ADECUADO A LEY 29946

SEGURO ONCOLGICO TOTAL

CONDICIONES GENERALES
INDICE
INTRODUCCIN
CONDICIONES TCNICAS
Artculo 1
Artculo 2
Artculo 3
Artculo 4
Artculo 5
Artculo 6
Artculo 7
Artculo 8

Objeto del seguro

Personas asegurables
Beneficio mximo asegurado por persona
Periodo de carencia
Beneficios y gastos cubiertos
Gastos no cubiertos y exclusiones
Copago y coaseguro
Relacin de clnicas y centros mdicos de la red de proveedores oncolgica
en Lima y en provincias

CONDICIONES OPERATIVAS
Artculo 9
Artculo 10
Artculo 11
Artculo 12

Sistemas de atencin
Procedimiento para solicitar la cobertura en caso de siniestro
Uso de clnicas y centros mdicos fuera de la red de proveedores oncolgica
Liquidacin de gastos y pago de beneficios

CONDICIONES LEGALES
Articulo 13
Articulo 14
Articulo 15
Articulo 16
Articulo 17
Articulo 18
Articulo 19
Articulo 20
Articulo 21
contrato
Articulo 22
Articulo 23
Articulo 24
Articulo 25
Articulo 26
Articulo 27
Articulo 28
Articulo 29
Articulo 30
Articulo 31
Articulo 32
Articulo 33

Contrato de seguro
Objeto del seguro
Bases del contrato
Diferencias entre la propuesta y la pliza
Declaraciones
Residencia
Coberturas y exclusiones
Procedimiento para el tratamiento de las Preexistencias
Vigencia de la pliza, continuidad de la cobertura, ajustes y modificaciones del
Modificaciones de Condiciones Contractuales
Determinacin de la prima y ajuste
Incumplimiento del pago de la prima efectos
Rehabilitacin
Agravacin del riesgo deber de informar
Indemnizacin de los Siniestros
Nulidad del contrato de seguro
Resolucin del contrato
Terminacin de la cobertura
Reticencia y/o declaracin inexacta
Revisin de los siniestros
Solicitud de cobertura fraudulenta

Articulo 34
Articulo 35
Articulo 36
Articulo 37
Articulo 38
Articulo 39
Articulo 40
Articulo 41
Articulo 42
Articulo 43

Subrogacin y otros seguros

Informacin mdica e historia clnica
Comunicaciones y domicilio de las partes
Prescripcin liberatoria
Mecanismos de solucin de controversias
Defensora del asegurado
Tributos
Reclamos por insatisfaccin de los asegurados
Derecho de arrepentimiento
Base legal

GLOSARIO DE TRMINOS

INTRODUCCIN
De conformidad con las declaraciones contenidas en la Solicitud de Seguro presentada por
el Solicitante, en adelante el ASEGURADO cuya veracidad constituye causa determinante
para la celebracin del presente contrato; y de acuerdo a lo establecido en estas
CONDICIONES GENERALES, y en las Condiciones Particulares, Especiales, Endosos y
Anexos que se adhieran a esta Pliza, El Pacfico Peruano Suiza Compaa de Seguros y
Reaseguros, en adelante denominada LA COMPAA, conviene en asegurar al
ASEGURADO y a sus DEPENDIENTES de ser el caso, contra los riesgos expresamente
sealados en la Tabla de Beneficios inserta en las Condiciones Particulares de la Pliza en
los trminos y condiciones siguientes:
CONDICIONES TCNICAS
Artculo 1
OBJETO DEL SEGURO
En virtud del presente Contrato de Seguro, LA COMPAA conviene en amparar al
ASEGURADO pagando todos los gastos necesarios correspondientes exclusivamente al
tratamiento de la enfermedad diagnosticada como Cncer, nicamente a nivel nacional, sea
atencin mdica hospitalaria o ambulatoria, hasta el lmite del Beneficio Mximo Asegurado
por Persona, de acuerdo a las Condiciones Particulares de la Pliza. Es requisito para que
se active la Pliza, que la enfermedad est diagnosticada y sustentada con el
correspondiente Informe Antomo Patolgico Histolgico con resultado positivo para
Cncer.
El alcance de los beneficios, lmites, coberturas y los aspectos importantes del
seguro se establecern en las Condiciones Particulares de la Pliza.
Artculo 2
PERSONAS ASEGURABLES
Sujeto a lo establecido en las Condiciones Particulares de la Pliza, podr asegurarse
cualquier persona que goce de buena salud y que haya pasado por el proceso de
evaluacin de LA COMPAA. Este seguro ampara al ASEGURADO y podra amparar a sus
padres, cnyuge o conviviente e hijos, siempre que hayan sido aceptados y registrados
como DEPENDIENTES en la Pliza.
La edad de ingreso de los ASEGURADOS y DEPENDIENTES se establecer en las
Condiciones Particulares de la Pliza.
Los DEPENDIENTES, que no se incluyeron al inicio de la vigencia de la Pliza, slo podrn
incluirse al inicio de la siguiente vigencia, de continuar el ASEGURADO con el seguro.
Artculo 3
BENEFICIO MXIMO ASEGURADO POR PERSONA
La COMPAA ser responsable de amparar las coberturas establecidas en la Tabla de
Beneficios inserta en las Condiciones Particulares de la Pliza durante la vigencia de la
misma y hasta los lmites establecidos en ella.
Los gastos pagados por la COMPAA durante la vigencia anual de la Pliza, no podrn
exceder en ningn caso el lmite contratado como Beneficio Mximo Anual especificado en
la Tabla de Beneficios.

El Beneficio Mximo Anual contratado aplica independientemente para cada ASEGURADO

y es consumido segn las atenciones mdicas que realice cada uno de ellos. En caso de
consumir totalmente el Beneficio Mximo Anual no se proceder a su rehabilitacin, hasta la
siguiente vigencia del seguro, siempre que haya continuidad.
Artculo 4
PERODO DE CARENCIA
La Pliza estar sujeta a un periodo de carencia cuya duracin se establecer en las
Condiciones Particulares de la Pliza.
La enfermedad de Cncer que se inicie o se detecte durante el perodo de carencia, NO se
encontrar cubierta por esta Pliza.
Artculo 5
BENEFICIOS Y GASTOS CUBIERTOS
Sujeto a lo establecido en estas Condiciones Generales, este Seguro nicamente cubrir los
gastos derivados del tratamiento de la enfermedad de Cncer a nivel nacional. Tendr las
coberturas sealadas en la Tabla de Beneficios, hasta el lmite del Beneficio Mximo
Asegurado por Persona.
Para los trminos de la presente Pliza se entender por Cncer a la enfermedad que se
manifiesta por la presencia de clulas malignas con crecimiento descontrolado as como a la
invasin de tejidos, incluyendo la extensin directa y metstasis o grandes nmeros de
clulas malignas en los sistemas circulatorios o linfticos.
Los tratamientos cubiertos bajo la presente Pliza comprendern nicamente los siguientes:
Ciruga Oncolgica, Quimioterapia, Terapia biolgica y Radioterapia.
Se entiende por Ciruga Oncolgica, la realizada por un mdico con especialidad de
Cirujano Onclogo.
Se entiende por Quimioterapia, a los esquemas de tratamiento de oncologa clnica con
frmacos antineoplsicos.
Se entiende por Terapia Biolgica a los tratamientos de ltima generacin con
modificadores de la respuesta biolgica: anticuerpos monoclonales, factores estimulantes de
colonia e inmunoterapia.
Se entiende por Radioterapia, la aplicacin de radiaciones ionizantes emitidas por equipos
como el acelerador lineal, diseadas especialmente para el tratamiento de tumores
localizados.
Para la aprobacin de la cobertura de cada caso oncolgico especfico a tratar, resulta
indispensable que los tratamientos de Quimioterapia, Terapia Biolgica, as como las dems
terapias oncolgicas prescritas cumplan, para el tipo de cncer diagnosticado,
simultneamente las dos condiciones que se mencionan a continuacin:
Hayan concluido exitosamente la Fase III de su ensayo clnico (es decir que demuestre su
eficacia en el tratamiento oncolgico), y se encuentren calificadas como beneficiosas por las
categoras de evidencia y consenso 1 o 2A en la Clinical Practice Guidelines in Oncology
de los protocolos de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) de Estados
Unidos de Amrica. b) Que los procedimientos oncolgicos (Ciruga oncolgica,

Radioterapia, exmenes auxiliares) se encuentren dentro de los protocolos establecidos por

la NCCN, segn las categoras 1 o 2A.
Para mayor informacin sobre la organizacin National Comprehensive Cancer Network
(NCCN). Srvase revisar la siguiente pgina web: www.nccn.org.
Los gastos cubiertos por la Pliza se detallan a continuacin y sus alcances se establecern
en la Tabla de Beneficios inserta en las Condiciones Particulares de la Pliza:
En caso de ATENCION AMBULATORIA (sin hospitalizacin) se cubrir:
a) Exmenes Inmuno Histoqumico e Histopatolgico.
b) Exmenes de laboratorio y/o servicios de imgenes y/u otros procedimientos.
c) Honorarios mdicos por intervencin quirrgica, por tratamiento o visita
hospitalaria, ayudanta o administracin de anestesia.
d) Medicamentos no oncolgicos, oxgeno, anestsicos y otros materiales e
insumos necesarios relacionados con el tratamiento oncolgico, incluidos los
insumos necesarios para la transfusin sangunea, debidamente justificados.
e) Medicina Nuclear, que comprende: PETScan, PET/CT, gammagrafa sea,
yodoterapia, rastreo tiroideo de acuerdo a lo establecido en las Condiciones
Particulares de la Pliza.
f) Quimioterapia, Radioterapia y Terapia Biolgica, segn las categoras de
evidencia y consenso 1 o 2A de la NCCN de los Estados Unidos de Amrica y que
hayan culminado satisfactoriamente sus estudios de Fase III.
g) Radiologa, que comprende: ecografas, Rayos X de trax, Radioterapa
convencional y 3D, Resonancia magntica, tomografa computarizada y cualquier
otro examen o estudio especializado requerido y debidamente justificado de
acuerdo a la NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology de los protocolos del
National Comprehensive Cancer Network (NCCN), segn las categoras de
evidencia y consenso 1 o 2A de la NCCN de los Estados Unidos de Amrica y que
hayan culminado satisfactoriamente sus estudios de Fase III.
h) Salas de Quimioterapia, operaciones y de recuperacin.
En caso de HOSPITALIZACION se cubrir:
a) Todo lo sealado precedentemente en ATENCION AMBULATORIA
b) Habitacin estndar, individual o bipersonal.
Articulo 6 COBERTURAS Y BENEFICIOS ESPECIALES
Adicionalmente a las coberturas indicadas, LA COMPAA podr otorgar coberturas y
beneficios especiales.
Las coberturas y beneficios especiales y sus alcances se especificarn en la Tabla de
Beneficios inserta en las Condiciones Particulares de la Pliza:
a) ALIMENTACIN PARA ACOMPAANTE
Servicio de alimentacin gratuita compuesto por 1 desayuno, 1 almuerzo y 1 cena
estndar por da, que la clnica servir a UN acompaante del paciente oncolgico
hospitalizado, durante el tiempo que dure el internamiento. Atencin nicamente
en el Per.

