Gesto Local em Sade

Prticas e Reflexes

Maria Ceci Misoczky

Ronaldo Bordin
Organizadores

Gesto Local em Sade

Prticas e Reflexes
Aldia Ins de Oliveira
Ana Ceclia Bastos Stenzel
Ariane Jacques Arenhart
Betina Schwingel
Carlos Alberto Protti
Carolina Karan Brum
Claudia Maria Scheffel Corra da Silva
dson Fernando de Castro
Fernando Vivian
Flvia Fraga
Henrique I. Thom
Jackeline Amantino de Andrade
Joice Marques
Ktia Teresa Cesa
Kerlen Gnther Carvalho
Liane Beatriz Righi
Margareth Capra
Mara E. Alonso Ramrez
Marina Keiko Nakayama
Neusa Rolita Cavedon
Paulo Mayorga
Regina Sulzbach
Roger dos Santos Rosa
Thas Delgado Brandolt Aramburu
Traudie Cornelsen

Dacasa Editora
Porto Alegre, 2004

Capa e Editorao
Pubblicato Design Editorial
pubblicato@pubblicato.com.br
Porto Alegre RS

G393

Gesto local em sade : prticas e reflexes

Maria Ceci Misoczky e Ronaldo Bordin (organizadores).
Porto Alegre : Dacasa, 2004.
236 p. : il
ISBN 85-86072-58-3
1.Gesto em sade. 2. Sade pblica. 3. Administrao
municipal. I Misoczky, Maria Ceci. II. Bordin, Ronaldo

CDU 352:614
Elaborado pela Biblioteca da Escola de Administrao - UFRGS

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SUMRIO
APRESENTAO
Gesto da ateno sade em territrios de fronteiras:
algumas constataes a partir de casos do estado do Rio Grande do Sul / 9
Maria Ceci Misoczky, Traudie Cornelsen, Thas Delgado Brandolt Aramburu e
Claudia Maria Scheffel Corra da Silva
Participao social no Sistema nico de Sade: uma utopia
por se concretizar em municpios de pequeno porte do Vale do Taquari / 35
Jackeline Amantino de Andrade e Ariane Jacques Arenhart
Papel das transferncias subnacionais de recursos para oramentos
locais de sade / 55
Roger dos Santos Rosa e Regina Sulzbach
Organizao e esttica em estabelecimentos de ateno sade:
o caso da construo coletiva de uma nova ambientao
em um servio pblico de pronto atendimento / 69
Maria Ceci Misoczky e Kerlen Gnther Carvalho
Satisfao dos usurios dos servios pblicos de sade: limites e perspectivas / 87
Ana Ceclia Bastos Stenzel, Aldia Ins de Oliveira e Andria Cristina Leal Figueiredo
A gesto do trabalho mdicos atravs de um ncleo gerencial de sade / 103
Fernando Vivian e Ronaldo Bordin
Contribuies do protocolo das aes bsicas de sade: uma proposta em defesa
da vida para o processo de gesto do SUS em Caxias do Sul / 119
Margareth Capra e Ronaldo Bordin
Representaes sociais dos mdicos, enfermeiros e cirurgies dentistas
de equipes de sade da famlia sobre educao em sade / 147
Betina Schwingel e Neusa Rolita Cavedon

A mudana na conduo das prticas de vigilncia em sade nos

estabelecimentos odontolgicos utilizando como elemento principal a informao
e educao em sade / 171
Ktia Teresa Cesa e Marina Keiko Nakayama
Assistncia farmacutica no SUS: quando se efetivar? / 197
Paulo Mayorca, Flvia Fraga, Carolina Karam Brum e dson Fernando de Castro
Gesto Loca em Sade: descentralizao e desenvolvimento organizacional em dois
municpios do estado do Rio grande do Sul / 217
Carlos Alberto Protti, Joice Marques e Liane Beatriz Righi

APRESENTAO
A mobilizao nacional para realizar cursos de especializao em gesto
de sistemas e servios de sade1 tem produzido resultados muito expressivos
em todos os estados brasileiros. Mais que uma centena de cursos e cerca de
trs mil egressos titulados por dezenas de instituies acadmicas so
dimenses considerveis desse processo que apontam, com justa razo, para
sua avaliao positiva e meritria. A articulao entre os gestores do SUS e
as escolas, ncleos ou departamentos universitrios responsveis pela
execuo dos cursos constitui um requisito indispensvel para a realizao
dos mesmos, representando certamente o fator mais decisivo para a
expressividade dos resultados alcanados, tanto sob o aspecto quantitativo
quanto qualitativo.
A presente publicao um exemplo bem ilustrativo da importncia e das
caractersticas desse processo, no caso do Rio Grande do Sul. No apenas
mais um livro sobre gesto local em sade, pois apresenta relatos de prticas
inovadoras vol.tadas para o interesse social no campo da sade, na forma de
monografias orientadas por reflexes comprometidas com o rigor cientfico.
Expressa, portanto, a desejvel articulao entre a educao e o trabalho ou,
mais concretamente, entre as prticas nos servios de sade e o ensino na
universidade.
Durante a realizao desses cursos oferecidos pelo Programa de
PsGraduao da Escola de Administrao da Universidade Federal do Rio
Grande do Sul, os alunos permaneceram exercendo suas funes de gesto
em diversas instncias do SUS no estado. A orientao poltica pedaggica
dos cursos permitiu-Ihes sistematizar conhecimentos e aprender conceitos e
mtodos val.iosos para sua atuao nos servios de sade. Dessa confluncia
de fatores resultaram cento e quarenta monografias apresentadas como

Atividade integrante do plano de trabalho do Termo de Cooperao entre o Ministrio da Sade e a

OPAS - TC 08.

trabalhos da concluso exigidos pelas regras acadmicas para titulao no grau

de especialista. Um trabalhoso e, por que no reconhecer, doloroso esforo de
seleo resultou na escolha dos onze textos que compem este livro.
Os artigos selecionados revelam a diversidade temtica do conjunto das
monografias apresentadas. E tambm confirmam que o objeto das reflexes
exercitadas no curso foram os desafios impostos pelas prticas nos servios:
gesto da ateno sade em territrios de fronteiras; a participao social
no Sistema nico de Sade em municpios de pequeno porte; as transferncias
de recursos para oramentos locais de sade; construo de ambientaes
em estabelecimentos de sade; satisfao dos usurios com os servios
pblicos de sade; gesto do trabalho mdico; propostas de protocolo das
aes bsicas de sade; representaes sociais dos profissionais das equipes
de sade da famlia sobre educao em sade; mudana das prticas de
vigilncia em sade nos estabelecimentos odontolgicos; assistncia
farmacutica no mbito do SUS; descentralizao e desenvolvimento
organizacional da sade nos municpios.
A realizao desta publicao, alm de constituir um reconhecimento e
um estmulo aos autores, visa difundir algo da experincia gacha entre
gestores e docentes de sade pblica, tanto no Brasil quanto nos pases da
Amrica Latina, razo pela qual o livro est sendo editado em portugus e
tambm em espanhol.
A expectativa dos organizadores dessa publicao , primordialmente,
contribuir para o debate sobre a proposta em evoluo da Reforma Sanitria
Brasileira e, ao faz-Io em edies nas duas lnguas, compartilhar esse debate
com um maior nmero de interlocutores em outros pases da Regio das
Amricas.

Braslia, outubro de 2004

Jos Paranagu de Santana Organizao Pan-Americana da Sade

Representao do Brasil

GESTO DA ATENO SADE EM

TERRITRIOS DE FRONTEIRAS:
ALGUMAS CONSTATAES A PARTIR DE CASOS DO
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL

Maria Ceci Misoczky

Traudie Cornelsen
Thas Delgado Brandolt Aramburu
Claudia Maria Scheffel Corra da Silva

Essa fronteira que desconstrumos analiticamente ,

constantemente, reconstruda pelos diferentes atores sociais, de
modo diverso. A fronteira que, ao ser analisada desagregada e
parece diluir-se, ao encarnar-se em seres humanos concretos
reaparece atravs de seus discursos e suas prticas. Porque a
fronteira ao humana sedimentada no limite, histria de
agentes sociais que a fizeram e a produzem hoje. Os fronteirios
fazem a fronteira tanto como a fronteira constitui a eles, seus
imaginrios, sentimentos e prticas. (Grimson, 2003, p.232)

INTRODUO
Sob a perspectiva geopoltica as fronteiras se apresentam, no imaginrio
social, como um limite. Esse limite pode ser burocrtico-administrativo entre
municpios, regies, unidades sub-nacionais, ou mesmo, Estados nacionais.
Fronteiras, porm, so mais que isso. No se pode pensar fronteiras apenas
sob a tica geopoltica, pois com isso se perde a possibilidade de compreenso
ampla do processo. Do lado das fronteiras materiais, identificveis nos mapas,
h tambm as fronteiras simblicas, resultantes de processos de construo

social. Fronteiras econmicas, polticas, sociais, culturais, tecnolgicas, do

conhecimento. Fronteiras que, dentro de um mesmo espao fsico-geogrfico,
unem ou separam, impedem ou permitem acesso a indivduos, grupos sociais,
culturas e naes. Fronteira tambm o resultado de relaes de poder, que
determinam interesses e definem questes a manter ou suprimir (Melo, 1997).
Observa-se que, nos limites fsicos, os marcos de fronteira podem ser
representados atravs de um pequeno pilar (como em Santana do Livramento/
Rivera e em Acegu-Brasil/Acegu-Uruguai), uma rua, aduana, ponte ou
quartel, por onde passam os fluxos de pessoas (turistas, caminhoneiros,
moradores de rea, contrabandistas, traficantes, etc.); de mercadorias (lcitas
ou ilcitas); bem como os fluxos no materiais.
Onde existem fluxos com ao humana acabam sendo estabelecidas
redes. Santos (1996) afirma que uma rede , simultaneamente, uma realidade
material, definida formalmente e retratando, por exemplo, a infra-estrutura que
permite transporte de matria, energia ou informao,
e que se inscreve sobre um territrio onde se caracteriza a
topologia dos seus pontos de acesso ou pontos terminais, seus
arcos de transmisso, seus ns de bifurcao ou de comunicao.
Mas a rede tambm social e poltica, pelas pessoas,
mensagens, valores que a freqentam. Sem isso, e a despeito
da materialidade com que se impe aos nossos sentidos, a rede
, na verdade uma mera abstrao. (Santos, 1996, p.209)

Para Arroyo (1995) o sistema econmico internacional acentuou duas

tendncias nos ltimas dcadas: a globalizao e regionalizao da economia;
e a complementaridade entre ambas transformou o cenrio mundial. Courlet
(1996), por sua vez, destaca que o processo de globalizao traz consigo
uma grande plasticidade de estruturas, conferindo uma grande margem de
ao no territrio. Assim, o fenmeno da globalizao permite apreender o
processo de recomposio dos espaos em suas mltiplas dimenses,
espaos estes que participam de emergncia de novas modalidades de ao
poltica, nas quais a fronteira cumpre um papel importante. Vimos assim, mais
uma vez, fortalecida a idia de que a fronteira mltipla em suas funes e
significados, que no se constitui em obstculos e que, graas, a ela, o
capitalismo evolui, separa, diferencia, regula e se otimiza.
Heresche (apud Courlet, 1996) destaca as solidariedades transfronteirias
ou inter-regionais geradas a partir da necessidade de administrar

10

conjuntamente problemas comuns, visto que, em funo da globalizao, novos

problemas ou questes surgem ou se amplificam. Nesse momento, transferir
ou dividir responsabilidades para atores locais dever resultar em um espao
mais funcional e apto a responder eficazmente aos problemas. Essa percepo
pode se estender a outros problemas na regio de fronteira como, por exemplo,
os problemas advindos da necessidade de ateno sade para essa
populao. Nesse jogo de recomposies a fronteira pode desempenhar um
importante papel se valorizadas e revitalizadas suas potencialidades.
Para Melo (1997) as prticas hoje dominantes no mundo so aquelas
que priorizam o capital em detrimento do homem. Santos (1995) aponta como
possibilidade de mudana a retomada do dilogo entre os povos e o resgate
de idia da humanidade, a partir da crtica e anlise concreta da noo de
integrao, substituindo-a pela de unio. Para ento, retomando Melo (1997),
delimitar os tipos de fronteiras que precisamos e que queremos manter, e
aquelas que precisamos superar.
A partir destas referncias iniciais podemos introduzir o texto que segue. No
prximo item se encontra uma breve reviso terico-conceitual sobre os temas
da produo do espao em territrios transfronteirios. A seguir so apresentados
trs estudos de caso. Todos se originam de monografias de concluso do Curso
de Especializao de Equipes Gestoras de Sistemas e Servios de Sade,
financiado pelo Ministrio da Sade do Brasil, com apoio da OPAS, orientadas
pelo Prof. Aldomar Rckert (Geografia/UFRGS). O que esses estudos tm em
comum, alm de se referirem gesto da sade em territrios de fronteira, a
preocupao com a supresso de barreiras fsicas e formais em benefcio da
valorizao da vida, independente da nacionalidade daqueles que precisam de
servios e/ou aes de sade. Como pano de fundo comum aos trs casos se
apresenta uma breve sntese da organizao dos sistemas de cada pas, com
foco no acesso ateno sade; e uma contextualizao sobre como o tema
da sade tem sido abordado no processo de construo do Mercosul.
No primeiro estudo, realizado por Tas Delgado Brandolt Aramburu, e
complementado pelas informaes contidas no Projeto Camioneiros, de
autoria de Tas em parceria com Rose Maria Tinn, so realizadas reflexes
sobre o enfrentamento dos desafios da epidemia de AIDS na faixa de fronteira
dos municpios de Uruguaiana/Brasil, Paso de los Libres/Argentina e Bella
Unin/Uruguai. Esta rea tem a particularidade e relevncia, para o tema da
AIDS, de ser o maior porto seco da Amrica Latina, com um trnsito de

11

aproximadamente 1.000 caminhes por dia e grande interao entre as

populaes, envolvendo tambm o estabelecimento de atividades legais e
ilegais (contrabando de mercadorias, trfico de drogas, prostituio,
criminalidade, etc.). Fatores contribuintes ao incremento da vulnerabilidade
infeco pelo HIV.
O estudo realizado por Traudie Cornelsen aborda a gesto da ateno bsica
da sade no caso de Acegu/Brasil e Acegu/Uruguai. Em uma fronteira delimitada
apenas por marcos, com a Avenida Internacional sendo o que divide as duas
cidades, os usurios de servios de sade procuram ateno em ambos os pases,
predominando a demanda por cuidados no lado brasileiro. Entre outros aspectos,
esse estudo mostra a necessidade de se avanar nas negociaes para unificao
ou complementao de servios em reas de fronteira aberta, como nesse caso,
especialmente em decorrncia das desigualdades quanto ao acesso a servios
existentes entre os pases em questo.
Cludia Maria Scheffel Corra da Silva aborda uma iniciativa oficial, a
Semana de Vacinao nas Amricas. Novamente, tendo como pano de fundo
as diferenas entre os sistemas de sade desses dois pases, o estudo
evidencia como diferentes prioridades nacionais interferem na concretizao
dessa ao.
A produo do espao no contexto das fronteiras do Mercousl
Conforme Rckert e Misoczky (2002, p. 67) as clssicas divises em
regies administrativas representam uma simplificao da noo de territrio.
Elas ignoram que h uma espacialidade contida na existncia humana que
est muito alm do espao banal (ou concreto) e do gerenciamento do poder
pelas organizaes governamentais.
Sabe-se, de longa data, que as cincias humanas e sociais
tratam do Estado, dos governantes e das polticas pblicas e
privadas que afetam o cotidiano das populaes e seus
territrios. Assim, Estado, populao e territrio tm formado
uma trade basilar clssica presente nas preocupaes dos
gestores da coisa pblica. Diferentes atores produzem o espao,
reestruturam o territrio atravs da prtica de poderes/polticas/
programas estratgicos, gesto territorial, enfim, (...) imprimindo
assim novos usos do territrio. Interpretar o poder relacionado
com o territrio significa relacion-lo capacidade dos atores

12

de gerir, implantar polticas de interesse das coletividades, com

incidncia estratgica no territrio. (Rckert, 2003, p.1)

Portanto, o territrio formado e delimitado por atores - pessoas/

coletividades - interessados nas mais diversas reas e usos dos espaos fsicos.
Ou seja, os atores sociais produzem o territrio, partindo da realidade inicial
dada, que o espao. O territrio torna-se manifestao de poder de cada um
sobre uma rea precisa, resultando da que o territrio um produto das aes
da coletividade (Raffestin, 1993). A apropriao de um espao, a territorializao
com o resultado da ao conduzida por um coletivo, resulta do fato de que o
Estado e as organizaes da sociedade produzem o territrio, atravs da
implantao de novos recortes e ligaes. O territrio torna-se, ento,
manifestao de poder de cada um sobre uma rea precisa. Sendo assim, as
fronteiras, como todo e qualquer territrio, resultam de relaes de poder.
Segundo diversos autores, uma das caractersticas dessa relao a da
imposio de decises a partir de atores afastados, fsica e culturalmente, do
contexto das fronteiras. Na maioria das vezes decises e modelos de
interveno vm prontos do nvel central, ou seja, as regras sobre como uma
determinada poltica dever ser executada so tomadas longe do gestor que
ir execut-las. com razo que na fronteira surge a expresso ... a capital
no conhece a fronteira..., com freqncia usada para indicar o desagrado
diante de discusses e propostas dirigidas s reas fronteirias, mas geradas
no mbito dos rgos estaduais ou federais sediados fora da fronteira.
O chamado marco de fronteira , na verdade, um smbolo visvel do
limite. Visto desta forma, o limite no est ligado presena de gente,
sendo abstrao generalizada na lei nacional, sujeita s leis
internacionais, mais distantes, freqentemente, dos desejos e
aspiraes dos habitantes da fronteira. Sendo assim, o municpio
no tem autonomia de tomar decises, modificar as regras e, sim,
ele se torna um mero executor de tarefas muitas vezes complexas
para a sua estrutura, ou seja, o que resolve os problemas no nvel
local. (Machado, 1998, p. 42)

Sob a mesma tica, Lotta (2003) considera que, dada a fraqueza do poder
municipal e, muitas vezes, sua incapacidade, na medida em que assume
responsabilidades isoladamente, necessita buscar a cooperao entre municpios,
o que leva a seu fortalecimento. Pode-se, ento, sugerir que se os municpios

13

de fronteira se unissem e trabalhassem em cooperao e/ou troca, seriam

fortalecidos e seus servios certamente teriam maior qualidade e
resolutividade.
Para aqueles que vivem na fronteira, ela algo que faz parte do seu dia
a dia, algo bonito e interessante e, ao mesmo tempo, algo complexo que
os deixa muitas vezes sem saber como agir. Fronteira, que num momento
representa um corte e no outro representa uma abertura, ou seja, permite, e
ao mesmo tempo, impede limita. Segundo Schffer (1994, p. 150), para as
populaes locais, a questo fronteira torna-se presente no lugar de trabalho,
na origem de muitos moradores, na procura de servios e de abastecimento,
um dado do cotidiano e da sua situao de vida.
No contexto atual a regio fronteiria passa por profundas modificaes,
deixando de ser associada idia de limite poltico e geogrfico separando
duas naes, para representar um territrio de integrao regional.
Para esse novo momento da economia mundial, de mximo
avano da expanso capitalista, pe-se em pauta a existncia
dos espaos nacionais e o papel de suas fronteiras, cada vez
mais norteadas por centros de deciso que esto distantes. O
principal alinhamento na questo fronteira diz respeito ao
desmoronar do significado das fronteiras rgidas e militarizadas
e o apelo intensificao da cooperao e da integrao
transfronteiria. (Schffer, 1995, p.79)

Neste momento a fronteira muda radicalmente seu papel. No entanto, esse

dinamismo no emanou da vontade da populao local, mas resultou de
mudanas no processo econmico em escala mundial. Segundo Martin (1994,
105) blocos de pases () vm se formando, nos quais os Estados nacionais
abrem mo de algumas prerrogativas tpicas da soberania, em favor da formao
de mercados mais amplos e da multiplicao das oportunidades de
investimentos. Schffer (1995, p. 83) situa o Mercosul
como um procedimento inserido nesse quadro internacional de
globalizao da economia, exigente de uma rearticulao regional
e que empurra as economias do continente ideologia neoliberal,
centrada no livre mercado (tecnolgico, informatizado, terceirizado,
produtivo e competitivo) e permissiva aos investimentos
estrangeiros

14

Segundo esta mesma autora (1995, p. 83), no caso meridional no houve

nenhuma transformao produtiva dinmica que permitisse incorporar ao territrio
tecnologia, informao e renda. Tal situao aumenta ainda mais os problemas
j vivenciados pela classe trabalhadora da regio fronteiria. A mo-de-obra a
existente , via de regra, pouco qualificada profissionalmente, contrastando com
as exigncias do mercado. A produo dar-se- a partir dos grandes centros,
ficando esta rea como corredor de passagem.
So raras as atividades novas e, no raro, tm diferente perfil na
exigncia de trabalhadores. No de estranhar, portanto, que
alguns dos municpios da fronteira meridional e dos departamentos
uruguaios do norte, ao receberem novos empreendimentos, pouco
representem na absoro de trabalhadores, que muitas vezes
so recrutados e levados de Porto Alegre ou de Montevidu.
(Schffer, 1995, p.83-84).

Em conseqncia, a situao de miserabilidade, j vivenciada pela maioria

da populao residente nos dois lados da fronteira, tender a se agudizar.
O comrcio, baseado nas diferenas cambiais e no trabalho informal, faz parte da
cultura regional e de certa forma ameniza a difcil situao econmica das famlias
daquele territrio. Conforme Schffer (1994, p. 154) as condies de renda,
geradas no interior das relaes sociais que orientam a produo e o trabalho,
explicam o quadro geral de carncias que so impostas maior parte dos
residentes e as enormes dificuldades que se apresentam para a reverso desse
quadro no curto prazo.
Na transformao recente, na reduo e precarizao dos postos
de trabalho comea a desenhar-se uma acidez de convivncia ()
que resulta em ver o antes vizinho como um estrangeiro que captura
lugares escassos de trabalho, que reduz salrios e que bloqueia as
esperanas de uma vida melhor. So espezinhados os pees das
lavouras de arroz que acompanham os arrozeiros do Rio Grande do
Sul, no avano dessa lavoura em terras uruguaias; so constrangidos
os trabalhadores das firmas de construo civil que provocam a
migrao de trabalhadores brasileiros (sem documentos, sem
sindicatos) para as cidades argentinas. (Schffer, 1995, p.89)

Esse contexto, certamente coloco novos e profundos desafios para os

gestores de polticas pblicas em territrios de fronteira.

15

A ORGANIZAO DOS SISTEMAS DE SADE DA

ARGENTINA, BRASIL E URUGUAI
Argentina
A Argentina uma repblica federal, constituda por 23 provncias e uma
Capital Federal, e por aproximadamente 1.600 municpios. A Constituio
Nacional constitui a lei suprema e as suas disposies devem sujeitar-se toda
a legislao, seja nacional, seja provincial. A sade uma das reas no
delegadas pelas provncias ao governo central. Assim, pela Constituio, as
provncias argentinas tm autonomia em matria de sade.
O sistema de sade tem trs subsetores: pblico, privado e da seguridade
social. Os dois ltimos fortemente conectados entre si pelo sistema indireto
de contratao de servios. Tal sistema de sade (Piola e Cavalcante, 2004)
pode ser definido como abrangente em termos de cobertura, segmentado em
relao ao nmero de fundos de financiamento e de relaes interinstitucionais,
e caracterizado por um elevado estgio de separao entre as funes de
financiamento e proviso de servios.
O subsetor pblico integrado pelas estruturas administrativas provinciais,
municipais e nacional - responsveis pela conduo setorial em suas
respectivas reas de competncias, e pela rede pblica de prestao de
servios. Ou seja, as provncias so responsveis pela proteo e assistncia
sade da populao. Os municpios podem realizar aes de sade de
forma independente, o que ocorre principalmente, entre os municpios de maior
poder econmico e peso demogrfico (OPAS, 1998a). Cerca de 43% da
populao depende de oferta pblica hospitais e centros de sade.
As obras sociais so as entidades encarregadas da gesto da seguridade
social. Subdividem-se em Obras Sociais Nacionais e Obras Sociais Provinciais,
distribudas em quase 300 entidades de distinta magnitude e importncia,
que do cobertura a uma populao de aproximadamente 18 milhes de
pessoas (OPAS, 2003a). As obras sociais nacionais atuam, basicamente, como
agncias gerenciadoras de recursos, uma vez que a prestao de servios
feita, majoritariamente, por meio de contratos com o setor privado. Cobrem
uma populao de aproximadamente 12 milhes de pessoas. So financiadas
com aportes dos trabalhadores e contribuies dos empregadores (Leis 23.660
e 23.661) sobre a folha de salrio.
A Argentina conta com 23 Obras Sociais Provinciais OSPr, bastante
heterogneas entre si. Foram criadas por leis e decretos dos respectivos governos

16

provinciais para atender aos empregados pblicos e seus familiares, incluindo

tambm os trabalhadores das municipalidades integrantes da provncia. As OSPr
no contam com estruturas que promovam redistribuio de fundos, que
estabeleam pacotes bsicos de servios ou mecanismos homogneos de
fiscalizao e qualidade da ateno. Cobrem 5,2 milhes de beneficirios que
correspondem, aproximadamente a 14% da populao (Piola e Cavalcante, 2004).
O subsetor privado inclui a oferta de profissionais de sade
independentes e estabelecimentos de sade, tais como hospitais e clnicas
privadas, etc. A insero das entidades de medicina pr-paga no sistema de
sade se faz de diferentes formas: como contratantes de seguros mdicos
individuais privados; como contratantes do gerenciamento de servios para
a populao vinculada a uma obra social; como entidades fornecedoras de
servios complementares ou suplementares aos oferecidos pelas obras
sociais. A populao total coberta por planos e seguros de sade privados
era de cerca de 2,7 milhes de pessoas em 2001. Destes, 71,2% estavam
associados a entidades de medicina pr-paga, 15,5% a afiliados de obras
sociais de direo, na qualidade de segurados voluntrios, e 13,3% a
hospitais de comunidade.
Dados da OPAS (2003a) indicam a existncia de 270 instituies de
medicina pr-paga, sendo 80 agrupadas em cmaras (CIMAPA e ADEMP
Associao Entidades Medicina Privada) e 190 no vinculadas. Destas, 158
se localizam em Buenos Aires e regio metropolitana e as demais no restante
do pas. Dez empresas lderes mantm 50% do faturamento e 40% dos
afiliados. Ainda conforme a OPAS (2003a), com exceo s provncias de
Chaco e Santa F, no existe uma regulao especfica para as instituies
de medicina pr-paga. A proteo dos usurios deste subsistema feita pela
Lei de Defesa do Consumidor, sob o controle da Secretaria de Comrcio.
A poltica de medicamentos foi gerada em resposta profunda crise de
2002, refletida em grande desabastecimento setorial. Para enfrentar a situao
o Ministrio da Sade tomou duas importantes medidas: iniciou polticas de
prescrio de medicamentos pelo nome genrico; e desenvolveu o Programa
Remediar, que distribui 26 medicamentos genricos em 34 apresentaes
para o tratamento de doenas de maior prevalncia na populao mais carente.
Existe uma proposta de tratamento antiretroviral para todos os doentes. Porm,
periodicamente tem acontecido dificuldades quanto fluidez do acesso aos
medicamentos atravs das vias oficiais (OPAS, 2003a).

17

Brasil
O Sistema de Sade vigente no Brasil o Sistema nico de Sade SUS. Os
princpios e diretrizes do SUS esto garantidos pela Constituio Federal de 1988
e pela Lei Orgnica da Sade (Lei n 8.080/90). O artigo 196 de nossa Constituio
Federal afirma que a sade um direito de todos e um dever do Estado.
Esse sistema prev que todo atendimento prestado ao cidado que dele
necessitar deve ser realizado de forma igualitria, universal, e gratuita. Na
sua origem, o SUS se caracteriza por ser solidrio, pois toda a populao tem
acesso universal. O sistema de sade tem entre os seus princpios, alm da
universalizao da prestao de servio de sade, a descentralizao do
atendimento, a regionalizao e a hierarquizao dos servios de sade, a
integralidade das aes e a participao popular atravs de representantes
da sociedade organizada nos conselhos e conferncias de sade.
No Brasil todo o cidado tem direito s informaes sobre seu estado de
sade; a participar, por meio de suas organizaes, dos Conselhos de Sade
(nos trs nveis de governo); ao acesso a medicamentos e ao tratamento
necessrio para manter e recuperar sua sade; internao nos hospitais
pblicos ou que prestam servios para o SUS. Todas as aes e servios
devem ser prestados sem qualquer cobrana de taxa diretamente do usurio.
Tambm est organizado, no pas, um sistema de sade suplementar,
composto por empresas operadoras de planos e seguros de sade. O acesso
a esses servios se d por compra direta ou atravs de contratos coletivos
vinculados a planos empresariais.
Uruguai
La Constitucin de la Repblica establece que el Estado legislar
en todas las cuestiones relacionadas con la salud e higiene
pblicas procurando el perfeccionamiento fsico, moral y social
de todos los habitantes del pas (...) Todos los habitantes tienen
el deber de cuidar su salud, as como el de asistirse en caso de
enfermedad. El Estado proporcionar gratuitamente los medios
de prevencin y asistencia tan solo a los indigentes o carentes de
recursos suficientes. (OPAS, 1998b, p.564)

Como se pode perceber, o sistema focaliza a ateno sade gratuita

apenas para a populao carente de recursos, prevendo acesso e assistncia

18

no remunerada somente para os considerados indigentes. Para receber esse

benefcio precisam comprovar, junto ao Ministrio de Sade Pblica (MSP),
seu estado de pobreza, para s ento ter direito ao carne de salud.
Integram o sistema pblico os hospitais do MSP, da Sade das Foras
Armadas, da Sade do Servio Policial, o Banco da Previdncia Social,
Municpios, Servios Mdicos de Empresas Pblicas e Hospital de Clnicas.
funo do MSP o controle e regulao do setor, desenvolver programas
preventivos e administrar seus servios assistenciais (Uruguay, 2002).
O sistema privado composto pelas Instituies de Assistncia Mdica
Coletiva (IAMC) organizaes de seguro pr-pago de ateno integral, os
Sanatrios Privados, Emergncias Mveis, Seguros Parciais e Servios de
Diagnstico e Tratamento. As Instituies de Assistncia Mdica Coletiva (IAMC),
por cobrirem em torno de 55% da populao (Uruguay, 2002).
Quanto aos medicamentos, a populao possuidora do carne de salud
tem acesso sem pagamento direto. As vacinas so aplicadas em servios
pblicos ou privados. O programa de imunizaes se realiza atravs do
Programa Ampliado de Imunizaes (PAI), sendo que a direo do mesmo
competncia da Departamento de Vigilncia Epidemiolgica do MSP. As
vacinas do PAI so aplicadas gratuitamente a toda a populao alvo e tem
carter obrigatrio (OPAS, 1998b).
Como se constata, o sistema estratificado em parcelas da populao. A
primeira, que no pode pagar pela ateno sade, utiliza-se do setor pblico.
Existe uma parcela intermediria coberta pelas mutualistas. Uma ltima, de
renda mais alta, paga pelos servios das mutualistas e por outros servios,
como os de emergncia, o que caracteriza uma complementao da assistncia
entre diferentes provedores.

SADE NO MERCOSUL
Com o surgimento do Mercosul, mesmo sabendo-se que trataria de
questes econmicas, surge tambm a esperana da organizao da sade
para os municpios de fronteira dos pases participantes.
Segundo a Resoluo n 151/96 do Grupo Mercado Comum, o subgrupo
da sade tem como tarefa geral:
Harmonizar as legislaes dos Estados membros referentes aos
bens, servios, matrias primas e produtos na rea da sade,
os critrios para a vigilncia epidemiolgica e controle sanitrio

19

com a finalidade de promover e proteger a sade e vida das

pessoas e eliminar os obstculos do comrcio regional,
contribuindo dessa maneira ao processo de integrao.

Ao longo dos ltimos anos foram realizados vrios eventos e reunies

importantes no Brasil, Uruguai e Argentina para avanar nas questes de sade
para os municpios de fronteira:
4 a reunio em Buenos Aires, em 2000, com pauta voltada para vigilncia
epidemiolgica;
4 a reunio no Uruguai, em 2001, para harmonizar o esquema
teraputico para profilaxia de doenas transmissveis;
4 a reunio no Uruguai, em 2002, com pauta ampla, como a formao
de grupos de trabalho para a criao de um sistema de informaes
comum, aes para preveno e erradicao de doenas
transmissveis, prestao de servios na fronteira, aes de vigilncia
sanitria, imunizaes e circulao de ambulncias na fronteira;
4 a reunio em Buenos Aires, em 2002, com pauta de harmonizar a
vigilncia epidemiolgica de surtos e doenas transmitidas por
alimentos, incluso nas planilhas de notificao Mercosul de dados
comuns;
4 a reunio ampla em Santana do Livramento, Brasil, em 2003, com a
participao de tcnicos da Secretaria Estadual de Sade, Secretarias
Municipais de Sade, Ministrio da Sade, Subgrupo da Sade do
Mercosul, Comisso Nacional de Secretrios Municipais de Sade,
representantes dos consulados e embaixadas, Ministrio de Relaes
Exteriores e outros, para propor e operacionalizar aes conjuntas
estratgicas para a melhoria da qualidade de vida das populaes
fronteirias de acordo com os problemas de sade detectados nos
municpios de fronteira Brasil-Uruguai.
Por sua vez, o Governo de Estado do Rio Grande do Sul, sensibilizado
com as questes de sade dos municpios de fronteira, assinou em julho de
2003 Resoluo n 82/2003 CIB/RS que define um repasse de 70% (setenta
por cento) do valor correspondente ao per capita a mais para municpios de
fronteira, para efetivao da vigilncia epidemiolgica e controle de doenas.
Em 2003 surge o Ajuste Complementar ao Acordo Bsico de Cooperao
Tcnica, Cientfica e Tecnolgica entre o Governo da Repblica Federativa
do Brasil e o Governo da Repblica Oriental do Uruguai para a sade na

20

fronteira, que visa a criao e implementao da Comisso Binacional

Assessora da Sade na Fronteira Brasil-Uruguai, tendo como objetivos:
fortalecer os Comits de Fronteira na rea da sade, propor estratgias,
elaborar, avaliar e acompanhar os Planos de Trabalho, implementar projetos
de cooperao, formao de recursos humanos, promoo de intercmbio e
discusso dos Sistemas de Sade dos pases.
Em agosto de 2003 o Governo do Estado do Rio Grande do Sul assina a
portaria n 41/2003, que cria o Grupo de Trabalho da Secretaria da Sade do
Estado para Assuntos de Fronteira, cujas atribuies so participar da
elaborao de propostas binacionais, apoiar as Coordenadorias Regionais
de Sade nas aes de Ateno e Vigilncia em Sade comuns entre os
pases; realizar levantamento situacional da sade da populao fronteiria.
Apesar de todos os esforos realizados para a organizao de aes
conjuntas na fronteira, existem poucos resultados concretos. Para avanar
preciso enfrentar as diferenas mais marcantes entre os sistemas de sade
dos pases. Entre essas se encontram as diferenas no padro de remunerao
de servios e a necessidade de estabelecer relaes financeiras de
reciprocidade (Dain, 2004). Enquanto isto no acontece, os gestores e
trabalhadores de sade de territrios fronteirios esto construindo, no seu
cotidiano, formas de integrao orientadas por princpios como a solidariedade
e a valorizao da vida. Algumas dessas situaes sero narradas a seguir.
Registre-se que elas so contadas por brasileiros, e esto impregnadas dessa
situao. Ainda que incorporem vozes argentinas e uruguaias, atravs de
entrevistas e anlise de documentos, continuam sendo narrativas brasileiras.
O combate disseminao do HIV/Aids na trplice fronteira:
Uruguaiana/Brasil, Paso de los Libres/Argentina, Bella Unin/Uruguai
O municpio de Uruguaiana localiza-se s margens do rio Uruguai, na
fronteira com a Argentina e a 70 km da fronteira com o Uruguai. A cidade
lindeira Paso de los Libres, com 130.000 habitantes, localizada 634 km de
Porto Alegre, 400km de Corrientes, capital da Provncia, e 700km de Buenos
Aires. Bella Unin est localizada a 70 km, por via rodoviria, de Uruguaiana.
Devido sua posio geogrfica, Uruguaiana se constitui no maior porto
seco da Amrica Latina, exercendo importante funo no processo de
integrao do Mercosul. Na Ponte Internacional Getlio Vargas que liga
Uruguaiana a Paso de los Libres, o trnsito de caminhes nos ltimos dez

21

anos foi de aproximadamente 200.000/ano. No perodo da crise na Argentina

houve uma reduo para uma mdia diria de 700 caminhes; em 2004 o
fluxo est em uma mdia de 1.000/dia.
A situao singular de fronteira, com grande trnsito e interao entre as
populaes das cidades pares proporciona, na mesma medida, o
estabelecimento de atividades legais e ilegais. Dentre estas, podemos citar
contrabando de mercadorias, uso e trfico de drogas, prostituio (inclusive
infantil), marginalizao, criminalidade, etc. Fatores estes que, aliados,
contribuem para aumentar a vulnerabilidade e infeco pelo HIV - entendendo
vulnerabilidade como as diferentes chances que cada pessoa, ou grupo
especfico, tem de se contaminar ou de se proteger do vrus. Estudos
comprovam que em vrios pases da frica, e tambm da sia, as populaes
situadas em reas de fronteira apresentam maior incidncia de infeco pelo
HIV do que as reas afastadas das fronteiras.
A pesquisa A Aids nas fronteiras do Brasil (Brasil, 2003) observa que o
combate a esta epidemia, especificamente nas regies de fronteira, um
desafio de difcil abordagem, por incluir uma srie de fatores inter-relacionados
que definem a velocidade e intensidade com que a epidemia se expande.
Dentro esses fatores: grupos migrantes podem promover aumento de
vulnerabilidade, tanto para eles quanto para as comunidades locais;
caminhoneiros e profissionais do sexo tm presena marcante na fronteira de
Uruguaiana, ambos com pouco acesso a informaes sobre sexualidade e
doenas sexualmente transmissveis; os profissionais do sexo so
especialmente vulnerveis violncia, disseminao do HIV, perda de direitos
sociais e humanos. H que se mencionar tambm o problema da prostituio
infantil, conseqncia comum da falta de opes de trabalho, educao,
estrutura familiar, lazer, etc.
A Secretaria Municipal de Sade e Meio Ambiente, de Uruguaiana, atravs
da Coordenao Municipal DST/Aids, aguardou durante anos a efetivao de
um acordo internacional entre o Brasil, Argentina e Uruguai que contemplasse
aes de sade em cooperao entre os pases. No ano de 2004, tendo em
vista a demora nas negociaes e considerando a impossibilidade de no atender
aos vizinhos argentinos e uruguaios necessitados de assistncia, iniciou o
atendimento universal aos demandantes pelos servios de sade,
independentemente de sua nacionalidade, proporcionando-lhes o mesmo
atendimento dispensado aos brasileiros. Entretanto, ainda so poucos os

22

usurios argentinos e uruguaios, uma vez que no feita nenhuma divulgao

oficial quanto disposio e possibilidade de atendimento.
A experincia tem como objetivos fomentar polticas internacionais amplas,
estabelecendo aes conjuntas entre Brasil, Argentina e Uruguai. Alm disto
procura, especificamente com relao epidemia pelo HIV/Aids, garantir
impacto positivo das aes na epidemia nas reas de fronteira; planejar aes
especficas destinadas s populaes fronteirias portadoras do vrus ou
doentes, em especial para as cidades de Paso de los Libres e Bella Unin,
distantes dos centros de atendimento de seus pases. Os recursos disponveis
para a realizao do programa so a prpria capacidade instalada j existente
e utilizada no programa municipal, que mantido com 70% de recursos do
Plano de Aes e Metas do Governo Federal (PAM) e 30% de recursos
oramentrios do municpio. A Coordenadoria Municipal DST/Aids est
organizada da seguinte forma:
4 Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) uma educadora, uma
psicloga, uma bioqumica, uma auxiliar de enfermagem e pessoal
administrativo;
4 Servio de Assistncia Especializada em Aids (SAE) uma enfermeira,
uma psicloga, um pneumologista, um neurologista, duas
ginecologistas obstetras, duas pediatras, um dermatologista, uma
odontloga, um infectologista, uma auxiliar de enfermagem e pessoal
administrativo;
4 Unidade de Preveno uma psicloga e uma enfermeira.
No CTA as pessoas que chegam so testadas conforme rotina de servio
e, se positivas, recebem o resultado confirmatrio em at cinco dias teis. No
SAE, recebem assistncia de uma equipe multiprofissional, realizam exames
bioqumicos, contagem de linfcitos CD4 e CD8, carga viral, recebem
medicamentos para infeco oportunista e terapia antiretroviral, participam de
grupo de auto-ajuda e grupo de arteterapia. Um casal de pacientes comear a
dar aulas de espanhol para a equipe que trabalha com preveno na Estao
Aduaneira de Fronteira. Dizem eles ser esta uma forma de agradecer a
assistncia recebida.
A Unidade de Preveno desenvolve os seguintes projetos: Fundao de
Assistncia Scio-Educativa (FASE - antiga Febem) com CTA itinerante; exrcito;
Penitenciria Modulada com CTA itinerante; profissionais do sexo, orientao
sexual para adolescentes, caminhoneiro.

23

Esse ltimo projeto de interesse especial, em funo da intensidade do trnsito

na regio. O CTA itinerante (nibus equipado com sala de coleta e demais
dependncias necessrias para a atividade) se desloca para o Porto Seco Rodovirio
todas as sextas feiras, onde realiza testagem de HIV e sfilis, bem como aes
preventivas - orientaes individuais, pr e ps-teste; coletivas em pequenos grupo;
distribuio de impressos (em portugus e espanhol) e preservativos. Essas
atividades vem se desenvolvendo desde 2000, em parceria com a Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e com o Posto Aduaneiro de Fronteira/RS. Os
resultados dos testes so entregues no CTA da Secretaria de Sade, em horrios
alternativos, adequados para os caminhoneiros. Alm disso, diariamente os
servidores da ANVISA desenvolvem aes de orientao junto a estes, com relao
a diversas doenas transmissveis com destaque para as sexualmente
transmissveis, alm de cuidados de higiene, alimentar e pessoal.
A experincia no municpio de Uruguaiana remete reflexo sobre os
espaos contnuos de territrios vividos. Municpios de fronteira podem realizar
intervenes efetivas para o enfrentamento do HIV/Aids mas, para tanto,
fundamental o apoio e articulao do Ministrio da Sade/ Programa Nacional
DST/Aids do Brasil, com os Ministrios da Sade dos pases membros do
Mercosul, para potencializar as aes e a capacidade de captar recursos junto
aos agentes financiadores internacionais. Algumas possibilidades incluem a
harmonizao da legislao nos pases limtrofes; consrcios internacionais
possibilitando o atendimentos dos cidados das diferentes nacionalidades,
com ressarcimento financeiro entre os pases; contatos diplomticos visando
possibilitar a construo de laboratrios comuns em regies de fronteira, entre
tantas outras. Sem alguns passos na direo de uma maior articulao, os
esforos do programa brasileiro e, em especial, dos municpios de fronteira,
continuaro tmidos e, por isso, com impacto reduzido.
A ateno bsica sade em Acegu/Brasil e Acegu/Uruguai
As cidades gachas localizadas prximo da linha de fronteira sul
e sudoeste () encontram, face a face, ncleos urbanos que
representam o contraponto do pas vizinho ao avano territorial
portugus e, mais tarde, brasileiro. Assim, surgiram alguns pares
de cidades ou cidades gmeas. Ncleos urbanos que tm
continuidade na planta urbana do pas vizinho, atravs da fronteira
seca. (Schffer, 1994, p.152)

24

Acegu 1 est situada a 60 km da cidade de Melo, no Uruguai, e a 60 km

da cidade de Bag, no Brasil. A extenso territorial da fronteira de Acegu/
Brasil com a Repblica Oriental do Uruguay de 65 km. Segundo dados do
IBGE a populao estimada do municpio brasileiro, em 2003, era de 4.034
habitantes, com cerca de 24% (970 pessoas) residindo na rea urbana. O
municpio uruguaio conta com uma populao de aproximadamente 1.500
habitantes. Como comum em reas de fronteira, muitos brasileiros (em torno
de 1.000 pessoas) moram no Uruguai, nas cidades prximas e nos arredores
de Acegu.
Acegu se emancipou de Bag em 1996, tendo sido instalado como novo
municpio somente em 2001. Acegu/Uruguai se tornou villa em 1986. As
cidades esto separadas somente por uma avenida, formando o que se chama
de fronteira seca. A zona urbana de uma se confunde com a de outra. A
populao transita livremente de um lado para outro, tendo sua moradia, local
de trabalho, e outras atividades, localizados onde lhes mais conveniente.
A narrativa que segue foi realizada a partir das vivncias da autora
Traudie Cornelsen, de entrevistas com os gestores dos dois municpios, com
profissionais de sade da Unidade Bsica de Sade (UBS) de Acegu/Brasil
e da Policlnica de Acegu/Uruguai, bem como com 207 usurios 173
brasileiros e 34 uruguaios. A amostra foi baseada na mdia dos atendimentos
a usurios brasileiros e uruguaios realizados na UBS em 2003.
A equipe de sade que atende na UBS composta por um clnico geral,
um pediatra, um supervisor mdico que tambm atende ginecologia e
obstetrcia, um cirurgio dentista, uma enfermeira, uma psicloga, uma
fisioterapeuta, duas auxiliares de enfermagem. Com a implantao do
Programa de Sade da Famlia (PSF) a equipe conta com mais uma mdica,
uma auxiliar de consultrio dentrio e seis agentes comunitrios de sade.
A UBS atende usurios brasileiros e, em menor nmero, uruguaios
(Quadro 1). Devido grande demanda de usurios brasileiros, os servios de
psicologia e fisioterapia s so oferecidos a esses. O documento exigido na
recepo para o atendimento a carteira de identidade.
1

O nome Acegu Yace-guab de origem Tupy Guarani e possui vrios significados: Lugar de Descanso
Eterno, fazendo aluso ao lugar para onde os ndios que povoavam essa regio, levavam seus
mortos (cemitrio); Terra Alta e Fria, possivelmente pela altura de suas elevaes; e ainda uma
denominao mais potica Seios da Lua , por seus cerros altos (Serra de Acegu). Existe tambm
uma lenda em torno do nome Acegu: foi um mascote aragano, um mocito castelhano, que
perambulando na regio a noite, escutando um grito saindo da goela de um sorro, disse pedindo
socorro: hay um bicho que hace gu (existe um bicho que faz gu).

25

Quadro 1 Porcentagem de atendimentos a cidados uruguaios na UBS 2001 a 2003

Ano/Tipo de atendimento (%)

Odontolgico

Enfermagem

2001

Mdico
11,5

26,1

6,6

2002

13,1

12,5

7,7

2003

11,8

12,1

8,4

Fonte: Secretaria Municipal de Sade e Assistncia Social de Acegu/Brasil

A ateno bsica de sade em Acegu/Uruguai realizada pelos setores

pblico e privado. A Policlnica, pertencente ao Ministrio de Sade Pblica,
conta com uma clnica geral, um especialista em medicina familiar e comunitria,
uma ginecologista obstetra. Os usurios precisam, obrigatoriamente, apresentar
o Carn de Assistncia liberado pelo Ministrio de Sade Pblica e, para tal,
precisam ter a cdula de identidade uruguaia. Brasileiros s so atendidos se
tiverem Carn e/ou cdula de identidade estrangeira, ou se a situao for uma
emergncia. Uma vez por ms, o Centro de Imunizaes envia seus vacinadores
para Acegu, a fim de cumprir o programa nacional de imunizaes. O servio
de sade pblica de Acegu/Uruguai no possui estatsticas de atendimentos
mdicos e de enfermagem, nem de doenas ocorridas com maior freqncia e
causa de bitos. O setor privado conta com a Policlnica CAMCEL (Cooperativa
de Assistncia Mdica Cerro Largo), com um especialista em medicina familiar
e comunitria. Os usurios so filiados em geral e seus familiares que tenham
convnios para assistncia. Em situaes de emergncia tambm so atendidos
no filiados, usurios do Ministrio de Sade Pblica e cidados brasileiros.
Os dois gestores de sade residem em Acegu/Uruguai. Questionados
sobre o fornecimento de medicao para os usurios, ambos consideram que
deve ser responsabilidade de cada pas a no ser em casos de urgncia e
emergncia. Da mesma forma quanto aos exames, deveriam ser disponibilizados
em cada pas. Na rea da preveno Acegu/Brasil dispe de completo servio
de imunizaes, sendo as vacinas disponibilizadas para todas as pessoas que
procuram este servio, seja de rotina ou em campanhas de vacinao. Em
Acegu/Uruguai as vacinas so disponibilizadas somente para usurios
uruguaios uma vez por ms, sendo excepcionalmente aplicadas em usurios
brasileiros durante alguma campanha de vacinao. Quanto s doenas
transmissveis, DST e Aids, problemas como drogas e gravidez na adolescncia,
ambos os gestores concordam que deveria haver planejamento de preveno
e combate em conjunto, efetivando programas especficos com a participao
dos profissionais de sade dos dois pases.
26

Para a gestora da sade de Acegu/Brasil, pode haver atendimento de

urgncia e emergncia, bem como outros atendimentos, sem discriminao de
nacionalidade. No entanto, deveria haver reciprocidade, pelo menos nos
atendimentos de urgncia e emergncia pelo pas vizinho, especialmente nos
horrios em que os servios esto fechados no lado brasileiro. Como o gestor de
Acegu/Uruguai no se defronta com esta realidade, no opinou sobre o assunto.
Quanto ao trabalho em conjunto com o outro pas e o limite de
responsabilidade do gestor de sade com a populao dos municpios de fronteira,
a gestora de sade de Acegu/Brasil posicionou-se da seguinte forma: o trabalho
em conjunto poderia funcionar em dias alternados no Brasil e Uruguai, quando
permaneceria uma equipe de sade de planto na UBS ou na Policlnica do
Ministrio de Sade Pblica para o atendimento de todos os casos de urgncia e
emergncia, com encaminhamentos necessrios para o pas de origem. O limite
de responsabilidade do gestor de sade para com a populao no termina na
linha limtrofe, uma vez que muitos brasileiros residem no lado uruguaio e o Brasil
responsvel por atend-los. O gestor de Acegu/Uruguai afirma que o trabalho
em conjunto seria fcil se a legislao fosse favorvel, permitindo que profissionais
de sade residentes na faixa de fronteira exercessem a profisso em ambos os
pases. Porm, para ele, sem esta questo resolvida no possvel trabalhar
neste sentido. Assim, mesmo que Acegu/Brasil possua uma boa estrutura na
UBS, que poderia servir para ambos os lados, os profissionais ficam limitados por
questes legais. Segundo ele, a responsabilidade do gestor municipal para com
a sade da populao do municpio termina legalmente na localizao dos marcos
e da linha limtrofe.
Sabe-se que muitos usurios realizam tratamentos em duplicidade. Como
no existe comunicao entre os dois servios de sade, os usurios acabam
onerando os dois sistemas. Para o gestor de sade de Acegu/Uruguai, em seu
pas existem recursos adequados para a ateno sade, o que acontece a
duplicidade de atendimentos. Para ele se os usurios uruguaios fossem atendidos
no Uruguai e os brasileiros no Brasil, os recursos seriam mais otimizados.
Questionados sobre o significado dos marcos ou linha limtrofe para a
sade, os profissionais de sade de Acegu/Brasil foram unnimes em dizer
que eles limitam os pases, diferenciam sistemas de sade. Porm, para a
promoo de sade no significam nada, no existem limites. Deveria haver
uma faixa de fronteira onde a populao pudesse ser atendida, abrindo
alternativas e com fluxos de informaes entre os profissionais sobre episdios

27

de doenas e outros. Quanto responsabilidade do gestor municipal para com

a sade da populao, a maioria dos profissionais entrevistados no concorda
que a mesma termine na linha de fronteira, e colocam as seguintes justificativas:
pela legislao brasileira qualquer pessoa tem direito sade; deveria haver
um esforo conjunto para que a populao de ambos os lados tivesse
atendimento igual, pois muitos brasileiros moram no Uruguai e muitos uruguaios
moram no Brasil; atividades de preveno deveriam ser feitas em qualquer
lugar, principalmente porque no h barreiras fsicas para o trnsito das pessoas;
deveria haver um convnio binacional para atendimentos de urgncia e
emergncia, para que a equipe de sade no ficasse limitada no atendimento;
finalmente, consideram que a legislao no corresponde realidade das regies
de fronteira. Os poucos profissionais que concordam que a responsabilidade
de cada gestor municipal termina na linha limtrofe, consideram que cada pas
tem compromisso apenas com a sua populao, a no ser em casos de urgncia.
Quanto ao momento do atendimento aos usurios uruguaios, todos dos
profissionais brasileiros responderam que no fazem distino de qualquer tipo.
Perguntados sobre como se sentem durante o atendimento, todos afirmam que
se sentem muito a vontade, com exceo de um entrevistado que considera
que a lngua estrangeira (espanhol) causa um pouco de dificuldade para o
atendimento.
Quanto organizao do atendimento de sade na UBS de usurios
uruguaios sem prejuzo dos muncipes de Acegu/Brasil, os profissionais tiveram
opinies diversas: deveria ser negociada uma contrapartida financeira por parte
do pas vizinho Uruguai; o atendimento de uruguaios deveria ser limitado
urgncia e emergncia; atendimento de usurios brasileiros na Policlnica
Uruguaia, da mesma forma como acontece na Unidade Bsica de Sade de
Acegu-Brasil; estipular um dia especfico para atendimento de usurios
uruguaios, proporcionado melhores condies.
Para oferecer melhor cobertura de atendimento para a populao do
municpio, como tambm da populao uruguaia, aproveitando a estrutura da
UBS, os profissionais entrevistados tambm tm a opinies diversas: deveria
ser resolvida a questo legal para que os profissionais de sade do Uruguai
pudessem trabalhar no Brasil; poderia haver um trabalho em conjunto inclusive
com orientaes para melhoria da sade e qualidade de vida; poderia haver um
acordo com o pas vizinho para que o mesmo efetuasse um repasse financeiro,
desta forma seria possvel manter a UBS aberta 24 horas.

28

Os profissionais de sade uruguaios que atuam na sade pblica de Acegu/

Uruguai consideram que os marcos de fronteira representam limites jurdicos
impostos pelas autoridades de cada pas. Em termos de sade no deveriam
existir, porm, legalmente os profissionais de sade so impedidos de exercer
sua profisso alm do marco. Quando se fala da responsabilidade do gestor de
sade para com a populao de fronteira, a maioria dos profissionais
entrevistados opinou que cada pas responsvel pela populao da sua
jurisdio, ou seja, possui programas e planejamento prprios; apenas um deles
acredita que a responsabilidade de cada gestor deveria ultrapassar a linha
limtrofe e contemplar a sade da populao de ambos os lados.
Poucos brasileiros so atendidos no sistema de sade pblica uruguaio, e
os profissionais entrevistados foram unnimes em dizer que se sentem bem
atendendo-os. Pensando na organizao do atendimento aos usurios uruguaios
e brasileiros, a maioria dos profissionais entrevistados sugeriram que o servio
deveria funcionar em forma de planto noturno e de finais de semana alternados
(Brasil e Uruguai). Alguns se posicionaram pela utilizao da estrutura fsica em
Acegu/Brasil para o atendimento dos usurios brasileiros e uruguaios com
profissionais de ambos os pases, uma vez tendo respaldo legal. Havendo falta
de recursos humanos e financeiros para o aumento da cobertura de atendimento
em Acegu/Uruguai, os profissionais de sade entrevistados vem como
alternativa um trabalho em conjunto com Acegu/Brasil.
Os usurios foram entrevistados para que expressassem sua satisfao
com os servios oferecidos na UBS. O atendimento na recepo, o fornecimento
de fichas para acesso ao mdico, o atendimento de enfermagem e o servio de
vacinao, foram avaliados como timos ou bons pela maioria absoluta dos
entrevistados. Apenas o servio de odontologia, quando avaliado por usurios
que o utilizaram, foi considerado como insatisfatrio ou regular pela mesma
quantidade de pessoas que o consideraram como bom ou timo.
Como se pode perceber pelo que foi narrado acima, Acegu/Brasil e Acegu/
Uruguai formam uma fronteira viva, pelo carter de sua ocupao e pelas
relaes histricas de intercmbio, devido ausncia de obstculos fsicos e
existncia de ncleos urbanos integrados. J os sistemas e a realidade da
ateno bsica de sade so completamente diferentes, dificultando a
organizao e integrao nesta rea. Constatou-se que existe interesse para
unir os esforos dos dois pases no sentido de resolver as questes de sade
na fronteira. Segundo um dos profissionais de sade entrevistados sade no

29

se faz e nem se assume pela metade. No entanto, muito ainda precisa ser
feito entre os dois pases, para que a integrao que comea a se viver no
cotidiano dos servios, especialmente no lado brasileiro, se institucionalize e
possa se ampliar nos dois lados.
A semana de vacinao das Amricas na fronteira do estado do Rio
Grande do Sul/Brasil com o Uruguai
O Programa Ampliado de Imunizaes (PAI) se localiza no marco da
Cooperao Tcnica entre Pases desenvolvida pela Organizao PanAmericana de Sade (OPAS). A compra pelo Fundo Rotatrio do PAI,
estabelecido pela OPAS, reduz o preo de aquisio, e tem contribudo para o
controle e erradicao de patologias no continente americano. Alm desse
espao os pases tm desenvolvido, de forma adicional, a cooperao entre
eles (OPAS, 1998c).
O Acuerdo de Sucre, firmado em 2002, na Bolvia (OPAS, 2002) pelos
Ministros de Sade dos pases da rea andina, estabeleceu o compromisso de
realizar uma semana nacional de vacinao simultnea em todos os pases
desta regio. Esta semana visa consolidar a interrupo da transmisso
autctone do sarampo, ameaada em funo do surgimento de uma epidemia
de sarampo na Venezuela, em 2001. As Semanas de Vacinao nas
Amricas tm como princpios fundamentais diminuir as desigualdades e
fomentar o pan-americanismo. Visa atingir populaes de difcil acesso,
protegendo grupos em risco de epidemias e promovendo a cooperao e o
intercmbio de informaes em reas de fronteira. Essa ao utiliza os princpios
da Cooperao Tcnica entre pases (OPAS, 2003b).
Entre as prioridades destas semanas de vacinao esto as reas de
fronteira. O Brasil acordou junto OPAS, a realizao de uma Jornada de
Vacinao Sul-Americana, tendo como objeto de ao a intensificao da
vacinao em reas de fronteira (OPAS, 2004). Sabe-se que as regies
fronteirias tm caractersticas que as diferenciam. So reas onde os povos
de pases diferentes se integram de tal forma que acabam formando um territrio
nico. O risco de introduo de doenas imunoprevenveis devido a diferenas
nos calendrios vacinais vigentes em cada pas, bem como a existncia de
peculiaridades na operacionalizao da vigilncia das doenas transmissveis
pode possibilitar a introduo e disseminao das mesmas, se esta regio no
for bem monitorada.

