AMENORREA Y SINDROME

PRE MENSTRUAL
Dr Jos Ricardo Olavide Proao

DEFINICION
AUSENCIA TEMPORAL O
PERMANENTE
DE
LA
MENSTRUACION.

CLASIFICACION
FISIOLOGICA:

ANTES DE LA PUBERTAD
EMBARAZO
LACTANCIA
MENOPAUSIA

NO FISIOLOGICAS:
PRIMARIAS
SECUNDARIAS

AMENORREA PRIMARIA Y
SECUNDARIA
La menarquia ocurre entre los 10 y 14
aos.
Amenorrea primaria: Ausencia de reglas
cumplidos los 16 aos en presencia de
telarquia, o a los 14 aos sin desarrollo
sexual secundario
Amenorrea secundaria: Cuando una
mujer ha tenido reglas durante algn
tiempo y posteriormente deja de tenerlas

ETIOLOGIA
Anomalas congnitas del aparato genital
Amenorreas de origen uterino
Amenorreas de origen ovrico
Amenorreas de origen hipofisiario
Amenorreas hipotalmicas
Amenorreas de origen suprarrenal y
tiroides

Anomalas genticas del aparato genital

Imperforacin del himen
Agenesia parcial o total de vagina (sind. de
Rokitansky-Kster-Hauser)
Feminizacin testicular (46 XY)
Seudohermafroditismo femenino (46XX)
Disgenesia gonadal (ausencia de clulas
germinales)

Amenorreas de origen uterino

Destruccin irreversible del endometrio

Radiacin
Legrado uterino enrgico
Infecciones (TBC, otras)
Cauterizaciones

Sindrome de Asherman

Amenorreas de origen ovrico

Insuficiencia ovrica primaria
Falla ovrica precoz con dotacin folicular:
Sindrome de resistecia ovrica a LH y FSH
Ooforitis autoinmune (30% - 50% de falla ovrica precoz).
Asociada a enfermedades autoinmunes tirodeas y suprarrenal.

Falla ovrica con deplecin de la dotacin folicular:

Alteraciones cromosmicas: 45 XO, Mosaicos 45 XO/46 XY, etc

Amenorreas de origen ovrico

Factor iatrognico (castracin, radioterapia,
quimioterapia)
Infecciones (poco frecuente)
Tumores del ovario (productores de andrgenos)
Sindrome de ovario poliqustico
Idioptica

Amenorreas de origen hipofisiario

Tumores hipofosiarios
Benignos la mayora
Prolactinomas
Tumores productores de ACTH o GH

Craneofaringioma
Sindrome de silla turca vaca
Sindrome de Sheehan

Amenorreas de origen hipotalmico

Se definen por exclusin
No existe alteracin de los otros
compartimientos (tero ovario hipfisis)
Existe prdida de la secrecin pulstil de
GnRH (hipogonadotrficas)

Amenorreas de origen hipotalmico

Causas

Psquica o stress
Desnutricin
Ejercicio extremo
Lesiones no neoplsicas (TBC Hidrocefalia etc)

Amenorreas de origen suprarrenal y

tirodeo
Hiperplasia suprarrenal congnita
Hiperfuncin suprarrenal 2 (de
hipofisiario o suprarrenal)
Sindrome de ACTH ectpico
Hiper o hipotiroidismo

origen

John O. Schorge MD, Joseph I. Schaffer MD, et al Williams Ginecologa EUA, 2009, Pp 365-370

