REHABILITACIN

PULMONAR EN EL
PACIENTE CRTICO

LIC. TR MARTHA YOLANDA VELASQUEZ MORENO

ESPECIALISTA DOCENCIA UNIVERSITARIA

CONCEPTOS BSICOS

BOMBA VENTILATORIA, DIAFRAGMA.

BOMBA VENTILATORIA
(PRESIN NEGATIVA)

DIAFRAGMA
v Orgen: Centro Tendinoso
v Insercin:
v Costal: 6 ltimas costillas y apndice xifoides.
vCrural: 3 primeras vrtebras lumbares y pared
abdominal. No tiene vnculo con la caja torcica.

v Inervacin: Nervio Frnico. Rama plejo cervical.

v Irrigacin: A partir de la Subclavia, va Mamaria
Interna, Intercostales inferiores o directamente de la
Aorta Abdominal por la Arteria Frnica.
v Se irriga en espiracin.

DIAFRAGMA
v Dos bombas musculares: Costal y Crural
v Costal: Se desplaza de forma caudal al tendn central: Presin
negativa pleural y positiva en abdomen.
v Crural: No desplaza directamente a la caja torcica porque no
tiene insercin directa en ella, se hipertrofia.
v Estn dispuestos desde el punto de vista mecnico tanto en serie
como en paralelo.
v Serie: Generan cambios de volumen de manera ms eficaz.
v Paralelo: Generan cambios mximos de presin.

DIAFRAGMA
v Acciones:
vMovilizar entre 30 - 90% Vt. Ventilacin Fibras Tipo I.
vRenovacin del aire alveolar.
vA umento dimetros longitudinal, anteroposterior y
transverso.
vTos:
Depende de las fibras tipo II.
Manifestacin de insuficiencia muscular

Tos ineficaz:

vSuspiro: Garantiza la ventilacin de territorios pulmonares

que quedan excluidos en la ventilacin normal.
vEstornudo, bostezo, sollozo, risa, y llanto.

DIAFRAGMA
v Fibras musculares
v Tipo I
v II a

(55%)
(25%): Adulto Sano.

v Mayor resistencia a la fatiga.

v Mayor densidad capilar.
v Alto flujo Sanguneo.
v Mayor nmero de mitocondrias.
v Alta capacidad oxidativa: Mayor tolerancia a
cargas prolongadas.

ZONA DE APOSICIN
v Es la superficie en la cual las fibras costales de direccin
axial se superponen a la pared costal.
v Presin abdominal que tiende a expandir el trax: Acta
sobre la superficie interna de la caja torcica a travs
del rea de aposicin.
v Presin pleural que tiende a deprimir el trax.
v Esta zona modula el efecto de la presin abdominal
sobre la caja torcica.

FATIGA
vPrdida de la fuerza como consecuencia del
trabajo muscular.
vIncapacidad para producir cambios de
presin pleural.
vMantener una ventilacin alveolar adecuada.

TIPOS DE FATIGA
vFatiga Central:
Consecuencia de las
alteraciones en la
generacin o transmisin
del estmulo.
vSe asocia a una
disminucin de la fuerza
generada con una
frecuencia de estimulacin
elevada y con un tiempo
de recuperacin
relativamente breve

vFatiga Perifrica:
Consecuencia del fracaso
de la maquinaria
contrctil.
vSe asocia con una
prdida de la fuerza
muscular con frecuencias
bajas de estimulacin y
tiempos de recuperacin
ms prolongado

FATIGA
vIncapacidad diafragma.
vGeneracin presin
abdominal positiva.
vImpide transmisin de
presin negativa
intratorcica.
vMsculos intercostales y
accesorios al abdomen.

FATIGA DIAFRAGMTICA

CAUSAS FATIGA
vHiperventilacin.
vAumento de la resistencia
mecnica o distorsin de la
pared tracoabdominal.

vEstados hipercatablicos
vSepsis.

vHipoxemia.

vDesnutricin grave.

vDisminucin del gasto

cardaco.

vAlteraciones electrolticas: Ca,

P, Mg.
vAtrofia por reposo
prolongado.
vPrematurez.

DEBILIDAD
v Prdida de la capacidad de un msculo en reposo para
producir fuerza.
v Se presenta ya desde la primera contraccin.
v Es ocasionada por la prdida de masa muscular,
anormalidades metablicas y cambios neuromiopticos.
v Es un problema frecuente en las Unidades de Cuidado
Intensivo.
v Importancia: Afectacin msculos respiratorios.