30

As Semanas de Vacinao se caracterizam de forma efetiva como aes

de carter binacional. Elas se fundamentam nos princpios que norteiam a
OPAS, ou seja, a cooperao entre as naes e a diminuio das
desigualdades. Alm disso, uma atividade inserida no PAI, cuja
caracterstica tem sido o desenvolvimento de aes conjuntas entre os pases
para atingir uma meta comum. Trata-se de um processo novo, pois no
presente ano transcorreu a segunda edio da mesma. Os resultados
alcanados na primeira semana, em 2003, mostram que a cobertura
alcanada, considerando a meta definida pelos pases foi de 97%. O Brasil
enfocou esta atividade em 86 municpios de fronteira com 7 pases,
desenvolvendo com alguns deles uma intensa coordenao interfronteiria.
Pases como o Uruguai e Chile utilizaram essa estratgia para fazer busca
de faltosos do programa regular. Outros pases orientaram suas atividades
a distritos ou municpios com coberturas crticas para completar esquemas
de vacinao, ou atividades focadas em unidades territoriais pequenas, com
populao indgena, de maior pobreza em zonas marginais e rurais, de alta
migrao e comunidades de fronteira (OPAS, 2003b).
Comparando-se os dois calendrios vacinais do Brasil e do Uruguai,
percebe-se que so muito semelhantes. No entanto, a vacina contra a varicela
j aplicada na vacinao de rotina no Uruguai, enquanto que no Brasil
apenas para alguns grupos de risco. Essa doena ainda endmica em
nosso pas. Por outro lado, o Brasil possui os Centros Regionais de
Imunobiolgicos Especiais (CRIEs), onde so oferecidos diversos
imunobiolgicos destinados parte da populao que apresenta problemas
especiais de sade. Parte deles so muito caros, o que dificultaria o seu
uso, se os mesmos no estivessem disponveis gratuitamente. No calendrio
vigente no Uruguai no oferecida vacina contra a Febre Amarela , que
deve ser aplicada nas reas onde a doena endmica. O prprio Rio Grande
do Sul s a aplica para os residentes em reas gachas onde foi isolado o
vrus e em viajantes para reas de risco. Quanto ao Uruguai, conforme
informao contida em documento da OPAS (1998c), no se registram casos
dessa doena no pas.
O Rio Grande do Sul tem vacinado em todos os municpios da regio
fronteiria do estado durante as duas Semanas Sul-Americanas de
Vacinao. J o Uruguai optou, neste ano, por focalizar os esforos na regio
de Montevidu e Canelones, devido a essas reas apresentarem coberturas

31

vacinais em declnio, principalmente nas regies mais pobres. Alm disso,

contando com o impacto da mdia brasileira, o Ministrio da Sade Pblica
uruguaio comprometeu-se a manter seus postos de vacinao nos demais
Departamentos, principalmente nos da regio fronteiria, preparados para
um provvel aumento na demanda. Suas coberturas vacinais so, em
mdia, altas.
Conforme avaliao dos representantes da trplice fronteira presentes
na reunio realizada em abril de 2004, em Foz do Iguau, necessrio
fortalecer os comits de fronteira. A partir desse encontro ficaram definidas
reunies locais nas reas fronteirias. Tambm ficou definida a necessidade
de um plano de mdia a ser elaborado e executado por cada pas parceiro.
Conforme avaliao do programa estadual de imunizaes do Rio
Grande do Sul, as principais limitaes existentes se referem ao nmero
insuficiente de recursos humanos; e como ponto positivo se destaca a
oportunidade de promover e difundir as informaes relacionadas ao nmero
de casos de doenas imunoprevenveis e as aes desenvolvidas para o
seu controle, nas reas de fronteira. Alm disso, se considera importante o
resgate de suscetveis nas reas trabalhadas durante a realizao dessas
semanas.

CONSIDERAES FINAIS
As narrativas aqui realizadas mostram diferentes situaes. Nos dois
primeiros casos aparece a produo de um territrio que vivido pela
desconsiderao e, em muitos momentos, pelos impedimentos legais para
a ao solidria no campo da ateno sade. De qualquer forma, em todas
as situaes, fica evidente o quanto h por fazer e avanar no sentido da
unio de esforos, recursos escassos e aes.
As experincias que vm sendo construdas, por imposies do cotidiano
e pelo respeito a princpios ticos e humanistas, mostram uma outra face da
vida no espao do Mercosul. Para que prticas como essas se disseminem
e ampliem, indispensvel que os temas em pauta, nas reunies e grupos
de trabalho, valorizem as polticas sociais. Como mostra a histria dos nossos
pases, isso no ocorrer sem que os setores organizados, comprometidos
com a melhoria das condies de sade e da qualidade de vida das
populaes em situao de pobreza e de vulnerabilidade, se mobilizem e
faam ouvir suas histrias e demandas.

32

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34

PARTICIPAO SOCIAL
NO SISTEMA NICO DE SADE:
UMA UTOPIA POR SE CONCRETIZAR EM MUNICPIOS
DE PEQUENO PORTE DO VALE DO TAQUARI

Jackeline Amantino-de-Andrade
Ariane Jacques Arenhart

INTRODUO
Nas ltimas dcadas, o processo de democratizao nos pases latinoamericanos representou a necessidade de se estabelecer uma nova relao
entre o Estado e a sociedade, marcada fortemente por uma lgica de socializao
do poder a partir do controle cidado da ao pblica. Esse caso brasileiro
com a Constituio Cidad de 1988, que delineou por meio da descentralizao
e da participao social as novas direes para a gesto das polticas pblicas,
sendo a sade uma pioneira no desenvolvimento dessa lgica compartilhada
de poder com a implantao do Sistema nico de Sade (SUS).
O presente artigo tem como proposio introduzir uma discusso sobre
essa experincia de participao social no caso brasileiro da sade, focando
o controle social exercido pelos conselhos municipais no processo de
consolidao democrtica do SUS a partir da tica dos gestores. Para tanto,
foi desenvolvido um estudo em municpios de pequeno porte da regio do
Vale do Taquari, estado do Rio Grande do Sul, Brasil, procurando identificar
nesses loci como se processa essa lgica de compartilhamento do poder na
gesto da sade local.
No desenvolvimento deste estudo se partiu da compreenso de que a
efetiva participao da sociedade na deliberao e no controle das aes
governamentais fundamental para fortalecer as bases descentralizadas e
universais do SUS. Dessa forma, os conselhos municipais devem se constituir

35

em espaos que favoream a emergncia de foras coletivas, influenciando

na democratizao da gesto municipal da sade a partir de uma atuao
articulada com as secretarias para estabelecer uma relao de negociao
mtua na qual so definidas prioridades de ao e de investimento.
Esse o pressuposto do controle social que deve ser exercido pelos
conselhos em todos os municpios brasileiros, dentro de uma perspectiva
ampliada de cidadania e de uma lgica de gesto descentralizada e
participativa, conforme explicitado na Constituio Federal de 1988 e na Lei
Orgnica do SUS. No entanto, esses princpios precisam ainda se tornar uma
realidade concreta e cotidiana em muitos municpios, expressando um
verdadeiro contgio da gesto pblica pelo poder social, e no a simples
adoo de mecanismos participativos para cumprir as formalidades exigidas
pela lei. Portanto, salientada a importncia de que os gestores municipais
reconheam de fato e incluam os conselhos na conduo da poltica municipal
de sade, sob uma nova postura impregnada pela participao social a fim de
vencer barreiras culturais que reproduzem o insulamento burocrtico de uma
mquina governamental viciada em centralizar todas as competncias
gerenciais para si, e que no possibilita uma legitimao representativa da
sociedade na definio dos interesses pblicos.
Em termos prticos, a consolidao do mecanismo de controle social na
sade um desafio para os governos municipais e para a sociedade,
caracterizando-se um aprendizado constante nesses quinze anos de
implementao do SUS. Muitos exemplos so conhecidos em que os conselhos
municipais foram criados apenas formalmente a fim de atender a legislao;
por outro lado, tambm existem experincias onde houve uma verdadeira
aproximao entre a administrao pblica e a comunidade para decidir sobre
a melhoria da sade da populao. Dentro dessa perspectiva importante
analisar como o mecanismo de controle social pode acenar para uma
expresso da socializao do poder, identificando como os gestores municipais
se articulam com os conselhos no processo de gesto da sade,
principalmente, no contexto dos pequenos municpios.
Ao analisar a experincia dos municpios de pequeno porte da regio do
Vale do Taquari, a inteno foi compreender at que ponto pode ocorrer, na
prtica, essa socializao do poder na gesto da sade local. O estudo teve
como o objetivo identificar as potencialidades e os limites dos conselhos no
exerccio do controle social na viso dos gestores, analisando se existe uma

36

tendncia de fortalecer a participao social na gesto ou apenas trat-la

como uma mera exigncia legal para habilitar a administrao municipal
para o recebimento de recursos de custeio da sade.
Os resultados indicam que a socializao do poder por meio do controle
social na gesto da sade ainda uma prtica a ser consolidada nesses
pequenos municpios, pois os gestores compreendem o processo de participao
social fundamentalmente sob bases tuteladas e formais que, na maioria das
vezes, acabam sendo reforadas pela fragilidade da organizao daqueles que
representam a comunidade. Para introduzir essa discusso este artigo foi
organizado em cinco partes. Na primeira parte analisado como a participao
social pode renovar o Estado sob o ethos da democracia. Na segunda parte
questionado como os conselhos municipais de sade, no exerccio do controle
social, podem transformar a possibilidade de participao numa prtica cotidiana
em face da predominncia de uma cultura clientelista e formalista. Na terceira
parte so apresentados os procedimentos metodologicos da pesquisa realizada
junto aos gestores da sade dos pequenos municpios do Vale do Taquari. Na
quarta parte so apresentados os resultados, analisando como a participao
social compreendida na viso desses gestores. Finalmente, so tecidas as
consideraes finais, evidenciando que em pequenos municpios, como os
estudados, existe uma grande distncia a ser percorrida em direo de uma
participao social efetiva.
Participao: o desafio de renovar o Estado por meio do poder social
As transformaes por que passa o Estado nessa virada de sculo conduzem
a uma significativa alterao na sua fora e centralidade, de maneira que uma
nova forma poltica mais ampla, em que ele o articulador, est por emergir
integrando um conjunto hbrido de elementos estatais e no-estatais (Santos,
2001). Essa nova condio poltica ocorre fundamentalmente pela integrao da
sociedade no processo de governabilidade e na definio de metas coletivas em
face do interesse pblico, adquirindo a participao social uma forte relevncia
na conduo das polticas pblicas.
Como afirma Kliksberg (1989) qualquer idia de Estado eficaz est
substancialmente relacionada com mudanas na gesto governamental baseadas
na descentralizao e na participao. O Estado se transforma estruturalmente
com a descentralizao, mas tambm por meio das relaes de poder,
dinamizadas pela participao social, sendo ela central para o processo de

37

democratizao dentro dos preceitos ticos da universalizao de direitos

sociais.
A participao social d sociedade uma condio legitimadora at
ento somente exercida pelo Estado. Dentro desse contexto, a governabilidade
processada por essa relao entre a sociedade e o Estado na deciso da
ao governamental, garantindo o exerccio de prticas democrticas que
precisam ser adequadamente consolidadas por meio de mecanismos de
gesto. Conseqentemente, uma gesto pblica necessria no s deve estar
baseada na democracia, como tambm precisa ser assumida numa prtica
cotidiana fundada em modelos abertos de participao e reprodutora de
princpios democrticos bsicos (Kliksberg, 1989).
Para Demo (1996) a participao social um modo de vida baseado na
conquista de direitos geradores de um compromisso comunitrio, no qual a
populao e o governo constroem uma situao de negociao mtua para
constituir uma trama bem urdida e slida de organizaes formando a democracia
como algo cotidiano e normal. Ela se constitui sob os ideais democrticos
baseados na igualdade, na pluralidade e na deliberao poltica, impregnados
pelo sentido solidrio da comunidade em processar um interesse comum.
Entretanto, o problema est em como contagiar o aparelho administrativo
do Estado pelo processo de deliberao social. De acordo com Demo (1996)
preciso compreender a participao dentro de uma perspectiva processual,
como um infindvel vir-a-ser de conquistas de modo que ela nunca est
acabada. Trata-se, portanto, de um processo histrico realizado num contexto
poltico, social, econmico e cultural complexo em que correlaes de foras
se expressam para lhe dar um significado, caracterizando-se, no entendimento
de Souza (apud Campos e Maciel, 1997), como uma questo social que no
se vincula a reproduo da ordem.
Como ressalta Kliksberg (2001), a participao social renova a administrao
do Estado em suas aes pela constante e direta relao entre governo e
sociedade. Assim, a participao associada mudana, mobilizando e
dinamizando recursos e situaes numa insero decisria na qual a sociedade
intervem proximamente ao Estado, na deliberao do bem comum. A centralidade
da mquina governamental colocada em xeque e a poltica se insere na vida
cotidiana por meio da multiplicidade de atores em definir as aes pblicas,
evidenciando que no possvel separar o mundo do governo e da
administrao pblica dos processos polticos (Souza, 2003, p. 17).

38

Nesse exerccio democrtico aprende-se a eleger, a deseleger, a

estabelecer rodzio de poder, a exigir prestao de contas, a desburocratizar,
a forar os mandantes a servir comunidade, e assim por diante (Demo,
1996, p. 71); mas tambm, so enfrentadas barreiras diante dos vcios de
uma postura clientelista da administrao e da prpria sociedade, ainda uma
aprendiz desse exerccio participativo. Como destaca Bava (2001, p.11) uma
cultura poltica privatista e clientelista, e um arcabouo institucional cristalizado
levam muitas vezes os governantes e a populao a confundir democracia
com o simples atendimento s necessidades dos mais pobres, e participao
com eficincia das polticas mantenedoras do status quo.
Na opinio de Carvalho (1998) existe uma generalizao de discursos
sobre a participao, sendo eles dispostos em diversas significaes atribudas
pelos atores e na criao de diferentes mecanismos que aproximam a
administrao da sociedade. Grau (1991) identifica quatro mecanismos que
tm se destacado no processo de integrao participativa das sociedades
latino-americanas na gesto pblica, incluindo o Brasil (Quadro 1).
Quadro 1 Mecanismos de participao social
Mecanismo

Definio

Consultivo

No h uma interferncia direta da populao no processo decisrio,

ele sustentado fundamentalmente pelos governos que chamam a
sociedade para uma co-responsabilidade exclusivamente dereferendum.

Fiscalizador

Prope o controle sobre as aes desenvolvidas pelos governos.

Resolutivo

Cria a oportunidade de deliberao e igualdade poltica, com o social

adentrando no processo decisrio.

Executivo

Interveno direta nas aes pblicas, em seu planejamento,

execuo e avaliao, consolidando-se uma participao deliberativa.

O mecanismo consultivo pode trazer em si a manipulao, isto , a negao

da participao efetiva com o objetivo de que os governantes, condutores do
processo, possam educar as pessoas e mant-las sob controle, lhes informando
sobre os seus direitos e lhes reservando um papel meramente ratificador de
decises j tomadas pelos atores governamentais. O mecanismo fiscalizador
pressupe o controle cidado, mas nada garante que os representantes da
sociedade tenham seu poder de deciso levado em conta atravs da
operacionalizao de suas decises. Um exemplo o caso das prestaes de
contas que acabam se constituindo em atos meramente formais distantes de um
controle mais efetivo por parte da sociedade. O mecanismo resolutivo exige

39

uma relao entre iguais, isto , governo e sociedade trabalhando por uma meta
comum, de forma que os grupos organizados, representantes da sociedade, tm
fora para participar do processo decisrio e contribuir para uma real distribuio
do poder na tomada de decises. O mecanismo executivo caracteriza-se pela
co-gesto, na medida em que a sociedade assume uma interveno direta no
processo de gesto pblica, abrindo espao para uma integrao polticoadministrativa na formao das polticas pblicas a partir da socializao do poder.
Esses mecanismos indicam diferentes caminhos em que o Estado pode
ganhar uma nova fora por meio da legitimidade social. Alguns deles parecem
revelar que a participao social se d dentro de um direcionamento voltado
consolidao de uma cidadania ativa, em que os direitos se legitimam por
meio de prticas concretas da sociedade. Outros, no entanto, apresentam
ainda uma forma normativa que no transforma as prticas, mas apenas
fortalece a reproduo da ao burocrtica do aparato estatal e mantm um
distanciamento dos governos da dinmica poltica produzida pela sociedade.
Cabe questionar, ento, at que ponto esses diferentes mecanismos
capacitam para uma efetiva participao da sociedade na gesto pblica e
geram mudanas nas formas de coordenar as polticas pblicas, ou so apenas
reprodutores da ao da burocracia estatal que utiliza da noo de participao
social num sentido estreito para cumprir determinaes legais. Tal
questionamento se justifica, principalmente, quando se percebe uma tendncia
de preservao de uma posio mais burocrtica, que insiste em separar a
administrao do processo poltico explicitado pela participao social.
Isso ressaltado por Misoczky (2001), ao analisar o caso do Oramento
Participativo da Prefeitura Municipal de Porto Alegre. Ela indica que, apesar
de se evidenciar os avanos nas relaes entre governo e sociedade,
permanecem tambm limites, pois acaba havendo um reforo das estruturas
e dos padres rgidos e centralizadores prprios das organizaes burocrticas.
Por isso, a autora destaca a necessidade de se prestar ateno integrao
dos mecanismos de participao na gesto pblica, para que eles no acabem
se tornando num simples apndice da estrutura burocrtica, ficando assim
com sua ao limitada e determinada pela administrao que quer manter a
centralidade nas decises e na execuo das aes.
Um outro exemplo so os conselhos setoriais de polticas, que muitas vezes
passam a ser agregados nos organogramas de secretarias e se distanciam do
seu papel fundamental de capilarizar e transformar a administrao estatal por

40

meio da participao cidad. Nesse sentido, preciso analisar como esses

mecanismos participativos podem se constituir em verdadeiros produtores de
princpios democrticos, ou serem simples reprodutores de padres burocrticos;
de como eles facilitam ou no a conquista de direitos sociais atravs da deliberao
coletiva; de como eles produzem ou no um compromisso mtuo entre governo e
sociedade a partir de uma co-responsabilidade pela gesto pblica. Enfim, de como
eles contribuem para uma socializao do poder no mbito local; o locus no qual as
polticas pblicas so concretizadas de maneira a traduzir os dramas cotidianos
(individuais e coletivos) na linguagem pblica dos direitos (Telles, 994, p. 45).
Os conselhos como mecanismo de controle social na gesto da sade:
para ingls ver ou uma socializao do poder?
Desde as dcadas de 70 e 80 do sculo passado, o campo da sade no Brasil
tem sido marcado pela participao expressa num movimento social de reforma
reivindicando a ampliao de equipamentos e profissionais para os bairros perifricos
das grandes cidades brasileiras. Em 1986, a 8 Conferncia Nacional de Sade
constituiu o momento culminante de formatao poltico-ideolgica do projeto da
reforma sanitria brasileira, destacando o estmulo participao popular
institucionalizada em ncleos decisrios a fim de assegurar o controle social sobre
as aes do Estado.
Em 1988, a fora do movimento da reforma sanitria refletida no novo texto
constitucional brasileiro, e o direito sade se torna universal, sendo essa poltica
organizada de forma descentralizada e com base na participao social. Assim,
aps uma intensa movimentao e luta por parte dos setores organizados da sade,
os princpios participativos ganham forma e so operacionalizados por meio de
uma legislao especfica que cria os conselhos de sade.
A lei n 8.142/90 regulamentou a criao dos conselhos e conferncias
e definiu suas funes. Os conselhos de sade devem existir nos trs
nveis de governo (...), so rgos deliberativos, de carter permanente
e composio paritria, ou seja, com metade de seus membros
representando os usurios e a outra metade, o conjunto composto
por governo, trabalhadores de sade e prestadores de servio. O
conselho deve ser composto com ampla representatividade de toda a
sociedade. No caso dos municpios os conselhos devem ser criados
por lei municipal, em que so definidas a sua composio e outras
normas de funcionamento. (Brasil, 2001, p.272)

41

Em termos legais, os conselhos de sade so concebidos como espaos

deliberativos com ampla representatividade social, devendo expressar uma ao
legtima na gesto da sade. Eles se caracterizam com um novo arranjo
organizacional onde deve se processar a pactuao poltica de diferentes grupos
de interesse, com o objetivo fortalecer o SUS por meio de uma interveno da
sociedade na formulao de estratgias e no controle e execuo da poltica de
sade, inclusive em aspectos econmicos e financeiros.
Na opinio de Ribeiro (1997, p. 84) o SUS institucionaliza, atravs dos
Conselhos de Sade, a ao dos grupos de interesse e confere ao pacto local
e nacional funes de difuso de informaes, vocalizao poltica de
demandas sociais, estabelecimento de parmetros para a gesto do sistema
e seu equilbrio. Para Correia (2000) essa interferncia dos conselhos na
gesto possibilita colocar as aes do Estado em direo dos interesses da
coletividade e se constitui num exerccio permanente do controle social.
H, ento, em tese uma redistribuio de poder e os conselhos passariam
a atuar nessa articulao entre grupos de interesse com a burocracia estatal,
a fim de estabelecer pactos no direcionamento da poltica de sade. Essa a
sinalizao indicada pela legislao que cria os conselhos e lhes credita a
capacidade de se tornar um mecanismo de controle social na garantia dos
direitos de defesa da vida e da sade, e na deliberao de um modelo
assistencial gerido para assegurar o acesso universal e eqitativo aos servios
e aos equipamentos de sade em todos os municpios brasileiros.
Como lembra Misoczky (2001), o controle social uma importante
estratgia de apoio para a descentralizao, tendo os conselhos um papel a
desempenhar na municipalizao da rede bsica e na consolidao do SUS.
Nesse sentido, o controle social a ser exercido pelos conselhos municipais
no se restringe apenas ao consultiva ou fiscalizadora, conforme classifica
Grau (1991), mas envolve uma ao resolutiva e executiva na sua relao
com a gesto estatal. Nesse papel resolutivo e executivo se pressupe que
haja uma integrao poltica e tcnica capaz de incorporar os representantes
da sociedade na definio da municipalizao da sade, e no simplesmente
utiliz-los para a aprovao de planos, oramentos e outros instrumentos de
gesto dentro de um carter normativo.
Segundo Labra e Figueiredo (2002) essa ao resolutiva e executiva do
controle social politiza a sade, uma vez que coloca a implementao do SUS
em constante questionamento e vigilncia. Porm, para isso tambm preciso

42

transformar a cultura poltica do pas que no fomenta a participao, levando

a todos acreditarem que os benefcios de direito so uma concesso. Nessa
mesma perspectiva Auclio (2001, p.2) salienta que
a conduta participativa, ou seja, o exerccio da cidadania,
elemento fundamental para o controle das aes e servios
desenvolvidos pelo Estado, impedindo a implementao de
polticas tutelares e assistencialistas e fortalecendo a construo
de uma cidadania emancipada (...) o controle social uma
conquista da sociedade civil, devendo ser entendido como
instrumento de democracia.

Por ser legalmente definido, o conselho municipal traz em si um indicativo

de que os interesses coletivos da cidadania podem se integrar na gesto da
poltica da sade em cada municpio brasileiro, e de que o Estado pode ser
capilarizado pelo poder social. No entanto, preciso tambm compreender
que a eficcia de novas institucionalidades, independente de seu poder de
mobilizao, depende das oportunidades de participao e deliberao abertas
pelo Estado e, da transparncia e do compromisso deste com princpios
democrticos e participativos (Carneiro, 2002, p. 282).
Como utopia possvel, os conselhos contribuem para aproximar
o governo dos cidados e para o enfraquecimento das redes de
clientelismo, trazendo alianas e conflitos de interesse para esferas
pblicas de deciso; permitem maior grau de acerto no processo
de tomada de deciso; ajudam na identificao mais rpida de
problemas e na construo de alternativas de ao; aumentam a
transparncia administrativa e pressionam as diversas reas do
governo em direo a aes mais integradas (...), [mas] entre as
potencialidades dos conselhos e a sua efetividade na formulao
e controle dessas polticas, h uma longa distancia a ser
percorrida. (Carneiro, 2002, p.290)

Na tica de possveis, os conselhos podem se constituir em um mecanismo

inovador para a socializao do poder na gesto pblica, mas isso somente
se concretiza em termos prticos e no no desenho normativo. No se pode
esquecer que no Brasil, assim como em outros pases latino-americanos,
prevalece uma cultura formalista, na qual a norma se distancia da prtica;
uma coisa o que diz a lei, outra como as leis so colocadas em prtica

43

(Riggs, 1964). Logo, cabe questionar como se d uma efetiva participao

dos conselhos na conquista coletiva de melhorias para a sade nos municpios,
e como governo e sociedade esto se articulando para estabelecer uma
socializao de poder na gesto. Isso implica analisar como se processa o
contgio da estrutura estatal pelo social de maneira a libertar a todos de amarras
culturais que podem limitar a atuao dos conselhos a uma mera formalidade,
sem permitir a imerso do Estado num verdadeiro ethos democrtico.
Para Da Matta (2000) esse o dilema cultural brasileiro, isto , a
coexistncia de duas ideologias e prticas, uma integrada na moderna
cidadania baseada nos princpios da igualdade e do civismo; outra arraigada
nos vcios do clientelismo e da desigualdade. Entretanto, nesse contraditrio
que os representantes do governo e da sociedade precisam construir
conjuntamente uma poltica de sade descentralizada, universal e eqitativa
e, quem sabe, demonstrar como a cultura clientelista e formalista pode ser
transformada pela fora da participao social.

A REALIZAO DO ESTUDO
Este estudo teve como proposta analisar a dinmica de relao entre
conselhos e administrao na concretizao da participao social na realidade
dos pequenos municpios. O recorte nos pequenos municpios se deu por
dois fatores, primeiro porque de acordo com os dados do Instituto Brasileiro
de Geografia e Estatstica (IBGE, 2004) eles representam a maioria dos
municpios brasileiros e gachos e, segundo, porque neles h uma tendncia
maior de atrelamento da comunidade com os governos, reforando relaes
clientelistas distanciadas do ideal da proposta de socializao do poder previsto,
no controle social.
O universo do estudo incluiu pequenos municpios localizados na regio
do Vale do Taquari, estado do Rio Grande do Sul, Brasil. O objetivo do estudo
foi analisar se os gestores municipais compreendiam os conselhos como parte
integrante da gesto municipal de sade, lhes questionando sobre quais os
fatores que facilitam ou dificultam a participao de maneira a identificar se eles
reproduziam uma postura burocrtica e centralizadora nessas relaes, ou se
incorporavam prticas de socializao do poder implcitas na participao social.
O estudo teve um carter interpretativo que, conforme prope Minayo
(1994, p. 21), trabalha com o universo de significados, motivos, aspiraes,
crenas, valores e atitudes, o que corresponde a um espao mais profundo

44

das relaes, dos processos e dos fenmenos que no podem ser reduzidos
operacionalizao de variveis. Dentro dessa perspectiva interpretativa, as
pesquisadoras buscaram o significado das relaes e da ao humana a partir
da compreenso da realidade vivida pelos sujeitos em um determinado
contexto social.
A coleta de dados foi realizada por meio de entrevistas semi-estruturadas,
sendo ouvidos oito secretrios municipais de sade. O roteiro das entrevistas
foi constitudo de dez perguntas abertas que propiciaram uma ampla variedade
de respostas, uma vez que os entrevistados puderam se expressar livremente,
pois houve uma inferncia mnima do entrevistador, unicamente restrita a
retomar tpicos que no foram devidamente esclarecidos pelos entrevistados.
Na anlise dos dados foi utilizado o mtodo hermenutico-dialtico, a fim
de situar as falas dos sujeitos em seu contexto para serem melhor
compreendidas. Como ressalta Minayo (1997, p. 77) essa compreenso tem
como ponto de partida o interior da fala e, como ponto de chegada, o campo
da especificidade histrica e totalizante que produz a fala. Assim, a anlise
privilegiou a compreenso da ao e do posicionamento dos sujeitos implicados
na construo de uma prxis, considerando que a viso dos gestores sobre
os conselhos municipais e o controle social fruto de uma historicidade ligada
a aspectos culturais e, conseqentemente, se revela nas significaes
atribudas por eles sade, participao social, comunidade, etc.
A participao e o controle social na sade: a viso dos gestores de
pequenos municpios
Em primeiro lugar preciso conhecer mais os sujeitos foco da anlise deste
estudo. Eles so secretrios municipais de sade, na sua maioria mulheres, e
tm uma escolaridade diversificada no relacionada diretamente com a rea na
qual exercem o papel de gestores. No entanto, todos buscaram uma qualificao
no campo da sade por meio de encontros e seminrios ao longo do exerccio
de suas funes como secretrios, sendo que quase metade deles j est em
seu segundo mandato no cargo. Todos eles j foram conselheiros, inclusive
assumindo o cargo de presidente do conselho municipal de sade.
Um dado que logo chamou ateno na fala dos entrevistados que, na
duplicidade de exerccio de cargos, isto , em atuar ao mesmo tempo na
funo de secretrio municipal e na funo de presidente do conselho, os
gestores indicaram viver uma contradio. Para eles existe um desconforto

45

com o papel de presidente. Todos revelaram preferir apenas participar do

conselho municipal na condio de representantes do governo, pois isso lhes
deixa mais vontade e se sentindo bem melhor.
(...) ser presidente no comeo foi difcil, mas eles no queriam,
deveria ser eu, mas na prxima eleio que teve trocou, agora
um usurio. Eu sair da presidncia me senti melhor, bem mais
vontade. (Entrevista 8)
No comeo tive um pouco de dificuldade porque eu era presidente
do conselho e no conseguia me organizar, pois tinha que fiscalizar
o meu trabalho e estava sendo difcil. S que l dizia no regimento
interno que o secretrio era o presidente do conselho, ento
comeamos a amadurecer a idia e foi trocado. A partir do momento
que houve a troca eu me senti bem melhor. (Entrevista 3)

Ao que parece esse desconforto est relacionado com a idia de fiscalizar

o prprio trabalho, logo o mal estar desses gestores est em exercer um
controle sobre as suas prprias aes, indicando que eles compreendem de
forma normativa o papel do controle social na gesto da sade. No entanto,
eles tambm tm muita dificuldade em definir claramente qual o papel a ser
exercido pelo conselho na gesto municipal da sade. Muitos indicam o ideal
de uma relao cooperativa e compreendem que o conselho deve se somar
ao trabalho desenvolvido pela secretaria, de maneira a se tornar um parceiro
e exercer um papel de elo de ligao entre a administrao e a comunidade;
uma tica recorrente nas falas.
Eu entendo que um conselho so pessoas que vem para somar
muito. (Entrevista 1)
O papel do CMS de que ele seja um elo de ligao entre a
comunidade e a secretaria, se a gente tem bons conselheiros o
trabalho facilita. (Entrevista 3)

A compreenso de que os conselhos vm para aproximar a administrao

da comunidade e somar esforos indica uma tendncia em lhes dar uma
condio de apndice da estrutura estatal, conforme salientado por Misoczky
(2001). Isso refora o entendimento de que esses gestores atribuem aos
conselhos apenas um papel normativo e tomam as aes de controle social

46

como exclusivamente voltadas para a fiscalizao de gastos e aprovao de

planos dentro dos padres rgidos da burocracia. E, talvez, por isso que
fiscalizar o prprio trabalho ou ser fiscalizado muitas vezes incomoda, pois
no se visualiza a parceira dos conselhos como uma construo poltica para
negociar mutuamente a gesto da sade nessas comunidades.
Basicamente acho que o papel de fiscalizador das aes, do
emprego do dinheiro, da elaborao dos planos. No nosso caso
no se faz nenhum plano sem a aprovao do conselho, ele
homologa tudo. (Entrevista 7)
Tem alguns que se interessam em olhar os documentos, como
se gasta, os valores (...). (Entrevista 4)

Na tica dos gestores o controle social ocorre sob os limites de uma ao

fiscalizadora formal, mais prxima do mecanismo consultivo e, assim, pode
representar uma soma dada pela comunidade na gesto sade. Essa noo de
soma se reflete e reforada em falas na quais os gestores salientam que as
relaes entre administrao e conselho devem sempre se dar num sentido amigvel
e cordial, e, notadamente, eles expressam as prprias razes culturais brasileiras,
afinal somos homens cordiais, como diz Holanda (1976), e devemos aceitar a
tutela para fugir dos conflitos que podem ferir essa imagem doce de sociedade.
A relao bastante aberta, os conselheiros vem conversar aqui
na secretaria, no tem problema de relacionamento, at porque
a gente se conhece faz muitos anos. (Entrevista 6 )
uma tima relao, eu gosto muito do conselho, acho que me
d muita garra, fora para o meu trabalho, pois aquelas pessoas
esto apoiando e meu trabalho e me dando suporte para continuar.
(Entrevista 1)

V-se, ento, que o contraditrio desses gestores se representa no prprio

contraditrio do dilema cultural brasileiro (Da Matta, 2000). Para eles, os
conselhos tm como funo aproximar a comunidade da secretaria municipal,
fomentar as relaes de cordialidade e de boa convivncia, aprovar e
homologar oramentos e planos. Nessa base de relaes, o controle social
se processa mais proximamente ao referendum, distante, portanto, do exerccio
ativo da cidadania em deliberar e acompanhar a execuo das aes de gesto.

47

Assim, os conselhos nos municpios de pequeno porte do Vale do Taquiri

acabam por se caracterizar, na tica dos gestores, apenas como um
mecanismo consultivo, sendo esvaziados de atribuies mais resolutivas e
executivas que lhes seriam inerentes. Isso no indica, entretanto, uma ao
consciente por parte dos gestores em querer limitar a integrao da
comunidade nos processos de gesto, trata-se da maneira pela qual a
participao social por eles interpretada, isto , dentro de uma perspectiva
de controle exercido pela burocracia estatal.
Para esses gestores, a participao seria a forma como eles conduzem o
processo, de como eles estabelecem uma boa relao com a comunidade.
Essa concepo reflete os vcios de uma cultura clientelista prpria das
pequenas comunidades brasileiras, conforme destacado por Cortes (2002),
em tratar as relaes do Estado com a sociedade sob bases tuteladas nas
quais prevalece a centralidade do governo na determinao das aes. Os
gestores tambm expressam, em suas falas, o formalismo no qual o ideal de
participao social entra em contradio com a prtica. Assim, a negao da
adoo de uma lgica consultiva se faz presente apesar de ser por meio dela
que eles processam as suas relaes com os conselhos.
O que facilita o trabalho so as cartas na mesa, deixo claro para
o Conselho o que se est fazendo dentro da Secretaria. Eles
sabem que no esto l simplesmente para dar uma assinatura e
dizer que esto representando uma entidade, mas que
dependemos da opinio deles para andar o trabalho na sade.
(Entrevista 3)
Acho que o que facilita a simplicidade da nossa reunio, trato
eles com muito respeito, no ir l e assinar um papel, falo para
eles que tem que cobrar. (Entrevista 1)
Eles tem voz para participar, se acham que algo no est certo
colocam qual a melhor soluo a ser encontrada. (Entrevista 7)

Fundamentalmente, sob essa viso, os conselhos adentram o universo

burocrtico das secretarias com o papel de participar dando opinies,
cobrando e at com voz para sugerir a melhor soluo, desde que mantida
a centralidade do governo no processo de gesto. Nesse sentido, a disputa
poltica inerente a uma socializao do poder e implcita na participao social

48

no algo plenamente compreendido por eles, e incorporado em sua prxis.

Eles aceitam prestar contas da sua ao dentro da lgica da convivncia cordial
com a comunidade, da consulta, do referendum e, at mesmo, da fiscalizao
formal, mas no se evidencia uma abertura para discutir politicamente os projetos.
A comunidade precisa saber o que a administrao est fazendo,
as pessoas s vezes chegam com uma postura to radical, pois
no porque nesta administrao a sade boa que em outras
eleies os outros partidos no podem ganhar. (Entrevista 1)
No comeo sempre complicado, por causa de questes polticas,
os conselheiros sempre achavam que tinha algo de errado,
apontavam coisas que no achavam certo. Depois eles viram
que eu no queria prejudicar a comunidade e mudou totalmente.
(Entrevista 8)

Essa falta de abertura para a discusso poltica presente nas falas parece
demonstrar que os gestores compreendem o conflito de interesses unicamente
como um reflexo de lutas poltico-partidrias, e no como um posicionamento
de diferentes vises de mundo e projetos que precisam ser negociados de
forma a se efetuar uma pactuao coletiva para a melhoria da gesto da sade
nessas comunidades. Assim, o exerccio democrtico da cidadania algo
ainda a ser apreendido por esses gestores, de maneira a possibilitar uma
socializao de poder nas prticas cotidianas e viabilizar que os conselhos se
tornem um efetivo mecanismo de controle social.
Em termos prticos isso significa facilitar a organizao social nessas
comunidades a fim de vencer prticas tuteladas, que no so simplesmente
superadas pela existncia de instrumentos legais. Entretanto, o exerccio
do controle social na gesto da sade ainda processado dentro do
formalismo e, para os gestores, a criao dos conselhos municipais de sade
se constitui em mais uma obrigatoriedade imposta de cima para baixo, e
no numa prtica que contribui para o efetivo exerccio da cidadania e para
o amadurecimento poltico da comunidade por meio de uma socializao do
poder na gesto da sade.
A comunidade pequena e tu no tem muitas entidades para
recorrer para formar os conselhos, porque a lei vem de cima para
baixo e tu tem que se adaptar a ela. (Entrevista 1)

49

Para esses gestores, os conselhos so mais uma determinao legal

que o governo federal lhes impe, portanto, parece ser natural que eles
reproduzam a lgica burocrtica centralizadora nas suas relaes com os
conselhos. Aqui preciso reconhecer que na relao com o governo federal o
respeito autonomia municipal tem sido uma falcia na prtica. Esse mais
um contraditrio a impregnar o cotidiano desses gestores municipais, pois
eles so tutelados pelo governo federal que condiciona o repasse de recursos
na adoo de programas e projetos definidos em nvel central. Dessa forma,
a descentralizao e a participao social existem mais na lei do que na prtica,
sendo que o formalismo acaba por reforar a tutela e a centralizao nos
processos de gesto da poltica da sade no nvel municipal.
Ao que parece o Estado como um todo no assumiu, de fato, o
compromisso com os princpios democrticos que, no entendimento de
Carneiro (2002), so necessrios para a consolidao da participao social
como uma prtica concreta e no apenas possvel na gesto de polticas
pblicas. Se esses gestores so reprodutores de uma representao normativa
sobre a participao, importante considerar que eles refletem um
condicionamento cultural do qual o Estado como um todo e a sociedade no
esto distanciados.
Logo, o controle social exercido pelos conselhos municipais ainda uma
conquista que precisa ser expressa como algo cotidiano e normal, como
salienta Demo (1996), e representar uma efetiva autodeterminao dessas
pequenas comunidades em gerir coletivamente a sade local. Tal conscincia
parece ser demonstrada em parte por esses gestores ao indicar que a
comunidade tambm acaba por reforar o papel centralizador do governo.
Eles tem pouco interesse em participar, sempre dizem que para
deixar para l, que isto coisa do secretrio. (Entrevista 4)
Eles no esto preparados e at no se interessam muitas vezes
em ser conselheiros. Porque eles no conhecem no sabem
determinar qual a importncia. Sempre falam assim, se vocs
esto dizendo que importante a gente vota. (Entrevista 2)

As referncias culturais tradicionais se fazem sentir nessa aparente aceitao

de tutela e de reproduo das prticas centralizadoras da burocracia estatal; mas
tambm pode se observar uma fragilidade de organizao dessas comunidades
para adotar uma postura cidad mais ativa, capaz de tornar o controle social um

50

mecanismo representativo e democrtico na gesto da sade. O problema que

se os gestores parecem desconhecer e no estar preparados para a participao
como uma socializao efetiva do poder, isso tambm ocorre com a comunidade.
Ultimamente eles esto conseguindo saber o que um conselho,
esto tomando conhecimento, eles no tinham a informao, a gente
mesmo no tinha, e no conseguia repassar para eles. (Entrevista 5)
Penso que falta esclarecimento, no nosso municpio a maioria
so pessoas menos esclarecidas, se percebe que alguns esto
acomodados. Em qualquer lugar, quando a pessoa no
esclarecida sobre o assunto, ela tem dificuldade de opinar.
(Entrevista 3)
uma dificuldade muito grande, tem pessoas no conselho que
so colonos, donas de casa, que no tiveram escolaridade. Sabe,
eles no acordaram ainda. J chamamos algum que veio falar
sobre o papel do conselho, mas no teve retorno, no tem
interesse. (Entrevista 6)
E quem entra sem nenhuma qualificao entende pouco, isto
desmotivador da participao. (Entrevista 7)

A falta de organizao dessas comunidades acaba por reforar um

posicionamento de tutela e de controle da administrao sobre o conselho.
V-se, portanto, que a criao meramente legal dos conselhos no por si s
suficiente para efetivar o controle social. Tambm preciso superar uma cultura
na qual as pessoas aceitam a centralidade da ao governamental sem
questionamentos. Assim, nos pequenos municpios, o surgimento de sujeitos
coletivos com o papel de atuar na formulao de estratgias e no controle da
execuo da poltica da sade pode ser considerada ainda uma utopia possvel.
Possvel porque, como ressalta Demo (1996), a participao compreendida
processualmente construda pela educao e pela capacidade de identidade
comunitria que planta a f do grupo em seu futuro, de maneira a estabelecer
um senso permanente de negociao mtua.
Nesse sentido, os gestores parecem estar abertos participao quando
ressaltam a importncia da educao para a qualificao desse processo. Ela
um caminho fundamental para a criao de um ethos comunitrio e para a

51

solidificao da organizao dos movimentos sociais locais a fim de facilitar a

adeso dos gestores aos projetos da comunidade (no norma) e permitindo
que a socializao do poder consolide os conselhos municipais como espaos
participativos, e contribua para uma efetiva mudana cultural que supere a
lgica do clientelismo e do formalismo.
Esse o desafio a ser enfrentado pelos gestores e pelas comunidades,.
visto que eles podem continuar a caracterizar o controle social simplesmente
como um mecanismo reprodutor de prticas burocrticas e mantenedor do
status quo para garantir a centralidade do Estado na conduo do processo
de gesto, ou se tornarem efetivos agentes de mudana, construindo uma cogesto da poltica de sade local. Trata-se, portanto, de uma escolha a ser
feita por esses municpios, respeitada a sua autonomia na consolidao do
SUS, e no a mera imposio de uma norma que no transforma o formalismo,
nem to pouco o clientelismo.

CONSIDERAES FINAIS
O objetivo deste artigo foi introduzir uma discusso sobre os possveis
na concretizao dos conselhos municipais de sade como mecanismos
efetivos de controle social no SUS, compreendendo que mais de uma dcada
de construo da democracia no Brasil, assim como em muitos pases latinoamericanos, j permite avaliar os caminhos da institucionalizao de prticas
participativas na gesto pblica. A idia de conquista da cidadania e de direitos
sociais que mobilizou essas sociedades pela democratizao do Estado fez
com que a participao social tomasse o imaginrio coletivo como uma fora
capaz de transform-lo para consolidar bases mais igualitrias de convivncia
social antes no praticadas. Em termos ideais, a participao acena para uma
capilarizao de todo aparelho estatal pelo poder da sociedade, mas em termos
prticos ainda preciso se construir mecanismos participativos que integrem
de fato o poltico administrao para a co-gesto das polticas pblicas.
Apesar da proposio de criao dos conselhos municipais de sade ter
trazido, em si, o ideal de uma politizao da gesto da sade (Labra e Ribeiro,
2002) e de uma institucionalizao da ao dos grupos de interesses pela
pactuao poltica (Ribeiro, 1997), de modo que o exerccio do controle social
fosse um instrumento de democracia (Auclio, 2001), essa socializao do
poder que renova o Estado pela participao no se tornou uma realidade
cotidiana em muitos municpios brasileiros, como nos casos analisados no Vale

52

do Taquari. Como se evidenciou no estudo, nos pequenos munpios permanece

uma cultura centralizada na ao do Estado, com base em relaes tuteladas
que no do abertura para uma integrao poltico-administrativa na gesto da
sade, medida que h principalmente o cumprimento de uma determinao
legal. A comunidade e os gestores parecem no ter ainda incorporado, em suas
prticas, o exerccio democrtico contido na idia original do controle social.
A realidade desses pequenos municpios traz a necessidade de se refletir
por alternativas que no estejam apenas focadas em modelos pr-definidos,
mas que se direcionem para a consolidao de prticas. Isso somente ocorre
atravs da construo de uma viabilidade poltica na qual seja possvel
estabelecer uma viso diferenciada do Estado, do cidado e da relao entre
administrao e sociedade, concretizando uma mudana cultural onde os
contraditrios do dilema brasileiro se tornem coisa do passado. Os conselhos
podem e devem se tornar esse espao de construo, no entanto, o desafio
permanece, transformar a utopia possvel numa realidade cotidiana,
reconhecendo que a renovao do Estado se d, fundamentalmente, por meio
dessas prticas locais e no pela nfase dominante em mudanas no
arcabouo legal e em procedimentos normativos.

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54

PAPEL DAS TRANSFERNCIAS

SUBNACIONAIS DE RECURSOS
PARA ORAMENTOS LOCAIS DE SADE

Roger dos Santos Rosa

Regina Sulzbach

INTRODUO
Os processos de Reforma do Estado e de reforma do setor sade das
duas ltimas dcadas do sculo XX difundiram a idia de que seria necessrio
buscar melhorias na forma de financiamento dos setores sociais. Propostas
como a introduo de fatores moderadores da demanda, pagamento de taxas
por usurios, vouchers, e o estabelecimento de diferentes formas de segurosade, se disseminaram por influncia de agncias internacionais, sendo
apresentadas como soluo para os problemas do setor sade. Polmicas,
tais propostas contrastavam com a aparente unanimidade em torno da
descentralizao como estratgia para incrementos de eqidade, eficincia,
qualidade e resultado dos servios de sade, e do prprio processo
democrtico de participao das comunidades envolvidas.
A partir dos anos 80, diversos pases adotaram estratgias distintas para
reformas de cunho descentralizador. As mais conhecidas foram a
desconcentrao, a delegao, a transferncia de atribuies e a privatizao.
Desconcentrao pode ser entendida como a transferncia da
responsabilidade de execuo dos servios para unidades fisicamente
descentralizadas, no interior das agncias do governo central; delegao como
a transferncia da responsabilidade na gesto dos servios para agncias
no-vinculadas ao governo central, mantido por este o controle dos recursos;
transferncia de atribuies refere-se transferncia de recursos e funes
de gesto para agncias no-vinculadas institucionalmente ao governo central;

55

e, finalmente, privatizao (tambm denominada desregulao) ou transferncia

da prestao dos servios sociais para organizaes privadas (Mills, 1990).
A relao entre descentralizao e mudanas no financiamento nos
processos de reformas do setor sade na Amrica Latina complexa. Analisar
as tentativas recentes de descentralizao exige a compreenso de foras
contraditrias que atuam nos sistemas polticos e, particularmente, nas estruturas
burocrticas. A forma e o grau de descentralizao do setor sade em pases
latino-americanos so intensamente influenciados pela dinmica dos aspectos
de financiamento, incluindo fontes de recursos, papel dos provedores e
pagadores, destinatrios finais, e mecanismos de alocao de fundos nos nveis
local, regional e nacional (Arredondo e Parada, 2000).
A descentralizao das aes e servios de sade no Brasil se insere no
contexto de modificao das relaes intergovernamentais estabelecidas psConstituio Federal de 1988. A reduo das transferncias federais
negociadas para estados e municpios e o fortalecimento destes em sua
capacidade de gerao prpria de receitas resultou na descentralizao
forada de gastos na rea social (Oliveira, 1998, p. 27). O processo
proporcionou s esferas subnacionais maior autonomia decisria sobre a
alocao de recursos para atendimento das necessidades e demandas de
suas populaes. Paralelamente, a descentralizao forada exigiu maior
qualificao dos gestores locais para aplicar os recursos, bem como a
compreenso da lgica dos instrumentos de gesto estabelecidos pela nova
Constituio Federal e legislao complementar. No mbito mais geral da
administrao oramentrio-financeira, os governos locais passaram a conviver
com planos plurianuais, lei de diretrizes oramentrias e lei oramentria anual,
criados e entrelaados como instrumentos de mediao entre planejamento e
oramento. No nvel especfico da sade, o plano e o fundo municipais de
sade e aspectos do relatrio de gesto completaram a relao.
Apesar do processo descentralizador, o sistema de sade brasileiro
continuou largamente dependente do financiamento da Unio, seja atravs de
aplicaes diretas ou de transferncias a estados e municpios. Os fluxos de
recursos se mantiveram verticalizados e descendentes. A burocratizao dos
mecanismos de transferncias fundo-a-fundo e a recentralizao seletiva
(Carvalho, 2001) de alguns programas acentuaram esta dependncia.
Recentes alteraes constitucionais (Emenda Constitucional n 29/2000)
objetivaram garantir o financiamento setorial, fixando patamares mnimos de

56

financiamento em sade com recursos arrecadados nos nveis subnacionais.

Devido ao pouco tempo de implementao e s caractersticas incrementais
dos oramentos brasileiros, as transferncias intergovernamentais neste setor
continuam representando papel importante para muitos municpios. A natureza
ainda pouco automtica e referendatria deste processo, os mecanismos de
prestao de contas, por vezes complexos para pequenas municipalidades, e
as polticas de contingenciamento do oramento federal tm provocado
instabilidades no fluxo dos repasses.
O papel das transferncias subnacionais na sade no Brasil
substancialmente representativo a ponto de se questionar a efetivao da
diretriz constitucional de descentralizao para o Sistema nico de Sade
(SUS). O equvoco conceitual mais comum v a municipalizao da sade
como limite extremo para a descentralizao, vista no caso brasileiro como
tutelada (Vianna, 1992). A situao se agravou com recentes medidas na
rea assistencial, consideradas como verdadeira recentralizao seletiva
(Carvalho, 2001). A Tabela 1 resulta de estudo elaborado pelo Ministrio da
Sade com base na consolidao dos dispndios pblicos e evidencia que a
Unio responsvel pela maior parcela do gasto pblico setorial (58,8%),
embora a maior parte dos recursos (54,5%) esteja sendo colocada sob gesto
de estados e municpios.
Tabela 1 Distribuio do gasto pblico com sade, segundo os critrios origem e
responsabilidade pelos gastos, Brasil, 1995 (em R$ milhes correntes)
Esfera \ critrio

origem

Responsabilidade

Unio

13.397

58,8

10.345

45,5

Estados

4.775

21,0

5.637

24,8

Municpios

4.595

20,2

6.783

29,7

Total

22.767

100,0

22.767

100,0

Fonte: Biasoto et al (1998) apud Piola e Biasoto Jr (2001, p. 225)

Neste sentido, pode-se dizer que ocorreu muito mais uma descentralizao
delegada, quando muito transferncia de atribuies, do que propriamente
uma devoluo de responsabilidades aos governos locais. O termo devoluo
tem sido reservado para a descentralizao aos nveis subnacionais que ocorre
com substancial independncia do governo central para um dado conjunto de
funes, o que no corresponde ao caso brasileiro. Para Arretche (1997, p.
144) as feies do sistema [de sade brasileiro] tornaram-se crescentemente
heterogneas no territrio nacional, dadas as diferentes possibilidades

57

financeiras e administrativas e as distintas disposies polticas de governadores

e prefeitos: em algumas regies onde os recursos so mais escassos e as
demandas so mais agudas, o sistema d sinais evidentes de falncia; em
outras regies, com maiores recursos, os municpios demonstram capacidade
de gesto praticamente autnoma de seus sistemas de sade.
A Tabela 2 foi elaborada com base em outro estudo de consolidao dos
dispndios pblicos em sade no Brasil, realizado pela Fundao Instituto de
Pesquisas Econmicas Aplicadas (IPEA). Assim como a Tabela 1, demonstra
que a Unio mantinha-se preponderante como origem dos recursos ao se
medir em participao percentual do Produto Interno Bruto (PIB). No mesmo
ano, 15% do gasto pblico total com sade dos governos municipais brasileiros
resultava de transferncias da Unio (Fernandes et al., 1998, p. 35).
Tabela 2 Distribuio do gasto pblico com sade, segundo os critrios origem e
responsabilidade pelos gastos, Brasil, 1995 (comparao percentual com o PIB)
Esfera \ critrio

% por origem

% por responsabilidade

Unio

2,12

1,95

Estados

0,70

0,73

Municpios

0,55

0,69

Total

3,36

3,36

Fonte: Fernandes et al. (1998, p. 22)

Sob este ponto de vista, caracteriza-se uma descentralizao

dependente (Mdici, 1994, p. 65), na qual os recursos que a esfera regional
ou local dispe no provm da prpria arrecadao local, mas sim de repasses
dos nveis centrais ou outras esferas de governo quando no por aplicao
direta. O nvel de governo que recebe o aporte financeiro termina por se sujeitar
a detalhes formais de organizao e alocao de recursos, cujos parmetros
e regras so fixadas pelo nvel central e, caso no atendidas, sujeitam ao
cancelamento ou postergao da transferncia.
Em um Estado racional-legal, estimar receitas e fixar despesas
corretamente no nvel local dependeria da identificao de congruncias entre
o futuro e o passado, exigindo uma relao estvel entre ambos. Polticas
governamentais no poderiam apresentar grandes modificaes,
particularmente no meio do ano financeiro, e os participantes do processo
oramentrio deveriam desempenhar seus papis de forma consistente. O
oramento perfeito basear-se-ia na manuteno de relaes estveis, fundadas
em conhecimento e confiana.

58

Contudo, vive-se no mundo das incertezas. A descentralizao per si gera

redundncias e diminui possveis economias de escala. Em termos
oramentrios, estas redundncias tm o seu papel. Para setores, ou mesmo
pases, dominados pela incerteza, particularmente naqueles com inovaes
contnuas, elementos redundantes so incorporados para suprir a falta de
conhecimento, enfrentar a complexidade, o desconhecimento dos custos e a
imprevisibilidade de muitos eventos, permitindo experimentaes (Wildawski,
1975, p. 137-9) ou seja, erros e acertos. Redundncias oramentrias podem
significar reservas, alternativas, margens de segurana, ou duplicaes de dados,
para situaes em que seja necessrio. Usualmente, so vistas como indicativo
de ineficincia, com a conotao pejorativa de desperdcio. Entretanto, permitem
enfrentar a incerteza do funcionamento das estruturas organizacionais atravs
da garantia de recursos extras para caso de mal-funcionamento dos mecanismos
principais (Caiden e Wildavski, 1974, p. 49-57).
reconhecvel que os processos de descentralizao buscam atingir
diferentes objetivos (polticos, econmicos e gerenciais), nem sempre
compatveis (Cassels, 1995, p. 15). A ampliao da autonomia local tem como
conseqncia a possibilidade de decises equivocadas, ou no, tendo em vista
a natureza potencialmente conflituosa dos objetivos descentralizadores e o
ambiente de incertezas. Assim, sub ou superestimativas nas fontes de
financiamento ou na aplicao dos recursos tm efeitos que podem afetar as
quatro grandes funes oramentrias: alocao, distribuio, estabilizao e
desenvolvimento.
Efeitos na alocao dizem respeito interveno planejada ou ocasional
do Estado que altera, de fato, a direo dos recursos produtivos da sociedade a
seus diferentes usos possveis (Santos, 1992, p. 93). Em relao distribuio
oramentria, particularmente no setor sade, sub ou superestimativas interferem
na operacionalizao de dois princpios que constituem as alternativas bsicas
da funo: a eqidade e a eficincia, esta por sua vez subdividida em tcnica e
distributiva (Giraldes, 1995, p. 167). Finalmente, os efeitos na estabilizao e
no desenvolvimento so usualmente reservados aos oramentos nacionais e
negligenciados pelo nvel local, embora em pases com sistema federativo, como
o Brasil, oramentos estaduais possam influenciar nveis de renda e emprego
(Burkhead, 1971). No custa lembrar que, ao menos no setor sade brasileiro,
oramentos locais tm modificado o mercado de trabalho, haja vista o
desenvolvimento de relaes trabalhistas tipicamente precrias (Poz, 2002).

59

No Rio Grande do Sul, estado federado da Repblica brasileira limtrofe aos

pases do Mercosul, a inconstncia das transferncias entre as esferas de governo
tem sido relatada, pelos gestores de estruturas regionais (Coordenadorias de Sade)
da Secretaria Estadual de Sade, como elemento obstaculizador da completa
execuo da programao local em sade. O fluxo intermitente poderia explicar
alguns descompassos do ciclo oramentrio em municpios do Rio Grande do Sul
e discrepncias encontradas na anlise documental realizada pelas Coordenadorias
de Sade. As maiores diferenas referem-se s divergncias entre a previso das
despesas de sade com recursos prprios em relao ao que os governos locais
terminam efetivamente aplicando no decorrer do exerccio financeiro.
A seguir se apresenta um estudo de mltiplos casos, incluindo nove municpios
da Macrorregio dos Vales, no estado do Rio Grande do Sul, buscando identificar o
papel das transferncias subnacionais nos oramentos locais de sade. So
analisados fatores relacionados subestimativa no percentual alocado de recursos
prprios para a sade em relao aos valores efetivamente realizados. Inicialmente,
se descreve o contexto e os procedimentos metodolgicos do estudo. A seguir, so
apresentados e discutidos os resultados e, no ltimo tpico, so apresentadas
algumas consideraes dos autores.