ESTUDIO

PRIMERO DESCARTAR CAUSAS

FISIOLOGICAS

ESTUDIO Etapa 1
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA

ESTUDIO Etapa 1
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA

TSH elevada

HIPOTIROIDISMO

ESTUDIO Etapa 1
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA

TSH elevada

HIPOTIROIDISMO

PRL elevada

HIPERPROLACTINEMIA

ESTUDIO Etapa 1
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA

TSH elevada

HIPOTIROIDISMO

P. Progesterona

PRL elevada

HIPERPROLACTINEMIA

ESTUDIO Etapa 1
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA

TSH elevada

P. Progesterona +

PRL elevada

PRL y TSH normal

HIPOTIROIDISMO

HIPERPROLACTINEMIA

ANOVULACION

ESTUDIO Etapa 1
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona +

Puede existir una prueba falsamente negativa cuando existe

un endometrio decidualizado:
Altos niveles de andrgenos (SOP)
Altos niveles de progesterona

ESTUDIO Etapa 1
El manejo de la pacientes anovulatorias ser
con progesterona cclica mensual.
Acetato de medroxiprogesterona 10 mg / da por 10
das cada mes.
Anovulatorios cclicos

Si la paciente desea embarazo deber

realizarse una induccin de ovulacin.

ESTUDIO Etapa 2
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona

Puede existir un problema en el rgano efector

o no haber estmulo previo con estrgenos.

ESTUDIO Etapa 2
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona

Estrgeno ms Progesterona

PRUEBA

PRUEBA

ESTUDIO Etapa 2
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona

Estrgeno ms Progesterona

PRUEBA

PROBLEMA
ORGANO EFECTOR O
TRACTO DE SALIDA

ESTUDIO Etapa 2
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona

Estrgeno ms Progesterona

PRUEBA

FALLA
ESTEROIDOGENESIS

ESTUDIO Etapa 3
FALLA
ESTEROIDOGENESIS

Esta etapa pretende dilucidar si la falla es a

nivel ovrico o hipotlamo-hipofisiario.
Evaluar entonces niveles de FSH y LH:
FSH y LH niveles elevados
FSH y LH anormalmente bajos
FSH y LH normales

ESTUDIO Etapa 2
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona

Estrgeno ms Progesterona

PRUEBA

FALLA
ESTEROIDOGENESIS

ESTUDIO Etapa 3
Estrgeno ms Progesterona

PRUEBA

MEDIR FSH y LH

BAJA

AMENORREA
HIPOFISIS
HIPOTALAMO

NORMAL

TAC
SILLA TURCA

ALTA

FALLA
OVARICA

Anomalias genitales
a) Disgenesia gonadal.
Consiste en la defectuosa formacin de los ovarios,
sustituidos por dos cintillas fibrosas con ausencia de
folculos ovricos

Simpson J, Rajkovic A. Ovarian differentiation and gonadal failure. Am J Med Genet 1999; 89: 186-200

Disgenesia Gondal
Sx de Turner:
Tienen cariotipos 45 X0, 46 XX, y mosaicos. Presentan talla baja y
frecuentes malformaciones extragenitales: pliegue cervical
(pterigion colli), cubitus valgus, alteraciones renales, cardacas
(coartacin artica) los cariotipos 45 X0, presentar higromas
qusticos, visibles en la ecografa desde el primer trimestre.

John O. Schorge MD, Joseph I. Schaffer MD, et al Williams Ginecologa EUA, 2009, Pp 365-370

Sx de Rokitansky.
Alteracin en la permeabilizacin de los conductos de
Mller. El fenotipo es femenino normal. Los ovarios son
normales. El tero es rudimentario y no est canalizado.
Hay agenesia de los 2/3 superiores de vagina, Se asocian
a malformaciones renales o urinarias.

Folch M, Pigem I, Konje JC. Mllerian agenesis: diagnosis, and management. Obstet Gynecol Surv 2000; 55: 644-649

Himen imperforado.
El acmulo menstrual retenido puede producir dolor
abdominal. Cura con la incisin y evacuacin del
contenido vaginal.

John O. Schorge MD, Joseph I. Schaffer MD, et al Williams Ginecologa EUA, 2009, Pp 365-370

Pseudohermafroditismo
Masculino
Feminizacin testicular, sndrome de Morris o
pseudohemarfroditismo masculino.
El cariotipo es masculino: 46 XY. Los testculos estn bien
conformados, aunque suelen ser intraabdominales,
(disgerminoma).

