E 68-A-10

Histerosalpingografa
M. Marcelli, S. Marciano, B. Courbire, L. Cravello, M. Gamerre,
A. Agostini
La histerografa es una exploracin fundamental para evaluar la permeabilidad y la
patologa tubricas. Su realizacin es delicada pero no necesita ninguna premedicacin;
expone, sobre todo, a un riesgo infeccioso. Es la exploracin de eleccin para evaluar una
situacin de infertilidad. La histerografa es el nico mtodo para evaluar la permeabilidad tubrica. En presencia de una impermeabilidad tubrica, permite indicar a qu
altura se encuentra la obstruccin. En la actualidad, la histerografa ya no est indicada
para la valoracin de la patologa endocavitaria.
2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Plan

Introduccin

Prerrequisitos del estudio

Material

Desarrollo del procedimiento

Riesgo alrgico

Riesgo infeccioso y profilaxis antibitica

Riesgo de irradiacin

Aceptabilidad y prevencin

Indicaciones

Semiologa intrauterina
Sinequias
Plipos
Miomas
Adenomiosis
Malformaciones uterinas

4
4
4
4
4
4

Semiologa tubrica
Patologa intersticial
Patologa stmica
Patologa tubrica ampular y pabelln

5
5
7
7

Alternativas a la histerosalpingografa en la
evaluacin de la permeabilidad tubrica

Conclusin

 Introduccin
La histerosalpingografa (HSG) se indica principalmente para el estudio de la infertilidad femenina. Permite
explorar la cavidad uterina y las trompas. Debe llevarse a
cabo en condiciones adecuadas con el n de obtener un
resultado de buena calidad, limitar los riesgos y lograr que
EMC - Ginecologa-Obstetricia
Volume 49 > n 3 > septiembre 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-081X(13)65376-X

la paciente se encuentre lo ms cmoda posible. En este

artculo se describen los riesgos vinculados a la prctica
de la HSG, el desarrollo de la tcnica y la semiologa de la
HSG.

 Prerrequisitos del estudio

El desarrollo correcto de la exploracin depende de la
valoracin previa de la paciente.
Una anamnesis minuciosa para detectar contraindicaciones a la HSG y una conversacin destinada
a tranquilizar a la paciente son indispensables. Este
momento ha de aprovecharse para explicar en qu consiste la exploracin. Se verica que la paciente no est
embarazada y si hay antecedentes de infecciones genitales o de reaccin alrgica al medio de contraste (yodo). Se
ha de prevenir a la paciente sobre el riesgo de hemorragias
y/o dolores en las 24 horas siguientes al procedimiento. La
paciente deber consultar al mdico si persisten dolores
con leucorreas o ebre.
La histerosalpingografa se efecta en la primera parte
del ciclo, entre el 7 y el 12 da, perodo en que el endometrio es delgado y el riesgo de embarazo, tericamente
nulo. Se realiza en modo ambulatorio y el procedimiento
dura unos 20 minutos.
Hay dos contraindicaciones absolutas: la infeccin
genital activa o latente y el embarazo. Para asegurarse de la
ausencia de embarazo en curso, puede pedirse a las pacientes que se abstengan de tener relaciones sexuales entre
el primer da del ciclo y el da de la exploracin. Ante
la menor duda se har una determinacin plasmtica de
gonadotropina corinica humana (hCG).
Hay otras contraindicaciones relativas:
Alergia a un medio de contraste yodado: para algunos,
necesita una preparacin basada en antihistamnicos y
corticoides o una prueba cutnea alergolgica. El protocolo, citado a menudo pero nunca evaluado, es la toma

E 68-A-10  Histerosalpingografa

Figura 2.

Figura 1.

Catter con baln inado.

Material necesario para realizar una histerografa.

de tres dosis de prednisona de 50 mg por va oral cada

12 horas, la ltima aproximadamente 1 hora antes del
estudio (10 mg de loratadina).
Alergia al ltex en especial: obliga a tomar precauciones
relativas al material.
La presencia de menometrorragias obliga a posponer el
estudio, ya que los cogulos intracavitarios producen
imgenes lagunares no patolgicas.

