 1-4 sptmni, urmat de cedarea simptomelor (cu sau fr tratament) i intrare n faza clinic de acalmie; n aceast perioad (acut), complicaiile apar sub form de hemoragie i perforaie.
2. Ulcer cronic: reprezint evoluia ndelungat a unui ulcer, n absena tratamentului
adecvat; clinic, apare modificarea caracterului durerii, cu pierdere a periodicitii (de_____________________________________________________________________________________________________________
133

PATOLOGIE GASTRIC

vine continu) i iradiere posterioar sau n bar; n aceast faz pot apare penetrare
i stenoz; actualmente se consider c malignizarea poate apare att n stadiul acut
ct i n cel cronic al UG.
II. Stadii evolutive morfopatologice formeaz ciclul ulcerului benign:
1. Acut A (active):
- substadiul A1: ni rotund; margini edemaiate, supradenivelate, care confer o fals profunzime craterului, intens hiperemice, ulcerul pare tanat, net delimitat;
craterul se prelungete cu pseudomembrane pseudopodice; mucoasa nconjurtoare
prezint gastrit de asociere, cu eroziuni; edemul i hiperemia opresc pliurile la
distan de ni, nefiind convergente;
- substadiul A2: ncepe vindecarea; edemul diminu; crete hiperemia; apare convergena pliurilor.
2. Subacut H (healing):
- substadiul H1: dimensiunile craterului ncep s scad; fundul devine neted, albicios;
marginile devin plate, edemul diminu, hiperemia se accentueaz, pliurile capt convergen net;
- substadiul H2: dimensiunile craterului scad n continuare; edemul lipsete; scade hiperemia.

substadiu H1

substadiu H2

3. Cicatriceal S (scar):
- substadiul S1: cicatrice roie, liniar sau punctiform, neregulat;
- substadiul S2: cicatrice alb, cu aspect de piatr de pavaj; reprezint sfritul cicatrizrii.

substadiu S1

substadiu S2

_____________________________________________________________________________________________________________
134

PATOLOGIE GASTRIC

FORME PARTICULARE DE ULCER GASTRIC


1. Ulcerul din sindromul Zollinger-Ellison:
Sindromul Zollinger-Ellison este caracterizat prin triada: gastrinom, secreie gastric
hiperacid, ulcer rezistent la tratament i recidivant.
Etiopatogenie: gastrinomul este o tumor insular pancreatic non-beta, cu secreie
endocrin de gastrin, situat la nivel pancreatic, n special n segmentul cefalic, dar
i extrapancreatic (n duoden, stomac, ficat,
hilul splenic) 80% sunt localizate n triunghiul delimitat de jonciunea cisticocoledocian, genunchiul duodenal inferior
i jonciunea cefalo-corporeal pancreatic
(triunghiul gastrinomului)
Tumora poate fi unic, frecvent multipl,
de dimensiuni mici; rareori, poate fi o hiperplazie difuz pancreatic. Tumorile pot fi benigne sau maligne, cu extensie n
limfonodulii regionali i metastaze la distan. Evoluia tumorilor maligne, care reprezint peste din totalul gastrinoamelor, este lent. Frecvent se asociaz cu alte
tumori endocrine: paratiroidiene, hipofizare, suprarenale, tiroidiene (sindrom MEN I)
n acest caz hiperparatiroidia precede ulcerul cu circa 10 ani, contribuind la creterea gastrinemiei.
Clinic se manifest prin ulcer (frecvent duodenal, mai rar gastric) unic sau multiplu; caracteristici clinice:
- asociere la simptomatologia ulceroas uzual a diareei cu steatoree i malabsorbie
de vit.B12;
- lips de rspuns sau vindecare lent sub tratament medicamentos corect aplicat;
- frecven mare a complicaiilor perforative, hemoragice i obstructive;
- localizri neobinuite sau multiple;
- recidiv precoce dup tratamentul chirurgical care nu vizeaz extriparea gastrinomului.
Paraclinic:
- dozarea gastrinei serice este testul de electie, cu valori de 150 1000 pg / ml (normal 50 pg / ml);
- testul la secretin: realizeaz o cretere paradoxal a gastrinei serice;
- testul secreiei gastrice este utilizat mai rar actual raportul [secreie acid bazal /
debit acid maxim] este < 0.6;
- echografie endoscopic: este explorarea de elecie pentru localizarea gastrinomului;
- CT- scan (tomografie computerizat): are acelai scop, dar cu sensibilitate inferioar
echografiei endoscopice;
- arteriografie selectiv cu injectare de secretin i dozare a gastinei n vena hepatic:
permite localizarea gastrinoamelor n cazul eecului altor metode.
_____________________________________________________________________________________________________________
135

PATOLOGIE GASTRIC

2. Ulcerul de stress: apare dup traumatisme majore, oc, sepsis, hemoragii masive,
insuficien respiratorie, hepatic sau renal acut, hipotensiune prelungit, transfuzii
sangvine masive; postoperator poate s apar dup intervenii cu complicaii septice,
hemoragice, insuficiene organice i sistemice.
O form individualizat este ulcerul Cushing, care apare dup afeciuni acute, traumatisme, tumori sau intervenii chirurgicale la nivel cerebral.
Arsurile termice ntinse pe > 35% din suprafaa corpului dau ulcere de stress numite
clasic ulcere Curling.
Localizarea ulcerelor de stress poate fi la orice nivel al tractului digestiv superior; sunt
ulcere acute, ce apar pe mucoas indemn, fr a prezenta leziunile tipice bolii ulceroase cronice; sunt precedate de apariia eroziunilor i exulceraiilor mucoase.
Clinic se caracterizeaz prin:
- absen a durerii;
- evoluie rapid spre complicaii acute (hemoragie frecvent, perforaie rar).
Paraclinic endoscopia precizeaz sediul i morfologia leziunilor, precum i existena complicaiilor; poate avea i un scop terapeutic n prezena hemoragiei.
Tratamentul medical i profilaxia au fost descrise la gastrita acut de stress; tratamentul endoscopic i chirurgical este descris la complicaiile ulcerului.
TRATAMENT
n cadrul tratamentului UG se disting dou obiective:
- tratamentul puseului ulceros: asigur tratarea simptomelor i cicatrizarea craterului
ulceros;
- tratamentul bolii ulceroase: asigur prevenirea recidivelor se realizeaz prin eradicarea Helicobacter pylori i prin inhibarea permanent a secreiei acide (prin mijloace chirurgicale sau prin tratament medical continuu).
I. Tratamentul puseului ulceros:
A. Msuri igieno-dietetice:
- evitare a consumului de alimente stimulante ale secreiei gastrice (cafea, ceai, cola);
- ntrerupere a fumatului;
- evitare a consumului de aspirin i AINS.
B. Tratament medicamentos se folosesc medicamente care neutralizeaz sau inhib secreia acid:
1. Inhibitori ai pompei protonice: Omeprazolul, administrat n doz de 40 mg/zi, n
priz unic, seara, inhib secreia acid pe 24 ore n procent de 98%, dnd 98% vindecri dup 4 sptmni de tratament (secundar, apare cretere a gastrinemiei care,
dac nu depete 300 ng/l, nu necesit ntrerupere a tratamentului); n cazul sindromului Zollinger-Ellison, dozele trebuie mrite pn la scderea debitului acid bazal la
valori normale; tratamentul este de lung durat, la bolnavii cu contraindicaii chirurgicale.
_____________________________________________________________________________________________________________
136

PATOLOGIE GASTRIC

2. Antagoniti ai receptorului histaminic H2: cea mai activ este Ranitidina, n doz
unic de 300 mg, seara (inhib secreia acid pe 24 ore n procent de 68%, dnd 84%
vindecri dup 4 sptmni); rezultate similare se obin cu Famotidin, 40 mg / zi,
doz unica, seara (inhibare a secreiei acide pe 24 ore 64%, vindecare dup 4
sptmni 80%); Cimetidina, primul antagonist H2 folosit, d rezultate inferioare,
avnd i efecte secundare importante (confuzie mental, hiperprolactinemie, inhibare
a citocromului P450, impoten).
3. Anticolinergice: inhib secreia acid, acionnd asupra receptorului muscarinic M3;
nu se mai utilizeaz curent n tratamentul UG, eficacitatea lor fiind redus i inducnd efecte secundare importante (uscciune a mucoaselor, tulburri de acomodare
ocular, disurie); chiar anticolinergicele selective (Pirenzepin, etc.), care produc efecte secundare reduse, sunt abandonate.
4. Antigastrinice: interfer cu receptorii gastrinici (Proglumid, Milid); au fost i ele
scoase din uzul curent.
5. Analogi ai Prostaglandinei E1: acioneaz att prin stimularea citoproteciei, ct i
prin inhibarea secreiei acide, interfernd cu AMP-c (Misoprostol); efecte adverse:
sunt stimulante ale motilitii intestinale i abortive.
6. Antiacide: neutralizeaz aciditatea deja existent; se utilizeaz un amestec de
hidroxid de aluminiu i hidroxid de magneziu, n proporie de 3/1, pentru a compensa
efectele constipant, respectiv laxativ ale celor dou; secundar, pot apare hipofosfatemie i hipermagneziemie; carbonatul de calciu a fost abandonat datorit efectului acidosecretor al calciului.
7. Protectoare ale mucoasei gastrice formeaz un film citoprotector mpreun cu
proteinele pe fundul craterului ulceros, izolndu-l de mediul acid:
- subcitrat de bismut coloidal (De-Nol): este activ n mediul acid, neputnd fi utilizat
concomitent cu antiacidele; este activ i mpotriva Helicobacter pylori, n asociaie
cu metronidazolul;
- Sucralfat: are aciune similar subcitratului de bismut coloidal, cu excepia aciunii
pe Helicobacter pylori.
Ca eficacitate comparativ, inhibitorii pompei protonice sunt cei mai activi, producnd vindecarea UG n 100% din cazuri dup 6 sptmni (peste 80% deja dup
primele 4 sptmni); antagonitii H2, analogii prostaglandinici i agenii citoprotectori au eficacitate similar, asigurnd vindecarea UG la 85% dup 6 sptmni (dintre
ei, efectul simptomatic cel mai rapid l au anti-H 2); anticolinergicele i antiacidele au
eficacitatea cea mai redus i efectele secundare cele mai importante, utilizarea lor fiind actual foarte redus.
II. Tratamentul bolii ulceroase:
Tendina de recidiv a UG este de 60-80% n primul an de la cicatrizarea unei leziuni
ulceroase pentru a preveni aceste recidive, se folosesc urmtoarele metode:
_____________________________________________________________________________________________________________
137

PATOLOGIE GASTRIC

A. Eradicare a Helicobacter pylori:


Trebuie efectuat n cazul tuturor pacienilor Helicobacter pylori - pozitivi.
Infecia cu Helicobacter pylori este considerat eradicat atunci cnd germenul nu
poate fi pus n eviden la 4 sptmni dup oprirea oricrui tratament adresat acestuia; eradicarea complet scade rata recidivelor ulceroase la < 10%.
Se opteaz pentru una din urmtoarele posibiliti terapeutice:
- triterapie: bismut 4 x 120 mg/zi + amoxicilin (sau tetraciclin) 4 x 500 mg/zi + metronidazol 3 x 500 mg/zi,
- biterapie: amoxicilin 4 x 500 mg/zi + metronidazol 3 x 500 mg/zi (preparatul Helicocin conine amoxicilin 750 mg i metronidazol 500 mg)
tratament ntins pe o perioad de 12-14 zile, cu eficacitate de 85-90% (n funcie
de sensibilitatea tulpinii de Helicobacter pylori).
B. Tratament cronic de ntreinere: n caz de eec al eradicrii sau dac survin noi
recidive se instituie un tratament cronic pe baz de medicamente antiulceroase (aciunea preventiv a recidivelor nu are efect dect n cazul meninerii acestei terapii).
C. Tratament chirurgical:
Singura modalitate terapeutic n cazul pacienilor cu recidive multiple, ca i n caz
de eec al eradicrii Helicobacter pylori, este reprezentat de reducerea aciditii prin
metode chirurgicale (n ultimul timp, numrul pacienilor cu indicaie chirurgical
pentru UG a sczut continuu, ca urmare a descoperirii de noi terapii medicamentoase,
foarte eficiente).
Pacienii care dup 4 sptmni de tratament medical (anti Helicobacter pylori + antisecretor) nu prezint reducere cu cel puin 50% a dimensiunilor niei ulceroase gastrice, sunt considerai a fi purttori de ulcer echivoc (risc malign), cu indicaie chirurgical chiar n prezena unei biopsii benigne.
Dac dup 4 sptmni de tratament antisecretor nia se nchide, tratamentul este oprit
(dar pacientul rmne n supraveghere, cu endoscopie nsoit de biopsie la fiecare 6 luni
timp de 2 ani); dac dup 4 sptmni de tratament antisecretor nia se reduce cu > 50%,
se continu tratamentul nc 4 sptmni, cu reevaluare i conduit similar celei de dup
primele 4 sptmni.

Obiectivele interveniei chirurgicale sunt reprezentate de: ablaia ulcerului, reducerea


secreiei acide i refacerea continuitii tractului digestiv.
Alegerea procedeului chirurgical se face n principal n funcie de localizarea UG:
Tipul I (ulcer al micii curburi):
- intervenia de elecie este gastrectomia distal
(care cuprinde leziunea ulceroas), urmat de gastroduodeno-anastomoz Pean - Billroth I (de elecie) sau gastrojejuno-anastomoz HoffmeisterFinsterer sau Reichel - Polya;
operaia Pan-Bilroth I
_____________________________________________________________________________________________________________
138

PATOLOGIE GASTRIC

- excizia ulcerului asociat cu vagotomie supraselectiv reprezint o alternativ cu


rezultate similare.

schema operaiei Pan

schema operaiei
Hoffmeister-Finsterer

schema operaiei
Reichel-Polya

Tipul II (ulcer al unghiului gastric, asociat cu ulcer duodenal, cu hiperaciditate), ca i


tipul III (ulcer prepiloric):
- intervenia de elecie este vagotomia troncular cu bulbantrectomie, urmat de gastroduodenoanastomoz sau gastrojejunoanastomoz.
Tipul IV (ulcer juxtacardial):
- intervenia de elecie este gastrectomia distal Schoemaker (cuprinde i leziunea ulceroas n poriunea rezecat);
- o bun alternativ, n ulcerele verificate biopsic ca benigne, este rezecia de excludere Kelling-Madlener.
Tipul V (ulcer al marii curburi, frecvent post-AINS):
- cele induse de AINS se remit cu tratament conservator, celelalte trebuie suspectate
ca maligne (chiar n cazul biopsiei negative);
- intervenia de elecie este gastrectomia distal, ce cuprinde leziunea ulceroas, urmat de gastroduodenoanastomoz sau gastrojejunoanastomoz.
Tratamentul formelor particulare de UG:
Ulcerul din hernia hiatal: se practic reducerea herniei, excizia ulcerului, repararea
defectului hiatal, urmate de vagotomie cu piloroplastie.
Ulcerul peretelui posterior n general sunt ulcere fundice mari, penetrante n
pancreas:
- n tipul I: se practic gastrectomie distal, ce cuprinde leziunea ulceroas, urmat
opional de vagotomie troncular;
- n tipurile II i III: se practic bulbantrectomie, asociat cu vagotomie troncular (n
ambele situaii prezentate, baza ulcerului se poate abandona, prin disecie circumferenial, de pe poriunea de rezecat);
- dac rezecia gastric nu este posibil, se excizeaz marginile gastrice ale ulcerului,
cu abandonare a ulcerului, gastrorafie, vagotomie i piloroplastie;
- n cazul penetrrii ulcerului n canalul pancreatic sau ramurile lui, poate fi necesar
drenajul pancreatic pe ans n Y (Roux).
_____________________________________________________________________________________________________________
139

PATOLOGIE GASTRIC

Ulcer gigant (peste 3 cm): este de regul situat pe mica curbur, n poriunea vertical, penetrant n ficat sau pancreas, sngernd. Tratamentul este similar ulcerelor peretelui posterior; aspectul asemntor cancerului gastric impune efectuarea examenului histopatologic extemporaneu intraoperator.
Ulcerul din sindromul Zollinger-Ellison: extirparea gastrinomului este intervenia de
elecie, asociat cu extirparea metastazelor hepatice (dac sunt prezente) fac excepie cazurile cu metastaze nerezecabile; extirparea gastrinomului face inutil gastrectomia.
Neidentificarea tumorii intraoperator sau nerezecabilitatea ei impune gastrectomia total, o alternativ recent fiind vagotomia troncular. n cazul asocierii tumorale din
sindromul MENI, are prioritate extirparea tumorii paratiroidiene.

V. COMPLICAIILE ULCERULUI GASTRIC


Pot fi acute (hemoragie i perforaie) sau cronice (penetrare, stenoz i malignizare).
O alt clasificare a complicaiilor ulcerului gastric le mparte n majore (hemoragie, perforaie, penetraie, stenoz i malignizarea) i minore (esofagit de reflux, gastrit de
acompaniament, pancreatit, etc.).