DEBILIDAD DIAFRAGMTICA
v La atrofia muscular por desuso, secundaria a la ventilacin
mecnica prolongada: Causa.
v El centro respiratorio responde reduciendo el Volumen Tidal (Vt)
y aumentando la frecuencia, con el objeto de prevenir la fatiga.
v Signo ms valioso para detectar su presencia: Taquipnea
progresiva.
v La dificultad en el destete traduce debilidad neuroptica del
diafragma y de los msculos de la caja torcica.

DEBILIDAD
DIAFRAGMTICA
v Estudio: Pacientes que desarrollaron fatiga diafragmtica
luego de la suspensin de la asistencia ventilatoria mecnica.
v Signos en forma secuencial: Taquipnea, Depresin
inspiratoria del abdomen o reclutamiento alternante del
abdomen y de los msculos intercostales y accesorios,
acidosis respiratoria, bradipnea y finalmente apnea.
v La taquipnea es un modo de optimizar la longitud inicial de
los msculos y demorar la fatiga.

_____________________________________________________________________________________________

Sauleda J, Orozco-Levi M, Coraminas J, Minguella J, Aguar MC, Broquetas J et al. Structure and
function relationships of the respiratory muscles. Eur Respir J. 1998; 11: 906-911

SHOCK SEPTICO
v Flujo sanguneo sistmico normal o aumentado.
v Alteracin en la extraccin de oxgeno.
v Hipoperfusin regional e hipoxia tisular.
v Incapacidad de los msculos para extraer oxgeno.
v Alteracin microvascular del flujo sanguneo.

________________________________________________
E Barreiroa SNA Hussainb. Fracaso de los msculos respiratorios en la sepsis. Servicio de Neumologa.
Hospital del Mar-IMIM, Universidad Pompeu Fabra. Barcelona. Arch Bronconeumol
2002; 38: 226 235.

VENTILACION MECNICA
Fatiga Vs Atrofia.
Reposo
Disminucin de su fuerza y
resistencia.
Disminucin en la masa
muscular.
Sntesis proteica muscular.

Disminucin nmero de fibras,

dimetro y capacidad de generar
fuerza.
Sistemas musculares
enzimticos.
Va glicoltica y actividad
oxidativa mitocondrial.
Aumenta sensibilidad a la fatiga

WEANING O DESTETE
VENTILATORIO
vDisfuncin de los msculos respiratorios.
vAumento de la frecuencia respiratoria y la
hipercapnia.
vCambios en patrn respiratorio permiten
diagnosticar fatiga.
vElectromiogramas diafragmticos.

POLINEUROPATA DEL
PACIENTE CRTICO
v43 pacientes Dx: Sepsis y SDMO
vElectrofisiologa:
v70% degeneracin axonal, con alteracin de la
actividad sensitiva y motora.
v30% debilidad clnica, reflejos ausentes y dificultad
para abandonar V.M.

____________________________________________________________________________________________________________________

Radell, Peter J. Studies of diaphragm fatigue and dysfunction. 2001.

POLINEUROPATA DEL
PACIENTE CRTICO (PNPC)
v Debilidad distal en extremidades con atrofia.
v Alteracin de la sensibilidad.
v Disminucin o ausencia de reflejos tendinosos profundos.
v Preservacin de pares craneanos
v Complicacin auto limitada del paciente crtico.

FISIOPATOLOGA (PNPC)
vFactores: Nutricionales, txicos, metablicos y
vasculares.
vDao de la fibra nerviosa: Isquemia
endoneural.
vEMG: No signos sugestivos de
desmielinizacin.
vBiopsia muscular: Atrofia consistente con
denervacin.

CARCTERSTICAS PNCP
vDirectamente
proporcional con tiempo
estancia UCI.
v70 % Pacientes Spticos
presentan hallazgos
compatibles.
vVarones de edad
superior a 50 aos
vSntoma de
presentacin: Dificultad
extubacin.

vDisminucin 30% peso

habitual y 50% masa
muscular diafragmtica.
vAumenta mortalidad
hasta 35%.
vEnfermedad de Base.
vReversible.