 Material
Incluye:
guantes, un campo quirrgico, una bata estril;
productos para la desinfeccin de la piel y las mucosas,
vaselina;
no estril, sobre la que
una mesa cubierta con un pa
se disponen un espculo, un catter con baln (calibre 5 o 7 Fr, que se determina despus de colocar el
espculo), jeringas de 10 y 20 ml, medio de contraste
yodado hidrosoluble uido en un recipiente, compresas
estriles (Fig. 1).
Hay otros sistemas disponibles. Existen las cnulas de
Bommelaer desechables, que permiten una prensin cervical neumtica con buena hermeticidad. Se puede usar
una cnula clsica reutilizable que implica la colocacin
de una pinza de Pozzi. Los tres sistemas son ecaces, permiten obtener una hermeticidad correcta y brindan la
posibilidad de efectuar un cateterismo tubrico selectivo.

 Desarrollo del
procedimiento
La paciente se acuesta sobre la mesa de radiologa digital
en decbito supino, con los pies en los estribos en posicin
ginecolgica.
Se efecta una radiografa simple de abdomen centrada
en la pelvis menor.
nos estriles.
Debajo de las nalgas se colocan pa
El procedimiento se inicia con una desinfeccin anovulvar minuciosa, tras lo cual se coloca sobre los muslos
de la paciente un campo quirrgico estril abierto en la
regin vulvovaginal.
A continuacin se introduce el espculo, eventualmente lubricado con vaselina.
La exposicin del cuello es fundamental y condiciona
el cateterismo del conducto cervical.
La presencia de un derrame de cualquier tipo debe hacer
posponer el estudio.
La situacin posterior del cuello puede corregirse
haciendo bascular la pelvis.

Figura 3.
sin.

Paso a la circulacin sangunea debido a hiperpre-

El exocrvix se desinfecta con una solucin antisptica

aplicada con pinza y compresas.
El calibre del catter con baln se escoge segn el
tama
no del oricio cervical (5 o 7 Fr) (Fig. 2). El catter
se purga con el medio de contraste para evitar la entrada
de burbujas al tero y las trompas.
El catter se introduce fcilmente con un mandril rgido
que se coloca sobre el oricio externo del cuello. Luego se
introduce el catter en la cavidad uterina y el baln se
ina en el istmo con una jeringa de 10 ml rellena de aire
(se ajusta la cantidad a la tolerancia de cada persona).
En algunos casos de anteversin o retroversin excesivas, el cateterismo puede facilitarse recticando el tero
con una pinza de Pozzi [1] .
Una vez colocado el catter, se comienza a inyectar el
medio de contraste.
La inyeccin se efecta lentamente bajo control radioscpico intermitente. No debe aplicarse un exceso de
presin a n de evitar dos problemas. El primero es
la extravasacin del medio de contraste y el posible
paso a la circulacin sangunea (Fig. 3). La extravasacin
puede entorpecer la lectura de los resultados. El segundo
inconveniente consiste en forzar una obstruccin distal y
exponer al riesgo de una diseminacin infecciosa.
A menudo basta el registro en archivo de cuatro imgenes radioscpicas [2] .
Esto permite reducir al mnimo la dosis de irradiacin.
La primera imagen se toma durante el relleno precoz
de la cavidad y sirve para evaluar defectos o anomalas del
contorno.
La segunda imagen se toma cuando la cavidad est distendida. En esta fase se evala la forma de la cavidad; las
peque
nas irregularidades de los contornos pueden enmascararse con el medio de contraste opaco.
La tercera imagen radioscpica permite analizar las
trompas y su permeabilidad (Fig. 4). Por ltimo, la cuarta
muestra el paso a la cavidad peritoneal (Fig. 5). Las
EMC - Ginecologa-Obstetricia

Histerosalpingografa  E 68-A-10

 Riesgo infeccioso y
prolaxis antibitica

Figura 4.

Visualizacin de las trompas en su totalidad.