b) AMBULANCIA TERRESTRE AL ALTA HOSPITALARIA

Cubre el traslado del ASEGURADO desde la clnica o centro mdico a su domicilio,
previa indicacin mdica. Tiene limitaciones geogrficas segn se establece en la
Tabla de Beneficios. Atencin nicamente en el Per.
c) CHEQUEOS ONCOLGICOS PREVENTIVOS
Otorga al ASEGURADO descuentos preferenciales con proveedores designados
por la COMPAA.
d) CIRUGA DE HALLAZGO
Cuando en una ciruga comn se encuentra Cncer y se procede a realizar la
correspondiente ciruga oncolgica; LA COMPAA pagar los gastos generados
nicamente por el acto quirrgico oncolgico, siempre que no haya habido
diagnstico presuntivo de Cncer previo a la ciruga y siempre y cuando el
hallazgo sea sustentado con el correspondiente Antomo Patolgico Histolgico
positivo para Cncer. Atencin nicamente en el Per.
e) CONSULTA CON NUTRICIONISTA
En caso sea medicamente necesario que el ASEGURADO acuda a un nutricionista
a consecuencia de la enfermedad de Cncer, LA COMPAA brindar el servicio de
acuerdo a lo establecido en las condiciones particulares.
f) CUIDADOS PALIATIVOS DEL DOLOR EN EL HOGAR
Servicio temporal de asistencia parcial o complementaria que estar sujeto a
evaluacin mdica de parte del mdico onclogo a cargo del caso. Dicho servicio
incluye la implementacin de una cama clnica mecnica, medicamentos,
soluciones para hidratacin, bomba de infusin, oxmetro, oxgeno y servicio de
enfermera o tcnica en enfermera hasta un mximo de 12 horas en horario diurno,
siempre y cuando tenga la indicacin del mdico designado por LA COMPAA y
otros de acuerdo a evaluacin del mdico de la cobertura.
Este beneficio es nicamente para aqul paciente terminal, que debido a su
condicin mdica slo requiera tratamiento de sostn, y que no requiera
tratamiento oncolgico (bajo cualquiera de sus modalidades, incluyendo el
tratamiento paliativo relacionado directamente a la neoplasia).
Se otorga una nica vez, y nicamente en el Per.
LA COMPAA brindar el servicio de acuerdo a lo establecido en las condiciones
particulares.
g) DESPISTAJE ONCOLGICO
Plan preventivo oncolgico diseado para detectar oportunamente la enfermedad
de Cncer segn edad, sexo y tiempo de permanencia en el seguro a partir de la
primera renovacin de acuerdo a lo indicado en las condiciones particulares de la
pliza.
h) GASTOS DE SEPELIO
En caso de fallecimiento del ASEGURADO por la enfermedad de Cncer, y siempre
y cuando la pliza haya sido activada, se cubre los gastos por concepto de

funeral. Atencin slo en el Per de acuerdo a lo indicado en las condiciones

particulares de la pliza.
i)

NUTRICIN PARENTERAL
Alimentacin endovenosa para pacientes que por una ciruga oncolgica o
progresin del Cncer no pueden alimentarse en forma enteral, previa aprobacin
de la compaa. No se brinda a los pacientes que estn usando el beneficio de
cuidado paliativo en el hogar.

j)

RADIOCIRUGA
Tratamiento con radioterapia de ltima generacin.

k) RECONSTRUCCIN MAMARIA
Se reconocer la operacin de reconstruccin mamaria independientemente de la
tcnica que se use y considerando las etapas necesarias para la reconstruccin,
de acuerdo a las categoras de evidencia y consenso 1 y 2A de la NCCN de los
Estados Unidos de Amrica. Slo por nica vez por mama, en pacientes a quienes
se les haya realizado Mastectoma por Cncer de mama durante la vigencia de la
pliza, an cuando sta haya sido efectuada sin hacer uso de este seguro. Se
reconocern las complicaciones de la reconstruccin mamaria que ocurran dentro
de las 3 semanas posteriores de realizada cada fase de la reconstruccin, la cual
no podr tener una duracin mayor a un ao. Incluye la ciruga de reconstruccin
del complejo areola-pezn. Atencin nicamente en el Per.
l)

SEGUNDO CNCER PRIMARIO

Se cubre cualquier otro cncer diferente histolgicamente al primero cubierto por
la Pliza.

m) SEGUNDA OPININ MDICA NACIONAL (PARA CIRUGAS ELECTIVAS)

Se cubre la opinin de otro cirujano con respecto a una decisin quirrgica previa
sobre la cual EL ASEGURADO tiene una duda razonable.
n) SEGUNDA OPININ MDICA INTERNACIONAL (PARA CIRUGAS ELECTIVAS)
Se cubre la opinin de un cirujano en el extranjero que LA COMPAIA gestionar
cuando as lo considere necesario al existir una duda razonable en cuanto una
decisin quirrgica y en la que la NCCN no tenga una clara definicin. Para este fin
se enva el expediente mdico al extranjero.
o) SOSPECHA ONCOLGICA INICIAL, PREVIA AUTORIZACIN DE LA COMPAA.
Para aquellos casos en que no sea factible realizar la biopsia o ciruga, previa
evaluacin y aprobacin de LA COMPAA, y siempre que la documentacin
alcanzada sustente el Cncer con exmenes auxiliares y de ayuda diagnostica, se
cubrirn los gastos incurridos para el tratamiento, seguimiento y control del
Cncer desde la fecha de dicha aprobacin.
En caso que se obtenga el informe Antomo Patolgico Histolgico y ste no
confirme la enfermedad de Cncer, los gastos sern cubiertos por el
ASEGURADO.

p) TRATAMIENTO PSICOLGICO
Otorga al ASEGURADO descuentos preferenciales con proveedores designados
por la COMPAA.
q) TRATAMIENTO DE PATOLOGAS COMO CONSECUENCIA DEL TRATAMIENTO
ONCOLGICO
Se cubrirn nicamente las patologas que se presenten, dentro de los plazos
establecidos en las condiciones particulares de la pliza, luego de realizada la
aplicacin del respectivo tratamiento oncolgico (Quimioterapia, Radioterapia,
Terapia Biolgica o Ciruga Oncolgica). Slo se cubrirn las patologas sealadas
en la Tabla de Beneficios inserta en las Condiciones Particulares.
r) TRASLADO EN TERRITORIO NACIONAL
Siempre que en la localidad donde se encuentre el ASEGURADO no exista la
capacidad resolutiva ni la infraestructura mdica necesaria para su atencin
hospitalaria, y con la previa autorizacin y certificacin del mdico tratante, se
cubrirn nicamente los gastos de transporte areo o terrestre en lnea comercial
hacia el establecimiento de salud con capacidad resolutiva ms prximo, de
acuerdo a lo establecido en el condicionado particular; previa autorizacin de la
COMPAIA. Este beneficio no cubre los gastos de alojamiento ni alimentacin.
s) TRASPLANTE DE MDULA SEA
Sujeto a la permanencia en el presente seguro por un plazo mayor a 24 meses, se
otorgar esta cobertura a nivel nacional solo en establecimientos que cuenten con
la autorizacin para realizar estos procedimientos expedidos por la ONDT
(Organismo Nacional de Donacin y Trasplante) del MINSA, y de acuerdo a las
categoras de evidencia y consenso 1 y 2A de la NCCN de los Estados Unidos de
Amrica. Se cubrirn los gastos ambulatorios u hospitalarios, incluyendo los
exmenes de histocompatibilidad del donante designado.
En relacin con los gastos del donante, se cubren los relacionados al acto propio
de la donacin, los servicios y equipos requeridos para trasplante de rganos
humanos del donante y del receptor. No se cubrirn los gastos de los candidatos
que no calificaron para ser donantes.
Artculo 6
GASTOS NO CUBIERTOS Y EXCLUSIONES
Queda entendido y convenido que la presente Pliza no cubre ningn tratamiento o
gasto en relacin o como resultado de cualquier enfermedad que NO sea Cncer, tal
como se define en esta Pliza.
Asimismo, este seguro no cubrir los gastos derivados y/o relacionados y/o a
consecuencia de:
a) Atenciones y/o tratamientos practicados por personas que no sean mdicos
profesionales colegiados.
b) Cambio de prtesis una vez concluido el procedimiento de reconstruccin
mamaria.
c) Cncer que se haya detectado durante el perodo de carencia.
d) Chequeos mdicos que no se encuentren sealados en la Tabla de Beneficios,
tratamientos psicolgicos, psiquitricos, kinsicos, estticos y de rehabilitacin.

e)

f)
g)

h)
i)

j)

k)

l)
m)

n)
o)
p)
q)
r)
s)

t)
u)