John O. Schorge MD, Joseph I. Schaffer MD, et al Williams Ginecologa EUA, 2009, Pp 365-370

Pseudohermafroditismo Femenino
Hiperplasia suprarrenal congnita, sndrome
adrenogenital o pseudohemarfroditismo femenino:
El cariotipo es normal femenino: 46 XX. Hay una
elevacin de andrgenos por hiperproduccin suprarrenal,
lo cual produce virilizacin de los genitales. La clnica
vara segn el dficit enzimtico. El dficit ms frecuente
es el de 21-hidroxilasa

Anomalias Mullerianas
Agenesia de vagina. Es poco frecuente. Se detecta
en la exploracin.

Folch M, Pigem I, Konje JC. Mllerian agenesis: diagnosis, and management. Obstet Gynecol Surv 2000; 55: 644-649.

Amenorrea por anorexia o

deportiva
a) Anorexia nerviosa.
El 25% de las anorxicas desarrollan
amenorrea antes de que haya ocurrido prdida
importante de peso

Maugars Y, Lalande S, Berthelot JM, Potiron-Josse M, Charlier C, Prost A. Sports, bones and hormones. Multiple
interactions [editorial]. 1995; 24 (Supl 28): 1.284-1.286.

Amenorrea por anorexia o

deportiva
b) Amenorrea deportiva.
Hasta la mitad de las mujeres que
practican ejercicio intenso y competitivo
pueden presentar amenorrea.
(disminucin de peso y del porcentaje de
grasa corporal, aumento de esteroides
sexuales aumento de andrgenos y
prolactina, elevacin de hormona del
crecimiento, ACTH)
Maugars Y, Lalande S, Berthelot JM, Potiron-Josse M, Charlier C, Prost A. Sports, bones and hormones. Multiple
interactions [editorial]. 1995; 24 (Supl 28): 1.284-1.286.

Origen uterino
o Sx de Asherman (sinequias uterinas tras legrados).

Insuficiencia ovrica
Tambin llamada Falla Ovrica Prematura (FOP) o
menopausia precoz. Consiste en un agotamiento
folicular antes de los 40 aos, lo que provoca un
descenso de estrgenos y, por tanto, una elevacin
de gonadotropinas.

Simpson J, Rajkovic A. Ovarian differentiation and gonadal failure. Am J Med Genet 1999; 89: 186-200

Hipogonadismo hipogonadotropo
o La ms frecuente es la amenorrea hipotalmica funcional por
ejercicio fsico, anorexia nerviosa u otros trastornos psquicos.
o Hiperprolactinemia:
o Todas aquellas causas que la produzcan, tanto tumorales
(prolactinomas) como no tumorales (traumatismos).

Sd. Sheehan:
o Amenorrea postparto por infarto hipofisario (panhipopituitarismo). Se
caracteriza por una incapacidad para la lactancia materna con
involucin de la glndula mamaria. Despus aparece amenorrea
(consecuencia de la anovulacin) y la prdida del vello pubiano y axilar

Pickett CA. Diagnosis and management of pituitary tumors: recent advances. Prim Care 2003; 30: 765-789

Tumores secretores de hormonas

protecas
o Como GH (acromegalia), TSH, gonadotropinas, y ACTH y adenomas
no secretores que no se manifiestan clnicamente hasta que no
alcanzan gran tamao (macroadenomas).

Pickett CA. Diagnosis and management of pituitary tumors: recent advances. Prim Care 2003; 30: 765-789

Craneofaringioma
o el 60% de los casos presentan amenorrea por la
comprensin hipofisaria directa o del sistema
vascular que conecta el hipotlamo a la hipfisis.