CONTEXTO DO ESTUDO
A Secretaria Estadual de Sade do Estado do Rio Grande do Sul apresenta
19 estruturas regionais (Coordenadorias Regionais de Sade - CRS), que constituem
instncias de planejamento, acompanhamento, controle e avaliao regional da
ateno da sade, bem como de pactuao do gestor estadual com os gestores
municipais. A 16 CRS, local do estudo, tem sede no municpio de Lajeado e pertence
Macrorregio dos Vales. composta por 41 municpios, cuja distribuio por
faixas populacionais encontra-se na Tabela 3.
Tabela 3 - Municpios da 16a. Coordenadoria Regional de Sade segundo faixas
populacionais, Secretaria Estadual da Sade, Rio Grande do Sul, 2003
Faixa populacional \ Municpios

Quantidade

Menos de 5.000 habitantes

24

De 5.001 a 10.000

De 10.001 a 20.000

De 20.001 a 30.000

Mais de 60.000 habitantes

Total

41

Fonte: Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE

60

A 16 CRS freqentemente recebe manifestaes de gestores municipais

de sade acerca da insuficincia de recursos para cobrir os gastos com a ateno
sade de suas comunidades. O fato se acentua quando o poder pblico
necessita aumentar fsica e/ou financeiramente em curto prazo a compra de
servios privados especializados de sade, para atender a expectativa de
cobertura universal proposta pela Constituio Federal de 1988 para o Sistema
nico de Sade (SUS). Em conseqncia, exige-se maior disponibilidade de
recursos e muitos governos locais terminam por apresentar gastos com sade
superiores aos originalmente previstos em seus oramentos anuais.
No contexto federativo do pas, os municpios dispem de completa
autonomia na elaborao de seus oramentos. Quando o andamento da
execuo das despesas com sade indica tendncia a superar os valores
fixados na lei oramentria, o poder executivo local deve providenciar, junto
ao respectivo legislativo, a autorizao para suplementar as dotaes originais,
comumente atravs do remanejo de crditos de outras reas. Alguns
legislativos locais autorizam previamente, na prpria lei oramentria, o poder
executivo a realizar remanejamentos de pequena monta.
A solicitao de suplementao ao legislativo, contudo, costuma provocar
intensas negociaes polticas e desgaste dos governos locais, eventualmente
vistos como incompetentes para elaborar uma simples previso oramentria.
Obriga tambm a disputa com outros atores sociais, eventualmente atingidos
por cortes e remanejamentos para a administrao local de sade.
Um dos instrumentos para acompanhamento oramentrio-financeiro dos
municpios, utilizado pela 16 CRS o Sistema de Informaes sobre
Oramentos Pblicos em Sade SIOPS, disponvel no stio do Ministrio da
Sade brasileiro (www.saude.gov.br). Os relatrios do SIOPS podem ser
acessados por qualquer pessoa a partir de conexo pela Internet. Seu banco
de dados alimentado por municpios e estados via rede com informaes
contbeis sobre receitas e despesas com sade. Antes da transmisso dos
dados, o sistema efetua diversas consistncias. Ao final do processamento
emite um recibo com diversos indicadores gerados a partir das informaes
declaradas, como aspectos das finanas do poder pblico e do setor sade.
O recibo deve ser assinado pelo governador ou prefeito, pelo contador e pelo
presidente do conselho de sade, da respectiva esfera de governo, para
assegurar que as informaes declaradas esto em conformidade com o
balano geral publicado pelo estado ou municpio.

61

Breve anlise dos dados do SIOPS evidenciou que, dos 41 municpios

da 16 CRS, 13 (32%) superaram as despesas inicialmente oradas em
2003, embasando muitas das manifestaes dos gestores locais. A
observao da recorrncia peridica da situao gerou dvidas na 16 CRS
em relao aos fatores envolvidos nas discrepncias entre os valores orados
e os executados e motivou esse estudo.

PROCEDIMENTOS METODOLGICOS
Inicialmente, foram solicitados aos treze municpios que apresentaram
despesas com sade maiores que as previstas originalmente, a lei
oramentria anual e os decretos que suplementaram as dotaes
oramentrias. Obteve-se retorno de todos casos.
Em um segundo momento, se comparou a lei oramentria com os dados
do SIOPS. Dos treze municpios, quatro apresentaram percentual excedente
da despesa executada, em relao originalmente fixada, menor que 1%,
quatro entre 1% e 2 %, trs entre 2% e 3%, um atingiu 4,02% e outro gastou
6,31% a mais. Com o propsito de obter resultados mais expressivos, foram
analisados os 9 municpios com mais de 1% de discrepncia, quais sejam:
Boqueiro do Leo, Canudos do Vale, Colinas, Cruzeiro do Sul, Doutor
Ricardo, Estrela, Nova Brscia, Paverama e Progresso.
Realizaram-se entrevistas dirigidas com os gestores municipais da sade
com questes abertas e fechadas, conforme roteiro previamente elaborado
e pr-testado. Os mais distantes da sede da 16 CRS responderam por
telefone, e os demais pessoalmente. Considerando que 2004 ano de
eleies municipais no Brasil e a possibilidade de alguns gestores de sade
se afastarem do cargo para concorrer, foram selecionados entrevista aqueles
que atuaram nos ltimos trs anos, independentemente de estarem ou no
exercendo o cargo no momento da entrevista. Preservou-se a identidade
dos entrevistados, indicando as mesmas apenas atravs de referncias
numricas.

RESULTADOS
Os resultados se basearam nos documentos analisados e nas entrevistas
realizadas abrangendo (A) a comparao entre o oramento e o SIOPS, (B)
a anlise dos dados informados no SIOPS, (C) os instrumentos de gesto
oramentria, e (D) os percalos da execuo oramentria.

62

LEI ORAMENTRIA E SIOPS

Na comparao das leis oramentrias anuais dos municpios estudados com
o SIOPS, constatou-se que (a) h identidade entre os dados do SIOPS e as leis
oramentrias anuais, denotando confiabilidade do sistema neste quesito; (b) em
alguns dos municpios analisados, as atividades de assistncia social estavam
includas na Secretaria de Sade.
Cinco (55,6%) entre os nove municpios incluram no oramento e informaram
no SIOPS despesas com assistncia social. Ainda que pouco expressivos, os valores
alteram o percentual dos recursos prprios aplicados na sade. Em dois municpios
no foi possvel avaliar, pois no obtivemos informaes detalhadas das despesas
oradas. Os outros dois municpios no incluram no SIOPS as despesas da
assistncia social.
ANLISE DOS DADOS INFORMADOS NO SIOPS
A Tabela 4 apresenta a consolidao de diversos dados obtidos no SIOPS.
Primeiramente observa-se que a oscilao percentual entre a receita total
executada e a estimada nos municpios estudados no significativa, situandose abaixo de 10%.
A seguir, destacam-se as transferncias de recursos da Unio para a gesto
municipal de sade em que seis localidades previram valores a maior do que o
recebido - quatro dos quais com diferenas superiores a 20%. Os municpios C e
D previram valores a maior em praticamente todos os programas cujos valores
so transferidos da Unio.
O municpio E orou o Piso de Ateno Bsica - PAB fixo - que prev a
remunerao per capita das aes estratgicas mnimas de ateno bsica - em
valores cinco vezes maiores do que lhe poderia ser atribudo. Deduz-se que o
responsvel pela previso oramentria no estava adequadamente informado
acerca do valor per capita que a Unio transfere ao municpio.
Tabela 4 Diferenas percentuais entre os valores executados e os originalmente orados,
municpios selecionados, 16 Coordenadoria Regional de Sade, Rio Grande do Sul, 2003
Item \ Municpio

Receita total do municpio

6,3

-0,8

-1,6

-2,0

-1,6

1,6

G
0,6

0,5

0,6

4,0

-1,1

4,1

24,9

-33,2

-20,5

-49,2

-67,4

-6,8

Transferncias do Estado*

-65,5

41,1

-59,6

-56,1

-63,0

-78,1

-97,3

-64,6 -74,9

Recursos prprios para sade

15,0

61,6

14,9

8,5

29,7

15,7

20,5

19,3

Transferncias da Unio*

* para a gesto municipal de sade.

Fonte dos dados brutos: SIOPS

63

94,3

O municpio F orou R$ 285 mil a receber da Unio com o Programa

Sade da Famlia (PSF) em 2003, implantado no municpio somente em maio
de 2004, e R$ 304 mil para o Programa de Agentes Comunitrios (PACS),
cuja implantao local no se tem conhecimento. Ambos programas so
considerados estratgicos para mudanas no modelo assistencial. O no
recebimento desses valores tornou bastante expressiva a diferena entre a
execuo e a previso oramentria.
No mesmo item, de modo contrrio, destaca-se o municpio B, que
recebeu 25% a mais do que o previsto. Analisando os dados detalhados no
SIOPS, identifica-se que a diferena a maior foi recebida no item
Transferncias Regulares e Automticas do SUS Ministrio da Sade. Cabe
observar que esse municpio foi emancipado em 2000 e os programas da
sade esto sendo implementados gradativamente.
Os valores que o Governo do Estado deixou de repassar aos municpios foi
significativo representando, em mdia 57,5%. No demonstrativo do SIOPS no
h como analisar mais detalhadamente, pois as diferenas esto consolidadas
como Transferncias de Recursos do Estado para Programas de Sade. No
caso dos municpios em anlise, h evidncias que o Governo do Estado foi
responsvel pelo maior impacto ao no repassar os recursos financeiros previstos.
A falta de apoio financeiro por parte do Governo do Estado, e a insuficincia
dos recursos repassados pela Unio, j havia sido mencionado em outro
estudo, que analisou 44 fundos municipais de sade do Rio Grande do Sul
em 1997 (Rosa et al., 1999). A quebra de expectativas em relao s
transferncias aqui tambm evidenciadas deve ter interferido na deciso das
administraes locais de utilizar recursos prprios para atender as atividades
que estavam programadas com aqueles valores. Caso o gestor de sade
deseje manter a programao de aes original sem o repasse dos valores
das demais esferas de governo, se faz necessrio o desembolso de recursos
prprios do municpio, atravs da suplementao com eventuais incrementos
da receita total e/ou com o remanejamento de dotaes oramentrias de
outras reas. Outra opo seria o endividamento com todas as restries e
conseqncias da Lei de Responsabilidade Fiscal.
O aumento dos recursos prprios para o setor sade, via remanejamento,
parece ter sido a soluo encontrada, como pode ser observado na ltima
linha da tabela 4. O crescimento da aplicao dos recursos prprios foi muito
maior do que o aumento da receita total do municpio, sugerindo que ocorreram
remanejamentos s custas de outras reas nos oramentos locais.

64

INSTRUMENTOS DE GESTO ORAMENTRIA

Com base nos dados da Tabela 4 se procurou obter algumas informaes
complementares com gestores de sade de nove municpos, conforme descrito
na seo de aspectos metodolgicos.
Para identificar se havia conhecimento e utilizao de instrumentos de
gesto oramentria, se perguntou o que era a lei oramentria anual.
Nenhuma resposta dos gestores de sade contemplou aspectos de receita,
apesar de oito afirmarem, em outro momento que participavam da elaborao
do oramento, juntamente com o prefeito e os secretrios municipais da
fazenda e/ou planejamento. Ao questionar se o oramento foi elaborado de
acordo com as metas e diretrizes do gestor, e considerado o plano plurianual
e as prioridades que a secretaria de sade desejava atingir, se obteve oito
respostas positivas e somente uma negativa.
Em relao ao controle e avaliao da compatibilidade das despesas
com o oramento anual e o plano plurianual, cinco entrevistados informaram
que o controle feito pelo balancete mensal da contabilidade e pelo relatrio
de gesto exigido pela legislao nacional. Trs utilizam o balancete mensal
da contabilidade, dos quais um mantm dilogo constante com o secretrio
da fazenda. Outro gestor, alm do balancete mensal e do relatrio de gesto,
utiliza outra planilha prpria de controle.
O Ministrio da Sade brasileiro editou portaria que fornece parmetros
tcnicos ideais para a programao em sade (Portaria GM n. 1.101/2002).
Os gestores foram perguntados se conheciam esse dispositivo legal. Sete
entrevistados responderam que sim e apenas dois no. Entretanto, seis
afirmaram que no a utilizaram para a elaborao do oramento de 2003. Um
respondeu que sim, mas que a portaria estava fora da realidade do municpio,
e outro utilizo u um comparativo com o ano anterior. Um dos gestores
desconhecia se havia sido ou no utilizada.
Para identificar instrumentos e critrios utilizados pelos gestores para
estimar a receita e fixar a despesa para o prximo exerccio financeiro, cinco
entrevistados informaram que, quanto aos valores da despesa, o mesmo
fornecido pelo contador e/ou secretrio da fazenda. Dois responderam que
so considerados os gastos na sade do ano anterior mais o que se quer
implementar. Outros dois gestores no sabiam.
Estes resultados sugerem que os gestores de sade, em sua maioria,
teriam conhecimento e utilizariam os instrumentos de gesto oramentria,
sobretudo para aspectos relacionados aplicao dos recursos.

65

PERCALOS DA EXECUO ORAMENTRIA

Para averiguar quais fatores alteraram a previso oramentria, perguntouse literalmente aos gestores Conforme informado no SIOPS, o municpio teve
uma despesa com recursos prprios em sade de (informou-se o percentual do
municpio) a mais do que a despesa fixada na previso oramentria, por qu?.
Das respostas obtidas, trs relataram queda nas receitas do municpio
(conseqentemente, alterando o percentual); dois afirmaram que deviam
cumprir os patamares mnimos da Emenda Constitucional n 29/2000; dois
mencionaram atendimentos s necessidades e implementaes na sade,
previstas para 2003. Finalmente, dois alegaram desconhecer os motivos.
Com base na resposta de sete dos nove gestores entrevistados,
pareceriam claros os fatores que provocaram a extrapolao das despesas
fixadas com recursos prprios na sade em 2003. Contudo, cabe observar
que a maior queda nas receitas do municpio situou-se em 2% de acordo com
a Tabela 4, que os patamares mnimos de aplicao de recursos prprios em
sade, estabelecidos pela Emenda Constitucional n 29/2000, devem ser
atendidos previamente, na elaborao da lei oramentria, e que necessidades
e implementaes previstas para 2003 j deveriam constar no projeto de lei
oramentria. As explicaes apresentadas pelos gestores evidenciaram que
o conhecimento e a utilizao dos instrumentos de gesto oramentria,
questionados no bloco anterior, no foram suficientes para reconhecer o papel
das transferncias intergovernamentais.
semelhana da falta de meno ao papel da receita na lei oramentria,
nenhum gestor mencionou as discrepncias devidas s transferncias
intergovernamentais. Este grupo de gestores no vinculou o aumento dos
recursos prprios para o setor sade realizado pelo governo local queda
nas transferncias previstas da Unio e do Estado, seja por erros na previso
ou interrupo no fluxo.

CONSIDERAES FINAIS
A descentralizao, em suas diversas estratgias para reforma do sistema de
sade, envolve sempre alterao no fluxo de recursos entre as esferas de governo.
Seus desdobramentos afetam a capacidade de interveno dos diferentes agentes
polticos, com repercusses para as comunidades que representam.
O estudo da execuo oramentria de nove municpios brasileiros no
estado do Rio Grande do Sul demonstrou que recursos prprios locais, ou

66

seja, aqueles derivados do exerccio das competncias tributrias dos governos

municipais, vem sendo utilizados mais do que o previsto originalmente para
cobertura das aes e servios de sade universalizantes. Os fatores que
interferem para que as despesas realizadas na sade com os recursos
financeiros prprios do municpio superem as oradas so as estimativas de
receitas equivocadas, e a no transferncia de recursos devidos das outras
esferas de governo.
Ainda que sejam conhecidas as preocupaes dos governos locais quanto
aos atrasos no repasse de recursos das instncias federal e estadual, salientase que os municpios estudados no se ativeram previso das receitas para
o setor sade e, por conseqncia, no dimensionaram o papel das
transferncias subnacionais no oramento local.
No sistema de sade brasileiro, bem como em outros pases com
processos de descentralizao semelhantes, necessrio no perder de vista
o fluxo de transferncias de recursos entre os nveis nacional, regional e local,
dimensionar seu impacto nos oramentos locais, e utilizar adequadamente
instrumentos de gesto que integrem planejamento e oramento para, assim,
melhor desenvolver as polticas pblicas de sade. Ou quem sabe, no mnimo,
embasar a rediscusso desta sistemtica de financiamento.

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68

ORGANIZAO E ESTTICA EM
ESTABELECIMENTOS DE ATENO SADE:
O CASO DA CONSTRUO COLETIVA
DE UMA NOVA AMBIENTAO EM UM SERVIO
PBLICO DE PRONTO ATENDIMENTO

Maria Ceci Misoczky

Kerlen Gnther Carvalho

INTRODUO
O surgimento de espaos voltados especificamente para a ateno
sade se vincula emergncia da clnica e da medicina moderna. Desde o
primeiro desses estabelecimentos o hospital - sua concepo e organizao
feita de modo subordinado s funes.
Foucault (1977) mostra como, no final do sculo XVIII, em decorrncia
da convergncia entre exigncias da ideologia poltica e da tecnologia mdica,
o espao hospitalar diferenciado. Essa diferenciao segue dois princpios:
o da formao, que destina cada hospital a uma categoria de doentes ou a
uma famlia de doenas; e o da distribuio, que define no seu interior a
ordem a seguir, dispondo as espcies de doentes.
Assim, a famlia, lugar natural da doena, complementada por
outro espao, que deve reproduzir, como um microcosmo, a
configurao especfica do mundo patolgico. A, sob o olhar
do mdico de hospital, as doenas sero agrupadas por ordens,
gneros e espcies, em um domnio racionalizado que restitui a
distribuio originria das essncias. Assim concebido, o hospital
permite classificar de tal maneira os doentes que cada um
encontra o que convm a seu estado, sem agravar, por sua

69

vizinhana, o mal do outro, sem difundir o contgio no hospital

ou fora dele. A doena a encontra seu elevado lugar e como que
a residncia forada de sua verdade. (Foucault, 1977, p.46)

O hospital, enquanto estrutura espacial, um meio de interveno sobre

o doente. Portanto, a sua arquitetura deve ser fator e instrumento de cura.
Isso expressa uma transformao no sistema de poder dentro do hospital,
com o mdico se tornando o principal responsvel pela sua organizao. A
ele se pergunta como deve ser construdo e organizado de modo eficiente
para as funes de prtica da clnica mdica, de formao e transmisso do
saber (Foucault, 1979).
Assumindo o risco de anacronismo, pode-se dizer que esta caracterstica
geral continua presente nos tempos atuais. A grande diferena talvez seja a
legitimao da figura do arquiteto como responsvel pelo papel antes
pertencente aos mdicos. No entanto, no se pode ignorar que as definies
legtimas sobre como deve ser esse espao continuam dependentes das
caractersticas da prtica mdica que ali se realiza. Acrescente-se, ainda, que
a disseminao de idias gerenciais, especialmente das tradicionais
concepes taylorista e fayolista de organizar e coordenar processos de
trabalho, contribui para exacerbar a subordinao das formas e distribuies
espaciais s funes.
O predomnio da ordem das funes e a excluso da esttica como
categoria importante para a concepo de espaos destinados ateno
sade expressa um fenmeno que no se restringe a esse campo de ao.
Uma das indicaes sobre a excluso da considerao de aspectos estticos
na vida das organizaes, em geral, se encontra na sua quase ausncia, at
recentemente, no campo dos estudos organizacionais. Os estudos pioneiros
sobre esse tema s aparecem na dcada de 80 (Becker, 1981; Becker, 1982;
Benghozi, 1987; Mangham e Overington, 1987), ainda que venham se
expandido de modo muito relevante desde ento.
O texto que segue est organizado da seguinte forma: uma breve reviso
das reflexes sobre esttica e espao no campo dos estudos organizacionais;
uma reviso especfica sobre a concepo e organizao do espao em
estabelecimentos assistenciais de sade (EAS); finalmente, o relato de uma
pesquisa-ao desenvolvida para a construo coletiva da ambientao em
um servio pblico de pronto-atendimento localizado em uma rea perifrica
do municpio de Porto Alegre Rio Grande do Sul. O objetivo desse texto ,

70

simultaneamente, levantar questes para reflexes continuadas sobre um tema

praticamente ausente no processo de construo do Sistema nico de Sade,
e mostrar a viabilidade e relevncia de intervenes nos espaos dos
estabelecimentos pblicos onde se produz a ateno sade.
Organizao, esttica e mudanas nos espaos de trabalho
A desconsiderao dos aspectos estticos nas organizaes, e nos
estudos organizacionais, se deve a algumas distines tradicionais entre o
relevante e o suprfluo, entre o srio e o imprprio, entre o cientfico e o artstico.
Assim, o essencial trata do que funcional e eficiente, enquanto o suprfluo
se refere ao que gera prazer e gozo; o srio trata de resultados, impactos,
produo, enquanto o imprprio se refere ao jogo na rotina diria de trabalho,
aos bons ou maus relacionamentos com colegas, a conhecimentos que no
podem ser formalizados de modo lgico e racional; o cientfico trata de relaes
de causa e efeito, descritas de modo sistemtico e rigoroso, enquanto o artstico
presta ateno ao no rotineiro, usando talentos e se baseando em julgamentos
sensitivos estticos, na particularidade da experincia analtica (Strati e
Montoux, 2002).
Cairns (2002) reflete sobre a construo social da esttica em contextos
organizacionais. Aborda um caso de concepo do espao de trabalho que
foi realizado por ele mesmo e o retorno a esse mesmo espao, como
pesquisador, alguns anos depois. Nesse retorno constata que os significados
que os atores conferem, no processo de concepo, s novas formas da
esttica da organizao controverso, paradoxal e contraditrio. Suas
constataes indicam que o contexto do arquiteto no o principal. Em vez
disso, o contexto mais relevante aquele em que a esttica organizacional
elaborada e colocada em uso pelos participantes. esse contexto que permite
interconexes entre liberdade e empoderamento, entre controle e excluso. A
desconsiderao ou subestimao do contexto interpretativo dos usurios finais
do ambiente em concepo obscurece que suas interpretaes no so meras
opinies, mas geram a construo de uma esttica atravs das suas prticas
cotidianas de uso daquele espao.
Cairns (2003) critica, em outro texto, a abordagem da esttica nos espaos
de trabalho com o propsito exclusivo do aumento da eficincia atravs de
esforos para produzir melhorias no desempenho. Chama a ateno para a
relevncia de que se desenvolvam abordagens orientadas para processos,

71

questionando o porqu e o como, sem deixar de considerar objetivamente

questes sobre o que e o quanto.
Para Gagliardi (2001) o ambiente pode dizer muitas coisas, coisas
contraditrias inclusive, simultaneamente. Se considerarmos essa indicao,
precisamos, ento, encontrar modos de ouvir as mltiplas vozes e agir de
acordo com elas. () buscar informaes qualitativas, subjetivas, que
veiculem compreenses sensitivas das mltiplas realidades socialmente
construdas no local de trabalho (Cairns, 2003, p.103). Isso requer engajarse em interaes discursivas com os atores organizacionais, nos seus termos.
A concepo da pesquisa-ao que ser relatada na ltima parte desse
artigo incorpora essas consideraes e se baseia na adoo das seguintes
premissas: os atores organizacionais e os pesquisadores processam formas
de conhecimento pessoal que no so nem exclusivamente lgicas, nem
exclusivamente subjetivas, so sensitivas e tcitas, e influenciam o
julgamento esttico; uma atitude dialgica pode ser adotada de modo a
permitir a manifestao de diferentes interpretaes e concepes; a
construo coletiva de ambientaes de espaos organizacionais, incluindo
a participao de trabalhadores e usurios daquela organizao, pode
contribuir para a qualidade das relaes e do cotidiano nestes locais.
A concepo de espaos para a ateno sade:
aliando esttica e propsitos
A concepo de espaos tem tido um papel marginal na organizao da
ateno sade por muitas dcadas. Pelo menos nos pases desenvolvidos
e, no nosso contexto, em organizaes privadas, comea a se institucionalizar
o entendimento de que espaos bem planejados podem ter um impacto
positivo sobre os usurios e os trabalhadores. No entanto, mesmo nestas
situaes, idias que se relacionam com a qualidade do espao e da luz, o
uso de materiais, formas, texturas, escalas e propores consideradas
como inquestionveis em outros setores de atividade continuam, por muitos,
a ser consideradas como extravagncias suprfluas no campo das
organizaes de sade (Trant, 2003).
Segundo Burton (2004), ainda que os servios de sade no costumem
estimular a qualidade e a esttica na concepo dos espaos, isto comea
a mudar nos estabelecimentos vinculados ao National Heath System
Britnico. Segundo este autor essa mudana se deve ao crescente nmero

72

de relatos com evidncias sobre efeitos benficos, de concepes que

consideram estes aspectos, sobre os trabalhadores e os pacientes. Assim,
os gestores destas organizaes esto se tornando cada vez mais atentos a
benefcios psicolgicos, mas tambm prticos e financeiros, resultantes de
reorganizaes funcionais e estticas destes locais.
Raimondi (2001), por exemplo, relata as mudanas na concepo de
um centro de ateno a portadoras de cncer de mama, localizado na
Califrnia USA. Segundo a autora muitas das pacientes no se sentiam
confortveis com quartos cobertos por papel de parede florido, cheios de
tons rosa, em um estilo frou-frou. A partir da percepo dos trabalhadores
do centro, que relatavam manifestaes de desagrado das usurias, a
organizao decide reformar o espao, tendo como principal orientao o
respeito s caractersticas das mulheres contemporneas incluindo a seu
gosto esttico e suas necessidades em um contexto de sofrimento fsico e
psquico. A concepo final incorporou, simultaneamente, a expresso do
feminino, de um modo forte e moderno, e da percia tecnolgica presente na
organizao, com o propsito de tranqilizar as pacientes sobre o nvel dos
servios que iriam receber. Outro aspecto relevante foi o da preservao da
privacidade das usurias, criando pequenos espaos protegidos e
aconchegantes.
McCuskey e Wilson (1999), por sua vez, consideram que, como designers
e especialmente ao conceber organizaes que tratam com a doena, tm a
responsabilidade de propiciar ambientes que apiem os processos
teraputicos. As autoras abordam o caso de um estabelecimento que oferece
servios de residncia e de hospital dia para portadores do HIV. Apesar da
organizao estudada ter sido concebida pelos arquitetos, com alguma
participao dos gestores, o estudo relatado tem como objetivo buscar
informaes quanto satisfao de pacientes e seus familiares, bem como
dos trabalhadores, sobre as caractersticas daquele espao, tendo em vista a
construo de algumas indicaes para a concepo de locais para a ateno
a pessoas com Aids.
Stern et al. (2003) defendem a valorizao das vozes dos pacientes e de
seus familiares em dilogos sobre a concepo e organizao dos espaos
de estabelecimentos voltados para a ateno sade, se o objetivo for
satisfazer as necessidades dos usurios. Relatam o projeto desenvolvido pelo
Picker Institute e pelo Center for Health Design, ao longo de vrios anos, para

73

identificar o que os usurios finais de servios de ateno sade consideram

relevante nestes ambientes, e o que os perturbou ou desagradou na sua
experincia enquanto pacientes. As concluses do estudo mostram a
valorizao de espaos que facilitam a conexo com os trabalhadores, induzem
bem-estar, so convenientes e acessveis, so acolhedores para a famlia,
preservam a confidencialidade e a privacidade, consideram as limitaes fsicas
dos usurios, facilitam a conexo com o mundo exterior, so seguros e
protetores. A partir destes resultados foram desenvolvidos instrumentos para
apoiar designers e gestores de servios de ateno sade na coleta de
informaes sobre necessidades dos usurios e para avaliar sua satisfao
com estes espaos.
Considera-se que, independente dos recursos financeiros disponveis, o
arquiteto deve sempre buscar solues para uma boa ambientao (formas, cores,
som, luz e jardins), inclusive nos projetos dos EAS da rede pblica, de forma a
melhorar as condies para a permanncia dos usurios nestes locais, bem como
as condies cotidianas para o trabalho em sade. A ambincia arquitetnica
pode ser criada atravs de vrios elementos num espao, resultando em uma
percepo agradvel ou desagradvel do ambiente onde ele permanece.
Um estabelecimento de sade, alm de responder a todas as
necessidades funcionais especficas, como a de oferecer um
zoneamento cuidadoso para os fins de diferenciao e
coordenao, dever atender a todos aqueles requisitos que
podem influir sobre a psicologia do paciente para uma mais rpida
recuperao (...) at as cores das paredes, a viso para o exterior,
a posio das luminrias e o rudo produzido pelas instalaes.
(Tedeschi, 1978, p.34)

A complexidade da arquitetura dos

estabelecimentos assistenciais de sade
A arquitetura precisa compatibilizar a necessidade de equilbrio entre a
funcionalidade, estrutura e esttica, ou, segundo as categorias vitruvianas:
finitas, venustas e utilitas. Essas categorias apenas sintetizam diversos
aspectos que necessitam ser considerados no projeto arquitetnico, sem
que nenhum deles deva ser tratado com exclusividade ou, ao contrrio, com
menor ateno.

74

Arquitetura a manifestao cultural materializada na

modificao intencional do ambiente, com o propsito de
adequ-lo ao uso humano, atravs da produo de formas
manufatas, concretas, habitveis, imveis, caracterizadas por
uma organizao instrumental, uma configurao construtiva
e um contedo esttico. (Silva, 1983, p.42).

No momento de se projetar um estabelecimento assistencial de sade a

complexidade aumenta ainda mais pelo nmero de funes realizadas em seus
recintos, pelo perfil do usurio, pela necessidade de mediao entre bem-estar,
higiene, racionalismo das construes, tecnologia, acessos, fluxos e, ainda,
pelas constantes mudanas que esses aspectos sofrem com o passar do tempo.
Estabelecimentos de Sade so edifcios complexos, dinmicos e
caros. Abrigam extensas e complexas funes, as quais dependem
de condies acsticas, higrotrmicas, asspticas, e
conseqentemente, de um nmero extenso de sistemas de
instalaes e equipamentos. Toda esta complexidade caracterstica
de estabelecimentos de sade se acentua ao considerarmos a
velocidade com que tendem a mudar. (Brasil,1995, p.61)

Observe-se, como foi indicado acima, a excluso das consideraes

estticas e do prazer nessa definio.
Como se sabe, no Brasil, a sade direito de todos e dever do Estado.
Entre os princpios ordenadores do Sistema nico de Sade se encontram a
universalidade, a integralidade da assistncia, e a sua igualdade sem
preconceitos ou privilgios de qualquer espcie (Brasil, 1990). Um olhar sobre
a grande maioria dos servios pblicos de sade evidencia um descompasso
entre esses princpios e a situao existente. A maior parte das unidades
pblicas de sade no inclui qualquer considerao sobre a qualidade e
esttica dos seus espaos. Assim, se agrava a distncia entre as caractersticas
dos servios de ateno sade oferecidos para os diferentes grupos
populacionais. Em organizaes privadas, especialmente naquelas vinculadas
ao sistema de sade supletiva, se encontram espaos que, cada vez mais, se
espelham nas concepes de hotis e de locais onde o conforto e o bem estar
so orientadores das concepes de organizao e ambientao.
Defende-se, neste artigo, que os servios pblicos de sade precisam e
podem se constituir em espaos de acolhimento agradvel e, at mesmo,

75

prazeiroso, para os usurios. E que essa face do acolhimento compe o

princpio da integralidade do cuidado. Acredita-se, tambm, que papel do
arquiteto projetar os espaos para a ateno sade de forma a proporcionar
boas e belas condies fsicas e de funcionalidade, trabalhando em conjunto
com os profissionais das reas de sade, proporcionando aos usurios e
trabalhadores destes ambientes uma sensao de bem-estar e condies
qualificadas de atendimento. Enfim, um bom projeto de arquitetura na rea de
sade deve possuir caractersticas que assegurem funcionalidade, bem-estar
e prazer esttico.
Importncia da ambientao nos ambientes
de estabelecimentos assistenciais de sade
A permanncia em um EAS , por si s, causa de stress para muitas
pessoas. A doena e o processo de cura, bem como a falta de privacidade
so algumas das razes que acentuam o estado psicolgico fragilizado do
paciente. As caractersticas do ambiente tambm podem provocar incmodo
ao indivduo, o denominado stress ambiental. Malkin (1977, p.62) destaca
dentre as causas mais freqentes de stress ambiental em um EAS
() a falta de familiaridade com o novo ambiente, tornando-o por
vezes traumtico; a impossibilidade de controle sobre o espao,
quando este demanda esforos significativos do indivduo para
que possa utiliz-lo, comprometendo sua auto-estima; a ausncia
de estmulos devido monotonia e repetitividade dos ambientes
internos; os prejuzos acarretados privacidade e identidade do
indivduo, atravs da estadia imposta em ambientes coletivos e
da dependncia do paciente em relao aos funcionrios para a
realizao de cuidados pessoais.

Como j se viu, neste artigo, hoje se considera que a organizao e

ambientao do espao de ateno sude deve no apenas evitar o stress
ambiental, como pode contribuir efetivamente para a recuperao do usurio
em situao de doena. Passou-se a entender os EAS como um ambiente de
suporte total ao tratamento, isto , como um instrumento teraputico em si. A
humanizao do ambientes de sade, portanto, uma condio indispensvel
para que o mesmo se constitua em espao teraputico. O ambiente fsico
tambm influi na atuao dos profissionais, devendo constituir-se em um

76

estmulo para os mesmos, bem como favorecer o desenvolvimento de suas

atividades e melhoria da sua qualidade de vida no trabalho.
No entanto, vrias so as dificuldades impostas ao arquiteto que trabalha
com sade para um projeto ideal. A complexidade tipolgica, os requisitos
funcionais, a demanda por adaptaes internas e ampliaes dos espaos,
as restries econmicas limitando a rea construda e a qualidade dos
espaos coletivos, so alguns destes fatores. Apesar de todos estes obstculos,
o arquiteto deve levar em considerao o bem-estar dos usurios dos servios
de sade visitantes, mdicos, enfermeiros, funcionrios em geral e,
especialmente, o paciente.
Dentre as solues possveis para garantir a qualidade desejada no
ambiente de ateno sade se pode citar: proporcionar o conforto visual,
sonoro e higrotrmico no interior do edifcio; possibilitar ao paciente realizar
escolhas e controlar as condies ambientais; promover a estimulao
sensorial (equilbrio, tato, viso, audio e paladar-olfato) dos usurios do
espao, o qual deve apresentar caractersticas como dinamismo e interesse;
assegurar a integrao interior-exterior, possibilitando a visualizao e contato
com a natureza; incorporar elementos artsticos e decorativos ao espao;
conferir a privacidade necessria ao paciente; permitir a manuteno do contato
com os familiares. A iluminao e a criao de visuais interessantes, de contato
com a natureza, tambm so importantes. Uma forma relativamente barata e
com grande impacto sobre a esttica e o prazer nos espaos se refere ao uso
da cor. Por esse motivo, se destaca, a seguir, alguns aspectos sobre a
importncia e o uso potencial das cores.
Durante praticamente todas as fases da histria da arquitetura a cor esteve
presente. Apesar disto, o sculo passado contribui ditadura da manuteno
da natureza dos materiais e reduo de elementos decorativos, restringindo
um pouco a aplicao das cores. De qualquer forma, recentemente se tem
resgatado seu uso tanto em interiores, quanto em exteriores.
Dependendo de uma srie de condicionantes, tais como idade, sexo, nvel
social e cultural, alm de outras, as pessoas reagem de maneira diferente em
relao s cores. No entanto, existem certos efeitos que podem ser
considerados genricos, diante dos quais o comportamento do ser humano
apresenta reaes que podem ser previamente determinadas. Essas reaes
podem se dar em maior ou menor grau, dependendo da disposio interior do
indivduo.

77

Muitos tericos afirmam que h uma espcie de lei sob o ponto de vista sensorial:
as cores recuam ou avanam, interferindo em diversas situaes. O distanciamento
conseguido com cores claras que ampliam (cores de mesmo tom em vrias
superfcies de um mesmo ambiente do sensao de amplitude e de continuidade).
A aproximao se consegue com tons saturados. a cor subjetiva, caracterizada
como a cor quente, que parece mover-se em direo ao observador, criando uma
iluso de espao. Quando a maior parte do ambiente visual composta por cores
saturadas, o uso do espao em perodos prolongados pode produzir uma ao
fsica no desejada no organismo humana. O equilbrio de uma composio pode
ser proporcionado pelas sensaes suscitadas pela cor e pelo tamanho da superfcie.
Por exemplo, ambientes com p-direito alto pintado em tons escuros parecero
mais baixos, enquanto ambientes com p-direito baixo pintados em tons mais claros
parecero mais altos. Objetos pesados, se pintados com cores frias parecero
mais leves e menores. J elementos pequenos com cores quentes parecero
maiores. Outro exemplo, em salas de espera com teto escuro se dissemina a
sensao de compresso (Projeto Design, 1997).
Existem algumas relaes entre cores e tempo de permanncia nos ambientes.
Por exemplo, nos hospitais da rede SARAH so utilizadas cores de forma intensa
onde o tempo de espera pequeno. Quando h conforto, o tempo passa mais
rpido. Quando h desconforto, a vontade das pessoas sair rapidamente do
local. A cor tambm induz, visualmente, a sensaes trmicas. Cores frias devem
ser aplicadas em lugares onde as pessoas so expostas a altas temperaturas, pois
as quentes provocam sensaes de calor e vice-versa. Um ambiente com pouca
ou nenhuma insolao, pintado com cores marfim, creme ou pssego, no parecer
to frio quanto um outro pintado com cores frias. A cor , ainda, associada ao olfato
e ao paladar. Na indstria as associaes so sempre consideradas na definio
da cor de um produto. Quando certos produtos possuem cores associadas
negativamente, para amenizar esta sensao, elas so trocadas por uma cor
contrria para reduzir a rejeio do usurio a graus mnimos. Cores verdes so
escolhidas por sua sensao refrescante, enquanto que o branco freqentemente
associado limpeza (Lacy, 1996).
Em geral, os EAS so locais que, com algumas excees, as pessoas s
freqentam em circunstncias pouco agradveis. E, durante muito tempo, a prpria
definio visual interna desses prdios contribuiu para tornar o ambiente mais frio e
pesado. Observa-se que nos prdios pblicos de sade ainda no existe este tipo
de preocupao. Neles no se considera que as cores so importantes componentes
na percepo e nas sensaes que os usurios tm nesses espaos.

78

O CASO DA CONSTRUO COLETIVA DA NOVA

AMBIENTAO DO PRONTO ATENDIMENTO LOMBA
DO PINHEIRO
Dentre os principais critrios de escolha para realizao desta pesquisaao1 no Pronto Atendimento Lomba do Pinheiro (P. A. Lomba do Pinheiro) se
encontra o fato de ter ocorrido, recentemente, mudana de gesto da unidade
e, tambm, pela sua transformao em um servio com funcionamento nas
24 horas do dia (antes funcionava das 7 as 22h). Esta nova equipe de
coordenao tem uma proposta de gesto horizontalizada, de coresponsabilidade, participativa, diferenciando-se em relao anterior. Desta
forma surgiram novas necessidades, do tipo adequao de espaos, alterao
de lay-outs dos ambientes existentes, tanto internos como externos, bem como
uma melhoria na ambientao de todo o servio.
Aliada a estas questes importante salientar o interesse de todas as partes
envolvidas, por se tratar de uma pesquisa organizacional, onde a proposta consiste
na pesquisa e ao (Thiollent, 1997) acopladas em um nico projeto, onde as
pessoas envolvidas participam igualmente, de forma interativa, elucidando a
realidade, identificando problemas coletivos, buscando e experimentado solues
em situao real, numa proposta participativa, aliando conhecimentos e prticas
da comunidade juntamente com os trabalhadores deste servio.
Procedimentos realizados durante a pesquisa-ao
A pesquisa foi realizada nos espaos de convivncia do P. A. Lomba do
Pinheiro, no perodo de maio/2004 a julho/2004, tendo como principal referncia
a metodologia da pesquisa-ao (Thiollent, 1997). A prtica da pesquisa-ao
importante porque orienta o futuro, ou seja, facilita a criao de solues
voltadas para um futuro desejvel. O uso da mesma implicou em que os
objetivos fossem definidos pelos atores envolvidos, sem a interferncia dos
membros da estrutura formal. Houve uma preocupao em envolver todos os
grupos sociais pertencentes a este local, inclusive associao de moradores
da rea de abrangncia da unidade.
Segundo a metodologia da pesquisa-ao e seus procedimentos
metodolgicos, a pesquisa foi concebida como uma estrutura de interao
usurio/pesquisador, compreendida em cinco fases:
1

A pesquisa-ao foi realizada por Kerlen Gnther Carvalho.

79

4 diagnstico do espao, identificando os problema dentro da organizao

no que diz respeito a sua ambientao;
4 planejamento das aes, considerando todas as propostas viveis para
soluo do problemas;
4 execuo das aes; e,
4 avaliao das conseqncias dessas aes.
O diagnstico foi precedido de uma etapa anterior, o qual contou com:
adeso dos gestores proposta; permisso de acesso irrestrito ao P. A.; visita
para um levantamento exploratrio do local; obteno e anlise das plantas
arquitetnicas.
Esta etapa viabilizou o diagnstico, proporcionando uma viso geral do P.
A. e a conseqente focalizao de possveis locais para interveno,
pressupondo sempre uma viso democrtica, no autoritria, com a
participao dos membros da organizao e de representantes das
organizaes locais de usurios.
Foram utilizadas as seguintes tcnicas: levantamento das caractersticas
dos espaos estudados, registro fotogrfico, entrevistas e reunies de grupo
com representantes da comunidade, usurios, funcionrios, gestores e
pesquisadora.
4 Levantamento das caractersticas dos espaos - embora as plantas
estivessem atualizadas, houve a necessidade de fazer levantamento in
loco do mobilirio existente, j que no constava nestas plantas o registro
do layout dos ambientes.
4 Registro fotogrfico - foi executado em duas etapas. Na fase que
precedeu o diagnstico registrando os ambientes existentes, bem como
uma viso geral dos espaos; e na fase de avaliao das aes
implementadas.
4 Reunies com a equipe multidisciplinar de trabalhadores de sade,
representantes da comunidade e usurios - ocorreram vrias reunies,
em etapas distintas, de acordo com a evoluo da construo no
processo de ambientao. Participaram dessas reunies a
pesquisadora, gestores (coordenao geral do P.A, coordenao de
enfermagem e coordenao administrativa), trabalhadores
representando o servio (auxiliares de enfermagem, assistente social,
assistente administrativo e enfermeiras), usurios de sala de espera e
representantes da comunidade (associao de bairro).

80

4 Entrevistas estruturadas - as entrevistas foram realizadas junto aos

usurios do servio e com os trabalhadores da unidade na fase de
avaliao, cada usurio e trabalhador da unidade respondeu a quatro
perguntas relacionadas s intervenes realizadas.
Aspectos fsicos e histricos do P. A. Lomba do Pinheiro
O Pronto Atendimento2 Lomba do Pinheiro3 est localizada no municpio de
Porto Alegre, Rio Grande do Sul, sendo um servio vinculado Secretaria Municipal
de Sade. Inicialmente, o prdio foi construdo em um terreno cedido pela Secretaria
Municipal de Educao, com a finalidade de abrigar uma Unidade Sanitria. A obra
teve incio em 1999, sendo concluda em abril de 2001. O bairro da Lomba do
Pinheiro dispunha, at ento, de apenas cinco unidades nas vilas Mapa, Esmeralda,
Viosa, So Pedro e Panorama. J naquele momento possua demanda para
atendimento 24 horas.
No mesmo prdio, em junho de 2002, foram inaugurados dois servios
independentes: o Pronto Atendimento Lomba do Pinheiro e o Posto de Sade da
Famlia Lomba do Pinheiro, com trs equipes completas. A edificao possui dois
pavimentos, com uma rea total de 768,90 m2, incluindo nesta rea o Programa de
Sade da Famlia.
O P. A. Lomba do Pinheiro tem por atribuio o atendimento s situaes de
urgncia e emergncia da populao da regio e seu entorno. Conta com uma
equipe total de 90 funcionrios, dentre eles: mdicos, enfermeiros, assistente social
e pessoal de apoio. Mensalmente, o P. A. executa em torno de 6.000 procedimentos
mdicos, de enfermagem e de assistncia social. O P. A. referncia para o
atendimento de mdia e alta complexidade, possuindo recursos humanos e materiais
adequados para o atendimento de urgncias/emergncias. Sua rea fsica
composta pelos seguintes ambientes: sala de espera, recepo, sala de preparo
do paciente, sala de injetveis, sala de nebulizao, quatro salas de atendimento

A legislao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA/MS) define que a Unidade de

Pronto Atendimento responsvel pelo atendimento populao em situaes de urgncia e
emergncia. As atividades pertinentes a esta Unidade podem ocorrer nos casos sem risco de vida
(urgncia de baixa e mdia complexidade) e com risco de vida (emergncia). Dentre as atividades de
um pronto atendimento, cita-se: fazer triagem para os atendimentos; prestar atendimento social ao
paciente e/ou acompanhante; fazer higienizao do paciente; realizar procedimentos de enfermagem;
realizar atendimentos e procedimentos de urgncia; prestar apoio diagnstico e teraputico por 24
horas; manter em observao o paciente por perodo de at 24 horas; realizar atendimentos e
procedimentos de emergncia, e urgncia de alta complexidade.

O bairro da Lomba do Pinheiro est situado leste de Porto Alegre, fazendo divisa com o municpio
de Viamo.

81

(pediatria, clnico geral, enfermagem, servio social), salas de observao

adulta com dois leitos e peditrica com trs leitos, posto de enfermagem, box
reservado somente para atendimento de emergncia, rea para desembarque
de ambulncia e outros veculos transportando pacientes ou em servio, sala
de curativos, ptio interno, sanitrios para pblico feminino, masculino, e para
deficientes fsicos, auditrio, vestirios feminino e masculino, refeitrio, sala
de repouso e de estar dos trabalhadores, demais reas administrativas e de
apoio.
Realizao da pesquisa-ao
Na primeira visita a pesquisadora foi apresentada, pelo coordenador de
enfermagem do P.A. a todos os trabalhadores presentes no local e equipe
gestora do estabelecimento. Na ocasio foram abordados os aspectos
metodolgicos relativos a pesquisa.
Aps, foi realizado levantamento fotogrfico e grfico de todos os
ambientes internos e reas externas. Naquele momento os gestores j tinham
identificado vrios problemas de fluxos e possveis melhorias a serem
implementadas no P.A., apesar do pouco tempo que desempenhavam suas
atividades no local. O acesso a informaes, assim como o levantamento
grfico e fotogrfico executado na visita possibilitou a identificao dos
problemas a serem levados para discusso, que so apresentados a seguir.
Em uma primeira reunio foi realizada uma rpida apresentao de todos
os membros participantes. A equipe gestora mencionou a importncia deste
trabalho e da participao coletiva, j que os espaos, diariamente, so
compartilhados por todos. Houve uma grande receptividade pelo grupo, pois
todos se sentiram integrantes na construo deste processo. Foi discutida a
importncia de uma boa ambientao, j que esta pode afetar o humor, a
sensibilidade, impresses, emoes, criando at sensao de alvio e
tranqilidade.
Neste dia foi apresentado ao grupo um painel fotogrfico com levantamento
grfico e escrito dos problemas elencados pela pesquisadora na vistoria
realizada, com algumas propostas preliminares de interveno na unidade.
O momento da apresentao do painel foi muito interessante, pois todos
queriam opinar sobre as propostas apresentadas. Houve muito entusiasmo
por parte de todos. Essas duas reunies tiveram como objetivo discutir
propostas geradas no grupo, socializando experincias e consensuando as

82

aes a serem executadas. Neste dia o grupo definiu o que era possvel realizar
e as aes prioritrias, em uma ordem cronolgica de aes. De posse do
levantamento executado e propostas apresentadas e discutidas na reunio
foi ento, construdo coletivamente o diagnstico e a proposta de interveno
no P. A:
4 Adequao do estacionamento, buscando a ampliao do nmero de
vagas e reorganizao do espao destinado para guarda de veculos,
atravs de demarcao das vagas no piso com tinta.
4 Demolio de alvenaria, construo de rampa de acesso e abertura do
porto principal em 180, permitindo o acesso para o desembarque de
paciente.
4 Melhoria da ambientao/humanizao da sala de espera principal e
secundria, atravs do uso da cor, vegetao e expositores de madeira
com trabalhos da comunidade expostos na parede.
4 Remanejamento do almoxarifado, aumentando o espao para guarda
de material.
4 Novo lay-out para a sala de coordenao, administrao e auditrio.
4 Revitalizao do ptio interno, criando canteiros para plantio de chs,
ervas, temperos transformado-a em uma rea de uso coletivo.
4 Cobertura de rea lateral, utilizada como fumdromo pelos funcionrios.
4 Execuo de jardim e plantio de rvores frutferas em rea remanescente
junto ao P.A.
4 Troca do ambiente sala de conforto funcionrio pela sala de reunies.
A ao foi caracterizada pela apresentao do Memorial Descritivo, para
que o coletivo tivesse acesso descrio de todos os materiais e quantidades
necessrias para execuo das propostas, conforme roteiro definido
previamente pelo grupo.
Houve muito empenho e interesse por parte da equipe gestora do P.A,
participantes e pesquisadora em conseguir todo o material. As tintas foram
doadas por empresas da rea de materiais de construo, as folhagens por
uma floricultura, a tinta de demarcao das vagas de estacionamento foi cedida
por um rgo pblico da rea de educao. A pintura foi executada pelo
responsvel da equipe de manuteno do P. A., personagem importante, pois
possibilitou o desenvolvimento e execuo das propostas com extrema boa
vontade e dedicao. A partir deste momento, algumas das aes elencadas
anteriormente foram executadas.

83

Na fase principal o grupo assimilou todos os objetivos da proposta. Houve

receptividade idia de construir coletivamente uma melhoria na ambientao
do P.A, pois todos tiveram a oportunidade de opinar sobre seu ambiente de
trabalho e o usurio sentiu-se valorizado. O procedimento metodolgico de
pesquisa utilizado neste trabalho propiciou a discusso organizada, um maior
comprometimento, cumplicidade e disponibilidade por todos os membros do
grupo. As pessoas encontram-se sensibilizadas quanto importncia e impacto
da implementao das demais aes no factveis at o presente momento.

CONSIDERAES FINAIS
A partir do caso acima relatado pode-se concluir afirmando no apenas a
relevncia do tema abordado nesse artigo, mas principalmente destacar a
factibilidade de aes voltadas para melhorar a organizao e a esttica de
servios pblicos de ateno sade, mesmo em situaes de limitaes de
recursos financeiros.
Especialmente no contexto do Sistema nico de Sade, onde se tem
como princpios orientadores uma abordagem integral dos cidados e a gesto
participativa, o enfoque adotado se mostra adequado e pertinente. Como indica
Cairns (2003), a coleta e anlise de dados que nos engaje com aqueles que
habitam o local a ser trabalhodo, devem ser utilizadas para apoiar o
desenvolvimento de opes que esto informadas pela percia interna e
externa, por decises focadas no conhecimento, e pela seleo de solues
mais relevantes no contexto.

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85

SATISFAO DOS USURIOS

DOS SERVIOS PBLICOS DE SADE

Ana Ceclia Bastos Stenzel

Maria Ceci Misoczky
Aldia Ins de Oliveira

INTRODUO
Os servios de sade podem ser avaliados a partir de diferentes
perspectivas, e a perspectiva de quem avalia determina os rumos da avaliao
(Silver, 1992). H sempre diferentes grupos sociais interessados nos resultados
de qualquer interveno social. Assim, a primeira questo que se coloca
quem define os objetivos que devem ser traduzidos em critrios objetivos
para a avaliao (Weilenmann, 1980).
A execuo das polticas pblicas envolve diferentes atores sociais que atuam
dentro das organizaes a partir de diferentes racionalidades, muitas vezes
conflitantes, que precisam ser levadas em conta no processo avaliativo (Cohen e
Franco, 1994). Alm disso, se coloca de forma cada vez mais relevante a
perspectiva daqueles que esto do lado de fora - os usurios, beneficirios ou
destinatrios dos programas, projetos ou servios (Aguilar e Ander-Egg, 1994).
Cada ator social, ao se colocar como sujeito da avaliao, traz seus prprios
valores, que se traduzem em diferentes objetivos relativos aos servios de sade e,
conseqentemente, em diferentes critrios de avaliao. A utilizao da satisfao
dos usurios como indicador de qualidade dos servios de sade uma tentativa
de incorporar a perspectiva do usurio nos processos de avaliao. Para Pitta
(1992), o desafio de fazer dos usurios sujeitos e parceiros nesses processos,
implica em devolver-lhes instrumentos apreendidos com as experincias por eles
vivenciadas, transformando-os em cidados informados sobre os mais adequados
indicadores para pleitear o que mais lhes interesse.
87

Toda avaliao sempre uma avaliao da qualidade de alguma coisa

(Stenzel, 1996), pois avaliar emitir um juiz de valor sobre os atributos dessa
coisa (Contandriopoulos et al., 1997), seja ela um objeto, uma ao, uma
idia, uma pessoa (Weiss, 1972).
Filosoficamente, a qualidade uma categoria do pensamento, assim como
a quantidade, o tempo, o espao. Para o pensamento aristotlico, qualidade
definida como um atributo ou uma propriedade das coisas, podendo ser de
natureza boa ou m. Entretanto, atravs de uma transio sutil da linguagem,
o conceito foi adquirindo uma conotao exclusivamente positiva, como
conjunto de propriedades adequados a algum, deixando de ser ento uma
categoria geral referida aos atributos das coisas (bons ou maus) e passando
a ser um juzo valorativo positivo. A noo de qualidade passa a ser ento
algo positivo e desejvel, tal como idias valorativas similares de bom, belo,
til (Nogueira, 1994).
Para Nogueira (1994) a qualidade pode ser entendida como uma sntese
final de vrios juzos parciais de valor sobre cada um dos atributos das coisas
ou produtos. Ao emitir juzo sobre a qualidade de alguma coisa, estamos
discriminando naturalmente as qualidades (ou atributos) que reputamos boas
ou ms. Geralmente, essa cadeia prvia de juzos parciais dos diferentes
atributos fica oculta, inclusive para quem faz a avaliao, e o que acaba sendo
expresso somente a apreciao final sobre a coisa ou produto.
Segundo Nogueira (1994) ao se definir a qualidade como um juzo
sinttico, coloca-se a mesma no domnio da faculdade humana da opinio
ou da doxa, que filosoficamente se ope ao domnio da episteme ou
conhecimento. Cada vez mais se desfaz o mito de que o conhecimento
verdadeiro precisa se originar do modelo das cincias abstratas e naturais.
Alm disso, cada vez mais se valoriza a opinio das pessoas, na medida em
que essa cada vez mais se conecta com arrazoados e evidncias que se
originam no campo formal das cincia.
Assim, ao destacar a noo de juzo de valor como aspecto central do
conceito de qualidade, Nogueira (1994) coloca o assunto na esfera da opinio,
valorizando-a. Outro aspecto fundamental do conceito de qualidade sua
vinculao com a noo de valor de uso, oriunda do campo da economia. No
referencial marxista o valor de uso de uma mercadoria dado pela medida
em que a mesma responde a uma necessidade humana determinada, seja de
ordem fisiolgica ou social. Embora originalmente referido mercadoria,

88

entendida como um objeto ou qualquer outro bem material, o conceito de

valor de uso tambm se aplica prestao de servios.
Na abordagem clssica da avaliao, organizada segundo estruturas,
processos e resultados, a satisfao decorrente do cuidado prestado est
enquadrada dentro da avaliao de resultados, juntamente com as mudanas
de conhecimento e de comportamento e, principalmente, as mudanas no
estado de sade (Donabedian apud Silva e Formigli, 1994). A satisfao dos
usurios, portanto, se coloca como um dos resultados desejados do processo
de ateno sade, lado a lado com o impacto no estado de sade.
Esse texto explora a satisfao dos usurios de servios pblicos de
sade. De modo a contextualiz-la no espao mais amplo da qualidade em
sade, se inicia com uma reviso sobre esse tema e suas especificidades.
Essa reviso se encerra com a apresentao dos j clssicos sete pilares da
qualidade, desenvolvidos por Avedis Donabedian. Um desses pilares ,
exatamente, a percepo dos usurios sobre a prtica dos servios de sade.
Na seqncia se aprofunda o conceito de satisfao, defendendo que assim
como com a qualidade tambm ele resultante de julgamentos sobre diversos
atributos: acesso, resoluo do motivo da demanda, condies do atendimento,
condies ambientais do servio. Tendo estabelecido essas referncias
conceituais, nos itens seguintes se tecem consideraes sobre diferentes
perspectivas para a abordagem da satisfao: a da participao da populao,
pertinente ao contexto do SUS e lgica do controle social; e a do marketing,
cada vez mais freqente em estudos no campo da ateno sade, inclusive
na abordagem de organizaes pblicas, expressando uma invaso do
gerencialismo em outras esferas de atividade que no a empresa.

QUALIDADE EM SADE
A tentativa de conceituar qualidade em sade, definindo quais os seus
atributos, tem se revelado muito difcil, como demonstram Silva e Formigli
(1994) no seu trabalho de reviso sobre o assunto. Donabedian, o autor que
reconhecidamente mais produziu sobre avaliao de qualidade em sade no
incio da sua produo terica, expressava dvidas sobre a natureza da noo
de qualidade, pois no estava claro se a qualidade em sade era um atributo
nico, uma classe de atributos funcionalmente relacionados ou um conjunto
heterogneo de fenmenos reunidos pelo uso, razes administrativas ou
preferncias pessoais (Silva e Formigli, 1994).