Ciruga plstica y/o esttica y/o reparadora as como tratamientos para

embellecimiento, as sea indicado como consecuencia de un tratamiento cubierto
por esta Pliza, excepto la reconstruccin mamaria.
Compra de sangre, plasma, hemoderivados, tejidos y rganos.
Compra o alquiler de cualquier equipo mdico, tales como: glucmetro,
termmetro, tensimetro, respirador o ventilador mecnico, pulsoximetro,
nebulizadores, cama clnica, aspiradores, dispositivos CPAP, sillas de ruedas,
muletas, equipos ambulatorios para rehabilitacin y cualquier otro que surja en el
futuro que se considere equipo mdico de acuerdo a lo definido en el Glosario de
trminos.
Contaminacin nuclear, as como enfermedades ocupacionales.
Cuidados, atenciones o tratamientos de enfermera particular, as como gastos de
transporte y/o alojamiento, que no sean los especficamente cubiertos por esta
Pliza de acuerdo a lo establecido en las Condiciones Particulares.
Dispositivos o implantes mdicos de naturaleza mecnica o electrnica, tales
como: implante coclear, neuroestimulador cerebral, marcapaso cardiaco,
dispositivos intervertebrales o interespinosos y cualquier otro que surja en el
futuro que se considere dispositivos o implantes mdicos de acuerdo a lo
definido en el Glosario.
ENFERMEDADES Y/O CONDICIONES PREEXISTENTES. entendidas como
aqullas as definidas en el GLOSARIO de la Pliza, no considerndose como
PREEXISTENCIAS a las enfermedades por las que el ASEGURADO haya recibido
cobertura durante la vigencia de una pliza de enfermedades o asistencia mdica
emitida por la COMPAA u otra compaa de seguros registrada en la
Superintendencia de Banca, Seguros y AFPs, en el perodo inmediatamente
anterior a la contratacin de la presente Pliza.
Gastos pagados directamente por EL ASEGURADO y/o sus dependientes para su
tratamiento de Cncer no reconocidos por esta pliza.
Procedimientos que NO cuenten con la recomendacin de las guas clnicas de la
NCCN, segn las categoras de evidencia y consenso 1 y 2A de la NCCN de los
Estados Unidos de Amrica y que hayan culminado satisfactoriamente sus
estudios de Fase III. .
Pruebas de laboratorio y exmenes genticos de valor pronstico.
Prtesis externas e internas, excepto la prtesis mamaria en caso de mastectoma
cubierta por sta pliza.
Psicofrmacos y productos no medicinales.
Suministro y administracin de albmina humana, plasma rico en plaquetas ni
tratamientos que impliquen el uso de clulas madre.
Tratamientos de medicina alternativa y/o complementaria.
Tratamientos de Quimioterapia as como la(s) terapias (s) oncolgica(s)
prescrita(s) que NO hayan concluido exitosamente la Fase III de su ensayo clnico
(es decir que no se demuestre su eficacia en el tratamiento oncolgico) y adems
que NO se encuentren calificadas como beneficiosas por las categoras de
evidencia y consenso 1 y 2A en la Clinical Practice Guidelines in Oncology de los
protocolos de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) de los Estados
Unidos de Amrica y que hayan culminado satisfactoriamente sus estudios de
Fase III.
Tratamientos o procedimientos catalogados como profilcticos y tratamientos y/o
procedimientos experimentales.
Vitaminas y suplementos alimenticios, complementos nutricionales, productos
nutracuticos,
productos
de
propiedades
antiastnicas,
nootrpicos,

reconstituyentes,
cerebrales.

energizantes,

estimulantes

de

funciones

intelectuales

Si un siniestro que debi ser rechazado por encontrarse excluido en la Pliza hubiese
sido cubierto por error, LA COMPAA no estar obligada a continuar asumiendo el
gasto por atenciones relacionadas a dicho siniestro a partir de la fecha de
identificacin del error.
Artculo 7
COPAGO Y COASEGURO
El Copago es el monto fijo que el ASEGURADO debe pagar directamente cada vez que
asiste al proveedor oncolgico de la red de LA COMPAA en el momento en que se le
brindan los servicios cubiertos, ya sea en una atencin ambulatoria o en un tratamiento
hospitalario. Los conceptos en los cuales se aplica Copagos se especifican en la Tabla de
Beneficios inserta en las Condiciones Particulares.
El Coaseguro es el porcentaje del gasto que el ASEGURADO debe pagar directamente
cada vez que asiste al proveedor oncolgico de la red de LA COMPAA en el momento en
que se le brindan los servicios cubiertos, ya sea en una atencin ambulatoria o en un
tratamiento hospitalario. Los conceptos en los cuales se aplica Coaseguros se especifican
en la Tabla de Beneficios inserta en las Condiciones Particulares.
Una misma atencin puede estar afecta a Copago y Coaseguro.
Artculo 8
RELACION DE CLINICAS Y CENTROS MEDICOS DE LA RED DE PROVEEDORES
ONCOLGICA EN LIMA Y EN PROVINCIAS
La relacin de clnicas y centros mdicos de la red de proveedores oncolgica en Lima y en
provincias se especificarn en las Condiciones Particulares de la Pliza.
LA COMPAA podr modificar la relacin de clnicas y centros mdicos de la red de
proveedores oncolgica en Lima y provincias en caso fuera necesario, buscando preservar
un servicio de salud de calidad. En caso que esto suceda y exista una hospitalizacin en
curso, se otorgar la atencin en la clnica excluida hasta el alta del ASEGURADO y/o
DEPENDIENTE.
CONDICIONES OPERATIVAS
Articulo 9
SISTEMAS DE ATENCIN
El ASEGURADO podr hacer uso del seguro nicamente a travs de uno de los Sistemas
de Atencin sealados a continuacin, en los trminos que se establecern en la Tabla de
Beneficios inserta en las Condiciones Particulares de la Pliza:
1. A CRDITO (DIRECTA EN CLNICAS Y CENTROS MDICOS DE LA RED DE
PROVEEDORES ONCOLGICA)
Bajo este sistema el ASEGURADO deber acudir exclusivamente a las clnicas y centros
mdicos de la red de proveedores oncolgica indicada en la Tabla de Beneficios inserta
en las Condiciones Particulares de la Pliza.

LA COMPAA emitir una Carta de Garanta para reconocer los gastos cubiertos en
casos de hospitalizacin o atencin ambulatoria en el Per.
2. POR REEMBOLSO (ATENCIN FUERA DE LA RED DE PROVEEDORES
ONCOLGICA)
Bajo este sistema el ASEGURADO podr recurrir a una clnica o centro mdico diferente
a los establecidos en la red de proveedores oncolgica de LA COMPAA, siempre que
este sistema de atencin se encuentre permitido y as conste en la Tabla de Beneficios
inserta en las Condiciones Particulares de la Pliza, donde se sealarn los alcances y/o
limitaciones. Los gastos reconocidos en base al tarifario Pacfico pueden ser menores
que los realmente efectuados.
Articulo 10
REQUISITOS Y PROCEDIMIENTO DE ATENCIN PARA LA UTILIZACIN DEL SEGURO
El ASEGURADO y/o sus DEPENDIENTES inscritos podrn hacer uso de los beneficios
establecidos en las Condiciones Particulares de la Pliza debiendo cumplir con los requisitos
y procedimientos siguientes:
REQUISITOS OBLIGATORIOS PARA ACTIVAR LA PLIZA:
a) Presentarse a una cita con la Consejera Oncolgica para tener una reunin de
orientacin. En caso el ASEGURADO viva en provincias o en caso de impedimento, la
orientacin se podr realizar telefnicamente. LA COMPAA orientar al ASEGURADO
acerca de los beneficios, coberturas, red de proveedores oncolgica, limitaciones,
exclusiones y en general sobre los alcances de la Pliza.
b) Presentar en la reunin de Consejera Oncolgica en original el Informe Antomo
Patolgico Histolgico positivo para Cncer, extendido por un profesional mdico
especialista. En caso el ASEGURADO viva en provincias o en caso de impedimento
podr presentarlo en las oficinas de LA COMPAA.
c) Presentar en la reunin de Consejera Oncolgica la documentacin original que
sustente el diagnstico de Cncer: exmenes, anlisis, radiografas y procedimientos
realizados. En caso el ASEGURADO viva en provincias o en caso de impedimento podr
presentarlos en las oficinas de LA COMPAA.
d) Encontrarse al da en el pago de las primas.
PROCEDIMIENTO:
a)

De activarse la Pliza, el ASEGURADO podr iniciar su tratamiento oncolgico bajo el

sistema de atencin que elija, segn lo establecido en la Tabla de Beneficios, inserta en
las Condiciones Particulares de la Pliza.

b)

En caso que el ASEGURADO requiera una Carta de Garanta, sta se tramitar

directamente por la clnica o centro mdico elegido de la red de proveedores
oncolgica; presentando a LA COMPAA la orden de hospitalizacin u orden de
tratamiento o procedimiento ambulatorio otorgado por el mdico tratante
complementado con el resultado positivo para Cncer del Informe Antomo Patolgico
Histolgico.

c)

La Carta de Garanta incluir los gastos por servicios de clnica, incluyendo los
medicamentos, exmenes de ayuda diagnostica, procedimientos y honorarios mdicos,
no debiendo EL ASEGURADO pactar ni pagar honorarios adicionales fuera de lo
establecido en la Carta de Garanta, pues stos no sern reconocidos por LA
COMPAA.

d)

Las Cartas de Garanta debern ser solicitadas tres das tiles antes de su utilizacin,
salvo que se requiera en un plazo menor.

e)

DESPISTAJE ONCOLOGICO: El ASEGURADO deber comunicarse previamente con

la COMPAA para hacer uso de esta cobertura a los telfonos sealados en la Tabla
de Beneficios. Slo se podr hacer uso de los despistajes durante la vigencia anual de
la Pliza y a partir del segundo ao de contratada la pliza luego de la primera
renovacin. No es transferible y no puede acumularse en el caso que el ASEGURADO
decida no someterse a los indicados despistajes.

Artculo 11
USO DE CLINICAS Y CENTROS MEDICOS FUERA DE LA RED DE PROVEEDORES
ONCOLOGICA
En caso que el tratamiento, hospitalario o ambulatorio, NO se pueda llevar a cabo en la red
de proveedores oncolgica, la COMPAA podr autorizar el tratamiento en otra clnica y/o
centro mdico a nivel nacional. Los gastos sern reconocidos por la COMPAA de la
misma manera como si la atencin hubiera sido efectuada con un proveedor de la red
oncolgica descrita en las Condiciones Particulares de la Pliza, bajo el sistema de Crdito.
En el mismo caso, si las Condiciones Particulares lo contemplan, el ASEGURADO podr
usar el sistema de Reembolso, en cuyo caso los gastos sern pagados al ASEGURADO con
base al Tarifario Pacfico, que ste tendr a su disposicin a travs de la pgina web de LA
COMPAA o mediante consulta llamando a la central de informacin de LA COMPAA.
Los gastos reconocidos en base al Tarifario Pacfico pueden ser menores que los realmente
efectuados.
Artculo 12
LIQUIDACIN DE GASTOS Y PAGO DE BENEFICIOS
Como regla general, los beneficios cubiertos bajo la presente Pliza, sern pagados
directamente a la clnica o centro mdico de la red de proveedores oncolgica de LA
COMPAA, descrita en las Condiciones Particulares de la Pliza, que haya prestado al
ASEGURADO la atencin hospitalaria o ambulatoria correspondiente.
La liquidacin de gastos y pago de beneficios se efectuar de la forma y modo establecido
en la Tabla de Beneficios, de acuerdo con lo siguiente:
a) CUANDO ES ATENCIN A CREDITO:
La atencin mdica bajo este sistema se realizar segn lo indicado en la Tabla de
Beneficios inserta en las Condiciones Particulares de la Pliza.
En este caso, EL ASEGURADO deber siempre atenderse con un proveedor de la red
oncolgica sealada en la Pliza, el cual facturar sus gastos directamente a LA
COMPAA, y deber cumplir con el procedimiento descrito en la presente Pliza.