El riesgo infeccioso corresponde a una infeccin ascendente durante el estudio. El cuadro clnico puede incluir
desde la simple molestia plvica hasta una pelviperitonitis
que necesita tratamiento por va venosa y hospitalizacin.
Este riesgo es bajo, pero muy variable entre las poblaciones
(0,3-1,3%) [8, 9] . No hay recomendaciones sobre la realizacin de una antibioticoprolaxis (ATB) para la poblacin
general [10, 11] . Sin embargo, la ATB es aconsejable por
varias razones en las pacientes infrtiles. El riesgo infeccioso implica un riesgo de infertilidad en estas pacientes
que ya consultan por un problema de fertilidad. Entre las
pacientes infrtiles, una proporcin considerable presenta
una causa tubrica de origen infeccioso, sobre todo por
clamidia, que puede ser un factor de riesgo de infeccin
secundaria en la HSG [8] . Por esta razn, en las recomendaciones de 2004 del National Institute for Health and
Clinical Excellence (NICE) para el estudio de la pareja
infrtil, se propone evaluar el estado relativo a la clamidia antes de considerar la exploracin uterina. En las
recomendaciones del American College of Obstetrics and
Gynecology (ACOG) de 2009 se propone una ATB (100 mg
de doxiciclina dos veces al da durante 5 das) en caso
de antecedente de infeccin plvica o de hidrosalpinge
visualizado en la HSG [12] . Por ltimo, aunque no existe
un estudio con nivel de prueba elevado, la ecacia de la
ATB haba sido comunicada en un estudio retrospectivo
de larga data con doxiciclina por va oral [9] . En la prctica, la paciente debe ser informada del riesgo infeccioso.
La ATB debe considerarse en funcin del estado relativo
a la clamidia o de los antecedentes ginecolgicos. Como
tratamiento pueden indicarse 100 mg de doxiciclina dos
veces al da durante 5 das, comenzando, si es posible, la
ma
nana del da del procedimiento. ste debe efectuarse
con las condiciones de asepsia usuales. Si existe una obstruccin, no hay que forzar el paso del medio de contraste
a efectos de evitar una diseminacin.

 Riesgo de irradiacin

Figura 5.

Medio de contraste en la cavidad peritoneal.

imgenes adicionales se toman en caso de anomala; asimismo, las proyecciones oblicuas pueden ser necesarias
para despejar las trompas.
Si es necesaria, la traccin uterina ser suave y con el
baln del catter inado.
Por lo general, al nal del procedimiento se toma una
radiografa con el baln desinado para analizar el segmento uterino inferior.
La dosis emitida ha de medirse y mencionarse en el
informe.

 Riesgo alrgico
Hoy se usan medios de contraste hidrosolubles
yodados, que tienen menos efectos alergizantes y proporcionan una imagen de buena calidad [35] .
Siempre existe un riesgo de reaccin alrgica al yodo
de tipo urticariforme o a modo de broncoespasmo [5] . Este
riesgo se estima en el 8-25% en las pacientes con antecedente de alergia al yodo [6, 7]
EMC - Ginecologa-Obstetricia

En el transcurso de una HSG en condiciones estndar, el ovario recibe 5 mGy. Esta exposicin est muy por
debajo de las normas de seguridad, por lo que la realizacin de una HSG no implica un riesgo teratognico por
irradiacin gondica [13] . Tampoco aumenta el riesgo carcinognico para la paciente [14] .

 Aceptabilidad y prevencin
Las escalas de dolor vericadas con relacin a la histerografa suelen ser bastante elevadas. Hay dos tipos de
dolor. El primero es el traumatismo del cuello uterino,
comparable al de la histeroscopia o de la colocacin de un
dispositivo intrauterino (DIU). El segundo, ms intenso,
es el secundario a la hiperpresin [1518] . En un metaanlisis
reciente no se ha demostrado la utilidad de un tratamiento analgsico [19] . Este metaanlisis es discutible en la
medida en que los resultados comunicados son falsos en al
menos dos de los siete estudios considerados [15, 20] . Segn
un reciente estudio aleatorizado con placebo, 50 mg de
tramadol bucodispersable disminuan de forma signicativa el dolor durante el estudio y en los 30 minutos
siguientes [17] . La instilacin de lignocana al principio del
estudio aumentara el dolor al nal de la exploracin [21] .
En cambio, la aplicacin local de un analgsico (lidocana,
prilocana) 30 minutos antes del procedimiento reduce el
dolor [20] . En la prctica, no hay ningn consenso para
una premedicacin oral o local sistemtica. Es necesario

E 68-A-10  Histerosalpingografa

Figura 7.
Figura 6.