89

Toda a formulao terica desse autor parte do pressuposto que a

qualidade uma propriedade do cuidado mdico. Em suas primeiras
formulaes, no incio da dcada de 80, desenvolveu o conceito de qualidade
em sade em torno do que considerava ser as trs dimenses ou componentes
do cuidado mdico individual: conhecimento tcnico-cientfico; relaes interpessoais entre o mdico e o paciente; e, amenidades, isto , as condies de
conforto e esttica das instalaes e equipamentos no local onde ocorre a
prestao de cuidados (Pitta, 1992; Silva e Formigli, 1994;).
Nessa perspectiva, a qualidade do cuidado mdico definida por
Donabedian et al. (1982) como um produto medido, como a expectativa de
melhora no estado de sade que pode ser atribuda ao cuidado, noo que
envolve dois componentes bsicos: a definio e a medida do estado de sade
inicial, bem como as mudanas ou diferenas nesse estado aps o tratamento;
a especificao do tipo de cuidado mdico que pode estar associado s
mudanas no estado de sade, uma vez que essas mudanas so o produto
desse cuidado (Donabedian et al., 1982). Essa definio de qualidade
corresponde ao conceito de eficcia, e como se refere ao cuidado mdico a
prerrogativa de avaliao da qualidade do mdico, do provedor do cuidado.
No mesmo artigo, Donabedian et al. (1982) colocam que a escolha da
melhor estratgia de cuidado deve levar em conta as trs formas como se
define a qualidade em sade:
4 absolutista, na qual a qualidade definida exclusivamente em funo
das condies ideais de cuidado (o mdico ideal, dispondo dos
melhores recursos tecnolgicos, podendo utiliz-los sem restries
de custo);
4 individualizada, na qual a qualidade definida em funo das
expectativas de melhora de cada paciente, bem como da sua
disponibilidade financeira para custear o tratamento, o que obviamente
varia de pessoa para pessoa;
4 social, na qual a qualidade definida levando-se em considerao, alm
do interesse do paciente, o interesse de outras pessoas, como o mdico,
a famlia, os amigos do paciente e a sociedade geral, perspectiva definida
como valorao externa.
O principal problema do mdico consistiria em fazer um balano entre a
definio individualizada e a definio social da qualidade, podendo ser
incompatveis. A definio da qualidade do cuidado ficaria centrada, portanto,

90

na capacidade do mdico em ponderar as expectativas individuais (de curto

prazo) com os interesses sociais (de longo prazo), cotejando-as com o padro
tcnico-cientfico de qualidade, que seria a qualidade absolutista ou ideal
(Donabedian et al., 1982). Esses autores consideravam que a ampliao do
conceito de qualidade para o mbito social, que incluiria a questo do acesso
e da continuidade do tratamento, implicaria no risco da perda de utilidade
analtica do mesmo, razo pela qual justificava aplic-lo apenas ao cuidado
mdico (Silva e Formigli, 1994).
O que esses autores chamavam de mbito social implicava em uma
dimenso organizacional da prestao de servios que extrapolava o cuidado
mdico individual. Ao longo do tempo, outros autores reproduziram essa
distino entre os aspectos clnicos e os aspectos no clnicos do cuidado
sade (Clemenhagen e Champagne, 1986), ou entre os aspectos clnicos e
os aspectos organizacionais (Silver, 1992). Essa dissociao conduziu
formao de dois campos de prticas na avaliao da qualidade em sade:
das prticas individuais de trabalho, atravs das auditorias; e dos aspectos
organizacionais do trabalho, a cargo dos gerentes, que inicialmente se
norteavam pelos princpios da avaliao de programas e depois passaram
tambm a incorporar as questes trazidas pela gesto de qualidade
(Clemenhagen e Champagne, 1986; Stenzel, 1996). Nas duas abordagens a
perspectiva dos usurios dos servios no est includa, ou se est de forma
secundria, pois nas auditorias o juiz da qualidade a prpria corporao
mdica, e na abordagem organizacional os gerentes de servios ou programas.
Posteriormente, Donabedian (1990) ampliou o conceito de qualidade em
sade, incorporando nveis mais complexos de anlise, como o desempenho
dos servios, organizaes, programas, polticas e sistemas de sade (Stenzel,
1996). O conceito de qualidade passa, ento, a ser desdobrado em dimenses,
os sete pilares da qualidade eficcia, efetividade, eficincia, otimizao,
aceitabilidade, legitimidade e eqidade. A qualidade em sade deveria, ento,
ser avaliada pela conformidade ou adequao a um grupo de expectativas ou
padres que derivam de trs aspectos bsicos: a eficcia, determinada pela
cincia mdica; a conformidade, determinada por valores e expectativas
individuais; e a legitimidade, determinada por valores e expectativas.
A eficcia e a efetividade so a mesma coisa, na essncia, pois ambas
se referem ao efeito das intervenes sobre as condies de sade. A diferena
que a eficcia o efeito da interveno (ou tratamento) em condies

91

experimentais ideais; e a efetividade o efeito na situao concreta dos

servios de sade. A efetividade a traduo da eficcia do mundo
experimental (efeito potencial) para o mundo real (efeito possvel) (Silver, 1992;
Silva e Formigli, 1994). Portanto, quando falamos em avaliao de servios
de sade, estamos sempre falando em efetividade.
A eficincia e a otimizao se referem a custos. A eficincia a relao
mais favorvel entre custos em termos de dinheiro, recursos e tempo e os
efeitos obtidos (custo/benefcio); j a otimizao o efeito mximo obtido ao
menor custo, que requer estabelecer um ponto de corte na relao custo/
benefcio, acima do qual um aumento nos custos traria melhorias muito
pequenas nos benefcios (Silva e Formigli, 1994). Donabedian diferenciava
trs tipos de eficincia: clnica, gerencial e distributiva (Junqueira e Auge, 1996).
O conceito de aceitabilidade o que se relaciona diretamente com as
expectativas e satisfao dos usurios, pois refere-se conformidade dos
servios com as aspiraes e expectativas dos pacientes e dos membros de
sua famlia, sendo um composto de fatores da relao mdico-paciente e
paciente-sistema de sade (Junqueira e Auge, 1996). A legitimidade a
aceitao e aprovao de um servio por parte da populao, enquanto a
eqidade se refere aos esforos para reduzir as desigualdades, atravs do
tratamento diferenciado para os que mais precisam - discriminao positiva
(Barros, 1998).
Em sntese, nesses nveis de anlise, os atributos que conferem qualidade
s prticas de sade podem agrupados conforme a seguinte lgica (Silva e
Formigli, 1994):
4 relacionados com a disponibilidade e distribuio social dos recursos
(cobertura, acessibilidade e eqidade);
4 relacionados com o efeito das aes e prticas de sade implementadas
(eficcia, efetividade e impacto);
4 relacionados com os custos das aes (eficincia);
4 relacionados com a adequao das aes ao conhecimento tcnico e
cientfico vigente (qualidade tcnico-cientfica);
4 relacionados percepo do usurios sobre as prticas (satisfao
dos usurios, aceitabilidade).
Verifica-se que a satisfao dos usurios um dos aspectos da qualidade
em sade, sendo para alguns uma das suas principais dimenses. Segundo
Borba (1991), por exemplo, o paciente quem d inicio a toda dinmica do

92

ambiente de sade, por isto mesmo, conhecer seu comportamento torna-se

condio necessria adequada conduo do processo teraputico do qual
ele no pode ser simplesmente objeto, mas sujeito ativo e responsvel. Ele
observa que hoje o paciente de melhor nvel, e que tem conscincia de seus
direitos j no to passivo, questiona os procedimentos mdicos e a qualidade
dos cuidados que lhe so prestados e exerce determinada presso, por si
mesmo ou pelos seus amigos e familiares, sobre a poltica de governo e a
administrao das unidades de sade.
Satisfao dos usurios com os servios de sade
Vaitsman et al. (2003) partem do pressuposto que as percepes
desenvolvem-se no s com base na experincia imediata das pessoas, mas
como parte de todo um conjunto de representaes e valores pr-existentes,
mais ou menos cristalizados, sobre o mundo social, incluindo as hierarquias e
relaes de poder na sociedade, que tambm se aplicam s relaes que
ocorrem nas organizaes. Neste sentido, e no caso das organizaes pblicas
de sade no Brasil, as percepes no podem ser entendidas sem levar em
conta o modo como, nesse contexto, instituram-se as relaes entre Estado
e Sociedade, bem como as relaes do sujeito com a coisa pblica. Assim, as
percepes dos usurios sobre os servios de sade se produzem como parte
da articulao de pelo menos quatro dimenses: a subjetividade individual; a
cultura mais ampla da sociedade, a includa sua dimenso poltica; a teia de
relaes institudas ao longo da histria e o clima em uma determinada
conjuntura.
De modo muito mais simplificado e a partir da tica do consumo no
mercado, Kotler (1999) define satisfao como o sentimento de uma pessoa,
resultante da comparao do desempenho (resultado) de um produto ou servio
em relao s suas expectativas. Assim, se o desempenho estiver longe das
expectativas haver insatisfao; se o desempenho atender s expectativas
haver satisfao; se o desempenho exceder as expectativas haver muita
satisfao, gratificao e/ou encantamento. Os mtodos de avaliao da
satisfao do Marketing invariavelmente esto fundamentados na medio
do desempenho e/ou das expectativas.
Embora a resolutividade seja considerada um atributo fundamental para
avaliar a qualidade dos servios de sade (Junqueira e Auge, 1996), para a
satisfao dos usurios ele precisa ser relativizado. A resolutividade a

93

capacidade de resolver os problemas de sade, remetendo diretamente aos

aspectos clnicos do cuidado, enquanto o que se coloca para a percepo
dos usurios a capacidade dos servios resolver o que ocasionou a demanda.
Isso implica em aspectos organizacionais como o acolhimento e, em muitos
casos, na interao com outros servios do sistema de sade. Por exemplo,
na percepo de um paciente com infarto agudo do miocrdio, atendido em
um servio ambulatorial que propicia a sua internao, este no resolveu o
problema de sade, mas resolveu a demanda do paciente.
Acredita-se, portanto, que a satisfao dos usurios pode ser avaliada por
um conjunto de atributos: as condies de acesso; a capacidade de resoluo do
problema que ocasionou a demanda; o atendimento em si (recepo, mdico,
odontlogo, enfermagem); e as condies ambientais em que se d o atendimento
(limpeza e conforto das instalaes, condies do prdio e equipamentos).
A avaliao desses aspectos se d de forma independente, e a satisfao
do usurio pode ser expressa em relao a cada um dos atributos relativos a
esses aspectos, a cada aspecto como um todo, ou ao conjunto deles. A
independncia desses aspectos na determinao da satisfao fica muito clara
na categorizao das respostas dos usurios feita por Junqueira e Auge (1996):
o servio atendeu bem e resolveu o problema; o servio atendeu bem mas
no resolveu o problema; o servio atendeu mal. No entanto, os autores omitem
a possibilidade do usurio estar satisfeito com o atendimento recebido, mesmo
que no tenha resolvido o problema, que uma situao relativamente
freqente. O seguinte cruzamento poderia ser feito com os diferentes aspectos
da satisfao: o acesso foi ruim, mas o atendimento foi bom; as condies do
servio so ruins, mas o problema foi resolvido, etc...
A participao dos cidados como uma das possibilidades de
expresso da sua satisfao com os servios pblicos de sade
A construo do Sistema nico de Sade (SUS) requer esforos para
qualificao dos servios de sade, buscando aproxim-los dos princpios e
objetivos que nortearam as mudanas no sistema de sade brasileiro a partir
da Constituio Federal de 1988. Para tanto, a avaliao dos servios de
sade se coloca como uma atividade fundamental na gesto do sistema, e
dentro dela cresce a importncia da avaliao sob a tica do usurios, inclusive
como um mecanismo de participao popular, de exerccio da cidadania
(Oliveira, 1996; Figueiredo, 1996; Tanaka, 1996; Franco e Campos, 1998).

94

O papel do usurio/cidado como protagonista do sistema de sade tem impacto

direto na melhoria da relao entre ele e o servio (Ramos e Lima, 2003). Para
Oliveira (1996), a avaliao da assistncia recebida, feita pelo usurio, pode se
constituir em um instrumento concreto de melhorias dentro de um processo
participativo que enfrente o desafio de estabelecer mudanas no modelo assistencial
que acompanhem o movimento social: se de fato busca-se a democratizao e a
descentralizao dos servios de sade, um dos caminhos estar atento ao que
os pacientes tm a dizer e porqu.
Sem dvida alguma, dentro dos princpios e da estrutura organizacional do
SUS, os Conselhos nas trs esferas de governo, poderiam se constituir em espaos
privilegiados para a expresso das expectativas e avaliaes dos cidados com os
servios. Nesses espaos haveria a possibilidade de que essa expresso
repercutisse sobre o processo decisrio e, portanto, sobre o modelo e o tipo de
ateno oferecido. No entanto, essa potencialidade tem se cumprido apenas
parcialmente e no em todos os lugares. A existncia de comisses ou grupos de
fiscalizao dos servios se constitui, em alguns municpios, como um mecanismo
para que os usurios avaliem os servios.
No contexto recente, tem se desenvolvido algumas iniciativas por parte do
poder pblico para constituir instrumentos de aferio da satisfao dos cidados,
bem como criados canais para que essa se expressem de modo continuado. A
seguir algumas dessas iniciativas so revisadas.
Ouvir o cidado passou a ser uma poltica de governo em mbito nacional,
atravs da criao do Sistema Nacional de Avaliao Permanente da Satisfao
dos Usurios dos Servios Pblicos. Esse sistema tem o objetivo de dar voz
populao em relao aos servios oferecidos pelo setor pblico em todos os
nveis, e atende obrigatoriedade das organizaes pblicas federais
estabelecerem padres mnimos de atendimento, segundo critrios indicados pela
Secretaria de Gesto do Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto,
determinada por Decreto Federal de junho de 2000. O propsito dessa poltica
estabelecer uma nova relao do poder pblico com a populao, na expectativa
que aumente a conscincia dos direitos da cidadania e se proporcione instrumentos
eficazes de responsabilizao daqueles que detm o poder de deciso na esfera
pblica (Brasil, 2000).
Dentro dessa proposta foi a realizada a Primeira Pesquisa Nacional de
Avaliao da Satisfao dos Usurios dos Servios Pblicos, que avaliou as reas
da educao, previdncia e sade, pelas suas caractersticas universais, e cujos

95

resultados foram disponibilizados em outubro de 2000. Segundo o documento

do Ministrio do Planejamento, alm de indita, a iniciativa foi uma das pioneiras
no mundo (Brasil, 2000). A metodologia utilizada nessa pesquisa foi originalmente
criada e aplicada na avaliao de servios privados de variadas naturezas
(ZEITHAML et al., 1990). Para surpresa geral, a taxa geral de satisfao dos
usurios de servios pblicos foi de 71,8%, sendo que a da rea da Sade foi
de 64,3%, mais baixa que a da Previdncia (72,5%) e da Educao (78,5%).
Em consonncia com essa poltica, o Ministrio da Sade criou mecanismos
formais de relacionamento direto com os usurios/cidados. Em setembro de
2000, foi institudo o Grupo de Acompanhamento da Responsabilizao GAR,
composto por representantes do Ministrio Pblico Federal e Ministrio da Sade,
decorrente das aes levadas a efeito pelo controle externo e interno da
administrao e dos reclamos dos usurios do SUS (Brasil, 2000), a partir do
qual foi criado o Sistema de Cartas aos Usurios do SUS, que inicialmente
estava voltado para a ateno hospitalar. Em outubro de 2001 foi institudo
outro mecanismo, o Servio de Atendimento ao Cidado/Usurio do Sistema
nico de Sade SAC/SUS, com a criao do Disque Sade, atravs do qual
os usurios podem fazer, por telefone, queixas, reclamaes, denncias, elogias
e sugestes sobre o atendimento recebido na rede pblica de servios de sade
(Brasil/MS, 2001). Posteriormente, foi criado o Departamento de Ouvidoria Geral
do SUS (Brasil, 2003). A implantao dessa poltica no mbito do Ministrio da
Sade atendeu uma recomendao da 10 Conferncia Nacional de Sade,
realizada em 1996.
Essa ao do Governo Federal vem sendo gradativamente ampliada nos
estados e municpios, com o objetivo de avaliar a qualidade do atendimento prestado
no mbito do SUS em todas as reas de ateno sade ateno bsica,
assistncia farmacutica, consultas especializadas, etc., na perspectiva dos usurios.
Tambm vem crescendo as pesquisas de satisfao dos usurios da rede pblica
de sade realizada em mbito municipal (Bosi e Affonso, 1998; Kloetzel et al., 1998;
Ramos e Lima, 2003; Ferreira, 2004; Mandelli, 2004; Oliveira, 2004).
Seguindo uma tendncia mundial, tambm vem se ampliando a criao de
ouvidorias em hospitais pblicos, que funcionam como canais que podem
democratizar as relaes institucionais (Pereira, 2002). Entretanto, as
organizaes pblicas ainda precisam avanar muito na capacidade de resposta
s queixas, reclamaes e denncias apresentadas pelos usurios atravs
desses sistemas de escuta aos cidados (Antpack, 2004).

96

Limitaes e contribuies da abordagem do marketing para

avaliar a satisfao dos usurios de servios pblicos de sade
A abordagem do marketing pode ser sintetizada da seguinte forma: as
pesquisas de satisfao dos consumidores visam conhecer as expectativas
dos mesmos em relao aos produtos/servios, para que se possa atendlas ou super-las, a partir da incorporao dos atributos (especificaes)
desejados pelos consumidores nesses produtos/servios, criando com isso
um diferencial em relao s empresas concorrentes na disputa de mercado
e fidelizando os clientes.
Essa abordagem vem sendo aplicada no campo da ateno sade, no
setor da assistncia mdica complementar e nos hospitais privados, vinculados
ou no ao SUS (Malik, 1996). No entanto, fundamental destacar que a
aplicao do referencial do marketing aos servios de sade apresenta alguns
limites bem claros. Gurgel Jr. e Vieira, refletindo sobre a aplicao da qualidade
total a hospitais, sintetizam caractersticas das organizaes prestadoras de
ateno sade, tanto pblicas quanto privadas, que dificultam ou impedem
a transposio de teorias e tecnologias de gesto sem as devidas adequaes.
Entre essas caractersticas se destaca que
as leis de mercado no se aplicam bem ao setor em face das
necessidades humanas e prioridades no mercantis, que se impe
independentemente dos custos de produo, valor do mercado e
preos praticados; a concorrncia no um elemento forte no ambiente
dessas organizaes, pois este um segmento cronicamente carente
em alguns pases; a variabilidade da assistncia demandada enorme
e cada paciente se comporta subjetivamente de maneira diferente.
(Gurgel Jr e Vieira, 2002, p 236).

Alm disso, o setor pblico e privado so singulares e apresentam

processos especficos, orientados por lgicas peculiares, logo, as bases
conceituais da gesto do setor pblico no podem ser as mesmas daquelas
do setor privado (Malik, 1996).
Uma limitao evidente se refere utilizao da categoria consumidor/cliente.
Para que algum seja cliente de algum ou de alguma organizao
necessrio que sejam preenchidos dois requisitos bsicos.
O primeiro diz respeito ao elemento escolha. Um cliente tem que
ter o direito de escolha sobre o que lhe oferecido. () O segundo

97

requisito refere-se ao tipo de contrato entre o indivduo e quem vai

lhe oferecer o produto ou servio. Tal contrato deve ter fundamento
comercial. Portanto, em um organizao pblica, ou em um hospital
ou escola, s para dar alguns poucos exemplos, o conceito de cliente
perde validade, uma vez que o contrato que fundamenta a relao
nesses casos do tipo contrato social, fundamentado no direito e na
cidadania, em que o fato de um servio ou produto ser pago atravs
de impostos no significa, necessariamente que o contrato seja de
natureza mercantil. Aqui novamente chama-se a ateno para o fato
de que ser cliente diz respeito a um tipo especfico de relao que se
estabelece no mbito do mercado, onde produtos ou servios que
constituem um negcio so trocados pela moeda corrente ou similar.
No caso de um hospital, qual o negcio? a vida das pessoas.
Parece que reduzir uma funo to nobre a uma dimenso simplista
e primria envolve questes de natureza tica que vo muito alm
do imediatismo gerencial. (Gurgel Jr. e Vieira, 2002, p. 331)

Segundo Malik (1996), de fato, somente escolhe quem paga diretamente

pelo servio e, nesse sentido, embora o esteretipo tradicional diga que apenas o
usurio do setor pblico no tem escolha, de fato quem tem um plano de sade
tambm no cliente/consumidor do servio de sade, mas sim do plano. Portanto,
na relao com o servio tambm no tem opes de escolha ou de sada em
caso de insatisfao.
Outro limitante do referencial do marketing que, na maioria das organizaes
pblicas, no h um mercado a ser buscado. Ao invs de conquistar um mercado,
a organizao pblica deve prestar, de forma eficiente, o servio prescrito pela
legislao vigente, evidentemente considerado que o objetivo deve ser prestar
um servio efetivo e qualificado. Mais limitante o carter poltico das organizaes
pblicas, que lhes confere especificidades de grande complexidade (Ribeiro, 1994).
Finalmente, enquanto o setor privado pode delimitar sua abrangncia a
uma determinada regio ou determinado estrato populacional, tendo condies
de discriminar com alguma clareza quem so aqueles a quem que pretende
servir, a populao alvo dos servios pblicos de sade potencialmente
ilimitada, pois a universalidade da ateno sade um dever de Estado
(Malik, 1996). Alm disso, a clientela dos servios pblicos apresenta
caractersticas muito diferentes conforme o nvel de ateno sade que se
esteja tratando: enquanto o perfil dos usurios dos servios bsicos ainda

98

predominantemente de baixa renda e baixa escolaridade, nos servios de alta

complexidade e/ou alto custo, tanto hospitalares como ambulatoriais, a
cobertura do SUS de aproximadamente 99% em todo o pas, incluindo,
portanto, pessoas com mdia e alta renda (Carvalho, 2002).
Considerando todas essas limitaes e fazendo as devidas mediaes,
se pode explorar algumas contribuies da abordagem do marketing. Kotler
(1998), por exemplo, identifica lacunas que causam problemas para a
prestaes de servios:
4 entre as expectativas dos usurios e a percepo dos membros da
organizao;
4 entre a percepo dos membros da organizao e as especificaes
da qualidade do servio;
4 entre as especificaes da qualidade dos servios e sua execuo os
funcionrios podem estar mal treinados, sobrecarregados,
impossibilitados ou indispostos para atender o padro mnimo de
qualidade, podem tambm enfrentar padres conflitantes, como dedicar
tempo a ouvir s pessoas e, ao mesmo tempo, atend-las com rapidez;
4 entre o servio percebido e o esperado.
A quase totalidade dos artigos sobre satisfao dos usurios dos servios
de sade trata da lacuna entre o servio percebido (qualidade percebida) e o
esperado (qualidade esperada). Nesse sentido, a abordagem desenvolvida
por Kotler (1998) oferece indicaes sobre possveis ampliaes.

CONSIDERAES FINAIS
As reflexes realizadas nesse artigo procuraram enfatizar uma dimenso
da avaliao da qualidade de servios pblicos de sade a satisfao do
usurio, considerando sua relevncia para a construo do SUS. Ser
impossvel avanar na concretizao dos seus princpios, marcados pela
perspectiva da democratizao das relaes sociais, se no se desenvolverem
instrumentos e prticas que incorporem a percepo dos cidados sobre o
mesmo. Acredita-se que muito ainda est para ser feito nesse campo. Ao
mesmo tempo, preciso estar alerta para evitar que perspectivas como a
abordagem do marketing que trazem consigo uma lgica individualista e
mercantilista colonizem o espao das organizaes pblicas e nos afastem
da concretizao do SUS como um espao para a ampliao de direitos de
cidadania e exerccio da solidariedade.

99

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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102

A GESTO DO TRABALHO MDICOS ATRAVS

DE UM NCLEO GERENCIAL DE SADE

Fernando Vivian
Ronaldo Bordin

INTRODUO
O modelo da burocracia profissional, na configurao das organizaes
de Mintzberg (1995), apresenta como caracterstica bsica haver uma
padronizao do conhecimento e das habilidades, sendo que o nvel
operacional controla seu prprio trabalho, com padres originados fora da
organizao. Isso enfatiza o poder da percia e refora a autonomia profissional.
O ncleo operacional constitui a fora maior nessa estrutura, mas com
assessoria de apoio muito significativa. Tem pouca necessidade de
tecnoestrutura e de gerncia intermediria. Isto no significa que o
administrador desenvolva um papel passivo nesta estrutura. Pelo contrrio,
requer a gerncia sobre o desempenho tcnico da rea operacional,
protegendo a autonomia e dando suporte organizao. Sendo uma estrutura
de baixo para cima, o administrador no deve impor sua deciso, mas ser
sutil e tentar uma estratgia pessoal para cada clula operacional.
Para Rodrigues Filho (1994) o gerente de servios de sade,
principalmente o mdico, no recebe treinamento adequado para o exerccio
de funo executiva; em geral, defendem mais o interesse profissional do que
o interesse organizacional. Tal afirmao ratifica a necessidade de mudanas
nas caractersticas organizacionais e na forma de gerenciamento dos mdicos,
que apresentam tipicamente uma rejeio ao controle de suas funes.
Implantar mudanas requer negociaes entre todos os nveis da
organizao. No servio de sade, impor uma deciso aos mdicos sem
negociao poderia romper o processo da transio pela inabilidade de

103

contemplar um grupo fundamental para o sistema. A confiana no gestor igualmente

importante. Melo (2003) reitera que o nvel de confiana entre os negociadores
determina a estratgia a empregar, e refora o conceito de que baixa confiana
gera competio, enquanto um maior grau de confiana proporciona um sistema
de cooperao tambm maior. Esse nvel de confiana comumente referido como
diminudo nas relaes de mdicos com coordenaes exercidas por outros
profissionais de sade. Misoczky (2002) alerta para as necessrias mudanas no
centralismo decisrio, o que remete ao compartilhamento de idias gerenciais
principalmente com o nvel operacional dos sistemas de sade.
Mudanas so fundamentais para a qualificao da gesto nos servios de
sade, no somente na estrutura, mas principalmente em cada grupo operacional,
mudando conceitos e transformando resultados. Como salienta Wood Jr. (2002, p.
24), muitos administradores comearam a perceber que no tinham feito o suficiente,
que ainda era necessrio mudar os valores comuns, os smbolos e as crenas do
grupo, para que os resultados positivos aparecessem.
Martinez e Gonalves (2000) acreditam que a qualidade na ateno sade
deve estar centrada na satisfao do usurio, que resulta de trs fatores bsicos:
da qualidade do atendimento mdico relativa ao conhecimento tcnico e ao
relacionamento humanizado, da qualidade dos produtos empregados na preveno
e teraputica, e da qualidade da infra-estrutura em termos administrativos, financeiros
e de organizao. Apontam ainda que o monitoramento da qualidade serve tanto
para identificar acertos e erros, quanto para identificar novos rumos e estratgias,
viabilizando as tomadas de deciso.
Relacionando a prtica profissional e a tica, Mendes e Caldas Jr. (2001)
observaram a influncia da ideologia liberal sobre os profissionais, que propicia
posicionamentos contrrios ao Sistema nico de Sade (SUS). Verificaram
inclusive que os profissionais no se vem como sujeitos de um processo de
mudanas, demonstrando sentirem-se excludos do sistema. Vivian et al. (2003)
perceberam que essa excluso do sistema pode ser evitada atravs da informao
da produo de cada equipe de sade, em cada Unidade Bsica. Identificaram
que no processo da construo de indicadores de sade muitos profissionais
desconheciam a finalidade desses dados; porm, ao receberem informaes da
existncia e da importncia desse controle, passaram a ter um entendimento da
construo dos indicadores de sade como fruto do trabalho desenvolvido por
cada profissional, colocando-os como pea-chave de um processo de
democratizao da sade.

104

Neste sentido, vrias estratgias vm sendo empregadas para aumentar o

comprometimento do profissional mdico com o projeto teraputico, de forma paralela
a alteraes substantivas que esto ocorrendo no Sistema nico de sade (SUS),
que procura evoluir do antigo modelo mdico-centrado para uma viso mais holstica
e multidisciplinar, passando por processos de acolhimento, identificao de riscos,
envolvimento e comprometimento das equipes bsicas de sade como um todo.
Autores como Teixeira (1993), Furtado e Tanaka (1998), Cunha (2001), Higashi
(2001) e Ferla e Fagundes (2002) apresentam estudos na questo da gesto
estratgica de recursos humanos, narrando experincias e apontando tendncias
para os sistemas de sade. Entretanto, a escassez de material terico na gesto de
equipes mdicas e estratgias gerenciais que descrevam aes especficas com
relao a esta categoria profissional motivou a construo deste estudo.
O contexto do estudo
Caxias do Sul, situado na serra do nordeste do Estado do Rio Grande do Sul
(RS), vem aplicando desde 1997 o conceito de abordagem do indivduo por ciclos
vitais, facilitando a compreenso das diferentes fases da vida do ser humano e
particularizando o enfoque assistencial, haja vista as diferenas fisiolgicas e de
gnero em cada ciclo. Logicamente a estratgia tenta abordar de forma mais clara
e objetiva o usurio do sistema de sade, mas sem fragment-lo como partes
diferentes de um todo. Em verdade, cria paralelamente Ncleos de Aes especficos
que planejam, monitoram, coordenam e avaliam as aes em sade. So eles:
Ncleo da Mulher, Ncleo da Criana, Ncleo do Adulto/Idoso, Ncleo de Sade
Mental e do Adolescente. Alm desses ncleos estratgicos, trabalha com os Ncleos
Matriciais, estes fazendo interface com os demais: Odontologia, Nutrio, Assistncia
Farmacutica e o Controle Social. A maioria destes Ncleos modifica o conceito
anterior de Referncias Tcnicas, onde profissionais de determinadas reas
prestavam uma assessoria do tipo consultoria especializada, respondendo ainda
pelo planejamento das aes e determinando-as no nvel operacional, num clssico
modelo piramidal de gesto. Sem correr o risco da miopia departamental, houve
uma proposta de horizontalizao das informaes entre os Ncleos, dirimindo a
necessidade de ascenso s chefias para compartilhamento de informaes.
O Ncleo de Sade da Mulher (NSM) foi organizado em outubro de 2001,
com sua equipe formada por um mdico ginecologista e duas enfermeiras,
com o intuito no de departamentalizar a sade da mulher, mas democratizar
as decises entre os tcnicos e tentar tornar as decises mais colegiadas e

105

democrticas. Desde o perodo de sua instalao, indicadores de sade vm

sendo monitorados, e o planejamento das aes em sade focaliza as reas
prioritrias e de maior risco.
Dentro desse processo, e no menos importantes, encontram-se os
mdicos ginecologistas, uma populao de servidores concursados e estveis,
com interesses os mais variados e com formaes pessoais e culturais
igualmente diversificadas. Numa configurao organizacional do tipo
burocracia profissional, teorizada por Mintzberg (1995) como uma estrutura
onde h uma padronizao do conhecimento e da habilidade, o nvel
operacional tem papel fundamental na execuo das tarefas e, por ser o
dominador do conhecimento, tem um poder decisrio muito grande. Ser o
gestor de uma estrutura assim configurada torna-se extremamente desafiador
quando se tenta implantar aes que perpassem pela mudana de atividades
tcnicas, sem comprometer a qualidade do efeito, mas mudando conceitos j
instalados.
Revisando-se os grficos de produtividade, percebeu-se que as coletas
de citopatolgico do colo uterino vinham aumentando, com os gerentes de
territrio confirmando um maior empenho dos ginecologistas em melhoriar
esses nmeros. Com um crescimento populacional em torno de 1,078% ao
ano (IBGE, 2004), as coletas cresceram em quase 50% em dois anos. A
observao de mudanas no comportamento dos mdicos ginecologistas que
atendem a populao de usurios do Sistema nico de Sade (SUS) de Caxias
do Sul, considerando-se outros fatores, como o preenchimento do carto de
gestante e o nmero de consultas de pr-natal, alm da percepo da mudana
da opinio pblica sobre os atendimentos, como observado nas reunies dos
Conselhos Locais de Sade 1 e nas opinies dos Gerentes de Territrios2,
constituem os elementos que desencadearam este estudo.
Assim, o processo de modificao de comportamento e o reconhecimento
do papel de cada ginecologista da rede bsica de sade de Caxias do Sul, as
mudanas das prticas e o processo de gesto que proporcionou estas
mudanas o cenrio deste estudo. Seu objetivo descrever a proposta
gerencial do Ncleo de Sade da Mulher e suas repercusses na gesto do
1

Os Conselhos Locais de Sade surgiram por uma resoluo do Conselho Municipal, homologada
pelo Prefeito Municipal; atualmente so 15 e agrupam comunidades de bairros vizinhos entre si.

A figura do Gerente de Territrio veio substituir os antigos Chefes de Posto de Sade, e funcionam
como uma extenso da gesto central da Secretaria da Sade. Abrangem em mdia trs Unidades
Bsicas, agrupadas por proximidade geogrfica.

106

trabalho mdico. Nesse sentido, se identificam eventuais impactos na melhoria

da assistncia ginecolgica e obsttrica na rede bsica de sade de Caxias
do Sul; os fatores facilitadores e restritores adeso dos mdicos ao processo
de trabalho proposto; e quais habilidades gerenciais foram significantes
estruturao e consolidao do Ncleo de Sade da Mulher (NSM).
Procedimentos metodolgicos
Empregou-se a tcnica de entrevistas em grupo monitoradas (ou grupo
focal - focus group research) para estruturao do instrumento que pudesse
quantificar as opinies dos profissionais a serem consultados. Realizou-se
um debate em grupo, com oito ginecologistas que atuam na rede de sade
pblica, cujas atividades so gerenciadas pelo NSM. A escolha dos
profissionais foi aleatria, fazendo-se contato telefnico para agendamento
da reunio a partir de uma lista em ordem alfabtica, alternando-se um do
incio e um do final da lista sucessivamente, e passando-se ao prximo quando
o contato no era concretizado por alguma razo (indisponibilidade para
atender a chamada, em atendimento ou procedimento mdico, ou
incompatibilidade de horrio).
O grupo teve uma durao de 1h 15min e foi registrado em vdeo-tape, com
termo de conhecimento e consentimento assinado por todos os participantes.
As colocaes, observaes e constataes dos participantes geraram uma
lista de 23 asseres que foram agrupadas em um instrumento tipo questionrio
em escala de Lickert (escala de 1 a 5), enviado aos vinte ginecologistas que
atuam na rede, incluindo os participantes do grupo focal, e excluindo-se um dos
autores. Neste instrumento foi preservada a presena de posies divergentes.
Por exemplo, uma colocao a respeito das vantagens do servidor concursado
e estvel, que estaria mais comprometido com o processo de trabalho, que
apresentou discordncia por alguns profissionais presentes, sendo ambas
situaes lanadas no questionrio. Desta forma, a insero de assertivas
antagnicas testava diretamente uma afirmao e uma negao.
Como complemento ao questionrio, e para reforar a compreenso de
algumas respostas, trs mdicos foram entrevistados informalmente em ambiente
extra-profissional, comentando-se alguns resultados preliminares da pesquisa.
Conhecido na literatura como processo de triangulao, o acmulo de informaes
obtido atravs de diferentes instrumentos de supremo valor na pesquisa qualitativa,
acrescentando novas perspectivas compreenso do objeto de estudo. As

107

entrevistas informais revelaram comentrios bastante relevantes que foram

somadas aos resultados quantitativos.
Enquanto planejamento de anlise, definiu-se como ponto de corte a mdia
mnima de 4 (quatro), correspondendo a concordo parcialmente.

GESTO DE EQUIPES MDICAS

Agregar profissionais mdicos, com suas formaes e interesses pessoais
na inteno de desenvolver uma ao coletiva particularmente desafiador.
Dificuldades incleum a agenda pessoal de cada profissional, as expectativas que
cada um tem do seu trabalho e da contribuio pessoal que esto disponveis a
oferecer. Em sade pblica, construir e gerar sistemas de sade para as
coletividades necessita do apoio destes profissionais, que na sua grande maioria
no tm dedicao exclusiva a este setor.
Liderar estas equipes transcende a necessidade tcnica. Como explica
Fayol (1994), a capacidade essencial dos grandes chefes a capacidade
administrativa, resultado de um conjunto de qualidades e conhecimentos.
Mdicos no reagem bem ao controle de suas funes. Suas habilidades
tcnicas do-lhes autonomia celular dentro do sistema, mas no podem ser
desconsiderados do todo.
Mesmo assim foi atribuda uma mdia elevada significncia em existir
um Ncleo Gerencial da rea (4,9) e de seu papel gerencial sobre os mdicos
ginecologistas (4,3), no acompanhada em mesmos patamares quanto a
sentir-se mais inserido no processo de trabalho aps a instalao do Ncleo
(3,8) Quadro 1.
Quadro 1 Percepo dos profissionais sobre a mudana na ateno
Asseres

Mdia

O Ncleo de Sade da Mulher tem papel gerencial sobre os mdicos

ginecologistas

4,3

H significncia em existir um Ncleo gerencial especfico da rea

4,85

Houve uma melhoria na assistncia sade da mulher em

Caxias do Sul aps a instalao do Ncleo

4,45

Aps a implantao do Ncleo houve aumento do comprometimento

dos ginecologistas com o processo da produo de sade no municpio

4,2

Voc sentiu-se mais inserido no processo de trabalho aps

a implantao do Ncleo

3,8

Voc sentiu-se mais afastado do processo de trabalho aps a

implantao do Ncleo

2,0

108

Muito embora no tenha ocorrido confirmao de que o mdico sente-se

mais inserido em virtude da instalao do Ncleo (mdia inferior ao ponto de
corte), a falha gerencial pode ser justamente no que tange clareza dessa insero,
no quanto os atores envolvidos so conhecedores de que fazem parte do sistema.
Em algumas falas da discusso em grupo pode-se perceber a necessidade de
mostrar ao mdico o seu papel e como ele est inserido em um processo.
Antes a gente era isolado na rede. Tu eras atirado na Unidade
Bsica para atender, e fazer como tu achavas que tinha que fazer.
Tens l um monte de gente pra atender e deu! O Ncleo no.
O Ncleo mostra que se est contextualizado na Secretaria da Sade,
que fazemos parte de um sistema. Que se tem equipe de socorro.

Para alguns esse papel visvel, mas o questionrio individual evidenciou

o contrrio. Nota-se como o modelo assistencial antigo, mdico-centrado,
requeria assistncia do profissional como um prestador de servio. Hoje,
requerendo maior comprometimento com o indivduo e com a assistncia no
s tcnica, mas holstica e humanizada, passa o mdico a buscar guarida na
entidade que o contrata, e quer ele justificativa para essas mudanas, pois
entende que a qualidade tcnica no necessita reviso. Entretanto, concorda
que mudanas positivas esto ocorrendo e que essa diferena na forma como
desenvolve suas atividades est melhoriando a qualidade da assistncia. O
Quadro 2 (apresentado mais adiante) inclui duas asseres nesse sentido e
apresenta as mdias das opinies, incluindo ainda a viso dos mdicos relativa
sua insero no processo de trabalho.
Algumas estratgias empregadas no foram suficientes para que o mdico
reconhecesse sua insero no complexo mecanismo da assistncia em sade,
mas conhecer o que cada um est fazendo foi significativo. O dilogo que segue,
transcrito do grupo focal, evidencia que o mdico quer retorno da sua produo
para poder fazer mais, mas no se sente modificado na forma como atua.
O Ncleo no modificou a minha conduta de uma maneira prtica;
eu tive foi retorno daquilo que fazia. Como os exames, fiquei
sabendo que estou pedindo abaixo da minha cota, e os clnicos
esto pedindo bem mais.
Quando tu passas a ter um retorno, tu queres fazer mais. J colheu
3, 4, 5 CPs, mas espera um pouquinho, eu quero fazer mais. Isso

109

sim. Agora, comportamental, no. As pessoas no nos mostraram

(o que eu fao), mas o gerente, se ele consegue estabelecer isso,
e mostrar, ele motiva.

A estratgia para a motivao justamente essa: mostrar o que ele vem

fazendo para que ele critique a si mesmo e estabelea seus prprios
parmetros de comparao. Tornar o mdico crtico de si mesmo parece
exercer maior resultado do que ser criticado por outrem, ainda que seus
coordenadores sejam mdicos e especialistas como ele, condio importante
para que aceite receber gerenciamento.
Mdico gerenciado por mdico
No grupo focal foi questionada a necessidade e a validade de se ter um
mdico fazendo parte do Ncleo. Com base nas declaraes abaixo, pode-se
entender melhor que no a questo corporativa que est em jogo, mas a
necessidade de um respaldo tcnico que somente um mdico pode oferecer.
A questo lanada discusso foi o que vocs acham que d respaldo ao
ncleo, que caractersticas gerenciais.
A credibilidade das pessoas que esto l. Isso um ponto que eu
falo: credibilidade da gente que t na ponta... tu nota assim quando
tu tem uma pessoa representativa... o mdico no Ncleo
fundamental. Se no tivesse o mdico no Ncleo no teria o
mesmo respeito, o respaldo.
Para comandar, gerenciar liderar o mdico, tem que ser mdico.
Mdico complicadssimo.
No , mas quando est l (na UBS) e entra uma pessoa, e tu
fazes o melhor que tu podes e ela diz que no gostou do teu
atendimento, s o mdico sentiu isso na c arne, porque sua
responsabilidade o diagnstico, o tratamento, a deciso... e se
esse feto morre, sua responsabilidade. A responsabilidade
incide sobre o mdico, ento diferente o papel do enfermeiro
e do mdico. Eu acho assim ... no ter um mdico no Ncleo
que entenda essa angstia da gente ... diferente eu ir falar
com uma enfermeira. E assim, talvez eu esteja sendo bem
corporativista, mas at hoje eu nunca convivi com uma

110

enfermeira que tivesse um respeito por isso. Acho que elas

tm um papel importante, mas sempre h um pensamento
diferente.

Estas colocaes formularam as asseres que, quando colocadas

prova no questionrio, obtiveram as mdias mais elevadas para a significncia
de haver um mdico especialista no Ncleo (4,95) e na coordenao do
mesmo (4,9), confirmando a preferncia do mdico pela gerncia de seus
pares (Quadro 2).
O Ncleo de Sade da Mulher como instrumento de controle
Ficou ntido que os profissionais estudados no toleram bem a idia de
controle sobre suas atividades. Se no grupo focal apareceu a idia de que o
gerenciamento sobre as atividades poderia ser um fator de controle e aumento
do compromisso, esta no teve confirmao no questionrio.
O dilogo que segue parece reiterar a idia de que o NSM, mesmo com
papel fiscalizador ou controlador, estimula o trabalho e mantm uma
uniformidade de condutas, atravs de capacitaes que redirecionam o
raciocnio tcnico. Isso pode evitar o confronto ou mesmo a barreira natural
de negao que os tcnicos inicialmente impem ao tentarem introduzir uma
nova tecnologia, um novo conceito.
Tambm existe uma coisa assim, que tem umas pessoas que
s trabalham bem quando so policiadas; eu acho que o Ncleo
serviu pra isso tambm, pra mostrar a essas pessoas: tu no
est fazendo isso, tu no est fazendo aquilo.
No s o policiamento, mas s vezes at orientao, porque s
vezes tu faz umas coisas que no te d conta que no era bem
indicado. Pra mim ajudou nisso, no que eu tinha inteno de
fazer de uma maneira e deveria ser de outra, mas s vezes era
por falta de conscincia daquilo.

Porm, quando questionado se com o controle do Ncleo o ginecologista

se apropria mais da paciente, cuida melhor, a mdia diminuiu (3,55),
discordando da colocao acima. Deve-se lembrar que a admisso da
afirmao acima significa, tambm, admitir que se presta ateno diferenciada
s pacientes quando em nveis diversos de controle.

111

Quadro 2 Mdias relativas ao comprometimento e motivao

Asseres

Mdia

O conhecimento de que h um controle sobre as atividades aumenta

o de assistncia mdica compromisso com o processo de trabalho

3,9

Com o controle do Ncleo o ginecologista se apropria mais da paciente,

cuida melhor

3,55

Aumentou seu compromisso com a assistncia aps o gerenciamento

do Ncleo

3,2

Apresentar o retorno da produtividade motivador para melhoriar

a ateno sade

4,4

O retorno das informaes da produo individual e geral motivador

no processo de trabalho

4,1

A mdia de 3,9 atribuda assero o conhecimento de que h um controle

sobre as atividades de assistncia mdica aumenta o compromisso com o
processo de trabalho, lembrando a afirmao realizada no grupo focal sobre o
policiamento das atividades, pode indicar que o controle tem efeito positivo quando
no fere o ego, mas permite que o mdico seja o ombudsman de seu prprio
trabalho, criticando suas aes quando tabulados e apresentados os resultados
de sua produtividade. Especialmente, quando compara suas aes com a
produo de seus colegas, em iguais condies de oferecer assistncia. Esse
fato se alicera e se confirma pelas mdias mais elevadas nas asseres que
sugerem que dar retorno da produtividade de cada profissional um fator motivador
para o trabalho (Quadro2). Fica visvel nas opinies abaixo a possibilidade de
haver relao do gerenciamento do NSM com a motivao dos profissionais.
Eu acho que tem, eu acho at que funciona como um motivador.
Existe uma coisa em sade pblica, que se a gente no tiver
noo de objetivos, de resultados, tu acabas te desmotivando.
Porque seno tu vs aquelas 20 a 24 pacientes que esto
esperando por dia, o servio que tu tem que tocar. E todo dia se
repete e no se v resultado, ento se tu vs em nmero esses
resultados, bom... Por exemplo, l no meu bairro, s vezes d
impresso que no se est conseguindo fazer preveno de
gravidez na adolescncia, de cncer, que no se est fazendo
nada. Olha, o meu trabalho t funcionando, apesar da populao
continuar crescendo, apesar do meu nmero de pacientes
continuar aumentando.

112

Ter retorno da tua produtividade, do que tu faz, do que eu atendo,

do que eu peo ... E no estou no ideal ainda, mas eu estou
fazendo mais. o dobro do ano passado. Eu posso fazer mais, ns
podemos fazer mais.

Gesto de uma equipe multidisciplinar

Com interesse em avaliar a efetividade dos encontros tcnicos de capacitao,
no grupo focal foi lanada para discusso a questo das Reunies de Atualizao3,
objetivando confirmar o aproveitamento individual dos profissionais, considerando
o tempo de permanncia dos mdicos nesses encontros, que se sabia ser
pequeno. Entretanto, o primeiro encontro tcnico exclusivamente com mdicos,
em novembro de 2003, surpreendeu pela permanncia e adeso aos trabalhos,
muitos deles continuando no perodo da tarde inclusive4.
Identificou-se que 80% dos mdicos acreditam na melhoria do trabalho
atravs de reunies tcnicas peridicas, e 15% destes concorda parcialmente
com a idia, perfazendo uma aceitao de 95% destas atividades. Essa
assero atingiu uma mdia bastante alta (4,75), confirmando a aceitao
das reunies. Com uma mdia de 4,4, as reunies tcnicas tambm foram
consideradas motivadoras para o trabalho.
Entretanto, no parecem ser bem aceitas estas reunies quando os
mdicos so agrupados com outros profissionais de sade, com uma mdia
de 2,7 e somente um registro de concordo totalmente. Corrobora esse fato
a seguinte fala:
O grande papel de atualizao tcnica... a gente precisa de espao
de mdico pra conversar. No adianta, eu no sei como vocs se
sentiam, mas quando a gente estava l, mdico, enfermeira,
auxiliar ...tu banalizas a discusso, pe num nvel para que todo
mundo entenda e tu no valorizas.

As Reunies de Atualizao no possuem cronograma especifico, mas so organizadas conforme a

demanda. Por exemplo, quando surgem programas do Ministrio da Sade com enfoques pontuais
sobre determinadas aes. Igualmente o municpio avalia necessidades de acordo com os indicadores
de sade locais, ou na implantao de novas rotinas, como solicitao de exames no pr-natal, melhoria
das tcnicas de coleta de CP, assistncia s mulheres em situao de violncia, etc.

O encontro tcnico citado foi organizado para reviso da tcnica de coleta de CP, da numerao
correta das lminas, das rotinas de pr-natal e reforo na solicitao de VDRL e anti-HIV em dois
momentos da gravidez. Tambm abriu espao para discusso de novas necessidades na rea da
sade da mulher. Estava dividido em dois turnos: parte da manh com ginecologistas e na parte da
tarde com enfermeiros e auxiliares.

113

Estrategicamente, as reunies tcnicas exercem influncia nos resultados

e so instrumentos comprovadamente positivos na incluso dos profissionais.
So motivadoras porque mantm os mdicos em constante atualizao, e
criam um espao muito importante para a valorizao do trabalho individual.
Nestes encontros o Ncleo tem a oportunidade de justificar aes futuras e
ouvir opinies. O Quadro 3 apresenta as mdias extradas do questionrio
que esto relacionadas aos encontros tcnicos.
Quadro 3 Mdias das questes relativas s reunies tcnicas
Asseres

Mdia

As reunies tcnicas de atualizao tm significncia para

a melhoria do trabalho

4,75

As reunies tcnicas so motivadoras para o trabalho

As reunies especficas apenas com mdicos so mais aproveitadas
As reunies de discusso multidisciplinar, com agentes de sade,
auxiliares de enfermagem, mdicos e enfermeiras so mais
aproveitadas pelo mdico

4,4
4,15
2,7

Padronizao de condutas entre os mdicos

Criar rotinas para a uniformidade do trabalho facilita o gerenciamento e a
avaliao da qualidade da ateno. Tambm auxilia as equipes no sentido de
manter um padro constante na produo de sade. Caxias do Sul j possua
uma rotinizao das aes em sade, mas no se observava padronizao de
condutas. O Protocolo de Aes5 tinha essa inteno desde a sua concepo,
mas percebiam-se condutas independentes que sugeriam o no seguimento
dessas rotinas, ignorando-se a necessidade e a importncia desse padro.
Para se testar a legitimidade do Protocolo entre os ginecologistas, foi
lanada ao grupo focal a questo do seu uso como um guia de rotinas, porque
mesmo com sua ampla divulgao e distribuio na rede de sade, a
diversidade de condutas demonstrava que as rotinas no eram seguidas. Na
tentativa de fazer dele um verdadeiro referencial tcnico, algumas reunies
propunham a sua reviso e atualizao, com base em literatura cientfica.
As asseres envolvendo o fato do estudo e reviso peridica do Protocolo
de Aes aumentar a sua prpria legitimidade como manual de referncia, e a

Protocolo de Aes Bsicas de Sade Uma Proposta em Defesa da Vida. Um livro elaborado por
uma equipe tcnica da SMS do nvel central e da rede bsica, editado em 2000. Alm da rotina de
procedimentos tcnicos, apresenta uma proposta de ateno e de gesto para o SUS de Caxias do
Sul. Valoriza muito a clnica ampliada, o trabalho em equipe e define atribuies de cada profissional.

114

legitimao do mesmo pelo NSM apresentou mdias de 4,45 e 4,2,

respectivamente. O resultado positivo dessas aes aparece em alguns
discursos do grupo focal e se confirma com as mdia de concordncia no
questionrio (Quadro 5)
Hoje tu sentas para discutir a reviso do protocolo; isso est
construdo, isso j est feito, se discute conduta. Vocs
conseguem ver o requinte de uma discusso dessas?
As reunies democratizaram o processo. O Ncleo passou a trazer
a opinio dos outros para a implantao do processo. Antes as
pessoas que precisavam construir alguma coisa pegavam algum
l que tinham mais afinidade e faziam as coisas. Este Ncleo
democratizou o Protocolo. Acho que muito mais pessoas
passaram a abrir o Protocolo e o leram ... porque antes ningum
abria o Protocolo.

Caractersticas gerenciais envolvidas no processo

Uma vez que o grupo focal sugeria haver melhorias na ateno sade
aps a instalao do NSM, buscou-se conhecer as possveis caractersticas
gerenciais que proporcionaram essas mudanas. A reunio de mdicos para
discusses e atualizaes surge novamente como uma interveno positiva
trazida pelo Ncleo.
No momento que se puder interagir mais ... conseguir fazer essa
construo mdico-mdico; naquelas manhs, quantas coisas a
gente se atualiza e conversa, quantas coisas clareiam.

Entre os instrumentos que levaram s mudanas emergiu o vnculo

profissional, envolvendo motivao para o trabalho se servidor estvel (mdia
4,15) ou desmotivao quando em vnculo precrio, como os cargos de
confiana (mdia 2,8).
Outras habilidades gerenciais que permiram a solidificao do NSM como
instrumento gerencial envolveram caractersticas especficas esperadas do
Coordenador (no um cara pernstico, no tem estrelismo, aglutinador,
sensvel, atualizado, ter visibilidade dentro da rede). Ocorreu ntida preferncia
quanto inexistncia de vnculo poltico-partidrio como facilitador gerncia
do trabalho (mdia 4,25).

115

Estratgias para mudanas

No gerenciamento de mdicos, a insero de novos conceitos e a mudana
de condutas depende de vrias estratgias. No final da entrevista em grupo, um
mdico colocou sua opinio sobre como tornar as mudanas possveis.
Convencimento. No momento que tu me convences que a ltima
dose de penicilina tem que ocorrer antes de 30 dias do parto para
a criana no ter sfilis congnita, quando me mostras a
importncia disso. Porque se chegasses e dissesses: passa a
pedir exame com 30 semanas, e no explicasse o porqu, no
iria mudar. Se no convences as pessoas, no muda nada.

A proposta gerencial do NSM foi persuasiva o suficiente para implantar

mudanas conceituais entre os mdicos, incluindo os profissionais nas discusses,
mantendo reunies peridicas de atualizao, permitindo espaos para opinarem
e serem ouvidos, repassando informaes que justificam seu trabalho. O fato de
existir um mdico na coordenao pareceu o mais claro facilitador do processo,
fortalecendo e os respaldando tecnicamente. Tentar uma outra forma de
gerenciamento pode ser contraproducente ao gestor, pois a oposio dos mdicos
poder retardar a aceitao e introduo de novos conceitos, de modo que possvel
reduzir o perodo de negao das novas idias se estas vm apresentadas e
justificadas por seus pares.
Entendidas pelos mdicos como motivadoras para o trabalho, as reunies
tcnicas so importantes, mas estes no demonstraram ter interesse quando
agregados s equipes no-mdicas para estas capacitaes. Esse dado um forte
sinalizador para que o gestor possa dimensionar a validade dos encontros
multidisciplinares e o quanto de impacto se obtm com essas atividades,
principalmente se o pblico que se pretende atingir so os mdicos.
Possivelmente, capacitaes com vistas humanizao da ateno, discusses
de fluxos de encaminhamentos e outras aes operativas, possam ter mais
rendimento quando agregando mdicos aos demais profissionais, reforando o
conceito de equipe. Porm, na questo tcnica e nas aes relativas a
procedimentos, o aproveitamento e o interesse destes profissionais fica diminudo
quando em grupos multidisciplinares. Isso leva a pensar sobre atividades que
operacionalmente sejam planejadas em grandes grupos, otimizando recursos fsicos,
facilitando cronogramas e diminuindo dispensas de servio, mas que acabaro
no sendo aproveitadas pelos mdicos, por resistncia e desinteresse.
Das atividades desenvolvidas pelo NSM, apresentar o retorno da produo

116

individual e geral um fator motivador. Essas informaes, se passadas no como

demonstrativo de controle, mas como um monitoramento importante da assistncia,
podero orientar estratgias que o prprio profissional visualiza, sem a necessidade
de intervenes externas ou crticas.
Criar rotinas de trabalho padroniza a assistncia e permite um controle
da qualidade da prestao do servio em sade, facilitando a construo de
indicadores de sade que podero ser acompanhados em uma linha de
tempo. Para que essa rotina exista, este estudo evidenciou a importncia de
se ter o mdico unido ao nvel central na construo das rotinas que ele
prprio ter de seguir, legitimando o Protocolo. Sabe-se que muitas condutas
no so consenso, e o mdico detm o poder da escolha do que ele julga
mais adequado para cada paciente. Isso favorece a quebra das rotinas e
pode, inclusive, ser oneroso para um sistema pblico de sade.
Para que o mdico compreenda as particularidades de se prestar
assistncia pblica sem prejuzo da qualidade desta assistncia, necessita
ter o conhecimento do funcionamento desta rede. O abuso na solicitao de
exames ou o excesso de encaminhamentos pode ser resolvido no momento
em que ele se apropria mais de seus pacientes, e compreende que
procedimentos de padronizao no sero limitadores do seu trabalho ou
que, menos ainda, colocaro em risco a sua responsabilidade tcnica.