Asimismo, los gastos por honorarios profesionales deben estar necesariamente incluidos
en la Carta de Garanta extendida por LA COMPAIA, no debiendo EL ASEGURADO
pactar o pagar honorarios adicionales.
Si durante los 30 das calendarios posteriores a una hospitalizacin se efectuaran gastos
ambulatorios relacionados con la misma enfermedad, stos sern cubiertos como gastos
hospitalarios.
b) CUANDO ES POR REEMBOLSO:
EL ASEGURADO despus de pagar directamente sus servicios y honorarios, deber
presentar a LA COMPAA, a ms tardar dentro de los 60 das calendarios siguientes, la
Solicitud de Reembolso, adjuntando toda la documentacin sustentatoria de los gastos,
con facturas originales emitidas de acuerdo a ley, as como, en su caso, el Informe
mdico ampliatorio de ser requerido, y cualquier otra informacin y/o documento que LA
COMPAA le solicite que guarde relacin con la atencin mdica realizada. Una vez
aprobada la documentacin presentada LA COMPAA pagar los gastos de acuerdo al
Tarifario Pacfico en el plazo mximo de 30 das calendarios. Los reembolsos efectuados
por la COMPAA pueden no reconocer la totalidad de lo efectivamente gastado por el
ASEGURADO.
En aquellos casos en que el ASEGURADO haya optado por realizarse un procedimiento
mdico dentro del beneficio de Sospecha Inicial, tal como est definido en el Glosario de
Trminos, la COMPAA reembolsar los gastos incurridos al 100% siempre y cuando el
resultado del Informe Antomo Patolgico Histolgico sea positivo.
CONDICIONES LEGALES COMUNES PARA TODO TIPO DE SEGURO DE SALUD
Artculo 13
CONTRATO DE SEGURO
El Contrato de Seguro es el acuerdo de voluntades por medio del cual PACFICO
SEGUROS se obliga, mediante el cobro de la prima, a asumir los gastos incurridos durante
la vigencia anual de la Pliza por las coberturas convenidas, dentro de los lmites y
condiciones estipulados en la PLIZA DE SEGURO; en caso se produzca el evento cuyo
riesgo es objeto de cobertura.
Es parte del Contrato de Seguro, las presentes CONDICIONES GENERALES y las
CONDICIONES PARTICULARES as como las Clusulas adicionales, Endosos, Anexos y
los documentos que contengan declaraciones efectuadas por el ASEGURADO, con ocasin
de la contratacin del seguro, si los hubiere.
En caso de producirse discrepancias entre las estipulaciones de la PLIZA DE SEGURO,
queda convenido que, las Condiciones Especiales y los Endosos prevalecen sobre las
CONDICIONES PARTICULARES y stas prevalecen sobre las CONDICIONES
GENERALES.
Artculo 14
OBJETO DEL SEGURO
En virtud del presente contrato, PACFICO SEGUROS se obliga, dentro de los lmites
establecidos en el contrato de seguro a reparar las consecuencias econmicas producidas
por la ENFERMEDAD del ASEGURADO TITULAR y sus DEPENDIENTES inscritos en la
Pliza.

En las Condiciones Particulares de la Pliza se fijar el tipo de prestacin, las coberturas,

los periodos de carencia y/o de espera que resulten aplicables, la prima y sus plazos y
forma de pago, y en general los lmites y condiciones de las coberturas ofrecidas por
PACFICO SEGUROS.
El ASEGURADO se obliga al pago de la prima en los plazos y forma sealados en las
CONDICIONES PARTICULARES y/o en los trminos pactados en el CONVENIO DE PAGO,
a efectos de mantener vigente el contrato de seguro.
Artculo 15
BASES DEL CONTRATO
La presente Pliza se emite teniendo como base la informacin proporcionada por el
ASEGURADO en la SOLICITUD DE SEGURO y en la DECLARACIN JURADA DE
SALUD, as como en las declaraciones adicionales que le hayan sido requeridas para la
debida evaluacin del riesgo.
El contrato de seguro est sujeto a que PACFICO SEGUROS haya aprobado la
SOLICITUD DE SEGURO y la cobertura otorgada mediante el Contrato de Seguro se har
efectiva cuando el ASEGURADO haya cumplido con pagar la prima y/o firmado el
CONVENIO DE PAGO obligndose a pagarla.
La pliza y sus eventuales endosos firmados por las partes son los nicos documentos
vlidos para fijar los derechos y obligaciones de las partes.
Artculo 16
DIFERENCIAS ENTRE LA PROPUESTA Y LA POLIZA
En caso la Pliza se origine como consecuencia de una propuesta u oferta realizada por
PACFICO SEGUROS, y el contenido de esta Pliza difiera de dicha propuesta u oferta, la
diferencia se considera tcitamente aceptada por el ASEGURADO si no reclama dentro de
los treinta (30) das de haber recibido la Pliza. Esta aceptacin se presume slo cuando
PACFICO SEGUROS advierte al ASEGURADO, en forma detallada y mediante documento
adicional y distinto a la Pliza, que existen estas diferencias y que dispone de treinta (30)
das para rechazarlas. Si la referida advertencia es omitida por PACFICO SEGUROS, se
tendrn las diferencias como no escritas, salvo que sean ms beneficiosas para el
ASEGURADO.
Artculo 17
DECLARACIONES
El ASEGURADO est obligado a llenar y completar debidamente la SOLICITUD DE
SEGURO y la DECLARACIN JURADA DE SALUD o cuestionarios mdicos que le
suministre PACFICO SEGUROS. En la contratacin de seguros mediante mecanismos de
comercializacin a distancia, el ASEGURADO tambin est obligado a proporcionar
informacin veraz sobre su estado de salud, de ser requerida.
La exactitud y veracidad de estas declaraciones, es determinante para la aceptacin del
riesgo por parte de PACFICO SEGUROS, as como para la emisin de la Pliza y el clculo
de la prima correspondiente.
La reticencia y/o declaraciones inexactas de circunstancias conocidas por el ASEGURADO
tienen efecto sobre la validez del contrato, conforme a lo establecido en las presentes
CONDICIONES GENERALES. Asimismo, la totalidad de la informacin que PACFICO
SEGUROS puede llegar a conocer sobre el estado de salud del ASEGURADO Titular del

seguro y/o de sus dependientes (incluyendo lo referido a preexistencias), consiste en, y se

circunscribe exclusivamente a:
i) Las declaraciones brindadas por EL ASEGURADO en la Declaracin Jurada de
Salud y la Solicitud del Seguro;
ii) La informacin complementaria que pueda ser requerida por PACFICO SEGUROS
y/o presentada en los plazos establecidos para cada caso; y,
iii)

La base de datos interna de PACFICO SEGUROS.

El ASEGURADO, antes de la contratacin de la Pliza, ha tenido a su disposicin estas

CONDICIONES GENERALES, las CONDICIONES PARTICULARES, as como las
Condiciones Especiales y Clusulas adicionales que hubiere, a travs del portal web de la
Superintendencia de Banca, Seguros y AFPs, en donde se encuentran publicados los
productos comercializados por PACFICO SEGUROS; y asimismo, ha tenido previamente a
su disposicin la folletera informativa de la PLIZA DE SEGURO contratada y siempre
podr verificar las coberturas ofrecidas en la pgina web de PACFICO SEGUROS
(http://www.pacificoseguros.com.).
Artculo 18
RESIDENCIA
Esta pliza ha sido diseada para personas que residan permanentemente en el territorio
peruano, por ello para gozar del beneficio que otorga esta pliza, se requerir siempre que
el ASEGURADO TITULAR y los DEPENDIENTES residan en el Per.
Se entender que los asegurados son residentes si estn en Per un total de nueve meses
durante el ao de vigencia de la Pliza. En consecuencia, el incumplimiento del expresado
plazo mnimo de residencia acarrear la suspensin de las coberturas en el extranjero las
cuales se activaran nuevamente en la nueva vigencia anual de la Pliza, en el caso que el
seguro sea de cobertura internacional. La cobertura nacional para ser efectiva dentro del
Per se mantendr vigente si el ASEGURADO se encuentra al da en el pago de sus
primas.
Si el estado de suspensin es mayor a doce (12) meses, PACFICO SEGUROS podr
solicitar al ASEGURADO el llenado de una nueva declaracin de salud.
Artculo 19
COBERTURAS Y EXCLUSIONES
PACIFICO SEGUROS brindar al ASEGURADO las coberturas del seguro en la forma y
bajo los trminos y condiciones establecidos en las dems Condiciones de la Pliza. El
seguro contempla exclusiones o gastos no cubiertos por PACIFICO SEGUROS los cuales
se especifican en las CONDICIONES PARTICULARES, Condiciones Especiales, Clausulas
Adicionales o Endosos.
Artculo 20
PROCEDIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO DE LAS PREEXISTENCIAS
a) Las enfermedades preexistentes estn cubiertas, como mnimo, hasta los lmites del
contrato de seguro que tena contratado el ASEGURADO en el periodo inmediato

anterior a esta pliza de seguro, ya sea que provenga de un seguro individual o de

