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Apreciaciones acerca de la enseanza del mtodo

clnico.
1

Dr. Jorge L. Losada Guerra , DraC. Elena Hernndez Navarro

do

Especialista de 2 grado en Urologa. Mster en Educacin Mdica. Profesor Auxiliar


do
Especialista de 2 grado en Embriologa. Doctora en Ciencias Pedaggicas. Profesora
2
Auxiliar

RESUMEN
Introduccin: La enseanza del mtodo clnico tiene como propsito principal lograr que los
estudiantes adquieran las habilidades necesarias para la aplicacin de este en la atencin
individual de los pacientes. Se han reportado deficiencias que obstaculizan el proceso de
enseanza-aprendizaje en el ciclo clnico entre las cuales se encuentran, adems de la llamada
crisis del mtodo clnico, la falta de uniformidad en la terminologa utilizada en lo referente a la
formacin de habilidades, as como la ausencia de una metodologa para el desarrollo de dicho
proceso. Objetivo: Contribuir a la comprensin de la enseanza del mtodo clnico a partir de una
fundamentacin terica y valorativa. Desarrollo: La sistematizacin de los fundamentos tericos
presentes en la bibliografa consultada permiti relacionar las concepciones de la teora histricocultural de la psicologa con el proceso de formacin de las habilidades de los estudiantes durante
el aprendizaje del mtodo clnico. Aunque no se encontr uniformidad en las definiciones del
sistema de habilidades se pudo establecer un nexo entre las habilidades clnicas, las
comunicativas y las de razonamiento clnico. Sin embargo, esta falta de uniformidad puede incidir
negativamente en la eficacia del proceso de enseanza-aprendizaje en el ciclo clnico. Ms que
crisis del mtodo clnico existe una crisis de las habilidades de pensamiento, como producto de
procesos de enseanza-aprendizaje basados fundamentalmente en el mtodo de enseanza
tradicional con la consiguiente sobrecarga de actividad reproductiva. Conclusiones: La eficacia de
la enseanza clnica depende de una mejor comprensin a travs de la elaboracin y aplicacin de
metodologas que propicien la determinacin del sistema de habilidades y el protagonismo de los
estudiantes en la educacin en el trabajo a partir de la adecuada orientacin, ejecucin y control de
su actividad cognoscitiva.
DeCS:
MEDICINA
CLINICA
/
mtodos.
ENSEANZA
/
Palabras claves: Enseanza clnica, mtodo clnico, enseanza del mtodo clnico

mtodos

INTRODUCCIN
La enseanza clnica ocupa una parte importante en la formacin del Mdico General Bsico, su
objetivo principal es lograr que los estudiantes adquieran las habilidades necesarias para la
1
aplicacin del mtodo clnico en la atencin individual de los pacientes . El mtodo clnico es la
aplicacin del mtodo cientfico en la prctica de la medicina; se define como un sistema de
pensamiento aplicado al individuo enfermo, con la finalidad de establecer el diagnstico y el
2
tratamiento . De la aplicacin correcta de este mtodo depende en gran medida la exactitud del
2,3
diagnstico mdico
El desarrollo de las nuevas tecnologas en el diagnstico mdico ha contribuido a una disminucin
del inters en el diagnstico clnico, con la pretensin de que los medios diagnsticos sean los
encargados de hacerlo. Esta tendencia ha producido cierto deterioro en la aplicacin del mtodo
clnico, lo que lejos de aumentar la calidad en el diagnstico la disminuye y por otro lado aumenta
3,4,5
considerablemente los costos de la atencin mdica
.

Al considerar la enseanza clnica no se pueden perder de vista las deficiencias referidas en la


aplicacin del mtodo clnico, dada la estrecha interrelacin entre prctica mdica y educacin
mdica. Sin embargo, existen otros aspectos que tampoco pueden pasarse por alto, entre ellos se
encuentran: en primer lugar, la falta de uniformidad en la terminologa utilizada en lo referente a la
formacin de habilidades, y en segundo, la ausencia de una metodologa dirigida a los profesores
para el desarrollo del proceso de enseanza aprendizaje en las asignaturas del ciclo clnico. Por lo
que la revisin centrar su atencin en cmo contribuir a la comprensin de la enseanza del
mtodo clnico a partir de una fundamentacin terica y valorativa.

