Octava clase de psiquiatra infantil: Trastornos del comportamiento

Dra. Dominique Maret

26/05/2014
Mi hijo se porta mal es una frase sper comn de consulta en Ps. infantil.
Tienen una prevalencia de entre 5%, ms prevalente en los hombres, y dentro de los
dg. diferenciales no slo las patologas explican el cuadro, sino que hay periodos del
desarrollo donde portarse mal es comn.
Trastorno oposicionista desafiante
Se caracteriza por ser un patrn persistente de conducta marcadamente
oposicionista, desafiante, desobediente, provocativa, subversiva y hostil.
Hay ausencia de comportamiento antisocial.
Los sts. estn fuera de los lmites normales del comportamiento de la edad y del
contexto sociocultural (por ej. en zonas marginales donde es comn).
El prototipo es el Nelson de los Simpsons, son rencorosos, medios resentidos, buscan
hacerle la vida imposible al resto.
Bart es un buen ej, porque se dice que tambin tiene un dficit atencional.
Criterios del DSM4
Un patrn de comportamiento negativista, hostil, desafiante, que dura por lo menos
6 meses, estando presentes 4 o mas de los siguientes:
Se encoleriza e incurre en pataletas, discute con adultos, desafa activamente a los
adultos o rehsa cumplir sus demandas, molesta deliberadamente a otras personas,
acusa a otros de sus errores o mal comportamiento, es susceptible de
Adems deben causar un deterioro funcional, o impedimento significativo en el
entorno acadmico, social u ocupacional.
No debe existir un cuadro psictico o afectivo de base (el dg. de psicosis o trastorno
bipolar por ej.). Alguien psictico tendr alucinaciones
Adems no se deben cumplir los criterios del trastorno de conducta y en >18 aos el
de conducta antisocial.
Por lo general empieza a eso de los 4-5 aos, pero de cualquier forma se puede dg.
ms tarde o temprano. A eso de los 3, 3 aos y medio las pataletas son sper fr, pero
es un periodo N del desarrollo. En los adolescentes tambin hay algunas etapas con
conductas disruptivas que les permiten desarrollar su autonoma e independencia
(es N).
Trastorno de conducta disocial

Tambin son nios adolescentes disruptivos, que se irritan fcilmente. Hay una
transfresin y violacin de las normas sociales y de los derechos de los dems.
Hay escaso o nulo desarrollo de la empata, no se ponen en el lugar de los dems.
Ausencia de culpa o remordimiento, tpico delincuente que dice que le da lo mismo
sus crmenes
Heteroculpabilidad, culpan a un tercero.
Hay alteracin en el establecimiento de vnculos afectivos, incluso con familiares
directos, no tienen amigos, etc.
Puede iniciarse en la infancia, en la adolescencia (tirado para adolescencia tarda).
Dependiendo de la edad de inicio vara el pronstico, y mientras ms temprano peor.
La naranja mecnica es un buen ej. de este caso, o Dexter tambin.
Otra caracterstica importante es la hiporreactividad sensorial, se dice que no se
alteran con nada y tienen una FC y PA muy baja.
Por lo anterior, realizan una bsqueda intensa de estmulos, deportes extremos, etc.
Hay descontrol de impulsos, intolerancia a la frustracin y deficiencia en el
desarrollo moral.
Son el tpico adolescente metidos en robo, la mentira, el abuso fsico o sexual, la
violencia, crueldad con los animales, dao a la propiedad pblica o privada.
Los sts. varan con la edad, los nios parten ms con la mentira, en cambio los dems
se van agregando
Los hombres tienen ms conductas confrontacionales (peleas) y las mujeres ms por
el lado de la mentira y la prostitucin.
Criterios dg. DSM4
Son muchos, pero en el fondo es casi lo mismo que antes, tienen que durar por lo
menos 6 meses, con impedimento en el funcionamiento social, acadmico u
ocupacional.
Y el ltimo de exclusin es que si tiene >18 aos no se cumplan criterios dg. para el
trastorno de personalidad antisocial.
Etiopatogenia
Hay factores individuales biolgicos o psicolgicos, familiares y socioculturales.
Suele ser un nio con predisposicin de base que se inserta en una familia
disfuncional.
FR
Biolgicos como ser varn, hay un rol de herencia importante, complicaciones
perinatales, enfermedades de SNC.