un seguro colectivo.
b) La(s) preexistencia(s) deber(n) ser declarada(s) por el ASEGURADO en la Solicitud
de Seguro proporcionada por PACFICO SEGUROS en la etapa previa a la
celebracin del contrato de seguro. Se entiende que con la firma del ASEGURADO
en dicha solicitud y con la aceptacin de la misma por parte de PACFICO
SEGUROS est autorizada para solicitar a la otra compaa de seguros los
antecedentes mdicos y los alcances de su seguro anterior, a fin de otorgar la
continuidad de la cobertura.
c) Para que el ASEGURADO tenga derecho a que se le atienda(n) su(s)
preexistencia(s) es requisito indispensable que la compaa de seguros anterior haya
proporcionado a PACFICO SEGUROS la informacin mdica solicitada.
d) En todo lo no establecido en la presente condicin se aplicar lo dispuesto por la Ley
28770, la Ley 29946 y la Resolucin SBS N 3203-2013 o normas que las sustituyan
y/o modifiquen.
Artculo 21
VIGENCIA DE LA POLIZA, CONTINUIDAD DE LA COBERTURA, AJUSTES Y
MODIFICACIONES DEL CONTRATO
La cobertura comienza a las doce (12) horas de la fecha establecida en las CONDICIONES
PARTICULARES de la Pliza para el inicio de vigencia y termina a las doce (12) horas del
ltimo da de su vigencia.
Las plizas tienen vigencia anual, salvo acuerdo distinto de las partes, y no sern renovadas
automticamente; salvo que se haya pactado la renovacin automtica en las Condiciones
Particulares de la Pliza. No obstante lo anterior, vencido el plazo del contrato, la cobertura
podr continuar por un plazo igual y bajo los trminos y condiciones propuestos por
PACFICO SEGUROS, que pueden incluir el aumento de primas y/o deducibles y/o
copagos, salvo que el ASEGURADO haya venido renovando la Pliza de manera sucesiva e
ininterrumpidamente por un plazo no menor de cinco (5) aos; en cuyo caso tendr derecho
a renovar su Pliza indefinidamente con coberturas no menores que las pactadas en la
ltima vigencia.
Independientemente de la fijacin de la prima que podr realizarse inclusive luego de los
cinco (5) aos antes indicados, PACFICO SEGUROS podr modificar las primas sobre la
base de clculos actuariales y estadsticos, as como las dems condiciones y trminos de
la Pliza, al fin de cada vigencia del Contrato de Seguro. Cuando ello ocurra, se considerar
que presenta una nueva propuesta u oferta de seguro. La propuesta u oferta ser
comunicada al ASEGURADO, con una anticipacin no menor de treinta (30) das al inicio de
la nueva vigencia. El envo de las Condiciones Particulares de la Pliza que podr realizar
PACIFICO SEGUROS cada ao, se considerar como la nueva propuesta u oferta del
seguro. El ASEGURADO tendr quince (15) das desde la fecha en que recibe dicha
propuesta u oferta para expresar su rechazo o aceptacin. En caso de rechazo, se
considerar que no hay aceptacin de la propuesta u oferta y por lo tanto, que no hay
Contrato de Seguro. Se considera que existe aceptacin tcita a la propuesta u oferta si,
vencido el plazo anteriormente sealado, el ASEGURADO procede a pagar la prima o a
firmar el Convenio de Pago obligndose a pagarla o a acepta el cargo en cuenta o en su
tarjeta de crdito y/o dbito, segn se haya establecido en el Convenio de Pago. En el caso
que la pliza se pague mediante cargo en cuenta y/o dbito automtico y/o a travs de
tarjeta de crdito y/o dbito, dicha ratificacin tambin se entender realizada si, luego de
transcurridos quince (15) das calendario desde que el ASEGURADO reciba su primer

estado de cuenta, donde figure el primer cargo efectuado con el nuevo monto, ste no
manifieste estar en desacuerdo con dicho cargo realizado por la COMPAA.
Dentro del plazo de quince (15) das desde la fecha en que EL ASEGURADO recibe la
oferta para expresar su rechazo o aceptacin, el ASEGURADO deber remitir a PACFICO
SEGUROS, por las vas de comunicacin habilitadas en acuerdo con sta ltima, aquella
informacin complementaria que corrija, actualice y/o complemente las declaraciones de su
estado de salud realizadas para la emisin de la pliza original.
En caso transcurra el plazo antes sealado sin mediar precisin y/o comunicacin adicional
por parte del ASEGURADO, se entender como confirmado que no existe informacin
complementaria que corrija, actualice y/o complemente las declaraciones de su estado de
salud realizadas para la emisin de la pliza original. La presente carga de informar se
tratar conforme a las reglas del deber de informar sobre la agravacin del riesgo de seguro
establecidas en las presente Condiciones Generales y en las Condiciones particulares de
cada Contrato de Seguro, segn corresponda.
Queda establecido que de existir Perodos de Carencia y/o de Espera, los mismos se darn
por cumplidos en el supuesto que stos hubieren terminado durante la vigencia de los
contratos anteriores. Asimismo, en caso de renovacin de la Pliza o en caso que, se
estuviera ante una emisin continuada de plizas sin intervalos de tiempo, no ser necesario
que el ASEGURADO presente una nueva SOLICITUD DE SEGURO ni una nueva
DECLARACIN JURADA DE SALUD. Ambas concesiones se darn en tanto exista
sucesin continua e ininterrumpida de Plizas. En caso contrario, se deber presentar
nuevamente la SOLICITUD DE SEGURO y llenar la correspondiente DECLARACIN
JURADA DE SALUD y se iniciar nuevamente el cmputo de los respectivos plazos de
espera y de carencia, previa aprobacin de la Solicitud por parte de PACFICO SEGUROS.
Artculo 22
MODIFICACIONES DE CONDICIONES CONTRACTUALES DURANTE LA VIGENCIA DEL
CONTRATO DE SEGURO
a) PACFICO SEGUROS comunicar, por cualquiera de las formas convenidas con el
ASEGURADO, sobre la modificacin que quisiera realizar, durante la vigencia del
contrato de seguro.
b) El ASEGURADO tiene un plazo de treinta (30) das calendarios contados desde que
recibi la comunicacin de PACFICO SEGUROS para analizar la propuesta de
modificacin y tomar una decisin sobre la misma.
c) EL ASEGURADO podr aceptar o no la modificacin propuesta. Si est de acuerdo
con la modificacin deber informarlo a PACFICO SEGUROS dentro del plazo
antes sealado usando la misma forma de comunicacin. La modificacin
convenida constar en un endoso a la Pliza.
d) Si el ASEGURADO no est de acuerdo con la modificacin propuesta por PACFICO
SEGUROS, el contrato se mantiene vigente en los trminos originales, hasta su
vencimiento, fecha en la cual el contrato terminar.
e) Si la Pliza contiene una clusula de renovacin automtica y PACFICO SEGUROS
requiere incorporar modificaciones, podr hacerlo con un aviso por escrito al
ASEGURADO con cuarenta y cinco (45) das calendarios de anticipacin al
vencimiento del contrato, detallando los cambios. El ASEGURADO tiene un plazo
de treinta (30) das calendarios previos al vencimiento del contrato para rechazar la
propuesta, si no lo hace se consideran aceptadas las nuevas condiciones. Si

rechaza la propuesta se considerar terminado el contrato al vencimiento del

mismo.

Artculo 23
DETERMINACIN DE LA PRIMA Y AJUSTE
La prima de seguro tiene el objeto de garantizar el cumplimiento de las obligaciones con el
ASEGURADO derivadas de las coberturas contenidas en la Pliza, durante el plazo de
vigencia de la misma, siempre y cuando sean pagadas en el tiempo y forma establecidas en
las CONDICIONES PARTICULARES.
El monto de la prima a pagar por el CONTRATANTE se determina en base a la edad
declarada, las respuestas brindadas en el cuestionario de salud contenido en la Solicitud de
Seguro, a la siniestralidad del programa, a los costos de los proveedores mdicos y
cualquier otro factor que se encuentre sealado en las Condiciones Particulares de la Pliza.
Artculo 24
INCUMPLIMIENTO DEL PAGO DE LA PRIMA EFECTOS
Si la prima no es pagada en el plazo convenido, la cobertura del seguro se suspende
automticamente una vez que hayan transcurrido treinta (30) das calendarios desde la
fecha de vencimiento de la obligacin, siempre y cuando no se haya convenido un plazo
adicional para el pago.
Antes del vencimiento de dicho plazo, PACFICO SEGUROS deber comunicar al
CONTRATANTE y/o al ASEGURADO a travs de los medios y en la direccin previamente
acordada, la suspensin de la cobertura del seguro como consecuencia del incumplimiento
del pago de la prima. En dicha comunicacin se indicar el plazo que dispone el
CONTRATANTE y/o ASEGURADO para pagar la prima antes de la suspensin automtica
de la cobertura del seguro.
La suspensin de la cobertura no es aplicable en los casos en que el CONTRATANTE y/o
ASEGURADO haya pagado, proporcionalmente una prima igual o mayor al periodo corrido
del contrato.
PACFICO SEGUROS no ser responsable por los siniestros ocurridos durante el perodo
en que la cobertura se mantuvo suspendida.
En caso la cobertura se encuentre en suspenso por el incumplimiento en el pago de prima,
PACFICO SEGUROS podr optar por resolver la pliza. Para tal efecto, comunicar al
CONTRATANTE y/o ASEGURADO con treinta (30) das calendarios de anticipacin su
decisin de resolver la pliza por falta de pago de prima.
En caso PACFICO SEGUROS no reclame el pago de la prima dentro de los noventa (90)
das calendarios siguientes al vencimiento del plazo para pagar la prima se entiende que el
contrato se extingui. Esta disposicin operar inclusive si la cobertura se suspendi por
efecto de falta de pago. PACFICO SEGUROS tiene derecho al cobro de la prima
devengada.
Artculo 25
REHABILITACION
Una vez producida la suspensin de la cobertura de la pliza; y siempre que PACFICO
SEGUROS no haya expresado su decisin de resolver el Contrato, el ASEGURADO podr
solicitar la rehabilitacin de la pliza previo pago de todas las primas impagas, intereses de

mora y los gastos que origine la rehabilitacin, as como de la acreditacin de las

condiciones de asegurabilidad que podran serle requeridas por PACFICO SEGUROS para
constatar que se mantienen las condiciones originalmente declaradas, con excepcin de las
enfermedades que hayan sido cubiertas por la Pliza. En este caso, la cobertura quedar
rehabilitada desde las 0:00 horas del da siguiente a la fecha de pago, no siendo
responsable PACFICO SEGUROS por SINIESTRO alguno ocurrido durante la suspensin.
Artculo 26
AGRAVACION DEL RIESGO DEBER DE INFORMAR
El ASEGURADO, en su caso, debern notificar por escrito a PACFICO SEGUROS, los
hechos o circunstancias que agraven el riesgo y sean de tal magnitud que, si hubieran sido
conocidas al momento de perfeccionarse el contrato, no lo hubiera celebrado o lo hubiera
hecho en condiciones ms gravosas. Esta obligacin de informacin se extiende tambin
durante la vigencia del Contrato de Seguro.
En la Solicitud de Seguro se podr sealar una lista referencial y no taxativa de aquellos
supuestos en los que EL ASEGURADO incurre, de ser el caso, en culpa inexcusable o dolo,
en los cuales EL ASEGURADO tiene el deber de informar a PACFICO SEGUROS sobre el
agravamiento del riesgo asegurado.
En caso EL ASEGURADO haya omitido su deber de informar sobre la agravacin del riesgo
y ocurre el siniestro, se entender que EL ASEGURADO ha incurrido en culpa grave o dolo
en el incumplimiento de su obligacin de informar sobre la agravacin del riesgo asegurado.
En este ltimo supuesto PACFICO SEGUROS estar liberado de su prestacin.
PACFICO SEGUROS tiene derecho a deducir del monto de la indemnizacin la suma
proporcional equivalente a la extra prima que hubiere cobrado al ASEGURADO, de haber
sido informado oportunamente de la agravacin del riesgo contratado, en los siguientes
casos:
1. Cuando EL ASEGURADO ha omitido o se ha demorado en informar sobre la
agravacin del riesgo sin culpa inexcusable.
2. Si la agravacin del riesgo no influye en la ocurrencia del siniestro ni sobre la medida
de la prestacin a cargo del asegurador.
3. Si PACFICO SEGUROS no resuelve el Contrato de Seguro o lo modifica conforme a
lo sealado en el prrafo siguiente.
En el supuesto de que se comunique una agravacin del riesgo, PACFICO SEGUROS
tendr la facultad de comunicar al ASEGURADO, dentro de los quince (15) das desde
comunicada la agravacin del riesgo, su decisin de: (i) resolver el Contrato de Seguro, o (ii)
proponerle el correspondiente reajuste de prima y/o establecimiento de nuevas condiciones
contractuales, bajo apercibimiento de tener por resuelto el Contrato de no mediar aceptacin
del ASEGURADO dentro de los quince (15) das de recibida la comunicacin por parte de
PACFICO SEGUROS. En caso opte por resolver el Contrato, PACFICO SEGUROS tiene
derecho a percibir la prima proporcional al tiempo transcurrido, entindase con las primas
canceladas a la fecha de la Resolucin.