DESARROLLO
1.- La teora de la actividad como fundamento de la formacin de las habilidades.
La actividad es el modo mediante el cual el hombre se relaciona con el mundo, reproduce y
transforma creadoramente la naturaleza a partir de la realidad objetiva mediada por la prctica y a
6
la vez se autotransforma .
Los aspectos relacionados con la teora de la actividad ocupan, segn la concepcin dialcticomaterialista, un lugar esencial en la comprensin de la sociedad y dentro de ella el hombre, que es
quien, mediante la actividad, produce medios de trabajo, medios de vida, condiciones materiales
de existencia, en un contexto sociocultural, poltico y econmico real de una sociedad concreta y
donde se establecen relaciones, se trazan metas y existe el compromiso de participar y compartir
7
en la socializacin del mundo .
La psicologa marxista ha mostrado que la categora filosfica actividad tiene un carcter histricosocial y es adems la abstraccin terica de toda prctica humana universal. La teora histrico8
cultural , permite comprender el aprendizaje como actividad social y no como un proceso de
realizacin individual, por lo que juega un importante rol el vnculo entre la actividad, la
comunicacin y la naturaleza para el desarrollo de la personalidad; Vigotsky lo expresa claramente
en la siguiente frase: Al cambiar el hombre la naturaleza cambia la propia naturaleza del hombre.
Esta teora ofrece como aporte a la pedagoga la estructuracin de la actividad en sujeto, objeto,
acciones y procedimientos, haciendo nfasis en la estructura de la actividad y de la psicologa
(motivo-necesidad-situacin-finalidad)

Las tesis fundamentales de la escuela histrico-cultural sobre la estructura de la actividad


sostienen que en trminos psicolgicos el objeto de la actividad es su motivo, y el eslabn
constituyente de la actividad es la accin. Los componentes esenciales de la actividad humana son
las acciones que la realizan, partiendo de un objeto se genera una accin y en la misma se
destaca el aspecto intencional, el que debe ser alcanzado. La accin tiene un componente
9
esencial: la forma de ejecutarla, lo que constituye la operacin , es decir, la habilidad tiene dos
componentes funcionales: la accin y la operacin. Cuando la accin no llega a materializarse, se
queda en el plano intencional y no se produce la habilidad; en cambio cuando la accin llega a
ejecutarse se convierte en operacin y mediante su reiteracin se transforma en habilidad.
Las reflexiones anteriores sobre la categora actividad, contribuyen a afianzar la concepcin del
proceso de enseanza-aprendizaje, al interactuar directamente en la esfera cognoscitiva. La base
pedaggica que complementa dicha concepcin ser analizada a continuacin.
La actividad de los estudiantes es considerada como la garanta de su desarrollo intelectual, unida
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a los mtodos de trabajo de estos con el maestro . Mediante estas interrelaciones aprenden a
dominar las habilidades peculiares para llevar a cabo la actividad docente.

Toda actividad tiene un objeto que debe coincidir con el motivo. La actividad cuyo objetivo es
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conocer se denomina actividad cognoscitiva . A partir de este planteamiento se puede apreciar
la importancia de la motivacin en el proceso de enseanza-aprendizaje y se suscribe la siguiente
12
opinin: sin motivacin la instruccin es ineficiente, sin motivacin no hay educacin ; por lo que
a la vez el proceso es eficiente solo si logra transformar la necesidad social en motivo para el
12
estudiante , tambin ha enfatizado la importancia en el proceso de enseanza-aprendizaje de la
formacin de habilidades, facultades y capacidades, las cuales le otorgan a este un carcter
desarrollador. La habilidad es el resultado de la reiteracin de la accin y conduce en el educando
12
el desarrollo de facultades y capacidades . Las facultad es el soporte psicofisiolgico para la
ejecucin de la actividad. El dominio por el estudiante de las habilidades va conformando en l sus
capacidades, o sea el complejo de cualidades de la personalidad que posibilitan al ser humano el
dominio de las acciones. Las facultades por su parte, se establecen como resultado del dominio de
mltiples habilidades.
Se comprende a partir de los postulados anteriores, cmo la habilidad se encuentra en la base del
desarrollo de otros componentes ms estables de la personalidad del individuo como son las
capacidades y las facultades.
La habilidad es la capacidad del hombre para realizar cualquier operacin, sobre la base de la
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experiencia anteriormente recibida, presupone la reiteracin y la repeticin de la operacin .
Un proceso de enseanza-aprendizaje desarrollador constituye la va mediatizadora esencial para
la apropiacin de conocimientos, habilidades, normas de relacin emocional, normas de
comportamiento y valores legados por la humanidad, que se expresan en el contenido de
enseanza, en estrecho vnculo con el resto de las actividades docentes y extradocentes que
14
realizan los estudiantes .
Para el logro de un aprendizaje desarrollador se necesita, un proceso de direccin, organizacin y
control de la actividad prctica, cognoscitiva y valorativa de los escolares, que contribuya a la
formacin de un pensamiento reflexivo, el cual permita al alumno operar con la esencia, establecer
14
nexos, relaciones y aplicar el contenido a la prctica social . Tambin debe propiciar la
independencia cognoscitiva y la apropiacin del contenido de la enseanza mediante procesos de
socializacin y comunicacin que conduzcan a la valoracin personal y social de lo que se estudia.
Consecuentemente, es importante facilitar al estudiante la realizacin de tareas y problemas en
cuya estructura, disposicin y condiciones estn presentes elementos que permitan potenciar al
mximo una actividad de bsqueda, de anlisis de contradicciones y errores, de encontrar
alternativas diferentes de solucin, o de interpretacin del fenmeno u objeto que se estudia, y que
pueda llegar a deducciones y juicios con la gua del maestro.