DESNUTRICIN
Disminucin de sustratos energticos (Glucgeno) al msculo.
Alteracin en la estructura de la fibra muscular.
Ingesta proteicocalrica inadecuada, Catabolismo Protico y
Neoglucognesis: Energa.
Reduccin dimetro de fibras musculares: Disminuye masa
muscular diafragmtica.
Disminucin impulso inspiratorio y respuesta ventilatoria al
estmulo qumico.

FRMACOS
Corticoides:
Miopata
5 das: Disminucin fibras musculares II. (Rpidas).
Afectacin sntesis proteica muscular.
Regulacin tamao fibras musculares.
Predispone el diafragma a fatiga.

EVALUACIN
v Presin Transdiafragmtica
v PIMax
v ndice tensin - tiempo
v P01
__________________________________
Herrera de la Rosaa F. Garca Rob. Exploracin funcional de los msculos
respiratorios. Arch Bronconeumol 2000; 36: 146-158

PRESIN
TRANSDIAFRAGMTICA (PDI)
v Diferencia entre las presiones generadas a ambos lados.
v Reflejo neto de la contraccin de este msculo.
v Pdi = Pga - Pes
v Pga: Presin Abdominal
v Pes: Presin Pleural
v Medicin: Dos balones a travs de sondas gstricas.
v Posicin ptima: Tercio inferior esofgico, 40-45 cm de
nariz.

PIMax
v

Tambin llamada fuerza inspiratoria.

Representa la fuerza generada por todos los

msculos respiratorios

Medicin: Oclusin del extremo distal del

tubo endotraqueal.

________________________________
SG Zakynthinos, T Vassilakopoulos and C Roussos. The load of inspiratory
muscles in patients needing mechanical ventilation. Am. J. Respir. Crit. Care
Med., Vol 152, No. 4, Oct 1995, 1248-1255.

PIMAX
vEn individuos normales es superior a:
80 cm de H2O o
-100 cm de H2O.
vValor inferior a -20 cm de H2O, necesita apoyo
ventilatorio mecnico.
vPIMax de -30 cm H2O ms negativo: Predictor del
xito del destete.
vPIMax mayor a -20 cm H2O o ms positivo se
asocia con fracaso en el destete.

NDICE TENSION TIEMPO

n

Tiempo durante el cual se ejerce la

contraccin.
Nivel de presin alcanzado por los
msculos como una fraccin de la
mxima presin que ellos pueden
generar.

_________________________________
Franco Laghi and Martin J. Tobin. State of the Art Disorders of the Respiratory
Muscles.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 168. pp.
10-48, 2003.

PO1
ndice del impulso o drive de
los centros respiratorios.
Valor Normal: <2 cm H20.
Medicin: Va area ocluida,
cuando flujo es cero.
Independiente de
distensibilidad y resistencia

Evala la descarga neuromuscular

para la respiracin.
Un valor alto de P0.1 (6 8 cm H20)
indica sobre-estimulacin del centro
respiratorio.
Esfuerzo al lmite de la fatiga.
Asociado a fracaso en el retiro del
ventilador.

VENTILACION MECNICA
PROLONGADA
Apoyo respiratorio mecnico por lo menos durante 6 horas
diarias por ms de 21 das.
POP ciruga cardiaca. Permanencia de intubacin y
ventilacin 48 horas despus de terminada la ciruga,
cuando todas las complicaciones inherentes al
procedimiento se han resuelto.

_____________________________________________________________________
Lpez Herce Jess. Ventilacin mecnica prolongada en el postoperatorio de ciruga cardiaca.
Revista Electrnica de Medicina Intensiva Artculo n 532. Vol 3 n 1, Enero 2003.

FACTORES QUE
PROLONGAN V.M.
Pobre funcin ventricular.
Malnutricin.

Distensin Abdominal

Deprivacin del Sueo

Anemia

Fatiga Muscular

Balance hdrico positivo

Exceso secreciones en la va
area

Miedo, Ansiedad.

Uso sedantes o analgsicos

Prdida de Confianza
Depresin
Desesperanza

RIESGOS DE V.M.
PROLONGADA
Infecciones
Lesiones por distensin
Necesidad de Sedacin
Trauma de las Va Area
Miopata
Altos Costos
Impacto Psicosocial

Interrupcin Temprana:
Prdida de la proteccin de la va
area.
Esfuerzo Cardiovascular
Intercambio gaseoso deficiente
Sobrecarga
Fatiga Muscular
Altos Costos
Impacto Psicosocial

PREDICTORES

TIEMPO EN VENTILACION MECANICA

TIEMPO DE VM INFERIOR A LAS 72 HORAS:

No existiera una atrofia muscular
Paciente podra asumir de forma brusca su ventilacin
espontnea cuando se ha resuelto la causa que provoco la
insuficiencia respiratoria y no existen otras causas que
provocan aumento de las necesidades ventilatorias o
aumento del trabajo respiratorio.