Pickett CA. Diagnosis and management of pituitary tumors: recent advances. Prim Care 2003; 30: 765-789

SOP
Sndrome de Stein-Leventhal Dentro del mismo
podemos distinguir dos tipos:
Tipo I. Muy raro; cursa con amenorrea secundaria de
instauracin progresiva, despus de largos perodos de
oligomenorrea.
Tipo II. Mucho ms frecuente; es un cuadro menor o
incompleto, que suele cursar con oligomenorrea,
sndrome premestrual, disovulacin e insuficiencia
ltea.

Zrate A, Hernndez-Valencia M. Sndrome de ovarios poliqusticos: una entidad sistmica metablica. Rev
Fac Med UNAM 1997; 40: 230-233

Causa Farmacolgica
o Anovulatorios (AOC), fenotiazinas, reserpina,
digoxina, etc.

Kiningham RB, Apgar BS, Schwenk TL. Evaluation of amenorrhea. Am Fam Physician 1996; 53: 1185-1194.

Otras Causas
o Enfermedades intercurrentes:
o Insuficiencia renal, diabetes.

o Amenorreas psquicas.
o Anorexia nerviosa, pseudociesis, estrs.

Kiningham RB, Apgar BS, Schwenk TL. Evaluation of amenorrhea. Am Fam Physician 1996; 53: 1185-1194.

SINDROME
PREMENSTRUAL

Definicin
Se refiere a un amplio rango de sntomas
emocionales o fsicos que tpicamente se
presentan ms o menos de 5 a 11 das antes de
que una mujer comience su ciclo menstrual
mensual (fase ltea del ciclo ovrico).
Los sntomas generalmente desaparecen
cuando la menstruacin comienza o poco
despus.

Definicin
Las alteraciones fsicas, psicolgicas y del
comportamiento producen deterioro de las
relaciones interpersonales y cierta incapacidad
para el desarrollo de una actividad normal.
Cuando la paciente muestra graves sntomas
afectivos, se habla de sndrome premenstrual
disfrico.

Causas
No se ha identificado la causa exacta del
sndrome premenstrual.

Los cambios en los niveles de hormonas del

cerebro pueden jugar un papel, pero esto no se
ha demostrado. Las mujeres con sndrome
premenstrual tambin pueden responder de
manera diferente a estas hormonas.

Causas
El sndrome premenstrual puede estar
relacionado con factores sociales, culturales,
biolgicos y psicolgicos.

Se han considerado numerosas teoras que

van desde una deficiencia en piridoxina, una
implicacin de las prostaglandinas o una
modulacin serotoninrgica.

Causas
Lo ms probable es que sea
una combinacin multifactorial.
Existe
tambin
un
componente gentico ya que el
ndice de concordancia es
mucho mayor en gemelas
monocigticas que en gemelas
dicigticas.

Incidencia
Se estima que afecta hasta el 75% de las
mujeres durante sus aos frtiles.

Ocurre con mayor frecuencia en mujeres:

1.Que estn cerca de los 30 aos o que tienen un
poco ms de 40 aos
2.Que tienen al menos un hijo

Incidencia
Ocurre con mayor frecuencia en mujeres:
3.Con antecedentes familiares o personales de
depresin grave
4.Con antecedentes de depresin puerperal o un
trastorno anmico afectivo

Sntomas
Se presentan sntomas fsicos, del
comportamiento o emocionales que tienden a:
1.Empezar durante la 2 mitad del ciclo
menstrual (14 das o ms despus del primer da
de su ltimo perodo menstrual)
2.Desaparece de 4 a 7 das despus de que
termina un perodo menstrual (durante la primera
mitad del ciclo menstrual)

Sntomas
Es importante mantener un registro o
anotacin diaria para consignar el tipo de
sntomas que tiene, su intensidad y duracin.
Este "diario de sntomas" durante de al menos
3 meses, ayudar al mdico a hacer un
diagnstico preciso del sndrome premenstrual y
a recomendar el tratamiento apropiado.