Artculo 27
INDEMNIZACIN DE LOS SINIESTROS
a)

b)

c)

d)

El lmite de la indemnizacin a que se obliga PACFICO SEGUROS en caso de siniestro

cubierto es la Suma Asegurada y/o Beneficio Mximo Anual sealados en las
Condiciones Particulares. En ningn caso PACFICO SEGUROS estar obligada a
pagar una suma mayor.
Los aspectos referidos a la informacin y la documentacin que debe presentarse para
la liquidacin del siniestro se encuentran detallados en el artculo referido al
Procedimiento para Solicitar la Cobertura del Seguro en caso de siniestro.
El ASEGURADO o el beneficiario, debe presentar la solicitud de cobertura a PACFICO
SEGUROS con la documentacin e informacin completa sealada en dicho artculo.
La solicitud de cobertura presentada al comercializador del seguro, en los casos que
corresponda, tiene los mismos efectos como si hubiera sido presentada a PACFICO
SEGUROS, siendo sta responsable por los errores u omisiones derivados de la
comercializacin de seguros, en que incurra el comercializador, y por los perjuicios que
pueda ocasionar al ASEGURADO.
Cuando por el tipo de atencin del seguro corresponda que PACFICO SEGUROS
pague directamente la suma asegurada al ASEGURADO y/o proceda la atencin con
reembolso, y siempre que conste en las Condiciones Particulares de la Pliza,
PACFICO SEGUROS, tendr un plazo de 30 das calendarios contados desde que
recibi la documentacin e informacin completa exigida en la Pliza para comunicar
al ASEGURADO sobre la aprobacin o el rechazo del siniestro.
Si PACFICO SEGUROS requiere aclaraciones o precisiones adicionales sobre la
documentacin e informacin presentada, las solicitar dentro de los primeros veinte
(20) das calendarios de haber recibido dicha documentacin.
Si PACFICO SEGUROS no se pronuncia dentro del plazo de los treinta (30) das
calendarios antes indicados se entender que el siniestro ha quedado consentido, salvo
que haya requerido un plazo adicional para realizar nuevas investigaciones u obtener
evidencias relacionadas al siniestro, siguiendo el procedimiento establecido en la ley del
contrato de seguros.
Consentido el siniestro, PACFICO SEGUROS tiene un plazo de treinta (30) das
calendario para pagar la indemnizacin, en caso de pago directo al ASEGURADO.

Artculo 28
NULIDAD DEL CONTRATO DE SEGURO
La nulidad deja sin efecto el contrato de seguro por cualquier causal existente al momento
de su celebracin.
La Pliza es nula por las siguientes causales:
a) Ausencia de inters asegurable
Actual o contingente al tiempo del perfeccionamiento del contrato o al inicio de sus
efectos, entendindose por inters asegurable lo sealado en el Glosario.
b) Inexistencia de riesgo
Si al tiempo de la celebracin del contrato se haba producido el siniestro o haba
desaparecido la posibilidad de que se produzca.
c) Reticencia y/o declaracin inexacta
Reticencia y/o declaracin inexacta si media dolo o culpa inexcusable del
ASEGURADO de circunstancia por ellos conocidas que hubiesen impedido el contrato

o modificado sus condiciones si PACFICO SEGUROS hubiese sido informada del

verdadero estado del riesgo.
Efectos sobre la prima
En caso de nulidad de la Pliza por las dos primeras causales descritas precedentemente
PACFICO SEGUROS devolver el importe de prima cobrada. En el caso de nulidad por
reticencia y/o declaracin inexacta PACFICO SEGUROS tiene derecho al cobro de la prima
acordada para el primer ao de duracin del contrato a ttulo indemnizatorio.
Artculo 29
RESOLUCIN DEL CONTRATO
La resolucin deja sin efecto el Contrato de Seguro, por causal sobreviniente a su
celebracin, extinguindose todos los derechos y obligaciones acordados en la Pliza.
La resolucin del contrato puede darse:
A.
Sin expresin de causa
Antes del vencimiento del plazo estipulado en la Pliza, el ASEGURADO de manera
unilateral y sin expresin de causa podr solicitar la resolucin del contrato a PACFICO
SEGUROS.
El contrato se considerar resuelto en el plazo de treinta (30) das calendarios contados a
partir del da en que PACFICO SEGUROS reciba la comunicacin informndosele sobre
esta decisin, por cualquiera de los medios de comunicacin pactados.
En el caso que el ASEGURADO solicite la terminacin del Contrato, ello no afectar a
cualquier siniestro originado durante la vigencia de la Pliza, suspendindose el beneficio en
la forma siguiente:
a)
b)

En caso de encontrarse hospitalizado, al trmino de la hospitalizacin.

En caso de gastos ambulatorios, a partir de la fecha de terminacin de la Pliza.

Efecto sobre la prima

El ASEGURADO tendr derecho a que se le devuelva la prima cobrada por el periodo no
cubierto, sin que se le aplique penalidades ni cobros adicionales, lo que se realizar dentro
del plazo de treinta das calendario de producida la resolucin, mediante abono en la cuenta
bancaria del ASEGURADO sealada en la solicitud o mediante pago directo.
B.

Por incumplimiento de obligaciones

Durante la vigencia de la Pliza, la resolucin del Contrato de Seguro podr ser solicitada
por PACFICO SEGUROS, en caso de presentarse cualquiera de las causales sealadas a
continuacin:
a.
Por falta de pago de la prima
En caso de incumplimiento en el pago de la prima, PACFICO SEGUROS podr optar por
resolver la Pliza durante la suspensin de la cobertura del seguro. El Contrato de Seguro
se considerar resuelto en el plazo de treinta (30) das contados a partir del da en que el
ASEGURADO reciba la comunicacin de PACFICO SEGUROS informndole sobre esta
decisin, por cualquiera de las formas convenidas.
PACFICO SEGUROS tiene derecho al cobro de la prima correspondiente al periodo
efectivamente cubierto.
b.

Por agravacin del riesgo

PACFICO SEGUROS podr manifestar su voluntad de resolver el contrato por efecto de la

agravacin sustancial del riesgo dentro de los treinta (30) das en que sta fue debidamente
comunicada por el ASEGURADO.
Para los casos en que el CONTRATANTE y/o ASEGURADO no comuniquen la agravacin
del riesgo PACFICO SEGUROS queda liberada de su prestacin, si es que el siniestro se
produce mientras subsiste la agravacin del riesgo, excepto que:
1. El ASEGURADO incurre en la omisin o demora sin culpa inexcusable.
2. Si la agravacin del riesgo no influye en la ocurrencia del siniestro ni sobre la medida de
la prestacin a cargo de PACFICO SEGUROS.
3. Si no ejerce el derecho a resolver o a proponer la modificacin del Contrato de Seguro en
el plazo previsto en el presente literal.
4. PACFICO SEGUROS conozca la agravacin, al tiempo en que deba hacerse la
denuncia.
En los supuestos mencionados en los numerales 1), 2) y 3) precedentes, PACFICO
SEGUROS tiene derecho a deducir del monto de la indemnizacin la suma proporcional
equivalente a la extra prima que hubiere cobrado al ASEGURADO, de haber sido informado
oportunamente de la agravacin del riesgo contratado.
c. Por presentacin de solicitud de cobertura fraudulenta
En caso de incurrirse en la presente causal el ASEGURADO o sus Beneficiarios o herederos
legales pierden el derecho a ser indemnizados.
d. Por incumplimiento de cualquier otra obligacin prevista en la pliza de seguro.
En cualquiera de los supuestos sealados en los literales b) y c) precedentes PACFICO
SEGUROS deber cursar una comunicacin al ASEGURADO por cualquiera de los medios
convenidos en la Pliza. El contrato se considerar resuelto en el plazo de treinta (30) das
calendarios contados a partir del da en que el ASEGURADO reciba la comunicacin
informndosele sobre esta decisin.
Efectos sobre la prima
PACFICO SEGUROS tiene derecho a cobrar o a retener la prima devengada a prorrata,
hasta el momento en que se efectu la resolucin.

Artculo 30
TERMINACION DE LA COBERTURA
Adicionalmente a las causales de nulidad y resolucin del contrato antes sealadas, el
contrato de seguro terminar automticamente en la fecha en que se produzca alguna de
las siguientes situaciones:
a)
b)
c)
d)

Al fallecimiento del ASEGURADO.

Cuando el ASEGURADO DEPENDIENTE pierda su calidad de tal; en este caso, los
beneficios del seguro terminan nicamente respecto de esta persona.
Al finalizar la vigencia de la Pliza, siempre que no sea renovada.
Si PACFICO SEGUROS no reclama el pago de la prima dentro de los noventa (90)
das siguientes al vencimiento del plazo, se entiende que el contrato queda extinguido.

e)

Si el inters asegurado desaparece durante la vigencia del Contrato de Seguro, por

causa no cubierta por el seguro.
Cuando el ASEGURADO pierda su condicin de residente en el pas, de conformidad
con lo establecido en estas Condiciones Generales.

f)

En caso se produzca la extincin contractual, PACFICO SEGUROS tendr derecho a

percibir la prima correspondiente al perodo efectivamente cubierto.
Artculo 31
RETICENCIA Y/O DECLARACION INEXACTA
Se considerar que existi DOLO o CULPA INEXCUSABLE del ASEGURADO cuando
efecte declaraciones inexactas o reticentes de circunstancias conocidas por ellos, que
fueron materia de una pregunta expresa en la SOLICITUD DE SEGURO o en sus
documentos accesorios o complementarios, a sabiendas que son falsas y con la intencin
de ocultar informacin que de haber sido conocida por PACFICO SEGUROS la hubiera
llevado a no celebrar el Contrato de Seguro o lo hubiera hecho en circunstancias diferentes.
Al respecto, en la Solicitud de Seguro se brind al ASEGURADO una lista referencial y no
taxativa de aquellos supuestos en los que EL ASEGURADO incurre, de ser el caso, en
culpa inexcusable o dolo.
Si el ASEGURADO realiza una declaracin inexacta o reticente, que no obedece a DOLO o
CULPA INEXCUSABLE, se aplicarn las siguientes reglas, segn sea constatada antes o
despus de producido el SINIESTRO:
i.

ii.