Psicolgicos como el bajo CI, el temperamento difcil (guaguas ultralloronas,

maosas, no se calman con nada, tienen problemas de sueo), agresividad, alteracin
en la atencin, hiperactividad e impulsividad (40% de los nios con TDAH tienen
comorbilidad), problemas de aprendizaje y lenguaje (aprenden a hablar ms tarde, o
van a escuela de lenguaje, les cuesta aprender a leer o escribir).
Familiares como delincuencia o abuso de drogas, violencia, padres separados,
disciplina rgida o inconsistente, madre deprimida.
Sociales como pobreza, amistades que delinquen o consumen drogas,
Un ej. clsico es el cisarro.
FP
CI N o superior, temperamento fcil, figura adulta protectora, redes sociales.
Comorbilidad
En un 90%, primero con el TDAH (40% de estos tienen TOD), a su vez, un 15% del
TOD tiene TDAH.
Depresin, trastornos de ansiedad y abuso de sustancias.
En gral. estos pctes. generan un rechazo a la sociedad, tienen malos resultados en su
trabajo o laboral, entonces van cayendo en un crculo y pueden caer en depresin y
abuso de drogas.
Dg. diferencial
Normalidad, las pataletas son N entre los 3-4 aos, y los adolescentes tambin tienen
algunas conductas disruptivas.
El TDAH tambin puede confundirse, pero la diferencia es que aqu las embarradas
es por un tema de impulsividad y no se busca llevar la contra, no obedecer; adems
en este caso respetan a la autoridad, tienen arrepentimiento, etc.
Trastornos del nimo, la irritabilidad en nios y adolescentes la irritabilidad es casi
una constante, que en los adultos suele manifestarse de otra manera.
Trastornos de la ansiedad, por ej. al exponer los nios a sus fobias o miedos.
Trastorno adaptativo, es una reaccin que puede tener sts. depresivos, ansiosos o
conductuales gatillados por algn estresor, como por ej. una separacin de los padres
y el pcte. empieza a dormir mal, baja las notas, etc. En el fondo son muchos sts.
depresivos.
Psicosis
Uso de sustancias, muchas veces con el uso de estimulantes como cocana o pasta
base los pctes. se ponen muy agresivos, lo mismo con la abstinencia.
Trastornos generalizados del desarrollo (como espectro autista), pero en este caso es
porque no entienden mucho las claves sociales.
TEA tambin, muchos nios cuando tienen problemas para matemticas o lenguaje,
nadie los pesca ni les ensea entonces se portan mal.
La discapacidad intelectual, es fr. que sean impulsivos o tengan pataletas.
Delito adaptativo, por ej. nios que roban para comer.

Tto.
Hay que identificar FP y FR, aqu el tto. involucra a la familia y el sistema escolar.
Hay que ttar. las comorbilidades tambin.
Frmacos en casos de mucha impulsividad y descontrol, con antipsicticos atpicos y
estabilizadores del nimo.
Pronstico
Es variable, a < edad peor pronstico, a > n de sts, peor es el pronstico.
El trastorno del comportamiento es un FR del trastorno de personalidad antisocial.
El pronstico en gral. no es bueno, aprox. el 50% se mantiene en la adultez, algunos
sts. van disminuyendo, pero en el fondo a veces sigue la oposicionalidad, etc.
Enfrentamiento
Ante un nio que se porta mal, hay que preguntarse si tiene suficientes sts. para
hacer el dg, si estos lo incapacitan para hacer el dg, si los sts son o no manifestacin
de otra enfermedad, si es un TND o un TCO, hay o no comorbilidad, si hay FR o no, lo
mismo con los FP.
Finalmente, si se encuentra algn nio con estos dgs, lo mejor que se puede hacer es
derivar a psiquiatra infantil.
Requieren terapia conductual, y es importante mandar a los padres y a los nios a
psicoterapia, porque muchas veces en el TOD el problema va por la normativa en la
casa sea porque esta es muy rgida o muy relajada.