Sinequia corporal lateralizada hacia la izquierda.

Sinequia stmica.

disminuir la ansiedad de la paciente explicndole el procedimiento y previnindola respecto a los momentos de

mayor sensibilidad.

 Indicaciones
El nico benecio actual de la HSG con relacin a los
otros procedimientos es la evaluacin de la permeabilidad tubrica. La cavidad uterina se explora mejor con
ecografa o histeroscopia en el caso de lesiones endocavitarias y con ecografa en el caso de adenomiosis [2224] . La
HSG ya no se indica, por tanto, para estudiar los trastornos del ciclo [24] . En el contexto de la infertilidad, la HSG
se indica como primera eleccin porque permite evaluar
el estado tubrico y detectar las anomalas intrauterinas [25] . Las anomalas reveladas por la HSG se conrman
mediante ecografa y/o histeroscopia [25] . El estudio inicial
de una paciente infrtil tambin incluye la valoracin de
la reserva ovrica y una ecografa plvica. Si sta revela
uno o dos hidrosalpinge, el benecio de la histerografa es
discutible debido al riesgo infeccioso. La necesidad de evaluar la permeabilidad tubrica de forma correcta, as como
el posible tratamiento tubrico, probablemente requiera
una laparoscopia para formular el diagnstico preciso. Sea
cual sea la valoracin de la reserva ovrica, el estudio de
las trompas es necesario para vericar la permeabilidad o
para analizar la repercusin de un hidrosalpinge. La pertinencia de una histerografa se ha de discutir en funcin
de los datos de la ecografa y de una posible laparoscopia,
antes de emprender un plan teraputico o de modicar
un tratamiento en curso.
Las malformaciones uterinas se verican con ecografa plvica e histeroscopia, mientras que la histerografa
est indicada para estudiar la permeabilidad tubrica. Una
indicacin reciente se reere a la demostracin de una
obstruccin tubrica antes de un procedimiento de esterilizacin tubrica con el sistema Essure [26] . Por esta razn,
se detallar principalmente la semiologa tubrica, mientras que la semiologa intrauterina se tratar brevemente.

 Semiologa intrauterina
Sinequias
Se trata de una imagen lagunar de contornos bien
denidos y constantes (sea cual sea el grado de relleno
de la cavidad), de extensin y localizacin variables [27]
(Figs. 6 y 7).

Figura 8.
tabicado.

Plipo uterino en el cuerno izquierdo de un tero

Plipos
Se trata de una imagen lagunar de contornos regulares
y redondeados que se borra mientras se rellena la cavidad.
no es variable (Fig. 8).
Su tama

Miomas
La semiologa de los miomas submucosos pediculados
es igual a la de los plipos. Los otros miomas producen
relieves con reduccin de la cavidad uterina y desplazano y la localizacin [26] .
miento en funcin del tama

Adenomiosis
Se sospecha por la presencia de imgenes de suma a
modo de espculas miometriales ms o menos profundas
(Figs. 9 y 10).

Malformaciones uterinas
El tero tabicado produce una cavidad dividida en dos
partes; la magnitud de la divisin depende de la altura del
tabique (Figs. 3 y 11). En caso de tabique total, es difcil
distinguirlo del tero bicorne unicervical. En teora, las
dos partes estn separadas por un ngulo agudo en caso de
tabique y por un ngulo obtuso en caso de tero bicorne
unicervical [26] .
En presencia de una hemicavidad con visualizacin de
una sola trompa, se trata de un tero bicorne verdadero,
de un seudounicorne o de la visualizacin de un solo
cuerno en caso de tero bicorne bicervical.
EMC - Ginecologa-Obstetricia

Histerosalpingografa  E 68-A-10

Figura 9.

Adenomiosis uterina con cuernos y trompa rgida.

Figura 12.

Visualizacin de las porciones tubricas.

 Semiologa tubrica

Figura 10.

Adenomiosis uterina difusa con mltiples espculas.