Si es constatada antes de que se produzca el SINIESTRO, PACFICO SEGUROS

presentar al ASEGURADO una propuesta de revisin de la Pliza dentro del plazo
de treinta (30) das computados desde la referida constatacin. La propuesta de
revisin contendr un reajuste de primas y/o de cobertura y deber ser aceptada o
rechazada por el ASEGURADO en un plazo mximo de diez (10) das. Si la revisin
es aceptada el reajuste de la prima se paga segn lo acordado. En caso de rechazo
o falta de pronunciamiento del ASEGURADO respecto de la revisin de la Pliza,
PACFICO SEGUROS podr resolver la PLIZA DE SEGURO respecto del
ASEGURADO, mediante una comunicacin dirigida al ASEGURADO, dentro de los
treinta (30) das siguientes al trmino del plazo de diez (10) das fijados en el prrafo
precedente. Corresponden a PACFICO SEGUROS las primas devengadas a
prorrata, hasta el momento en que se efectu la resolucin.
Si la constatacin de la declaracin inexacta o reticente no dolosa es posterior a la
produccin de un SINIESTRO que goza de cobertura segn los trminos de la
Pliza, PACFICO SEGUROS reducir la suma asegurada a pagar en proporcin a la
diferencia entre la prima convenida y la que hubiese sido aplicable de haberse
conocido el real estado del riesgo. En este sentido, la suma asegurada se reducir
en el mismo porcentaje de reduccin que exista entre la prima que se hubiere
cobrado y la prima convenida. De determinarse que el riesgo no es asegurable no
existir suma asegurada a pagar.

Artculo 32
REVISIN DE LOS SINIESTROS
PACFICO SEGUROS tiene derecho a hacer examinar a el ASEGURADO y/o sus
DEPENDIENTES inscritos, por los mdicos designados por ella, a costo de PACFICO

SEGUROS y las veces que considere necesario para comprobar la procedencia de

cualquier SINIESTRO.
El ASEGURADO est en la obligacin de proporcionar todos los exmenes e informes
mdicos ampliatorios que se requieran para la mejor evaluacin del caso y deber firmar las
autorizaciones necesarias para facilitar la entrega de la informacin adicional solicitada, sea
para pagos de reembolsos, beneficios y auditoras, dispensando al mdico tratante y/o
establecimiento de salud de la reserva de informacin. PACFICO SEGUROS manejar con
total confidencialidad esta informacin.
Artculo 33
SOLICITUD DE COBERTURA FRAUDULENTA
El ASEGURADO perder el derecho a ser indemnizado, quedando PACFICO SEGUROS
relevada de toda responsabilidad, si en cualquier tiempo, cualquiera de ellos o terceras
personas debidamente facultadas que acten en su representacin emplean, con o sin su
conocimiento, medios o documentos falsos y/o adulterados, para sustentar una solicitud de
cobertura o para obtener, ya sea para s o para terceros beneficios o coberturas del seguro
otorgados por la presente Pliza.
En caso PACFICO SEGUROS, actuando de buena fe, atiende un SINIESTRO que
posteriormente se determine que ha sido fraudulento, el ASEGURADO estar obligado a
devolver el ntegro de lo indebidamente pagado conjuntamente con los intereses moratorios
y/o compensatorios a las tasas de inters mximas permitidas por ley, corridos desde la
fecha en que recibi los beneficios, ms los gastos que correspondan.
Artculo 34
SUBROGACIN Y OTROS SEGUROS
PACFICO SEGUROS tendr el derecho de recuperar los pagos realizados al ASEGURADO
en virtud de la presente Pliza, a consecuencia de las lesiones causadas por terceros al
ASEGURADO y/o sus DEPENDIENTES inscritos.
En virtud del derecho de subrogacin y con el objeto de materializar dicha recuperacin,
PACFICO SEGUROS queda autorizado para interponer directamente las acciones legales
contra los terceros causantes de las lesiones.
En igual forma lo podr hacer contra el ASEGURADO y/o sus DEPENDIENTES si estos,
violando el derecho de subrogacin que le asiste a PACFICO SEGUROS, han cobrado para
s directamente dichos pagos.
Para el ejercicio de este derecho, el ASEGURADO y/o sus DEPENDIENTES inscritos se
obligan a lo siguiente:
Firmar el convenio respectivo y subrogar a PACFICO SEGUROS en todos y cada uno de
los derechos que por tal razn pudieran corresponderles, hasta el lmite de lo efectivamente
indemnizado. No tomar ninguna accin que pueda perjudicar los derechos subrogados.
Cooperar y asistir a PACFICO SEGUROS en todas y cada una de las gestiones que sta
efecte para lograr la recuperacin de las sumas pagadas.
En los casos en los que el ASEGURADO tenga la cobertura de otro seguro mdico que
tenga los mismos beneficios en la misma COMPAA u otra, el ASEGURADO tendr la
libertad de elegir cul de sus seguros se activar en un principio. Si el ASEGURADO decide

activar primero el otro seguro, el presente seguro podr reconocer al 100% el reembolso de
los gastos incurridos por concepto de COPAGOS y COASEGUROS, segn las condiciones
establecidas en las CONDICIONES PARTICULARES inserta en la Pliza. No se
reembolsarn los gastos no cubiertos bajo el presente seguro.
Artculo 35
INFORMACION MEDICA E HISTORIA CLINICA
El ASEGURADO se encuentra en la obligacin de proporcionar a PACFICO SEGUROS
toda la informacin que pudiera ser necesaria para los efectos de verificar la autenticidad y
veracidad de la DECLARACIN JURADA DE SALUD realizada, as como para cualquier
otra verificacin de informacin que pudiera resultar necesaria para los efectos del pago de
la(s) cobertura(es) debida por PACFICO SEGUROS, para lo cual ha autorizado
expresamente que la clnica, centro mdico, hospital, o cualquier otro establecimiento de
atencin mdica, as como a los mdicos tratantes, a que exhiban su historia clnica y
cualquier informacin complementaria que se encuentre en su poder, nicamente al
momento en que PACFICO SEGUROS tenga necesidad de revisar cualquier solicitud de
cobertura que le presente el ASEGURADO en caso de siniestro, como consecuencia de la
presente pliza.
PACFICO SEGUROS bajo su cuenta y costo, tiene derecho a que el ASEGURADO sea
examinado por los mdicos designados por ella, para comprobar la procedencia de
cualquier SINIESTRO o solicitud de cobertura.
Artculo 36
COMUNICACIONES Y DOMICILIO DE LAS PARTES
PACIFICO SEGUROS y el ASEGURADO sealan como su domicilio la direccin fsica y la
direccin electrnica declaradas en la SOLICITUD DE SEGURO y que se consignan en las
CONDICIONES PARTICULARES. Para que cualquier variacin respecto del domicilio
(direccin fsica o electrnica) sea vlida y surta efectos, deber ser comunicada a la otra
parte con por lo menos quince (15) das calendarios de anticipacin.
Los avisos y comunicaciones que intercambien las partes contratantes debern ser
formulados a los datos de contacto establecidos en la SOLICITUD DE SEGURO y de
preferencia por escrito, a travs de los medios de comunicacin pactados previamente por
las partes, sean fsicos, electrnicos, telefnicos y/o cualquier otro permitido por la normativa
de la materia.
En caso de contratacin por mecanismos de comercializacin a distancia, las
comunicaciones que intercambien las partes podrn utilizar la misma forma que para la
contratacin del seguro o en cualquiera de las formas que las partes previamente acuerden
y/o autoricen.

Artculo 37
PRESCRIPCIN LIBERATORIA
Las acciones derivadas de la presente Pliza prescriben en el plazo de diez (10) aos desde
que ocurri el SINIESTRO.
Artculo 38
MECANISMO DE SOLUCIN DE CONTROVERSIAS
Toda controversia, desavenencia o reclamacin relacionada o derivada del contrato de
seguro, incluidas las relativas a su validez, eficacia o terminacin, ser resuelta por los

Jueces y Tribunales de la ciudad de Lima o del lugar donde domicilia el CONTRATANTE y/o
ASEGURADO, segn corresponda de acuerdo a la legislacin procesal peruana.
Una vez producido el siniestro, las partes podrn acordar el sometimiento a arbitraje,
debiendo acordarlo en forma expresa y siempre que el monto de lo reclamado sea igual o
superior a 20 UIT. El Arbitraje deber ser de derecho, y el tribunal estar compuesto por tres
(3) miembros designados por las partes, para lo cual cada una nombrar un rbitro y los dos
(2) as designados nombrarn al tercero, quien presidir el Tribunal Arbitral.
Para el nombramiento de los rbitros as como el sometimiento a un reglamento arbitral y
todo lo referente a la integracin del texto o contenido del convenio arbitral, se aplicar lo
establecido en la Ley General de Arbitraje, vigente a la fecha del surgimiento de la
controversia.
Artculo 39
DEFENSORA DEL ASEGURADO
El ASEGURADO tiene derecho de acudir a la Defensora del ASEGURADO ubicada en
Arias Aragez N146, Miraflores, Lima, Telfono 01-446-9158, y pgina web
www.defaseg.com.pe, para resolver las controversias que surjan entre l y PACFICO
SEGUROS sobre la procedencia de una solicitud de cobertura, de acuerdo a los trminos y
condiciones del Reglamento de la Defensora del ASEGURADO, cuyo fallo final es de
carcter vinculante, definitivo e inapelable para PACFICO SEGUROS.
El ASEGURADO debe tener en cuenta lo siguiente:
a)
b)

c)

El procedimiento es voluntario y gratuito.

Procede slo para atender solicitudes de cobertura formulados por ASEGURADOS que
sean personas naturales o jurdicas, que no excedan de US$ 50,000.00 (Cincuenta Mil y
00/100 Dlares Americanos) de indemnizacin y siempre que se haya agotado la va
interna de PACFICO SEGUROS.
El reclamo se debe presentar por escrito a la Defensora del ASEGURADO dentro de
ciento ochenta (180) das computados a partir de la fecha en que es denegado por
PACFICO SEGUROS.