I. HEMORAGIA
Constituie o complicaie acut a UG, reprezentnd simptomul de debut al bolii la
25% din bolnavii ulceroi (deoarece sursa sngerrii este situat proximal de unghiul
Treitz, se vorbete de HDS = hemoragie digestiv superioar); pate fi limitat ca volum sau foarte sever.
Factori de risc pentru apariia hemoragiei:
- tratament cu AINS sau corticosteroizi;
- insuficien respiratorie (prin hipoxie);
- coagulopatii;
- infecie cu Helicobacter pylori.
Fiziopatologie: se datoreaz scderii rezistenei mucoasei la agresiune; n localizarea
antral i prepiloric intervine hiperaciditatea ca factor agresional principal.
Sngerarea se poate prezenta morfopatologic sub urmtoarele forme:
- hemoragie difuz (capilar, n pnz, en nappe, oozing): apare n ulcerul de
stress i n gastritele hemoragice, prin existena unor leziuni ulcerative ntinse dar
superficiale;
- hemoragie localizat, produs prin erodarea unui vas sangvin parietal submucos din
fundul sau pereii ulcerului, realiznd o fistul vascular;
- hemoragie localizat, produs prin penetrare a UG cu i fistulizare a unui vas extraparietal (vas perigastric sau al unui organ vecin).
Clasificare se face dup volumul de snge pierdut:
_____________________________________________________________________________________________________________
140

PATOLOGIE GASTRIC

- uoar = pierdere < 500 ml (10% din volumul sangvin);


- medie = ntre 500-1500 ml (10-30% din volumul sangvin);
- grav = ntre 1500-2000 ml (30-40% din volumul sangvin);
- foarte grav = pierdere > 2000 ml ( > 40% din volumul sangvin).
Simptomatologie n funcie de cantitatea de snge pierdut i de rapiditatea cu care
se produce pierderea:
- hemoragii mici, de lung durat: sunt oculte se evideniaz clinic numai prin sindromul anemic produs;
- hemoragii medii i mari: cel mai frecvent se manifest prin hematemez i melen.
N.B.: Este important de cunoscut semnificaia urmtorilor termeni:
- melen: reprezint exteriorizarea spontan a sngelui prin scaun n cursul actului
defecaiei; apare dac se pierd rapid peste 50-100 ml snge; scaunul are aspect
caracteristic (moale, pstos, negru i lucios ca pcura);
- hematemez: reprezint exteriorizarea prin vrstur a sngelui prezent n stomac;
n funcie de cantitatea i durata stazei, sngele din stomac poate avea aspect de za
de cafea (hemoragie veche i n cantitate mic transformare a hemoglobinei n
hematin maronie sub aciunea HCl) sau poate fi rou, cu cheaguri (hemoragie mare, peste 500 ml, recent);
- hematochezie: descris clasic doar pentru HDI (hemoragii digestive inferioare), poate fi ntlnit i n HDS (apare n cazul sngerrilor rapide de peste 1000 ml); se
manifest prin pierderi de snge rou i cheaguri prin scaun;
- manifestri cardiovasculare reacionale: la o pierdere de 500-1500 ml apar paloare, extremiti reci (centralizare a circulaiei), tahicardie, transpiraii, anxietate,
sete; pierderea sangvin mai mare de 1500 ml se nsoete de oc hemoragic, cu hipotensiune, lipotimie, tulburri senzoriale, insuficien cardio-respiratorie (tensiunea arterial maxim, sczut sub 100 mm Hg, cu pensare a tensiunii difereniale,
ajunge n oc la valori mai mici de 70 mm Hg colaps).
Explorri paraclinice:
1. Examene de laborator:
- hemogram modificrile ei se coreleaz cu cantitatea de snge pierdut: la o pierdere de 500 ml corespund Hb = 10 g/dl i Ht = 35% , pentru ca la o pierdere de
1500 ml s corespund Hb = 8 g/dl i Ht = 25% (modificrile hemogramei apar tardiv, timp necesar pentru instalarea hemodiluiei);
- leucocitoz i hiperglicemie: apar precoce;
- hiperazotemie extrarenal: creterea ureei sanguine se coreleaz cu gravitatea
snge-rrii.
- explorare a coagulrii i a funciei hepatice: exclude cauze sistemice de sngerare.
2. Endoscopie digestiv superioar: se practic n primele 24 ore de la prezentare,
sau n urgen (n primele 6-12 ore, dup resuscitare, pe bolnav stabil hemodinamic
se indic n caz de: sngerare activ sever, oc hemodinamic, prezen a unor factori prognostici care impun terapie urgent); evidenierea leziunii poate fi dificil da_____________________________________________________________________________________________________________
141

PATOLOGIE GASTRIC

torit prezenei sngelui (este necesar lavaj abundent intragastric).


Clasificarea endoscopic (Forrest) a ulcerelor hemoragice:
Ia: sngerare arterial n jet risc viitor de sngerare de 90-100%;
Ib: sngerare n pnz risc de resngerare de 20-25%;
IIa: vas vizibil n craterul ulceros resngerare n 50% din cazuri;
IIb: cheag aderent recent risc de resngerare de 25%;
IIc: crater ulceros cu cheag negru sau spoturi hemoragice risc < 10%;
III: baz curat a UG risc < 5%.

sngerare arterial n jet (Forrest Ia)

cheag negru (Forrest IIc)

Biopsia leziunilor se amn pentru o endoscopie ulterioar.


Evoluie majoritatea sngerrilor se opresc spontan; hemoragia poate fi sever,
persistent sau recurent:
- severitatea se apreciaz clinic i paraclinic prin elementele descrise;
- persistena se apreciaz prin repetarea hematemezei i melenei, accentuarea hipotensiunii arteriale, a tahicardiei, palorii i setei, scderea Hb i Ht, creterea ureei sub
transfuzie, monitorizarea aspiraiei gastrice;
- resngerarea se produce la 25% din pacieni, rata ei scznd progresiv n primele 3
zile; este mai frecvent la pacienii peste 60 ani, cu Hb < 10 g/dl, TA max < 100 mm
Hg, care necesit transfuzii peste 5 Uniti, avnd ulcere cu aspect endoscopic Ia
(90%) i IIa (60%), situate proximal pe mica curbur, cu diametru > 1-2 cm.
N.B.1: n UK, o unitate de snge conine 450 ml snge i 63 ml de soluie conservant /
anticoagulant; transfuzat unui adult, produce o cretere a concentraiei hemoglobinei cu
aproximativ 1%.
N.B.2: Reacia normal a organismului la hipovolemia consecutiv pierderilor sangvine
parcurge urmtoarele 4 etape: mobilizare a sngelui din depozite (ficat, splin, piele) cu
hemoconcentraie, apoi hemodiluie prin reacie simpatoadrenergic ce mobilizeaz apa
din periferie centraliznd circulaia, apoi intervenie a sistemului renin-angiotensin-aldosteron-ADH cu creterea capitalului hidric al organismului i meninere a hemodiluiei, i
de abia n final refacerea anemiei prin sintez medular de hematii cu revenirea hematocritului la valori normale.

Tratament:
_____________________________________________________________________________________________________________
142

PATOLOGIE GASTRIC

A. Resuscitare iniial:
- internare n Secia de Terapie Intensiv, cu estimare a pierderilor sangvine pe baza msurrii tensiunii arteriale [TA], alurii ventriculare [AV]-tahicardie, hemoglobinei [Hb], hematocritului [Ht];
- administrare de transfuzii n volum suficient pentru a pstra Hb la valori de 10 g/dl;
- monitorizare a diurezei prin montare de sond uretro-vezical;
- pacienii ocai se monitorizeaz hemodinamic prin cateter venos central;
- reechilibrare volemic prin perfuzii cu cristaloide i soluii macromoleculare;
- montare de sond naso-gastric, pentru monitorizarea caracterului, debitului i recurenei sngerrii, cu lavaj intermitent sau aspiraie continu (n cazul celor cu risc de
aspiraie pulmonar);
- administrare pe cale i.v.de inhibitori ai secreiei gastrice acide: inhibitori ai pompei
H+ sau anti-receptori histaminici H2;
- se mai pot administa: Somatostatin sau analogul Octreotid, vasopresin, prostaglandine, acid tranexamic toate au efecte reduse asupra sngerrii;
- dup echilibrarea hemodinamic se practic endoscopia diagnostic, urmat, dup caz, de manevre endoscopice terapeutice.
B. Tratament endoscopic:
Indicaie: leziuni de tip Ia, Ib, IIa eventual i IIb, pentru oprirea sngerrii i prevenirea recidivei.
Posibiliti terapeutice endoscopice practice:
- electrocoagulare monopolar sau bipolar;
- coagulare LASER;
- injectare de ageni sclerozani (adrenalin, polidocanol, alcool absolut, dextroz, ser
salin hiperton);
- aplicare de clipuri metalice.
Rezultate: 20% din pacieni resngereaz dup terapia endoscopic, jumtate din ei se
opresc dup a doua terapie endoscopic, restul au indicaie chirurgical.
La 24 ore de la hemostaz se face endoscopie de control.
C. Tratament chirurgical:
Indicaii:
- instabilitate hemodinamic datorat sngerrii;
- sngerare abundent care impune administrarea a peste 4 uniti de snge n 8 ore, n
condiiile aplicrii tratamentului medical i endoscopic corect;
- eecul tratamentului endoscopic;
- apariia unei recidive grave, care nu poate fi oprit endoscopic;
- apariia unei recidive n cursul aceleiai internri.
Amploarea procedeului operator depinde de limitrile impuse de starea general a pacientului.
1. Rezecia gastric n funcie de localizarea ulcerului, se practic urmtoarele:
_____________________________________________________________________________________________________________
143

PATOLOGIE GASTRIC

- tipul I Johnson: gastrectomie distal, care cuprinde leziunea ulceroas, urmat de


gastroduodenoanastomoz Pan Billroth I, de elecie, sau gastrojejunoanastomoz
Hoffmeister Finsterer sau Reichel Polya;
- tipul II i III: vagotomie troncular cu bulbantrectomie, urmat de gastroduodenoanastomoz sau gastrojejunoanastomoz;
- tipul IV: gastrectomie distal Schoemaker, cuprinznd leziunea ulceroas; n leziunile nalte, refacerea continuitii se face pe ans nY pentru evitarea stenozei.
2. Excizia ulcerului urmat de vagotomie cu piloroplastie: asigur evitarea resngerrii, prelevarea leziunii pentru examen histopatologic i o durat operatorie redus
procedeu indicat la pacienii cu risc crescut i n ulcerul de stress.
3. Sutur hemostatic cu biopsie n 4 cadrane, n cazul unui pacient instabil hemodinamic i al ulcerului de stress.
II. PERFORAIA
Este o complicaie acut a UG, ce poate s apar pe un UG acut sau cronic; frecvena
sa este mai redus dect n cazul ulcerului duodenal.
Factori de risc:
- AINS (reprezint principalul factor de risc pentru apariia perforaiei);
- corticosteroizii, n administrare de durat;
- vrsta avansat;
- arsuri importante;
- MSOF (MODS).
Fiziopatologie: deversarea coninutului acid gastric n peritoneu realizeaz iniial o
peritonit chimic, prin agresiunea seroasei peritoneale, urmat de inflamaie aseptic, cu vasocongestie i edem subendotelial permeabilizare a seroasei, cu exsudare
intraperitoneal; n peritoneu i subseros se sechestreaz mari cantiti de lichide, cu
producere de hipovolemie i oc (contribuie i ocul algic determinat de aciunea
iritant a acidului gastric); apare reabsorbie a produilor toxici prin seroasa hiperpermeabil; ileusul paralitic reflex determin sechestrare suplimentar lichidian,
accentund hipovolemia; dezvoltarea florei gastrice n lichidul peritoneal determin
apariie a peritonitei purulente.
n perforaiile minime sau acoperite, fenomenele sunt limitate de cantitatea mic de
coninut gastric deversat i de localizarea peritonitei (cu formare de abcese).
Simptomatologie durere (primul i cel mai important simptom): debuteaz brusc,
fiind de intensitate maxim de la debut; este descris ca o lovitur de cuit n epigastru, cu iradiere descendent spre flancul i fosa iliac dreapt i apoi spre pelvis
(frecvent iradiaz i spre umrul drept) i generalizare dup cteva ore; tardiv, poate
diminua ca intensitate.
Examen clinic general:
- postur bolnavul adopt o imobilitate antalgic;
_____________________________________________________________________________________________________________
144

PATOLOGIE GASTRIC

- tahicardie: este constant;


- respiraie cu amplitudine diminuat (n acelai scop antalgic);
- transpiraii abundente, reci;
- facies palid-cenuiu, anxios;
- TA normal;
- febr (de obicei prezent).
Examen local evideniaz sindromul de iritaie peritoneal:
- imobilitate abdominal n cursul respiraiei;
- abdomen plat sau scafoid (excavat);
- contractur abdominal, precoce, permanent, continu, intens, nu poate fi depit
de presiunea palpatorie (abdomen de lemn); iniial epigastric, foarte rapid devine
generalizat la tot abdomenul, cu maxim n sediul ei iniial; tardiv, se atenueaz paralel cu reducerea durerii, lsnd locul distensiei abdominale;
- durerea intens provocat de palpare;
- dispariie a matitii hepatice la percuie, nlocuit cu timpanism;
- absen sau diminuare a zgomotelor intestinale;
- tueul rectal: bombare dureroas a fundului de sac Douglas (iptul Douglas-ului).
La bolnavii foarte tineri sau foarte btrni, imunodeficitari, tetraplegici, comatoi, tarai sau postoperator, simptomatologia este diminuat sau necaracteristic.
n mod clasic se descrie triada simptomatic Mondor: durere, contractur, ulcer n
antecedente caracteristic pentru diagnosticul pozitiv.
Examen paraclinic:
1. Examen de laborator:
- hematocrit crescut (hemoconcentraie);
- leucocitoz important, cu predominanta neutrofilelor si deplasare la stnga a formulei leucocitare;
- amilazemie moderat crescut;
- tardiv azotemie extrarenal.

pneumoperitoneu - clinostatism

pneumoperitoneu - ortostatism

2. Examen radiologic:
- radiografie abdominal simpl (pe gol) n ortostatism sau decubit lateral stng: evideniaz pneumoperitoneul (semilune radiotransparente subdiafragmatitice);

_____________________________________________________________________________________________________________
145

PATOLOGIE GASTRIC

- tranzit gastro-duodenal cu substan de contrast hidrosolubil (NU substan baritat), la cazurile fr pneumoperitoneu: evideniaz sediul perforaiei, prin care se deverseaz substana n afara conturului gastric.
Diagnosticul diferenial se face cu:
- peritonit prin perforaie apendicular;
- diverticulit acut sigmoidian;
- perforaia din colecistita acut;
- pancreatit acut;
- anevrism aortic disecant;
- infarct enteromezenteric acut;
- peritonit prin ruptur de piosalpinx.
Forme anatomo-clinice:
- perforaie n peritoneu liber, cu simptomatologie clasic (cea descris): apare n UG
situate pe mica curbur i faa anterioar a stomacului;
- perforaie acoperit: se produce iniial n peritoneu liber, dar, n cazul unui orificiu
mic i al stomacului gol, se acoper secundar de ctre un organ vecin; poate apare
perforaie n doi timpi, prin repermeabilizare a orificiului (simptomatologia se remite rapid dup acoperire, reaprnd n al doilea timp); pneumoperitoneul poate s
fie prezent;
- perforaie n peritoneu nchistat (blocat): se produce ntr-o zon blocat de aderene
viscerale preexistente; peritonita, simptomatologia i semnele clinice sunt localizate; pneumoperitoneul lipsete; evoluie spre formarea unui abces.
Evoluie:
- evoluia spontan este rapid spre peritonit generalizat, oc toxico-septic, insuficien multiorganic i sistemic, deces;
- se poate produce acoperire (cu ameliorare pasager), continund cu abcedare local
sau la distan, sau cu perforaie n doi timpi.
Tratament:
1. Resuscitare iniial (are drept scop reechilibrarea rapid n vederea interveniei chirurgicale de urgen):
- internare n Secia de Terapie Intensiv;
- investigare a hemoleucogramei, electroliilor, amilazemiei, funciei renale, hepatice,
pulmonare, a EAB (echilibru acido-bazic);
- radiografie toracic i abdominal pe gol, eventual tranzit cu substan opac hidrosolubil;
- instituire de aspiraie continu pe sonda naso-gastric (Taylor-izare);
- monitorizare a diurezei pe sonda vezical;
- administrare de antibiotice cu spectru larg i.v. (cefalosporine sau asociaie ampicilin gentamicin - metronidazol);
- restabilire rapid a volemiei prin hidratare i.v..
_____________________________________________________________________________________________________________
146