CONSIDERAES FINAIS
Os resultados deste estudo, tendo em vista que os mdicos apresentam grande
fora tcnica, o que lhes d autonomia em suas atividades, aponta para a
necessidade de inclu-los em decises colegiadas, democratizando o processo de
mudana organizacional. Desta forma, conflitos podem ser neutralizados por estes
se sentirem parte da organizao. O gestor precisa reconhecer essas caractersticas
e saber usar os instrumentos que congreguem os mdicos ao seu plano operativo.
Vrias caractersticas pessoais influenciam na aceitao de uma coordenao
de mdicos. Ficou demonstrado que conhecimento tcnico, embora importante,
precisa ser agregado a qualidades subjetivas que humanizem o relacionamento.
Um contato mais pessoal favorece o entendimento.
Considerar a presena de mdicos na gesto de equipes mdicas d a estes
profissionais mais segurana e respaldo, o que no significa corporativismo. Na
gesto do trabalho mdico mais produtivo levar os profissionais a reconhecerem
seu papel e mudar paulatinamente suas crenas na organizao.
A qualificao dos gestores um passo nesse caminho.
117

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118

CONTRIBUIES DO PROTOCOLO DAS AES

BSICAS DE SADE:
UMA PROPOSTA EM DEFESA DA VIDA PARA O
PROCESSO DE GESTO DO SUS EM CAXIAS DO SUL

Margareth Lucia Paese Capra

Ronaldo Bordin

INTRODUO
Desde a 8 Conferncia Nacional de Sade diversos grupos debatem a
necessidade de reorientar os modelos assistenciais, havendo dissensos sobre
as estratgias de desenvolvimento dessa reforma (Silva Jr, 1998, p. 24).
Com o desenrolar do processo de municipalizao da sade, a partir de
1990, reacenderam-se os debates. Mendes (1991), Misoczky (1991), Merhy
et al. (1997), Campos (1991) e Teixeira (1992), entre outros, criticaram as
formas de organizao da assistncia sade implementadas em alguns
municpios, reproduzindo as velhas estruturas, e propuseram novas
alternativas.
Nesse perodo identificam-se crticas aos modos de implementao do Sistema
nico de Sade (SUS), pautando os impasses no processo de municipalizao
sade, as dificuldades decorrentes dos severos cortes oramentrios no setor social,
alm das dificuldades conceituais, metodolgicas e operativas, bem como o pequeno
impacto dos esforos mudancionistas sobre os problemas de sade e mesmo sobre
a eficcia dos servios (Campos, 1992, p. 145).
As diferentes correntes existentes nesses debates terminaram por
conformar vrios grupos, na tentativa de teorizar e propor novos modelos de
ateno sade. As principais propostas de modelos assistenciais foram
sistematizadas por Silva Jr (1998), salientando-se as trs grandes vertentes
consideradas por diversos tericos no campo da sade coletiva como propostas

119

de modelos alternativos ao modelo hegemnico: a proposta dos Sistemas

Locais de Sade Silos, das Cidades Saudveis e da Em Defesa da Vida.
A experincia de Caxias do Sul, aqui descrita, empregou como referncia a
proposta Em Defesa da vida, um modelo que oferece proposies tericas e
prticas com vistas politizao da sade, pautando os princpios da gesto
democrtica, da sade como um direito de cidadania e da defesa da vida individual
e coletiva (Merhy, 1992). Para dar conta desses objetivos proposta a organizao
de instituies de sade em virtude dos direitos do cidado aos servios e a uma
vida mais qualificada. Devem ser garantidos o controle social, a gesto democrtica
e a humanizao das relaes entre usurios e trabalhadores de sade de forma
a ampliar a conscincia sanitria, sem subjugar o conhecimento da populao.
Uma questo central para o modelo Em Defesa da Vida a reorganizao
dos processos de trabalho, no sentido de que os mesmos incluam os usurios da
forma como eles sentem suas necessidades em sade, produzindo cuidados
que enfatizam o trabalho de equipe, os projetos teraputicos interdisciplinares e o
resgate da clnica com valorizao das tecnologias das relaes humanas. Deve
ser de garantido um acolhimento mais humanizado aos usurios, o acesso a
servios mais resolutivos, o fortalecimento de vnculos entre profissionais e usurios
e a organizao de fluxos mais eficazes entre as diferentes instncias de ateno,
com pleno exerccio do controle social (Merhy e Onocko, 1997).
No que se refere organizao do sistema de sade, defende um modelo
rede-bsico-centrado, em que a rede bsica , a partir da apreenso das
necessidades reais de seus usurios, passa a ser a instncia privilegiada para
definir as necessidades de organizao de toda a rede de cuidados progressivos,
numa concepo em que os demais servios e instncias venham a se constituir
como servios complementares de apoio rede bsica (Ceclio,1997).
No campo da gesto proposto um sistema de sade de co-gesto aberto
participao dos interesses populares (usurios organizados), prestadores de
servios e governo, colocando a atuao democrtica dos sujeitos sociais no
centro do processo de produo de servios e no campo da formulao de polticas
(Merhy, 1997). Na forma mais operacional, a descentralizao polticoadministrativa recomendada atravs da organizao de territrios sanitrios,
com gerenciamento e elaborao de planos de sade locais, bem como a
instituio de espaos colegiados permanentes de deciso e instncias locais de
controle social (conselhos locais de sade nos territrios).
Para anlise e co-gesto de coletivos foi empregado o Mtodo da Roda

120

(Campos, 2000), que prope o fortalecimento do sujeito e a democratizao

das instituies para a reformulao e superao da racionalidade gerencial
hegemnica. Esse mtodo de gesto entende que seja possvel compartilhar o
poder atravs de colegiados, conselhos, assemblias e outros dispositivos que
coloquem a equipe de trabalho em contato direto com outros sujeitos, portadores
de lgicas distintas (governantes, usurios, trabalhadores de outras
organizaes, etc), ou seja, colegiados imersos em um sistema de co-gesto.
Um dos grandes ns crticos que vem sendo debatidos no campo da
sade coletiva, justamente o modo como se estruturam e so gerenciados os
processos de trabalho nos diferentes tipos de estabelecimentos e que a busca
da mudana do modo de se produzir sade deve apostar que esta uma tarefa
coletiva do conjunto dos trabalhadores e no est somente na dependncia de
reformas macro-estruturais e organizacionais (Merhy, 1997).
Para a elaborao da proposta do Protocolo tambm foram consideradas
algumas reflexes dos pressupostos de Matus (1996), no que se refere aos
seus ensinamentos sobre a direcionalidade do plano e do programa direcional
no campo do Planejamento Estratgico Situacional (PES), e de Merhy (1997),
no que se refere s ferramentas analticas das tecnologias em sade. Esses
autores explicam que a busca de ferramentas disparadoras de processos de
interrogao sobre o trabalho vivo em ato, tm sido o grande desafio dos
trabalhos experimentados em servios, justamente porque elas podem
despertar novos modos instituintes. No entanto, para que essas ferramentas
sejam efetivas, na imagem de Merhy et al (1997), elas devem ter a capacidade
e sensibilidade para abrir a caixa-preta sobre o como se trabalha (o modo
qualitativo de operar), para revelar o que este modo de trabalhar est
produzindo (produtos e resultados) e, ainda, interrogar sobre o para qu se
est trabalhando (os interesses implicados e os princpios tico-polticos).
Assim, essa perspectiva possibilita revelar o agir tecnolgico ao coletivo dos
agentes interessados nesses processos.
O contexto que fez emergir o Protocolo
Este estudo apresenta como cenrio o processo de construo de um
novo modelo de ateno e de gesto no municpio de Caxias do Sul. Tratase de uma proposta poltico-assistencial que utiliza como base conceitual o
modelo tecnoassistencial denominado Em Defesa da Vida, o qual considera
como princpios fundamentais na organizao das aes e dos servios de

121

sade: o acesso e acolhimento dos usurios, o vnculo e responsabilizao

entre os usurios e as equipes de sade, a resolutividade, a gesto democrtica
e o controle social. uma concepo que incorpora os determinantes sociais
e coletivos, enfatizando a importncia do trabalho interprofissional e a
valorizao da clnica na ateno das necessidades individuais.
A discusso sobre essa temtica no municpio, vem ocorrendo desde
l997, perodo em que houve a adeso gesto plena do sistema de sade
(NOB 01/96 MS). Definida a sade como prioridade, a Administrao
Municipal ampliou significativamente toda a rede estratgica de servios nos
diferentes nveis de ateno. Foi um perodo de grandes transformaes que
demandou repensar a Secretaria Municipal da Sade na sua estrutura, modo
de gesto e proposta assistencial.
O Plano Municipal de Sade de 1997 foi formulado como proposta de
qualificao do plano anterior (1992), definindo os grandes eixos da opo do
modelo de ateno e de gesto, desafiado por um quadro de evidncias da
realidade que apontava para grandes questes-problema que precisavam ser
enfrentadas:
4 dificuldades de acesso dos usurios aos servios;
4 ateno assistencial centrada nas tarefas e procedimentos profissionais,
privilegiando o enfoque curativo;
4 baixa potncia de efetividade/eficincia das aes;
4 planejamento de aes e recursos centralizados, com conseqente
inexistncia de planos locais de sade (apesar das peculiaridades locais
e das tentativas de territorializao);
4 dificuldades de vinculao dos usurios aos servios bsicos de
referncia;
4 avaliao dos servios centrada na produtividade;
4 relao profissional-usurio marcada pela impessoalidade;
4 deficiente compreenso do processo sade-doena por parte
significativa dos profissionais;
4 pouca responsabilizao das equipes de sade em relao sade da
populao de sua rea de abrangncia;
4 inexistncia de aes de vigilncia sade na rede bsica;
4 concepes difusas sobre a misso da Unidade Bsica de Sade e
dos demais servios de apoio, bem como, dificuldade de interao
entre eles.

122

Para implementar as transformaes pretendidas foram desencadeados

simultaneamente vrios dispositivos e estratgias, dentre eles, a elaborao do
Protocolo das Aes Bsicas de Sade Uma Proposta em Defesa da Vida.
Esse Protocolo um livro que foi construdo por um grupo de profissionais da
Secretaria Municipal da Sade (SMS), sendo considerado ainda hoje como um
referencial da proposta assistencial no municpio.
O Protocolo foi direcionado especialmente s equipes de sade, mas
tambm aos gestores enquanto uma ferramenta de apoio gesto. Na pauta
da gesto, um documento bastante presente e referenciado por diversos atores
que atuam na instncia diretiva da Secretaria. No espao das Unidades Bsicas
de Sade (UBSs), observam-se algumas dificuldades para implementao de
todas as aes propostas no Protocolo, muito embora deva ser considerado
que a proposta nele contida bastante ambiciosa 1.
A definio da nova proposta assistencial contemplou uma concepo Em
Defesa da Vida2, que prope um conjunto de princpios e diretrizes operacionais
no sentido de transformar as prticas de sade. A partir de 1997, a SMS buscou
consultoria neste modelo, o que auxiliou a constituir uma massa crtica no debate
sobre os rumos do SUS em Caxias do Sul.
As consultorias instigaram novas reflexes e desenvolveram diversas
oficinas para capacitao e atualizao da equipe diretiva da SMS, permitindo
revises tericas e aprofundamentos sobre conceitos, princpios do modelo,
mtodos e ferramentas de gesto.
Colocar em prtica essas concepes exigiu ao longo do processo, o
desencadeamento de dispositivos e arranjos institucionais para implantar uma
nova forma de produzir e gerir o cuidado em sade. Foram criadas novas
estruturas gerenciais e funcionais; definidos 14 territrios de sade (para 38
Unidades Bsicas) com gerenciamento local; foram reformadas, ampliadas e
construdas (com novo porte de 600m2) diversas Unidades Bsicas de Sade
qualificando as instalaes fsicas; institudos os planos locais de sade;
implantado um complexo de servios de apoio diagnstico e um hemocentro

O Protocolo das Aes Bsicas de Sade obteve duas premiaes em concursos de experincias no
Sistema nico de Sade (SUS): pelo Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade
CONASEMS, em 2000; atravs do Concurso de Experincias Inovadoras no SUS Projeto
REFORSUS. pelo Ministrio da Sade (MS), em 2002. Neste ltimo, como parte integrante de um
projeto de capacitao gerencial.

A proposta do Modelo em Defesa da Vida tem origem na sistematizao de idias e trabalhos de um

grupo de profissionais de sade que fundou o Laboratrio de Planejamento e Administrao em Sade
LAPA vinculado ao Departamento de Medicina Preventiva e Social da UNICAMP, So Paulo.

123

regional; implementado o servio de pronto-atendimento e o centro

especializado de sade; ampliado o nmero de leitos hospitalares e servios
de diagnose e terapia de maior complexidade; aumentado significativamente
os recursos humanos (de 435 para 1037 trabalhadores de sade).
No mbito da gesto e democratizao do SUS foram criadas novas
instncias de gesto colegiada: colegiado gestor (constitudo pela secretria
municipal de sade, assessorias, coordenadorias e gerentes dos servios);
grupo de direo estratgica (secretria municipal de sade, assessorias e
coordenadorias), colegiados gestores internos dos servios (gerentes e
trabalhadores indicados em cada unidade de produo) e conselhos locais
de sade (gerentes, trabalhadores e usurios).
Objetivando, imprimir mudanas nos processos de trabalho das equipes,
de forma a concretizar efetivamente os princpios do acolhimento, do vnculo,
da responsabilizao e da resolutividade das aes, dentre outras estratgias,
foi organizado o Grupo de Apoio Gesto (GAG), constitudo por profissionais
das diferentes reas da SMS que se dispunham a auxiliar os gerentes da
rede bsica no processo de implantao do modelo junto s equipes das
UBSs.
Nessa mesma poca, tambm estava estruturado um grupo de
profissionais que tinha o papel central de assessorar tecnicamente a SMS e
os gerentes locais sobre as aes de sade. Esses profissionais eram
denominados referncias tcnicas e compreendiam uma equipe constituda
por um enfermeiro, um assistente social, um mdico gineco-obstetra, um
mdico pediatra, um nutricionista e um odontlogo.
Esses grupos, as coordenadorias das grandes reas da SMS e os gerentes
dos servios reuniam-se sistematicamente para avaliar o andamento do
processo, alicerando, dessa forma, as primeiras bases do colegiado gestor
da SMS.
Havia uma questo central naquele momento histrico que inquietava o
grupo de gestores. Frente ao novo desafio de descentralizar o planejamento,
como organizar a ateno em sade da rede? Como alavancar o planejamento
de forma ascendente? Outra questo que se apresentava era de que o novo
processo de trabalho exigia uma ao mais interdisciplinar e resolutiva. Para
implantao do vnculo e do acolhimento, era muito importante redimensionar
o trabalho dos profissionais da sade e a experincia existente em outros
municpios prendiam-se a protocolos assistenciais, usualmente de

124

enfermagem. Ento, por que no um protocolo para todos os profissionais?

Por que no um protocolo que explicitasse um projeto de cuidados para cada
ciclo vital?
Foi assim que surgiu o projeto do Protocolo de Aes Bsicas de Sade
Uma Proposta em Defesa da Vida de Caxias do Sul.
A proposta do Protocolo
O Protocolo um livro de 490 pginas que foi construdo por um grupo de
profissionais da Secretaria Municipal da Sade de Caxias do Sul, que encontrase em processo de implementao no municpio.
um documento que explicita toda a proposta tcnico-assistencial
municipal, se constituindo num subsdio tcnico que visa especialmente a
orientao sobre o que necessrio ser feito em ateno bsica. , tambm,
um dispositivo importante no agenciamento das transformaes pretendidas
no SUS em Caxias do Sul, por pautar uma nova lgica da dimenso do cuidadoa de conceber a sade enquanto um direito de cidadania - e, de conceber
novas formas de organizar e operar as prticas de sade. Nesse sentido, o
Protocolo pretende, essencialmente, alm de seus objetivos especficos
(ordenar as aes bsicas de sade; unificar condutas; qualificar tecnicamente
as equipes de sade; identificar as necessidades de capacitao dos
trabalhadores de sade; institucionalizar a consulta de enfermagem; criar um
sistema de avaliao de indicadores e de desempenho da rede bsica de
sade), subsidiar e qualificar a implementao das aes bsicas de sade,
com enfoque centrado na necessidade do usurio e no trabalho interdisciplinar.
Para a elaborao do Protocolo foi constitudo um grupo de profissionais
da coordenadoria de planejamento da Secretaria Municipal da Sade - as
referncias tcnicas (da gineco-obstetrcia, da pediatria, da enfermagem, da
odontologia, da nutrio, do servio social e da sade mental) e mais um
representante de cada categoria profissional, indicados pela rede bsica,
incluindo a rea de medicina geral comunitria e auxiliar de enfermagem,
totalizando quinze representantes. Este grupo reuniu-se semanalmente, num
turno de trabalho, no perodo de fevereiro a outubro de 1999. A metodologia
utilizada contemplou momentos de disperso, onde foram desenvolvidos
assuntos temticos por determinadas categorias profissionais (sub-grupos)
indicadas pelo grande grupo e momentos de concentrao (encontros
semanais) onde os sub-temas foram examinados e consensados por todos

125

os participantes. O grupo participou da construo de todas as partes

constitutivas da estrutura e do contedo do documento. Essa construo
utilizou como base conceitual os princpios do modelo tecnoassistencial Em
Defesa da Vida.
Alm dessa base conceitual e operacional, o estabelecimento da
organizao do Protocolo exigiu a definio do eixo norteador do trabalho.
Para tanto, optou-se por uma lgica estruturante centrada no ciclo vital, que
parece diferir de maioria dos documentos similares existentes, centrados numa
lgica de definio e ordenamento de procedimentos realizados por servios
ou por categorias profissionais. Conforme ilustra a Figura 1, essa opo
procurou focalizar os cuidados bsicos de sade de acordo com as
necessidades mais peculiares em cada estgio do processo do ciclo vital,
iniciando pela concepo e seguindo pelo desenvolvimento da criana,
adolescente, adulto e idoso.
Esses estgios so vistos na perspectiva das necessidades de sade, no
que se refere dimenso individual e coletiva; das intervenes possveis e
necessrias em relao s necessidades de sade (o que fazer); e das
tecnologias disponveis e necessrias realizao das intervenes (como
fazer). Esses processos operam articuladamente para darem conta da
produo do cuidado.

ASSISTNCIA

Tecnologias
em Sade
Interveno

Concepo
e Infncia

Tecnologias
em Sade

Interveno

Adolescncia

PRONTO
ATENDIMENTO

Necessidade
em Sade
Tecnologias
em Sade

Interveno

Adultos

Necessidade
em Sade

VIGILNCIA
SADE

Tecnologias
em Sade
Velhice

Necessidade
em Sade

Interveno
Tecnologias
em Sade

PRODUO DO
DO CUIDADO
CUIDADO BSICO
BSICO EM
PRODUO
EM SADE
SADE

Figura 1 Concepo do Protocolo das Aes Bsicas de Sade: uma proposta em

defesa da vida

126

O mapeamento do ciclo vital foi considerado essencial para um

entendimento integral do indivduo e para a previso das dificuldades que
surgem durante o desenvolvimento humano. Esse desenvolvimento no ocorre
em um ritmo linear, mas em estgios sucessivos, em que as condies de
passagem de um estgio para outro interferem nos seguintes, exigindo
adaptaes em cada crise/transio, para que no ocorram desajustes fsicos,
cognitivos, sociais ou emocionais. Nesse sentido, o monitoramento das
condies de sade no ciclo vital, no protocolo elaborado, procurou estabelecer
um dilogo entre os aspectos biolgicos, psicolgicos e sociais, entendendo
que no existe uma nica maneira adequada de viver, mas tipos diferentes de
integrao viveis, o que exige dos profissionais de sade a necessidade de
compreenso em relao s pessoas e suas maneiras de viver e reagir frente
evoluo e s condies de vida em que esto inseridas.
Outras concepes que compem o eixo norteador se referem ao
entendimento de necessidades de sade como necessidades que no podem
ser simples e previamente catalogadas e programadas, mas precisam ser
abstradas no cotidiano dos servios, nas relaes e produes de
subjetividades, de modos de sentir, de representar, de vivenciar necessidades
(Merhy, 1997). Referem-se tambm concepo de integralidade nas aes
ou seja, na articulao dos saberes e prticas dos diferentes profissionais,
sendo que, na sua interseo, possam garantir uma assistncia mais integral,
dimensionando assim uma nova diviso e organizao de trabalho, com
valorizao do trabalho em equipe, em que o saber da clnica, nas suas
diferentes especificidades, em conjunto com o saber epidemiolgico, possam
interagir numa dimenso de complementariedade, sem dicotomizar a ao
preventiva da curativa.
A partir desses referenciais o grupo de trabalho considerou fundamental
a construo de um protocolo estruturado em dois grandes mdulos; o mdulo
de monitoramento das condies de sade e o mdulo de interveno nas
intercorrncias em sade no ciclo vital.
O mdulo de monitoramento das condies de sade apresenta em seu
contedo um projeto de assistncia ao usurio em cada ciclo vital que focaliza
as condies de sade na dimenso do viver com qualidade e autonomia,
diferentemente da tradicional atuao profissional que reduz o campo de
interveno da sade assistncia essencialmente biologicista e curativa,
aps a doena manifestada. uma proposio para intervir antes da
manifestao de um estado de sade indesejvel.

127

Inicialmente o documento do Protocolo procura contextualizar e significar

brevemente cada etapa do ciclo vital, entendendo que a concepo que se tem do
indivduo, no seu processo de vida, que norteia toda a ao profissional. Em
seguida so sistematizados aspectos gerais de definio, captao e cadastramento
da clientela e os procedimentos tcnicos que compem o processo de trabalho em
sade (consulta clnica, assistncia odontolgica, atendimento individualizado,
atividades em grupo, visita domiciliar e as atividades comunitrias).
O mdulo de interveno nas intercorrncias em sade no ciclo vital est voltado
para o controle de riscos e agravos e prope, nesse sentido, um ampliado acervo
de subsdios tcnicos. No caso da seleo de intercorrncias/patologias, esta
procedeu recortes de acordo com os critrios epidemiolgicos. A normatizao de
condutas na interveno sobre os agravos, seguiu os padres clssicos
estabelecidos cientificamente e recomendados pelo Ministrio da Sade, Secretaria
Estadual da Sade/RS e por outras referncias adotadas.
importante salientar que esse projeto, envolvendo a elaborao e
implementao de um protocolo numa dimenso em defesa da vida transcende os
protocolos tradicionais centrados nos procedimentos profissionais. Assim, mais
um recurso subsidirio s equipes de sade que esto se colocando disposio
do desafio de recriar os seus processos de trabalho no sentido da efetivao das
aes bsicas de sade; uma nova tecnologia no campo da ateno e da gesto,
criada de forma participativa e fundada a partir de um projeto poltico-assistencial
que ambiciona a reorganizao social da produo dos servios de sade,
especialmente no que se refere ao modo da produo do cuidado.
importante destacar que aps a elaborao do Protocolo, foi encaminhada
uma cpia do documento preliminar para os Conselhos de cada categoria
profissional, na instncia regional, estadual e federal com um ofcio da Secretaria
Municipal de Sade, com objetivo de obter parecer sobre os aspectos ticoprofissionais e, assim dar maior legitimidade proposio.
A implantao do Protocolo
Uma descrio mais extensa das estratgias empregadas para a
estruturao do Protolocolo, e sua contextualizao ao momento poltico de
duas gestes na Prefeitura de Caxias do Sul, incluindo os conflitos gerados
quando de sua implantao junto ao Conselho Regional de Medicina do Rio
Grande do Sul (Cremers) encontra-se em Capra (2004). Aqui, sero salientados
apenas os momentos essenciais compreenso do processo.

128

Aps concluda a elaborao do Protocolo, foi realizado um grande frum no

municpio com o objetivo de sensibilizar as equipes de sade sobre a produo
do cuidado nos ciclos vitais, em consonncia com a proposta do Protocolo. O
evento foi organizado no perodo de maro a junho de 2000, numa seqncia de
7 encontros repetidos por duas vezes, para que todos os trabalhadores pudessem
participar, sem que fosse interrompido o trabalho na rede. A questo central dos
debates desenvolvidos foi: o que importante compreender para melhor cuidar?
No ltimo encontro do frum houve uma solenidade de lanamento do
Protocolo. Nos dias que se seguiram ao mesmo foram realizadas reunies junto
s equipes das UBSs com a presena da secretria municipal de sade e
representantes dos autores do Protocolo, para sensibilizao dos profissionais e
entrega de um exemplar do livro para cada trabalhador.
No ano de 2001, ao iniciar um novo perodo de gesto, a SMS reavaliou a
sua caminhada. Foram utilizadas as ferramentas do planejamento estratgico
situacional para se formular a rvore de problemas, na tentativa de mapear os
principais ns crticos e desafios a serem enfrentados em relao ao seu processo
de implementao do novo modelo de ateno e de gesto. Foram apontados os
macro-resultados esperados, bem como as operaes, aes, compromissos,
prazos e responsveis implicados em cada grande estratgia.
Essa etapa de vivncia de um processo de co-gesto para o planejamento
institucional, possibilitou o estreitamento das relaes entre as diferentes instncias
da SMS, culminando em nova organizao estrutural e organograma: uma linha
horizontal agregando dois grandes blocos de gesto as unidades de produo
e as unidades de apoio. Foi nessa poca, inclusive, que criou-se uma nova rea
de apoio aos gestores das unidades de produo: a Coordenadoria de Aes em
Sade, composta por Ncleos de Aes em Sade, em consonncia com a
proposta do Protocolo (Ncleos da Gestante e Mulher, da Criana, do Adolescente,
do Adulto e do Idoso, e Ncleos Matriciais da Sade Bucal, da Vigilncia Nutricional,
da Sade Mental e da Assistncia Farmacutica).
A rvore de problemas formulada naquela poca sinalizou dentre os principais
ns crticos, o aumento da demanda por pronto-atendimento na rede. Doenas
prioritrias no estavam sendo suficientemente prevenidas e controladas, pois
havia dificuldades para implementar as aes de vigilncia sade e de controle
de riscos. Alm disso, as aes programticas e de educao em sade
encontravam-se incipientes, gerando, de um lado, o aumento das intercorrncias
(morbidade aumentada) e, de outro, uma baixa autonomia dos usurios, com

129

conseqente busca de ateno imediata (aumento da demanda por prontoatendimento). Ou seja, o contexto da realidade estava sinalizando que os
servios, nas diferentes instncias, estavam com dificuldades para se consolidar
conforme a situao idealizada.
No ano de 2002 foram realizadas diversas oficinas para apresentao dos
contextos locais e estratgias de aes. Cada gerente da rede bsica apresentou
o seu territrio (populao usuria do SUS, condies scio-econmicas, reas
de risco, recursos comunitrios, bairros de abrangncia e recursos fsicos e
humanos instalados). Frente a cada realidade foram propostas e definidas
estratgias locais, delimitados os recursos necessrios para a sua viabilidade
(administrativos, polticos e humanos) e pactuados indicadores epidemiolgicos
e operacionais para serem controlados em cada territrio. Em se tratando do
Protocolo, novamente ele entra em cena.

PROCEDIMENTOS METODOLGICOS
Objetivando e identificar e contextualizar as contribuies do Protocolo no
processo de gesto da SMS, como uma ferramenta instituinte de um novo modelo
tecnoassistencial, optou-se pelo mtodo qualitativo, utilizando-se trs estratgias
para a coleta de dados:
4 reviso de documentos da Secretaria Municipal de Sade;
4 aplicao de questionrio semi-estruturado aos gestores do nvel central e
da rede bsica - foram convidados a participar 25 gestores da SMS, utilizandose dois critrios de seleo: reas de gesto mais vinculadas ao objeto em
estudo e o tempo de exerccio na gesto (mais de um ano). Desse grupo de
gestores, 14 so gerentes da rede bsica e 11 so gestores do nvel central
da SMS, totalizando 20 questionrios respondidos (no responderam 2
gerentes da rede bsica e 3 gestores do nvel central);
4 grupos focais com os gerentes da rede bsica todos 14 gerentes da rede
bsica foram convidados, sendo que 3 no compareceram atividade.
O questionrio foi estruturado atravs de quatro instrumentos, formulando
perguntas abertas, solicitando as trs principais contribuies do Protocolo ao
processo de gesto do SUS em Caxias do Sul, atividade dos gestores e situaes
em que os gestores tm utilizado o Protocolo em sua atividade de gesto e
justificativas -, alm de solicitar os trs principais aspectos facilitadores e dificultadores
para a utilizao do Protocolo, bem como sugestes para futuras edies e
comentrios gerais.

130

Dado o carter qualitativo da pesquisa, foram considerados todos os

depoimentos, agrupados em unidades de anlise. Os depoimentos dos
gerentes da rede bsica e dos gestores do nvel central da SMS foram
separados somente no estudo das contribuies do Protocolo para o processo
de gesto e para a atividade mais especfica dos gestores. Esse recorte buscou
identificar as peculiaridades das contribuies nesses dois grupos.

OS DIFERENTES SENTIDOS DAS CONTRIBUIES

DO PROTOCOLO NA PERCEPO DOS GESTORES
Para o Processo de Gesto do SUS
4 Disseminao do conhecimento e orientao sobre a proposta da poltica
municipal de sade e do modelo de ateno e de gesto junto s equipes
de sade e gestores da SMS
As declaraes dos dois grupos de gestores (gerentes da rede bsica e
gestores do nvel central) enfocaram a contribuio do Protocolo como um
instrumento-sntese, que d concretude proposta do municpio. Diferentes
atributos aparecem nessa direo, como por exemplo: propicia o
conhecimento, ressalta, norteia e d concretude poltica, d visibilidade
misso e aos princpios, explicita a proposta e fundamenta a prtica.
Nos grupos focais tambm aparecem expresses com o mesmo enfoque:
Foi importante para explicar o modelo Em Defesa da Vida
O Protocolo d uma viso clara do modelo tecnoassistencial e suas
diretrizes, explicativo.
O Protocolo definiu e deu clareza para a misso e para os princpios.
Antes se trabalhava na rede sem isso, como podia, do jeito que queria,
independente de uma posio institucional [...] ajudou a dar uma certa
concretude para os princpios do vnculo, da vigilncia, etc..., definindo
o que se pretendia com isso.
A coisa legal, bonita, foi o jeito que foi feito. Foi a primeira vez
que eu vi o nvel central trabalhando junto com a equipe da rede
bsica [...] Submeter apreciao dos rgos de classe foi muito
legtimo, tico

131

Quanto aos fato do Protocolo ser percebido como o desenho concreto do

projeto de sade municipal, pode ser lembrado o conceito de imagem-objetivo e
programa direcional que tem sido desenvolvido por Matus (1996) no campo do
planejamento estratgico.
4 Orientao para o planejamento e organizao das aes, fluxos e processos
de trabalho (direcionalidade terico-prtica para o agir das equipes)
As afirmaes so muito similares, apontando que o Protocolo norteia as aes
de sade e a organizao dos servios, contribuindo para a elaborao dos planos
locais com vistas a um novo modelo, uma nova concepo de sade e novos
processos de trabalho.
Foi destacado por alguns gestores o enfoque da clnica ampliada, proposto
pelo Protocolo, que valoriza o trabalho de equipe e, ao mesmo tempo, d maior
visibilidade s atribuies de cada profissional. Alavancou a discusso dos papis
de cada membro da equipe [...] como ferramenta ajudou na reorganizao do
processo de trabalho(gestor 14).
Como o Protocolo desenha uma certa situao-objetivo, foi apontada sua
atuao como auxiliar em identificar necessidades de capacitao.
Em relao aos fluxos do atendimento das UBSs, foi relatada uma experincia
em que o Protocolo promoveu mudanas: a implantao do agendamento aos
atendimentos programados. Um gestor do nvel central chegou a referir que o
Protocolo e adeso gesto plena do sistema municipal de sade, concretizaram
a virada do modo de produzir sade, saindo das aes programticas estruturadas
e partindo para a produo de sade baseada nas necessidades do usurio (gestor
18). Esse gestor provavelmente estava se referindo ao projeto e situao-objetivo.
Para melhor explicitar o entendimento dos gerentes, seguem algumas citaes
das verbalizaes que ocorreram nos grupos focais:
A questo central do Protocolo se refere mudana dos fluxos de
trabalho e isso ainda no se conseguiu. O que se conseguiu foi ampliar
o atendimento em termos de uma ateno mais integral. O que mudou
foi a questo da promoo e da preveno [...] As UBSs que no
tinham grupo comearam a fazer grupos e tambm outras atividades
fora das UBSs, como por exemplo, os grupos de convivncia.
Ajudou na reformulao de algumas idias e para reavaliar o que j
estava implantado, como o nmero de agendamentos, busca ativa,
arquivamento. O Protocolo ajudava a guiar o trabalho [...]. Quando

132

cheguei na UBS no havia plano de ao por escrito. Atravs do

Protocolo consegui ir organizando as aes [...].
O Protocolo ajuda a estruturar as equipes por ciclo vital [...]. Ajudou a
organizar o trabalho por ciclo vital. Cada equipe se apropriou mais do
referencial relativo a sua rea mais especfica.
O plano local foi baseado no Protocolo. O trabalho era muito prontoatendimento. O Protocolo d um apoio muito grande para a gente
aplicar as aes.
O Protocolo instigador de questes como intersetorialidade e projeto
teraputico.
Como gestora usei desde o comeo. Auxiliou muito nas discusses,
valorizou os profissionais, definiu o que eles iriam fazer. Eu consegui
enxergar o que cada um poderia fazer, os recursos necessrios, a
necessidade de ampliar a atividade interdisciplinar, estender o trabalho
para fora da UBS, montar o plano, discutir as aes com os profissionais
envolvidos [...]. Ajudou a visibilizar as prticas esperadas, ou seja, o
que se queria e onde se queria chegar.

Muitas declaraes dos gestores, quando se referiam s mudanas na

organizao das aes e nos processos de trabalho, estavam possivelmente
pensando nas contribuies, ao mesmo tempo em que olhavam para os resultados
finalsticos, tentando dimensionar a potncia do Protocolo enquanto dispositivo para
transformar as prticas de sade. Aqui, cabe reportar-se a teoria de Matus (1996)
sobre o tringulo de governo em que projeto, a capacidade de governo e a
governabilidade so variveis interdependentes. Neste sentido, no basta existir o
Protocolo para acontecerem as mudanas e na velocidade que se espera.
4 Suporte, sensibilizao e qualificao tcnica
O protocolo orienta a assistncia por ciclo vital, favorecendo a percepo das
aes de promoo e preveno (integralidade da ateno) e a valorizao do
trabalho de equipe, alm de orientar a operacionalizao das aes (como fazer),
melhorando a atuao de alguns profissionais (ex.: favoreceu a consulta de
enfermagem).
Um dos gestores do nvel central da SMS (gestor 13) chama a ateno sobre
o fato de que o Protocolo foi fundamental para a reorganizao das aes de
133

monitoramento das condies de sade individual e coletiva no ciclo vital,

principalmente a partir da capacitao gerencial (projeto REFORSUS). E, de que
nessa etapa, o Protocolo foi utilizado como instrumento de anlise, favorecendo
a negociao e pactuao com os gerentes sobre aes, metas e resultados.
Nos grupos focais as afirmaes foram semelhantes ao do questionrio:
Usava o Protocolo como recurso para nortear as reunies com as
equipes.
O Protocolo ajuda os profissionais a organizarem a sua prtica.
um referencial terico e prtico [...] Hoje com o PraVida3, em que
as reunies esto mais garantidas, o Protocolo vem a ampliar e
clarear a prtica dos profissionais. Estamos discutindo por ciclo vital,
ouvindo a contribuio de cada profissional.
Na dvida, se busca o Protocolo. Para o gerente, um recurso para
resolver dvidas sobre o que esperado do trabalho.
Ajudou a reforar o trabalho de equipe, mesmo com muita dificuldade,
porque nem todos participam das discusses. Foi possvel avaliar
como estava o processo e, a partir do Protocolo, estudar como poderia
crescer; at onde cada um poderia ir e a competncia de cada um.
O ganho tcnico no to grande no que se refere ao tratamento de
doenas (a teraputica). A grande contribuio foi orientar como
monitorar as condies de sade. Os protocolos que se conhece
abordam mais os tratamentos especficos. O nosso diferente,
prope o monitoramento da sade.

No momento da elaborao do Protocolo, um dos seus objetivos principais

era justamente esse, conforme citao do Protocolo: auxiliar as equipes da rede
bsica a cumprirem com a importante tarefa que a transformao das condies
de sade da populao (Caxias do Sul, 2000, p.17).
O grupo de autores entendia a proposta como um instrumental tcnico.
Este grupo, entendendo que mesmo diante do desafio inesgotvel de
descobrir e redescobrir o que seja o processo sade e doena, suas manifestaes
no cotidiano e as formas de interveno em relao a elas, considera fundamental
3

PraVida Caxias o nome designado ao projeto de insero de equipes de sade da famlia na rede
bsica.

134

a construo de instrumentais tcnicos que possam fortalecer o trabalho clnico

das equipes de sade, incrementar o trabalho coletivo e dar uma certa racionalidade
s equipes de sade (Caxias do Sul, 2000, p.18).
Este trabalho tem como orientao criar um pano de fundo comum que
possibilite a ao coordenada dos vrios atores envolvidos num processo de
reorientao da prtica dos servios de sade, considerando que o modo de operar
o cuidado o mais importante do que o cuidado em si. Pretende ressaltar a poltica
norteadora do trabalho em sade, qual os diferentes projetos profissionais podem
se aliar como mediaes e ferramentas importantes para concretiz-la. Atravs de
uma representao da realidade almejada no simblico, busca-se contribuir para o
compromisso sanitrio das equipes de sade, estabelecendo-se com elas uma
relao crtico-pedaggica, desafiando para um papel participativo-propositivo e
no s executivo das aes em sade (CAXIAS DO SUL, 2000, p.39).
4Unificao e ordenamento de aes e condutas
Nesse campo de contribuies aparecem dois eixos de respostas: de um lado
a idia da uniformizao de aes e condutas no sentido da racionalizao de
recursos e, de outro, o sentido de ordenao das aes mnimas esperadas para
garantir eficincia tcnica na produo do cuidado. Nos grupos focais esse tema
fez interface com a questo do suporte tcnico para as condutas e rotinas.
4 Publicizao externa do projeto da SMS e reconhecimento no cenrio estadual
e nacional
Nessa categoria ressaltada a importncia do Protocolo como um documento
que obteve destaque dentro e fora do municpio. Foram lembradas as premiaes
obtidas (CONASEMS e MS) como algo de grande valor para o municpio.
Ampliou a visibilidade do sistema municipal de Caxias do Sul no cenrio
nacional, aumentando as possibilidades de trocas de experincias
(fruns e eventos em nvel nacional) e de acesso a recursos [...].
Num grupo focal a repercusso externa do Protocolo foi tambm
destacada.Em encontros que tenho participado, percebo que o
Protocolo muito valorizado por outros municpios.

Para a Atividade dos Gestores

4 Disseminao do conhecimento e orientao sobre a proposta da poltica
municipal de sade e do modelo de ateno e de gesto junto s equipes
de sade e gestores da SMS

135

Segundo os gestores, o Protocolo tem auxiliado a referendar o discurso e

a apresentar a proposta da SMS em seus espaos de gesto, alm de ampliar
a sua percepo no sentido de novas abordagens de trabalho.
Auxilia a trabalhar com a equipe que gerencio com a mesma lgica
e princpios no atendimento ao pblico e nas interfaces com outros
setores da SMS e fora desta: princpios do acolhimento com escuta
qualificada... responsabilidade e resolutividade.

4 Orientao para o planejamento e organizao das aes, fluxos e

processos de trabalho
Aqui o Protocolo novamente caracterizado como um subsdio para a
elaborao do plano local: mais consistente e por ciclo vital [...] com metas e
indicadores (gestor 5).
Um gestor atribuiu ao Protocolo a reorganizao do processo de trabalho,
desconcentrando, em parte, a atividade mdica (gestor 8). Outro, a mudana do
fluxo de atendimento e a estruturao de grupos (gestor 1).
Alm das contribuies j mencionadas, aparece com destaque uma
situao de uso do Protocolo enquanto ferramenta de gesto: para organizar
oficinas de trabalho com suas equipes por ciclo vital, com vistas qualificao
do planejamento local e estabelecimento de pactos e metas (indicou o caminho
para a gerncia gestor 2).
De outro lado, os gestores do nvel central indicaram situaes de utilizao
do Protocolo em etapas importantes do planejamento da SMS.
Constituiu-se em referncia para elaborao do Plano Municipal de Sade
2002 a 2005, para a pactuao de metas com a rede bsica e para elaborao do
Programa de Expanso da Sade da Famlia (PROESF) de Caxias do Sul:
o Protocolo materializa a proposta tecnoassistencial de forma clara
[...] Constituiu-se em referncia para o assessoramento aos gestores
na formulao de planos operativos: as Coordenaes de
Planejamento e Operacional desenvolveram em 2002, atividade de
assessoramento aos gerentes para formulao de planos operativos
locais. O Protocolo foi utilizado como referncia para elaborao de
uma matriz com finalidade de auxiliar na anlise do processo de
trabalho e sua reorganizao em cada uma das etapas.

4 Suporte, sensibilizao e qualificao tcnica

O uso do Protocolo est referido para qualificao (provoca a busca do

136

conhecimento) e capacitao tcnica para equipes, gerentes e, inclusive, para

apoiadores: Tem sido instrumento importante para o apoiador, subsidiando os
debates e anlises junto s equipes, balizando as propostas de ao (gestor 13).
Ainda, o documento ajuda a identificar as necessidades de capacitao,
especialmente por estar estruturado em ciclos vitais. Em 2001 (ano seguinte
implantao do Protocolo), a utilizao do documento direcionou-se mais
para a sensibilizao das equipes (incio da discusso do Protocolo), para
referendar o discurso dos gerentes e para pesquisa e apoio no caso de
esclarecimento de dvidas ou de estruturao de aes.
No ano de 2002, percebe-se o incremento de sua utilizao. Serviu para
leitura, estudo e organizao de oficinas, de acordo com a declarao de
vrios gestores. Um gestor do nvel central explica que foi utilizado para
assessoramento aos gerentes, com vistas formulao dos planos locais.
Em 2003 e 2004 retorna a ser suporte e fonte de pesquisa em situaes
de dvidas, alm de subsidiar aes educativas e capacitaes. No nvel central
da SMS tem sido utilizado nesses anos para elaborao do PraVida Caxias
(PROESF) e capacitao das equipes de sade da famlia.
4 Unificao e ordenamento de aes e condutas
O protocolo continua sendo colocado como um parmetro para as
condutas e rotinas das equipes. Destacou-se o aspecto de contribuir para a
orientao das equipes novas do PraVida Caxias.
4 Organizao e implementao da gesto colegiada
O protocolo foi utilizado como referncia para organizao do conselho
gestor de uma rea da SMS.
4 Respaldo institucional e maior legitimidade aos gestores
Esse item obteve um destaque no conjunto de dados sobre a utilizao do
protocolo. As palavras-chave que podem ser abstradas dos textos (no questionrio
e no grupo focal) respaldo institucional e legitimidade da gesto, como pode ser
verificada na afirmao de um gestor no questionrio: d maior legitimidade ao
gestor local, ter algo escrito, dizendo e mostrando a diretriz da Secretaria.
Outras colocaes tambm esto nessa direo; subsidia as
abordagens com os profissionais; instrumento utilizado para definir
o rumo do trabalho das equipes; apoio e respaldo s aes
realizadas perante o Conselho Local de Sade; suporte para
argumentao; embasamento e respaldo nas reunies de equipe
e nos enfrentamentos em debates.

137

Ferramenta importante no fortalecimento da gesto, utilizada a

todo momento para o fortalecimento das equipes e do trabalho
interprofissional .
Foi importante para me dar um alinha e me dar um poder de
gesto. Andava sempre com o livrinho. Usei como ferramenta
nas oficinas. O protocolo foi importante pra mim.
A grande contribuio que deu respaldo institucional. Algo escrito,
dizendo a diretriz da Secretaria. Deu maior legitimidade para a gesto.

4 Outros atributos referidos

Nesse item foram agrupados depoimentos que no estavam diretamente
relacionados aos itens acima: a utilizao do Protocolo para anlise da sua
aplicabilidade e para aplicao no servio. Um depoimento citou a utilizao
do documento como referncia para criao do servio de vigilncia ambiental
(enfoque de risco). Ainda, um dos gestores apontou que o Protocolo foi
utilizado no sentido de garantir atendimento ao usurio com qualidade e
criatividade num contexto de demanda aumentada e carncia de recursos
humanos.

ASPECTOS FACILITADORES AO USO DO PROTOCOLO

Considerando que muitos depoimentos repetem-se aos acima, abaixo
encontra-se uma listagem sintetizada dos aspectos facilitadores, seguidas de
algumas verbalizaes dos estudos focais:
4 enfoque tecnoassistencial utilizado auxilia na definio da poltica
municipal da sade;
4 valoriza a concepo da integralidade;
4 abordagem por ciclo vital;
4 suporte tcnico-cientfico elaborado por equipe interdisciplinar;
4 reconhecimento e valorizao do campo interdisciplinar e dos ncleos
de responsabilizao;
4 instrumental que auxilia e d respaldo organizao dos planos, fluxos,
aes e processos de trabalho;
4 orienta a unificao de aes e condutas;
4 auxilia a identificar necessidades de capacitao;
4 auxilia a gesto colegiada;

138

4 recurso para divulgao do trabalho de sade pblica do municpio;

4 qualidade e forma de sistematizao e apresentao da obra;
4 proposta que satisfaz os usurios.
As verbalizaes dos grupos focais:
Na UBS que gerenciei, um mdico participou como um dos
autores do Protocolo. Houve um envolvimento muito grande da
equipe desde o incio. Quando veio o projeto REFORSUS (de
capacitao) revisou-se novamente o trabalho da UBS a partir
do protocolo. Ele foi muito utilizado em 2002.
O protocolo facilita mostrando caminhos, um referencial terico
e prtico.
Entrei na SMS sem noo de sade pblica. Uma falha da
Secretaria que no capacita no ingresso. Hoje, ao menos, tem
o livro do Protocolo. A partir do Protocolo vai se entrando em
contato com as coisas.

ASPECTOS DIFICULTADORES AO USO DO

PROTOCOLO
4 Dificuldade em realizar reunies com as equipes
Essa dificuldade justificada principalmente a partir do argumento que
h uma grande demanda e trabalho excessivo na rede, conforme possvel
observar nas verbalizaes nos grupos focais:
O perodo de implantao do Protocolo foi um perodo em que
no se conseguia fechar a UBS para fazer reunies. Havia muita
demanda e era perodo eleitoral. Poucos leram todo o Protocolo
e no aconteceu a discusso do todo. Os profissionais leram a
parte que mais lhes interessava, alguma questo ou rotina mais
relacionada a sua rea. A falha foi que no se conseguiu discutir.
A dificuldade de falar sobre ele (o Protocolo), porque h
dificuldade de parar para reunir.
Levei quatro meses para concluir uma oficina.

139

4 Resistncias por parte de profissionais

Foram apontados alguns fatores de resistncia para utilizao do Protocolo:
resistncia mudana e participao no processo de planejamento; falta de
apoio (mdicos) para alterao do fluxo de trabalho; crticas negativas de alguns
trabalhadores s condutas e funes; diferenas de condutas entre os profissionais.
As verbalizaes auxiliam a compreender as resistncias.
As pessoas no deram a devida importncia. Alguns falavam
que era mais um livro; mais uma inveno da Secretaria, uma
coisa poltica. No quiseram nem ler, porque era sobre o modelo.
A partir da enfermagem que se comeou a discutir o protocolo.
No percebi desinteresse, mas falta de tempo. Os que no
valorizam, so aqueles que no valorizam projeto nenhum.
O Protocolo mexeu. Assustou porque mexeu com a autonomia do
profissional. O seu trabalho estava exposto para toda a equipe.
No era mais uma informao privativa.
Haviam aqueles que atendiam com certa qualidade e, no entanto,
achavam que era mais uma inveno da Secretaria. O nome foi
questionado, por exemplo, chamado protocolo de rotinas. Eram
resistncias a palavras novas.
O Protocolo mostrou que queria um trabalho com qualidade. Os
que no estavam em sintonia com essa qualidade, no se
interessavam.
Havia uma certa resistncia, pois o Protocolo demarcava o que e
aonde a gente queria chegar. O Protocolo assustava um pouco,
porque buscava mudanas. Alguns nem liam por causa disso. Ainda
quando ele estava sendo elaborado, vi que daria muito pano para
manga.[...] J no comeo da elaborao do Protocolo, cada um queria
colocar o que mais lhe interessava. No se motivou suficientemente
todos a ler.[...] Haviam crticas, mas sem dar o contraponto. Isso
comprovava as resistncias.Tinham profissionais que mostravam
resistncias, mas tiveram aqueles que se envolveram e participaram.
H vrios interesses, conforme cadamomento poltico.

140

Sobre as resistncias apontadas recordamos dos apontamentos de

Merhy (1997, p. 97 e 77):
[...] qualquer possibilidade de mexer em processos de trabalho
encontra, como parte de seus desafios, mexer com cabeas e
interesses, e suas formas de representao como foras que atuam
molecularmente no interior dos processos micropolticos [...] os
processos institudos, como as ideologias hegemnicas comportamse tambm como instituintes nos espaos micropolticos, disputando
com outras foras instituidoras, de naturezas semelhantes e distintas,
processo de produo de grupos sujeitos no interior das
organizaes produtivas [...] o trabalhador de sade opera em um
espao de autogoverno que lhe d inclusive a possibilidade de
privatizar o uso desse espao, conforme o modelo tecnoassistencial, sem ter de prestar conta do que e do como est atuando.

4 Restries ao trabalho do enfermeiro decorrentes da ao do Cremers

A ao do Cremers e a ordem de servio que cancelou algumas
possibilidades de interveno para o enfermeiro e para o nutricionista foi
abordada com uma dificuldade e retrocesso, gerando descontentamentos.
Nos grupos focais:
A ordem de servio prejudicou muito [...] gerou descontinuidade.
O Protocolo mexia muito com o trabalho da enfermagem em si, e
nesse sentido, teve um recuo.
O Protocolo apoiou e abriu possibilidades para outros
profissionais.a ordem de servio puxou para trs. Estava indo
rpido e ento os profissionais se desmotivaram.
Uma dificuldade foi a proibio de algumas aes pelo enfermeiro,
em funo da ordem de servio. Em 2002, muitas mulheres ficavam
aguardando e a enfermeira no podia coletar o CP. Como enfermeira
e como gerentes, penso que a ordem de servio precisa ser
reavaliada, no tem que haver essa briga entre os profissionais.

4 Falta de recursos humanos

assinalada como uma dificuldade que impede a aplicao das aes
propostas pelo Protocolo: falta de recursos humanos para realizar todas as
141

abordagens necessrias para interveno preconizada na assistncia

(promoo, preveno, vigilncia sade e pronto-atendimento).
4 Rotatividade de profissionais
Essa dificuldade tem gerado descontinuidade nos processos de trabalho:
O que dificulta bastante em alguns locais, o rodzio de pessoal. Quando
est todo mundo orientado e organizado, mudam os profissionais e se tem
que recomear tudo de novo.
4 Falta de atualizao
Foi apontada a necessidade de reviso e complementao, referindose, inclusive a apontamentos dos trabalhadores nesse sentido nos grupos
focais: H queixas sobre temas que esto desatualizados na rea do prnatal.
4 Forma de apresentao e falta de livros
Como dificuldade foi indicado o nmero excessivo de pginas, a
localizao dos itens para consulta e a falta de exemplares para distribuio
s equipes novas.
4 Capacitao insuficiente
Foi entendido que a implantao do Protocolo na rede poderia ter sido
de forma mais aprofundada, alm das capacitaes terem sido insuficientes
frente complexidade das mudanas pretendidas. As falas do grupo focal:
O Protocolo foi implantado no momento em que o municpio
assumiu a municipalizao, convivendo com os resqucios do
funcionamento do Estado.
O trabalho tem que ser puxado, atravs de tarefas, atividades,
monitoramento. A auto-gesto difcil, tem que ter algum
fazendo cobrana, seno a tendncia das pessoas ir se
acomodando. Vai se deixando de lado.

Essa ltima fala pode apoiar-se nos pressupostos de Campos sobre

o mtodo de co-gesto:
Toda relao dialgica, democrtica ou comunicativa, depende
da capacidade de anlise e de interveno dos Sujeitos
produtores, mas depende tambm da capacidade [...] de
organizao de fluxos de poder. Por isso sugere-se a Co-gesto
e no autogesto como alternativa de governo.

142

4 Dificuldade em conciliar as aes do Protocolo com os programas do

Ministrio da Sade
As verbalizaes num dos grupos focais, assinalou a difcil convivncia das
propostas, considerando as contradies e tambm o volume excessivo de trabalho:
difcil conciliar os programas do MS com o que o Protocolo prope. H
contradies. uma dificuldade. bem verdade, nesse aspecto, que o Ministrio
da Sade ainda tem adotado posturas centralizadoras em relao formulao de
programas e estratgias, dificultando a consolidao do princpio da autonomia de
gesto dos municpios.
4 Falta de medidas administrativas
Essa colocao est referida a denncias de usurios relacionados a
atendimentos inadequados que no seguem as orientaes do Protocolo.
4 No condizente com a realidade
Esse apontamento no questionrio no est explicado. Possivelmente referese a outras questes j assinaladas.

SUGESTES E COMENTRIOS
Muitos dos indicativos apresentados nesse item tambm foram abordados
em itens anteriores. Destaca-se a importncia de atualizar o protocolo
permanentemente e de forma participativa, aprofundando os temas recomendados
pelos trabalhadores e gerentes, especialmente no momento atual, atendendo s
necessidades colocadas pela nova estratgia do PraVida Caxias. Outro aspecto
enfatizado refere-se necessidade de reviso do processo da ao do Cremers
e da ordem de servio municipal que coloca alguns impedimentos para o trabalho
dos enfermeiros e nutricionistas.
Ao atualizar, ampliar ainda mais a participao dos profissionais para dar maior
legitimidade. No processo de reviso envolver mais todos os trabalhadores para
aumentar a adeso. No nvel terico, precisaria aprofundar melhor alguns aspectos,
como, por exemplo, a questo do projeto teraputico, a interdisciplinariedade e da
integralidade. Com o projeto PraVida Caxias, o protocolo ser uma ferramenta bem
importante. Ser utilizado para avaliar o plano local.

CONSIDERAES FINAIS
O Protocolo das Aes Bsicas de Sade tem se configurado como um
instrumento importante para o fortalecimento da ateno bsica e para a construo
de sujeitos coletivos, na medida em que (a) tem desafiado o municpio de
Caxias do Sul a repensar as suas aes e servios a partir do espao das

143

Unidades Bsicas de Sade e (b) provocado o estabelecimento de um novo

modo de gesto instituinte de novos contratos e compromissos entre as
diferentes instncias e atores do sistema de sade.
Levando em conta os resultados, um dos primeiros aspectos a destacar
que as contribuies do Protocolo e a sua utilizao pelos gestores no tm
acontecido de forma linear. Diferentes situaes no processo de gesto tm
demarcado diferentes sentidos de contribuies, e a sua utilizao tem ocorrido
para cumprir finalidades tambm diferenciadas, especialmente dependendo
da instncia em que est situado o gestor e dos interesses por ele disputados.
Essa relao situacional percebida, por exemplo, atravs de expresses
manifestadas pelos gestores em que eles utilizam diferentes tempos verbais
para se referirem ao Protocolo. Os verbos so conjugados no passado, no
presente e no futuro (o Protocolo ajudou, auxilia e ir auxiliar), revelando
que h um processo em construo tentando libertar-se do modelo hegemnico
institudo, em que o Protocolo inscreve-se como um dos dispositivos
agenciadores desse movimento instituinte.
As informaes obtidas atravs do questionrio e dos grupos focais
revelaram que o Protocolo tem sido uma importante ferramenta para os
gestores do nvel central e da rede bsica e suas equipes. Por suas
propriedades de definio da poltica de sade, de publicizao do projeto
governamental, de orientao do planejamento e dos processos de trabalho
(utilizao em oficinas, capacitaes e reunies de equipes), de apoio tcnico,
e de uniformizao das condutas assistenciais.
Como ferramenta de gesto para os gestores em suas diferentes
atividades, tem contribudo em trs sentidos.
4 no campo poltico, enquanto um dispositivo definidor e difusor da
direcionalidade do projeto institucional que busca a transformao das
prticas sanitrias para superar um gradiente de problemas e ns crticos
presentes nas prticas vigentes (a proposta de um novo modelo
tecnoassistencial);
4 no campo operacional, enquanto um dispositivo interrogador dos
processos de trabalho, na medida em que tem indagado o como se
trabalha, o que est se produzindo e para qu se est trabalhando.
Esse sentido tem possibilitado desvelar o modo como os sujeitos
institucionais governam o seu cotidiano, bem como os seus jogos
intencionais, alm de alavancar debates interrogando questes como

144

misso do servio, responsabilidades dos profissionais frente a essa

misso, e necessidades de reorganizao dos processos de trabalho,
ficando perceptvel o Protocolo como uma ferramenta mediadora das
prticas e da organizao dos planos e projetos assistenciais.
4 no campo tcnico, como a maioria dos protocolos tradicionais, enquanto
um dispositivo regulador das prticas de sade, considerando que
apresenta um acervo de racionalidades tcnico-assistenciais.
No entanto, mesmo que seja importante agregar tecnologia caixa de
ferramentas dos gestores e das equipes com vistas a mudanas de processos
de trabalho, preciso ter claro que pensar a transformaes institucionais
um desafio complexo. preciso distinguir que mudanas de processos de
trabalho envolvem situaes de alta complexidade em termos qualitativos.
Por fim, os gerentes, muitas vezes, tm se frustrado por no conseguirem
processar suficientemente a proposta do Protocolo com suas equipes. De um
lado, existem dificuldades para realizar reunies com as equipes em razo do
seu aprisionamento s atividades assistenciais e, de outro, h dificuldades
para promover a adeso dos trabalhadores ao projeto tecnoassistencial, j que
nem todos esto aderidos ou se dispem a participar das rodas de conversas.
preciso destacar que esse protocolo no um simples manual de rotinas.
Antes disso, ele o desenho de um projeto institucional e, nessa dimenso, ele
aciona os demais projetos em disputa no interior dos servios de sade.
nesse sentido que devemos continuar nos desafiando no campo da sade
pblica, acreditando nas construes coletivas, criando ferramentas e mtodos
de gesto capazes de auxiliar os gestores e trabalhadores a impulsionar novos
jeitos de operar e produzir sade, consolidando uma ao governamental cada
vez mais comprometida com a defesa da vida individual e coletiva.

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145

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coletiva. So Paulo: Hucitec, 1998.

146

AS REPRESENTAES SOCIAIS DOS MDICOS,

ENFERMEIROS E CIRURGIES DENTISTAS DE
EQUIPES DE SADE DA FAMLIA SOBRE
EDUCAO EM SADE

Betina Schwingel
Neusa Rolita Cavedon

INTRODUO
Sade, doena, cura, remdios, preveno, todas essas palavras possuem
significados para as chamadas cincias da sade, significados esses que
remetem a saberes inscritos em um universo onde a prescrio configura-se
como sendo a tnica. Quando essas terminologias vem-se atreladas a uma
outra rea do conhecimento, qual seja, a educao, forjando o que se denomina
de educao em sade, novos saberes so agregados e preciso que se
identifiquem as significaes decorrentes dessa aglutinao.
Assim, essa pesquisa tem por objetivo geral identificar as representaes
sociais sobre educao em sade de mdicos, enfermeiros e cirurgies dentistas
de equipes de sade da famlia (ESF). E, por objetivos especficos: identificar o
que significa sade para os mdicos, enfermeiros e cirurgies dentistas de ESF;
identificar como esses profissionais entendem o que deva ser educao em sade;
verificar suas representaes sobre aqueles sujeitos para os quais est direcionada
a atividade de educao em sade; comparar o senso comum presente nas falas
dos entrevistados com as concepes tericas sobre educao em sade.
A relevncia em se realizar esse estudo encontra justificativa no fato de que
os mdicos, enfermeiros e cirurgies dentistas do Programa Sade da Famlia
(PSF) freqentemente revelarem, em suas falas, que grande parte da populao
negligencia as orientaes dadas pelos profissionais de sade e, portanto, no
estariam apreendendo os conhecimentos que lhes so transmitidos.

147

O recorte para a insero em campo privilegiou equipes de sade da

famlia de quatro municpios vinculados Coordenadoria Regional de Sade
sediada em Lajeado (cidade distante 119 km da capital), no estado do Rio
Grande do Sul.
O trabalho encontra-se estruturado de modo a familiarizar o leitor com os
aspectos tericos relacionados temtica das representaes sociais e aos
estudos desenvolvidos sobre educao em sade. A seguir apresentar-se- o
mtodo utilizado para a obteno dos dados. Na seqncia sero reveladas
as representaes constantes nas falas, bem como far-se- as anlises
pertinentes, encerrando-se com algumas consideraes finais.