La formacin de las habilidades en la enseanza clnica necesita segn las concepciones


expresadas, de un proceso de enseanza-aprendizaje centrado en el estudiante, que propicie un
mayor aprovechamiento de las posibilidades que brindan las actividades de educacin en el
trabajo, con nfasis especial en la base orientadora de la actividad cognoscitiva por parte del
profesor, la cual debe utilizar el trabajo independiente como herramienta fundamental.
Al abordar la enseanza del mtodo clnico se considera necesario tratar por separado dos
aspectos que frecuentemente se analizan unidos: primero, la aplicacin del mtodo clnico en la
prctica mdica; y segundo, la enseanza de las habilidades del mtodo clnico.
2.- La aplicacin del mtodo clnico en la prctica mdica.

2,15

El mtodo clnico es el mtodo cientfico aplicado al trabajo con los pacientes


. Tambin se ha
definido como una forma de utilizar el mtodo cientfico a escala observacional y experimental, si
se tiene en cuenta que toda observacin bien hecha es una investigacin y toda teraputica bien
3
diseada un experimento .
La filosofa marxista aport el mtodo a la ciencia para el descubrimiento de la verdad, esto es, el
mtodo cientfico. La cognoscibilidad del mundo es uno de los aspectos del problema fundamental
6
de la filosofa, resuelto a travs de la teora del conocimiento .
Esta teora contempla tres fases en la construccin del conocimiento y el pensamiento: la concreto2,6
sensible, la lgico-abstracta o racional y la concreto pensada .
La fase concreto-sensible es la primera etapa en el conocimiento del objeto. En ella intervienen los
rganos de los sentidos, mediante los cuales se capta el aspecto externo del objeto o fenmeno, a
travs de las sensaciones, percepciones y representaciones de aquel.
La fase lgico-abstracta o racional se refiere a los procesos lgicos de pensamiento: anlisissntesis, induccin-deduccin, abstraccin-concrecin y generalizacin. Mediante esta fase se
penetra en la interioridad del objeto o fenmeno, en su esencia. El pensamiento se apropia de sus
aspectos esenciales, lo reproduce prescindiendo de sus elementos superfluos o contingentes,
originndose as el concepto.
La fase concreto-pensada es la ltima fase, en la cual los datos procedentes de la fase concretosensible, ya transformados en abstracciones y generalizaciones tericas mediante el pensamiento
lgico se vuelven a transformar, ahora en verdades que pueden ser confirmadas en la prctica.
Ello es lo que permite actuar sobre la realidad a travs de la prctica social transformadora, la cual
se constituye en base, fin y criterio de la verdad.
Las tres fases descritas permiten comprender cmo la cognicin es el resultado de la unidad entre
lo sensorial y lo racional. El conocimiento emprico procede de la experiencia (observacin,
experimentacin) mientras que el conocimiento terico devela los nexos y regularidades
procedentes de la experiencia mediante el pensamiento abstracto. En consecuencia, los niveles
emprico y terico del conocimiento estn dialcticamente interrelacionados.
Las fases contempladas en la teora del conocimiento, se traducen en las etapas fundamentales
2
del mtodo cientfico :
1. La existencia de un problema, de una laguna del conocimiento, de una situacin que no ha
podido tener solucin por el pensamiento ordinario o sentido comn, y que se presenta en
la vida diaria del hombre como una necesidad.
2. Bsqueda, recoleccin y anlisis de informacin,la cual debe incluir toda la existente hasta
ese momentoacerca del problema o cualquier conocimiento o experiencia acumulada
previamente por la ciencia relacionada directa o indirectamente con el problema.
3. La formulacin de hiptesis o conjeturas,que de modo aparentemente lgico, racional, dan
solucin al problema, o es la clase que permite resolver la necesidad planteada, o explica
la esencia de lo que no se conoce.
4. Contratacin de las hiptesis o conjeturas, para conocer si son o no ciertas. De acuerdo
con la hiptesis, se planean y disean diversos procedimientos, experimentos, tcnicas u
observaciones mantenidas, las cuales deben realizarse e interpretarse con una
metodologa, de manera que quede excluida o minimizada la introduccin de errores en las
diversas conclusiones parciales. Tales procedimientos deben dar una respuesta final de s
o no a la hiptesis planteada.