TIEMPOS DE VM> 72 HORAS:

Debilidad muscular y el paciente no pueda tolerar el esfuerzo
muscular necesario para realizar su ventilacin espontanea

Intercambio Gaseoso
PaO2 > 60 mmHg con FIO2 < 40% y PEEP < 6 cm H2O
D (A-a) O2 < 350 mmHg.
PaO2 / FIO2 > 200
Qs/Qt< 15%

Bomba muscular ventilatoria

Capacida Vital:
CV > 10-15 mL/kg
PIMax:
< -30 mmHg
VM:
< 10 L/min
VVM:
> 2 veces VM
R (f/VC):
< 100 respiraciones/min por litro
Movilidad normal de la reja costal y abdomen
Indice CROP:
> 13 mL/respiracin por minuto
Indice integral de Jabour:
< 4/min

ndices De Capacidad Ventilatoria

FR: < 35 rpm

Vent. Minuto: < 10 l/min
Compliance: 60 100 ml/cm
Frecuencia/Vt: < 105
Presin de Oclusin 0,1 < 4,2 cm H2O

Medicin del intercambio de

gases.
Evaluacin de las demandas
impuestas al sistema
respiratorio.
Capacidad del mismo para
sortearlas.
CROP:
Compliance din x PImax x (I a/A O2)
Frecuencia respiratoria

CROP & JABOUR

Relaciona el ndice de presintiempo (PTI).

Estimacin del intercambio
gaseoso.
(VM necesaria para llevar la
PaCO2 a 40 mmHg o VE40)
Volumen corriente durante la
respiracin espontnea (VTsb)
Jabour: PTI x (VE40/VTsb)
Jabour > 4/min buen predictor para
xito en el destete

ESTRATEGIAS WEANING

TUBO EN T
Estudios: 2 Horas. Recomendacin: 30 minutos mnimo.
No hacer ms de dos intentos diarios.
Permitir por lo menos 12 horas de descanso de los msculos
respiratorios.
Dejar al paciente nuevamente en soporte ventilatorio completo en el
intervalo entre los intentos.
Permite el retiro del soporte ventilatorio tres veces ms rpido que el
SIMV y casi dos veces ms rpido que el PSV.

______________________________________________________________________________________________________________

Brochard L, Rauss A, Benito S, Conti G, Mancebo J, Rekik N, Gasparetto A, Lemaire F. Comparison of

three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical
ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 896-903.

RECOMENDACIONES
Alternar modos asisto-controlados con periodos de
Tubo en T con o sin CPAP: 2 Veces / Da.
Reduccin gradual de SIMV
Uso de PSV. Interaccin Paciente Ventilador.
Posicin sedente o bipedestacin.
Sensibilidades altas y posicin trendelenburg.

ESTRATEGIAS DE
REHABILITACIN

ENTRENAMIENTO
MIEMBROS SUPERIORES
Disnea intensa y alteracin de patrn ventilatorio.

Exige mayor esfuerzo ventilatorio.

Ejercicios compensan esta situacin reduciendo las

necesidades metablicas y ventilatorias.

Evidencia moderada (tipo B): Mejora en la calidad de vida

tras entrenamiento de extremidades superiores.

ENTRENAMIENTO
MIEMBROS INFERIORES

Mejora desempeo y reduce disnea.

Aumenta aporte sanguneo a las fibras de los
msculos perifricos.
Evidencia alta (tipo A): Mejora disnea y
tolerancia al ejercicio tras entrenamiento de
extremidades inferiores.

CONCLUSIONES
PREVENCIN

FATIGA VS
ATROFIA

POLINEUROPATA
DEL PACIENTE
CRTICO

APLICABILIDAD
PREDICTORES

CREACIN DE
GUAS DE
MANEJO

REPOSO:
ALTERNAR
MODOS

PRONTO INICIO
REHABILITACIN

ENTRENAMIENTO
MMSS MMII

GRACIAS !!