REPRESENTAO SOCIAL
As representaes sociais so entendidas como um saber presente no
senso comum e refletindo-se no cotidiano de um determinado grupo social.
Trata-se de um conhecimento que circula da cincia para o senso comum e
vice-versa, numa negociao constante entre o individual e o coletivo, e que
orienta as aes e projetos do grupo social em questo (Queiroz, 2003;
Jovchelovitch, 2003; Moscovici, 2003).
Ao se falar de Representaes Sociais se est tratando de vidas individuais
inseridas em um mundo social, vidas que so formadas e construdas em
uma relao com a realidade social. Tanto o mundo social, como a atividade
do sujeito, so determinantes para a Representao Social, sendo que nela
se expressa a fora do coletivo, decorrente da dinmica social e, ao mesmo
tempo, se expressam os esforos de sujeitos sociais que desafiam o coletivo
e, at mesmo, o transformam. O indivduo tanto um agente de mudana da
sociedade como um produto dessa sociedade. (Farr, 2003, p. 51)
Para Moscovici (2003) o conflito entre o individual e o coletivo essencial
quando se fala de Representaes Sociais, j que faz parte tanto das
experincias de cada indivduo, assim como realidade fundamental da vida
social. Existe a coexistncia entre ambos, pois em toda cultura h normas e
instituies que levam tanto individualizao como socializao e, portanto,
as representaes decorrentes trazem embutido esse conflito.
A Representao Social um fenmeno psicossocial, sendo que ela se
estabelece no espao pblico, onde sujeitos sociais procuram dar sentido ao
mundo, criando smbolos individuais e coletivos e desenvolvendo uma
identidade social. Quando se d a construo coletiva de smbolos, isto ,

148

produo de Representao Social, se est falando de fenmenos produzidos

pelas construes particulares da realidade social. O social envolve uma
dinmica onde se d o confronto e ocorrem relaes entre o sujeito e outros
sujeitos. O social no , portanto, um mero agregado de indivduos, assim
como Representao Social no um agregado de representaes individuais
(Jovchelovitch, 2003).
O social e a Representao Social se distinguem da agregao de
indivduos e de representaes individuais devido ao processo de formao e
transformao que se d no social. No mbito social ocorrem comunicaes,
trabalhos, relaes, mitos, smbolos, discursos, rituais, ou seja, mediaes sociais
que no existiriam num mundo de indivduos isolados. As RS surgem atravs
de mediaes sociais e so, elas prprias, mediaes sociais. Elas so
desenvolvidas por atores sociais, em um lugar em que cada um vai alm da
prpria individualidade para entrar no domnio da vida em comum, com a
internalizao do outro, procurando interpretar, entender e construir o mundo.
As Representaes Sociais, conforme Minayo (2003), se expressam por
palavras e comportamentos, sendo que a autora considera a linguagem a
mediao privilegiada para a compreenso das Representaes Sociais
(Minayo, 2003, p. 110), j que a palavra determinada pelas relaes de
produo e pela estrutura scio-poltica de uma sociedade. As palavras, portanto,
no so a realidade, mas representam a mistura de idias das classes
dominantes, do povo, do governo, e expressam os conflitos nas relaes sociais,
com aspectos tanto de dominao como de resistncia, tanto de contradies
como de conformismo.
Ao buscar-se conhecer as Representaes Sociais de um grupo, deve-se,
conforme Spink (2003), levar em considerao as falas de indivduos como
sendo manifestaes de tendncias do grupo ao qual o indivduo pertence. O
indivduo dever, portanto, ser considerado um sujeito genrico como o grupo
no indivduo (Spink, 2003, p. 123), j que na teia de relaes sociais, no
espao de interaes, que se do as construes de significados sociais e
transformaes da realidade social.
De acordo com Rey (2003) a Representao Social constituda por vrios
elementos de sentido e de significao que circulam na sociedade e so
procedentes de diferentes experincias do sujeito, dando ao conhecimento social
no apenas uma dimenso subjetiva, mas tambm simblica. A Representao
Social aparece nas falas dos atores que partilham um determinado universo

149

cultural revelando aquilo que senso comum. Para Victora, Knauth e Hassen
(2000) a representao social para aqueles que a compartilham, ela a prpria
realidade. As Representaes Sociais representam uma construo
socialmente produzida onde, conforme Rey (2003), o senso comum acaba se
apropriando de produes desenvolvidas por outras esferas sociais, como a
cincia e a poltica.
Spink (2003) tambm levanta um aspecto relevante para a anlise das
Representaes Sociais, quando aponta que os seus contedos so
essencialmente heterogneos. No entanto, refere que embora paradoxal, aceitar
a diversidade implcita do senso comum no significa necessariamente abrir
mo do consenso, pois algo comum sempre sustenta uma determinada ordem
social (Spink, 2003, p. 123). Como se refere ao campo social, sempre h a
possibilidade de movimento, mudana, abertura novidade e contradio.
Os indivduos de um mesmo grupo social podem ser bastante diferentes
quando analisados em suas personalidades e aspectos psicolgicos, mas
quando observada a estrutura bsica das experincias sociais, pensamentos,
aes, padres de linguagem, racionalizaes e hbitos, percebe-se que h
expressiva similaridade entre eles. As Representaes Sociais so, para
Wagner (2003, p. 173), disposies mentais que, apesar de diferentes em
certos aspectos, representam variaes de um padro comum subjacente,
possvel dentro de dadas condies scio-culturais de vida. Para o autor, na
avaliao social, necessrio definir a condio social que originou uma
Representao Social e, tambm, analisar e justificar a relao estrutural que
existe entre condio social e Representao Social. No caso de profissionais
que atuam em reas cientficas, o autor afirma que as crenas e convices
sobre cincia e as tcnicas de trabalho cientfico que os profissionais
expressam, no se originam apenas das orientaes tcnicas e tericas
anteriores, como da Universidade, mas se relacionam, em grande parte, com
as condies organizacionais de seus atuais locais de atuao profissional.
No entender de S (1995), estes saberes do senso comum ou
consensuais, que so as Representaes Sociais, ocorrem, em grande parte,
a partir de saberes cientficos e de pensamentos eruditos, que so saberes e
pensamentos dos universos reificados. Estes conhecimentos dos universos
reificados, com seu rigor metodolgico, teorizao abstrata, hierarquizao
e compartimentalizao em especialidades, so apropriadas pelo senso
comum e so transformados e repassados atravs de diversos divulgadores,

150

principalmente pelos meios de comunicao de massa. A criao de RS

seguida, conforme Sawaia (1995), por uma fase ideolgica, na qual estes
saberes, as representaes, so apropriados por rgos institucionalizados
com a marca de serem conhecimentos criados socialmente, mas com
legitimao cientfica.
Na pesquisa se deve considerar a Representao Social e o
comportamento coletivo como um s fato, e no como dois aspectos de um
fenmeno. No possvel separar representao social do comportamento
coletivo, nem dever o comportamento ser explicado causalmente pela
representao social, j que o comportamento aparente apenas uma das
expresses possveis da representao, assim como tambm a representao
poder ser expressa pela linguagem e por outros resultados de
comportamentos e aes. A Representao Social, para Wagner (2003),
um complexo indivisvel que s faz sentido se integrar elementos simblicos,
mentais e comportamentais. De acordo com o mesmo autor, a representao
social no explica causalmente o comportamento coletivo mas, enquanto
relacionado a crenas, o comportamento manifesto parte e contedo da
prpria representao social, a conseqncia do comportamento no mundo
social que se necessita explicar pelo complexo representao/ao. O
comportamento e a ao esto lgica e necessariamente conectados a crenas
representacionais, mas suas conseqncias no esto. A ao e as
conseqncias da ao so duas coisas diferentes (Wagner, 2003, p. 178).

EDUCAO EM SADE
A educao em sade, tanto nas escolas como junto s comunidades, foi,
e continua sendo, orientada pelas polticas pblicas e marcada por elas a cada
perodo histrico-poltico por que passou e passa o pas. A orientao para a
educao em sade est sempre relacionada concepo de sade e de
cidadania que se defende terica e politicamente em um dado momento histrico.
Na primeira metade do sculo passado sade se apresentava como
ausncia de doena, cidadania remetia a um conjunto de direitos definidos
por lei, e a educao em sade previa a instruo de pessoas para adquirirem
bons hbitos de sade, com um forte componente moral e disciplinar, onde o
padro de ideal era o das classes dominantes.
Na segunda metade do sculo, principalmente durante o perodo da
ditadura no Brasil, estas concepes de sade, cidadania e educao em

151

sade comeam a ser fortemente questionadas. Com o fim da ditadura as leis

passam a se orientar por direitos fundamentais de cidadania. Um marco desse
processo a definio de sade construda no movimento pela reforma
sanitria e expresso na 8 Conferncia Nacional de Sade.
Em seu sentido mais abrangente, a sade resultante das
condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio
ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso
e posse da terra, e acesso aos servios de sade. , assim, antes
de tudo, o resultado das formas de organizao social da
produo, as quais podem gerar grandes desigualdades nos
nveis de vida. A sade no um conceito abstrato. Define-se no
contexto histrico de determinada sociedade e num dado
momento do seu desenvolvimento, devendo ser conquistada pela
populao em suas lutas cotidianas (Brasil, 1986, p. 382).

Essa definio se contrape tradicional abordagem da Organizao

Mundial da Sade, que define sade no apenas como a ausncia de doena,
mas como o completo bem estar fsico, mental e social. Trata-se de uma definio
vaga, genrica e ahistrica. Em vez disso, os protagonistas do movimento
sanitrio buscam uma concepo de sade que seja capaz de explicitar as
condies de igualdade social. A sade, entendida como condicionante e como
resultante de um conjunto de fatores teria a potencialidade de ampliar o campo
da luta pela sade, tornando-a simultaneamente uma luta pela democratizao
das relaes sociais e por direitos de cidadania (Escorel, 1989, p. 182 ).
Assim como sade e cidadania esto relacionadas entre si e dependem da
capacidade reivindicatria e da conquista dos indivduos e sociedades, tambm
a educao em sade est imbricada nessa relao e depende da organizao
e luta pelos direitos. Essa articulao entre sade, cidadania e educao em
sade se d permanentemente, j que ocorre no interior dos processos coletivos,
com a luta pela garantia dos direitos sociais.
A educao em sade, ento, s se efetiva quando h exerccio de cidadania
e quando permite a conquista do direito sade. O modelo de ateno onde as
pessoas so consideradas responsveis pela prpria sade, devendo seguir
normas de comportamentos estabelecidas, e onde o profissional considerado
aquele que sabe qual a atitude mais saudvel para o usurio, , de acordo
com Gastaldo (1997), uma educao em sade tradicional. De acordo com

152

esta viso a nica opo aceitvel, por parte do usurio, aps participar de
atividades de educao em sade, seguir as orientaes de preveno
apresentadas pelos profissionais. Se no o fizer, sua opo considerada como
uma falha pelos profissionais. Profissionais, estes, que se consideram detentores
da verdade, responsveis por instruir aqueles que supostamente nada sabem
a incorporar hbitos e atitudes considerados por eles como os mais saudveis.
esta, portanto, uma educao em sade com objetivo de normalizao
atravs de mudanas comportamentais prescritas, reforando padres de
sade estabelecidos externamente para a populao. Para Meyer (2000, p.
74) as normas se concentram nos profissionais, que as impem ao usurio,
do qual esperada a submisso. A educao para ser saudvel supe, pois,
aprender com especialistas a reproduzir em sua vida essas regras universais
e inquestionveis que garantem a vida saudvel. H, desta forma, a
possibilidade de controle da populao atravs de uma poltica de educao
em sade. Trata-se de uma sade que depende diretamente do indivduo,
responsvel pelas atitudes e hbitos que supostamente levam a uma boa
sade. Sade que se obtm apenas seguindo as normas inquestionveis dos
especialistas. Sade que exclui outros saberes e prticas, desconsiderando
processos sociais, histricos e culturais, nos quais se constroem identidades
e conhecimentos. Essa viso revela a tica etnocntrica dos profissionais da
sade, etnocentrismo que consiste na valorizao do saber cientfico em
detrimento do saber popular, o primeiro considerado superior e o segundo
crendice, conhecimento inferior, numa postura que revela hostilidade para
com o outro (Rocha, 2003).
Nesta concepo, onde os indivduos tm a responsabilidade pela prpria
sade, os profissionais de sade tendem a ver os problemas de sade como
resultantes do descaso dos indivduos com os hbitos de vida e atividades
dirias. O problema de sade, portanto, uma evidncia desse descaso ou
negligncia, e a vtima deve-se sentir culpada por t-lo provocado. Isso se
aplica especialmente a condies estigmatizadas, tais como obesidade,
alcoolismo, doenas sexualmente transmissveis e, (...) em certa medida, Aids
(Helman, 2003, p. 125).
Estudos desenvolvidos por antroplogos (Loyola, 1984; Boltanski, 1989;
Quintana, 1999; Adam e Herzlich, 2001) evidenciaram a importncia de se
compreender a doena e a sade sob a tica da realidade cultural dos sujeitos,
respeitando-se as diferenas de interpretao decorrentes das classes sociais.

153

No entender de Valla (2000), os saberes so construdos a partir de

vivncias, da comunicao entre indivduos de um grupo social e das
informaes disponveis em seu mundo e que so, ou no, assimilados por
eles. No entanto, o sujeito sempre re-significa as mensagens que lhe chegam
e, muitas vezes, quando no fazem nenhum sentido, no as tornam parte de
seus saberes. Nesta mesma vertente de pensamento encontra-se Oliveira
(2003), ao afirmar que as histrias e experincias de vida dos indivduos e
grupos constroem as suas realidades compartilhadas e eivadas da diversidade
de saberes.
Contrapondo-se a forma tradicional de educao em sade, Gastaldo (1997,
p. 152) apresenta uma educao em sade radical como uma prtica de
promoo de poder e democratizao do conhecimento, oportunizando ao
indivduo o exerccio da autonomia e liberdade e que prope que as pessoas
controlem sua prpria sade. Este enfoque est comprometido com o combate
s desigualdades sociais de forma ampla e promove a participao comunitria
em questes relativas sade. De acordo com este referencial, a educao em
sade tem se constitudo numa prtica que capacita indivduos e grupos a se
auto-organizarem para desenvolver aes a partir de suas prprias prioridades.
Os saberes produzidos pela populao podem propor e modificar polticas
pblicas, tambm na rea da sade, de forma que o conhecimento popular
pode levar conquista das mudanas necessrias e transformao da
sociedade, nas relaes de poder e nas condies de vida da populao
(Marteleto e Valla, 2003).
Um novo paradigma, com a revalorizao de saberes e prticas no
hegemnicas das sociedades oprimidas pelas diferentes formas de poder
sugerido por Santos (1997, 329-330). Para o referido autor se faz necessria
a relao horizontal entre saberes como ponto de partida para que, ento,
ocorra um processo de argumentao para a validao ou no destes saberes.
Estes saberes, portanto, no so validados pela intemporalidade, mas
representam um conhecimento retrico cuja validade depende do poder de
convico dos argumentos em que traduzido. Da que o novo paradigma
preste particular ateno constituio das comunidades interpretativas e
considere seu objetivo principal garantir e expandir a democracia interna dessas
comunidades, isto , a igualdade do acesso ao discurso argumentativo.
Argumentao, comunicabilidade e permeabilidade dos conhecimentos
permitem a concorrncia e a convergncia entre os diversos saberes, e a

154

educao em sade se atualiza quando abre caminho para uma lgica de

compartilhamento dos saberes populares e cientficos. Marteleto e Valla (2003)
denominam esses novos saberes de terceiro conhecimento, por ser um
conhecimento que faz a articulao entre conhecimento especializado, tcnicocientfico ou expresso na mdia, com o conhecimento popular, construdo a
partir das experincias dos indivduos e grupos populares, de modo que a
educao em sade deixa de ser a transmisso linear de informaes, e se
torna um processo em que informaes circulam e so re-apropriadas de
acordo com saberes e valores dos grupos sociais. So conhecimentos que
adquirem novos sentidos na intercomunicao.
No caso dos profissionais de sade so as diversas informaes circulantes
no mundo acadmico e social e aquelas decorrentes das lutas que se do no
campo das cincias. difcil, para eles, entender que os indivduos constroem
seus saberes para interpretar e explicar a realidade. De acordo com Valla (2000),
em situaes onde no encontram explicao lgica, os indivduos recorrem ao
raciocnio mgico ou, como no caso da doena sobre a qual no possuem
controle, explicam a enfermidade como decorrente da ao de foras externas.
O senso comum popular , pois, uma teoria imediata, de saberes construdos,
acumulados, sistematizados e compartilhados pelos indivduos e grupos, dandolhes as explicaes e sentidos que necessitam para entender seu mundo e
alcanar as mudanas possveis.

PROCEDIMENTOS METODOLGICOS
Trata-se de um estudo exploratrio de cunho qualitativo realizado atravs
de um questionrio constitudo de trs questes abertas, portanto, consoante
com aquilo que se postula no mbito das teorizaes referentes s
representaes sociais, pois para Moscovici (2003, p. 88): as palavras so
importantes, pois respondem por tudo o que acontece em cada esfera possvel
de realidade.
O grupo investigado formado por dez profissionais, pertencentes a quatro
municpios. A escolha dos municpios levou em conta: 1) a existncia de, pelo
menos, uma Equipe de PSF no municpio; 2) ao menos uma das equipes do
municpio deveria ter profissionais de sade bucal, alm de mdico e
enfermeiro. Assim, foram entrevistados dez profissionais nos quatro municpios
escolhidos, denominados aqui como municpios A, B, C e D. O grupo resultante
composto por dez profissionais, quatro mdicos, quatro enfermeiros e dois

155

cirurgies dentistas. Considerando-se que as equipes de sade da famlia

so compostas por outros profissionais alm desses, se justifica a pesquisa
junto a apenas estas trs categorias profissionais por serem eles os indivduos
com maior implicao no objeto do estudo. So os profissionais responsveis
pela coordenao das equipes. Alm disso, so os profissionais chamados
para capacitaes e reunies pela Coordenao Regional, ou seja, aqueles
que fazem a ligao entre a Coordenao Regional e a equipe, capacitam
os demais membros da equipe de PSF, inclusive sobre educao em sade,
e que tm manifestado, em reunies e supervises, a frustrao em relao
atividade de educao em sade. Porm, a pesquisa apresenta uma
limitao ao considerar os trs grupos de forma homognea, sem procurar
as especificidades de cada categoria profissional.
A coleta de dados foi realizada mediante um questionrio que contemplou
as seguintes questes abertas: (a) o que, para voc, significa sade?; (b) o
que voc entende por educao em sade?; (c) faa algumas consideraes
sobre aqueles a quem se direciona a educao em sade.
Aps a coleta de dados, realizou-se a leitura do conjunto de respostas,
para a apreenso dos significados que foram aglutinados compondo as
categorias previamente definidas (Gomes, 1998) que, por sua vez, apresentam
temas analisados luz do referencial terico sobre a temtica em questo.

SADE, EDUCAO EM SADE

E CONHECIMENTOS REPASSADOS
As categorias previamente definidas apresentaram temas e se mostraram
reveladoras de uma dada realidade scio-cultural compartilhada pelos profissionais
de sade. Cada categoria, com seus temas, ser apresentada e analisada.
Categoria sade
Sade bem estar
o bem-estar bio-fsico-psquico do ser humano.
o bem estar fsico e mental do indivduo.
Bem estar biolgico, psicolgico e social.
o bem estar fsico, mental e social.
Bem-estar, estar de bem com a vida.
o bem-estar fsico, psquico e social de um indivduo em relao ao
meio ambiente e demais indivduos.

156

 o bem estar geral, total, tanto fsico como emocional, alm do local
onde moram e seu trabalho.
Ter bem-estar social: como est a comunidade, o que falta comunidade,
como a famlia est inserida na comunidade?
4 Sade algo integral
O ser humano deve ser visto como um todo e ser tratado com respeito
sobre seu corpo, mente, crenas e costumes.
As doenas psiquitricas se apresentam como doenas fsicas, por isso
necessrio considerar a sade mental e considerar sade no seu
sentido completo.
ver o usurio sobre todos os aspectos em que vive, sua famlia e
comunidade em geral.
a ausncia de uma patologia associada ao indivduo gozar de boas
condies psicolgicas e sociais.
Viso ampla.
um conjunto de fatores.
No dirigir-se somente ao bem estar fsico, e sim social, mental e
espiritual.
Est bem alm da relao agravo/cura.
H muitos problemas sociais que exacerbam os agravos, deve estar
intimamente relacionada com o estado e qualidade de vida das pessoas.
O todo onde vivemos e convivemos.
4Sade obter o equilbrio dos diferentes aspectos
Inmeros fatores precisam estar em equilbrio.
o estado de equilbrio de uma pessoa, quando no h desarmonia
nos elementos que constituem corpo e mente.
[...] rgos em perfeito estado de funcionamento com a faixa etria,
harmonia psquica, equilbrio financeiro, alimentao saudvel, sem
agro-qumicos e equilibrada, ter momentos de lazer e atividade fsica.
Resumindo, estamos todos doentes.
4Sade ter bons hbitos e infra-estrutura que os garantam
Ter bons hbitos leva a uma vida saudvel, mesmo que o ambiente
interfira na vida das pessoas.
Ter horas de lazer, saneamento bsico, gua potvel, ar com menos poluio.
No ter doena ou dor, ter higiene, boa alimentao, atividade fsica,
bem estar, moradia, gua tratada ou filtrada e trabalho.
157

Ter qualidade de vida.

ter capacidade de exercer funes e de trabalhar.
Ter capacidade de funcionar em sociedade e de se relacionar com os
outros.
Os significados identificados nos discursos dos profissionais permitem
apreender a representao de sade como uma manifestao bastante
consensual. A freqncia de significados semelhantes expressiva.
O entendimento de sade que leva em conta o bem estar e algo integral
reflete o quanto a Representao Social resultante de saberes oriundos de
conhecimentos legais, tericos e do compartilhamento destes saberes com
outros profissionais de sade. Neste primeiro tpico temtico, fica aparente
que, h, entre esses saberes compartilhados, saberes dos universos
reificados (S, 1995).
A definio que considera o indivduo sob a lgica do fsico, do social e do
emocional em equilbrio um dos saberes circulantes sobre sade. interessante
observar que os significados na categoria Bem estar so muito semelhantes
entre si, inclusive na formao textual. No entanto, os significado de cada um dos
componentes do bem estar (fsico, mental e social) foram pouco explicitados
pelos entrevistados. Nos outros temas desta categoria, h algumas tentativas de
dar sentido a essa concepo de sade, procurando definir o mental e o social.
No caso do mental percebe-se a pouca familiaridade dos profissionais com esta
rea. Apenas uma explicitao apareceu no discurso (as doenas psiquitricas
se apresentam como doenas fsicas).
No social h mais referncias, no entanto, no h clareza em como o
social se integra, na prtica, s aes do campo da sade. H a referncia
de que esse fator condio para o sujeito ter sade, uma pr-condio,
para depois haver sade. No entanto, no h no discurso referncia
construo de cidadania vinculada questo da sade. No h, conforme
Meyer (1998), sade plena se sade e cidadania no estiverem relacionadas,
ocorrendo no interior dos processos coletivos, tambm no ser sade plena
se sade e cidadania no forem resultantes de lutas e conquistas dos
indivduos. A populao ser agraciada com o social no lhe garante
cidadania e sade.
Percebe-se, portanto, nos significados desta primeira categoria que sade
concebida dentro de uma viso descolada das noes de cidadania e muito
prxima daquela preconizada pela Organizao Mundial de Sade e, ainda,

158

distante dos postulados defendidos pelo movimento sanitrio e que embasou

a construo do SUS.
Categoria educao em sade
Os profissionais de sade, nesta categoria, reforam aquilo que
externaram quando da definio do que entendem por sade, deixando
explcita ou implcita uma viso restrita de sade, onde a prescrio tambm
perpassa o universo da educao em sade.
4Educao em sade ocorre atravs da diversidade temtica
Abordagem no s da doena e sade, mas outros temas da realidade
da comunidade, como a estiagem.
Diversos temas trabalhados: higiene, cuidados com o corpo, cuidados
com alimentao, convvio em comunidade, sade do recm-nascido,
gestante, purpera, sade da mulher, do homem, da terceira idade.
Assuntos so escolhidos pelas pessoas, os Agentes Comunitrios
passam nas casas e perguntam o assunto
So abordados temas da sade.
Hipertenso, sade da mulher.
Doenas endmicas e epidmicas.
Palestras sobre alcoolismo, tabagismo, hipertenso, diabetes.
4Educao em sade se faz repassando conhecimentos com uma
linguagem para leigos atravs de palestras e oficinas
Repassar conhecimentos com linguagem adequada recepo e
absoro.
Grupos e palestras para os usurios, com linguagem para leigos.
Pessoas devem assistir palestras.
Repasse das informaes aos usurios com linguagem para leigos.
Dar informaes bsicas que podem evitar problemas individuais e coletivos.
fornecer informaes que possam vir a contribuir para o bem estar
das pessoas.
De se passar o saber continuamente.
O desequilbrio dificulta o repasse de informaes para os que recebem
o treinamento. Leva-se muito tempo para atingir um nivelamento, e talvez
nunca o atingiremos.
A pessoa que recebe o conhecimento educada para a sade.

159

Forma orientada de se passar o saber.

saber ouvir e orientar, justificando o motivo da orientao, as
conseqncias de atitudes e hbitos incorretos.
4Educao em sade se d mediante explicitao de padres a serem
seguidos
Os bons hbitos.
Orientaes para a pessoa viver de maneira saudvel: praticar esportes,
caminhar, cuidar da alimentao.
Deve levar as pessoas a ter uma alimentao saudvel, boa sade
bucal, usar medicao prescrita por mdicos e observar horrios, ter
uma gestao com acompanhamento do pr-natal, um bom
planejamento familiar.
Dar orientaes para a pessoa prevenir doenas fazendo exames
peridicos.
Demonstrar aos usurios a melhor forma de se portar, de se alimentar,
no impondo.
Mostrando como a pessoa deve se portar [...] podendo participar nos
assuntos do momento e podendo explanar sobre suas experincias de
vida ou prprios conhecimentos adquiridos.
Mostrar vrias formas de preveno e promoo da sade.
Orientar pessoas a substituir certos tabus ou crenas por critrios
cientficos.
Informaes sempre dirigidas a ter cuidados que resultem em
verdadeira sade.
A educao em sade se d mediante o repasse dos conhecimentos e
informaes dos que sabem para os que no sabem. Essas manifestaes
dos profissionais se opem a um processo de construo de saberes, onde o
sujeito ativo, est em relao e disputa com outros sujeitos, posicionandose e dando significados ao mundo.
Ao se analisar essa categoria temtica, percebe-se que os conhecimentos
e a cultura dos sujeitos no so reconhecidos como vlidos pelos pesquisados,
sendo estes saberes considerados um impedimento para a recepo dos
conhecimentos cientficos. A expresso devem substituir certos tabus e
crenas por critrios cientficos deixa evidente como o saber dominante toma
para si a legitimidade e desvaloriza outras formas de conhecimento. Outros
saberes, que no aqueles confirmados cientificamente, so marginalizados.

160

Os profissionais no conseguem perceber que as doenas so analisadas

pelos pacientes em face do imaginrio coletivo, portanto, como afirmam Adam
e Herzlich (2001, p. 76): () a prpria noo de doena serve tambm de
suporte expresso de crenas e valores mais amplos. A interpretao coletiva
da doena efetua-se sempre em termos que envolvem a sociedade, suas
regras e a viso que dela temos: a concepo que temos de doena manifesta
nossa relao com a ordem social. Ao negligenciar os saberes dos pacientes,
os profissionais inviabilizam a oportunidade de acontecer comunicao,
argumentao e compartilhamento de saberes, pois os saberes dos sujeitos
so oprimidos, desprezados ou subordinados.
A ao preventiva dos profissionais parte do pressuposto de que as
pessoas atuam de modo racional modificando seus comportamentos diante
da percepo de que algo pode lhes causar danos sade e de que, se
atuarem de determinada maneira, essa ameaa ser minimizada. Ocorre que
os sujeitos no so perfeitamente racionais e evitar riscos
sade nem sempre representa o objetivo principal de suas aes (Adam
e Herzlich, 2001).
Por sua vez, Quintana (1999) evidencia que a medicina se articula por
todo o contexto social, ou seja, ela perpassa o mundo do trabalho, da famlia,
do urbanismo, do trnsito, portanto, a doena no pode ser vista s sob a
tica do orgnico e do individual, ela precisa ser analisada luz do ambiente
scio-cultural do paciente. O referido autorressalta que, na sua vertente
preventiva, a medicina tende a ser disseminada pelo universo social; porm,
na prtica teraputica, o indivduo tende a ser olhado isolado do contexto.
Desequilbrio de conhecimentos entre as pessoas de uma mesma
classe. Leva-se muito tempo para atingirmos um nivelamento, e
talvez nunca o atingiremos. Essa afirmao expressa a idia de
que os sujeitos de uma mesma classe deveriam ter todos o mesmo
nvel de conhecimento. Quer dizer, se ignora individualidades,
diferenas, diversidade, e o processo em que se d construo
de conhecimentos. Processo que, na verdade, no pretende
construir um discurso unificador, um nico e vlido saber, mas
que leva em conta as formas discursivas diversas e conflitantes
entre si (Marteleto e Valla, 2003, p. 14).

Na mesma classe de indivduos esperado nivelamento de

conhecimentos, mas, entre as diferentes classes (profissionais e populao),

161

as diferenas nos conhecimentos servem manuteno da hegemonia, tanto

de conhecimentos como de poder. A diviso de saberes perpetua um saber
dominante e impede o questionamento e a valorizao de sujeitos e grupos.
Os resultados esperados na educao em sade so definidos pelos
profissionais de sade pesquisados, no havendo a possibilidade de a
comunidade construir junto, de participar, de definir prioridades. Ao definir as
metas os profissionais decidem pelos sujeitos quais objetivos eles devem ter
para a prpria sade, como devem agir para no adoecer, e os instruem sobre
como devem proceder para ter sade.
A categoria educao em sade se d mediante explicitao de padres
a serem seguidos demonstra que, na maior parte dos significados, a educao
em sade pretende educar sujeitos a ter os hbitos, considerados como
saudveis pelos profissionais, atravs da recepo de informaes. Os padres
de comportamento so prescritos e devem ser seguidos pelos sujeitos para
garantir o xito da educao em sade. Percebe-se, tambm, que os resultados
esperados so aes e atitudes que os indivduos devem apresentar. A
responsabilidade do xito recai, portanto, sobre aqueles a quem est
direcionada a atividade de educao em sade.
A educao em sade se torna, dessa forma, uma prtica que normatiza
as atitudes mais corretas, os hbitos considerados saudveis e onde se d o
disciplinamento dos indivduos. Estes indivduos se tornam, ento, responsveis
pela prpria sade (as pessoas vo evitar problemas; pessoa prevenir
doenas). Caso venha a adoecer, o prprio indivduo responsvel por no ter
se submetido a todas as normas definidas pelos especialistas (Meyer, 2000).
Percebe-se, ainda, como a responsabilizao do indivduo pela prpria
sade freqente no discurso dos profissionais. A educao em sade o
meio atravs do qual se d o repasse dessa responsabilidade. H
comportamentos que devem ser seguidos, demonstrado como devem se
portar os indivduos e so apresentadas conseqncias de atitudes e hbitos
incorretos, deixando claro aos sujeitos que a doena ser resultante do descaso
e a prpria vtima dever sentir-se culpada (Helman, 2003).
H expresses em que ficam aparentes as contradies. Nunca impor,
mas sim, demonstrar a melhor forma, isto , o profissional de sade determina
a melhor forma de se portar, deixando claro que sabe qual melhor forma e
qual o comportamento que o indivduo deve apresentar. Ao mesmo tempo,
se isenta de ser autoritrio ao lembrar nunca impor.

162

Ao ser mencionado grupo e oficina pode-se pensar na possibilidade de

ser oportunizado um espao de fala e trocas, de compartilhamento de saberes,
mas, na seqncia, com linguagem para leigos expressa que algum vai
falar para outros ouvirem. A linguagem deve ser diferente entre profissionais e
populao, marcando bem as diferenas entre classes. Manter linguagens
diferentes, manter as diferenas entre os saberes, permite perpetuar as
diferenas entre as classes sociais.
Nas falas h tambm algumas tentativas de colocar os sujeitos como
participantes na educao em sade, mas as contradies tambm aqui se
fazem sentir. Demonstrar aos usurios a melhor forma de se portar (...)
podendo participar nos assuntos do momento e podendo explanar sobre suas
experincias de vida ou prprios conhecimentos adquiridos. Novamente a
imposio da melhor forma junto tentativa de dar voz ao sujeito.
Se se deseja compreender como os saberes, representaes e
discursos fazem sentido para a ao, ser conveniente sempre
report-los s necessidades quotidianas da vida das pessoas de
um lado e, de outro lado, s caractersticas de suas relaes sociais.
Os elementos da estrutura social, bem como os sistemas de valor
e as referncias culturais tambm tm uma funo. Cuidar da sade
e da alimentao, por exemplo, depende em grande parte, de vrios
tipos de recursos e limitaes, relacionados ao trabalho, renda
ou vida familiar. Parar de beber ou de fumar pode ser uma deciso
individual, baseada em alguma informao ou norma, mas preciso,
para se apreciar a dificuldade envolvida, compreender suas
implicaes relacionais estabelecidas pela cultura do grupo de
pertena do indivduo. (Adam e Herzlich, 2001, p. 86)

Os temas evidenciam uma educao em sade tradicional (Gastaldo,

1997), em que sujeitos so receptores de informaes, responsveis pela
prpria sade, sujeitos aos quais so impostas as normas de comportamento
saudvel.
Se h apenas um saber vlido, apenas uma verdade, os sujeitos e seus
saberes estaro excludos deste lugar em que diferentes discursos e vises
de mundo disputam o monoplio da palavra e da verdade legtima (Marteleto
e Valla, 2003, p.19). No h intercomunicao, h, sim, falas que devem se
submeter s falas dominantes, com hierarquia de saberes e poderes.

163

Categoria percepo sobre os educandos em sade

4 Educandos passivos e sem iniciativa
Sujeitos sem iniciativa prpria.
No se interessam pelo tema e no sugerem outros.
So os que recebem o treinamento.
Tm bastante carncia em informaes bsicas.
Geralmente trazem conceitos pr-formados, orientaes da famlia, e
reagem contra certas informaes.
Muitos esto presos a hbitos culturais, o que dificulta o aprendizado.
Reaes percebidas como negativas
4 Avaliam como algo desnecessrio, pois so impostas regras, o que
foge das suas rotinas.
4 Alegam falta de tempo para receber, ouvir ou desenvolver educao
em sade.
4 Preconizam educao em sade sempre como segundo plano.
4 Acham que o tema abordado no importante.
Ao se analisar os significados dados pelos profissionais de sade aos
educandos, verifica-se uma coerncia em relao noo etnocntrica
presente na definio de sade e de educao em sade, qual seja, a de que
os educandos so indivduos considerados carentes e incapazes de gerar
conhecimentos, de terem uma ao e de se articularem em torno de iniciativas.
So sujeitos cujos saberes so considerados insuficientes, motivo pelo qual
devero, passivamente, receber os saberes dos profissionais. Como refere
Valla (2000), os saberes so oferecidos populao, pois os profissionais
consideram o conhecimento popular inferior. Boltanski (1989) tambm faz
meno ao descaso com que os mdicos costumam lidar com os pacientes
de classes populares, pois os consideram com baixo nvel de instruo,
fechados em sua ignorncia e em seus preconceitos, incapazes de
compreender a linguagem e as explicaes do mdico, cuja nica opo
consiste em ordenar o que fazer sem comentrios, afinal os conselhos no
seriam compreendidos. O autor cita o exemplo das noes de higiene
repassadas para as mes no tocante esterilizao das mamadeiras, que
nem ao menos comportam a elucidao do princpio da pasteurizao
subjacente a essa ao solicitada. Mesmo assim o profissional da sade
acredita atingir o seu objetivo, se no pela ordem, atravs da ameaa que
164

culpabiliza a me, ao mostrar que a no obedincia, implicar transtornos

para a criana decorrentes da negligncia materna. Nas palavras de Boltanski
(1989, p. 46): o poder mdico, para se exercer plenamente, precisa de um
doente educado, mas que nem por isso deixa de se conformar e, uma vez
informado, permanece to modesto, to ingnuo, to confiante na presena
do mdico quanto o era na sua total ignorncia. Enfim, o poder do mdico,
que da mesma maneira que o poder religioso, sempre teme ver uma autoridade
concorrente levantar-se contra ele, s pode ser plenamente exercido fazendo
de seus sacerdotes os detentores de segredos inacessveis aos profanos.
As representaes dos profissionais de sade sobre os indivduos aos
quais est direcionada a educao em sade mostram que os mesmos sujeitos
definidos como passivos, so sujeitos ativos ao reagir contra a educao em
sade. No entanto, reaes contrrias dos sujeitos no so bem-vindas e, por
isso, no so consideradas como manifestaes de ao e iniciativa. Os
indivduos, portanto, se manifestam e tm os seus meios de resolver problemas
e de entender e explicar o mundo. As atitudes interpretadas como falta de
iniciativa e interesse so, na verdade, expresses de inconformidade com a
educao em sade, assim como o so as reaes negativas manifestadas
pelos sujeitos (alegam falta de tempo para receber, ouvir ou desenvolver
educao em sade; preconizam educao em sade sempre como segundo
plano; acham que o tema abordado no importante).
H dificuldade por parte dos profissionais em entender o que est sendo
dito pelos sujeitos. Os objetivos que os profissionais tm para a atividade de
educao em sade no so os mesmos objetivos daqueles a quem a atividade
est direcionada. As reaes negativas e a passividade so as manifestaes
de inconformidade dos sujeitos.
Loyola (1984) enfatiza a diferena de atitude adotada por profissionais
da sade em face das representaes que possuem sobre os doentes de
diferentes classes sociais. Assim, os profissionais esperam que o doente de
classes mais abastadas coopere no diagnstico da sua doena, j as pessoas
pertencentes s classes populares so considerados ignorantes e as
representaes que possuem sobre os seus prprios corpos so
desqualificadas. A legitimidade do conhecimento cabe, ento, aos profissionais
da sade que atravs do saber cientfico decifram as narrativas que do conta
das mazelas que afligem as pessoas das classes populares. Os profissionais
detentores do saber formal que iro organizar o caos, a desordem presente

165

na fala dos doentes das classes populares. Essa hierarquizao tambm

justifica a utilizao de procedimentos mais simples para com esses pacientes,
afinal, no adianta investir em maior sofisticao para com os mesmos, pois
eles no conseguem compreender aquilo que lhes prescrito, sendo muitas
vezes analfabetos. As universidades reforam essa viso, na medida em que
estabelecem uma hierarquia entre as doenas e seus doentes. As doenas
mais interessantes ou especiais so aquelas que acometem as pessoas
de classes mdias e altas, j as doenas mais simples, menos nobres
ocorrem em pessoas das classes populares.

CONSIDERAES FINAIS
A Representao Social da educao em sade de mdicos, enfermeiros
e cirurgies dentistas de equipes de sade da famlia mostra como a mesma
constituda pelos diversos elementos de sentido circulantes e que procedem
das diferentes experincias e interaes dos indivduos. Senso comum, cultura,
cincia, legislao, se articulam num processo de mltiplas implicaes, de
julgamentos valorativos, de relaes sociais e comunicao para criar
Representaes Sociais, onde saberes se integram e objetos so re-significados.
A educao em sade que transparece no discurso do grupo pesquisado
uma educao em que h transmisso linear de informao, e a linguagem
serve apenas para realizar esse repasse de informaes aos sujeitos carentes
de conhecimentos. No h escuta e os profissionais no compreendem como
os sujeitos pensam, como do sentidos ao mundo e que so capazes de
produzir e sistematizar conhecimentos.
A Representao Social , portanto, de uma educao em sade
tradicional, onde se espera dos indivduos a recepo submissa de
informaes. Manifestaes e posicionamentos dos indivduos no so bem
recebidos pelos profissionais, que determinam que esses sejam ativos apenas
no cumprimento das normas e orientaes. O disciplinamento da populao
tem como meta pessoas que se previnam e que tenham bons hbitos para
no adoecer. A responsabilidade pela sade , ento, do prprio indivduo.
Oliveira (2003), ao referir-se construo de conhecimentos, afirma que
esta s acontece como conseqncia da ao de sujeitos respeitados,
fortalecidos e valorizados em seus desejos, cultura, saberes, projetos e histria.
No convvio e na troca de conhecimentos se forma uma rede de apoio que
permite ao sujeito agir e construir conhecimentos.

166

Conhecer a Representao Social dos mdicos, enfermeiros e cirurgies

dentistas faz pensar na educao em sade que direcionada a estes
profissionais de sade pela Coordenao Regional e Estadual do PSF. O estudo
mostrou que a educao em sade tradicional o saber que o grupo construiu
e que o saber circulante no mundo social destes profissionais. Uma viso
etnocntrica, onde o outro no reconhecido, no lhe sendo sequer permitido
dizer algo sobre si mesmo, uma vez que seu saber considerado inferior em
face do conhecimento cientfico dos profissionais da sade. Esse ltimo sim um
saber considerado superior, capaz de dizer o que bom e o que mau para a
populao a quem se destinam os ensinamentos. Portanto, h que se relativizar,
compreendendo o outro em seus prprios valores, no hierarquizando, mas
ao contrrio, agregando saberes de modo que as alternativas para se pensar o
mundo possam ser explicitadas e integradas educao em sade.
Na Representao Social de educao em sade, da mesma forma que
na definio de sade, tem-se a ausncia da cidadania, apenas a nfase em
um sujeito sem voz, com saberes insuficientes e substituveis, desrespeitado
em sua histria e cultura.
A educao em sade uma prtica social. No social no sentido dado
pelos profissionais de sade pesquisados, onde h indivduos juntos para
apenas um deles falar, somente o saber de um ser vlido. Educao em sade
uma prtica social por haver um processo de construo compartilhada de
saberes, num contexto de interlocuo, disputas, igualdade de acesso ao
discurso argumentativo, questionamento, articulao e contradio entre
mltiplos saberes. um processo onde h atores ativos e falantes, que trazem
para um campo de disputa de saberes a sua viso de mundo, os significados
que do aos objetos, se posicionando e fazendo escolhas.
Sabe-se que este lugar de compartilhamento e construo de saberes ser
um campo de conflitos e tenses, onde se daro vrias falas, contestaes e disputas.
Mas, justamente do tensionamento de interesses, originrio da diversidade de
conhecimentos/conhecedores, ora conflitante, ora solidrio, que est o dinamismo
do processo de construo de conhecimento (Oliveira, 2003, p. 39).

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169

A MUDANA NA CONDUO DAS PRTICAS DE

VIGILNCIA EM SADE NOS
ESTABELECIMENTOS ODONTOLGICOS
UTILIZANDO COMO ELEMENTO PRINCIPAL
A INFORMAO E EDUCAO EM SADE

Ktia Teresa Cesa

Marina Keiko Nakayama

INTRODUO
As aes de vigilncia em servios odontolgicos tm por objetivo proteger
a sade da populao de numerosos riscos reais ou potenciais, e promover
os meios necessrios para garantir a segurana sanitria nesses ambientes.
A exposio a fatores de risco fsico-qumicos e biolgicos, a gerao de
resduos txicos e infectantes determinam uma preocupao cada vez maior
com a segurana da prtica odontolgica (Aerts, Abbeg e Cesa, 2004).
Com a municipalizao da sade em 1994, a Coordenadoria Geral de
Vigilncia em Sade da Secretaria Municipal de Sade (CGVS/SMS) da
Prefeitura de Porto Alegre, capital do Estado do Rio Grande do Sul (RS),
toma para si a responsabilidade das aes de vigilncia municipal em sade,
antes de competncia do estado. A situao encontrada nesse perodo foi de
um amplo desconhecimento dos profissionais com as rotinas do controle de
infeco, a imagem da vigilncia em sade como um setor altamente
burocrtico e punitivo e, conseqentemente, uma baixa procura pelo Alvar
de Sade, documento obrigatrio que deveria atestar as adequadas condies
sanitrias do servio (Porto Alegre, 1996).
Foi constatada a necessidade urgente de uma ao coletiva para a
conscientizao dos profissionais quanto ao controle de infeco e
biossegurana, devido ausncia desse tema nas grades curriculares at

171

meados da dcada de 1990 e, alm disso, a caracterstica de interveno

invasiva dos procedimentos odontolgicos. A implementao de aes de
vigilncia, dirigidas ao enfrentamento desse problema identificado como
prioritrio, necessariamente passaria pela educao e informao sendo que,
para a reorientao das prticas, seria fundamental a participao efetiva dos
profissionais da rea odontolgica.
Frente percepo da necessidade de mudanas na conduo das aes,
em 1998 foi dado um salto em qualidade e abrangncia, com a normatizao
das rotinas de biossegurana em consultrios odontolgicos, atravs da
publicao da Resoluo 01/98-SMS e do Manual de Biossegurana para
Estabelecimentos Odontolgicos (Porto Alegre, 1998).
Alm de fiscalizar, apoiar a transformao dos servios. Por essa razo,
foi imprescindvel a estruturao de um projeto de atuao cuja metodologia
incluiu a educao em sade para a mudana de comportamentos
profissionais, melhorando a informao e motivando a compreenso da
necessidade de um novo comportamento perante velhos hbitos. (Aerts, Cesa
e Abbeg, 2004).
Assim, desde 2001, sistematicamente, so realizadas capacitaes dos
responsveis pelos estabelecimentos odontolgicos sobre cuidados com o
controle de infeco e biossegurana. Essa capacitao realizada em grupo,
com o objetivo de otimizar o trabalho da equipe de vigilncia, promovendo a
discusso dos pressupostos tericos que embasam as normas e as exigncias
do setor responsvel por essas aes.
Nesse artigo se reflete sobre como a mudana na conduo das aes
de vigilncia foi percebida. A suposio que essa mudana responsvel
pela grande demanda de profissionais que solicitam o Alvar de Sade e que
buscam informaes no setor (comparativamente a outras categorias
profissionais os odontlogos so a maioria absoluta de solicitaes de Alvars
nesta equipe); tem sido capaz de gerar uma conscientizao profissional para
prticas seguras quanto ao controle de doenas transmissveis nestes
estabelecimentos, de forma permanente; motivadora de um novo
comportamento profissional; capaz de promover a co-responsabilidade entre
a vigilncia, a comunidade e os servios.
No texto que segue se realiza uma breve reviso terica sobre o tema da
mudana organizacional e se descreve a implementao do processo de
mudana nas aes da vigilncia em servios odontolgicos; no item a seguir

172

so apresentados os resultados de uma pesquisa realizada para identificar as

percepes, acerca das mudanas ocorridas, dos cirurgies-dentistas que
receberam as orientaes coletivas para a obteno do alvar, dos
implementadores das mesmas e dos usurios de servios odontolgicos.

MUDANA ORGANIZACIONAL
Nesse trabalho, mudana organizacional entendida como qualquer
alterao, planejada ou no, nos componentes organizacionais pessoas,
trabalho, estrutura formal, cultura ou nas relaes entre a organizao e
seu ambiente, que possam ter conseqncias relevantes, de natureza positiva
ou negativa, para a eficincia, eficcia e/ ou a sustentabilidade organizacional
(Lima e Bressan, 2002).
Ao se discutir o termo mudana se faz freqentemente referncia s
variaes tecnolgicas, econmicas, polticas, sociais; inovaes que influem
na vida de qualquer tipo de organizao. No existe um modelo nico para
garantir a eficcia da mudana. Tudo depende do contexto analisado. A
tendncia existente, atualmente, de que cada organizao tente desenvolver
um plano de ao coerente com sua condio interna e externa, o que requer
um trabalho de criatividade e inovao prprias.
Para Motta (2000), a construo de teorias para entender o fenmeno
das mudanas justifica-se pela capacidade de explicar a realidade e pela
aplicao prtica na soluo de problemas administrativos. Os diferentes
modelos constrem teorias de mudana ao redor de focos especficos que
concebem o fenmeno organizacional. Nas dimenses privilegiadas para a
anlise na implementao de mudanas, destacam-se as perspectivas
estratgicas, estruturais, tecnolgicas, humanas, culturais e poltica, cada uma
com seus padres, instrumentos e mtodos peculiares, facilitando a
compreenso do fenmeno global de mudana.
Segundo Motta (2000), a perspectiva estratgica v a organizao como
um sistema aberto e inserido num contexto social, econmico e poltico mutante,
privilegiando a forma de relacionar-se com a sociedade, atravs de seus servios.
D lugar tomada de decises, considerando o fluxo de informaes entre a
organizao e seu ambiente. Para mudar uma organizao necessrio redefinir
sua misso, objetivos e formas de identificar e selecionar alternativas de ao.
A perspectiva estrutural v a organizao como um sistema de
autoridade e responsabilidade que define o mbito de ao de cada pessoa,

173

e o consentimento e subordinao para cumprir funes estabelecidas.

Pressupe a definio prvia do papel formal dos funcionrios como o fator
primordial de eficincia e eficcia. Conclui-se que, para mudar uma
organizao, necessrio alterar a forma pela qual se distribuem formalmente
a autoridade e a responsabilidade (Motta, 2000).
A perspectiva tecnolgica enfatiza a diviso do trabalho e o tipo de
tecnologia a ser empregada. Pode-se dizer que o padro de inferncia com
relao mudana a alterao de sua tecnologia, ou seja, rever a forma
pela qual se utilizam os recursos materiais e intelectuais (Motta, 2000).
Na perspectiva humana esto envolvidos vrios conceitos a estudar,
como por exemplo: liderana, motivao, comunicao, desenvolvimento de
habilidades e aptides. Para Motta (2000), essa perspectiva se concentra na
ligao do indivduo com o trabalho, ressaltando os fatores de motivao,
liderana e os demais fatores psico-sociais que esto subjacentes s
prescries institucionais. Tende a ver a formalidade organizacional e a
hierarquia como fontes de frustraes, hostilidades e ressentimentos entre as
pessoas. Considera-se que para mudar uma organizao necessrio alterar
atitudes, comportamentos e a forma de participao dos indivduos, atravs
do incentivo colaborao, motivao, e reconstruo do sistema de
recompensas de carreira e aperfeioamento pessoal.
A perspectiva cultural v a organizao como um conjunto de valores,
crenas e hbitos coletivamente compartilhados, tipificando e singularizando
a organizao perante outras. Estas expresses culturais so vistas na
estrutura, na autoridade, nas formas de comunicao, entre outros. Este
modelo prioriza o coletivamente compartilhado e as atitudes e comportamentos
individuais. Na mudana se considera importante substituir a programao
coletiva na busca de um novo sentido de identidade, como se fosse um
empreendimento coletivo para alterar os valores das pessoas (Motta, 2002).
A perspectiva poltica considera a organizao como um sistema de poder
onde as pessoas ou grupos procuram maior influncia no processo decisrio.
O poder visto como um fim em si mesmo. Com relao mudana este
modelo considera necessrio provocar uma redistribuio de poder, de forma a
satisfazer novas prioridades de ao, ou seja, mudar uma organizao passa a
ser uma interferncia nas formas como se articulam e se agregam os interesses,
como se equilibra o poder entre interesses individuais coincidentes e conflitantes.
Inclui a negociao interna e a soluo de conflitos (Motta, 2000).

174

Se, por um lado, temos a urgncia da inovao nas prticas de vigilncia,

por outro existe a complexidade prpria deste setor atrasando esse processo.
Mas, segundo Dougherty (apud Andrade, 2001), para analisarmos as
dificuldades e responsabilidades individuais e coletivas para a obteno de
aes inovadoras dentro do setor pblico, necessrio perceber as quatro
tenses bsicas existentes neste processo. So elas: a) a tenso interna e
externa relativa ligao da tecnologia e o mercado; b) a tenso entre o novo
e o velho relativa s lutas entre continusmo e a criatividade; c) a tenso entre
o determinismo de aes planejadas e a emergncia de aes e d) a tenso
entre liberdade e responsabilidade no desenvolvimento de um
comprometimento com a inovao. A seguir, segue a sntese de cada uma
delas (Andrade, 2001) e a sua relao no campo da sade.
4 Entre o interno e o externo: Tem sido exigidas, s organizaes do
setor pblico, mudanas em suas prticas a fim de estabelecer um
compromisso mais prximo com a cidadania e a ampliao da qualidade
e eficincia na prestao de servios. Na rea da sade, entretanto
essa equao est longe de ser solucionada. Tem se presenciado um
aumento significativo de demandas, enquanto as solues so
transferidas, adiadas, e o controle social no tem conseguido se articular
de forma a resolver os impasses criados com a pouca e m distribuio
dos recursos destinados sade.
4 Entre a manuteno e a mudana: Esta tenso entre o continusmo e
a criatividade expressa a necessidade de lidar com a complexidade
organizacional e de transpor as rotinas estabelecidas. Na sade, a
necessidade do velho ser substitudo pelo novo urgente tanto em
aspectos administrativos quanto polticos. Mais que isso, preciso
integrar criativamente aspectos polticos e tcnicos, sendo essa juno
inerente e fundamental para as aes nesse campo.
4 Entre o planejado e o emergente: Em princpio, a criatividade e a
inovao emergem espontaneamente dentro dos processos
organizacionais (Mintzberg, 1995). No entanto, ainda encontramos como
regra, nos servios de sade, a formalidade e a ordenao, dando
seqncia a uma tradio tecno-burocrtica com um forte esprito
centralizador, e assim limitando a criatividade. A possibilidade de no
limitarmos as inovaes a melhorias dos padres tcnicos, a condutas
planejadas em gabinetes, mas sim incluirmos novos atores sociais na

175

construo do SUS talvez possa ser uma estratgia de aumentar a

efetividade das aes propostas.
4 Entre a liberdade e a responsabilidade: Segundo Tendler (apud
Andrade, 2001) seria necessrio uma ampliao das bases de regulao
e controle social, procurando dar sociedade caractersticas
legitimadoras, antes somente pertinentes ao Estado, mas em nenhum
momento minimizando o seu papel. Complementando, Sen (1999) diz
que o Estado no pode abster-se do seu papel fundamental no
desenvolvimento humano. Cabe esfera pblica efetivar aes que
objetivem ampliar a capacidade das pessoas atravs de atividades que
valorizem a existncia humana, sob os princpios de incluso econmica
e social e que permitam a responsabilidade cidad.

O CONTEXTO DO ESTUDO
A Coordenadoria Geral de Vigilncia em Sade (CGVS) da Secretaria
Municipal de Sade de Porto Alegre possui sete equipes especficas que
so ligadas a uma Coordenao Geral. As equipes respondem por diferentes
reas de competncia da vigilncia sanitria, epidemiolgica e ambiental.
No municpio optou-se pela integrao das vigilncias na tentativa de uma
atuao menos fragmentada e, assim, trabalha-se com o conceito de
vigilncia em sade, entendida como uma forma de organizao tecnolgica
do processo de prestao de servios em sade, incluindo aes sobre o
ambiente, grupos populacionais, equipamentos comunitrios e usurios de
diferentes unidades prestadoras de servios com distinta complexidade
(Paim, 1994).
A proposta de uma comunicao horizontal entre as diferentes equipes,
promovendo um maior numero de aes conjuntas. Esta tentativa de atuar
sem fragmentaes leva a vigilncia a se deslocar de seu campo exclusivo,
onde tradicionalmente cabiam as normatizaes higienizadoras, para a
construo de um compromisso coletivo e intersetorial em favor da sade.
Assim, tem-se como sujeito a equipe de sade e a populao, procurando
como objeto de trabalho os danos, riscos, necessidades e determinantes dos
modos de vida e sade. Esta nova prtica transcende os espaos institucionais
do sistema de sade e se expande a outros rgos governamentais ou no,
envolvendo diversos grupos sociais. A equipe de sade sai a campo para
conhecer o seu territrio, interagindo assim com a populao.

176

A Coordenao colegiada, sendo cada chefia de equipe relativamente

independente, mas com responsabilidades especficas dentro da estratgia
geral. uma gesto que reconhece o papel central das chefias das diferentes
equipes e, ao mesmo tempo, tem mecanismos para evitar os efeitos de uma
autonomia em excesso. A autonomia delegada s equipes gera uma
responsabilidade e qualidade na produo de servios. A habilidade, o talento
e a criatividade so extremamente valorizados nessa abordagem da
vigilncia. O grupo tem um propsito comum que a diminuio de situaes
de risco sade nas mais diferentes reas, existindo um comprometimento
mtuo por parte dos profissionais com esse objetivo.

UMA APRESENTAO DO PROJETO

A Situao Inicial
Com a municipalizao da sade, em 1994, a Coordenadoria Geral de
Vigilncia em Sade (CGVS)/ SMS toma para si a responsabilidade das
aes de vigilncia em sade em Porto Alegre, antes de competncia do
estado. A Equipe de Controle e Vigilncia de Servios de Sade (ECVSS)
iniciou suas atividades no final do ano de 1994. De acordo com o Cdigo
Municipal de Sade-Lei Complementar 395/97, artigo 153, ficam sujeitos ao
controle da vigilncia todos os estabelecimentos que se relacionam, direta
ou indiretamente com a sade, abrangendo a prestao dos seguintes
servios.
No final de 1995 o municpio assumiu a responsabilidade do controle e
avaliao das aes e servios de sade odontolgicos. Inicialmente a equipe
procurou aprimorar as relaes interinstitucionais com entidades de classe,
Universidades, Ministrio Pblico, Comisso de Cidadania e Direitos
Humanos, bem como com outras organizaes vinculadas Prefeitura
Municipal.
At 1996 foram priorizadas vistorias em clnicas com grande demanda
de pacientes, atendimentos de denncias oriundas das comunidades e
vistorias em estabelecimentos odontolgicos que eram relatados como
suspeitos nas investigaes epidemi olgicas de pacientes que se
contaminavam por Hepatite tipo B e tipo C. A integrao entre as vigilncias
sanitria, epidemiolgica e ambiental j est presente nessas aes.
A situao encontrada nesse perodo foi de um amplo desconhecimento
dos profissionais com as rotinas do controle de infeco, a imagem da

177

vigilncia em sade como um setor altamente burocrtico e punitivo e,

conseqentemente, uma baixa procura pelo Alvar de Sade, documento
obrigatrio que deveria atestar as adequadas condies sanitrias do servio
(Porto Alegre, 1996).
Desconhecimento e falhas no processo de esterilizao e
armazenamento dos instrumentais clnicos, ausncia de desinfeco no
ambiente e nos equipamentos, destinao incorreta dos resduos
contaminados e txicos (mercrio), so exemplos que faziam parte da realidade
encontrada em uma vistoria de rotina e constituem situaes de risco para a
equipe odontolgica, seus pacientes e para o meio ambiente. A constatao
desses riscos, a necessidade de adotar medidas para o controle de doenas
transmissveis, e incentivar o desenvolvimento de aes de sade seguras
para o cidado e para o trabalhador, levou elaborao de um projeto visando
atingir efetivamente, o amplo universo de estabelecimentos odontolgicos na
cidade. De acordo com Mendes (1998) a preveno das doenas e dos
acidentes se organiza como um modo de olhar e estruturar intervenes que
procuram antecipar-se a esses eventos, atuando sobre problemas especficos
ou sobre um grupo deles, de modo a alcanar indivduos ou grupos em risco
de adoecer ou acidentar.
O projeto de interveno
A vigilncia, com seus mtodos usuais de controle, tende a dificultar a
aproximao entre o poder pblico, os prestadores de servios de sade e
a populao. Este projeto props uma aproximao, atravs de uma relao
mais horizontal entre os fiscais da Vigilncia, a populao e os prestadores
de servios, contribuindo para o desenvolvimento e o compromisso dos
mesmos com a qualidade e segurana de suas prticas. A orientao para
a mudana se deu com base na democratizao da informao, buscando
elevar a conscincia sanitria e, com isso, o entendimento da noo de
responsabilidade coletiva na defesa do bem comum, ou seja, a coresponsabilidade.
Com tais propsitos, em 1997 a CGVS definiu uma linha de interveno
para ampliar o alcance e efetividade das aes de vigilncia direcionadas
aos profissionais e servios de odontologia. A primeira ao coletiva a ser
implementada foi a regulamentao das prticas e rotinas do controle de
infeco e biossegurana especficos odontologia, ainda inexistente nas

178

trs esferas de governo. A legislao sanitria utilizada at ento regulava

todos os estabelecimentos assistenciais em sade e, por ser complexa,
desconhecida e de difcil acesso para consulta, causava dificuldades e
muitos problemas aos profissionais que buscavam o Alvar de Sade. Esse,
freqentemente, se viam envolvidos em uma gama enorme de exigncias
sem justificativas, determinando a revolta e o afastamento do poder pblico.
Para a construo da proposta de regulamentao foi composto um
grupo tcnico interinstitucional, com o envolvimento da sociedade civil e
cientfica, a fim de garantir a legitimidade da mesma. Assim, em janeiro de
1998, complementando o Cdigo Municipal de Sade, foi publicada a
Resoluo 01/98, que aprovou a Norma Tcnica de Biossegurana para
Estabelecimentos Odontolgicos na cidade de Porto Alegre.
Essa normatizao, considerando o desconhecimento dos profissionais
para com o assunto, no alcanaria seu objetivo se imposta pelo poder
pblico. Em maio de 1998, foi publicado o Manual de Biossegurana para
Estabelecimentos Odontolgicos (SMS, 1998), com o intuito de
instrumentalizar os profissionais para o cumprimento da Norma Tcnica
01/98. Com o entendimento de que somente normas no so suficientes
para o objetivo proposto, foi disponibilizada a legislao e os referenciais
tericos para o entendimento da mesma, incluindo hbitos e rotinas.
A distribuio gratuita do manual, juntamente com a Norma Tcnica
01/98 que versava sobre o mesmo assunto, foi o segundo passo para a
implementao de um novo modo de trabalhar com a vigilncia dos servios
odontolgicos. Antes de representar um instrumento de coero, imprime
mudanas para a proteo dos trabalhadores de sade e dos usurios dos
servios de odontologia pblicos e privados. Com a divulgao da legislao
especfica e de seus fundamentos tericos, uma parte dos profissionais
retomaram a busca pelo Alvar de Sade, mas ainda com pouca
expressividade.
O prximo passo foi comunicar, atravs de veiculao na imprensa
(Dirio Oficial do Municpio), a obrigatoriedade do Alvar de Sade, tendo
em vista a inexistncia dessa responsabilidade at 1998. Assim, via
notificao oficial e coletiva ficou estipulado, para toda a categoria
odontolgica, um prazo inicial de 60 dias para a solicitao do Alvar de
Sade. A forma de garantir o alcance e conhecimento desta comunicao
foi atravs do envio de cpia da mesma pelos correios a todas as clnicas

179

odontolgicas da cidade (pessoas jurdicas) e ainda a veiculao no jornal

do Conselho Regional de Odontologia e do Sindicato dos Odontologistas.
Com esta informao tornada pblica e associada a um prazo fechado, houve
uma grande procura e solicitaes de Alvars de Sade, sendo necessrio buscar
a criatividade para garantir o atendimento a uma demanda infinitamente maior que
a capacidade instalada da equipe, na poca duas pessoas.
Desta forma, de acordo com a filosofia inicial que a educao coletiva a
melhor forma de se obter resultados efetivos com a abrangncia necessria, foram
formados grupos de profissionais para orientaes coletivas prvias s vistorias,
esclarecendo, informando, aproximando, flexibilizando e buscando uma postura
profissional mais consciente dos compromissos com a biossegurana na prtica
odontolgica. preciso reiterar a importncia da constituio desses grupos, pela
oportunidade singular de tratar a sade enquanto responsabilidade coletiva,
aprofundar aprendizados e favorecer a aproximao atravs do vnculo, dimenses
ainda pouco valorizadas nas prticas de vigilncia.
Foram desenvolvidos manuais de orientao especficos a cada
estabelecimento e/ ou prtica mdica. Estes apresentam um mesmo escopo, estando
subdivididos nos passos que o prestador dever seguir para a obteno do Alvar
de Sade. Encontram-se, tambm, neste documento a indicao de toda a legislao
pertinente, bem como, um relato especfico do procedimento de vistoria.
Com relao rede pblica de sade, que representa um universo complexo,
sucateado e com interesses conflitantes, optou-se por uma interveno direta,
tambm atravs de uma prticas educativas, com muita articulao e negociao.

