Nicaragua Peditrica

2a. poca; Vol. 2; No. 3. Septiembre-Diciembre 2014

GUA DE PRCTICA CLNICA BASADA EN EVIDENCIAS

ENFISEMA INTERSTICIAL Y
AFECCIONES RELACIONADAS,
ORIGINADAS EN EL PERODO
PERINATAL
Frank Cajina Gmez

SINNIMOS: SNDROMES DE ESCAPE DE AIRE, DE FUGA DE AIRE

DEFINICIN.
Se define el enfisema pulmonar interticial (EPI) por la
presencia de aire ectpico en el tejido laxo conectivo
de los ejes broncovasculares y los tabiques interlobulillares. El neumomediastino (NM) o enfisema mediastnico, consiste en la presencia de aire ectpico en el espacio mediastnico y se considera neumotrax (NT)
cuando el aire se localiza en el espacio pleural. Si el volumen de aire es importante dar lugar a un grado variable de atelectasia pulmonar en el lado afecto y desplazamiento mediastnico hacia el lado contralateral.
CIE 10: (P25) Enfisema intersticial y afecciones relacionadas, originadas en el perodo perinatal.
EPIDEMIOLOGA.
Incidencia.
En pases desarrollados el EPI se reporta en el 3% de
los ingresos a UCIN, su frecuencia es mayor mientras
ms inmaduro es el RN. En los RNPR se reporta en el
20 a 30%. Neumotrax espontneo 1 a 2%. En nios/
as con asistencia respiratoria mecnica (ARM) de un 5
a 10%, en nios/as con SDR y aspiracin neonatal de
meconio es de 4144%. La mortalidad es de 50 a 70%,
en cuanto ms temprano aparezca, mayor mortalidad.

nidad neonatal de 32%. Adems, el 19% de los neonatos desarroll enfisema lobar crnica; 50% requiri de
lobectomas.
FACTORES DE RIESGO
Presin inspiratoria elevada durante la ventilacin
manual y una presin meda de vas reas >12 mm Hg
durante la ARM, hiperventilacin, uso de relajantes
musculares. Sndromes obstructivos (SAM) con retencin de aire. Hipoplasia pulmonar.
ETIOPATOGENIA
Toda prdida de aire desde el alveolo es originada por
una elevada presin intraalveolar, como consecuencia
de la inhalacin, insuflacin o la retencin de un gran
volumen de aire. Establecindose un gradiente de presin entre el alvolo afectado y el tejido adyacente,
rompindose la base del alveolo y los elementos de
sostn perivasculares, disecando las vainas de los capilares hasta llegar al hilio pulmonar. Este estadio se denomina EIP. Cuando el aire invade el espacio mediastinal se produce el neumomediastino y puede evolucionar a neumotrax si el aire penetra al espacio pleural.
El neumopericardio resulta del pase directo del aire
intersticial al saco pericrdico rodeando los grandes
vasos.

DIAGNOSTICO
Clnico.

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Secuelas.
Datos de seguimiento a largo plazo son escasos. Gaylord et al demostraron una alta incidencia (54%) de
enfermedad pulmonar crnica en los supervivientes
de EPI en comparacin con la incidencia global de la u-

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Letalidad.
La tasa de mortalidad asociada con EPI se reporta tan
alta como 5367%. Las tasas de mortalidad ms bajos
de 24% y 38% reportadas en otros estudios pueden
tener diferencias en la seleccin de la poblacin. Morisot et al report una tasa de mortalidad de 80% con
EPI en neonatos con peso al nacimiento de menos de
1600 g y SDR grave.

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Diagnstico diferencial
Malformacin adenomatoide qustica congnita; linfangiectasia; quiste broncognico; enfisema lobar congnito; linfangioma qustico; secuelas de infeccin previa; hernia diafragmtica.
TRATAMIENTO
Preventivo
Evitar la prematuridad (ver cap. ).
Evitar la colocacin incorrecta del tubo endotraqueal
en un bronquio.
Evitar altas presiones de la va area durante la ventilacin mecnica.
Curativo
1. Ubicar en cuidados intensivos.

COMPLICACIONES
Insuficiencia respiratoria, otras fugas de aire (neumopericardio, neumoperitoneo, enfisema subcutneo [ra-

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Laboratorio y gabinete.
Descartar infecciones: Leucograma, PCR, cultivos.
Gases en sangre.
Rx de trax en enfisema intersticial: imgenes de radiolucidez de forma qustica que contrastan con las opacidades correspondientes a unidades alveolares colapsadas, que siguen el trayecto del hilio.
En neumotrax: zona de hiperluminosidad (negra) siguiendo el borde externo y delimitado por la pleura
visceral, puede apreciarse el pulmn colapsado y desplazamiento de las estructuras mediastnicas al lado
opuesto.
Neumomediastino: hiperluminosidad que sigue el
borde de la silueta cardaca, en la proyeccin lateral se
observa retroesternal. El signo de la vela es tpico y
consiste en hiperluminosidad irregular que separa el
timo de la silueta cardaca.