Sntomas locales
El dolor es el sntoma ms frecuente estando
limitado al tero y aparece con carcter
espstico.
Constituye el 65% de las dismenorreas que
aparecen en la menstruacin (el 5% de las
dismenorreas son postmenstruales y el 30%
coinciden con la regla).

Sntomas locales
A veces el dolor dura unos minutos y luego
remite.

A veces el dolor es constante y se irradia

hacia ambas fosas ilacas o hacia la regin
lumbosacra.

Sntomas generales
1. Sntomas relacionados con ansiedad: dificultades
para dormir, tensin, irritabilidad, y cambios
bruscos de humor .

2. Sntomas depresivos: depresin, estallidos

colricos sin razn, sensacin de ser molestada,
falta de concentracin o de memoria, baja autoestima, sentimientos violentos .
3. Antojos: cefaleas, antojo de alimentos dulces o
salados o por un tipo de alimento determinado

Sntomas generales
4. Sntomas relacionados con la hidratacin:
aumento de peso, hinchazn del abdomen o
edema de las extremidades, tensin de las
mamas, mastodinia.
5. Otros sntomas: dismenorrea, cambios en los
hbitos intestinales, sofocos, sudores fros,
malestar general, nausea, reacciones
alrgicas, acn.

Signos y exmenes
No hay hallazgos en el examen fsico o pruebas
de laboratorio especficas para el diagnstico del
sndrome premenstrual.
Para descartar otras causas potenciales de los
sntomas es importante tener:
1. Una historia clnica completa
2. Un examen fsico (incluyendo examen plvico)
3. Una evaluacin psiquitrica (en algunos casos)
4. Un calendario de sntomas puede ayudar a las
mujeres a identificar los sntomas ms
problemticos y a confirmar el diagnstico del SPM.

Tratamiento
Un estilo de vida saludable es el primer paso
para el manejo del sndrome premenstrual. Para
muchas mujeres con sntomas leves, las estrategias
con respecto al estilo de vida son suficientes para
controlar los sntomas.
1.Beber muchos lquidos (agua o jugo, no gaseosas
ni otras bebidas con cafena) para ayudar a reducir
la distensin, la retencin de lquidos y otros
sntomas.
2.Consumir comidas frecuentes y pequeas. No
dejar pasar ms de 3 horas entre los refrigerios y
evite comer con exceso.

Tratamiento
3. Suplementos nutricionales. La vitamina B6, el
calcio y el magnesio se usan normalmente. El
triptfano, que se encuentra en los productos
lcteos, tambin puede servir.
4. Consumir una dieta baja en sal y evitar los
azcares simples, la cafena y el alcohol.
5. Hacer ejercicio aerbico regular a lo largo del
mes para ayudar a reducir la severidad de los
sntomas del SPM.
6. Cambiar sus hbitos de sueo nocturnos antes
de tomar somnferos.

Tratamiento
Se pueden prescribir cido acetilsaliclico,
ibuprofeno u otros antiinflamatorio no esteroides
(AINES) si hay dolor significativo, incluyendo dolor
de cabeza, dolor de espalda, clicos menstruales y
sensibilidad en las mamas.
Los anticonceptivos orales pueden disminuir o
incrementar
los
sntomas
del
sndrome
premenstrual.
En los casos severos, los antidepresivos pueden
servir.
Las primeras opciones normalmente son los
antidepresivos conocidos como inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS).

Tratamiento
La terapia conductual cognitiva puede ser una
alternativa a los antidepresivos.
La fototerapia puede disminuir la necesidad de
antidepresivos.
A los pacientes que tienen mucha ansiedad
algunas veces se les administran ansiolticos.
Los diurticos pueden ayudar a las mujeres con
retencin severa de lquidos que causa distensin,
sensibilidad en las mamas y aumento de peso.
La bromocriptina, el danazol y el tamoxifeno son
frmacos que se emplean ocasionalmente para
aliviar el dolor de mamas.

MUCHAS GRACIAS
POR SU
ATENCION