PATOLOGIE GASTRIC

2. Tratament chirurgical: ideal, UG perforat trebuie operat n prima or de la prezentare (intervenia tardiv, cauzat de prezentarea ntrziat la medic, mai ales peste
24 ore de la debut, mrete mortalitatea i morbiditatea).
Tipul interveniei este dictat n special de vrst, starea general a pacientului, timpul
trecut de la debut, prezena ocului toxico-septic sau a insuficienelor organo-sistemice, concomitena stenozei sau hemoragiei, localizarea UG, gradul de contaminare
peritoneal; obiectivele operaiei sunt nchiderea perforaiei i tratamentul peritonitei.
a) Sutura simpl a perforaiei, asociat cu biopsie n 4 cadrane a UG: reprezint
metoda de elecie pentru pacienii cu risc crescut (durat minim a interveniei).
b) Excizia ulcerului cu sutur primar: are indicaii similare celei anterioare; de asemenea, se adreseaz tipului IV i ulcerului de stress (este de elecie i la pacienii cu
risc redus).
c) Vagotomia supraselectiv: poate completa att excizia ct i sutura ulcerului, n
special pentru tipurile II i III, dac starea bolnavului permite prelungirea interveniei.
d) Rezecia gastric: este de elecie n cazul UG cronice, la pacieni cu stare general
bun, cu prezentare precoce i contaminare redus peritoneal, realiznd cura definitiv a UG:
- n ulcerele de tip I se practic gastrectomie distal cu vagotomie troncular;
- n ulcerele tip II i III se practic antrectomie cu vagotomie troncular.
Refacerea continuitii se face prin gastroduodenoanastomoz sau gastrojejunoanastomoz (dup ambele tipuri de rezecii).
e) Tratamentul peritonitei: oricare dintre interveniile de mai sus trebuie s fie precedat i urmat de toaleta peritoneal, constnd n aspirare a coninutului peritoneal i
lavaj peritoneal abundent (4-5 10-12 litri de ser fiziologic cald); intervenia se ncheie cu drenajul multiplu al cavitii peritoneale.
3. Tratament chirurgical laparoscopic:
- se practic sutura simpl a perforaiei, n manier similar celei deschise; sutura este
asigurat prin epiploonoplastie;
- se poate asocia vagotomie proximal gastric ( mbunatire a rezultatelor).
4. Tratament non-chirurgical se adreseaz unor cazuri selecionate, la pacieni
ce se prezint la spital tardiv, dup 24 de ore, i care n plus ndeplinesc urmtoarele
criterii:
- stabili hemodinamici;
- absen a peritonitei generalizate;
- tranzitul gastro-duodenal cu substan de contrast hidrosolubil nu evideniaz deversare liber de coninut digestiv n cavitatea peritoneal;
- vrst sub 40 ani.
Msurile terapeutice instituite constau n: aspiraie naso-gastric, administrare i.v. de
inhibitori ai receptorilor histaminici H2, observaie clinic permanent.
n cazul agravrii clinice se intervine chirurgical de urgen.
_____________________________________________________________________________________________________________
147

PATOLOGIE GASTRIC

De regul se constituie abcese subhepatice sau subfrenice, care se dreneaz prin puncie i cateterizare percutanat (sub ghidaj echo-tomografic).
III. PENETRAREA
Este caracteristic pentru UG situate pe faa posterioar a stomacului, cu evoluie cronic, ndelungat; poate fi:
- penetrare posterioar, n pancreas;
- mai rar penetrare inferioar n mezocolonul transvers sau fistulizare n colonul
transvers;
- foarte rar penetrare anterioar n ficat;
- recidiva UG dup gastrectomia Pan-Billroth II poate da fistul gastro-jejuno-colic.
Simptomatologie: apare o modificare a caracterelor durerii, care crete n intensitate,
devine permanent, nu mai este influenat de alimentaie sau medicaie alcalin sau
anti-H2, impune poziie antalgic; iradierea durerii este dorsal median, la nivelul
vertebrei lombare L1 (pentru penetrarea n pancreas) sau descendent (pentru penetrarea n colon); n cazul fistulei gastro-colice apare diareea, ca urmare a dumpingului
gastro-colonic sau a colonizrii bacteriene gastrice.
Examen clinic: evideniaz o zon de mpstare la nivelul epigastrului, dureroas
la palpare.
Explorri paraclinice:
1. Examen de laborator: este specific creterea amilazemiei n penetrarea pancreatic.
2. Examen radiologic: tranzitul baritat gastroduodenal evideniaz penetraia, n special n incidenele laterale, sub forma unei nie cu profunzime mare, care depete
posterior sau inferior conturul gastric; n cazul fistulelor gastro-colice se observ traiectul fistulei, cu opacifiere precoce a colonului; un semn radiologic rar este pilorul
dublu, urmare a unei penetrri care dreneaz ulterior n antru sau duoden.
3. Endoscopie digestiv superioar: diagnosticul de penetrare este sugerat de prezena unui crater ulceros adnc; ulcerele gigante (peste 3 cm) sunt de obicei penetrante n
pancreas, uneori nsoite i de sngerare; n caz de fistul gastro-colic, evidenierea
orificiului fistulos este facil.
Tratament:
1. Tratament medical: se administreaz inhibitori ai pompei H+ i antibiotice antiHelicobacter pylori; n general, tratamentul medical este ineficace dup maxim 8
sptmni se recurge la tratament chirurgical.
2. Tratament chirurgical:
- n tipul I se practic gastrectomie distal, care s cuprind leziunea ulceroas, urmat opional de vagotomie troncular;
_____________________________________________________________________________________________________________
148

PATOLOGIE GASTRIC

- n tipurile II i III se practic antrectomie, asociat cu vagotomie troncular (n


ambele situaii prezentate, baza ulcerului se poate abandona n esut pancreatic, prin
disecie circumferential de pe poriunea care se rezec);
- dac nu este posibil rezecia, se excizeaz marginile gastrice ale ulcerului cu abandonare a ulcerului, gastrorafie, vagotomie i piloroplastie; n cazul penetrrii ulcerului n canalul pancreatic sau ramurile lui, poate fi necesar drenajul acestuia pe o
ans nY (Roux);
- n fistulele gastro-colice se practic antrectomie i colectomie segmentar ntr-un
timp, urmat de gastro-duodeno-anastomoz i colono-colono-anastomoz;
- n fistula gastro-jejuno-colic se face rezecie gastro-jejuno-colic ntr-un timp,
urmat ulterior de anastomoz gastro-duodenal sau gastro-jejunal, jejuno-jejunostomie i colono-colonostomie.
IV. STENOZA
Este o complicaie cronic, aprnd dup o evoluie cronic cu recidive i cicatrizri
repetate a unui UG cu situare cardio-esofagian, mediogastric sau prepiloric.
A. Stenoza mediogastric: apare consecutiv unui UG vechi situat pe mica curbur,
sau a unui UG posterior penetrant n pancreas sau anterior penetrant n lobul stng
hepatic; procesul de remaniere fibroas cicatriceal se ntinde n sens transversal, determinnd ngustare circular a lumenului mediogastric macroscopic, stomacul apare divizat n dou segmente, supra i substenotic, cu aspect de clepsidr.
Clinic:
- vrsturi: sunt precoce, cu alimente din segmentul superior; tardiv, survin vrsturi
cu alimente vechi, din segmentul inferior (vrstur n 2 timpi);
- durere epigastric imediat postprandial, calmat de vrstur.
Paraclinic:
- examenul radiologic prin tranzit baritat evideniaz stomacul biloculat, cu cele dou
compartimente unite printr-un canal care prezint excentric nia; dilataia segmentului suprastenotic favorizeaz volvulus-ul mezenterico-axial;
- endoscopia digestiv superioar evideniaz n plus aspectul leziunii ulceroase i
permite biopsia.
Tratament chirurgical; se practic:
- gastrectomie distal la nivel suprastenotic (de elecie);
- rezecie medio-gastric cu anastomoz gastro-gastric (opiune de necesitate).
B. Stenoza prepiloric: apare dup evoluia cronic a unui UG prepiloric, cu cicatrizare fibroconjunctiv i ngustare a lumenului antral; evolutiv, se descriu 2 stadii:
1. Stadiu funcional stenoza este dat de spasmul piloric i edemul periulceros, fiind temporar i reversibil.
_____________________________________________________________________________________________________________
149

PATOLOGIE GASTRIC

Clinic:
- dureri epigastrice, accentuate de alimentaie, ameliorate de antispastice;
- vrsturi: calmeaz durerea (uneori sunt autoprovocate).
Radiologic apar: ni ulceroas, hiperperistaltism gastric, spasm piloric prelungit,
evacuare gastric ntrziat.
2. Stadiu organic: cicatricea scleroas fibro-conjunctiv determin ngustare, rigiditate i deformare permanent, definitiv i progresiv la nivel antro-piloric; funcional prezint 2 etape:
a) Faza hipertonic-hiperkinetic: reprezint stadiul compensat al stenozei pilorice, n
care stomacul are tonus parietal i peristaltic crescut (stomacul se alungete, permind contracia puternic); apare hipersecreie gastric, fr staz.
Clinic:
- dureri epigastrice sub form de cramp/colic, intermitente;
- vrsturi abundente, frecvente, uneori autoprovocate;
- la inspecie i palpare se evideniaz undele peristaltice gastrice (semnul Kssmaul);
- clapotajul gastric este intermitent.
Radiologic:
- semnele din stadiul funcional; n plus:
- deformare antro-piloric, stomac alungit, reziduu baritat redus.
b) Faza aton (asistolie gastric): stenoza progresiv i dilatarea gastric determin
pierderea tonusului i contractilitii gastrice, care devine aton, cu unde peristaltice
rare i ineficace se instaleaz staza gastric, care dilat suplimentar stomacul, cu
instalare a asistoliei.
Clinic:
- dureri mai puin intense, de durat crescut, fiind inlocuite de senzatie de distensie
dureroas;
- vrsturi rare, tardive, cu alimente vechi de cteva zile, fetide; se produc fr efort;
- absen a undelor peristaltice;
- stomac n diferite grade de dilataie, uneori enorm;
- clapotaj gastric permanent;
- scdere ponderal marcat;
- deshidratare: tegumente uscate cu pliu remanent, hipotonie a globilor oculari, sete,
oligurie;
- edeme hipoproteice.
Examen de laborator:
- hematocrit crescut (hemoconcentraie);
- ionogram: hipo-K+-emie sever, hipo-Cl--emie, hiper-HCO3--emie;
- urin acid, hiperconcentrat.
Radiologic:
- stomac foarte dilatat, aton, aperistaltic;
- lichid gastric de staz prin care bariul coboar lent (fulgi de zpad);
_____________________________________________________________________________________________________________
150

PATOLOGIE GASTRIC

- staz baritat gastric de lung durat (zile).


Endoscopic:
- stomac dilatat, cu lichid de secreie abundent;
- pilor deformat, ngustat (endoscopul nu trece n duoden);
- pliuri gastrice hipertrofiate (uneori).
Fiziopatologie:
- vrsturile severe determin pierderi importante de ioni (H +, Cl-, K+) i ap, nsoite
de tulburri electrolitice i acidobazice ce asociaz alcaloz metabolic, hipocloremie, hipopotasemie (sindrom Darrow); astfel, pierderea Cl- determin compensator
creterea HCO3- plasmatic, cu instalare a alcalozei metabolice efortul renal de
compensare a alcalozei accentueaz pierderile de K +, care accentueaz hipo-K+emia i determin scdere a K+ intracelular;
- hipovolemia determin hemoconcentraie, oligoanurie i uremie;
- pierderea proteic apare prin inaniie i pierderile mucoproteice din vrsturi, utilizarea proteinelor endogene determinnd sindromul hipercatabolic.
Tratament:
1. Reechilibrare hidroelectrolitic i metabolic reprezint o urgen i dureaz
pn la corectarea dezechilibrelor i pozitivarea balanei azotate (circa 7 zile); se aplic urmtoarele msuri:
- instituire a aspiraiei active nazo-gastrice;
- corectare a alcalozei metabolice hipo-K+-emice i hipo-Cl--emice, prin administrare
i.v. de ser fiziologic i KCl molar, cu monitorizare cardiac;
- suport nutriional i.v. sau prin jejunostom plasat laparoscopic;
- antisecretorii gastrice administrate i.v.;
- antibioticoterapie perioperatorie i.v. cu spectru larg, asociat cu antibiotice neresorbabile intragastric administrate preoperator.
2. Tratament chirurgical:
- gastrectomie distal: este intervenie de elecie, urmat de refacere a continuitii digestive prin anastomoz gastro-duodenal (de preferin) sau gastro-jejunal;
- bulbantrectomie cu vagotomie: este o alternativ bun (refacerea continuitii se face prin aceleai procedee);
- vagotomie cu drenaj gastric prin gastroenteroanastomoz: este indicat n caz de modificri duodenale severe asociate, ns determin atonie gastric postoperatorie de
durat;
- asocierea jejunostomiei de alimentaie este recomandat n oricare dintre proceduri;
- asocierea gastrostomiei de aspiraie poate fi util n dilataiile atone mari.
Postoperator, tranzitul se reia n 5-10 zile; dup 3 sptmni, se efectueaz gastroscopie de control.
V. MALIGNIZAREA
Apare n 3% dintre UG.
_____________________________________________________________________________________________________________
151

PATOLOGIE GASTRIC

Factori de risc incriminai:


- infecie cu Helicobacter pylori;
- UG cronic cu evoluie > 5 ani;
- rezecie gastric pentru UG.
Morfopatologic pot exista urmtoarele aspecte:
- coexisten de UG cronic cu zon de malignizare;
- ni echivoc, cu dimensiuni > 2 cm i aspect benign la biopsie; examenul histopatologic al piesei operatorii poate arta malignizare;
- cancer gastric ulcerat care se epitelizeaz sub antiacide, mimnd o cicatrice ulceroas.
Clinico-evolutiv, malignizarea se suspecteaz (ulcer echivoc) n caz de:
- schimbare a caracterului i orarului durerilor, sub tratament corect;
- vindecare tardiv (la peste 8 sptmni de tratament corect);
- reducere cu mai puin de 50% a mrimii UG dup 4 sptmni.
n toate aceste cazuri, chiar n prezena unui rezultat benign la biopsia endoscopic,
se indic tratament chirurgical, cu examen histopatologic al piesei de rezecie: peste
20% din UG echivoce, considerate benigne preoperator, sunt gsite maligne la examenul histopatologic.

VI. ULCERUL DUODENAL


Sinonime: ulcus duodenalis, ulcer peptic duodenal.
Definiie: o pierdere de substan a nveliului duodenal ce depete musculara mucoasei duodenului (duodenul este prima poriune a intestinului subire); datorit mecanismului de apariie relativ asemntor, topografiei nvecinate i conduitei terapeutice similare, este prezentat de muli autori mpreun cu ulcerul gastric, sub numele
de boal ulceroas (ulcer peptic gastroduodenal).
Etiologie: ulcerul duodenal este un tip de boal peptic produs de dezechilibrul dintre
secreia clorhidro-pepsinic (considerat excesiv) i mecanismele de aprare ale mucoasei duodenale (considerate n limite normale) diferit fa de ulcerul gastric; inflamaia poate fi precipitat de aspirin, AINS (antiinflamatoare nesteroidiene), etc..
Ulcerul duodenal este obinuit asociat cu prezena bacteriei Helicobacter pylori n
stomac (riscul apariiei ulcerului duodenal, de 5-10% n populaia general, ajunge la
10-20% n cazul prezenei infeciei cu H.p.); ali factori de risc sunt: aspirina i AINS,
fumatul igaretelor, vrsta naintat; istoric, ulcerul duodenal a fost ntlnit mai frecvent la sexul masculin, dar datele recente sugereaz rate similare la ambele sexe.
Epidemiologie:
Ulcerul duodenal a fost practic necunoscut pn n secolul XIX, cnd prevalena sa a
nceput s creasc constant n rile occidentale, cu un maxim atins n jurul anului
_____________________________________________________________________________________________________________
152