5. La comunicacin del resultado de la investigacin, el cual se har a la comunidad cientfica


internacional, cualquiera que sea el resultado alcanzado. Este es un deber inexcusable de
cada investigador.
La utilizacin del mtodo clnico como extensin del mtodo cientfico, transita tambin por
diferentes etapas, con las particularidades que distinguen la especial relacin sujeto-objeto
3
inherente a la prctica mdica. Estas etapas son las siguientes :
1. El problema, es el trastorno o prdida de la salud, por lo cual consulta el paciente, lo que
motiva al enfermo a solicitar la ayuda del mdico.
2. La bsqueda de informacin bsica,se refiere especficamente al interrogatorio y al
examen fsico del paciente, es decir, a la historia clnica.
3. La hiptesis o conjetura, es el o los diagnsticos presuntivos tomando como base la
informacin recogida, debidamente fundamentada.
4. La contratacin del diagnstico presuntivo, mediante el estudio de la evolucin del paciente
y la programacin de diversas pruebas complementarias.
El cumplimiento de estas etapas garantiza en gran medida la efectividad del diagnstico mdico,
solamente con la realizacin correcta del interrogatorio y el examen fsico puede arribarse al
5
16,17
diagnstico en el 90% de los casos . Otros autores
consideran que el 56% de los problemas
de los pacientes pueden diagnosticarse correctamente al final del interrogatorio y puede aumentar
a 73% al final del examen fsico. La comprensin del examen fsico puede ofrecer todo lo que se
necesita para efectuar el diagnstico.
El diagnstico preciso requiere de la recopilacin de datos seguros mediante el interrogatorio y el
examen fsico, lo que representa la fase sensorial del mtodo. La fase racional de este se
corresponde con la generacin de la hiptesis clnica y su exactitud depender en gran medida de
18
los datos disponibles . Esta ltima fase est dominada por el proceso de razonamiento clnico, el
cual vara con la experiencia del mdico en diferentes problemas clnicos y no solamente con la
19
calidad de los datos clnicos .
Las investigaciones realizadas a lo largo de casi tres dcadas no han logrado esclarecer
20
totalmente la naturaleza del razonamiento clnico . Sin embargo se han descrito tres formas
bsicas de este para la elaboracin de las diferentes hiptesis diagnsticas segn las
18,19
concepciones: la probabilstica, la causal y la determinstica
.
La forma probabilstica se basa en la frecuencia con que se presenta determinada afeccin en una
poblacin determinada, sexo, raza, sexo, o la asociacin de determinados sntomas y signos con la
aparicin de la misma. La causal busca el razonamiento en base a la explicacin fisiopatolgica de
los sntomas y signos presentes en el proceso morboso del paciente; se plantea que es la ms
cientfica y ms til en la clnica. Por ltimo, la forma de razonamiento determinstica se basa en la
informacin ya conocida de experiencias previas y la transforma en silogismos reconocidos, que se
convierten en algoritmos clnicos, sistemas de puntaje, escalas o cuestionarios.
El razonamiento clnico como el momento racional del diagnstico mdico, el cual debe ser
enfrentado por el mdico mediante el planteamiento de problemas, a travs de la hiptesis clnica
35
. En este momento del diagnstico se requiere de varias condiciones: fidelidad de los elementos
clnicos que le sirven de base; conocimientos terico-prcticos adquiridos en las distintas
disciplinas mdicas, experiencia del mdico que realiza el diagnstico; aplicacin de las leyes de la
lgica formal y la lgica dialctica, revisin crtica constante y discusin colectiva, y por ltimo
,conocimiento de la taxonoma que la ciencia ofrece de acuerdo con la etapa del desarrollo
correspondiente, pero sin limitarse a ella.