Artculo 40
TRIBUTOS
Todos los tributos presentes que graven las primas, o sumas aseguradas o indemnizaciones
por SINIESTROS, sern de cargo del ASEGURADO y/o su Beneficiario y/o sus herederos
legales; salvo aquellos que por mandato de norma imperativa sean de cargo de PACFICO
SEGUROS y no puedan ser trasladados.
Artculo 41
RECLAMOS POR INSATISFACCIN DE LOS ASEGURADOS
En caso de consultas y/o quejas y/o reclamos, el ASEGURADO puede contactarse con
PACFICO SEGUROS en el lugar indicado en las dems Condiciones de la Pliza o
ingresando a la Pgina Web de PACFICO SEGUROS.
Las quejas y/o reclamos sern atendidos en un plazo mximo de treinta (30) das contados
desde la fecha de su recepcin.

Artculo 42
DERECHO DE ARREPENTIMIENTO
En la oferta de seguros efectuada por los comercializadores, incluyendo la banca seguros, el
ASEGURADO tiene el derecho de arrepentimiento para resolver el contrato, sin expresin
de causa ni penalidad alguna.
Este derecho se podr ejercer dentro de los quince (15) das calendarios siguientes a la
fecha de recepcin de la Pliza en el caso de seguros individuales, o del certificado de
seguro en el caso de plizas grupales que no sean condicin para contratar operaciones
crediticias, debiendo PACFICO SEGUROS en ambos casos devolver el monto de la prima
recibida.
El ASEGURADO para tal efecto deber comunicarse con PACFICO SEGUROS, por
cualquiera de los medios de comunicacin sealados en la Pliza, para informar sobre el
ejercicio de su derecho. La prima le ser devuelta en el plazo mximo de 30 das
calendarios de recibido el requerimiento.
ARTCULO 43
BASE LEGAL
En todo lo no establecido en el presente contrato de seguro, le ser de aplicacin la Ley N
29946 Ley del Contrato de Seguros y sus normas reglamentarias; asimismo, en caso de
discrepancia entre lo establecido en el presente contrato y la referida Ley, prevalecern los
trminos de esta. Igualmente, le sern de aplicacin supletoria al presente contrato la Ley N
29571, que aprob el Cdigo de Proteccin y Defensa del Consumidor.
GLOSARIO DE TRMINOS
La definicin de los siguientes trminos le ser de utilidad para comprender las coberturas
de su seguro oncolgico que se especifican en la Pliza:

Asegurado: Persona que se beneficia de las coberturas de la presente Pliza.

Beneficio mximo asegurado por persona: Cantidad total asegurada bajo esta Pliza
con respecto al ASEGURADO y sus DEPENDIENTES inscritos, segn los trminos
establecidos en las Condiciones Particulares de la Pliza, siempre que la Pliza se
encuentre vigente.
Cncer: Enfermedad que se manifiesta por la presencia de clulas malignas con
crecimiento descontrolado as como a la invasin de tejidos, incluyendo la extensin
directa y metstasis o grandes nmeros de clulas malignas en los sistemas circulatorios
o linfticos.
Carta de Garanta: Autorizacin escrita que LA COMPAIA otorga al centro de salud
para realizar la atencin mdica luego de validar que las coberturas y los procedimientos
mdicos sean los amparados por la Pliza.
Ciruga electiva: Ciruga en la que existe la alternativa de elegir y esperar el tiempo para
operar. No existe urgencia ni emergencia para proceder a la ciruga.
Condiciones de asegurabilidad: Conjunto de circunstancias (edad y estado de salud)
que determinan que una persona pueda ser admitida como Asegurada. Para la
evaluacin, LA COMPAA podr solicitar un examen mdico.
Condiciones Generales: Conjunto de clusulas o estipulaciones bsicas establecidas
por LA COMPAA para regir el contrato de seguro. Su aplicacin puede ser modificada
por otras clusulas contractuales incluidas en la pliza de seguro.
Condiciones Particulares: Estipulaciones del contrato de seguro relativas al riesgo
individualizado que se asegura, en particular, el nombre y el domicilio de las partes
contratantes, la designacin del ASEGURADO y el beneficiario, si lo hubiere, la suma

asegurada o alcance de la cobertura, el importe de la prima, recargos e impuestos,

vencimiento de las primas, lugar y forma de pago, vigencia del contrato, entre otros.
Asimismo, contiene el detalle de la tabla de beneficios y gastos cubiertos en las
diferentes clnicas y centros mdicos de la red de proveedores oncolgica de LA
COMPAA. Estas condiciones son las que se aplican especficamente al plan
oncolgico adquirido por el ASEGURADO, y lo diferencian de otros planes dentro del
mismo Contrato de Seguro.
Declaracin de salud: Es la informacin que debe brindar el solicitante y sus
dependientes a LA COMPAIA acerca de los antecedentes mdicos, sntomas,
dolencias, enfermedades y/o tratamientos pasados y presentes que permitan evaluar el
actual estado de salud de cada uno de los solicitantes. La Declaracin de Salud forma
parte de la Solicitud del Seguro.
Dependiente: Se considera como DEPENDIENTES asegurables a las siguientes
personas:
El cnyuge o conviviente de acuerdo a la legislacin peruana.
Los hijos biolgicos y los adoptados, as como los hijos de cualquiera de los
cnyuges, siempre y cuando sean solteros, residan con el ASEGURADO en el mismo
domicilio y sean dependientes econmicamente de l.
Los padres del ASEGURADO.
Diagnstico: Calificacin que da el mdico al estado de salud de una persona segn los
signos, sntomas, exmenes auxiliares y procedimientos que advierte.
Dispositivos o implantes mdicos: Cualquier instrumento, aparato, implemento,
mquina, reactivo o calibrador in vitro, aplicativo informtico, material u otro artculo
similar o relacionado, destinados a fines mdicos.
Gastos no cubiertos y Exclusiones: Condiciones que NO estn cubiertas por el seguro
segn lo establecido en la Pliza.
Informe Antomo Patolgico Histolgico: Resultado histopatolgico que define el
diagnstico de Cncer y es emitido por un mdico Antomo Patlogo.
Medicina alternativa y/o complementaria: Grupo de diferentes sistemas de cuidados
de la salud, prctica y productos, que no son considerados como parte de la medicina
cientfica. La medicina complementaria se emplea en simultneo con la medicina
cientfica. La medicina alternativa se utiliza en reemplazo de la medicina cientfica.
Incluye, pero no se limita: Acupuntura, Aromaterapia, Ayurveda, Cromoterapia, Diettica,
Fitoterapia, Hidroterapia, Hipnosis, Homeopatia, Kinesiologia, Medicina folklrica,
Medicina holstica, Medicina Naturoptica, Medicina Osteoptica, Medicina tradicional
oriental, Quiromasaje, Quiroprctica, Qi gong, Reiki, Reflexoterapia, Sanacin pranika,
Sofrologia, Terapia floral, Terapia de toque, Watsu, Yoga.
National Cancer Comprehensive Network (NCCN): Entidad norteamericana
especializada y reconocida internacionalmente que sugiere los tratamientos y
procedimientos actualizados del Cncer.
Paciente terminal: Es la presencia de una enfermedad neoplsica avanzada, progresiva,
incurable. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especfico
oncolgico. Presencia de numerosos problemas o sntomas intensos, mltiples,
multifactoriales y cambiantes. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo
teraputico, muy relacionado con la presencia, explcita o no, de la muerte. Pronstico de
vida inferior a 3 meses y Zubrod mayor de 3 o Karfnosky menor o igual a 30.
Perodo de carencia: Tiempo durante el cual las coberturas an no estn activas. Se
cuenta luego de la fecha de inicio de la Pliza. Todo diagnstico y/o enfermedad
manifestada durante este perodo no estar sujeto a cobertura.
PET Scan (Positron Emission Tomography): Procedimiento de diagnstico por imagen
no invasivo que evala la actividad metablica de los tumores y la perfusin en varios

rganos del cuerpo humano, se utiliza para el seguimiento del tratamiento de pacientes
con Cncer.
Pliza de seguro: Documento en el que consta el contrato de seguro, conformado por
las condiciones generales, particulares, clusulas adicionales, endosos, as como los
documentos que contienen declaraciones efectuadas por el ASEGURADO, con ocasin
de la contratacin del seguro.
Preexistencias: Se entiende por preexistencia, cualquier condicin de alteracin del
estado de salud diagnosticada por un profesional mdico colegiado, conocida por el
ASEGURADO titular o DEPENDIENTE y no resuelta en el momento previo a la
presentacin de la declaracin jurada de salud y/o solicitud de seguro Prtesis
quirrgicas: Pieza o aparato artificial que sustituye a un rgano o una parte del mismo y
que se aplica mediante ciruga a un rgano interno.
Reclamo: Sinnimo de Siniestro.
Siniestro: Materializacin del riesgo cubierto que en este tipo de Pliza es el primer
diagnstico de la enfermedad de Cncer, sustentado con el Informe Antomo Patolgico
Histolgico.
Solicitud de reembolso: Documento pre-impreso y definido por LA COMPAA, que el
ASEGURADO llena y suscribe resumiendo la relacin de pagos realizados directamente
a mdicos y/o clnicas, que solicita se le reintegren, adjuntando las facturas originales,
pruebas y certificados e informes mdicos, debidamente complementado y autorizado por
el profesional mdico tratante.
Solicitud de seguro: Documento en el que consta la voluntad del asegurado de
contratar el seguro, cuyo formato es elaborado por las empresas.
Tabla de Beneficios: Resume las condiciones bsicas y el detalle cuantitativo de las
coberturas y beneficios otorgados, se encuentra inserto en las Condiciones Particulares
de la Pliza.
Tarifario Pacifico: Documento que fija los montos para cada tipo de intervencin o
tratamiento en base a los costos promedio de los diferentes prestadores de salud en el
Per. Se utiliza para el sistema de atencin de reembolso. Se encuentra a disposicin del
ASEGURADO en la pgina web de LA COMPAA.
Tratamiento y/o procedimiento experimental: Procedimiento mdico o quirrgico,
esquema teraputico o tecnologa que no haya sido ampliamente aceptado como efectivo
y aprobado por las organizaciones profesionales que estn reconocidas por la
Comunidad Mdica Internacional o se encuentran bajo estudio, investigacin, perodo de
prueba o en cualquier fase de un experimento clnico. Para el caso especfico del campo
de la Oncologa, se reconoce nicamente como organizacin rectora a la National
Comprehensive Cancer Network (NCCN).
Tumor maligno: Conjunto de clulas cancerosas que conforman una lesin anormal que
aumenta de volumen, invade tejidos vecinos y que puede migrar por va sangunea.