PATOLOGIE GASTRIC

1955, urmat de declinul constant al ratelor de diagnostic i spitalizare pentru aceast


patologie (nu se poate aprecia cu precizie dac aceast scdere reflect o diminuare
real a incidenei ulcerului duodenal sau o mbuntire a posibilitilor diagnostice i
terapeutice, cu predominan a afeciunii mai puin severe aspecte susinute de
incidena relativ stabil a perforaiilor prin ulcer duodenal n aceeai perioad i de
incidena n cretere a duodenitei i esofagitei); acest aspect al evoluiei epidemiologice a ulcerului duodenal [UD] contrasteaz cu rata de spitalizare mai degrab
stabil nregistrat n cazul ulcerului gastric.
Ulcerul duodenal [UD] este de 2-3 ori mai frecvent n populaie dect ulcerul gastric
[UG], cu o predominan net a sexului masculin (M:F = 3:1). Datorat n principal
aciditii crescute intraduodenale, poate fi produs i prin aciunea unor factori predispozani (cortizoni, injurie cerebral, agresiune chirurgical, BPOC). Localizare
predominant bulbar (95%), n restul cazurilor fiind postbulbar (3-5%).
Diagnosticul UD poate s pun numeroase probleme, deoarece muli pacieni cu UD
acut nu manifest simptomele clasice ale bolii (durere epigastric periodic cu posibil
caracter de discomfort, calmat de ingestia de hran i/sau administrarea de antiacide); pe de alt parte, durerea epigastric relatat de pacient este adesea rezultatul unor
alte afeciuni gastrointestinale superioare (esofagit, gastrit, pancreatit, duodenit,
afeciune vezicular sau dispepsie nonulceroas care este relatat de muli subieci ce
nu dezvolt niciodat boal ulceroas); mai mult, durerea ulceroas, cel mai raportat
simptom n cadrul UD, poate fi confundat cu durerea asociat unor condiiuni
patologice diverse de tipul anginei, etc.; nu n ultimul rnd, studiile efectuate au
subliniat faptul c durerea n sine nu corespunde n mod necesar ulceraiei, dup cum
nici dispariia ei nu semnific automat vindecare.
n momentul existenei unei suspiciuni de UD, obiectivele diagnostice sunt reprezentate de:
- diferenierea UD de alte condiiuni medicale cu simptome similare;
- diferenierea UD de alte afeciuni ulcerative (n special UG i cancer gastric);
- identificarea prezenei complicaiilor;
- identificarea afeciunilor asociate ce pot influena terapia: infecie cu Helicobacter
pylori, hipercalcemie, sindrom Zollinger-Ellison.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe: anamnez complet i riguroas, examinare fizic atent i selectare a procedurilor paraclinice cele mai potrivite (se impune descoperirea afeciunilor medicale coexistente i a complicaiilor UD).
Anamnez:
a) istoric medical:
- informaii cu privire la una din urmtoarele afeciuni posibil preexistente: ciroz
hepatic, hepatit, BPOC, boal a arterelor coronariene, anormaliti endocrine
(mai ales hipertiroidism), litiaz renal, artrit reumatoid (afeciuni implicate, direct sau prin terapia cerut, n etiologia UD);
- eventual prezen anterioar a unei dureri comparabile (cu diagnostic al acesteia)
sau a unui ulcer peptic (cu metode de diagnostic i tratament urmate, rezultat al
acestora i eventuale complicaii);
_____________________________________________________________________________________________________________
153

PATOLOGIE GASTRIC

b) profil medicamentos informaii cu privire la terapiile medicale urmate de pacient, cu accent pe: salicilai, AINS (pot s mascheze durerea pn la apariia sngerrii), corticosteroizi (eventual asociai cu exacerbare a durerii i ulceraie); informaii
cu privire la consumul de antiacide sau antisecretorii (trebuie notate tipul, marca,
doza i modul obinuit de administrare);
c) istoric social informaii cu privire la: ingestia de alcool, obiceiuri de fumat,
abuz de substane, diet (estimare a consumului de cafea, ceai, cola), factori de stress
ambientali (cu accent pe evenimente stress-ante recente: perturbri profesionale,
probleme financiare, boal, ghinion familial n corelaie cu apariia simptomelor
actuale);
d) factori psihologici: stress-ul i anxietatea par a juca un rol n dezvoltarea UD la
unii pacieni, dar studiul efectelor acestora este limitat de probleme metodologice;
e) istoric familial: ereditatea joac un rol important n apariia UD (prevalena raportat la rudele de gradul I ale pacienilor cu UD variaz ntre 44-62%) trebuie cutate cu mare atenie antecedentele familiale de UD sau sindrom Zollinger-Ellisson la
rudele de gradul I ale pacienilor suspectai a avea UD.
Simptomatologie:
1. Durere n regiunea epigastric mijlocie (cel mai frecvent simptom) pacientul
trebuie chestionat asupra naturii, severitii, localizrii, momentului de apariie i
duratei episodului dureros, cu referire la factorii care l intensific sau l calmeaz:
- durerea din UD este raportat cel mai ades ca durere medioepigastric profund, surd, ce poate lipsi n momentul trezirii; severitate medie-sever; posibil caracter de
arsur, cramp, presiune, senzaie scitoare sau senzaie de foame la 1-2 ore dup
mese; tipic dureaz 15-60 de minute i reapare n cursul zilei, n general la 1-2 ore
dup mas i trezete pacientul la 1-2 ore dup adormire; unii pacieni descriu intensificare a durerii dup ingestia de salicilai, cafea, alcool (mai ales bere), cola sau
sucuri de fructe, cu calmare prompt dup ingestia de alimente (se menioneaz laptele) sau antiacide;
- durerea asociat altor afeciuni: calmarea durerii la mai mult de 5 minute de la ingestia de alimente sau antiacide semnaleaz cel mai frecvent o surs non-ulcerativ
(inclusiv funcional) a suferinei; apariia durerii dup exerciiu fizic sau la 15-60
minute dup mese trebuie s determine investigare pentru boal coronarian.
2. Alte simptome:
- durere nocturn,
- anorexie, grea, vom (mai ales hran ingerat cu cteva ore nainte): nu sunt foarte
comun ntlnite n UD, ci semnific mai degrab un carcinom gastric, o penetrare n
pancreas sau o stenoz piloric;
- durere n reguiunea dorsal (spate),
- intoleran alimentar,
- hematemez, melen: semnific HDS important necesit investigare imediat;
- foame postalimentar,
- modificri ponderale: indivizii purttori de UD se prezint mai frecvent cu ctig
ponderal datorat ingestiei crescute de hran n scopul calmrii durerii; indivizii
_____________________________________________________________________________________________________________
154

PATOLOGIE GASTRIC

suspectai de UD care raporteaz pierdere ponderal semnificativ trebuie s fie mai


curnd investigai pentru carcinom gastric, UG sau UD obstructiv.
Exist situaii n care simptomatologia poate lipsi, UD fiind descoperit ntmpltor cu
ocazia investigaiilor cu alt viz.
Examen obiectiv:
a) examen general:
- evaluare a afeciunii hepatice coexistente cutare a stigmatelor acesteia (icter, pienjeni angiomatoi, eritem palmar, ginecomastie, malnutriie, ascit, pierdere a prului);
- msurare a nlimii, greutii i a semnelor vitale (cu posibil modificare ortostatic);
- evaluare a afeciunii pulmonare coexistente (incidena ulcerului peptic este crescut
la pacienii cu BPOC);
- evaluare a eventualei pierderi sangvine (n cazul raportrii de hematemez sau melen) msurare a pulsului i a TA: creterea pulsului cu 20-30 bti/minut sau
scderea TAmax cu 20-30 mm Hg la trecerea n ortostatism sunt semne de hipovolemie marcat i indic spitalizare de urgen; apreciere a volumului sngelui pierdut;
b) examen local:
- palpare i auscultaie abdominal: se caut prezena eventualei hepatosplenomegalii,
a ascitei sau a unor eventuale mase tumorale abdominale (suspectarea cirozei hepatice impune cutarea unei eventuale atrofii testiculare, iar n caz de sngerare trebuie suspectat o hipertensiune portal, cu evaluare rapid a prezenei unei posibile
hemoragii variceale); descoperirea semnelor de iritaie peritoneal generalizat (durere la palpare [direct tenderness], semn Blumberg [rebound tenderness], aprare muscular [muscle guarding], contractur muscular [rigidity] pn la abdomen de
lemn, diminuare pn la absen a zgomotelor peristalticii intestinale) indic producerea perforaiei gastrointestinale, cu peritonit (n prezena unei dureri abdominale severe);
- examinare rectal: tueu rectal + test cu guaiac pentru depistarea sngerrilor oculte
(testul Haemocult permite evidenierea sngerrii oculte n scaun prin utilizare ca
martor a tincturii de guaiac virare de culoare din galben n albastru n prezena
peroxidazei din scaun).
Proceduri diagnostice:
n cazul pacienilor mai tineri de 45 de ani ce prezint simptome ulceroase tipice i nu
asociaz afeciuni organice concomitente, simptome sistemice, anemie, hematochezie
sau istoric familial de complicaii ulceroase, se poate trece direct la instituirea terapiei
antisecretorii cu blocante-H2 evaluarea suplimentar este necesar numai n caz de
lips de rspuns la terapie, apariie a recidivelor sau dezvoltare a simptomelor adiionale ce sugereaz faptul c diagnosticul prezumptiv de ulcer peptic necomplicat a fost
incorect.
n resul cazurilor, se impune efectuarea de investigaii paraclinice ce au ca scop sus_____________________________________________________________________________________________________________
155

PATOLOGIE GASTRIC

inerea sau confirmarea diagnosticului de UD, precum i obiectivarea complicaiilor


existente:
1. Examene de laborator:
- identificare a grupului sangvin i a Rh-ului;
- hemoleucogram (Hb, Ht) eventual anemie;
- biochimie sangvin prezint interes msurarea gastrinemiei (de efectuat la pacieni cu hipercalcemie, ulcere multiple posibil i postbulbare, eec al terapiei medicale, recuren ulceroas, ulcer asociat cu diaree sau steatoree nivelul crescut
poate fi semn al prezenei de: anemie pernicioas, MEN I sindrom Wermer, gastrinom sindrom Zollinger-Ellisson, lsare pe loc a antrului dup o rezecie gastric)
i amilazemiei (poate exclude interesarea pancreatic n cazul suspectrii perforaiei
sau penetrrii UD);
- cutare a unei eventuale sngerri oculte n scaun.
2. Investigaia radiologic:
a) tranzitul baritat esogastroduodenal: poate evidenia ulcere bulbare, dar posibil i
postbulbare sau pilorice (ulcerele superficiale nu pot fi vzute radiologic); cel mai
frecvent sunt ulcere mici (diametru de 3-10 mm), dar pot s prezinte dimensiuni chiar
mai mari de 20-30 mm (simuleaz un bulb duodenal deformat pot fi trecute cu vederea; morbiditate ridicat); obinuit sunt bine definite, cu form rotund, eliptic sau
liniar (se pot ntlni i ulcere multiple, ce pot realiza aspectul clasic de ulcer n oglind sau kissing ulcers); n stadii avansate se pot obiectiva stenoz piloric
(complicaie a UD) sau deformri ale bulbului duodenal (n clepsidr, n trefl
stadiu de vindecare);

bulb n trefl
tranzit baritat
normal
- radiografia abdominal
simpl:
poate evidenia pneumoperitoneul.

3. Endoscopia digestiv superioar: este necesar n multe cazuri pentru identificarea


leziunii ulceroase (are sensibilitate i specificitate net superioare explorrii radiologice n cazul UD), permind n plus i prelevare de biopsii antrale pentru obiectivare a
posibilei prezene a Helicobacter pylori; este mai scump i mai ncrcat de riscuri
dect investigarea radiologic alegerea metodei trebuie individualizat n funcie
de starea pacientului; indicaiile EDS sunt reprezentate de: HDS masiv, descoperire
radiologic a unui UG, imagine radiologic echivoc, simptome ulceroase atipice n
_____________________________________________________________________________________________________________
156

PATOLOGIE GASTRIC

prezena unei radiografii negative, suspiciune de UD la o femeie cu sarcin posibil


sau confirmat, lips de rspuns la terapia empiric ce sugereaz posibila existen a
unei esogfagite sau a altei afeciuni ce mimeaz un UD, existen a indicaiei chirurgicale pentru UD; trebuie precauie n efectuarea EDS la pacienii cu boal pulmonar sever preexistent sau boal coronarian instabil (risc de complicaii cardiopulmonare severe); aspecte particulare endoscopice ale UD: UD rotund, UD cu contur
neregulat, salamy ulcer (ulcer punctiform cicatricial cu pliuri convergente), UD liniar.

bulbar posterior
kissing ulcers
4. Studiul secreieiulcer
gastrice:
poate fi util la pacienii cu
UD intractabil la terapia medical sau la care se suspecteaz un sindrom Zollinger-Ellisson (n prezena unui
nivel seric al gastrinei echivoc sau crescut)

5. Evaluarea posibilei etiologii infecioase: infecia cu Helicobacter pylori reprezint


o cauz important de gastrit i se asociaz cu UD, UG, dispepsia non-ulceroas i
cancerul gastric; a fost gsit pe specimenele biopsice la un procent mare din ulcerele
peptice (mai ales UD); colonizarea duodenului cu H.p.
se nsoete de metaplazie sau heterotopie mucoas gastric; exist dovezi puternice c eradicarea colonizrii digestive cu H.p. se nsoete de reducerea semnificativ a ratei de recuren a UD; infecia cu H.p. poate
fi obiectivat prin biopsie (cu testare a activitii ureazice a H.p. sau analiz histologic evideniere a H.p.
prin coloraie HE, Giemsa, Genta sau argentic pe o
mucoas cu modificri de gastrit cronic activ); testul respirator la uree radioetichetat, identificarea serologic de Ac anti-H.p. (nu difereniaz ntre infecia trecut
i cea curent), testarea antigenic a fecalelor sau salivei reprezint alte posibile
mijloace de descoperire a prezenei H.p. (mai puin folosite).
Complicaiile UD sunt reprezentate de:
- obstrucie (5%) ocluzie intestinal nalt;
- perforaie ( < 10%), mai frecvent localizat pe peretele anterior dect pe cel posterior peritonit;
- penetraie ( < 5%) = o perforaie sigilat;
- hemoragie (15%): exteriorizare mai ades prin melen dect prin hematemez;
- intractabilitate (eec al vindecrii dup 8-10 sptmni de tratament medical intensiv sau recuren frecvent a UD acut pe parcursul a 2 ani, n condiiile unei bune com_____________________________________________________________________________________________________________
157

PATOLOGIE GASTRIC

pliane a pacientului i absena ingestiei de salicilai posibil gastrinom sau infecie cu H.p.).
Profilaxia UD: evitarea consumului de aspirin i AINS poate fi util n cazul grupului populaional cu istoric ulceros, iar eradicarea Helicobacter pylori prin antibioticoterapie adecvat poate fi eficient n prevenirea i tratarea bolii ulceroase duodenale
ce recunoate H.p. ca agent etiologic.
Management:
Obiective terapeutice n UD acut: calmarea durerii, vindecarea ulcerului, prevenire
i / sau tratament corespunztor al complicaiilor, reducere a recurenei. Majoritatea
pa-cienilor rspund favorabil la terapie medical prompt i intensiv; rata remisiunii
spontane este nalt, dar rata recurenei la 1 an poate s ating 90% n lipsa tratamentului corespunztor. Tratamentul chirurgical rmne o alternativ valid n cazul
ulcerelor intractabile la tratament medical sau care dezvolt complicaii severe; de
asemenea, se indic tratament chirurgical n cazul pacienilor care nu i pot permite
un tratament medicamentos (antiulceroasele sunt destul de scumpe), care urmeaz s
cltoreasc n zone geografice izolate sau care prezint intoleran psihogen la
tratamentul i regimul alimentar antiulceros.
A. Tratamentul medical al UD:
Principiile tratamentului medical:
- msuri de prevenire individual: evitare a fumatului, alcoolului, ceaiului, cafelei,
buturilor rcoritoare (conin cafein i cola = substane secretagoge ce stimuleaz
secreia gastric acid), aspirinei i AINS, reducere a stress-ului; alimentare sub
forma mai multor mese zilnice reduse cantitativ, la intervale regulate (mese mici i
dese); modificare a dietei (evitare a alimentelor care produc suferin epigastric i
a cinelor trzii ce pot precipita durerea nocturn; lactatele pot promova secreia acid, cu suferin a pacientului);
- eliminare a prezenei Helicobacter pylori prin antibioticoterapie combinat vindecare a ulcerului i diminuare a riscului de recuren;
- administrare de medicamente ce vindec ulcerul, reprezentate de antisecretoare (prin
mecanism anti-H2 [cimetidin, ranitidin, famotidin] sau prin inhibare a pompei
protonice [omeprazol, lansoprazol]), antiacide sau citoprotectoare eficiente la
majoritate pacienilor; poate fi necesar terapie pe termen lung.
1. Combaterea aciditii gastroduodenale prin administrare de:
a) antisecretorii:
- inhibitori de pomp protonic (cea mai nou clas de medicamente antiulceroase,
cu capacitatea cea mai mare de inhibare a secreiei celulelor parietale gastrice rate maxime de vindecare i control al simptomelor medicamente de prim elecie
n cazul UD documentat; indicate i n tratamentul UG, esofagitei, BERD, sindromului Zollinger-Ellisson): omeprazol (20 mg/zi n doz unic matinal, timp de
_____________________________________________________________________________________________________________
158