20

Se ha estudiado
el razonamiento clnico experto como proceso, como memorizacin y como
representacin de conocimientos. El modelo predominante en la solucin de problemas clnicos fue
el mtodo hipottico-deductivo. Por otra parte, si bien no se logr esclarecer la habilidad de
razonamiento presente en el experto s se pudo constatar que la exactitud del diagnstico se debi
en lo fundamental a los conocimientos y no al proceso utilizado.
21,22

Otros estudios
han mostrado que el razonamiento utilizado en la solucin de los problemas
clnicos, tanto de los experimentados como de los noveles, se realiza a travs de tres vas: el
mtodo hipottico-deductivo, patrones cognitivos a partir de conocimientos previos, y esquemas
inductivos. Se comprob que las dos ltimas vas de razonamiento fueron las que se asociaron
ms fuertemente a la exactitud del diagnstico. Sin embargo la realidad es que, como indican
23,24
estudios recientes
, no existen investigaciones que hayan aportado evidencias empricas
acerca de la naturaleza de las prcticas reflexivas en el diagnstico mdico. No obstante,
cualesquiera que sean los mecanismos psicolgicos implicados en el razonamiento clnico, los
autores coinciden con Vidal y Fernndez Sacaza al sealar que se requiere de una slida hiptesis
diagnstica conformada con los datos obtenidos en el interrogatorio y el examen fsico para no
confundirse con los resultados de los exmenes complementarios, en ocasiones contradictorios o
ambiguos16. Lo ms prudente es hacer depender los complementarios del razonamiento mdico y
no al revs.
5,25,26,27,28

Reiteradamente se ha reportado por diferentes autores


la tendencia universal a aplicar el
mtodo clnico de forma incorrecta. Lo que ha sido denominado como crisis del mtodo clnico se
refiere fundamentalmente al deterioro de la relacin mdico-paciente, al menosprecio del valor del
interrogatorio y del examen fsico y a la sobre valoracin de la funcin de las nuevas tecnologas
aplicadas al diagnstico mdico.
Los autores consideran que ms all de una crisis del mtodo clnico lo que existe realmente es
una crisis de las habilidades de pensamiento, como producto de procesos de enseanzaaprendizaje basados fundamentalmente en el mtodo de enseanza tradicional, con la
consiguiente sobrecarga de actividad reproductiva. A esto se suman otras influencias ajenas al
proceso de enseanza-aprendizaje, derivadas del desarrollo tecnolgico, que apartan al ser
humano del hbito de utilizar la reflexin como prctica cotidiana.
La enseanza clnica se desarrolla en medio de dos grandes contradicciones: por un lado, debe
potenciar el aprendizaje de un mtodo que requiere de una base intelectual que no ha sido
consolidada en la enseanza general ni en las ciencias bsicas, y por otro lado, un claustro de
profesores expertos en sus respectivas materias pero sin una formacin pedaggica suficiente, y
con un fondo de tiempo para las actividades docentes en franca competencia con la actividad
asistencial.
La crisis del mtodo clnico genera otra crisis: la de la enseanza del mtodo clnico, lo que genera
el aprendizaje insuficiente de las habilidades de dicho mtodo en la etapa de formacin
profesional. A continuacin se exponen algunos aspectos que pueden resultar de utilidad en la
comprensin de la pedagoga del mtodo clnico.
3.- Aspectos pedaggicos del mtodo clnico.
La Universidad mdica tiene la responsabilidad, como parte esencial de su encargo social, de la
preparacin de profesionales capacitados para solucionar los problemas de salud de la poblacin.
Una de las vas para este propsito es la solucin de problemas clnicos, enmarcados en la
enseanza del mtodo clnico, y donde se pone de manifiesto la influencia del binomio prctica
29,30
mdica-educacin mdica, ya definido con anterioridad
. En consecuencia, la aplicacin
adecuada del mtodo clnico ejercer una influencia positiva en su enseanza, pero las
aberraciones en su utilizacin ejercern una influencia contraria, a lo que habra que agregar otras
deficiencias.