La valoracin tubrica incluye el anlisis de las diversas

porciones y de la cintica de relleno tubrico y del paso
intraperitoneal.
La porcin intersticial mide unos 2 cm. De forma cnica
y base intrauterina, asocia un estrechamiento con aspecto
de diafragma (Fig. 12).
La porcin stmica es la ms na. A menudo se presenta
sinuosa y mide unos 3-4 cm (Fig. 12).
La porcin ampular es la ms ancha y larga (6-8 cm).
Presenta de dos a cuatro lneas de sustraccin (pliegues
mayores), cuya orientacin corresponde a la de la ampolla
(Fig. 13).
El estudio del pabelln es difcil porque el medio de
contraste pasa rpidamente a la cavidad sin ejercer presin
sobre las mbrias. As, el pabelln se ver demasiado bien
en caso de obstruccin distal parcial o total.
En la ltima etapa se verica la opacicacin peritoneal
y la difusin peritoneal, lo que permite analizar el entorno
tubrico. Por ltimo, se estudia la imagen resultante del
movimiento intraperitoneal del contraste.

Patologa intersticial
Espasmo tubrico
Se trata de una obstruccin tubrica uni o bilateral
secundaria y transitoria debida a la HSG. No es una
entidad nosolgica en s, pero este espasmo imposibilita la exploracin tubrica. El espasmo puede evitarse o
anularse tomando algunas precauciones durante la exploracin (generar conanza en la paciente, prueba indolora,
inyeccin lenta, administracin de antiespasmdicos).
Desde un punto de vista semiolgico, el espasmo suele
producir una imagen de cuerno redondeado y globuloso
(Fig. 14), al contrario que el obstculo orgnico, que produce un cuerno espiculado y puntiagudo (Figs. 15 y 16).

Tapn mucoso

Figura 11.

EMC - Ginecologa-Obstetricia

tero tabicado.

Consiste en una acumulacin de secreciones tubricas en la porcin intersticial, cuyo calibre puede estar
anormalmente reducido por causas siolgicas o adquiridas [28, 29] . El tapn mucoso puede ser uni o bilateral. Por
lo general no se asocia a otras anomalas tubricas.

E 68-A-10  Histerosalpingografa

A
Figura 15. Obstruccin tubrica proximal izquierda que
sugiere una causa orgnica.

B
Figura 13.

Pliegues mayores ampulares (A, B).

Figura 16. Obstruccin tubrica proximal bilateral que

sugiere una causa orgnica.

Plipo de la unin uterointersticial

Figura 14. Obstruccin tubrica proximal derecha con

aspecto de espasmo.

Es un trmino inapropiado. Se trata ms bien de un

pliegue mucoso sobre una mucosa inamatoria de la parte
inicial de la porcin intersticial. A menudo se trata de una
lesin bilateral. Esta afeccin produce una imagen redondeada u oval al principio de la porcin intersticial, a lo
que se asocia una ausencia parcial o total de opacicacin
tubrica.
En caso de anomala obstructiva tubrica proximal,
la histerografa selectiva se puede realizar cateterizando
de forma directa la trompa afectada. Esta HSG selectiva
se efecta a continuacin de la prueba usual. Permite
visualizar mejor la trompa y, en algunos casos, recticar
el diagnstico (espasmo tubrico), efectuar una desobstruccin (tapn mucoso) o pasar por el costado de la
obstruccin (plipo tubrico). Esta tcnica se tratar ms
ampliamente (cf infra) [27] .
EMC - Ginecologa-Obstetricia

Histerosalpingografa  E 68-A-10

A
Figura 17.

Salpingitis stmica nudosa izquierda (A, B).

Patologa stmica
Endometriosis tubrica
Se asocian cambios de orientacin de la porcin stmica
(trompa rgida o cuerno de toro), a veces secundarios a la
lesin plvica (en sombrilla), con cambios en la luz tubrica y divertculos de adenomiosis. Todos estos elementos
nan de una alteracin de la opacicacin tubse acompa
rica, as como de signos de lesiones endometrisicas
uterinas y plvicas [27] .

Salpingitis stmica nudosa

Es una lesin de la pared tubrica que asocia divertculos parietales y una brosis. La lesin suele ser bilateral.
El origen primario es motivo de discusin, ya que estas
lesiones pueden formar parte de otras afecciones como
la tuberculosis y la endometriosis o ser secuelas postinfecciosas o quirrgicas. Las imgenes tpicas consisten en
una obstruccin asociada a imgenes redondas de adicin en la zona del istmo, que a su vez corresponden a
los divertculos. Estos ltimos suelen estar excluidos, pero
pueden encontrarse en comunicacin con la luz tubrica
cuando sta persiste. Las lesiones pueden extenderse hasta
la ampolla (Fig. 17).