PATOLOGIE GASTRIC

8 sptmni), lansoprazol (15 mg dimineaa timp de 8 sptmni), rabeprazol (20


mg/zi n doz unic timp de 4-8 sptmni); aciune bacteriostatic pe H.p. (n
asociere cu antibiotice anti-H.p.); efecte adverse: cefalee, cretere a transaminazelor
serice, diaree sau constipaie;
- blocante-H2 (foarte eficiente n calmarea durerii i promovarea vindecrii UD necomplicat, sunt indicate i n tratamentul BRGE): cimetidin, ranitidin (300 mg/zi
seara timp de 4-6 sptmni), famotidin, nizatidin; pot apare tulburri ale SNC (ameeli, somnolen, cefalee, confuzie, halucinaii, delir, disfuncie de trunchi cerebral, neuropatie periferic), ginecomastie uoar, diaree sau constipaie efecte
adverse maxime n cazul cimetidinei, minore pentru celelalte anti-H2;
modern se recomand administrarea concomitent a celor dou tipuri de antisecretorii, eventual asociat cu un citoprotector sau antiacid;
b) antiacide (utile pentru controlul simptomatic al durerii n asociere cu antisecretorii):
hidroxid de magneziu (neutralizant potent; nsoit de diaree; contraindicat n caz de
afectare renal sever), hidroxid de aluminiu (efect neutralizant slab; asociat primului
pentru contracararea diareei; produce hipofosfatemie), carbonat de calciu (bine tolerat; neutralizant potent; produce hipercalcemie i hipercalciurie, cu posibil rebound
acid paradoxal dup cteva ore de la administrare), bicarbonat de sodiu (antiacid
eficient, trebuie evitat n caz de HTA, insuficien cardiac congestiv, insuficien
renal, ascit, graviditate evitare a folosirii bicarbonatului n alimentaie); trebuie
atenie la interaciunea farmacologic cu dicumarol, levodopa, chinidin, digitalice,
fenotiazine, fier, penicilin G, sulfonamide, nitrofurantoin, acid nalidixic, etc..
2. Eradicarea Helicobacter pylori antibioticoterapie (metronidazol, tetraciclin,
amoxicilin, claritromicin) n dubl asociere timp de 10-12 zile; concomitent (tripl
sau cvadrupl terapie), se ncepe administrarea unui antisecretor (cel mai adesea omeprazol) i a unui preparat de bismut coloidal se continu timp de 6-8 sptmni;
lipsa de succes n eradicarea agentului patogen cu ocazia primei tentative ngreuneaz
sterilizarea ulterioar.
3. Alte medicamente utilizate:
a) citoprotectoare:
- subcitrat de bismut coloidal (De-Nol): se administreaz 2 comprimate a 120 mg, de
2 ori pe zi, cu 30-60 minute nainte de micul dejun i cin, timp de 2-8 sptmni;
- sucralfat (sare complex de hidroxid de polialuminiu cu sucroz sulfatat): protejeaz mpotriva acidului, pepsinei i srurilor biliare (se administreaz 1 g x 4 / zi, cu o
or nainte de mas i la culcare, timp de 4-12 sptmni);
b) analogi ai prostaglandinei E1 (misoprostol, cytotec): inhib secreia gastric acid,
avnd i efect citoprotector; rol primar n prevenirea ulceraiei la pacienii cu risc
nalt de UD care primesc AINS;
c) ageni antianxioi: sedative, tranchilizante (2 sptmni).
_____________________________________________________________________________________________________________
159

PATOLOGIE GASTRIC

Majoritatea pacienilor nregistreaz ameliorare net a simptomelor dup primele 2


sptmni detratament trebuie ncurajai ferm s continue tratamentul n schema
descris pentru a obine vindecarea ulcerului; deoarece 60-90% din pacieni recunosc
recidive ale UD n primul an, se recomand meninerea unei terapii de ntreinere la
pacienii cu risc nalt (un blocant-H2 n doz zilnic redus la jumtate, administrat la
culcare).
B. Tratamentul chirurgical al UD: are ca obiectiv ntreruperea lanului patogenic,
prin aciune asupra mecanismului nervos (nervi vagi) i umoral (antru gastric secretor
de gastrin) responsabil de secreia gastric acid (n UG obiectivul este reprezentat
de ridicarea leziunii) intervenii conservatoare (vagotomii) sau de rezecie (bulbantrectomii); primele trebuie asociate cu o operaie de drenaj gastric (piloroplastie sau
gastroenterostomie), ultimele pot s ridice i leziunea ulceroas (fac excepie situaiile n care ulcerul este situat post bulbar abandonare a leziunii ulceroase = excluzio-rezecie).
1. Intervenii conservatoare vagotomii (vagul anterior ajunge la pilor):
- vagotomie troncular (Dragsted): secionare a trunchiurilor vagale (se ntrerup i ramul vezicular al vagului anterior i ramul celiac al vagului posterior); recidiv 10%;
- vagotomie selectiv: pstreaz filetele vagale pentru pilor, dar denerveaz vezicula
biliar s-a renunat;
- vagotomie supraselectiv: pstreaz ramurile pentru pilor, vezicul biliar i plex
celiac (se secioneaz doar ramurile secretorii); recidiv 6%;
- vagotomie troncular posterioar cu seromiotomie extramucoas anterioar, efectuat paralel cu mica curbur la 2 cm de aceasta (operaia Taylor): recidiv 1-2%.
Asocierea piloroplastiei protejeaz mpotriva stazei gastrice consecutive vagotomiei.
2. Rezecii gastrice:
- bulbantrectomie: ridic zona secretoare de gastrin; restabilire a continuitii prin
gastroduodenoanastomoz Pan-Billroth I (cel mai frecvent) sau prin gastrojejunostomie (dup nchiderea bontului duodenal) cel mai adesea n variant HoffmeisterFinsterer;
- alte posibile rezecii gastrice (important de cunoscut mai ales n cazul patrologiei
gastrice cu indicaie chirurgical): hemigastrectomie, gastrectomie 2/3, gastrectomie 3/4, gastrectomie total.
Intervenia cea mai agreat actual n tratamentul chirurgical al UD este: vagotomie
troncular + bulbantrectomie + gastroduodenostomie (recidiv 1-2 %).
Complicaii postoperatorii specifice stomacului operat (datorate vagotomiei cu piloroplastie sau bulbantrectomie):
- diaree: poate fi datorat abuzului de antiacide, deficienei de lactaz, malabsorbiei
grsimilor sau vagotomiei se trateaz cu antidiareice;
_____________________________________________________________________________________________________________
160

PATOLOGIE GASTRIC

- anemie (dezvoltat dup ani de zile): se datoreaz deficienelor n acid folic, vit.B12
i fier necesit suplimentare dietar;
- malabsorbie necesit administrea de Ca, vitamine liposolubile (A, D, E, K) i
diet srac n lipide
- sindrom de dumping: manifestare prin diaree, grea, senzaie de plenitudine abdominal, balonare postprandial, la care se asociaz frecvent palpitaii, hiperforez,
ameeal; calmare a simptomelor prin ingestie de mese mici i dese; prevenire prin
evitarea alimentelor provocatoare i a ingestiei de lichide n timpul meselor; cel
puin iniial, trebuie evitate alimentele ce conin zaharuri;
- reflux alcalin: poate fi ntlnit dup operaii tip Billroth I sau II, manifestndu-se
prin arsuri epigastrice sau retrosternale (reflux biliar n bontul gastric); nu exist terapie medical eficient, dar se pot obine ameliorri prin obinuirea pacientului de
a dormi ntr-o poziie n care capul s fie cu 20 cm mai sus dect picioarele; colestiramina poate s ajute; cazurile severe impun revizuirea montajului gastric, prin
transformarea lui ntr-o gastrojejunostomie pe ans n Y la Roux.
TIPURI DE INTERVENII CHIRURGICALE PRACTICATE N CHIRURGIA ULCERULUI PEPTIC
A. ANASTOMOZA GASTRO-DUODENAL
1. Termino - lateral: cu faa anterioar a DII.
2. n rachet: se sutureaz parial bontul duodenal, trana lrgindu-se pe seama DII.
3. Anastomozare a bontului duodenal spre mica curbur.
4. Variante de sutur: n 2 planuri, cu fire extramucoase, cu ancorarea firelor la marginea craterului
ulceros, etc..
5. Rezecie n a (modelant) SCHOEMACKER - BIILROTH: seciune oblic a stomacului, mai
urcat pe mica curbur.

GDA (dup bulbantrectomie, etc.) poate fi:


- termino-terminal (PAN BILLROTH I);
- termino-lateral (HABERER FINSTERER).
B. NCHIDEREA BONTULUI DUODENAL
1. Sutur ntr-un plan, cu fire separate, inversante n 8.
2. Ligatur cu fir transfixiant de catgut i nfundare n burs seroas.
3. Sutur cu surjet de catgut i al 2-lea plan sero-musculo-seros cu fire separate de nylon.
4. Rezecie a mucoasei duodenale cu sutur de bont (n rezecia de excludere).
5. Sutur incomplet cu fistul dirijat.
6. Sutur pe pens sau ecrazor (interes istoric).
REZECIA DE EXCLUDERE
1. n ulcerele duodenale penetrante n pancreas, n pediculul hepatic sau cu poziie joas: rezolvarea bontului duodenal + GJA.
2. n ulcerele foarte sus situate: rezecie n scar PAUCHET, sau rezecie de excludere tip
KELLING - MADLENER.
TIPURI DE MONTAJ GASTRO - JEJUNAL DUP REZECIA GASTRIC
1. REICHEL POLYA: termino-lateral, pe toat lungimea tranei gastrice, anizoperistaltic (ansa aferent la mica curbur), cu ans scurt, transmezocolic i fixare a breei mezocolice la stomac
n dublu plan (total i sero - musculo - seros) i surjet.
2. KRNLEIN: la fel cu precedenta, dar precolic.
3. HOFFMEISTER FINSTERER: ca 1, dar numai pe o parte a tranei gastrice, restul tranei gastrice fiind suturat i, eventual, acoperit de ansa aferent.
4. MOYNIHAN: ca 1, dar n izoperistaltism.
_____________________________________________________________________________________________________________
161

PATOLOGIE GASTRIC

5. BALFOUR: montaj precolic anizoperistaltic, dar cu montaj BRAUN la piciorul ansei.


6. ROUX: montaj n Y, agreat pentru c evit refluxul duodeno-gastric (element de critic la adresa GJA sau GDA).
7. BILLROTH II: sutura tranei gastrice se face n totalitate, ansa jejunal fiind anastomozat pe
peretele anterior al bontului gastric.

VARIANTE DE GASTROENTEROANASTOMOZ (un tip de by-pass)


1. Procedeul STILES: GEA transmezocolic posterioar izoperistaltic (manevra LUCKE ROCKWITZ
aeaz captul fix al ansei spre splin), cu fixarea conului gastric la brea mezocolic dup ce
anastomoza a fost plasat submezocolic.
2. Procedeul WOLFLER: gur de anastomoz plasat precolic ventral, cu anastomoz BRAUN la piciorul ansei.
3. Precolic marginal, chiar pe marea curbur.
4. Procedeul BRENNER: precolic dorsal.
5. Procedeul VON HACKER: transmezocolic posterior.
6. Alte variante: cu ans anizoperistaltic, cu ans jejunal n Y, GEA executat n spaiul submezocolic, GEA minima pe cale endoscopic.
PILOROPLASTII I ALTE MODALITI DE VIDANJ (GOLIRE) GASTRIC
Obiectiv: scurtcircuitare, defuncionalizare sau suprimare a pilorului spastic (ca urmare a vagotomiei tronculare).
Metode de atingere a obiectivului:
1. Derivaii:
- GEA;
- antroduodenostomie subpiloric laterolateral VILLARD - JABOULAY.
2. Intervenii directe pe pilor:
a) pilorotomii piloroplastice:
- HEINECKE-MIKULICZ;
- piloroplastia extramucoas (ca precedenta, dar extramucos);
b) piloroclazie (strivirea canalului piloric ntre degete, realiznd divulsia muchiului piloric);
c) pilorectomii piloroplastice:
- piloroplastia FINNEY;
- antroduodenostomia cu rezecie segmentar ventral a pilorului BURLUI;
- pilorectomia piloroplastic STARR - JUDD;
3. Suprimarea complet a pilorului (n cadrul unei rezecii limitate de tip hemigastrectomie sau antrectomie).
VAGOTOMIA
1. Vagotomie troncular (DRAGSTEDT): clasic sau in situ.
2. Vagotomie pe cale toracic.
3. Vagotomie posterioar cu seromiotomie extramucoas anterioar (TAYLOR)
4. Vagotomie selectiv (las pe loc ramul hepatic din trunchiul anterior i ramul celiac din trunchiul
posterior).
5. Vagotomie supraselectiv (secioneaz numai filetele gastrice).
6. Vagotomie laparoscopic.
ALTE OPERAII MAI PARTICULARE
1. Rezecie gastric cuneiform (ulcer gastric pe mica curbur).
excizie i vagotomie / piloroplas2. Anastomoz eso-jejunal termino-lateral pe ans continu VON SCHLATTER.
tie sau gastrectomie subtotal
eec

terapie medical
ULCER
absena
tratamentului,
duodenale prezint
repetare aulcerele
EGD cu biopsie
GASTRIC
succes

Prognostic: n
tendin la recidiv; rata de recuren este redus semnificativ n cazul eradicrii Helicobacter pylori,
observaie
BOAL
modificrii dietei
EGD i ntreruperii definitive a fumatului.
ULCEROAS

succes

ULCER
DUODENAL

terapie medical
eec

vagotomie
supraselectiv
vagotomie / piloroplastie

_____________________________________________________________________________________________________________
vagotomie i
162

CONDUITA TERAPEUTIC I DIAGNOSTIC MODERN N BOALA ULCEROAS

bulbantrectomie
gastrojejunostomie

PATOLOGIE GASTRIC

VII. SINDROAME POSTCHIRURGICALE GASTRICE


n primele sptmni dup interveniile chirurgicale pe stomac, majoritatea pacienilor acuz tulburri care de regul se amelioreaz sau dispar progresiv (sunt datorate
urmrilor gastrectomiei sau vagotomiei):
1. DUMPING PRECOCE (economic, [dumping] semnific inundarea pieei cu mrfuri ieftine pentru sufocarea concurenei; medical, semnific inundarea jejunal cu coninut digestiv suprajacent): apare n cursul meselor sau la maxim 30 minute dup mese.
Patogenie: se datoreaz golirii rapide a stomacului, cu deversare de alimente hipertone n jejun (accelerarea golirii gastrice se datoreaz unei gastro-enteroanastomoze,
absenei funciei pilorice sau lipsei de relaxare a fundului gastric dup vagotomia supraselectiv); manifestrile clinice sunt produse de reflexele autonome declanate de
distensia jejunal, de hipovolemia prin transfer de lichide spre lumenul jejunal i de
secreia de hormoni vasoactivi.
Sindromul este frecvent dup gastrectomie sau vagotomie cu drenaj (10-40 %), mai
rar (2-10 %) dup vagotomie supraselectiv.
Simptomatologie:
1. Simptome abdominale:
- senzaie de distensie dureroas epigastric;
- dureri abdominale cu caracter de cramp;
- diaree;
- grea sau vrsturi.
2. Simptome vasomotorii sistemice:
- stare de ru, transpiraii, tremurturi;
- cefalee, palpitaii, lipotimie.
Cele dou tipuri de simptome pot apare i mpreun, caracteristic n cursul sau imediat postprandial (n special dup dulciuri i lapte), cu amelioare n decubit; se asociaz frecvent cu scdere ponderal.
_____________________________________________________________________________________________________________
163

PATOLOGIE GASTRIC

Tratament:
1. Msuri igieno-dietetice:
- mese mici, frecvente, bogate n proteine, grsimi i fibre vegetale; evitarea consumului de lapte i dulciuri; evitarea consumului de lichide n cursul mesei;
- repaus n decubit dup mese.
2. Tratament medicamentos:
- pectine: acioneaz prin ntrzierea golirii stomacului i inhibarea secreiei peptidelor intestinale;
- antagoniti ai serotoninei i somatostatin, n cazurile cu simptome vasoactive intense.
3. Tratament chirurgical: se adreseaz pacienilor cu simptome severe, cu durat de
peste un an se practic degastroanastomoz i gastro-jejunoanastomoz pe ans n
Y (Roux).
2. DUMPING TARDIV: apare rar dup chirurgia gastric, fiind datorat hiperglicemiei (rapid instalate) determinate de dumpingul intestinal, care determin la rndul ei
hipoglicemie (prin descrcare brusc i masiv de insulin); apare la 2-3 ore postprandial, cu simptome de hipoglicemie similare celor din dumpingul precoce: transpiraii, palpitaii, lipotimie, obnubilare; simptomatologia se remite rapid dup ingestia
de zahr.
Tratament similar celui al dumpingului precoce.
3. DIAREE POST-OPERATORIE: descris clasic ca diaree post-vagotomie, poate
apare i dup gastrectomie; se produce datorit accelerrii golirii gastrice, cu deversarea unei mari cantiti de alimente hipertonice n jejun, care atrag n lumenul
intestinal o mare cantitate de lichide n condiiile denervrii intestinale, tranzitul
are loc rapid, cu trecere rapid a alimentelor n colon i suprancrcarea colonului.
Se adaug i alte mecanisme sinergice: pierdere de acizi bilari (n condiiile denervrii veziculei biliare), exacerbare a florei intestinale jejunale (n cursul tulburrilor de
motilitate post-vagotomie).
Diareea apare mai frecvent dup vagotomia troncular cu drenaj gastric, mai puin
dup vagotomia selectiv cu drenaj, rar dup gastrectomii.
Simptomatologie: diareea apare la 1-2 ore dup mese, este frecvent intempestiv, nsoit de flatulen; se constituie n pusee i are tendin la remisie spontan dup circa 2 ani.
Tratament:
- msuri igienico-dietetice similare sindromului dumping;
- antidiareice: loperamid (Imodium antidiareic opioid);
- colestiramin (n cazul eliminrii mari de acizi biliari);
- antibioticoterapie (n cazul exacerbrii florei de fermentaie n jejun).
_____________________________________________________________________________________________________________
164