Las opiniones respecto a las deficiencias en el proceso de formacin de las habilidades en la


enseanza de la clnica son mltiples y variadas, pero demuestran que existe conciencia del
deterioro de las habilidades clnicas en los ltimos tiempos, tanto a nivel nacional como
internacional.
A continuacin se relacionan algunas de las opiniones referidas por los diferentes autores:

31

Formacin pedaggica insuficiente del profesorado de la Universidad mdica .


La docencia en la educacin en el trabajo no est debidamente orientada hacia los
objetivos de la disciplina impartida, de acuerdo con el perfil de salida del Mdico General
32
Bsico .
El modelo mdico mundial dominante est centrado en el mercado, la tecnologa y la
33,34
industria farmacutica y no en el fomento de la utilizacin del mtodo clnico
.
Diversos enfoques de las universidades mdicas a nivel mundial en relacin con la
16
enseanza clnica .

Sin embargo, se expresa "si laaplicacin del mtodo clnico es la conducta bsica utilizada por el
clnico para la solucin de los problemas de salud de los enfermos, debiera ser la enseanza de
este mtodo el alma de la educacin del clnico y por lo tanto, a partir de ello delinear la metdica
35
para su enseanza por todas las disciplinas clnicas" .
El planteamiento anterior es definitorio, y tiene el valor adicional de establecer la significacin del
mtodo clnico como base fundamental de las relaciones interdisciplinarias en el ciclo clnico.
Sin embargo, la confusin existente en la determinacin del sistema de habilidades a desarrollar
incide negativamente en el aprendizaje del mtodo clnico, que es uno de los objetivos principales
35,36
de la enseanza de las disciplinas y asignaturas clnicas en la educacin mdica
.
37

El mtodo clnico es ante todo un programa basado en la adquisicin de habilidades . Su


enseanza necesita de una metodologa dirigida a la formacin de las habilidades necesarias y no
como en otras materias donde el nfasis fundamental se ejerce en la obtencin de conocimientos
38,39
.
La formacin de las habilidades clnicas comparte los fundamentos pedaggicos del aprendizaje de
las habilidades en la educacin general. La escuela presta especial atencin al desarrollo de las
40
habilidades , lo cual est en correspondencia con las propuestas educativas del mundo de hoy de
permitirle a los estudiantes la adquisicin de las habilidades que les permitan enfrentar con xito
41
los desafos y situaciones que la vida les presenta .
La enseaza de una habilidad requiere que sta sea ejecutada por los estudiantes, de modo tal
que comprendan su lgica. Las tareas docentes a ser resueltas por los mismos en la asignatura
deben responder a la estructura funcional de la habilidad, que contempla tres etapas: la
42
planificacin, la ejecucin y el control .
Se define como habilidad clnica la habilidad para obtener informacin al interrogar y examinar
43,20
pacientes e interpretar el significado de la informacin obtenida
. Tambin se ha propuesto la
44
siguiente clasificacin : habilidades tradicionales (interrogatorio, examen fsico y comunicacin),
habilidades para la solucin de problemas y habilidades administrativas.Cassell and Boudreau, por
su parte analizan cada una de las habilidades anteriores por separado. Asimismo, hay quienes
45,46
19,47
expresan las habilidades clnicas en trminos de competencias
, mientras que otros
consideran al razonamiento clnico como una de las habilidades clnicas.
Se reporta el aprendizaje de las habilidades clnicas cada vez con mayor frecuencia a travs de
38,48,49
simuladores y actores
. Tambin se reportan mtodos basados en el trabajo, donde se

incluyen la observacin directa de las habilidades, la discusin de casos y los ejercicios de