PERCEPO DOS SUJEITOS SOBRE

AS MUDANAS EFETIVADAS
Procedimento metodolgico
Foram selecionados para participar do estudo, os implementadores das
mudanas na equipe, cirurgies-dentistas que receberam as orientaes
prvias vistoria e usurios de servios odontolgicos pblicos e privados no
municpio de Porto Alegre.
Para a seleo das variveis, base para a construo dos instrumentos
de coleta e anlise de dados e para atingir os objetivos desta pesquisa, se
adotou o modelo de Motta (2000). As variveis foram classificadas por tipo de
perspectiva, formadas por caractersticas especficas, e operacionalizadas
atravs de indicadores (Quadro 1).

180

Quadro 1 Perspectivas para a anlise da mudana (elaborado a partir de Motta, 2000)

Perspectiva

Indicadores

Estratgica

Interfaces da organizao com o ambiente

Redefinio de metas e objetivos
Formas de ao com respeito s relaes sociais que a
organizao mantm

Humana

Motivao
Atitudes
Liderana
Habilidades
Comunicao
Relacionamento dos recursos humanos

Estrutural

Distribuio de responsabilidades e autoridade

Hierarquizao
Normas e regras impostas
Virtualizao da organizao

Cultural

Caractersticas do grupo
IdentidadeHbitos e valores compartilhados

Tecnolgica

Recursos materiais e intelectuais

Tecnologia empregada

Poltica

Tomada de decisoDistribuio de poder

Os participantes foram separados em trs grupos:

1. implementadores das mudanas na equipe universo de trs tcnicos;
2. profissionais que receberam a orientao coletiva previamente
realizao da vistoria pela vigilncia vinte profissionais sorteados a
partir de uma lista de presena dos participantes nas orientaes
coletivas;
3. usurios que percebem ou no as melhorias na qualidade dos
servios odontolgicos na cidade entrevistados no Mercado
Pblico, nas bancas de camels, cobradores de nibus, entre outros.
O questionrio consistiu de afirmativas fechadas que investigaram o grau
de discordncia/ concordncia. Havia espao para complementar com
declaraes sobre o tema.
Resultados considerando a perspectiva estratgica
A maioria absoluta dos odontlogos questionados concorda ou concorda
totalmente com as seguintes afirmaes:
4 a orientao coletiva aumenta o comprometimento dos profissionais
com a biossegurana nos seus estabelecimentos;

181

4 a orientao coletiva ajuda a construir uma postura positiva na

adequao dos estabelecimentos odontolgicos;
4 as aes da vigilncia tem promovido mudanas nas rotinas de trabalho
na odontologia ;
4 o processo de obteno do alvar de sade gerou mudanas nos
hbitos e costumes do dia-a-dia;
4 a capacitao coletiva gera uma tendncia de aprendizado permanente
das rotinas de biossegurana;
4 as aes de vigilncia atendem a uma necessidade urgente de maiores
cuidados com a biossegurana.
Existe discordncia quanto afirmativa a vigilncia tem se comprometido
com o autodesenvolvimento dos odontlogos atravs da publicao de
materiais informativos e bibliografia especfica da rea, onde 7 profissionais
no concordam nem discordam, 3 discordam, 7 concordam e 3
concordam totalmente. Se presume que esse resultado est associado ao
provvel desconhecimento as publicaes direcionadas a servios de sade
odontolgicos ou a poca de trnsito destas nos servios (especificamente
em 1998 a 2000 e em 2003 a 2004). Isso se confirma na declarao de um
respondente: nunca vi divulgao de materiais informativos ou bibliografia da
vigilncia. Ou, na de outro: no que a vigilncia promovesse os cursos de
atualizao nessa rea, mas a necessidade de todos se adequarem s novas
normas fez com que as instituies de classe comeassem a oferecer esse
tipo de informao.
Os implementadores das mudanas concordam que houve um aumento
na abrangncia das aes, e que houve uma melhoria na comunicao entre
os prestadores e a vigilncia. Quanto abrangncia das aes vale destacar
a percepo que as explicaes individuais, em cada vistoria, com justificativas
tcnicas para cada particularidade no compreendida pelos dentistas, geravam
um consumo de tempo muito grande, diminuindo o nmero total de vistorias/
dia. Alm disto, considerando o fato da equipe ser pequena e os estabelecimentos
da cidade serem muitos, a co-responsabilidade gerada na orientao coletiva
nos faz ganhar aliados para a efetividade da ao.
Quanto ao fato da orientao coletiva melhorar a comunicao entre a
vigilncia e os profissionais, referido que se abriu um canal de comunicao
antes inexistente, e que visvel a melhoria da relao dos usurios com a
equipe Tambm referida a percepo que: a aproximao era fundamental

182

para o alcance do nosso objetivo principal, que era o de uma maior responsabilidade
profissional com relao aos cuidados com a segurana sanitria no seu ambiente
de trabalho. Isso no se muda com imposio de regras rgidas, mas sim com a
comunicao efetiva e parceria.
Aparece, tambm, a percepo de uma maior motivao na adoo das rotinas
propostas aps a orientao coletiva. O bloco de afirmativas desta perspectiva
apresenta unanimidade, e se caracteriza por percepes que sustentam a
importncia desta inovao, atravs das afirmativas: aumento de comprometimento
profissional e de construo de uma postura positiva pelos mesmos, a
confirmao que esta estratgia tem promovido mudanas nas rotinas de
trabalho e a tendncia do aprendizado permanente.
De acordo com o que sugere Motta (2000), a orientao coletiva cumpre
o seu papel como um apoio, ou ainda como uma alternativa de ao, para a
soluo de problemas, valorizando o fluxo de informaes entre a organizao
e seu ambiente na tomada de decises. A seleo desta alternativa de trabalho
adotada pela Equipe de Servios de Sade levou a uma redefinio de sua
misso, oportunizando uma nova forma de pensar a organizao. Devido
abertura no sistema de comunicaes interna e externas, houve um
aperfeioamento na forma de se relacionar com as organizaes da sociedade.
A ampla concordncia pelos respondentes que as aes de vigilncia
atendem a uma necessidade urgente de maiores cuidados com a biossegurana
indica, de acordo com Motta (2000), que o xito de qualquer organizao
depende da sua capacidade de perceber alteraes em valores ambientais e
incorpor-los aos objetivos organizacionais, a fim de atingir o seu objetivo.
Resultados considerando a perspectiva estrutural
Para os profissionais que receberam as orientaes coletivas prvias s
vistorias, a afirmativa que o processo administrativo de obteno de Alvars
de Sade muito burocrtico obteve uma representao dividida entre
discordo, com 9 dos 20 respondentes, e concordo e concordo totalmente
com 10 dos 20.
A maioria (13/20) no concorda nem discorda da afirmativa a estrutura de
informtica da vigilncia favorece a pesquisa na Internet e a informao virtual.
Os implementadores das mudanas analisaram a perspectiva estrutural
por meio da anlise dos papis dos atores no processo, das responsabilidades,
e do instrumento utilizado na aproximao do poder pblico e do setor regulado.

183

Quando questionados se a orientao coletiva ajuda a otimizar o tempo

utilizado pela vigilncia em cada estabelecimento as respostas foram
unnimes. Citamos algumas para ilustrar.
Sim, pois as orientaes e esclarecimentos de duvidas
anteriormente eram realizados individualmente, no local.
Uma vez que notria a dificuldade que o Poder Executivo
enfrenta para dar resposta a sociedade em comparao as
demandas (que apresentam, na minha opinio, comportamento
exponencial), as orientaes coletivas so de longe a estratgia
definitiva para dar cabo de parte dessa demanda. Uma vez que a
Vigilncia orienta, informa e forma, est ao mesmo tempo
melhorando a interlocuo com o regulado, multiplicando o olhar
sanitrio e criando parceiros para enfrentar essa realidade.
As aes habituais da vigilncia (sem orientao coletiva) geram
um fluxo de no mnimo duas visitas (notificam com um prazo de
geralmente um ms e depois retornam para verificar a adequao.)
Se tudo no foi adequado, o que geralmente acontece, ele dever
retornar ainda mais uma vez no local. Ento, quando coletivamente
se esclarece o que imprescindvel para a adequao, alm de
ser oferecido um prazo inicial maior, se necessrio, a primeira (e
quase sempre nica) vistoria muito rpida. Outra coisa que o
tempo de cada vistoria bem menor que inicialmente, pois raras
vezes faz-se necessrio a notificao escrita quando o profissional
vai a orientao coletiva.

Outra questo se referia estrutura e agilidade administrativa. Para os

implementadores essas ainda esto muito defasadas com relao ao processo
de mudana que em curso, como pode ser percebido por algumas respostas.
No pode ser considerado gil, pois existem detalhes e entraves
burocrticos que devem ser repensados.
Est mudando um pouco, mas no nada gil, ainda no
informatizado, os profissionais tem que ir buscar orientaes
escritas (passo a passo) no prdio da vigilncia quando poderia
ser disponibilizado em paginas eletrnicas. Uma grande

184

desconfiana ainda impera na anlise de processos, onde, por

exemplo, a falta de um carimbo de autenticao na carteira
profissional pode trancar tudo. Documentos faltantes tambm
trancam o processo, muitas vezes sem a cincia do requerente.
Nesse processo de mudana ns atalhamos vrios passos que
tradicionalmente eram cumpridos. Ns informamos o profissional,
no dia em que vistoriado, da ausncia de determinados documentos
e o mesmo nos mostra no local ou envia posteriormente, para a
liberao do Alvar de Sade. Tambm no trancamos mais
processos por ausncia de carimbos. J foi sugerida a atualizao
do setor atravs da disponibilizao de documentos via Internet.

Com relao a esta perspectiva, Motta (2000) indica que a proposta

principal para a ao inovadora seja redefinir e flexibilizar os limites formais
para o comportamento administrativo.
Na pergunta sobre a possibilidade de acesso virtual s informaes fica
claro o desconhecimento deste acesso, pelo grande nmero de no concordo
e nem discordo (13/20). Um profissional declara: no conheo a estrutura
de informaes via Internet porque nunca ouvi falar, poderia haver mais
divulgao, pois se soubesse certamente j teria consultado.
O resultado confirma o pequeno investimento nesta tecnologia, pois a
organizao possui este canal de comunicao virtual, mas no o atualiza h
muito tempo. Muitos requerimentos e informaes poderiam ser
disponibilizados por meio eletrnico como, por exemplo, o requerimento padro,
o passo a passo, os cadastros de Rx, entre outros. Tambm falta divulgao
para aumentar o acesso a esse meio.
Segundo Motta (2000) os agentes de mudana, na perspectiva estrutural,
so pessoas que, conhecendo os papis institucionais legais da organizao,
propem formas alternativas de estruturao da mesma. Pode-se propor
inovaes a partir de novos instrumentos de controle e de comunicao, como
tambm de uma maior diviso de poder e autoridade entre a chefia e os
tcnicos. Na organizao em estudo as inovaes s foram possveis devido
confiana e poder delegados aos tcnicos na conduo das mudanas. A
partir da delegao de poder a organizao se abriu, ficou mais flexvel, menos
rgida. Segundo Motta (2000) estruturas rgidas provaram ser insuficientes
para eliminar incertezas; ao contrrio, eram um fator de maior risco.

185

Resultados considerando a perspectiva poltica

A maioria dos profissionais que receberam orientaes coletivas prvias
s vistorias, concordam que a interao entre a Vigilncia e os odontlogos
que buscam o Alvar de Sade tem enfatizado a co-responsabilidade nesse
processo. Porm, houve mais discordncia (8/20) do que concordncia (7/
20), e um nmero significativo no concordam nem discordam (5/20), com a
afirmao ouvir ou trocar impresses sobre a atuao da Vigilncia Sanitria
em Porto Alegre uma prtica comum. Quanto afirmativa que as impresses
sobre as prticas da vigilncia em servios odontolgicos so expressas de
forma positiva, embora 9 dos 20 participantes concordem e 3 concordem
totalmente, manifestada discordncia por 5 profissionais, enquanto 3 no
concordam nem discordam.
Os implementadores das mudanas analisam a perspectiva poltica por
meio das questes visibilidade das aes da vigilncia no meio profissional
e se a mesma tem efetivamente utilizado o seu poder para prevenir problemas
de sade. Enquanto para os implementadores certa a visibilidade das aes
de vigilncia na cidade, os profissionais do setor regulado no confirmam
essa percepo.
Motta (2000) sugere que para mudar uma organizao necessrio
provocar uma redistribuio do poder, de forma a satisfazer novas prioridades
de ao. As mudanas incluem ampliar o acesso s informaes, melhorar as
comunicaes internas, criar formas participativas de gesto e delegar
responsabilidades sociedade como um todo. Um dos implementadores refere
esse fato: a implementao de orientaes coletivas, a criao de material
instrucional, a mudana de abordagem junto aos usurios e o aumento das
reas de atuao da Vigilncia ampliam em muito o campo de ao e
conseqentemente reduzem os agravos populao decorrentes de
inadequaes. Para outro entrevistado, as polticas pblicas que temos
conduzido tm provocado um grande impacto nos estabelecimentos e nas
praticas profissionais, quanto a um maior comprometimento com o controle
de infeco nesse locais. Para os implementadores consenso a associao
entre a qualidade hoje encontrada nos servios e as aes da Vigilncia na
cidade desde 1998.
Segundo Motta (2000) a proposio principal para a ao inovadora, na
perspectiva poltica, estabelecer um novo sistema de acesso aos recursos
disponveis. Desta forma foi conduzida a normatizao dos servios odontolgicos,

186

com a abertura e a participao da sociedade organizada. Participao significa

acesso a reas de poder e influncia, antes reservada s pessoas inseridas na
hierarquia formal. Houve uma preocupao, por parte dos implementadores, em
distribuir recursos de poder compatveis com os graus de responsabilidade. Assim,
foi ampliada a autonomia do prestador de servios na resoluo de seus problemas
e o acesso a informao, visando a co-responsabilidade. De acordo com Motta
(2000) as intervenes inovadoras passam a considerar alternativas no uso dos
recursos de poder, inclusive nas estruturas. A nova viso sobre poder combina
aspectos estruturais com o pluralismo no acesso.
Os resultados considerando a perspectiva humana
A maioria dos profissionais concorda que se formou um vnculo positivo entre
os fiscais com o profissional que solicita o Alvar. Todos concordam que as
informaes tcnicas oferecidas na orientao coletiva so aceitas com confiana.
Tradicionalmente, a postura de fiscais associada intransigncia. Havia o
compromisso, por parte dos implementadores, de mudar essa percepo para se
aproximar dos odontlgos como autoridade legtima, no imposta. A percepo
dos profissionais que receberam as orientaes coletivas confirmam essa mudana.
Cabe referir que no incio do processo de municipalizao das aes de
vigilncia, havia uma resistncia muito grande por parte dos odontlogos s
mudanas necessrias para a adequao dos estabelecimentos. Quando se
iniciou a prtica das orientaes coletivas ainda havia o ataque pblico de
alguns dentistas indignados com as exigncias da legislao.
Para os implementadores das mudanas a anlise da perspectiva humana
se deu por meio de questes relativas adoo de um olhar mais educativo
na equipe e mudana de comportamento e atitudes dos fiscais.
A mudana de enfoque nas aes desta equipe iniciou com os servios
odontolgicos, mas a partir dos resultados que foram sendo obtidos,
rapidamente foi mudando a percepo de vigilncia pelos outros ncleos,
como pode ser percebido nas entrevistas. A mudana de enfoque no olhar da
vigilncia passa obrigatoriamente pela postura de seus trabalhadores.
As mudanas nos padres de comportamento de toda a equipe
so visveis tanto que hoje a p rioridade das aes tem enfoque
educativo-participativo e as aes punitivas se do em situaes
limites onde o risco a sade se impe.

187

Na minha opinio a implementao de educao alterou de forma

significativa os padres dos colegas, de tal forma que a grande
maiorias dos programas desenvolvidos na equipe esto de alguma
forma projetando aes de educao, em moldes semelhantes
ao j desenvolvido pela rea de odontologia.

Com relao necessidade de alterao de atitudes e formas de participao

dos fiscais para a mudana se efetivar foi afirmada a necessidade de
conscientizao da equipe como um todo, na discusso do seu papel enquanto
agente de promoo de sade e qualidade de vida, j que, muitas vezes, o poder
delegado a um agente fiscal conduz a uma prepotncia que deve ser constantemente
questionada e trabalhada em equipe, para a transformao de posturas autoritrias
em posturas comprometidas com a educao necessria mudana.
De forma geral, a percepo dos sujeitos foi concordante com o que afirma
Motta (2000) quanto ligao do indivduo com o trabalho, ressaltando a
motivao, a liderana e os demais fatores psicossociais envolvidos neste
processo. Os entrevistados tendem a ver a formalidade organizacional e a
hierarquia como fontes de frustraes, hostilidades e ressentimentos entre as
pessoas. Percebem a mudana associada necessidade de alterar de atitudes,
comportamentos e a forma de participao, para trazer harmonia ao ambiente
de trabalho, e disso resultar tanto fatores de realizao e progresso pessoais
como fatores causadores de eficincia.
Resultados considerando a perspectiva cultural
A maioria (15/20) dos profissionais concordam que percebido o compromisso
de simplificar a burocracia associada a obteno do Alvar, mas 5 no concordam
nem discordam. Pode-se deduzir como explicao para o grande numero de
profissionais que ignoram essa afirmao, o fato de outros profissionais (contadores)
realizarem essa tarefa para os dentistas.
Todos concordam que os fiscais tm adotado uma postura mais educativa no
ato da inspeo sanitria. Os relatos que seguem demonstram o movimento de
aproximao constantemente promovido junto ao setor regulado e a tentativa de
fortalecer o fator educativo.
Gostei do atendimento quando trouxe a planta do consultrio.
Muitos colegas no sabem que podem trazer o projeto para ser
avaliado antes da execuo. Divulgar mais o servio que muito
bom. Parabns pelo atendimento durante a vistoria.

188

No incio haviam muitos boatos sobre como agia a vigilncia

sanitria, e causou uma certa apreenso em muitos colegas. Me
parece que foi a novidade, pois aqui em Porto Alegre, a minha
experincia e a de outros colegas com a Vigilncia foi positiva.

Os implementadores analisaram a perspectiva cultural por meio da questo

tradicionalmente, as aes de vigilncia so identificadas como cartoriais e
autoritrias. Observas uma nova forma de atuao na equipe?.
O grande desafio da Vigilncia a mudana de uma cultura que
a v apenas como um local onde impera a burocracia e a
arbitrariedade. Na verdade, a implementao de aes educativas
um marco na alterao desta realidade. Atualmente, muitos
regulados tm na Vigilncia um parceiro, um local onde tirar
dvidas e, at mesmo, para onde encaminhar as angstias e
contrariedades frente a legislaes absurdas, sem respaldo
tcnico, que em geral refletem posies burocrticas de
legisladores que no saem dos gabinetes e no conhecem a
realidade dos servios existentes. Logo, a soluo para a demanda
passa pelo estabelecimento de um pacto entre a sociedade
regulada e o poder pblico que, entendendo a sua limitao, deve
tornar esses personagens agentes da disseminao de um olhar
sanitrio saudvel, responsvel e integrado.
Da nossa parte estamos fazendo o possvel para simplificar o
acesso do profissional ao Alvar de Sade, pois ainda associado
a uma tarefa difcil e extremamente burocrtica. Existe uma cultura
arraigada na vigilncia de servios de sade com a complexidade
documental e exigncias rgidas e intransigentes. Muitos
documentos a serem buscados em diferentes partes da cidade,
detalhes difceis de serem solucionados, e sem muita explicao
tcnica que justifiquem tantas exigncias, fazem os profissionais
se afastarem da busca desse documento, que pelo seu carter
obrigatrio, deveria ser mais procurado.

Em princpio, a cultura revela a identidade de uma organizao, sua histria

e suas formas habituais de agir, sendo que a mudana passa pela substituio
da programao coletiva na busca de um novo sentido de identidade. Mudar

189

a cultura agir nos fatores de identidade para reconstruir singularidades e

novos smbolos (Motta, 2000). A proposio principal para a ao inovadora,
segundo essa perspectiva, preservar a singularidade organizacional, ao
mesmo tempo em que se desenvolve um processo transparente e incremental
de introduzir novos valores.
No h duvidas que a organizao em estudo facilmente associada a
um conjunto de valores coletivamente compartilhados, sendo tipificada como
polcia sanitria, como prtica cartorial e vinculada a outras condutas
inflexveis. Os smbolos ressaltam um tipo de significado da histria da
organizao que por determinada razo tornou-se singular e coletivo.
Mesclando-se de verdades e inverdades instituem-se referncias de longo
alcance no tempo (Motta, 2000). A mudana passa, ento, pela adoo da
educao e no da punio, tornando necessrio incorporar valores e
tecnologias oriundos de outras reas.
Resultados considerando a perspectiva tecnolgica
Os profissionais concordam com todas as afirmativas que referem a
importncia das novas prticas. Todos concordam que a orientao coletiva
prvia a vistoria facilita o entendimento das exigncias sanitrias; que a
orientao coletiva aumenta o comprometimento dos profissionais com a
biossegurana nas suas rotinas; que a orientao coletiva didtica e
compreensvel; que a participao de profissional na capacitao importante
para o entendimento das rotinas exigidas pela vigilncia. Pode-se reforar
essas informaes por meio de alguns depoimentos.
Apesar de eu achar inicialmente uma perda de tempo a orientao
dada aos profissionais, mudei minha opinio e considero que
valeu, pois sempre importante esta troca de idias entre
profissionais da sade.
Pelas colocaes e perguntas formuladas na orientao coletiva
percebe-se a necessidade de dar seqncia a este tipo de
trabalho; ainda existe desinformao, principalmente por parte
de profissionais mais antigos.

Os implementadores analisaram a perspectiva tecnolgica por meio da

avaliao da efetividade do instrumento. A concordncia com a afirmao que
a implementao das orientaes coletivas atende a uma necessidade urgente

190

da equipe no que se refere a efetividade das aes desenvolvidas (equipe

pequena x universo amplo) ilustrada por algumas respostas.
Sim, uma forma inteligente e possvel de ampliar a ao da
equipe. Somente com a divulgao e informao socializada
conseguiremos andar mais rpido frente a uma demanda
acumulada e um grande desconhecimento das rotinas por uma
parcela significativa de profissionais.
As mudanas foram fundamentais para um maior atendimento
da demanda e, conseqentemente, um maior numero de alvars
liberados na primeira vistoria, pois praticamente todas as dvidas
dos profissionais so esclarecidas por ocasio da orientao
coletiva prvia.
O universo de estabelecimentos que atualmente so objeto de
ao da VISA aumentaram consideravelmente. A participao na
orientao coletiva gera uma maior probabilidade de serem
liberados na primeira vistoria. O incremento no nmero de
estabelecimentos vistoriados tambm est relacionado a
veiculao constante de editais e notas desta equipe na imprensa
direcionada a categoria odontolgica ( CRO, ABO e Sindicato
dos Odontologistas).

Outra questo da entrevista com os implementadores foi se a orientao

coletiva ajudou a superar barreiras relacionadas a hostilidade encontrada
inicialmente nas vistorias e as respostas confirmam que a adoo dessa
tecnologia ajudou a facilitar a ao posterior, diminuindo as distncias entre
fiscal/ fiscalizado.
Por ocasio das primeiras vistorias nos estabelecimentos
odontolgicos, provavelmente por desinformao dos profissionais
e tambm por experincias anteriores desagradveis, o ambiente
hostil era perceptvel em praticamente todos os estabelecimentos.
Com a divulgao da importncia dos procedimentos de
biossegurana pelas organizaes ligadas a rea, imprensa, etc.,
e posteriormente, com a orientao prvia, houve uma radical
mudana na postura dos vistoriados. Hoje se pode dizer que,
salvo rarssimas excees, esta hostilidade inexiste.

Encontrvamos muita dificuldade com a resistncia dos

profissionais s normas de biossegurana e pouca colaborao
dos mesmos em modificar rotinas. Modificavam rea fsica, mas
no modificavam hbitos e costumes arraigados em dcadas de
prticas iatrognicas. O desconhecimento da categoria
odontolgica com relao a prticas seguras no controle de
infeces, a necessidade de adequaes que geravam gastos
econmicos, e a intromisso do setor pblico na privacidade dos
servios foram fatores que propiciaram uma reao hostil e de
inconformidade.

A PERCEPO DO USURIO
O questionrio aplicado aos usurios de servios odontolgicos teve por
objetivo verificar se havia a percepo de melhoras na rede de servios pblicos
e privados no municpio de Porto Alegre, nos ltimos trs anos. Para isso,
foram entrevistados 18 usurios, 6 utilizam servios pblicos e 12 so usurios
de servios privados e convnios. A anlise das respostas dos usurios
demonstraram que a grande maioria, 17 dos 18 entrevistados notaram uma
melhora das condies fsicas nos consultrios da cidade.
Na questo o profissional que lhe atende utiliza e troca as luvas entre
pacientes? 16 foram respostas afirmativas e 2 negativas. A questo voc
notou se os instrumentais utilizados pelo dentista estavam empacotados (papel
ou plstico)?, obteve 9 respostas afirmativas, 3 negativas e 6 que responderam
que no ter reparado nesse detalhe.
Um dos participantes foi um membro do Conselho Municipal de Sade.
Segundo ele, especificamente sobre a qualidade do atendimento odontolgico
do municpio de Porto Alegre, no tenho constatado reclamaes. necessrio
destacar a representatividade deste depoimento, j que aos Conselhos de
Sade compete o papel de Ouvidoria, estabelecendo-se um canal entre estes
e a populao, a respeito da qualidade da prestao de servios pblicos de
sade do SUS.
O nico usurio que respondeu todas as questes negativamente foi
atendido em um consultrio atravs de um plano de sade, afirmando que
no houve melhoras no servio, que o profissional no troca as luvas e que os
instrumentais no estavam embalados. Refere que fiz o tratamento para
melhorar e tive precariedade e mau atendimento.

192

CONSIDERAES FINAIS
Pode se concluir que a reorganizao das prticas de vigilncia em sade,
associadas instrumentalizao dos profissionais para o conhecimento e
compreenso das legislaes que embasam as aes de vigilncia, por sua
caracterstica educativa, possibilitou uma mudana positiva na qualidade da
ateno sade prestada nos servios odontolgicos do municpio. Foi
fundamental para o servio entender a dimenso coletiva dos problemas para
adotar uma forma prioritria de ao. A autonomia concedida equipe foi a
responsvel pelos desenvolvimentos de mtodos prprios de trabalho.
A orientao coletiva como abordagem principal de interveno
demonstrou ser uma importante estratgia para a obteno de metas propostas
pela equipe como, por exemplo, uma maior aproximao do poder pblico
com a sociedade, a flexibilizao de um agir tradicionalmente rgido, e o
aumento do comprometimento dos profissionais do setor regulado com suas
prticas e rotinas.
Ainda que esse relato trate de uma experincia limitada, os resultados
alcanados indicam ser possvel a utilizao desta tecnologia como estratgia
de ao e aproximao com toda a rede pblica e privada de servios de
sade. Nessa experincia foi ntida a quebra do poder centralizador da
vigilncia, predominando uma relao mais afetiva e de confiana, sempre
existindo a possibilidade de definir prioridades nos ajustes necessrios, e
autonomia para a soluo dos problemas encontrados. Esta mudana gerou
uma reflexo na forma de pensar e agir da equipe, envolvendo-a num processo
mais consciente sobre o propsito da organizao.
Segundo Costa (2001) a tarefa da mudana na cultura organizacional o
mais premente desafio, pois a atuao tradicional da VISA no pas no tem
sido favorvel apropriao social de sua importncia. A sugesto da autora
que a documentao exigida seja associada a novos critrios, mais flexveis e
associados complexidade dos estabelecimentos, no dificultando a obteno
de documentos.
Faz-se necessria uma maior utilizao de meios de comunicao para propiciar
ao cidado e aos Conselhos de Sade informaes necessrias para auxiliar a
promover a qualidade dos servios. A Vigilncia em Sade s poder ser efetiva nas
suas aes com o estabelecimento de uma parceria com a sociedade onde a
comunicao social, aliada ao fortalecimento dos mecanismos de participao popular,
ocupe espaos hoje restritos interveno direta do poder pblico. Democratizar

193

informaes promover a sade. Socializando o saber tcnico que orienta as aes

de vigilncia teremos muitas pessoas a selar pela sade coletiva.
Os resultados demonstram que a mudana de postura dos tcnicos da
vigilncia prioritria para consolidar a nova prtica, mais flexvel, educativa e
com resultados mais permanentes. A totalidade dos participantes referem a
formao de um vnculo positivo, e que as informaes oferecidas na orientao
coletiva so aceitas com confiana. Percebe-se que, alm do conhecimento
tcnico, fundamental a incorporao de atitudes que aproximem e favoream
uma relao mais horizontal entre os fiscais e os profissionais do setor regulado.
Esse aspecto nos leva a concluir, concordando com Assis (2001), que as
relaes interpessoais nos servios de sade devem ser cuidadas para que no
reproduzam dominao, mas sim formas mais solidrias e democrticas de viver
e lutar coletivamente por melhor sade e qualidade de vida.
Fica evidenciada a fora do elemento humano na conduo destas mudanas
atravs da valorizao da postura educativa adotada no momento das vistorias,
contrapondo a atuao constrangedora da fiscalizao. Pode-se apostar na criao
do vnculo, que segundo Campos (2003) se estabelece quando os tcnicos tm
algo a ofertar, a sociedade possui necessidades a serem resolvidas, e nesse meio
circula o afeto. Por meio do vnculo pode ser estimulada a participao do grupo na
resoluo dos seus prprios problemas. Motivar to importante quanto fiscalizar.
Essa mudana no suficiente para uma transformao estrutural mais
profunda da organizao, entretanto novos elementos foram incorporados ao
cenrio contribuindo para uma prtica mais coerente com as caractersticas do
modelo da vigilncia em sade. Pode-se concluir que quando a cultura
organizacional e o poder formal, duas fortes caractersticas da vigilncia em sade,
se renovam a mudana acontece.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
AERTS, Denise; ABEGG, C.; CESA, Ktia. O papel do cirurgio-dentista no Sistema
nico de Sade. Cincia & Sade Coletiva, v.9, n. 1, p.131-138, 2004.
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COSTA, E. A. Polticas de vigilncia sanitria: balanos e perspectivas. I Conferncia
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194

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1999. p.473-488
SEN, Amartya. Desenvolvimento como liberdade. So Paulo: Companhia das Letras,
1999.

195

SERVIOS FARMACUTICOS NO SUS:

QUANDO SE EFETIVAR?

Paulo Mayorga
Flvia Fraga
Carolina Karam Brum
dison Fernando de Castro

INTRODUO
Este texto realiza uma reviso da poltica de sade no campo da assistncia
farmacutica, considerando o marco da criao da Central de Medicamentos,
em 1971. Chega-se at o momento atual da Poltica Nacional de Medicamentos,
que preconiza a ateno com os diversos componentes do ciclo da assistncia
farmacutica. No entanto, o que ainda se observa, inclusive por aes do prprio
Ministrio da Sade, a central idade da preocupao com a disponibilizao do
produto medicamento. Ou seja, estamos longe de concretizar servios
farmacuticos articulados com os demais servios e aes do sistema de sade.
Aps a reviso da trajetria da poltica, so apresentadas algumas evidncias
sobre a assistncia farmacutica em estados e municpios. A se encontram
algumas indicaes sobre aspectos que precisam ser considerados para superar
insuficincias marcantes. O texto se encerra com algumas indicaes sobre
caminhos e aes necessrias para superar tais insuficincias, na direo da
efetivao da assistncia farmacutica no Sistema nico de Sade

UMA REVISO DA POLTICA

DE ASSISTNCIA FARMACUTICA
Durante muitos anos a concepo da assistncia farmacutica no Brasil
confundiu-se com a implementao de aes governamentais relacionadas

197

Central de Medicamentos (CEME), a qual foi criada pelo Governo Federal

enquanto rgo da Presidncia da Repblica e instituda pelo Decreto nQ
68.806 de 25 de junho de 1971 (Bermudez, 1992):
A conduo da CEM E foi norteada, principalmente, pelo Plano Diretor de
Medicamentos, institudo pelo Decreto nQ 72.552 de 30 de julho de 1973. De
acordo com Bermudez (1995, p.84) o Plano Diretor estabelecia que a
problemtica da produo e utilizao de medicamentos no poderia ser
corretamente analisada fora do mbito das preocupaes sociais ligadas ao
setor sade, demonstrando que existia uma preocupao, pelo menos no
nvel do discurso, em priorizar o sistema oficial de produo de medicamentos
(Bermudez, 1992). O documento tambm realizava uma anlise do sistema
industrial farmacutico e avaliaes dos indicadores de sade da populao.
Foi considerado fundamental conhecer o receiturio nacional e suas
caractersticas de adequao aos problemas de sade a que se referem. O
Plano implantou seis programas: administrao, produo, distribuio,
pesquisa, divulgao e modernizao.
De acordo com Braga e Paula (1981) o programa de distribuio encontrou
apoio das indstrias farmacuticas como um todo, pois significava uma
ampliao do mercado consumidor. Por outro lado, o programa da produo
contrariava os interesse dos laboratrios privados de capital estrangeiro, uma
vez que encorajava a empresa nacional e a diversificao da oferta oficial de
medicamentos. Os laboratrios farmacuticos transnacionais mobilizaram uma
campanha contra o apoio empresa nacional, onde a CEME foi acusada de
ter um carter estatizante.
Analisando os dados da evoluo dos recursos financeiros dispensados
pela CEM E em diversos programas, no perodo compreendido entre 1972 a
1976, percebe-se que o nico programa que cresceu ininterruptamente foi o
de distribuio, e que de 1973 a 1976 os maiores fornecedores de
medicamentos foram os laboratrios estatais, com uma participao de 76%
em 1976 (Braga e Paula, 1981), diminuindo para 60% entre 1977 e 1985, e
uma participao de 50% deste ano em diante, ocorrendo grandes variaes
no percentual de participao entre 1990 a 1995 (Negri, 2002).
O Decreto nQ 74.000/1974 vincula a CEME ao Ministrio da Previdncia
e Assistncia Social, e o Decreto n 75.561/ 1975 transfere para o Ministrio
da Indstria e do Comrcio, atravs da Secretaria de Tecnologia Industrial, o
oramento e as atividades de promoo e coordenao do desenvolvimento

198

tecnolgico do setor qumico-farmacutico. O oramento da GEME at 1975

era essencialmente oriundo da Unio, mas aps sua incorporao pelo
Ministrio da Previdncia e Assistncia Social passou a contar com uma maior
participao do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) e do Fundo de
Assistncia ao Trabalhador Rural(Braga e Paula, 1981).
Outro pilar norteador das aes da GEME foi a Relao Nacional de
Medicamentos Essenciais (RENAME), criada pela Portaria MPAS 223 de 1975,
baseada nos princpios estabelecidos pela Organizao Mundial da Sade
(Bermudez,1995).
Gabe lembrar que em 1985 a GEME deixou de ser vinculada ao Ministrio
da Previdncia e Assistncia Social e passou para o mbito do Ministrio da
Sade, com o financiamento sendo mantido pelo lAPAS.
Gomo podemos constatar, historicamente, a assistncia farmacutica
vinha sendo desenvolvida de forma centralizada pela GEME, e se resumia ao
binmio aquisio e distribuio de medicamentos, bsicos e de programas
estratgicos, para os estados. Estes, ento, se responsabilizavam pela
distribuio dos medicamentos para os municpios, quase sempre utilizando
as estruturas regionais para a efetivao desse processo.
Por ser um pas com dimenso geogrfica extensa, e considerando a
descentralizao das aes de sade, o nvel central (GEME) mantinha seu
foco de ao apenas no nvel estadual, deixando a cargo dos estados o
estabelecimento de estratgias para a distribuio municipal de medicamentos,
bem como outras questes relacionadas com a assistncia farmacutica
municipal, como a prescrio e dispensao. Sendo assim, um dos grandes
problemas detectados nesse sistema centralizado foi a elaborao de
programaes de medicamentos em desacordo com as reais necessidades
dos municpios, acarretando percentuais significativos de perda e, tambm,
de insatisfao do usurio por falta de acesso aos mesmos.
A discusso se refletiu claramente no I Encontro Nacional de Assistncia
Farmacutica e Poltica de Medicamentos, realizado de 30 de agosto a 1 Q de
setembro de 1988, em Braslia.
O I Encontro Nacional de Assistncia Farmacutica e Poltica de
Medicamentos mostrou que ainda estam os longe do objetivo
proposto. Isto porque, a principal bandeira apresentada foi a
defesa da manuteno e fortalecimento da Gentral de
Medicamentos (GEME), em atuao conjunta com as empresas

199

de medicamentos de capital nacional (estatais e privadas), no

sentido de ampliar a cobertura neste setor...Seriam estas medidas
suficientes para se falar em uma,poltica nacional de
medicamentos que garanta no somente a universalizao do
atendimento, mas tambm a sua qualidade? {...J A GEME vem
indubitavelmente cumprindo um papel na garantia da produo
de medicamentos essenciais e mesmo no desenvolvimento
tecnolgico de matrias-primas. Porm, estas atribuies no so
suficientes para se fazer deste rgo o coordenador de uma
poltica nacional de medicamentos. Isto porque h que se refletir
sobre esta questo em sua totalidade. (Soares, 1989, p.42)

Em suma, a autora aponta o destaque dado ao debate relacionado

produo e ao desenvolvimento tecnolgico, com presena macia nas mesas
redondas de representantes das empresas nacionais, em detrimento da
situao catica enfrentada pela Diviso Nacional de Vigilncia Sanitria de
Medicamentos (DIMED) e da assistncia farmacutica.
Apesar do seu papel em relao promoo do acesso aos medicamentos
essenciais, a Central de Medicamentos enfrentou diversos problemas par
cumprir a funo de executora da Poltica de Medicamentos, sendo que o prprio
Ministrio da Sade reconheceu isto em um documento do ano de 1993.
[...] denncias de corrupo, descompromisso da direo com as
finalidades do rgo, desmantelamento da estrutura
tcnico-organizacional, desarticulao com as estruturas estaduais
e municipais do sistema, perdas estimadas em 40% por deficincia
da rede de distribuio e demanda superestimada para compensar
descontinuidades no abastecimento. (Bermudez, 1995 p.90)

A desarticulao da assistncia farmacutica e a irregularidade no

abastecimento de medicamentos no nvel ambulatorial culminaram com o
processo de desativao da CEM E em 1997. Neste momento, o discurso em
defesa da consolidao de uma Poltica Nacional de Medicamentos incorpora
novos argumentos, apontando o envelhecimento populacional, o aumento da
expectativa de vida, o processo irracional de uso de medicamentos, a
dificuldade de acesso aos medicamentos essenciais, alteraes
epidemiolgicas, visto o surgimento de novas patologias e do recrudescimento
de outras, como o caso da tuberculose, bem como a necessidade de
promover o uso racional dos medicamentos essenciais.

200

Assim, no ano seguinte e com resultado de amplo processo de debate,

foi publicada a Portaria n 3916 (Brasil, 1998), a chamada Poltica Nacional
de Medicamentos (PNM), que revelou as intenes do governo com relao
ao setor farmacutico, constituindo-se num guia norteador das aes no campo
da assistncia farmacutica. A PNM dispe sobre as diretrizes, prioridades e
responsabilidades das esferas de governo no mbito do Sistema nico de
Sade, propondo o acompanhamento e avaliao da implantao da poltica.
Estabeleceu, portanto, uma estrutura bsica coordenao de atividades em
assistncia farmacutica, envolvendo setor pblico. setor privado e demais
atores do campo farmacutico.
Anteriormente publicao da Portaria n.Q 3916, a ausncia de um
documento oficial no permitia uma viso geral do cenrio, causando tenses
entre o governo, a comunidade e instncias colegiadas do SUS. Os objetivos
e responsabilidades no eram claros, causando dificuldades na conduo
das questes, especialmente aos gestores municipais que, mais prximos da
populao, terminavam por arcar com o nus dessas indefinies.
Mesmo o conceito de assistncia farmacutica no era suficientemente
claro. Como ilustrao, podemos citar duas definies para o mesmo termo:
uma oriunda do Estado do Cear - conjunto de atividades inter-relacionadas,
tcnicas e cientificamente fundamentadas em critrios de eqidade, qualidade,
custo e efetividade, integrando suas atividades a aes de sade para
promoo, proteo, recuperao e reabilitao da sade, centrada em
cuidados farmacuticos ao paciente e a coletividade (Marin,1999, p.127).
Outra, encontrada na Resoluo n. Q 308 de 1997, quando o Conselho Federal
de Farmcia definiu a assistncia farmacutica como sendo um conjunto de
aes e servios com vistas a assegurar a assistncia teraputica integral, a
promoo, recuperao da sade em estabelecimentos pblicos e privados
que desempenhem atividades de projetos, investigao. manipulao,
produo, conservao, dispensao. distribuio, garantia e controle de
qualidade. vigilncia sanitria e epidemiolgica de medicamentos e produtos
farmacuticos (Marin, 1999, p.127).
A primeira definio, por ter sido proposta por uma Secretaria Estadual
de Sade, tentou incluir alguns dos princpios e diretrizes do Sistema nico
de Sade, estabelecidos pela lei 8080/90 (Brasil, 1990a). Contudo, est
centrada numa lgica administrativa/financeira ao citar apenas os critrios de
eqidade, qualidade, custo e efetividade, no abordando, por exemplo, os

201

princpios da universalidade, igualdade, descentralizao e controle social. O

princpio da universalidade garante que todos tero direito assistncia
farmacutica, e o da igualdade que no haver nenllum tipo de discriminao
relacionada, por exemplo, com a condio econmica do paciente. Reflete, nesse
sentido, uma preocupao com a necessidade de integrar as atividades da
assistncia farmacutica com as aes de sade.
A definio apresentada pelo Conselho Federal de Farmcia buscou
especificar as atividades de assistncia farmacutica no mbito pblico e privado.
Apesar de abrangente, caracteriza uma definio de certa forma isolada da
Poltica de Sade Brasileira ao no referir os princpios do SUS. Neste sentido,
permite uma interpretao na qual as aes poderiam se desenvolver de forma
fragmentada, no fazendo parte de um todo para se promover, prevenir, recuperar
e reabilitar a sade do ser humano. Nunca esquecendo que o conceito de sade
adotado aqui vai muito alm da simples ausncia de doena.
Salienta-se, ainda quanto s incertezas, que na Lei n.2 8080/90 (Brasil,
1990a) o Artigo 62 inclui como campo de atuao do Sistema nico de Sade
a execuo de aes de assistncia teraputica integral, inclusive farmacutica.
Nos artigos 16, 17 e 18 so definidas as competncias de cada esfera de governo
fazendo meno, no entanto, apenas aos insumos da sade e aos parmetros
de controle de qualidade dos produtos, no havendo referncia explcita na lei
sobre a organizao dos servios farmacuticos (Dupim, 1999).
Da mesma forma, a Norma Operacional Bsica do Sistema,nico de Sade
(NOB-SUS) no 01/96 de 06 de novembro de 1996 redefiniu os papis de cada
esfera de govemo e, no que tange a assistncia farmacutica, explicita que
cabe ao gesto r federal a reorientao e implementao da assistncia
farmacutica (Brasil, 1996). Porm, ainda persiste a indefinio do termo
assistncia farmacutica e uma preocupao com o binmio produo/controle
de qualidade. Carecendo, assim, de uma viso mais ampla da mesma.
Somente com a publicao da Portaria n.Q 3916 que se tornou mais claro
o que o governo federal entendia por uma Poltica de Medicamentos. O texto
legal declarou que a Poltica Nacional de Medicamentos parte essencial da
Poltica Nacional de Sade, que contribuir para a consolidao do SUS e para o
desenvolvimento social do pas. Este reconhecimento foi extremamente importante,
uma vez que a credibilidade e a resolutividade dos servios de sade so afetados
diretamente quando o suprimento e a qualidade dos medicamentos no so
adequados. Alm disso, o documento definiu a assistncia farmacutica no Sistema

202

nico de Sade (SUS) como um grupo de atividades relacionadas com o

medicamento, destinadas a apoiar as aes de sade demandadas por uma
comunidade. Envolve tambm o abastecimento de medicamentos em todas e
em cada uma de suas etapas constitutivas, a conservao e controle de qualidade,
a segurana e a eficcia teraputica dos medicamentos, o acompanhamento e a
avaliao da utilizao, a obteno e a difuso de informao sobre medicamentos
e a educao permanente dos profissionais de sade, do paciente e da
comunidade para assegurar o uso racional de medicamentos.
Portanto, a cultura existente, focada apenas na aquisio e distribuio de
medicamentos comeou a ser declarada, oficialmente, como insuficiente para
sustentar uma poltica de medicamentos.
Outro ponto a ser comentado que a Poltica Nacional de Medicamentos
manifesta, j nas suas primeiras linhas, que o texto passou por uma ampla
discusso junto a diversos segmentos ligados direta e indiretamente ao assunto.
O texto foi aprovado pela Comisso Intergestores Tripartite e pelo Conselho
Nacional de Sade. Denota, portanto, uma preocupao do legislador, em
expressar que teria ocorrido uma negociao e um consenso entre as trs esferas
de governo.
Tambm o fato da discusso ter sido realizada no Conselho Nacional de
Sade (CNS) garantiu a ocorrncia de um debate com a comunidade, conforme
determinao da Lei 8142/90 (Brasil, 1990b). O Conselho Nacional de Sade
exerceu seu papel de formulador de estratgias e controlado r da execuo da
poltica de sade.
A Poltica Nacional de Medicamentos tem como seu propsito primeiro
garantir a necessria segurana, eficcia e qualidade dos medicamentos, a
promoo do uso racional e o acesso da populao queles considerados
essenciais. Tal propsito advm certamente de uma srie de eventos que
marcaram a evoluo da poltica de medicamentos. Entre eles, podem ser
apontados o lanamento, em 1977, pela Organizao Mundial da Sade, do
primeiro modelo de lista de medicamentos essenciais, composto de 208
medicamentos que os pases poderiam utilizar para resolver a maioria dos
problemas de sade da populao; um ano depois, a Conferncia de AlmaAta incluiu como um dos oito elementos de ateno primria o acesso a
medicamentos essenciais; em 1979, a Organizao Mundial da Sade
estabeleceu o Programa de Ao de Medicamentos Essenciais; em 1985, a
Conferncia de Especialistas em Uso Racional de Medicamentos, em Nairobi,

203

recomendou a promoo do uso racional de medicamentos, tendo sido adotada

como resoluo pela Assemblia Mundial de Sade em 1986; tambm em
1986, o Comit de Especialistas em Polticas Nacionais de Medicamentos da
Organizao Mundial de Sade props um guia para o desenvolvimento de
polticas nacionais de medicamentos (WHO, 2001).
So oito as diretrizes explicitadas na poltica brasileira de medicamentos:
adoo de relao de medicamentos essenciais; regulamentao sanitria de
medicamentos; reorientao da assistncia farmacutica; promoo do uso
racional de medicamentos; desenvolvimento cientfico e tecnolgico; promoo
da produo de medicamentos; garantia da segurana, eficcia e qualidade
dos medicamentos; desenvolvimento e capacitao de recursos humanos.
A diretriz de reorientao da assistncia farmacutica, tambm escolhida
como prioritria, promoveu o incio de mudanas em todo o pas, em particular
no que se refere forma de entender e gerenciar a assistncia farmacutica.
A idia anterior, apenas centrada na aquisio e distribuio dos medicamentos
pelos governos federal e estadual comea, gradativamente, a se desfazer,
pelo menos do ponto de vista formal.
Alm disso, o governo federal passou a enviar recursos financeiros para
a compra dos medicamentos, obrigando aos gestores estaduais e municipais
a rever suas formas de gerncia. Incentivos foram criados para financiar a
assistncia farmacutica, entre eles podemos citar o incentivo Assistncia
Farmacutica Bsica, que define valores a serem financiados pelas trs esferas
de governo, regulamentando, pela Portaria GM n.Q 176 de 1999 (Brasil, 1999a);
e o incentivo destinado ao Programa da aquisio de Medicamentos Essenciais
para a rea de Sade Mental, implantado pela Portaria GM nQ1077 de agosto
de 1999 (Brasil, 1999b). A partir da passou a ser deciso dos gestores
municipais e estaduais adquirir medicamentos. No entanto, o montante
repassado est longe dos valores que vem sendo empregados. Ao mesmo
tempo que a Unio descentraliza recursos financeiros para a aquisio de
medicamentos, em alguns programas torna a centralizar a aquisio, como
o caso do Kit do Programa da Sade da Famlia, do Programa da Hipertenso
Arterial e Diabetes Mellitus e da Farmcia da Mulher.
No que tange promoo do uso racional de medicamentos, percebese um esforo no sentido de capacitar recursos humanos dentro da
proposta desta diretri_. A capacitao dos agentes comunitrios de sade
e dos prescritores so bons exemplos. Todavia, recursos de mdia poderiam
ser utilizados para promoo do uso racional de medicamentos, exigindo o

204

enfrentamento da indstria farmacutica, que obviamente no veria com bons

olhos a disseminao de proposta que poderia reduzir os seus lucros.
Um elemento fundamental que a poltica de medicamentos brasileira
explicita a necessidade de articulao intersetorial e a definio de
competncias das trs esferas de governo. De maneira especial, a definio
de competncias trouxe ganhos ao processo, visto que, anteriormente, as
indefinies mantinham os gestores municipais refns das dvidas e incertezas,
do que de fato seriam suas competncias. No entanto, vale salientar que a
definio de papis ainda no completa, gerando espao para
questionamentos.
preciso reconhecer que ocorreram avanos importantes na Poltica de
Medicamentos Brasileira nos ltimos anos, observando-se um grau de
importncia crescente na valorizao das atividades relacionadas com a
Assistncia Farmacutica, como atesta a realizao da 1!! Conferncia
Nacional de Poltica de Medicamentos e Assistncia Farmacutica em 2003.
Entretanto, considerando a trajetria histrica da Poltica Medicamentos no
Brasil, seus avanos, princpios, diretrizes e os novos conceitos, cabe a reflexo
sobre o verdadeiro impacto deste instrumento legal sobre a sade da populao
e a melhoria da qualidade de vida.
Observa-se, historicamente, uma preocupao centrada na disponibilizao
do produto, a qual perdura at o momento, haja vista, principalmente: a criao
de todos os incentivos financeiros para a aquisio de medicamentos; o
suprimento atravs de kits; a Poltica de Medicamentos Genricos, que tem o
intuito de aumentar a competitividade, reduzindo os preos; o Registro Nacional
de Preos que visa em ltima anlise facilitar o processo de compras de
medicamentos dos estados e municpios; a atualizao da legislao sanitria;
a reviso da RENAME; as farmcias populares, estratgia que visa ao
fornecimento de medicamentos a preos reduzidos.

A ASSISTNCIA FARMACUTICA EM ALGUNS

ESTADOS E MUNICPIOS
Diagnsticos da assistncia farmacutica realizados em alguns municpios
e estados apontam problemas relacionados ao desenvolvimento e qualidade
dos servios farmacuticos, debilidade na infra-estrutura e operacionalidade,
alm da dificuldade no atendimento da demanda populacional por
medicamentos.

205

Os motivos que explicam a falta de medicamentos na rede pblica podem

ser muitos e complexos. Os problemas existentes no so apenas o resultado
de limitaes financeiras e oramentrias, e da falta de infra-estrutura e
recursos humanos, mas tambm reflexo da atitude e a conduta de governos,
prescritores, dispensadores, consumidores, e da prpria indstria farmacutica
(Nascimento Jr., 2000).
Um estudo realizado em 413 municpios, que objetivava avaliar o estgio
de organizao da assistncia farmacutica aps a adoo do incentivo
Assistncia Farmacutica Bsica, nos 26 estados brasileiros e no Distrito
Federal, concluiu que, embora persistam problemas importantes a serem
enfrentados no processo de organizao da assistncia farmacutica nos
municpios brasileiros, existe um movimento institucional na direo de uma
maior racional idade poltico-administrativa, da melhoria das condies
estruturais e de um incremento progressivo da qualificao da gesto e dos
servios de assistncia farmacutica (Brasil, UFMG,2002,p.70).
Outra anlise sobre a disponibilidade e acessibilidade econmica realizada
no norte de Minas Gerais e no Vale do Jequitinhonha, englobando dezenove
municpios (Jnior, 2002), demonstrou a baixa disponibilidade dos
medicamentos essenciais nos almoxarifados municipais (52,0%), unidades
pblicas de sade (46,9%), unidades filantrpicas e privadas (41,0% e 38,1%,
respectivamente). Nas farmcias privadas a disponibilidade dos medicamentos
essenciais foi de 81,2%. Quanto ao perfil das prescries, a maioria dos
medicamentos (69,7%) no estava disponvel nas unidades pblicas de sade
e 23,4% no pertenciam Relao Nacional de Medicamentos Essenciais. O
estudo concluiu que o setor pblico no adotou o conceito de essencialidade,
havendo baixa disponibilidade e descontinuidade na oferta, alm de prescrio
de medicamentos de marca no Sistema nico de Sade. A disponibilidade
dos medicamentos essenciais foi maior nas farmcias privadas, mas foi
verificado que os medicamentos de marca apresentavam valor superior ao
tabelado, comprometendo a acessibilidade econmica. Os resultados deste
trabalho sinalizaram para a necessidade de adotar estratgias para divulgar e
implementar o conceito de essencialidade nos setores pblico e privado.
Um diagnstico da assistncia farmacutica, realizado em 43 municpios
do estado da Bahia Secretaria de Sade em parceria com o Instituto de Sade
Coletiva, demonstrou que apenas dois municpios contavam com
farmacuticos, correspondendo a 4,6% dos municpios. Em 47,7% dos

206

municpios no havia uma relao de medicamentos, 52,3% contavam com

uma lista de medicamentos que estavam disponveis no estoque do servio
de sade no se referindo, portanto, a um elenco padronizado (Bahia, 2003).
Em pesquisa realizada no Rio Grande do Sul (Rieck,2002) os resultados
dos indicadores de prescrio encontrados foram: nmero mdio de
medicamentos por receita na ateno bsica de sade - 1 ,9; percentual de
medicamentos prescritos da Relao Estadual de Medicamentos Essenciais
Bsicos do Rio Grande do Sul (REMEB/RS) nas Unidades Bsicas de Sade
do Estado - 60%; percentual de medicamentos prescritos pela Denominao
Comum Brasileira nas Unidades Bsicas de Sade do Estado do Rio Grande
do Sul - 68 %.
Mais recentemente, em estudo realizado no municpio de Caxias do Sul,
Rio Grande do Sul, nota-se que os gastos com medicamentos de 1998 a 2000
estiveram em crescimento, chegando a R$ 4,50 por habitante/ano. Acreditase que o aumento de 1999 para 2000, e a grande queda de 2000 para 2001,
se devam a alguma aquisio em grande escala que manteve os estoques
em alta por um perodo, ficando temporariamente sem necessitar de aquisio.
Aps 2001 os gastos voltaram a crescer, chegando a R$ 5,83 em 2003. Na
verdade deve-se considerar que o investimento por habitante um pouco
maior devido cobertura do SUS em relao populao, que hoje est em
torno de 70%. Se considerarmos apenas 70% da populao o gasto por
habitante/ano R$ 8,33. Este parmetro pode ser uma estimativa de custos
com medicamentos em sistemas com organizao relativamente estvel e
bem estruturada (Brum, 2004). O estudo demonstra que o investimento em
sade crescente, porm os gastos com medicamentos oscilam bastante.
Vale lembrar que o montante de valores no necessariamente proporcional
qualidade da assistncia farmacutica prestada, apenas significa que
medicamentos esto sendo adquiridos e disponibilizados.
Quanto dispensao nas 14 unidades bsicas de sade (UBS)
observou-se, ainda, que 50% das UBSs dispensa medicamentos em balco
para atendimento geral (marcao de consultas, exames e dispensao);
42,8% dispensa medicamentos em guichs, tambm para atendimento geral;
e 7,2% em mesa do tipo escolar. Apenas 14,8% das UBSs possuem local
exclusivo para a dispensao. Em relao ao padro de prescrio, a via de
administrao do medicamento est explcita em 64,2% das prescries
avaliadas, em 21,4% de forma parcial (para um dos medicamentos da receita),
e em 14,2% no h nenhuma referncia neste sentido (Brum, 2004).