PATOLOGIE GASTRIC

4. GASTRIT BILIAR DE REFLUX: refluxul duodeno-gastric, coninnd bil i


enzime pancreatice, apare dup majoritatea interveniilor chirurgicale pe stomac, dintre aceste cazuri doar un mic procent prezentnd gastrit de reflux sau vrsturi bilioase.
Apare frecvent dup gastrectomii (10%), rareori dup vagotomie supraselectiv (1%),
niciodat n anastomoze pe ans n Y (Roux).
Clinic se manifest prin:
- dureri epigastrice cu caracter de arsur, accentuate de alimentaie;
- vrsturi bilioase, care calmeaz durerea, coninnd puine resturi alimentare.
Instalarea simptomatologiei se face precoce postoperator i se amelioreaz spontan
(rareori apare tardiv postoperator); dac este sever, poate determina scdere ponderal.
gastrit de reflux biliar

Endoscopic, gastrita bilioas prezint


mucoas gastric eritematoas, cu pliuri edemaiate i fragile; biopsia endoscopic relev hiperplazie a glandelor
i criptelor, vasodilataie la nivelul laminei propria, infiltrat inflamator cronic cu PMN (modificrile nu sunt specifice, putnd apare i la bolnavi asimptomatici).
Tratament:
a) tratament medical:
- chelatori ai acizilor biliari (colestiramin);
- hidroxid de aluminiu (antiacid neutralizant);
- prokinetice gastrice (cisaprid - Coordinax);

b) tratament chirurgical: se adreseaz celor cu simptome severe, cu durat peste 18


luni i scdere ponderal se practic degastroanastomoz i gastro-jejunoanastomoz pe ans n Y (Roux).
5. STAZ GASTRIC (ntrziere a golirii stomacului operat cu staz gastric consecutiv) se poate datora unor cauze diverse:
- tulburri de motilitate gastric, secundare vagotomiei, reprezentate de hipotonie sau
incoordonare a motilitii gastrice;
- ulcer sau cancer anastomotic, cu obstrucie a stomei;
- tulburri de motilitate ale ansei jejunale, n special n gastro-jejunoanastomoza pe
ans n Y ( la Roux);
- invaginare jejuno-gastric;
- gur de anastomoza strmt (iatrogen).
_____________________________________________________________________________________________________________
165

PATOLOGIE GASTRIC

Simptomatologie:
- senzaie de distensie epigastric postprandial, care dureaz mai multe ore;
- vrsturi de staz, cu alimente nedigerate, vechi de mai multe zile
Endoscopia evideniaz caracterul organic al obstructiei (ulcer sau cancer anastomotic), stoma strmt iatrogen; pentru tulburrile de motilitate se folosesc, pe scar
redus, manometria sau electromiografia.
Tratament:
a) tratament medical:
- inhibitori ai secreiei acide (n ulcerul anastomotic);
- prokinetice gastrice (n tulburrile de motilitate);
b) tratament intervenional dilataii ale stenozelor stomale;
c) tratament chirurgical indicat n caz de recidiv canceroas stomale, invaginaie
jejunal, stenoz nedilatabil: se practic gastrectomia total sau distal, n funcie de
natura afeciunii stenozante.
6. FITOBEZOARI: reprezint mase de fibre alimentare intragastrice, n interiorul
crora se dezvolt fungi; pot apare uneori n urma chirurgiei gastrice.
Pot fi complet asimptomatici, sau pot determina grea, senzaie de distensie sau durere epigastric; pot fi localizai i la nivelul intestinului subire, unde pot da ocluzie
intestinal.
Tratament const n:
- fragmentare endoscopic,
- digestie enzimatic cu celulaz, papain sau acetilcistein.
7. SINDROM DE STOMAC MIC se manifest prin:
- senzaie de distensie sau durere epigastric postprandial;
- saietate prematur;
- grea i vrsturi dup mese chiar reduse.
Cauza simptomatologiei = insuficiena funciei de rezervor a bontului gastric.
8. SINDROM DE ANS AFERENT: apare numai consecutiv unei gastrectomii
cu gastro-jejunoanastomoz se datoreaz urmtorilor factori:
- staz bilio-pancreatic n ansa aferent, prin: tulburri de motilitate sau torsionare a
ansei, stom ngust;
- drenaj gastric n ansa aferent, prin eroare de tehnic.
Simptomatologia const n:
- durere sau distensie epigastric postprandial;
- vrsturi bilioase, nealimentare, tardive postprandial, care calmeaz durerea.
_____________________________________________________________________________________________________________
166

PATOLOGIE GASTRIC

Examenul radiologic evideniaz drenajul gastric sau staza n ansa aferent.


Tratament chirurgical: const n entero-enteroanastomoz sau degastro-gastrectomie.
9. SINDROM DE ANS EFERENT: se datoreaz evacurii gastrice ntrziate,
prin tulburri de motilitate ale ansei eferente, constnd n contracii ne-coordonate i
antiperistaltice.
Simptomatologia const n:
- dureri sau distensie epigastric
- grea, vrsturi alimentare.
Tratamentul este medical (administrare de prokinetice gastrice) sau chirurgical (refacere a montajului).
10. SINDROM DE MALDIGESTIE-MALABSORBIE la producerea lui concur mai multe cauze:
- reducere a secreiei biliare i pancreatice, secundar vagotomiei tronculare sau excluderii duodenului din tranzit prin anastomoza gastro-jejunal;
- accelerare a golirii gastrice cu digestie gastric redus i asincronism al secreiei bilio-pancreatice fa de golirea gastric;
- tranzit intestinal accelerat i exacerbare a florei jejunale sau a ansei aferente.
Gradul de malabsorbie este n general moderat; rareori poate fi important, evideniindu-se clinic prin:
- pierdere ponderal marcat cu emaciere;
- diaree incoercibil;
- insuficiene endocrine.
Tratament:
- dietetico-medical: regim alimentar hipercaloric, hiperproteic, anabolizante, enzime
pancreatice;
- chirurgical: repunere n tranzit a duodenului i crestere a funciei de rezervor a stomacului.
11. TULBURRI METABOLICE:
a) Scdere ponderal: apare ca urmare a reducerii ingestiei alimentare la pacienii
cu simptomatologie dureroas postprandial, sau din cauza malabsorbiei.
b) Anemie:
- anemie microcitar, feripriv: este cea mai frecvent form de anemie postgastrectomie; apare ca urmare a ingestiei reduse de alimente ce conin fier, absorbiei deficitare de fier prin hipoaciditate i accelerrii tranzitului intestinal; diagnosticul se
pune pe morfologia eritrocitar (frotiu) i pe dozarea sideremiei; tratamentul const
n administrare oral de sruri de fier;
- anemie macrocitar, megaloblastic: este mai rar; apare prin caren de vit.B 12 (secundar secreiei gastrice reduse de factor intrinsec), sechestrare de vit.B12 (n
_____________________________________________________________________________________________________________
167

PATOLOGIE GASTRIC

cadrul exacerbrii florei jejunale) sau deficit de acid folic; diagnosticul se pune pe
morfologia eritrocitar i dozarea vit.B12 n ser i a acidului folic n eritrocite; tratamentul este medical, prin substituie parenteral cu vit.B 12, asociat sau nu cu acid
folic, uneori antibioticoterapie activ pe flora intestinal.
c) Tulburri osoase: pot apare osteomalacie sau osteoporoz; cauze reprezentate de
scderea consumului de calciu i vit.D, prin evitarea ingestiei de lapte (responsabil de
dumping i intoleran la lactoz), precum si malabsorbtia calciului si vit.D.
n cazurile nemanifeste clinic pot apare:
- scdere a calcemiei i calciuriei;
- cretere a fosfatazei alcaline serice i parathormonului;
- retenie de calciu crescut dup administrare i.v. a acestuia.
Demineralizarea osoas este mai mare comparativ cu scderea matricei proteice, cu
diminuare a masei osoase.
Clinic se manifest prin dureri osoase i fracturi pe os patologic; paraclinic, dozarea
fosfatazei alcaline este cel mai specific test.
Tratament dietetic: ingestie de alimente bogate n calciu i vit.D, eventual suplimentat medicamentos cu Vitamin D (500 UI zilnic).
12. ULCER PEPTIC POSTOPERATOR (UPP): este caracterizat prin apariia unui nou ulcer dup intervenia chirurgical; sediul su este n apropierea gurii de anastomoz, iar frecvena sa este n relaie cu procedeul chirurgical folosit:
- gastroenteroanastomoza: d n 20-30% din
cazuri UPP;
- vagotomia asociat cu piloroplastie sau gastroenteroanastomoz: d UPP n 5-10%;
- gastrectomia distal cu gastrojejunoanastomoz: d UPP n 2-4%;
- vagotomia asociat cu bulbantrectomie:
d UPP in 1% din cazuri.
Apare dup chirurgia ulcerului duodenal,
practic niciodat dup intervenii pentru
ulcer gastric i extrem de rar dup intervenii pentru cancer gastric.

Billroth II

Defectele de tehnic chirurgical incriminate sunt urmtoarele:


- rezecie insuficient la stnga;
- rezecie insuficient la dreapta;
- vagotomie incomplet;
- gur de anastomoz ngust;
- ans aferent lung.
Nu toate UPP pot fi imputate tehnicii chirurgicale.
_____________________________________________________________________________________________________________
168

PATOLOGIE GASTRIC

Un caz special este cel al ulcerului recidivat postoperator n cazul unui sindrom
Zollinger-Ellison, n care tumora pancreatic secretant de gastrin nediagnosticat
i continu aciunea de stimulare a secreiei acide gastrice.
UPP este unic, excepional multiplu; sediul obinuit este pe versantul jejunal al anastomozei i ansa eferent, mai rar pe ansa aferent sau bontul gastric.
Clinic se manifest prin durere epigastric, intens, cu iradiere posterioar, iniial intermitent, apoi permanentizndu-se; poate debuta i cu HDS, exteriorizat prin hematemez i/sau melen.
Radiologic se poate evidenia nia ulceroas, cu halou periulceros, sau numai semne
indirecte (stomit, jejunit, rigiditate parietal, golire deficitar gastric, reflux n ansa aferent). Endoscopia evideniaz sediul, dimensiunile, aspectul i eventualele
complicaii ale ulcerului, cu prelevare de biopsii. Studiul secreiei acide gastrice evideniaz aciditate rerzidual, sau poate ridica suspiciunea de gastrinom n cazul valorilor mult crescute.
Complicaiile UPP:
- hemoragie: poate surveni pe parcurs sau poate fi semnul de debut al UPP;
- perforaie: poate da peritonit generalizat sau localizat;
- fistul gastro-jejuno-colic: este complicaie grav, cu denutriie sever i rapid.
Tratament:
- tratamentul medical antiulceros trebuie ncercat, dar este eficace n puine cazuri;
- majoritatea cazurilor au indicaie chirurgical reintervenia const n rezecia n
bloc a anastomozei, lrgirea rezeciei la stnga sau la dreapta, completarea sau efectuarea vagotomiei, refacerea continuitii digestive prin gastroduodenoanastomoz
(de preferin);
- n recidive multiple sau sindrom Zollinger-Ellison poate fi necesar gastrectomia
total;
- fistula gastro-jejuno-colica: necesit rezecie anastomotic i colic segmentar.
13. CANCER DE BONT GASTRIC: incidena cancerului gastric este de 2-3 ori
mai mare dup 20 ani de la gastrectomie comparativ cu restul populaiei, frecvena de
apariie fiind crescut dup gastrectomia cu gastro-jejunoanastomoz fa de cea cu
gastro-duodenoanastomoz cauzele ar putea fi reprezentate de:
- hipo- sau aclorhidria care favorizeaz apariia nitrozaminelor cancerigene;
- aciunea prelungit a srurilor biliare pe mucoasa gastric;
- infecia cu Helicobacter pylori.
Simptomatologie: este nespecific, similar celei ulceroase sau din alte sindroame
post-gastrectomie; diagnosticul este endoscopic, cu biopsie din leziunile prezente.
Tratament: chirurgical, pe baza principiilor oncologice.

_____________________________________________________________________________________________________________
169

PATOLOGIE GASTRIC

VIII. TUMORI BENIGNE GASTRICE


Sunt rare n comparaie cu tumorile maligne, reprezentnd circa 2% din totalul tumorilor gastrice.
Etiologie este necunoscut (n anumite cazuri poate fi implicat factorul genetic
familial); ca factori favorizani, se consider inflamaiile cronice.
Clasificare histopatologic:
I. Tumori epiteliale:
- adenom tubular;
- adenom vilos (polip vilos).
II. Tumori mezenchimale dup esutul de origine pot fi:
- lipom (esut adipos);
- leiomiom (esut muscular neted);
- neurofibrom, schwanom (esut nervos);
- hemangiom, limfangiom, tumori glomice (esut vascular);
- osteoame, osteocondroame (esut osos).
III. Hamartoame apar n cadrul unor sindroame transmise ereditar:
- sindrom Peutz-Jeghers;
- sindrom Cronckhite-Canada;
- boal Cowden.
IV. Hiperplazii epiteliale (pseudotumori):
- polip hiperplastic, regenerativ
- polip granulomatos, eozinofil
- hiperplazie limfoid
V. Heterotopii:
- incluzii de esut pancreatic;
- incluzii de glande Brunner-iene;
- chisturi enteroide;
- hiperplazie glandular submucoas.
VI. Teratoame.
Separat fa de aceste tumori, se clasific tumorile carcinoide: sunt benigne histologic, dar prezint potenial evolutiv de malignizare i metastazare.
1. ADENOAME (POLIPI EPITELIALI)
Reprezint din totalul tumorilor benigne gastrice; sunt tumori benigne ale epiteliului gastric, cu structur tubular (origine n epiteliul glandular) sau viloas (proliferare a epiteliului de nveli).
_____________________________________________________________________________________________________________
170

PATOLOGIE GASTRIC

Pot apare izolai (polip unic), ca polipi multipli (numr cuprins ntre 2-10) sau n cadrul polipozelor (11-100).
Polipul tubular are dimensiuni n general sub 2 cm, este de obicei sesil, multiplu, situat oriunde n stomac; polipul vilos este de obicei unic, are dimensiuni peste 2 cm,
situat de obicei antral (microscopic prezint diferite grade de atipie celular, cu celule
hipercrome, nuclei alungii i arhitectur uniform; degenerarea malign apare la peste 1/3 din polipii viloi mai mari de 2 cm).
Polipoza viloas Rokitanski este localizat predominant la nivel antral, fiind alctuit
din formaiuni polipoide viloase, evolund spre metaplazie intestinal i degenerare
malign, realiznd forme infiltrative extinse de carcinom, cu invazie n profunzime i
metastazare redus.
Clinic pot fi asimptomatici sau se pot manifesta prin hemoragie digestiv superioar
sau obstrucie piloric intermitent.
Paraclinic pot fi pui n eviden prin tranzit gastro-duodenal baritat cu dublu contrast sau endoscopic.
Tratamentul polipilor trebuie s in seam de potenialul de malignizare al acestora;
atitudinea terapeutic depinde de simptomatologie i aspectul histopatologic (n cazul
polipilor unici, se recomand, ca prim opiune, rezecia endoscopic, ce ofer material de studiu histopatologic superior simplei biopsii):
- polipii simptomatici: se rezec de preferin endoscopic, dar posibil i chirurgical
(prin gastrotomie); n cursul interveniei chirurgicale, se efectueaz examen histopatologic extemporaneu depistarea unui carcinom in situ indic rezecia polipului cu margine de siguran oncologic, n timp ce carcinomul invaziv necesit gastrectomie cu viz oncologic; prezena polipozei limitate la o poriune gastric indic gastrectomie parial;
- polipii asimptomatici: se biopsiaz pentru excluderea malignizrii; polipii benigni
peste 2 cm se rezec endoscopic, datorit riscului de malignizare se practic n
continuare control endoscopic, anual pentru polipii solitari i la 6 luni pentru polipii
multipli.
2. TUMORI MEZENCHIMALE
Reprezint 1/8 din totalul tumorilor gastrice benigne; n ordinea frecvenei, se ntlnesc: leiomioame, schwanoame i neurofibroame, tumori vasculare i lipoame.
Aspectul morfopatologic i clinic este similar, indiferent de forma histopatologic.
Macroscopic, sunt tumori unice, sferoidale, situate n submucoas, ce pot atinge dimensiuni mari; pot apare i tumori multiple, ca n cadrul lipomatozei gastrice Troisier
- Bariety, neurofibromatozei Recklinghausen sau angiomatozei familiale Rendu sler - Weber (ultimele dou n asociere cu localizri extradigestive). Mucoasa suprajacent este de obicei intact, dar poate fi i ulcerat, hemoragic (n special n cazul schwanoamelor). Pot suferi degenerare chistic, mixoid, calcificare sau chiar osi_____________________________________________________________________________________________________________
171