50
evaluacin clnica mnima .Estos autores sostienen que la valoracin clnica motiva al estudiante
a interactuar con el paciente y ofrece un mayor soporte en la formacin de habilidades clnicas.
Tambin existen experiencias de aprendizaje donde se combinan el aprendizaje basado en
51
problemas, el desarrollo de habilidades clnicas, los talleres vivenciales y el trabajo comunitario ,
52
as como los programas educacionales interactivos para la formacin de competencias .
El examen fsico del paciente es una parte importante en la enseanza del mtodo clnico. Aunque
53
se ha cuestionado la pertinencia de su enseanza detallada, los autores coinciden con Cassell
and Boudreau en que la misma contina siendo necesaria por muchas razones: es un mtodo de
probada utilidad diagnostica; es particularmente efectivo en la diferenciacin entre lo normal y lo
patolgico; todava aventaja la tecnologa en muchas entidades nosolgicas (dermatolgicas,
neurolgicas y del sistema msculo esqueltico); involucra la observacin como una de las
habilidades fundamentales a reafirmar; constituye un mecanismo eficiente para el monitoreo de la
respuesta teraputica; representa una oportunidad nica y apropiada para una relacin tangible
con el paciente; y por ltimo, porque est ligado al origen y al status de la profesin.
La principal insuficiencia en la enseanza del examen fsico es que se realiza como un patrn
rgido de bsqueda de signos. Cada enfermo y cada problema de salud son diferentes; por tanto,
debe estimularse como nunca antes la aplicacin del examen fsico de forma reflexiva, adaptada a
cada situacin, personalizada, con un enfoque en primer lugar hacia lo funcional. Para lograrlo no
solo se debe conocer la enfermedad que posee la persona sino la persona que posee la
37
enfermedad .
Los autores asumen la clasificacin de las habilidades clnicas que contempla el interrogatorio y el
examen fsico como sus dos componentes o acciones a ejecutar. En su formacin y desarrollo
intervienen la sensopercepcin (a travs de la habilidad de observar) y la habilidad de
comunicacin, que se pone de manifiesto desde el inicio de la entrevista y est presente durante
todo el proceso de diagnstico y tratamiento. Estas habilidades son observables por el profesor
durante el proceso de ejecucin y control de la actividad docente en las diferentes modalidades de
educacin en el trabajo.
La formacin de la habilidad de razonamiento clnico, necesaria para la fase racional del
diagnstico mdico, tiene un mayor grado de complejidad, primero porque no es observable, y
segundo porque an no se comprende bien el proceso de pensamiento involucrado, como ya se
expres con anterioridad.
20,23,54

Las investigaciones realizadas hasta el momento


no han podido determinar si el
razonamiento clnico es el producto de la organizacin mental de los conocimientos, de las
experiencias previas similares, o si es un proceso que ocurre de forma independiente y puede ser
aprendido. Tampoco se puede asegurar que el mtodo de solucin de problemas garantice el
55
desarrollo de esta habilidad, aunque hay opiniones que indican lo contrario .
20

Se ha planteado
que al parecer lo ms importante no es el mtodo a utilizar en la enseanza
sino involucrar a los estudiantes en la solucin de la mayor cantidad posible de problemas clnicos,
debidamente organizados didcticamente para optimizar el aprendizaje y la transferencia a
situaciones nuevas. En opinin de los autores este planteamiento favorece la utilizacin del mtodo
de solucin de problemas en la enseanza clnica, lo cual tambin ha sido validado en un estudio
56
realizado recientemente por uno de los autores .
La habilidad de razonamiento clnico se identifica con las habilidades lgico-intelectuales que
42
integran el sistema de habilidades propuesto para las ciencias de la salud . En dicho sistema se

definen como lgico-intelectuales las habilidades de comparar, identificar, definir, clasificar,