Figura 18.

Hidrosalpinge izquierdo.

Patologa tubrica ampular y pabelln

Hidrosalpinge
Se trata de una dilatacin ampular, asociada o no a
una obstruccin distal. A menudo hay borramiento de los
pliegues mucosos (Fig. 18).

Fimosis tubrica
Es una obstruccin distal. La trompa est totalmente
opacicada hasta el extremo de la ampolla, pero se produce una interrupcin brusca sin opacicacin peritoneal.
La ampolla puede tener un aspecto normal con pliegues
conservados. Segn el contexto y la antigedad, la mosis
se asocia a un hidrosalpinge (Fig. 19).

Tuberculosis tubrica
Es una lesin plvica con asociacin frecuente de lesiones uterinas. La infeccin produce una necrosis caseosa
tpica con brosis. Las imgenes son bilaterales y asocian
signos ampulares e stmicos. En la ampolla se observa una
EMC - Ginecologa-Obstetricia

Figura 19.

Fimosis bilaterales.

E 68-A-10  Histerosalpingografa

estenosis central con borramiento de los pliegues mucosos

y dilatacin tubrica, en ocasiones asociada a divertculos.
En el istmo adopta un aspecto rgido y moniliforme.

[6]
[7]

Adherencias peritubricas
Se demuestran al nal de la exploracin. La imagen es
producto de un estancamiento del medio de contraste en
la cavidad abdominal y de la ausencia de movimiento
peritoneal. Si se produce una acumulacin de medio de
contraste, la imagen puede confundirse con un hidrosalpinge. Las adherencias tienen un origen infeccioso,
endometrisico y posquirrgico.

 Alternativas a la
histerosalpingografa
en la evaluacin
de la permeabilidad tubrica
La ecohisterosalpingografa podra sustituir a la histenos. La exploracin consiste
rografa en los prximos a
en estudiar la morfologa tubrica y su permeabilidad
mediante el anlisis del paso de medio de contraste introducido por va cervical. Esta prueba brindara buenos
resultados y permitira efectuar una evaluacin global
de la cavidad uterina y de las trompas como en la HSG
nadiendo las informaciones clsicas de la ecohabitual a
grafa. Los principales estudios comparativos entre la HSG
nalan una aceptabilidad y una ecacia
y esta prueba se
comparables [5] . La difusin de la tcnica es por ahora
limitada.
La fertiloscopia es un mtodo til para el estudio de
la pelvis y la permeabilidad a travs del fondo de saco
de Douglas. La ventaja es que permite la visualizacin
de la pelvis y la exploracin funcional de las trompas.
Es una prueba invasiva que no siempre puede efectuarse
de manera correcta. Por ahora no se recomienda para la
evaluacin de la infertilidad [25] . Se reserva para algunas
pacientes en las que la laparoscopia, pese a estar indicada,
es arriesgada.

 Conclusin
La HSG sigue siendo una exploracin fundamental para
evaluar la permeabilidad tubrica y es una prueba de
primera eleccin en la mujer infrtil. El desarrollo y la evaluacin de estudios que renan las ventajas de la ecografa
nos
y de la histerografa deberan reducir en los prximos a
el inters por la HSG.

[8]

[9]

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EMC - Ginecologa-Obstetricia

Histerosalpingografa  E 68-A-10

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M. Marcelli.
Service de gyncologie obsttrique, Hpital La Conception, 147, boulevard Baille, 13005 Marseille, France.
S. Marciano.
Service de radiologie, Hpital La Conception, 147, boulevard Baille, 13005 Marseille, France.
B. Courbire.
L. Cravello.
M. Gamerre.
A. Agostini (aubert.agostini@ap-hm.fr).
Service de gyncologie obsttrique, Hpital La Conception, 147, boulevard Baille, 13005 Marseille, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Marcelli M, Marciano S, Courbire B, Cravello L, Gamerre M,
Agostini A. Histerosalpingografa. EMC - Ginecologa-Obstetricia 2013;49(3):1-9 [Artculo E 68-A-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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