PATOLOGIE GASTRIC

ficare. Transformarea malign este foarte rar, survenind n special n cazul tumorilor
vasculare.
Sediul este frecvent antral, leiomioamele i fibroamele putnd fi situate i juxtacardial.
Clinic pot fi asimptomatice, descoperite incidental la examen endoscopic, tranzit baritat sau laparotomie, dar se pot i manifesta prin:
- hemoragie digestiv superioar, exteriorizat prin melen sau ocult, cu producere
de sindrom anemic;
- sindrom dispeptic;
- ocluzie piloric intermitent, prin prolabare transpiloric a tumorilor pediculate antrale;
- mas tumoral epigastric palpabil, n special la vrstnici.
Paraclinic:
- tranzit baritat cu dublu contrast: evideniaz imagini lacunare cu baz larg de implantare, contur al mucoasei net trasat sau prezentnd crater ulcerat;
- endoscopia permite vizualizarea direct a tumorilor, cu biopsie a acestora; n cazul
mucoasei intacte, biopsia poate fi fals-negativ se va practica biopsie forat
(biopsie repetat din acelai loc, cu atenie sporit pentru a evita producerea de
perforaie); aspectul variaz cu tipul tumorii (leiomiomul, fibromul i tumorile
neurogenice sunt de consisten ferm, frecvent ulcerate; lipoamele i angioamele
sunt moi i sngereaz puternic la biopsie).
Tratament:
Este exclusiv chirurgical, avnd n vedere complicaiile hemoragice, ocluzive i posibilitatea malignizrii, precum i posibilitatea rezultatelor fals-negative biopsice, datorate dificultilor de prelevare endoscopic; fac excepie lipoamele submucoase, asimptomatice, care se urmresc endoscopic la 6 luni.
Intervenia chirurgical poate consta n:
- enucleere a tumorii prin gastrotomie;
- gastrectomie segmentar.
Examenul histopatologic extemporaneu este obligatoriu n cazul evidenierii malignizrii, se practic gastrectomii radicale.
3. HAMARTOAME
Reprezint aglomerri glandulare cu ax conjunctivo-vascular, cu aspect macroscopic
similar polipilor; pot fi familiale sau non-familiale, dintre cele familiale putndu-se
cita:
- sindrom Peutz-Jeghers: asociaz hamartomatoz gastro-intestinal cu lentiginoz periorificial;
_____________________________________________________________________________________________________________
172

PATOLOGIE GASTRIC

- sindrom Cronkhite-Canada: asociaz hamartomatoz gastro-intestinal cu alopecie


i coilonichie.
Sindromul Peutz Jeghers: este un sindrom ereditar, transmis genetic autozomal
dominant cu grad nalt de penetrare.
Clinic, se caracterizeaz prin pigmentare melanotic muco-cutanat (lentiginoz) dispus n jurul orificiilor, asociat cu polipoz hamartomatoas multipl gastro-intestinal (sediu n special intestinal, dar posibil apariie i la nivel gastric sau extradigestiv).
La nivel gastric, polipii au sediul n special antral, avnd potenial de displazie i
transformare malign nesemnificativ; n schimb, pacienii au tendin de a dezvolta
neoplazii extradigestive se impune supraveghere n acest sens.
Diagnostic clinic i endoscopic (evideniere a prezenei i sediului polipilor).
n evoluie, poate apare hemoragie digestiv ocult.
Tratament de regul conservator, dat fiind ntinderea mare a leziunilor.
4. HIPERPLAZII EPITELIALE (PSEUDOTUMORI)
Polip hiperplastic: este format din epiteliu gastric cu glande hiperplastice, strom
conjunctiv i infiltrat inflamator; este de obicei multiplu, de dimensiuni mici, localizat n orice segment gastric, de obicei pe pliurile gastrice.
Polip granulomatos, eozinofil: este o leziune circumscris, polipoid, format din fibroblati, histiocite i eozinofile, dispuse concentric n jurul vaselor sangvine (formeaz leziuni granulomatoase, cu aspect caracteristic de foi de ceap); localizare
de obicei submucoas, cu mucoas suprajacent frecvent ulcerat.
Hiperplazie limfoid: este o leziune de aspect polipoid, difuz sau localizat, caracterizat prin prezena infiltraiei limfo-plasmocitare i histiocitare mucoase i submucoase i a foliculilor limfoizi, fr atipii celulare.
5. HETEROTOPII
esutul pancreatic heterotopic se prezint ca incluziuni situate n grosimea peretelui gastric (de obicei submucos, cu localizare antral sau piloric), ce pot avea un
aspect ombilicat, centrate de un orificiu de deschidere al unui duct pancreatic central,
slab ramificat n interiorul tumorii.
Histopatologic sunt alctuite din esut pancreatic exocrin, cu un numr redus de insule Langerhans, cu dilatri chistice ductale; pot fi afectate de pancreatit, formare de
chisturi sau malignizare.
Diagnostic radiologic (tranzitul baritat evideniaz lacuna i umplerea retrograd a
ductulului cu substan de contrast) sau endoscopic (permite biopsiere).
Tratament: este chirurgical, inclusiv n formele asimptomatice.
_____________________________________________________________________________________________________________
173

PATOLOGIE GASTRIC

Hiperplazie glandular submucoas: reprezint dezvoltarea submucoas a glandelor gastrice, avnd frecvent aspect chistic prin obstrucia canalului secretor al glandei.

IX. CANCERUL GASTRIC


Reprezint a doua cauz de deces prin cancer pe plan mondial. n rile Asiatice (Japonia, China, Coreea, Singapore) incidena cancerului gastric (CG) este foarte crescut, urmat de America de Sud (Chile, Columbia, Brazilia). n S.U.A. ocup locul
14 ca frecven ntre localizrile cancerului, fiind a 7-a cauz de mortalitate prin cancer (incidena este neuniform, cu variaii regionale i maximum de inciden n California i Hawaii).
Incidena variaz cu regiunea i ara, n Europa fiind de ordinul 5-10 / 10 5 locuitori.
Raportul brbai : femei este de 2 : 1.
Vrstele pacienilor sunt ntre 40-70 ani, n medie 65 ani. La pacienii tineri apar
forme mai agresive de boal, nedifereniate, la vrstnici forme mai bine difereniate.
ETIOPATOGENIE
1. Alimentaia anumite alimente sunt implicate n apariia CG: excesul de pete
srat sau carne afumat i consumul crescut de sare este corelat cu incidena crescut
a CG, n timp ce fructele i legumele bogate n vit.C i -caroten au efect protector;
nitriii i nitraii (conservani alimentari) se transform n stomac n nitrozamine cancerigene.
2. Helicobacter Pylori: infecia cu H.p. se asociaz cu gastrita cronic atrofic, crescnd de 6 ori riscul dezvoltrii CG (aceast asociere apare n localizrile antrului, corpului i fundusului gastric, nu i n cele cardiale).
3. Intervenii chirurgicale gastrice: acioneaz ca factori de risc prin creterea pHului gastric secundar interveniei, cu apariie a metaplaziei intestinale.
4. Afeciuni gastrice precursoare ale malignizrii:
- polipi adenomatoi: reprezint o stare premalign, prin favorizarea apariiei displaziei care degenereaz n CG la nivelul polipului;
- atrofie gastric cronic: predispune la CG prin aparitia hipo- sau aclorhidriei, care
favorizeaz metaplazia intestinal;
- ulcer gastric;
- boal Mntrier;
- anemie pernicioas.
5. Factori genetici: sunt puin studiai n cazul CG; sunt semnalate agregri familiale
ale bolii, iar rudele de gradul I ale pacienilor cu CG au un risc de 3 ori mai mare de a
face boala; pacienii cu grup sangvin A-II au risc crescut de a face CG, ca i bolnavii cu cancer colonic non-polipozic.
_____________________________________________________________________________________________________________
174

PATOLOGIE GASTRIC

6. Radioterapia: CG este rezultatul aciunii mai multor dintre aceti factori pe un teren adecvat.
7. Fumatul: este un factor de risc n special pentru CG cu localizare cardial.
CARCINOGENEZ
Celulele maligne se dezvolt n urma unei serii de mutaii succesive; genele care sufer mutaiile aparin la 2 grupuri principale:
- gene responsabile de diviziunea celular (proto-oncogene): mutaiile lor dau natere
la oncogene active, care stimuleaz proliferarea celular;
- gene care frneaza diviziunea (supresoare tumorale): mutaiile lor dau natere unei
multiplicri clonale ale celulei mutante.
Deleia unei alele a unei gene DCC (deleted in colon cancer), MCC (mutated in colon
cancer) sau APC (adenomatous poliposis coli), descrise iniial n cancerul colonic,
dar mai ales a genei supresoare p53, apare n CG n proporie de 35-65%. Deheterozigotarea la nivelul 1q, 5q i 17p apare i ea frecvent n CG.
ANATOMIE PATOLOGIC
Sediul leziunilor este, clasic, urmtorul: 40% n poriunea distal a stomacului, 40%
n poriunea medie, 15% n poriunea superioar i 5% intereseaz mai multe zone ale
stomacului. Recent, a crescut numrul leziunilor situate proximal (n apropierea sau
cu interesarea jonciunii gastro-esofagiene) i a celor difuze.
Clasificare macroscopic:
Clasic, se descriu cancere vegetante (polipoide), ulcerative, infiltrative (schir, linit
gastric difuz), superficial, multicentric sau carcinom ectopic Barrett.
Stadializare cea mai folosit este stadializarea TNM (UICC - 1997), care ia n
considerare urmtoarele:
Tumora primar (T):
TX = tumora primar nu poate fi investigat,
T0 = tumora primar nedecelabil,
TIS = carcinom in situ (tumor epitelial fr invazia laminei propria),
T1 = tumora invadeaz lamina propria sau submucoasa,
T2 = tumora invadeaz muscularis propria sau subseroasa,
T3 = tumora penetreaz seroasa, fara invazia structurilor vecine,
T4 = tumora invadeaz structurile vecine.
Limfonodulii regionali (N):
NX = limfonodulii regionali nu pot fi investigai,
N0 = absena metastazelor n limfonodulii regionali,
N1 = metastaze n 1 6 limfonoduli regionali,
N2 = metastaze n 7 15 limfonoduli regionali,
N3 = metastaze n peste 15 limfonoduli regionali.
_____________________________________________________________________________________________________________
175

PATOLOGIE GASTRIC

Metastazele la distan (M):


MX = metastazele nu pot fi investigate;
M0 = absen a metastazelor la distan;
M1 = prezen a metastazelor la distan.
Pe baza T, N si M se stadializeaz astfel:
- stadiu 0:
TIS, N0, M0
- stadiu 1:
T1, N0, M0
- stadiu 2:
T2-3, N0, M0
- stadiu 3:
T1-3, N1-2, M0
- stadiu 4:
T1-3, N3, M0 sau T4, orice N, M0 sau orice T, orice N, M1.
Postoperator, clasificarea se reevalueaz pe baza biopsiei piesei operatorii (pTNM).
Cancer gastric precoce sau superficial (early gastric cancer) este limitat la mucoas sau submucoas, fr a invada musculara; se disting 3 tipuri de CG precoce:
tip I = leziune protruziv (polipoid), supradenivelat:
- subtipul Ia: non-molar, cu pant lin;
- subtipul Ib: molar (polip malign), cu supradenivelare > 4 mm;
tip II = leziune superficial, plat:
- subtipul IIa: uor supradenivelat > 2 mm;
- subtipul IIb: plat, reperabil doar prin modificarea culorii;
- subtipul IIc: subdenivelat, uor invaginat > 2 mm;
tip III = ulcerativ, nepenetrant n muscular, > 4 mm:
- subtip IIIa: fr pliuri convergente, cu margini infiltrate;
- subtip IIIb: cu pliuri convergente; pliurile sunt fuzionate, n mciuc, infiltrate.
Cancer gastric avansat (depete muscularis propria) se prezint sub patru forme (clasificare Borrmann):
- tipul I tumori polipoide (vegetante, exofitice) reprezint 20% din CG;
- tipul II tumori vegetant-ulcerate, cu margini proeminente, fund granular, neregulat, cu tendin la hemoragie reprezint 40% din CG;
- tipul III tumori infiltrant-ulcerate, invadante n peretele gastric, cu aspect de ni
neregulat, nconjurat de mucoas cu margini cartonate, fr motilitate;
- tipul IV tumori infiltrative difuze, cu absen a pliurilor i a peristalticii;
- tipul V neclasificabile.
Diseminarea CG se poate face prin:
- extensie intragastric prin vasele limfatice submucoase i subseroase, care se continu cu limfaticele submucoase esofagiene i subseroase duodenale;
- extensie direct n organele vecine: epiploon, pancreas, diafragm, duoden, colon i
mezocolon transvers;
- extensie n cavitatea peritoneal dup invadarea seroasei gastrice, cu transplantarea
tumorii n fundul de sac Douglas sau ovar (tumor Krukenberg);
- extensie regional limfatic n limfonodulii gastrici, gastroepiploici, celiaci, hepatico-portali, splenici, suprapancreatici, pancreatico-duodenali, paraesofagieni i para_____________________________________________________________________________________________________________
176

PATOLOGIE GASTRIC

aortici; prin ductul toracic poate ajunge la limfonodulii fosei supraclaviculare stngi
(semn Virchow Troisier) sau la plmni (limfangit carcinomatoas);
- extensie hematogen la distan, n primul rnd hepatic, prin circulaia portal, apoi
pulmonar sau n orice alt organ (oase, creier, etc.).
Histologie
Adenocarcinomul reprezint 90% din totalul cancerelor gastrice; pe locul doi se situeaz limfoamele (5%), urmate de leiomiosarcoame (2%), carcinoid, adenoacantom
i carcinom scuamocelular (cte 1%).
limfom gastric

N.B.: limfomul gastric primar reprezint cea mai


frecvent localizare extraganglionar a limfoamelor, fiind un limfom non-hodgkinian; atunci cnd
este bine indicat i bine realizat tehnic, gastrectomia pentru limfom se nsoete de cele mai
durabile rezultate.

Adenocarcinomul se clasific dup cel mai nefavorabil element prezent n leziune,


acestea fiind n ordine cresctoare: tubular, papilar, mucinos, cu celule inel cu pecete
i nedifereniat. Carcinomul tubular este cel mai frecvent, bine difereniat i precedat
de o lung faza pre-canceroas.
Cuantificarea diferentierii celulare se face prin grading (G):
- GX nu se poate preciza gradul de difereniere;
- G1 diferentiere nalt;
- G2 difereniere medie;
- G3 difereniere redus;
- G4 nedifereniate.
CLINIC
Simptomatologie:
n fazele timpurii pacienii sunt asimptomatici la aceti pacieni, simptomatologia
abdominal nespecific poate duce la depistare precoce a bolii; pot apare:
- indigestie (dispepsie): apare ca prim simptom la 80% din pacieni se manifest atipic, constituind un simptom de alarm;
- anorexie: apare la 50% din pacieni; caracteristic, este selectiv pentru carne;
- dureri abdominale: localizate (n epigastru sau hipocondrul drept) sau difuze (n etajul abdominal superior); apar postprandial (la 30 minute), se accentueaz la palpare;
- vrstur, mai frecvent n localizrile antrale, cu obstrucie piloric: prezint coninut de staz;
- disfagie: apare n CG cardiale, uneori nsoit de regurgitaii non-acide;
- balonri postprandiale.
n fazele avansate apar:
- hemoragie ocult, rareori macroscopic (melen);
_____________________________________________________________________________________________________________
177

PATOLOGIE GASTRIC

- icter;
- stare subfebril;
- cachexie neoplazic.
Examen obiectiv:
a) Semnele fizice apar tardiv, n stadii improprii tratamentului curativ:
- stomac dilatat, cu clapotaj n staza gastric;
- tumor palpabil (mai ales cele situate n inferioar).
b) Se urmresc semnele de metastazare:
- hepatomegalie;
- adenopatie supraclavicular stng (semn Virchow - Troisier);
- ascit (neoplazic) sau revrsat pleural;
- fundul de sac Douglas metastaze palpabile la tueul rectal;
- tromboflebit migratorie (Trousseau).
c) Semne de impregnare neoplazic:
- scdere ponderal;
- paloare (caracteristic descris galben-pai);
- sindroame paraneoplazice.
EXPLORRI PARACLINICE
A. Investigaii de laborator:
- anemia poate fi cauzat de hemoragie, denutriie sau suferina hepatic, aprnd la
30% din bolnavi; este microcitar, feripriv (rareori este macrocitar, prin anemie
pernicioas);
- VSH crescut moderat;
- test Adler pozitiv (hemoragii oculte n scaun);
- teste funcionale hepatice (fosfataz alcalin, gama-GT): sunt modificate n metastazele hepatice;
- markeri tumorali (CEA, CA 19-9): sunt crescui doar n faze tardive.
B. Endoscopie digestiv superioar: permite vizualizarea direct a leziunii (cu nregistrare a imaginii), prelevarea de biopsii pentru diagnosticul histopatologic al leziunilor, stadializarea preoperatorie la cei fr metastaze, diferenierea tumorilor submucosale i a compresiei extrinseci.
Orice leziune suspectat clinic sau radiologic trebuie biopsiat:
- tumorile vegetante i vegetant-ulcerate (Borrmann I i II) se biopsiaz uor, la limita
zonelor vegetante / ulcerate;
- tumorile ulcerate (Borrmann III) - se preleveaz minim 6-8 biopsii: 4 din margini, 2
din fund, 2-4 din mucoasa nconjurtoare;
- tumorile infiltrante (Borrmann IV) se biopsiaz forat, mucoasa infiltrat acoperind
esutul neoplazic.
_____________________________________________________________________________________________________________
178

tumor vegetant

cancer gastric ulcerat

PATOLOGIE GASTRIC

Echografia endoscopic: permite o stadializare superioar, n special pentru T3 si T4,


i o evaluare de mare acuratee a extensiei regionale.
C. Examen radiologic:

ADK al micii curburi

1. Tranzit gastro-duodenal baritat, clasic sau cu dublu contrast: poate pune n eviden tumori mici sau localizate submucos i extensia esofagian sau duodenal
pot apare urmtoarele aspecte:
- imagine lacunar, implantat n unghi ascuit pe peretele gastric, cu contur neregulat
i suprafa nodular;
- imagine n menisc, prin ulcerarea tumorii, cu aspect de ni, dar care nu iese din
conturul gastric, este nconjurat de un rebord tumoral i nu prezint pliuri mucoase
radiare;
- rigiditate parietal segmentar sau retracie parietal, produse de tumorile infiltrante;
- CG precoce (early GC) prezint toate criteriile radiologice ale niei benigne.