describir, explicar, interpretar y predecir, todas ellas asociadas al acto de diagnosticar.
Sin embargo, es necesario tener en cuenta segn el criterio de los autores, que diagnosticar , no
es una habilidad porque involucra a todas las habilidades que integran el mtodo clnico, y no slo
a las lgico-intelectuales. Siguiendo la concepcin, diagnosticar es una facultad porque incluye
12
mltiples habilidades . A las lgico-intelectuales habra que agregar tambin las habilidades
clnicas y las de pensamiento lgico (anlisis y sntesis, abstraccin y concretizacin,
generalizacin y particularizacin, y deduccin e induccin). En consecuencia, se considera
57
inadecuado definir como se ha constatado por los autores , un objetivo especfico de una
asignatura o disciplina del ciclo clnico con el infinitivo diagnosticar.
La indefinicin en la terminologa se pone de manifiesto tambin en documentos rectores de la
58
docencia mdica del Ministerio de Salud Pblica , donde se llegan a definir y consignar por
separado para su evaluacin en las estancias y rotaciones del internado mdico habilidades
clnicas, habilidades diagnsticas y habilidades teraputicas.
Otro elemento que genera confusin al considerar la enseanza clnica es el trmino competencia
clnica, utilizado actualmente con frecuencia. Los autores sostienen que sin comprender an varios
aspectos de la enseanza del mtodo clnico, no es prudente introducir una nueva denominacin
en el sistema de habilidades.
La competencia clnica se define como el dominio de un conjunto de conocimientos y habilidades
que generan actitudes humansticas que se ponen en funcin de la solucin de los problemas
clnicos. Dichas habilidades estn formadas por las habilidades clnicas, las tcnicas y las
45
interpersonales . Esto significa para los autores, que para formar la competencia clnica de los
estudiantes es indispensable el aprendizaje previo de las habilidades clnicas; sin la adquisicin de
estas no es posible el desarrollo de la competencia clnica. Por otro lado, dada la variedad de
interpretaciones de la definicin de habilidad clnica, resulta imposible determinar a cul de ellas se
hace referencia en el concepto propuesto.
Es innegable que la competencia clnica es uno de los indicadores ms importantes en la
45
evaluacin de la calidad de la asistencia mdica
porque se ajusta a la exigencia del mundo
laboral, motivo por el cual surgi el trmino competencia, a finales de la dcada del 70 del siglo
59
pasado . En cambio, si no existe un programa de formacin basado en competencias, como ya
60
existe en otros pases
es contradictoria la utilizacin del trmino competencia clnica en el
proceso de enseanza-aprendizaje del ciclo clnico.
Adems de los ya analizados existen tambin otros aspectos que constituyen retos para la
38,44,61
enseanza clnica, segn reportan algunos autores
. Entre estos se encuentran, la
calificacin de los docentes, el logro de experiencias clnicas estandarizadas para los estudiantes,
dificultades en la utilizacin de pacientes estandarizados para el aprendizaje en la prctica
peditrica. Tambin se agregan los cambios ocurridos en los escenarios de aprendizaje:
disminucin en las admisiones hospitalarias, con una menor disponibilidad de pacientes para la
docencia y menos oportunidades para los estudiantes de observar, ser observados ypracticar;
salas de ingresados ruidosas;poco apoyo de enfermera en la docencia, y pacientes fuera de la
sala por mltiples causas.

CONCLUSIONES
El desarrollo y consolidacin de las habilidades de los estudiantes en el aprendizaje del mtodo
clnico necesita de un redimensionamiento del proceso de enseanza-aprendizaje a favor de una
mayor estimulacin de la actividad cognoscitiva. Para lograr este propsito los profesores deben
abandonar las prcticas pedaggicas tradicionales y situar a los estudiantes como protagonistas

del proceso mediante la adecuada orientacin, ejecucin y control de sus actividades de educacin
en el trabajo. Tambin ser necesario el diseo de metodologas que permitan unificar criterios en
cuanto al sistema de habilidades y su adecuada operacionalizacin. Estas acciones pueden
contribuir a ubicar al mtodo clnico a un nivel que se convierta en el eje interdisciplinario
fundamental de la enseanza clnica, y aumentar as la eficacia de esta.

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summary

Considerations about the teaching of the clinical


method.
Introduction: The teaching of the clinical method has the main purpose to have the students acquire
the necessary skills for its application in the individual attention of patients. Deficiencies have been
reported that block the teaching-learning process in the clinical cycle among which are, besides the
so-called crisis of the clinical method, the lack of uniformity in the terminology used regarding the
formation of skills, as well as the absence of a methodology for the development of this process.
Objective: Contributing to the understanding of the teaching of the clinical method starting from a
theoretical and valuative foundation. Development: The systematization of the theoretical
foundations present in the consulted bibliography allowed to associate the conceptions of the
historical-cultural theory of psychology with the process of formation of the students skills during
the learning of the clinical method. Although no uniformity was found in the definitions of the system
of skills, a link could be established among the clinical skills, the communicative ones and those of
clinical reasoning. However, this lack of uniformity can influence negatively the effectiveness of the
teaching-learning process in the clinical cycle. Rather than a crisis of the clinical method, there is a
crisis of the thinking skills, as a consequence of teaching-learning processes based fundamentally
on the method of traditional teaching, with the resultant overload of reproductive activity.
Conclusions: The effectiveness of clinical teaching depends on a better understanding through the
elaboration and application of methodologies that propitiate the determination of the system of skills
and the protagonism of the students in the education at work starting from the appropriate
orientation, execution and control of their cognitive activity.

MeSH:
CLINICAL
MEDICINE
/
methods.
TEACHING
Key words: Clinical teaching, clinical method, teaching of the clinical method

methods