207

Da mesma forma, em diagnstico da assistncia farmacutica no municpio

de Santo Antonio da Patrulha, tabm no Rio Grande do Sul, observou-se a
existncia de diversos problemas relacionados estruturao do sistema,
deficincia na capacitao de recursos humanos, falta ou inadequada estrutura
fsica para o atendimento do paciente, e insuficincia de pessoal capacitado
para a tarefa de dispensao (Castro, 2004).
O conjunto destes estudos demonstra que a poltica de assistncia
farmacutica que vem sendo implementada no Pas ainda incipiente, no
garantindo o acesso e o uso racional dos medicamentos. Neste contexto,
salientamos que a atual estrutura organizacional contempla farmcias (ou pontos
de dispensao) distribudas de forma heterognea dentro das vrias unidades
de sade das redes municipais, sem considerar critrios tcnicos na maioria dos
casos. Estas farmcias so conhecidas mais pela falta do medicamento, levando
ao descrdito do servio pblico. A pulverizao de pequenas farmcias na maioria
das unidades de sade traz problemas, tais como desorganizao do servio,
faltas de medicamentos, falta de controle dos medicamentos e acompanhamento
dos usurios e inexistncia de profissionais farmacuticos responsveis por cada
um desses pontos de entrega de medicamento. Esta situao leva a perda de
medicamentos, uso inadequado, baixa cobertura populacional e baixa
resolutividade dos servios de sade, entre outras. No quadro ao lado se encontram
sistematizados os principais problemas relacionados ao funcionamento das
farmcias ou pontos de dispensao em funcionamento.
Algumas condies que precisam ser satisfeitas para efetivar-se a
assistncia farmacutica no SUS
Para nos aproximarmos mais do propsito da Poltica Nacional de
Medicamentos, expresso na Portaria nQ 3916/98, precisaramos reconhecer
a importncia do usurio nos servios de sade, a necessidade de prover um
servio farmacutico estruturado adequadamente, numa rea fsica que
permita o atendimento humanizado por profissionais capacitados e motivados
ao encaminhamento das questes do usurio.
A Sociedade Brasileira de Vigilncia de Medicamentos (SOBRAVIME)
enfatiza que o acesso e o uso racional de medicamentos deve apoiar-se em
legislaes e regulamentaes que tenham impacto sobre reas crticas do
campo farmacutico: seleo e registro de medicamentos; regulamentao
da promoo comercial de produtos farmacuticos; regulamentao de preos;

208

 209

Assim, destaca-se o entendimento de que melhorar o gerenciamento do

setor farmacutico significa implementar a regulamentao, aprimorar a troca
de informaes sobre o uso de medicamentos, dispor de informaes
independentes, de modo a embasar a seleo e a prescrio racional dos
mesmos. Percebe-se, portanto, que a melhoria da assistncia farmacutica
prestada a populao, depende da articulao de vrios fatores em diferentes
instncias entre muitos atores.
Conforme a SOBRAVIME (2001, p.14), os envolvidos na tarefa de garantir
o acesso e o uso racional de medicamentos so

os governos que, devem mostrar vontade poltica para estabelecer

polticas farmacuticas apropriadas e as conseqentes legislaes;
os produtores e distribuidores de medicamentos, que devem assumir
no somente o compromisso de oferecer medicamentos com
qualidade, os quais respondam as necessidades de sade pblica,
mas oferecer informao completa com qualidade e melhorar suas
prticas de mercadizao; as universidades e outras instituies,
que devem melhorar a formao de profissionais para assegurar
sua independncia em relao aos interesses comerciais; os
profissionais de sade (dispensadores e prescritores), devem
manifestar seu prprio papel individual e o de sua categoria
profissional para atuar a favor do uso racional de medicamentos na
sociedade; os organismos internacionais, que devem decididamente
apoiar os governos para formular suas polticas farmacuticas, as
legislaes apropriadas e sua aplicao; as organizaes no
governamentais, que devem apoiar todas as iniciativas que estejam
orientadas a ter repercusso positiva sobre qualquer elemento do
campo farmacutico; os consumidores, que devem participar
ativamente na formulao de polticas e no processo educativo que
os leve a um uso responsvel dos medicamentos.

Verifica-se, ento, que a Poltica de Medicamentos envolve vrios atores

e seus fundamentos esto baseados em garantir o acesso, o uso racional e a
qualidade. O acesso entendido como a capacidade de prover medicamentos
essenciais populao no momento e no local em que so necessrios,
comprados a um preo compatvel que permita o devido financiamento. O uso

210

racional caracterizado pela adoo de atitudes aliceradas em

informaes tcnico-cientficas e operacionais durante o diagnstico, a
prescrio, a dispensao e a utilizao dos medicamentos. A qualidade
compreendida tanto como do produto fornecido como do servio prestado.
Centralizar a ateno em um ou outro aspecto da Poltica de Medicamentos
no contribui para a soluo da questo.
Apesar da garantia do acesso aos medicamentos essenciais ainda ser
um problema muito srio, inclusive internacionalmente, visto que
aproximadamente um tero da populao mundial e mais de 50% no caso da
populao da frica e sia no tem acesso aos medicamentos essenciais
(OMS, 2000 e 2003), necessrio preocupar-se tambm com a organizao
e a estruturao do servio de assistncia farmacutica, pois os medicamentos
so apenas instrumentos para a prestao deste servio.
Assim, precisamos refletir sobre o conceito de assistncia farmacutica
definido
como um grupo de atividades relacionadas com o medicamento,
destinadas a apoiar as aes de sade demandadas por uma
comunidade. Envolve tambm o abastecimento de medicamentos
em todas e em cada uma de suas etapas constitutivas, a
conservao, o controle de qualidade, a segurana, a eficcia
teraputica dos medicamentos, o acompanhamento e a avaliao
da utilizao, a obteno e a difuso de informaes sobre
medicamentos e a educao permanente de profissionais de
sade, do paciente e da comunidade para assegurar o uso racional
de medicamentos (Brasil, 1998 p.34).

A anlise da assistncia farmacutica deve considerar quatro

componentes: tcnico-cientfico; operacional; informao; qualidade. O
componente Tcnico-cientfico composto pelos elementos protocolos
teraputicos, seleo de medicamentos, formulrio teraputico,
farmacoepidemiologia, farmacoeconmia, farmacovigilncia, capacitao de
profissionais, educao dos usurios dos servios e ateno farmacutica. O
componente operacional tem em sua composio os elementos programao,
aquisio, armazenamento, distribuio, prescrio e dispensao. O terceiro
componente constitudo pelos elementos informao tcnico-cientfica e
informao operacional. Os elementos do componente qualidade so a
qualidade do produto e do servio. Cada componente possui um objetivo,
211

necessitando para alcan-Io ter seus elementos definidos e organizados de

forma a cumprir as suas tarefas dentro de uma estrutura organizacional com
a requerida infra-estrutura. Os resultados obtidos em cada componente da
assistncia farmacutica influenciaro nos demais componentes e, por
conseguinte em todo o ciclo (Santich, 1995).
Considerando esse referencial, se espera que o servio de assistncia
farmacutica municipal busque garantir: o acesso aos medicamentos
essenciais, seguros, eficazes e de qualidade; o uso racional dos medicamentos
desde o diagnstico, prescrio, dispensao e utilizao pelo paciente; a
disponibilidade de informaes tcnico-cientficas e operacionais para apoiar
as decises e a prtica profissional; a qualidade nos processos trabalho e do
produto oferecido; um custo compatvel com o resultado obtido; um atendimento
humanizado dos usurios; o aprimoramento da formao dos profissionais; o
fornecimento de orientaes aos usurios do servio para a obteno dos
resultados previstos da teraputica indicada.
O servio de assistncia farmacutica municipal pode ser estruturado, de
acordo com a capacidade instalada dos servios de sade, dos servios de
apoio gerencial, dos recursos humanos disponveis e suas capacitaes,
recursos materiais e recursos financeiros.
Todavia, a sensibilizao e o apoio do gestor, reconhecendo a importncia
do servio de Assistncia Farmacutica fundamental para a sua organizao
e estruturao, uma vez que colabora para a mudana de uma cultura
nacionalmente estabelecida de que este servio corresponde meramente o
fornecimento de medicamentos.
Espera-se que tal estrutura contemple os quatro componentes da
assistncia farmacutica de forma concatenada, tendo a racional idade do
uso dos medicamentos garantida, principalmente, atravs da formulao e
implantao de protocolos teraputicos, formulrio teraputico, relao
municipal de medicamentos essenciais; orientao de pacientes e das
atividades operacionais planejadas e executadas de acordo com o perfil
epidemiolgico da populao.
Toda a estrutura deveria funcionar captando e processando dados de forma
integrada, sendo que os resultados gerados em um determinado nvel so
passveis de influenciar os outros. como se fosse a engrenagem de uma
mquina, a qual poderia ser traduzida como o conjunto dos diversos
componentes da assistncia farmacutica trabalhando de forma articulada, onde

212

se necessitam recursos humanos qualificados e em nmero suficiente, uma

rea fsica e equipamentos adequados, alm de informaes tcnico-cientficas
e operacionais respaldadas por um sistema informatizado.

CONSIDERAES FINAIS
importante lembrar que o crescimento da estratgia do Programa de
Sade da Famlia, ampliando o acesso ateno bsica e atuando de forma
preventiva, redimensiona igualmente a demanda em relao a outras aes ou
servios, e tende a induzir a prpria reorganizao do sistema de sade, inclusive
no que se refere aos servios relacionados assistncia farmacutica.
Finalmente, cabe reiterar a necessidade de converso do modelo vigente
em relao distribuio de medicamentos no SUS, em busca da consolidao
de um servio farmacutico com funes claras e interfaces definidas,
principalmente em relao ao conjunto de servios, profissionais e usurios,
para o que torna necessrio o investimento na qualificao de estabelecimentos
de sade que de fato possam ser denominados de farmcia, prezando pela
qualidade e humanizao do atendimento.

REFERNCIAS
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Sade (NOB-SUS 01/96) de 06 de novembro de 1996. Redefinio das
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Braslia: 1996.

213

BRASIL. MINISTRIO DASADE. Portaria NQ 3.916, de 30 de outubro de 1998.Aprova

a Poltica Nacional de Medicamentos.Dirio Oficial da Unio, Braslia: 1998.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Portaria nQ 176 de 08 de maro de 1999. Estabelece
critrios e requisitos para a qualificao dos municpios e estados ao incentivo
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da Unio, Braslia: 1999 a.
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214

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215

GESTO LOCAL DA SADE:

DESCENTRALIZAO E DESENVOLVIMENTO
INSTITUCIONAL DA SADE EM DOIS MUNICPIOS DO
ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL, BRASIL.

Carlos Alberto Protti

Joice Marques
Liane Beatriz Righi

INTRODUO
Este texto tem sua origem no processo de orientao de monografias do
Curso de Especializao em Equipes Gestoras de Sistemas e Servios de Sade,
desenvolvido atravs de convnio com o Ministrio da Sade, pelo Programa de
Ps-Graduao em Administrao da Universidade Federal do Rio Grande do
Sul PPGA/UFRGS. Em Iju, a cerca de 500 km de Porto Alegre, a edio do
curso deu-se em parceria com o Departamento de Cincias da Sade da UNIJU.
O texto agrega e socializa os referenciais e problemas que, por afetarem
os autores, provocaram proximidades de temas e definiram o perfil da
orientao. Refere-se ao estudo de situaes problematizadas por alunos
implicados com a gesto local da sade.
A descentralizao, com a Municipalizao da Sade, pode e deve ser
aproveitada para avanar na construo do Sistema nico de Sade. Por
outro lado, no possvel tratar a descentralizao e a gesto local da sade
como processos encerrados em si mesmos.
Processos de descentralizao no alteram apenas as funes tradicionais
do nvel local, mas de todas as esferas de governo e esto inseridas no contexto
da globalizao. A descentralizao , portanto, um tema que exige alguma
discusso a respeito da relao entre os processos locais e a globalizao e
a respeito das diferentes propostas de Reforma do Estado.

217

Descentralizao e globalizao: processos de descentralizao e o

fortalecimento de instituies locais
Concordando com Ug (1997), admite-se que a doutrina neoliberal o
paradigma hegemnico de desenvolvimento econmico, e suas propostas de
ajustes levadas ao cabo pelos governos dos pases dependentes retiram a
capacidade da promoo de polticas pblicas.
Apesar deste contexto, os processos de descentralizao indicam um
papel crescente dos municpios na poltica social. Contudo, sinaliza Kliksberg
(2003), mesmo com o reconhecimento das vantagens derivadas de uma
proviso local de servios, os processos de descentralizao apresentam
dificuldades para lidar com as marcantes assimetrias entre diferentes
realidades locais, o que pode levar ao agravamento da situao relativa prvia.
Lidar com a idia de que o municpio local de produo e no apenas
de implementao de programas leva necessria considerao de que o
espao do municpio complexo. Para Morin (2000, p.14), o desafio da
globalidade tambm o desafio da complexidade.
Kliksberg tambm discute a gesto social em um contexto mundial
marcado pela incerteza. Ele diz: Penetramos em um mundo que parece
estar cercado pela incerteza, a qual, por sua vez, est associada
complexidade (Kliksberg, 1997, p. 76). Em funo disso, h uma crise no
paradigma gerencial tradicional, determinada pela sua insuficincia para lidar
com situaes de instabilidade.1
Boaventura Sousa Santos trata a relao dialtica entre local e global na
mesma perspectiva. Defende que a experincia que temos da globalizao
sempre local e que um dos problemas mais complexos na compreenso do
mundo contemporneo o da articulao entre o global e o local. Para ele,
alm de reconhecer que vivemos em um perodo de globalizao, preciso
tambm reconhecer que vivemos igualmente em um perodo de localizao
e que a expanso da globalizao vai de par com a expanso da localizao
[grifos meus] (Santos, 1997, p. 175).
Oszlak (1990) caracteriza a descentralizao como um meio e a define como
um processo que supe o deslocamento do fluxo de poder poltico, administrativo
e tecnolgico. Desta forma, descentralizao implica desenvolvimento institucional,
4

A crtica que este autor faz ao Paradigma Gerencial Tradicional est muito prxima da que Carlos
Matus e Mrio Testa fazem do Planejamento normativo. Na mesma perspectiva, Kliksberg refere-se a
planejar em mundo de intrometidos.

218

pois na medida em que o espao local passa a exercer o poder de normatizao,

ele precisa criar rgos com personalidade jurdica e definir formas de
financiamento.
Na perspectiva da organizao da ateno sade, processos de
descentralizao so vistos como movimentos que potencializam a valorizao
da ateno primria e da universalizao. O sistema descentralizado de sade,
para Oszlak (1990) supe uma trama institucional, relativamente articulada,
de unidades responsveis pela formulao e implementao de polticas de
sade.
No Brasil, a Constituio Federal de 1988 assume, em seu artigo 197,como
diretrizes, a descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo;
o atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem
prejuzo dos servios assistenciais; e participao da comunidade. A
descentralizao entendida, portanto, como um processo que muda a
institucionalidade.
Um exemplo desta discusso apresentado por Luz (2001). Em um texto
sobre o processo de descentralizao e as novas prticas de sade, a autora
identifica importantes caractersticas da descentralizao sob a hegemonia
do modelo neoliberal. Ela apresenta as contradies entre descentralizao e
concentrao de recursos na Unio e defende que, mesmo parecendo
paradoxo, o estado liberal tende a favorecer a descentralizao.
A descentralizao, proposta nos marcos do estado neoliberal se d em
um contexto de centralizao dos recursos na esfera e sob a lgica econmica,
sendo o municpio um local para onde so repassados recursos destinados
a execuo das novas funes. No entanto, o ritmo destes repasses no o
mesmo da delegao das funes, o que pode agravar a situao de pobreza
e de ineficincia das polticas pblicas em municpios pobres (Luz, 2001).
As transferncias de funes, nestes casos, no so acompanhadas de
transferncia de poder, e os repasses geram e alimentam um crculo perverso:
formalmente delegam-se funes, mas h uma desconfiana sobre a
capacidade de gesto dos governos locais. As situaes de indefinio das
atribuies e a falta de financiamento complicam a prestao de servios e
reforam, por sua vez, a desconfiana original (Kliksberg, 1998).
Dowbor (1999) chama ateno para o fato de que o exerccio da cidadania
se d hoje, em diversos nveis de espaos articulados e que h um resgate da
dimenso comunitria.

219

Arretche (1997, p.131) identifica, na descentralizao, a condio para

o rompimento com as estruturas polticas tradicionais que, por serem
centralizadas, impediriam o desenvolvimento das virtudes cvicas .... A
partir de Borja, encontra nas relaes entre a descentralizao e a
democracia o fortalecimento institucional e poltico dos municpios, ou seja,
a expanso da democracia depende do desenvolvimento de instituies
polticas locais.
Se o desenvolvimento e o fortalecimento institucional local so
necessidades de um processo de descentralizao democrtica, a
valorizao dos espaos locais exige a superao das gestes locais
sustentadas em meras racionalizaes ou reformas administrativas ou a
mera transposio de programas ou servios ao nvel local (Paz, 2004).
O mesmo autor prope pensar a descentralizao partindo da seguinte
perspectiva:
La descentralizacin sin democratizacin ni desarrollo institucional
significa la mera transferncia de los problemas a escala Local;
la democratizacin sin descentralizacin ni desarrollo institucional
significa: frustracin em la representatividad y la participacin y
el desarrolo institucional sin democratizacin ni descentralizacin
significa el fortalecimiento del autoritarismo y clientelismo local
(Paz, 2004, p.41).

Esta construo resulta na defesa de um pluralismo organizacional,

ou seja, se necessrio propor novos desenhos organizacionais, quais os
desenhos potencializados pelo processo de descentralizao em curso?
forte a leitura de que h uma crise do Estado, e que esta crise abriu
oportunidade para outro tipo de respostas. Este outro tipo de resposta o
deslocamento de setores de prestao de servios ou produtivos da
propriedade pblica estatal para o que denominam de pblica no-estatal.
Os autores supem a existncia de quatro esferas ou formas de
propriedade relevantes no capitalismo contemporneo: a propriedade
pblica estatal, a pblica no estatal, a corporativa e a privada ( Pereira &
Grau, 1999 p. 17).
Estes autores entendem que a reforma do Estado que est ocorrendo
nos anos 90 dever conduzir a um Estado fortalecido, com suas finanas
recuperadas e sua administrao obedecendo a critrios gerenciais de

220

eficincia (Pereira & Grau, 1999 p. 17). Quanto s atividades sociais,

devem ser realizadas, competitivamente pelo setor pblico no-estatal
(Pereira & Grau, 1999 p. 17).
O movimento de descentralizao/ municipalizao no campo da sade
no est descolado de uma viso do Papel do Estado.
Encontramos em Mendes, a leitura da relao entre a implementao
das propostas da Vigilncia da Sade com uma determinada viso do Papel
do Estado. Esta leitura facilitada porque, a partir da Segunda dcada
de 90, este autor passa a fazer referncia ao Postulado de Coerncia de
Mrio Testa e justifica suas propostas a partir de uma relao entre Papel
do Estado e o que denomina de novo desenho institucional. Esta
construo desemboca na tese de que, no processo de descentralizao,
o sistema nico de Sade estruturou-se como monoplio estatal.
Conseqentemente, o autor defende a retirada do Estado da prestao de
servios (Mendes, 1996, 1998).
Para ilustrar, vejamos: A privatizao[..] fundamenta-se na
necessidade de liberar o Estado para as suas funes substantivas, para
o que ele deve abandonar espaos mais vocacionados para a iniciativa
privada (Mendes, 1998, p. 31).
A estruturao da rede bsica a partir do programa de Sade da Famlia
tem promovido o desenvolvimento de uma rede sustentada na terceirizao.
Embora este aspecto no tenha sido objeto de nenhum dos estudos aqui
apresentados, nas duas situaes a opo pela forma de contratao exigiu
movimentos e decises locais. E nas duas situaes estudadas, o municpio
experimenta processos de terceirizao e, a seguir, opta pela organizao
de servios prprios.
Saantos (1997, p.89) fala de um Estado caracterizado, ao mesmo
tempo, pela fraqueza externa e pelo autoritarismo. Neste movimento, o
Estado tende a devolver a sociedade civil competncias e funes que
assumiu(...) e que agora parece estrutural e irremediavelmente incapaz de
exercer e desempenhar. Esta condio d o tom das propostas de reforma
de estado em curso.
O estado mnimo no necessariamente, portanto, um estado fraco,
mas um estado que , ao mesmo tempo, objeto e agente das reformas
propostas. Este autor identifica identifica dois motores de transformao:
a) a revoluo, como movimento externo (agente) que visa transformao

221

do Estado (objeto) e; b) a reforma, como movimento promovido de dentro

do Estado (agente) onde a sociedade o objeto desta reforma.
Assim, para este autor, o que est em crise, neste momento,
especificamente o reformismo, medida que h um diagnstico de que o
Estado se tornou problemtico e que, portanto, deve ser objeto de reformas.
No entanto, este mesmo Estado que gera e implementa as reformas
propostas. Ou seja: o Estado , ao mesmo tempo, agente e objeto.
Esse pressuposto sustenta a direo de muitos processos de
descentralizao e sua relao com processos de privatizao. Para
Boaventura Santos, a crise do Estado no o enfraquecimento do Estado,
mas o enfraquecimento de suas estratgias de hegemonia e confiana, o que
nos parece uma referencia importante para analisar os processos de
descentralizao. As mudanas propostas pelo neoliberalismo exigem do
Estado um papel muito ativo e crucial: a criao das condies institucionais e
jurdicas para a expanso do mercado ( Santos, 1997).
Estudo de Tendler(1998), publicado com o nome Bom Governo nos
Trpicos, indica importantes questes tanto em relao descentralizao,
como mito, como quanto ao repasse de atividades para o terceiro setor.
interessante como trata a esfera de governo estadual, pois reconhece, nesta
esfera, a possibilidade de desencadear processos de inovao na gesto
pblica e na conduo de polticas sociais.
Em relao melhor qualidade de servios prestados pelo terceiro setor,
a autora contrape o fato de que servios pblicos descentralizados podem
ser mais eficazes. Cita os servios de sade, onde verificou, no setor estatal,
maior capacidade de atendimento.
O trabalho de Tendler trata questes relacionadas ao trabalho e aos
trabalhadores pblicos e rompe com a idia de que o funcionrio pblico
sempre desinteressado e ruim enquanto todo o servio no-estatal tende a
ser eficiente e seus trabalhadores motivados. Pelo contrrio, identifica, em
sua pesquisa emprica, servidores pblicos motivados o que no confirma o
euforismo em torno da tranferncia de servios para o setor no-estatal.
Conclui que o volume de problemas governamentais que podem
efetivamente ser resolvidos dentro do prprio setor pblico maior do que
pensamos. Por sua vez, passar para ONGs a prestao de servios pode no
ser uma cura to fcil para as doenas hoje consideradas inerentes ao
fornecimento pblico (Tendler, 1998, p 221).

222

Estamos, portanto, dialogando com autores que reconhecem a hegemonia

do neoliberalismo na definio do papel do Estado, mas que tambm
reconhecem, (de novo, a dialtica, o contraditrio) que h uma heterogeneidade
nestes propsitos:esta heterogeneidade aponta para a possibilidade de que
muitos governos no estejam dispostos a compartilhar do paradigma
hegemnico. A heterogeneidade destes atores fator importante para a
constituio de espaos que criem condies para a transformao.
O processo de descentralizao altera as relaes de poder e inscreve o
municpio na disputa pela capacidade de formulao de diferentes propostas
de gesto e de ateno (os modelos tecnoassistenciais) no campo da Sade
Coletiva e pelo controle social sobre o setor (Protti,2004).
Podemos identificar, no caso da sade, a constituio de novos sujeitos
sociais. So, principalmente, os governos municipais com sua heterogeneidade
de propsitos (tanto entre governos de diferentes municpios quanto em
composies de um mesmo governo); os trabalhadores apropriados de teorias
e acmulo de experincias, dispostos a propor e disputar a implementao de
determinadas formas de produzir sade; e os usurios, com vrias
possibilidades de disposio e capacidade para realizar o controle social sobre
as novas organizaes e suas propostas para a gesto e a ateno.
No centro dos movimentos de municipalizao da sade no Brasil, est a
questo da autonomia local. Silva (2001) refere-se co-existncia de partidrios
de uma maior autonomia local (esta posio inclu a crtica as normas que
operacionalizam a descentralizao) e de partidrios de uma reviso da
excessiva autonomia local.
De qualquer forma, a descentralizao (apreendemos com as duas
dcadas de movimento em torno das propostas da Reforma Sanitria) no
condio suficiente para a mudana das tecnologias de cuidado e da produo
das novas organizaes que impulsionariam as polticas sociais. possvel
que o ponto mais frgil do processo de descentralizao da sade no Brasil,
seja o ritmo lento em que se observam as alteraes no que denominamos
modelos de ateno e gesto. Esta situao pode ser compreendida na tenso
entre propostas de descentralizao que apostam no municpio como lugar
de mudana e nas propostas que entendem a descentralizao como uma
estratgia para diminuir o custo das polticas sociais e acelerar processos de
privatizao. nesta disputa que se inscreve a anlise das situaes
estudadas.

223

Caso 1: Evoluo das dotaes oramentrias em contexto de

descentralizao: relaes entre financiamento e fortalecimento
institucional
Apresentaremos aqui, o estudo de dados relacionados s Dotaes
Oramentrias do Oramento do Municpio de Iju (RS), levantados dos
Balanos Anuais do Municpio do perodo de 1990 a 2002. Os valores
nominais foram transformados em percentuais para que fosse possvel
uma anlise destes valores, que seria dificultada em funo de troca de
moedas e da inflao neste perodo.
Foram realizados dois levantamentos nos Balanos Anuais da Prefeitura
Municipal de Iju. Num primeiro levantamento se buscou os dados relativos
aos oramentos, de acordo com a unidade oramentria, ou seja, a destinao
oramentria relativa a cada setor ou secretaria. A seguir, os dados relativos
Secretaria Municipal de Sade e Meio Ambiente foram divididos em reas de
destinao de recursos, quais sejam: Investimentos, Pessoal Civil, Material
de Consumo, Outros Servios e Encargos e Subvenes Sociais.
Evoluo do oramento da atual Secretaria Municipal
da Sade e Meio Ambiente
At 1990, a atual Secretaria Municipal da Sade e Meio Ambiente
denominava-se Secretaria Municipal de Sade, Trabalho e Ao Social. O
desmembramento em duas Secretarias - Secretaria Municipal da Sade e
Meio Ambiente e Secretaria Municipal de Ao Comunitria - ocorreu pela
Lei Municipal n 2.503, de 18/05/90, o que se refletiu na Dotao Oramentria
de 1991 ocasionando uma queda no percentual oramentrio da primeira.
No ano de 1991, a Secretaria Municipal de Ao Comunitria participou
com 4,81% do total do oramento municipal. Inicialmente, alm das aes
de Assistncia Social, foram vinculadas a esta nova pasta as creches
municipais e ncleos da Febem, que a partir do ano de 1997 foram
repassados para a responsabilidade da Secretaria Municipal de Educao e
Cultura. O grfico 1 mostra a evoluo dos percentuais de dotao
oramentria para a sade.
A evoluo da dotao oramentria na rea da sade promove nova
distribuio dos recursos municipais e repercute em outras reas de atuao do
executivo municipal. O exemplo mais importante o da Secretaria Municipal de
Obras, cuja dotao oramentria apresenta, no mesmo perodo, comportamento
224

inverso ao da sade. Em 1990, 21,26% dos recursos eramdestinados a Secretaria

de Obras; em 2002, apenas 7,64%.
Grfico1 Evoluo do oramento da atual Secretaria Municipal da Sade e Meio Ambiente
25
18,8

20

15,789
12,356

12,581

15

19,084

10,281

13,611

10
6,823

6,158

6,61

10,319

5
4,57

5,415

0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Fonte: Balano Anual da Prefeitura Municipal de Iju dos anos de 1990 a 2002.

A evoluo da dotao oramentria da sade permite algumas

consideraes:
Houve, no perodo estudado, uma expanso considervel no nmero de
locais de atendimento, sendo que devido ao histrico baixo percentual de
investimento em obras e instalaes, estes se apresentam com a sua estrutura
fsica precria. Esta situao agravada pela queda da dotao oramentria
da Secretaria de Obras. A rea de saneamento, as estradas e a pavimentao
do permetro urbano, bem como a manuteno dos prdios pblicos refletem
uma dcada de baixo investimento nestes setores.
Chama ateno a importncia da dotao oramentria para pessoal.
Nestes 13 anos analisados registrada uma mdia de 59,61% do oramento
destinada rea da sade. O quadro de servidores da SMSMA acompanhou
a evoluo e expanso dos servios, exceo do ano 2000, pela no
reposio salarial nos anos de 1999 e 2000.
Na Rubrica Material de Consumo esto alojados os materiais de consumo
ambulatoriais, administrativos, combustvel e medicamentos, sendo que a
mdia nestes 13 anos analisados de 15,53%. Ocorreu um pico de percentual
de investimentos nos trinio 1992-94, quando os ndices alcanaram
percentuais prximos de 25% do oramento. Aps 1996, estes ndices se
mantm estabilizados em torno de 10% do oramento.
A oscilao da dotao para Gastos com outros servios e encargos de
Pessoa Fsica e Jurdica deve-se as estratgias de contratao dos Agentes

225

Comunitrios de Sade, Equipes de Sade da Famlia e a poltica de adeso

ao Consrcio Intermunicipal de Sade- CISA.
A partir de abril de 1998 comeou a funcionar o Consrcio Intermunicipal
de Sade CISA, que passou a ser a forma de encaminhamento da compra
de consultas e exames especializados no disponveis na rede prpria da
Secretaria Municipal de Sade, bem como exames laboratoriais que excedem
a capacidade instalada da rede.
Outro fator que levou a este expressivo aumento de dotao
oramentria nesta rubrica foi a adeso do municpio ao Programa de Agentes
Comunitrios de Sade (AGC), contratados atravs de uma Cooperativa de
Prestao de Servios, a Coopersade, de outubro de 1996 at o final do
ano de 2002
O Programa de Sade da Famlia (PSF) foi implantado no municpio em
1998. Entre 1998 e 2002, as equipes do PSF tambm tiveram sua contratao
realizada por compra de servios de Cooperativas de Trabalho, sendo as
duas primeiras equipes (Bairros Luiz Fogliato e Tancredo Neves) contratadas
pela Coopersade, e a terceira equipe (Bairro Glria), atravs da Coomtau.
Nesta rubrica oramentria tambm aparecem os servios de
manuteno de veculos, equipamentos e de estrutura fsica de Ambulatrios
da Secretaria.
A mdia das Dotaes Oramentrias destinadas a Subvenes Sociais
de 3,46% neste perodo. A instituio que foi beneficiada em todo este perodo
com a maioria dos recursos alocados nesta rubrica foi a Associao Hospital de
Caridade de Iju. Aparecem, mas ndices bem menores, o Hospital Bom Pastor
de Iju e, mais recentemente, a Associao de Pais e Amigos dos Excepcionais
de Iju APAE. Por exigncias da legislao, aps 2001 houve a necessidade
das instituies beneficiadas apresentarem contrapartida atravs da prestao
de servios, com os repasses sujeitos apresentao de relatrios, que devem
ser aprovados pelo Conselho Municipal de Sade.
Os servios previstos pelos convnios vigentes so: APAE Atendimentos na Clnica de Reabilitao de Pacientes Excepcionais; Hospital
Bom Pastor Pequenas Cirurgias Ambulatoriais Eletivas, realizao de
Exames de Radiologia; e Hospital de Caridade de Iju Pronto-Atendimento
24 horas e atendimento nos horrios em que a Rede Bsica do Municpio
est fechada, no que se refere aos procedimentos ambulatoriais bsicos
elencados como responsabilidade municipal.

226

Grfico 2 Dotaes Oramentrias da Secretaria Municipal de Sade de Iju

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

1990

1992

1994

1996

1998

2000

Obras e instalaes

Material permanente

Material de consumo

Outros Servios e Encargos

2002
Pessoal civil

Fonte: Balano Anual da Prefeitura Municipal de Iju dos anos de 1990 a 2002.

O SUS, no municpio de Iju, alcanou expressiva expanso nos percentuais

de alocao de recursos oramentrios, bem como do nmero de locais de
atendimento da populao e uma ampliao de servios e procedimentos
oferecidos. Uma necessidade levantada a ampliao e adequao das
estruturas fsicas dos locais que prestam atendimento, com redirecionamento
de uma fatia maior do oramento destinado a obras e instalaes.
Tambm se constata a manuteno de uma lgica de compra de servios
do setor privado em detrimento da ampliao da capacidade instalada do
setor pblico. Esta lgica refora a atuao do CISA, cuja poltica est
alicerada na compra de servios.
A terceirizao tambm foi a sada encontrada no incio das contrataes
de pessoal para trabalhar nos Programas de Sade da Famlia e de Agentes
Comunitrios de Sade. Como estratgia para a contratao de trabalhadores,
a terceirizao foi temporria e, atualmente, as equipes so constitudas por
profissionais concursados.
As dotaes caracterizadas como Subvenes Sociais, atualmente
desempenham importante papel no apoio gesto local do SUS, mas a
oscilao desta dotao pode estar indicando a exigncia de solues mais

227

estveis, quer pela constituio de servios prprios em algumas reas e.pela

constituio de parcerias.
Atualmente, o municpio est habilitado na Gesto Plena de Ateno
Bsica Ampliada, conforme a NOAS 2002/Ministrio da Sade, sendo que j
desempenha algumas aes e atividades alm das exigidas por esta forma
de habilitao e como desenvolvimento da trajetria da descentralizao a
possibilidade futura de assumir a habilitao Gesto Plena do Sistema
Municipal, o que levaria a um aumento das responsabilidades e um maior
poder na formulao das polticas municipais de sade.
O desenvolvimento de aes intersetoriais - embora este trabalho no
tenha tomado esta dimenso como problema fica prejudicado pela falta de
recursos em infra-estrutura (tanto no oramento da sade, quanto o
encolhimento da dotao da secretaria de obras). A cidade perdeu sua
capacidade de investimento em estradas e saneamento e a fragilidade deste
setor contribui para que as aes de sade limitem as aes de assistncia.
Fica evidente que o espao local assume de forma acelerada aes que
em outro momento no faziam parte de suas atribuies. importante salientar
tambm que, por representar uma inteno, a dotao oramentria expressa
um projeto de desenvolvimento institucional. Em Iju, importante relacionar
dificuldades de legitimidade dos servios com a falta de recursos para
investimento em estrutura fsica.
Caso 2 - Reforma administrativa na sade de um municpio de
pequeno porte: estabilidade problema ou soluo?
Em 2002, a Prefeitura Municipal de Ibirub realizou uma reforma
administrativa e, visando o equilbrio financeiro e a melhoria das condies de
desenvolvimento dos planos de aes setoriais, promoveu a reestruturao
das Secretarias Municipais, incluindo a da Sade.
Para apresentar a reforma administrativa e suas expresses na gesto
local do SUS em Ibirub/RS, foram realizadas entrevistas com gestores,
funcionrios e conselheiros. Tambm realizei uma pesquisa documental: Leis
Municipais da Reforma Administrativa, Regulamentos, Atas de Reunies do
Conselho Municipal de Sade, Relatrios de Gesto e Plano Municipal de Sade.
As exigncias da Lei de Responsabilidade Fiscal entre elas, o limite
de 60% de comprometimento da receita em gastos com o funcionalismo sacudiram os prefeitos. A alternativa foi investir em novas formas de

228

administrao. A reforma administrativa no pode ser apenas a embalagem

requintada para o mero corte de despesas. Em Ibirub no Alto Jacu, o prefeito
assumiu o mandato em 2001 com uma dvida de R$ 7,9 milhes. A primeira
aposta foi na reduo da estrutura: com a reforma administrativa, a maioria
dos funcionrios da Secretaria Municipal de Sade de Ibirub so concursados
e formou-se uma equipe multidisciplinar, com propostas discutidas e aprovadas
durante a realizao da 1. Conferncia Municipal de Sade, no ano de 2000.
Ibirub, localiza-se na regio do Alto Jacu, pertencente a 9 CRS Cruz
Alta, sendo o 2 maior municpio da regional, e macrorregio missioneira.
Tem uma populao de 18.633 habitantes (IBGE/2000) e dista 298 km da
capital e 50 km da sede da Coordenadoria.
Possui um sistema de sade composto por 7 postos de Sade, sendo 2
em zona rural, e um hospital privado credenciado pelo SUS com total de 92
leitos.
A implantao do SUS municipal, ocorrida no ano de 1998, foi respaldada
pela infraestrutura existente na Secretaria Municipal da Sade. As rotinas da
decorrentes foram sendo adaptadas com o objetivo de agilizar e qualificar a
gesto municipal, criando-se uma estrutura organizacional abrangendo a
Prefeitura Municipal, com as aes da sade sob responsabilidade da
Secretaria da Sade e com a criao do Fundo Municipal da Sade em 08 de
maio de 1991 pela Lei n 1004/91, mediante unidade oramentria prpria no
oramento pblico municipal, coadjuvada pelo Conselho Municipal da Sade
criado em 08 de maio de 1991 pela Lei n 1005/91, cuja organizao se
fundamenta pela Assemblia de seus membros. Cabe a este Conselho a
responsabilidade de fiscalizao e avaliao das aes de sade (Plano
Municipal de Sade/2003).
Em 1998, foi implantado o Programa de Agentes Comunitrios de Sade
- PACS, com agentes em servio na rea urbana e na rea rural. Atualmente
conta com 23 ACS (Agente Comunitrio de Sade).
Criado em 08 de maio de 1991, sob Lei n 1.004/91 existe o Fundo
Municipal de Sade, mas cada programa exige uma conta e rubrica prpria
gerenciada pela contabilidade geral da prefeitura em conjunto com a secretaria.
O municpio se habilitou na NOB/96 na gesto plena da ateno bsica
em 25/03/98. E em 08/08/2002 se habilitou na NOAS/02, na Gesto Plena da
Ateno Bsica Ampliada. Possui Fundo Municipal de Sade e as contas com
rubricas prprias tem sua conta especial e so administrados pela Secretaria

229

da Fazenda juntamente com a Secretaria da Sade. O Conselho Municipal de

Sade foi criado pela lei municipal n 1005 de 08.05.1991 alterado pela Lei n
1430 de 17.01.1997 e pela lei n 1802 de 16.10.2001.
Atua em consonncia com o Conselho Municipal da Sade, principalmente
atravs da Secretaria Tcnica, referente a assuntos e questes que merecem
uma orientao ou parecer de seus componentes, bem como submetendo
para apreciao e aprovao dos gastos em sade em obedincia s normas
vigentes. Tambm participa do Conselho Municipal da Assistncia Social, do
Conselho Municipal da Criana e do Adolescente, COMUSAN (Conselho
Municipal de Segurana Alimentar e Nutricional) e Conselho Municipal de
Transito.
Portanto, neste cenrio que o governo municipal cria a reforma
administrativa. O principal motivo foi a necessidade da criao de uma equipe
multidisciplinar na rea da sade. A secretaria da sade era formada por cargos
sem vinculao e sem funes preestabelecidas, os cargos eram de confiana,
escolhidos por afinidades polticas, o que prejudicava a continuidade dos
trabalhos.
As modificaes apresentam-se ainda em processo de mudanas e
avanos, pois o processo ainda recente e, segundo o grupo que participou
da coordenao, os frutos desse processo de reforma administrativa na sade
ainda sero colhidos, pois os melhores resultados viro com a integrao da
equipe e com o comprometimento da continuidade das aes, j que os
funcionrios passaram a ser do quadro, com plano de cargos carreira e salrios,
e no cargos em comisso, como era antes de 2002. Todos os entrevistados
vem a reforma como importante para o avano do sistema, mas devendo
avanar mais, principalmente na integrao e qualificao dos recursos
humanos, com um importante ator, o gestor municipal de sade.
Pessoa que participou da coordenao do processo, diz que:
... a partir de 2002 houve uma mudana importante na estrutura
da secretaria ...com a demisso dos cargos em comisso e
admisso dos concursados para os cargos tcnicos ... os
profissionais aprovados em concurso tem estabilidade e vai haver
continuidade no trabalho e nos projetos desenvolvidos,
possibilitando que o municpio invista em treinamento.

A Reforma Administrativa vista tambm como necessria para se

adequar a legislao vigente:

230

... na rea pblica temos a exigncia das leis com a de

responsabilidade fiscal, emendas parlamentares ... tivemos que
fazer uma avaliao da situao que tnhamos ... para trabalharmos
de acordo com a legislao e com as necessidades ...
...temos que nos adequar as novas exigncias das leis ..., fazer
algo para que a casa fique em ordem ...

Ou seja:
... um ponto importante foi a organizao funcional da sade com
equipe multidisciplinar, qualificada para atender melhor a
populao, atravs do oferecimento de mais aes e orientaes
principalmente preventiva ...
...admisso de concursados para cargos tcnicos dar
continuidade aos programas ... e vai haver continuidade no
trabalho dos projetos desenvolvidos, possibilitando que o
municpio invista mais no treinamento e capacitao ...
independente do prefeito ou grupo poltico que assuma ...

A fragilidade da estrutura fsica das unidades do municpio apontada

como um fator importante:
... a estrutura fsica ... restrita e insuficiente ... h disperso das
aes desenvolvidas .
... a estrutura fsica do PAM inadequada e no pode ser mexida pois
no de propriedade do municpio ..., com agravante do Posto Central
fica separado, que um posto importante com vrias aes e tambm
no pode ser mexido pois no de propriedade do municpio...

Outro ponto que alguns entrevistados salientaram foi o avano no item

de recursos materiais. Eles referem-se a ampliao de aes e servios dos
profissionais, a partir dos investimentos em veculos e equipamentos de
informtica:
... o transporte, isto a frota de veculos que era de dois, hoje conta
com cinco, para atender a demanda da populao e dos
funcionrios, pois temos viagens e trabalhos com grupos nas
comunidades, visitas domiciliares entre outros...

231

...foram adquiridos veculos, computadores, para solucionar a falta

desses itens para o desenvolvimento da atividades na sade...

H, entre os entrevistados, preocupao com aqueles funcionrios

concursados que no correspondem com o desempenho das atividades.
Especialmente sujeitos vinculados com a coordenao da secretaria referem que:
... alguns funcionrios concursados precisam se conscientizar que
so funcionrios pblicos(...), com alguns precisamos conversar, para
que assumam esse papel importante de funcionrio pblico(...), que
isso ser por muito tempo, vamos trabalhar por muitos anos ...
... um ponto negativo a dificuldade de demisso de funcionrios
concursados que no esto desempenhando bem sua funo ...

Entre os que entraram depois do processo da reforma tambm marcado o

entendimento de que precisamos avanar agora com o trabalho da equipe e na
equipe:
...melhorou bastante, tem muito o que melhorar, o pessoal que entrou
novo precisa se enturmar ...
... como a reforma meio recente, fica um pouco de insegurana, s
vezes por falta de informao de saber todo o processo...
... tem que definir com a chefia a funo de cada um, pois para
alguns falta qualificao e trabalho em grupo...
.. . falta um pouco de comunicao ainda da toda equipe, s vezes
quando v as coisa acontecem...

Um dos entrevistados, que acompanhou o processo, mas no fez parte da

coordenao, diz que houve melhora na assistncia a sade, mas ainda podemos
melhorar. Tambm identifica uma significativa melhora na questo dos os recursos
humanos.
... melhorou bastante pelo que tenho conversado com a populao,
ampliou os grupos de sade, tem tambm os grupos de reeducao
alimentar entre outros...
... quadro funcional melhorou temos psiclogo, nutricionista,
veterinrio, mais enfermeira, entre outros ...

232

... as capacitaes so para todos dentro da sua rea de

abrangncia ..., para todos trabalharmos igual, sempre algum
funcionrio participar dos treinamentos...

Destaca se, principalmente os novos, a necessidade de que ainda h

muito o que melhorar. A partir das informaes que eles tem sobre a situao
anterior, eles defendem a Reforma Administrativa. Os depoimentos dos
entrevistados a seguir, esto postos nesta direcionalidade:
... no conhecia antes ... um trabalho a mais que ser
desenvolvido com a equipe multidisciplinar ...
... no conhecia antes ... entrei depois com o concurso, e noto
que era pouco pessoal que tinha...
... entrei depois ... ouvia que antes no era assim, tinha muito
funcionrio com cargo poltico o que dificultava o desenvolvimento
dos projetos...
... no tinham controle ... tive a impresso que cada um fazia
como queria ... agora estamos nos qualificando pessoalmente e
em recursos materiais ...
... os concursados so qualificados ..., mas falta capacitao para
alguns, para trabalhar com a sade pblica...

Oferecer o servio de sade necessrio no mais a nica reivindicao.

Em se tratando da percepo dos sujeitos envolvidos na organizao, os
mesmos referem que uma proposta que contribuiu para o avano do processo
de construo do sistema local de sade.
Das entrevistas realizadas, emerge a importncia na consolidao de
equipes de sade para a sustentabilidade dos processos locais. Observamos
a questo dos recursos humanos como um ponto positivo da reforma na fala
da maioria dos sujeitos.
possvel identificar, como questes importantes que deram a direo
para a reforma administrativa em Ibirub, a Conferncia Municipal de Sade,
com capacidade para propor uma nova institucionalidade e a compreenso
da necessidade de seguimento desta institucionalidade com as mudanas de
governo.

233

O processo da Reforma Administrativa em curso em Ibirub indica uma

clara opo pela criao de servios prprios. Contudo, mostra a limitao de
investimentos do municpio, que se expressa na dificuldade para a criao da
infra-estrutura para os servios.
Ibirub tambm mostra a limitao que tem, o municpio, para se constituir
em espao de produo de novas tecnologias de cuidado e de gesto: no h
referncia a estas questes nas falas dos entrevistados.

CONSIDERAES FINAIS
Verificamos uma certa tendncia a reproduo tanto de modelos
concebidos como uma novidade uniforme (apesar da descentralizao) como
a tendncia a reproduo do que j estava consolidado como modelo de gesto
e ateno nos lugares (tambm apesar da descentralizao).
Reconhecemos na comunidade organizada e no relatrio de uma Conferncia
Municipal de Sade a potncia poltica para disputar o rumo de uma reforma
administrativa. Identificamos, no local, o lugar da reproduo e da resistncia.
Reconhecemos a fora dos processos de privatizao que produzem
novas organizaes de sade que atuam na denominada ateno primria.
Nas situaes analisadas, o municpio opta por polticas de pessoal e pela
sedimentao de servios prprios nos espaos da rede bsica. Esta deciso,
contudo, no suficiente para o fortalecimento destes espaos: a falta de
recursos se expressa na fragilidade de estruturas fsicas e, de outro lado, a
forma de repasse e pagamento para o setor privado( que no foi objeto destes
estudos), mesmo insuficiente tem permitido, nas cidades maiores, um
distanciamento entre o valor e a legitimidade dos servios prprios da rede e
os servios privados.
Campos (2000, p. 147) prope resgatar o papel do Estado como instncia
redistribuitiva, legisladora e regulamentadora. Entende que a democracia e a
justia social dependem de se articular alternativas a sanha privatizante das
polticas neoliberais. Os municpios parecem, ao mesmo tempo, indicar a
existncia de alternativas e as limitaes relacionadas a um processo de
descentralizao com transferncia de aes e de modelos e com pouco
repasse de recursos. Alm disso, identificam-se dificuldades para a instituio
de novas formas de gesto que superem as racionalizaes.
Emerge o lugar, no como espao idealizado ou de reproduo, mas na
sua complexidade, com conflitos e contradies, emerge tambm como lugar

234

de resistncia, de experimentao. E como lugar onde se vive e se disputa a

produo de instituies.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Organizao da sade no nvel local. So Paulo: Hucitec,1998.
MENDES, Eugnio Vilaa. Uma agenda para a sade. So Paulo: Hucitec, 1996.
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OSLAK, Oscar e col. Descentralizacion de de los Sistemas de Salud. In: In:
PAGANINI, Jos Maria, CAPOTE MIR, Roberto (editores). Los sistemas Locales
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BTTENBENDER, Pedro; RIGHI, Liane. Polticas Pblicas e Sade. Coleo
Cadernos UNIJU. Iju: Ed. UNIJU, 2004
PEREIRA; Luis Carlos Bresser; GRAU, Nuria Cunill. Entre o Estado e o mercado: o
pblico no-estatal. In: _____(orgs) O Pblico no-estatal na Reforma do Estado.
Rio de Janeiro: Fundao Getlio Vargas, 1999. (p. 15-52)
PROTTI, Carlos Alberto. Comportamento das Dotaes Oramentrias no Contexto
da Descentralizao do Setor Sade entre os anos de 1990-2002 no Municpio de
Iju-Rs.(monografia) Universidade Federal do Estado do Rio Grande do Sul/Ministrio
da Sade. Porto Alegre: UFRGS, 2004.

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SANTOS, Boaventura de Sousa. A reinveno solidria e participativa do Estado.

SEMINRIO INTERNACIONAL SOCIEDADE E A REFORMA DO ESTADO. Faculdade
de Economia da Universidade de Coimbra. Centro de Estudos. Coimbra: Mare, 1997a.
SANTOS, Boaventura de Sousa. A reinveno solidria e participativa do Estado.
SEMINRIO INTERNACIONAL SOCIEDADE E A REFORMA DO ESTADO. Faculdade
de Economia da Universidade de Coimbra. Centro de Estudos. Coimbra: Mare, 1997
SANTOS, Boaventura de Sousa. Pela mo de Alice. O social e o poltico na psmodernidade. 4 ed. So Paulo: Cortez, 1997
SANTOS, Boaventura de Sousa. Quando o local global e vice-versa. In: GENRO,
Tarso (coord.) Porto da Cidadania. Porto Alegre: Artes e Ofcios, 1997
SILVA, Silvio Fernandes da Silva. Municipalizao da sade e poder local. Sujeitos,
atores e polticas. So Paulo: hucitec, 2001
TENDLER, Judith. Bom Governo nos Trpicos. Rio de Janeiro: Editora Revan,1998.
TESTA, Mrio. Pensar em Sade. Porto Alegre: Artes
UG, Maria Alicia Domingues. Ajuste Estrutural, Governabilidade e Democracia. In:
GERSCHMAN, Silvia; WERNECK VIANNA, Maria Lucia (orgs.). A Miragem da PsModernidade. Democracia e polticas sociais no contexto da globalizao. Rio de Janeiro:
Fiocruz, 1997 ( p 81-100)

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AUTORES

ALDIA INS DE OLIVEIRA: Historiadora, atua h dez anos na Secretaria Municipal de Sade
de Vera Cruz.
ANA CEcLIA STENZEL: Mdica sanitarista, mestre em sade coletiva, auditora do Ministrio da
Sade; temas de interesse: avaliao e auditoria em sade, satisfao dos usurios
-anastenzel@yahoo.com.br
ARIANE JACQUES ARENHART: Assistente social, especialista em sade comunitria,
Coordenadora Regional de Sade Mental na 16! Coordenadoria Regional de Sade.
-ariane@bewnetcom.br
BETINA SCHWINGEL: Psicloga, experincia em clnica infantil, tema de interesse: educao
em sade. - schwingel@ioinetcom.br
CARLOS ALBERTO PROTTI: Cirurgio dentista, .especialista em sade pblica, temas de
interesse: descentralizao e municipalizao da sade, conformao de redes locais de sade.
- coroUi@terra.com.br
CAROLINA KARAM BRUM: farmacutica bioqumica, especialista em homeopatia, Coordenadora
da Poltica de Medicamentos e Assistncia Farmacutica da Secretaria Municipal de Sade de
Caxias do Sul. - carolinabrum@webrs.com.br
CLUDIA MARIA SCHEFFEL CORRA DA SILVA: enfermeira sanitarista, atua no Centro de
Vigilncia em Sade da Secretaria Estadual de Sade. - claudia-correa@saude.rs.oov.br
DISON FERNANDO DE CASTRO: advogado, Secretrio Municipal de Sade de Santo Antnio
da Patrulha, Vice Presidente da Associao de Secretrios e Dirigentes de Sade do Rio Grande
do Sul. - edisonfecastro@vahoo.com.br
FERNANDO VIVIAN: mdico ginecologista, Coordenador do Ncleo de Sade da Mulher de Caxias
do Sul. - urooinec@terra.com.br
FLVIA FRAGA: farmacutica bioqumica, especialista em gesto em sade, mestranda do
Programa de Ps-Graduao em Cincias Farmacuticas pela UFRGS, atua na Equipe de Produtos
da Coordenadoria Geral de Vigilncia em Sade. -flaviafraga@yahoo.com.br
JACKELlNE AMANTINO-DE-ANDRADE: sociloga, mestre e doutora em administrao,
professora adjunta do Programa de Ps-Graduao em Administrao e do Departamento de
Cincias Administrativas da Universidade Federal de Pernambuco; temas de interesse: formao
de polticas pblicas, redes, relaes interorganizacionais e poder nas organizaes.
iackeline .andrade@terra.com.br
JOICE MARQUES: enfermeira obsttrica, Coordenadora do Programa de Agentes Comunitrios
de Sade de Ibirub. - ioicemarques10@hotmail.com
KTIA TEREZINHA CESA: cirurgi dentista, especialista em odontologia preventiva e social,
atua na Coordenadoria de Vigilncia em Sade da Secretaria Municipal de Sade de Porto Alegre.
- ktc@pop.com.br

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KERLEN GNTHER CARVALHO: arquiteta e urbanista, atua na Seo de Arquitetura e Engenharia

da Secretaria Estadual de Sade. - kerlen@via-rs.net
LlANE BEATRIZ RIGHI: enfermeira sanitarista, doutora em sade coletiva, docente e pesquisadora
da UNIJu; temas de interesse: gesto e modelos de ateno sade. -liane.righi@uniiui.tche.br
MARGARETH LUCIA PAESE CAPRA: assistente social, especialista em educao especial
-estimulao precoce, Coordenadora das Aes em Sade da Secretaria Municipal de Sade de
Caxias do Sul. - mcapra@caxias.rs.gov.br
MARIA CECI MISOCZKV: mdica sanitarista, mestre em planejamento urbano e regional, doutora
em administrao, docente e pesquisadora do Programa de Ps-Graduao em Administrao e
do Departamento de Cincias Administrativas da Escola de Administrao - Universidade Federal
do Rio Grande do Sul; temas de interesse: formao de polticas pblicas, tecnologias de gesto
em sade, prticas no gerenciais de organizar. - mcarauio@ea.ufrgs.br
MARINA KEIKO NAKAVAMA: psicloga, mestre e doutora em administrao, docente e
pesquisadora do Programa de Ps-Graduao em Administrao e do Departamento de Cincias
Administrativas da Escola de Administrao - Universidade Federal do Rio Grande do Sul; temas
de interesse: mudanas organizacionais, estratgias, RH eletrnico (processos virtuais - EAD,
Internet, ambiente de aprendizagem). - marina@ea.ufrgs.br
NEUSA ROLlTA CAVEDON: administradora, economista, mestre em antropologia social, mestre
e doutora em administrao, docente e pesquisadora do Programa de Ps-Graduao em
Administrao e do Departamento de Cincias Administrativas da Escola de Administrao
-Universidade Federal do Rio Grande do Sul; temas de interesse:interlocuo entre administrao,
antropologia e sade no que se refere s temticas da cultura organizacional, representaes
sociais, mitos, ritos smbolos. - nrcavdon@ea.ufrgs.br
PAULO MAVORGA: farmacutico, mestre e doutor em cincias farmacuticas, docente e
pesquisador da Faculdade de Farmcia, Coordenador do Mestrado Profissionalizante em Gesto
da Assistncia Farmacutica do Programa de Ps-Graduao em Cincias Farmacuticas da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul; tema de interesse: planejamento estratgico de
servios farmacuticas. - mayorga@farmacia.ufrgs.br
REGINA SULZBACH: administradora, especialista em administrao financeira, atua no Setor
de Planejamento e Regulao da 16i! Coordenadoria Regional de Sade, Coordenadora do Sistema
de Informaes Ambulatoriais. - re.gina@uol.com.br
ROGER DOS SANTOS ROSA: mdico, mestre em administrao, doutorando em epidemiologia
no Programa de Ps-Graduao em Epidemiologia - UFRGS, docente e pesquisador do
Departamento de Medicina Social- Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande
do Sul, analista do Banco Central do Brasil, membro titular do Conselho Municipal de Sade de
Porto Alegre, suplente no Conselho Estadual de Sade, Coordenador do Curso de Especializao
em Sade Pblica (DMS/UFRGS); temas de interesse: administrao financeira da seguridade
social, epidemiologia, economia da sade. - roger@logic.com.br
RONALDO BORDIN: mdico, mestre em educao, doutor em administrao, docente e
pesquisador do Programa de Ps-Graduao em Epidemiologia e do Departamento de Medicina
Social - Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Chefe do
Departamento de Medicina Social, Membro do Conselho Estadual de Sade do Rio Grande do
Sul (CES/RS); temas de interesse: tecnologias de gesto em sade,sistema de informao em
sade, epidemiologia de servios. - bordin@famed.ufrgs.br
THAS DELGADO BRANDOLT ARAMBURU: enfermeira, especialista em educao em sade e
em sade pblica, atua na Secretaria Municipal de Sade de Uruguaiana no setor de DST/AIDS.
- thaisar@bnetcom.br
TRAUDIE CORNELSEN: formada em educao fsica, Vereadora e Secretria Municipal de Sade
de Acegu; temas de interesse: promoo da sade e epidemiologia. - traudie@alternetcom.br

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