ADK precoce

2. Radiografie toracic: evideniaz existena metastazelor pulmonare sau a limfangitei neoplazice.


D. Echografie, CT i RMN abdominale: evalueaz extensia local a CG i extensia
regional limfonodular sau metastazele abdominale (hepatice, etc.).
EVOLUIE
Evoluia natural este rapid, ducnd la invazie loco-regional sau metastazare.
_____________________________________________________________________________________________________________
179

PATOLOGIE GASTRIC

Complicaii locale:
- hemoragie, manifestat prin hematemez i melen, caracteristic formelor ulcerate;
- perforaii n peritoneu liber sau recesuri (cu apariie a peritonitei generalizate sau localizate) sau n organele vecine (cu producere de fistule sau abcese);
- stenoze, caraceristice localizrilor periorificiale (cardiale i pilorice), cu disfagie, respectiv staz gastric.
Complicaii regionale:
- carcinomatoz peritoneal;
- pileflebit;
- ocluzie intestinal (colon transvers).
Complicaii la distan:
- flebit superficial la nivelul membrelor pelvine (Trousseau);
- icter;
- pleurezie neoplazic, etc..
PROGNOSTIC
Este bun n cancerul depistat n faz precoce (prin screening), cu supravieuire la 5
ani de peste 90%.
Supravieuirea n CG rezecabil este influenat de: sediul tumorii, extensia n suprafa, profunzimea extensiei tumorii n peretele gastric, prezena / absena adenopatiei
regionale i respectiv a numrului de limfonoduli afectai.
n CG inoperabil, prognosticul este prost, datorit sensibilitii reduse a CG la radiochimioterapie.
TRATAMENT
A. Tratament chirurgical:
1. Rezecie gastric radical se adreseaz stadiilor 0, 1, 2 sau 3 (TNM); rezecia
se face n funcie de localizarea tumoral tipuri de intervenii chirurgicale:
- gastrectomie total, cu splenectomie i omentectomie n localizrile din 1/3 superioar i 1/3 medie gastric;
- gastrectomie total cu esofagectomie distal pentru tumorile cardiale i linita
plastic;
- gastrectomie subtotal pentru tumorile treimii distale gastrice, cu morbiditate,
mortalitate i supravieuire la 5 ani similare celor din gastrectomia total.
Extetensia superficial microscopic depind pe cea macroscopic, se recomand o
margine de siguran oncologic (mucoas indemn), proximal i distal de tumor, de
5 cm la nivel gastric i 2 cm la nivel esofagian sau duodenal.
2. Disecie limfonodular se practic disecie limfoganglionar extensiv a grupelor implicate n extensia regional:
- limfodisectia D1 trebuie s extirpe minim 15 limfonoduli, necesari stadializrii
TNM, situai la mai puin de 3 cm de tumor;
_____________________________________________________________________________________________________________
180

PATOLOGIE GASTRIC

- limfodisecia D2 extirp minim 25 ganglioni, situai la peste 3 cm de tumor;


mortalitatea perioperatorie este sub 3%.
3. Rezecii ale organelor invadate tumoral: gastrectomia asociaz, n funcie de extensia local, colectomie segmentar (transvers), pancreatectomie caudal sau corporeo-caudal, segmentectomii hepatice (II-III, etc.), cu limit de siguran oncologic
pe organul invadat.
4. Restabilirea continuitii digestive n funcie de rezecia practicat, se fac:
- eso-jejuno-anastomoz, pe ans n sau n Y (Roux), dup gastrectomia total;
- gastro-jejuno-anastomoz, dup gastrectomia subtotal, asociat sau nu cu anastomoz Braun la piciorul ansei (n funcie de lungimea ansei).
5. Chirurgie paliativ se practic cu scopul calmrii durerii, asigurrii alimentaiei orale, tratamentului complicaiilor cu risc vital, gastrice (hemoragie, stenoz) sau
de la nivelul organelor vecine (ocluzie prin stenoza colonului transvers, icter mecanic, etc.).
La nivel gastric se practic:
- excizie larg local;
- gastrectomie parial;
- gastrectomie total;
- gastro-entero-anastomoz;
- gastrostomie.
Intervenii implicnd organele vecine:
- derivaii bilio-digestive;
- colostomie.
Supravieuirea la 5 ani, dup gastrectomie cu viz oncologic, este de 30-50% pentru
stadiul II i 10-25% pentru stadiul III.
Complicaiile postoperatorii precoce includ: dezunire anastomotic, sngerare, ileus,
colecistit, pancreatit, infecii pulmonare, sepsis fr punct de plecare decelabil,
trombembolism.
Complicaiile tardive includ: sindrom dumping, caren de vitamina B 12, esofagit de
reflux, osteoporoz, imunodepresie.
Recidiva tumoral loco-regional apare la 2/3 din pacieni, 55% n loja gastric i
40% n limfonodulii regionali. Metastazele, peritoneale sau hematogene, apar la 20%
dintre pacieni.
B. Tratament adjuvant
1. Radioterapie:

_____________________________________________________________________________________________________________
181

PATOLOGIE GASTRIC

- se administreaz postoperator n doze de 40 Gy ca terapie unic, cu rezultate slabe,


sau n combinaie cu 5-Floruracil ca radiosensibilizator, cu rezultate net favorabile
dup radiosensibilizare;
- rezultate bune se obin cu aceast metod i n cazul CG nerezectabil, ca metod
paliativ; n cazul sngerrii, obstruciei sau pentru calmarea durerii, ofer beneficii la 50-75% dintre pacieni, pe o durat de 4-18 luni;
- radioterapia intraoperatorie, cu o doz mare (20 Gy) administrat n edin unic pe
masa de operaie, permite direcionarea exact cu evitarea structurilor vecine i
ntrzie apariia recidivelor.
2. Chimioterapie:
- administrate postoperator ca unic metod de tratament adjuvant, nici unul dintre
chimioterapicele studiate nu ofer beneficii suplimentare fa de intervenia chirurgical neurmat de chimioterapie;
- administrarea intraperitoneal intraoperatorie cu hipertermie a dat rezultate bune,
dar pe un numr redus de bolnavi.
C. Tratament Endoscopic:
- pentru stadiul 0 (TIS, N0, M0), ablaia endoscopic reprezint o alternativ la rezecia
chirurgical local, cu rezultate foarte bune;
- n stadii avansate, fotocoagularea endoscopic, urmat de dilataie, reprezint o paliaie bun n localizrile cardiale.
PARTICULARITI ALE LIMFOMULUI GASTRIC
Limfoamele primitive gastrice reprezint sub 5% din neoplaziile gastrice; sunt de tip
non-hodgkinian, cu celule de tip B, cu excepia (rar) a limfoamelor cu celule tip T
care complic evoluia bolii celiace; caracterele histologice i prognostice ale limfoamelor gastrice sunt diferite de ale limfoamelor cu localizare primar limfonodular.
O serie de afeciuni limfatice pot preta la confuzii cu limfoamele B non-hodgkiniene
gastrice tipice:
- MALT-oame (Mucosa Associated Limfoid Tissue): sunt limfoame ale esutului limfoid asociat mucoasei; reprezint un tip particular de limfom cu celule B, cu apect
similar celui al plcilor Peyer, cu dezvoltare n special la nivelul stomacului, frecvent asociat infeciei cu Helicobacter pylori; caracteristica MALT-omului este leziunea limfo-epitelial, definit prin infiltraia mucoasei gastrice cu limfocite de tip
centrocitic; se asociaz foliculi limfatici reactivi i plasmocite; evoluia lor este mai
lent dect a limfoamele B non-hodgkiniene tipice, cu recidive rare, la nivel parietal
gastric i limfonodular;
- polipoz limfoid multipl: se caracterizeaz prin prezena n mucoasa i submucoasa tubului digestiv a tumorilor limfomatoase polipoide, cu celule limfomatoase de
tip centrocitic;
- pseudo-limfoame: sunt leziuni considerate benigne (hiperplazii limfoide) sau, de alii,
MALT-oame cu evoluie foarte lent;
_____________________________________________________________________________________________________________
182

PATOLOGIE GASTRIC

- hiperplazie limfoid nodular: apare n cazul deficienelor primare de imunoglobuline.


Macroscopic: sunt n marea majoritate tumori infiltrative, difuze, cu dezvoltare predominant n submucoas, cu ngroarea pliurilor mucoasei; uneori pot lua aspect polipoid, cu tendin la ulcerare, similar carcinoamelor.
Stadializarea limfomului gastric:
- stadiul I: localizare strict gastric, fr invazie limfonodular;
- stadiul II: afectare gastric + invazie limfonodular abdominal, cu 2 substadii:
substadiul 1E: ganglioni regionali perigastrici,
substadiul 2E: ganglioni regionali abdominali la distan de stomac;
- stadiul III: afectare gastric + invazie ganglionar abdominal i supradiafragmatic;
- stadiul IV: afectare difuz sau diseminat la unul sau mai multe organe sau esuturi
non-limfatice, cu sau fr afectare limfonodular.
Simptomatologie: nu prezint aspecte care s le diferenieze de carcinoame.
Examen paraclinic:
a) Examen radiologic TGD (tranzit gastro-duodenal) cu dublu contrast, care pune
diagnostic de prezumie, bazat pe urmtoarele aspecte:
- pliuri ngroate, cu zone nodulare i ulcerate;
- ulceraii cu aspect particular;
- formaiuni polipoide, eventual ulcerate;
- mase tumorale subumucoase sau extra-lumenale.
Examenul se continu cu explorarea radiologic a intestinului subire; se asociaz i irigografia. Explorarea intestinului subire i colonului verific co-existena localizrilor
concomitente limfomatoase.
2. Examen CT i RMN: se adreseaz zonelor limfonodulare profunde, abdominale i
mediastinale, ficatului i splinei, pentru diagnosticul diferenial cu limfoamele secundar gastrice.
3. Endoscopie: evideniaz leziunile macroscopice descrise; biopsia endoscopic traneaz diagnosticul (de multe ori, biopsia uzual cu pensa nu ofer un specimen satisfctor, indicndu-se biopsia cu ansa de rezecie); echo-endoscopia ofer informaiile
cele mai bune asupra profunzimii infiltraiei parietale i invaziei limfonodulare adiacente; colonoscopia poate nlocui irigografia n cutarea localizrilor colonice limfomatoase.
Prognostic este n funcie de stadiu:
- n stadiile I i II supravieuire de 80% la 10 ani;
- n stadiile III i IV supravietuire pn la 2 ani.
Tratament:
a) Tratament medical: MALT-oamele rspund favorabil la eradicarea Helcobacter pylori.
_____________________________________________________________________________________________________________
183

PATOLOGIE GASTRIC

b) Tratament chirurgical: gastrectomia se practic ca metod terapeutic curativ n


stadiul I; n stadiile II-IV, este asociat chimioterapiei, scopul ei constnd n reducerea masei tumorale i prevenirea complicaiilor hemoragice i perforative, care apar
n din cazuri n cursul chimioterapiei; ca procedeu tehnic se pot efectua:
- gastrectomie total: reprezint tratamentul chirurgical standard;
- alternativ, s-a propus gastrectomia parial, n funcie de sediul i mrimea tumorii, cu
limit de siguran, verificat prin absena invaziei tumorale pe trana de seciune la
examenul histopatologic extemporaneu;
laparotomia exploratorie poate fi necesar pentru stadializare.
3. Chimioterapie: este indicat n stadiile II-IV, alturi de tratamentul chirurgical; se
practic diverse scheme de polichimioterapie, aflate n diverse stadii de validare; una
din schemele clasice asociaz ciclofosfamid, doxorubicin, vincristin i prednison.
4. Radioterapie: nu a dat rezultate satisfctoare n limfomul primitiv gastric.

BIBLIOGRAFIE
Peter L.Williams, Roger Warwick, Mary Dyson, Lawrence H.Bannister Grays
Anatomy - 37th Edition. ELBS Churchill Livingstone, London, 1993.
Al. Pricu, M. Brbulescu, t. Neagu, R. Palade Stomacul i duodenul. n
Chirurgie - vol. II sub redacia lui Al. Pricu. Editura Didactic i Pedagogic,
Bucureti, 1994.
Corneliu Radu Ulcerul Gastric. n Patologie chirurgical pentru admitere n rezideniat vol. I. Editura Celsius, Bucureti, 1997.
Ion Vereanu Ulcerul duodenal. n Patologie chirurgical pentru admitere n rezideniat vol. I. Editura Celsius, Bucureti, 1997.
Eugen Trcoveanu Complicaiile ulcerului gastroduodenal. n Patologie chirurgical pentru admitere n rezideniat vol. I. Editura Celsius, Bucureti, 1997.
Constantin Copotoiu Cancerul gastric. n Patologie chirurgical pentru admitere
n rezideniat vol. I. Editura Celsius, Bucureti, 1997.
_____________________________________________________________________________________________________________
184

PATOLOGIE GASTRIC

C. Radu, I. Vereanu, P. Andronescu, A. Popovici Patologia chirurgical a stomacului i duodenului. n Chirurgie general sub redacia lui N. Angelescu i P.
D. Andronescu. Editura Medical, Bucureti, 2000.
I. Vereanu, I. Brezean, H. Doran, C. Radu, Tr. Ptracu, N. Angelescu, V. Constantinescu, I. Timaru, C. Dimitriu Patologia chirurgical a stomacului i duodenului. n Tratat de patologie chirurgical sub redacia lui N. Angelescu. Editura
Medical, Bucureti, 2001.
Theodore N. Pappas, Mark W. Sebastian, Laurence Y. Cheung, G. Robert Mason,
Bruce D. Schirmer, Gene D. Branum, Aaron S. Fink The stomach and duodenum. In Sabistons Textbook of Surgery - 15 th Edition. W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1997.
John P. Welch, Claude E. Welch, Arthur K. C. Li, S. C. Sydney Chung, Hugh Barr,
Michael J. Greenall, Thorolf Sundt III The stomach and duodenum. In Oxford
Textbook of Surgery. Oxford University Press Inc., New York, 1994.
Frank G. Moody, Thomas A. Miller Stomach. In Schwartzs Principles of
Surgery - 6th Edition. McGraw-Hill Inc., New York, 1994.
Nicholas J. W. Cheshire, Geoffrey Glazer, David Johnston, Iain Martin, Edward P.
Passaro Jr., Bruce E. Stabile, Halle T. Debas, Sean J. Mulvihill, R. David Rosin,
David I. Soybel, Michael J. Zinner, Harvey J. Sugerman Stomach and duodenum.
In Maingots Abdominal Operations - 10th Edition, Appleton Lange, Stamford, Connecticut, 1997.
Keith W. Millikan, M.D. Ulcer Disease. In Common Surgical Diseases,
Springer-Verlag, New York, 1998.

_____________________________________________________________________________________________________________
185