2. Est en funcin del estado clnico del paciente. En

los casos asintomticos, de diagnstico casual, se
recomienda tratamiento conservador, con monitorizacin de la saturacin de O2 y vigilancia clnica
del paciente, siendo habitual la normalizacin radiolgica en pocas horas.
3. En los casos de NT con dificultad respiratoria leve o
moderada, puede emplearse el lavado de nitrgeno, que consiste en mantener al paciente en una atmsfera de oxgeno al 100%, que desplaza el nitrgeno del aire ectpico en el espacio pleural. Esta terapia debe evitarse en el recin nacido pretrmino
donde la hiperoxia puede tener efectos perjudiciales.
4. En los casos de NT/NM a tensin, que indica un escape de aire importante, debe realizarse con urgencia una toracocentesis, colocando un drenaje pleural (Fig. 1). Se utiliza un trocar de tamao adecuado
(N 1012 French) con orificio terminal y laterales,
radiopaco, conectado a un sistema colocado bajo
agua. El sitio preferente de puncin es en 2 espacio
intercostal, lnea medio clavicular. El drenaje se conecta a un sistema de aspiracin continua con una
presin negativa de 1020 cm H2O (Pleurevac).
Habitualmente se observa una rpida mejora del
paciente, aunque es necesario realizar una radiografa de control para comprobar la localizacin del
catter y la disminucin o resolucin del NT. Una
vez resuelto se suprime la aspiracin, se pinza el
drenaje y si en 24 horas no hay recada se retira. En
ocasiones si se demora la realizacin de esta tcnica, puede realizarse puncin pleural con aguja
(Fig. 2), en la misma localizacin, conectando el sistema a una jeringa de 50 ml con nivel lquido, y una
llave de tres pasos, realizando aspiraciones sucesivas mientras se observe burbujeo a travs del lquido de la jeringa.
5. Posicin de decbito lateral debe ser considerada
como una terapia temprana de primera lnea en el
manejo del EPI unilateral. El beb se coloca en la
posicin de decbito lateral con el pulmn afectado
dependiente. Esta terapia resulta en obstruir la va
area dependiente y mejor la oxigenacin del pulmn no dependiente.
6. Manejo ventilatorio dinmico para corregir la insuficiencia respiratoria.
7. Tratamiento cardiovascular de ser necesario (Cap.
de shock, ICC).

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Debe sospecharse NT/NM ante un neonato con patologa respiratoria, tratada o no con ventilacin asistida,
que presenta un agravamiento brusco con aumento de
la dificultad respiratoria (DR) y que a la auscultacin
pulmonar hay hipoventilacin de un hemitrax y disminucin del murmullo vesicular. Ante una DR leve,
etiquetado muchas veces como DR transitoria, debe
sospecharse escape areo cuando a la auscultacin del
trax se aprecia apagamiento de los ruidos cardiacos o
pulmonares. Abombamiento del hemitrax afectado.
Datos de hipoxemia, hipercapnia, acidosis, hipotensin
arterial, shock cardiognico.
Algunos autores consideran de utilidad para el diagnstico de NT en neonato a trmino, la transiluminacin torcica con una fuente de luz de fibra ptica de
alta intensidad, que permite apreciar el aire ectpico
en el espacio pleural.

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ra]). Embolia masiva; enfermedad pulmonar crnica

del prematuro; hemorragia intraventricular; leucomalacia periventricular; muerte.

Figura 2.

BIBLIOGRAFA
1. Hafis Ibrahim CP, et al. Causes and management of
pulmonary air leak in newborns. Paediatrics and Child
Health 2009 April;19(4):165-170,..
2. Bhatt AJ, et al. Pulmonary Interstitial Emphysema
(PIE). Emedicine Medscape Reference. Drugs, Diseases
and Procedures. Updated: Jun 8, 2011. Copyright
2012 by WebMD LLC.
3. Cotallo C. y col. Recin nacido a trmino con dificultad
respiratoria: enfoque diagnstico y teraputico. Protocolos de Neonatologa. Asociacin Espaola de Pediatra.
4. Fernandes CJ, et al. Pulmonary air leak in the newborn. UpToDate 2012. Last literature review version
May 31, 2011.
5. Reichman E, Simon RR. Emergency Medicine Procedures > Chapter 27. Needle Thoracostomy. Copyright
2003 The McGraw-Hill Companies.
6. MacDonald MG, Ramasethu J. Atlas of Procedures in
Neonatology, 4th Edition Copyright 2007 Lippincott
Williams & Wilkins.

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GUA PARA LA ATENCIN NEONATAL - MINSA 2013

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Figura 1.

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